Сыпь при мегалобластной анемии

Обновлено: 23.04.2024

Мегалобластическая анемия за счет высокого расхода фолиевой кислоты

Мегалобластическая анемия за счет высокого расхода фолиевокислых солей развивается при беременности и некоторых патологических состояниях.
Мегалобластическая анемия беременных. Фолиевый дефицит у беременных составляет проблему большого практического интереса если учесть частоту этого явления, порой весьма тяжелые последствия для организма матери, а возможно и в отношении течения беременности. В настоящее время доказана ведущая роль фолиевого дефицита в развитии мегалобластической анемии беременных (дефицит витамина В12 практически не принимается в расчет).

В комплексном патогенезе мегалобластической анемии беременных значительная роль выпадает не только на долю количественного недостатка фолиевокислых солей (уже существующий до наступления беременности и усугубляющийся переносом к плоду), но также на нарушение их расхода в связи с гуморальными изменениями при беременности и ее осложнениями (в частности инфекционного характера).

Небольшой запас фолиевокислых солей (рассматриваемый как обязательное условие) является результатом недостаточного подвоза с пищей (при тяжелых экономических условиях) и ряда прежних случаев беременности (прямо пропорционален их числу и ритму последовательности) (Hibbard); возможного наличия какого-либо гемолитического заболевания или кровоточивости — действующих одинаково. Перенос к плоду материнской фолиевокислой соли (процесс мобилизации запаса и его преимущественного направления по определенным метаболическим системам — управляется ферментами) обеспечивает необходимое ему количество, даже в случае выраженной недостаточности у матери.

К осложнениям беременности, определяющим нарушение расхода фолиевокислых солей, относятся также инфекции (в частности почечно-лоханочные), которые способствуют развитию мегалобластической анемии (в отдельных случаях даже без зараженного количественного дефицита); сидеропения обусловливает незначительные мегалобластическио изменения, на которые можно оказать положительное воздействие назначением железа (Chanarin и сотр.).

В некоторых случаях фолиевый дефицит беременных приводит к нарушению развития организма и придатков плода (Hibabrd), в результате чего (в зависимости от даты наступления и степени дефицита) наблюдаются аборт, дефекты плода или плаценты (статистика установила 2—4-кратную и более частоту фолиевого дефицита при подобных случаях, по сравнению с контрольной группой).

Клиническая и гематологическая картины мегалобластической анемии беременных носит менее индивидуальный характер, чем болезнь Бирмера, по причине частого сочетания с иными патологическими состояниями (железодефицит, инфекция и пр.). В принципе мегалобластическая анемия развивается у беременных в возрасте до 35 лет, причем чаще в четырехнедельный интервал до и после родов (Giles). По частоте признаков на первом месте находятся недостаток аппетита и воспаление слизистой оболочки рта, следуют лихорадочное состояние, слабовыраженные отеки, иоджелтушное состояние, реже прощупываемая селезенка (в 1/3 случаев), иногда увеличенная печень.

Нередко почечно-лоханочная инфекция (даже бессимптомная) предшествует развитию тяжелой анемии, причем в отдельных случаях последняя развивается и при токсикозе беременных. Гематологически определяются макроцитоз и анизоцитов эритроцитов, однако, вообще, менее выраженно, чем при болезни Бирмера. В случае железодефицита преобладают гипохромные эритроциты (при нормальном или даже заниженном РОЭ). В костном мозге мегалобластическое преобразование эритроидного ряда бывает менее выраженно (иногда преобладают «железодефицитные» эритробласты), в то время как гиперплазия, в принципе, умеренная. В случае сопутствующей инфекции может преобладать гранулоцитный ряд с выраженными мегалобластическими изменениями, на периферии обнаруживается лейкоцитоз, при этом гиперсегментирование гранулоцитов составляет один из наиболее ранних и постоянных признаков. Отмечается и некоторая степень тромбоцитопении.

В порядке биологических проб определение фолиевокислой соли в эритроцитах отражает наиболее ярко степень фолиевого дефицита, при этом показатель развивающейся мегалобластической анемии, в принципе, меньше 50 нг/млЭ, а понижение фолиевокислой соли в сыворотке до 1,5 нг/мл — обычное явление к концу беременности. Реакция FI Glu также мало специфична во время беременности. Вообще показатель билирубина в сыворотке высокий, отмечается наличие кислотности желудочного сока.

Течение — особо тяжелое в прошлом, значительно улучшилось в настоящее время, в связи с назначением фолиевой кислоты одновременно с лечением осложнений. Профилактическое назначение беременным фолиевой кислоты значительно понижает коэффициент заболевания.

Прочие мегалобластические анемии за счет высокого расхода фолиевокислых солей

При высокой активности костного мозга всегда наблюдается высокий расход фолиевокислых солей. Мегалобластическое преобразование выявлено в разнообразных видах гемолитической анемии, в том числе, наследственном сфероцитозе, талассемии, ночной пароксизмальной гемоглобинурии и пр. При этом изменения колеблятся от незначительной мегалобластической морфологии, до полного преобразования с абсолютным прекращением деления, что отражается в сокращении числа ретикулоцитов, быстрого понижения показателя гемоглобина и билирубинемии (это положение следует отличать — по картине костного мозга — от «апластических приступов », возникающих при тех же заболеваниях).

В тех случаях когда больной является новым пациентом для врача, различие от мегалобластической анемии становится нелегкой задачей. Лечение фолиевой кислотой может потребовать дозы, значительно большие физиологической. Профилактику фолиевой кислотой следует рассматривать как мероприятие, которое необходимо систематически включать в схему лечения подобных заболеваний.

Высокий расход фолиевокислых солей наблюдается и при иных анемиях с высоким показателем эффективного (например, после кровотечения) или неэффективного (при железодефицитной, разных видов неподдающихся лечению и прочих анемиях) эритропоэза, иногда без взаимосвязи между количеством фолиевокислых солей в крови и степенью мегалобластических изменении, что, в подобных случаях, наводит на мысль о влиянии каких-то нарушений использования.

При хроническом эксфолиативиом дерматите (когда шелушением удаляются 5—10 мгк фолиевокислых солей в сутки) у значительной части больных наблюдаются признаки фолиевого дефицита (Knowles и сотр.), следовательно назначение фолиевой кислоты — обоснованное мероприятие (особенно в случаях, леченных метотрексатом).

Что касается новообразований, значительный расход фолиевокислых солей отмечается при хронических миелопролиферативных заболеваниях и острых лейкемиях, что обусловливает мегалобластические изменения за счет фолиевого дефицита (за исключением специфической терапии противофолиевыми, противопуриновыми и пр. средствами). При раке признаки фолиевой недостаточности находятся в зависимости от распространения злокачественного процесса, причем, в случае метастазирования, показатель фолиевокислой соли в сыворотке уменьшается у 85% больных (однако, в отдельных случаях с печеночным проявлением этот показатель высокий, видимо за счет удаления фолиевокислой соли из разрушенных гепатоцитов) (Magnus).

По наблюдениям, мегалобластические изменения встречаются чаще при раковом заболевании с метастазом в костный мозг (Williams и сотр.). Фолиевую недостаточность при раке обусловливают и другие факторы, такие как, ограничение питания, расстройства пищеварения, печеночная недостаточность, нарушения расхода за счет продуктов клеточного распада, инфекции и пр.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Мегалобастическая анемия - морфология, причины

Мегалобластическая анемия - это патологическое состояние, заключающееся в общем клеточном расстройстве, в основе которого лежит нарушение клеточного деления за счет заниженного синтеза нуклеиновых кислот, что, в большинстве случаев, является результатом недостаточности витамина В12 или фолиевой кислоты. В гематологическом плане это заболевание характеризуется мегалобластическим преобразованием и неэффективностью миелопоэза.

Мегалобластическая анемия коренным образом отличается от гипохромной анемии, при которой нарушение касается клеточного созревания (за счет неполноценности синтезирования гемоглобина), равно как и от апластической анемии, при которой нарушается дифференциация «клеток-штамм» в кровяные клетки.

Мегалобластоз — патофизиологические рамки, морфология

Основным нарушением, обусловливающим мегалобластическую морфологию является недостаточное синтезирование ДНК (биохимическими механизмами, описанными далее). Результаты этого дефицита следующие:

а) Увеличивается межмитотическая фаза, во время которой продолжается синтез РНК и белков. Это объясняет утрату количественного равновесия между ДНК и РНК, что, в морфологическом плане проявляется изменением отношения ядро-цитоплазма в пользу последней.

б) Кровяные клетки не подвергаются нормальному числу делений (в основном это касается последних трех делений эритробластического ряда) (Weicker, Rohr), при этом ядро остается большим и выглядит как «молодое », в то время как в цитоплазме развивается характеристика зрелой клетки (асинхронизм созревания ядра и цитоплазмы).
Нарушение механизма деления ядра проявляется атипическими митозами (многополюсными, с тонкими хромосомами, под острым углом и неоднородно распределенными), тенденцией к почкованию ядра и чрезмерным сегментированием (в гранулоцитном и мегакариоцитном рядах), аспектами кариорексиса и ядерных остатков (в эритроидном ряде); при этом наличие полиплоидных клеток (4n, 8n или даже более, с единым или множественным ядром) отражают тяжелый дефицит.

в) Отмеченное мегалобластическое расстройство обусловливает усиленное внутрикостномозговое разрушение этих клеток, пропорционально степени дефицита (неэффективность кроветворения, отражающаяся в высоком уровне лактикодегидрогеназы и билирубина, и ростом «ранней фракции» последней). Показатель разрушения находящихся в кровообращении элементов также высок, а средняя продолжительность жизни эритроцитов равняется 1/2—1/3 нормы.

г) Последствием неполноценного кроветворения является анемия, которая (под стимулирующим влиянием эритропоэтина) способствует развитию эритробластической гиперплазии (при изменении отношения Э:Г, росте клеточной костаномозговой массы и гематопоэтической преобразовании жирного костного мозга), что усиливает дефицит фолиевой кислоты или витамина В12 (за счет увеличенного расхода) и замыкает порочный круг усугублением мегалобластоза и анемии.

В основе количественных и качественных изменений остальных двух костномозговых рядов находятся те же нарушения, которые поражают и эритробластный ряд. Неэффективный грапулоцитопоэз поддерживается не только морфологическими альтерационными изменениями, но также повышением уровня мурамидазы в сыворотке (Perillie).

Неэффективность мегакариопоэза, отмечаемая при мегалобластной анемии, которую подсказывал контраст между ростом общей массы мегакариоцитов костного мозга и периферической тромбоцитопзнией, была подтверждена работами Harker и Finch, установивших среднюю выработку, на ядерную единицу, шести тромбоцитов вместо сорока (норма). Рост разрушения гранулоцитов и тромбоцитов на периферии — возможно путем увеличенной секвестрации селезенкой — может способствовать, в различной степени, развивающейся при этом цитопении.

Подобные клеточные альтерационные изменения наблюдаются и в других клеточных системах, в основном у тех, характерной чертой которых составляет коэффициент быстрого деления, в том числе эпителий пищеварительного тракта (в отдельных случаях и клетки зародыша, плодных придатков). В этом следует искать объяснение некоторых клинических признаков или осложнений (глоссит, затруднения пищеварения, расстройство поглощения, перинатальные осложнения и пр.).

Общим диагностическим элементом мегалобластных анемий является определение мегалобластной морфологии всех кровяных клеток костного мозга и периферической крови.

Термином мегалобласт определяются предшественники эритроцитов. В принципе мегалобласт крупнее соответствующего нормального эритробласта с измененным отношением ядро-цитоплазма в пользу последней. Ядро промегалобласта (диаметром 20—30 u) объемистое, нередко расположено эксцентрично, хроматинная структура в виде жемчужин, содержит несколько крупных ядрышек синеватой окраски; цитоплазма синего цвета, наиболее ясная зона расположена вокруг ядра, причем может сохраниться и на последующих стадиях.

На стадии базофильного мегалобласта ядро уменьшается, отсутствуют ядрышка, хроматинная структура более плотная, однако не наблюдаются характерные для базофильного нормобласта скопления, базофильность цитоплазмы станитовся более резкой. На стадии полихроматофильного мегалобласта отражен наиболее ярко асинхронизм созревания между ядром (еще крупным, с едва начинающим организоваться в виде блоков хроматинном) и цитоплазмой (растянутой, полихроматофильной, нередко с наличием телец Жолли). Диаметр оксифильного мегалобласта колеблется от 10 до 18 u, его цитоплазма полностью оксифильная и хроматинная структура ядра еще выявима.

Мегалоцит характеризуется более крупными размерами (от 12 до 14 u), отсутствием ясной центральной зоны (большей толщиной) и часто чуть овальной формой.

Происходящие в гранулоцитном ряде мегалобластические изменения отражаются в увеличенном, в принципе, размере клетки и обильности цитоплазмы. Эти признаки проявляются более четко в гигантских метамиелоцитах, имеющих крупное ядро, весьма скудную хроматинную структуру, не соответствующей форме ядра, при этом цитоплазма продолжает оставаться базофильной. Наблюдается тенденция к гиперсегментированию в результате чего образуется форма гиперсегментированных гранулоцитов (6, 8, 10 и более сегментов), хроматинная структура которых, однако, менее плотная (в отдельных случаях сегментирование частичное, в виде надреза).

Изменения мегакариоцитов менее четкие, в некоторых случаях их размеры отклоняются от нормы, зернистость недостаточная. Хроматинная структура менее плотная, естественная тенденция к сегментированию ядра усиливается, появляются отделившиеся сегменты или сегменты в виде «виноградной грозди» или «взрывных» мегакариоцитов. Тромбоциты крупнее (макро- или даже мегатромбоциты) с лучше выраженной структурой, чем нормальная.

Что касается этиопатогенеза мегалобластической анемии отмечаем, что значительные достижения последних двух десятилетий в изучении этого заболевания привели к выделению следующих трех основных категорий, из них первые две включают случаи, обусловливаемые недостатком витамина В12 и фолиевой кислоты (с возможным их сочетанием при определенных обстоятельствах), а третья — более редкие случаи этого заболевания, независимые от первых двух недостатков, вызываемые известными или еще неизвестными причинами.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Диагностика мегалобластической анемии - анализы

В большинстве случаев обследование больных начинается на фазе уже развитой мегалобластической анемии. Схематично оно развертывается в следующей последовательности: выявление анемии, определение ее мегалобластического характера, диагностирование дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты (или исключение такой возможности), уточнение патофизиологического механизма недостаточности, установление нозологической единицы, в которой развился дефицит (возможно и условий, способствующих его развитию).

Отмеченная последовательность находится в обратном порядке по сравнению с последовательностью нарушений во времени; при этом, в создании дефицита названных двух витаминов различаются следующие три фазы: биохимическая (когда количество витаминов сокращается в среде организма), гематологическая (при которой возникает мегалобластоз) и клиническая (с уже определившейся анемией).

В ряде случаев причиной, вызывающей диагностическое исследование, является не анемия, а иные проявления (например, невропатия, расстройства пищеварения, мегалобластические изменения без анемии и пр.) или патологические состояния, потенциально могущие обусловить развитие соответствующих дефицитов (беременность, гемолитическая анемия, алкоголизм и пр.). Такое мероприятие проводится именно в целях своевременного выявления анемии. Вот почему приведенная выше схема исследований может измениться коренным образом.

В нижеследующем приводятся некоторые правила, которыми следует руководствоваться на различных этапах диагностического процесса.

Диагностирование мегалобластоза в принципе не сложное дело, когда заболевание предоставляется в уже полностью развитой форме. При этом учитываются костномозговые и периферические морфологические изменения с наличием признаков неэффективности эритропоэза (ранее описанных). Для постановки раннего диагноза представляют значение «незначительные» мегалобластические изменения (Hansen), которые заключаются в наличии промежуточных мегалобластов, гигантских гранулоцитов (более 5%, а возможно и 20% всех костномозговых клеток) и гиперсегментированных гранулоцитов в крови (подозрительное число 3 и 4-дольчатых клеток).

В отношении промежуточных мегалобластов необходимо учитывать артефакты, связанные с приготовлением мазка (даже и отдельные частные особенности). Гигантские миелоидные клетки развиваются при беременности, железодефицитной анемии, отдельных инфекционно-токсических состояниях и хронических заболеваниях почек, в то время как гиперсегментирование наблюдается также в качестве врожденного дефекта.

При полностью сложившегося мегалобластоза основными задачами дифференциальной диагностики являются отождествление «резкой задержки деления » (в связи с истощением запаса фолиевокислых солей или их метаболическим блокированием) при различных хронических гемолитических анемиях, также мегалобластоза — в случаях неподдающейся лечению анемии и эритремического миелоза (синдром di Guglielmo), когда, помимо обычно положительной реакции ШИК существует, в принципе, явное преобладание мегалобластических а диспластических сдвигов.

Диагностирование этиопатогенетической категории состоит, по существу, в отождествлении дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты, критерии которого уже рассматривались. Определение витаминемии составляет наиболее точный способ, делающий возможным выявление дефицита даже на скрытой стадии; в клинике применяются также метаболические тесты.

Определение витамина В12 (в принципе в сыворотке) выявляет его понижение до менее 150 пг/мл («предел тревоги») или 100 пг/мл (явный дефицит), а иногда (при болезни Бирмера) до 20 пг/мл. «Искусственное» повышение его показателя наблюдается после инъецирования В12 при заболеваниях печени, особенно при хроническом гемобластном лейкозе. вот почему некоторые авторы отдают предпочтение определению этого витамина в эри троцитах (норма 100—300 нг/мл) (Kelly и Herbert).

Определение фолиевокислых солей в сыворотке указывает на раннее сокращение при фолиевом дефиците (до менее 3 нг/мл), равно как и при инфекциях, новообразованиях, железодефицитной анемии и пр.; неспецифический рост отмечается нередко при дефиците В12. С учетом этого предпочтительно проводить определение в цельной крови (при дефиците до 50 нг/мл; мегалобластоз появляеткх при менее 20—15 нг/мл).

Выделение с мочой метилмалоновой кислоты при дефиците В12 увеличивается до нескольких десятков мг/сутки (иногда резко, в частности в формах с невропатией), также при нарушении метаболизма пропионовой кислоты. Положительная реакция FIGlu отмечается не только у больных с фолиевым дефицитом, но также у страдающих болезнью Бирмера, заболеваниями печени, часто у беременных и пр. В процессе диагностирования использование терапевтического теста с введением физиологических доз витамина В12 (парентерально 1—5 мкг/сутки) или фолиевой кислоты (перорально 50—100 мкг/сутки) и дальнейшим наблюдением реакции ретикулоцитов — лишь в редких случаях оказывается необходимым.
В таком случае предполагается наличие выраженной анемии, что требует питания без соответствующих витаминов. Инфекции и прочие факторы могут обусловить неправильные результаты теста.

Патофизиологическое и этиологическое диагностирование проводится по данным анамнеза, клинического обследования и требуемых при этом лабораторных исследований. Так, при дифференцальной диагностике дефицита отмеченных двух витаминов анамнез, в котором значатся хроническая неполноценность питания (нередко в сочетании с алкоголизмом), повторная беременность, заболевания кишечника с преобладающим поражением тощей кишки, как и вообще желудочнокишечные расстройства с неполноценным поглощением подсказывают, в первую очередь, наличие фолиевого дефицита, в то время как иссчение желудка или подвздошной кишки и признаки нервного расстройства — говорят о наличии дефицита витамина В12.

Клиническое обследование часто усматривает в дефиците В12 признак поражения задних и боковых канатиков, в то время как симптоматология возможной невропатии алкоголиков у больного с фолиевой недостаточностью — иная. Среди лабораторных данных выявление желудочной ахилии составляет весьма важный признак, указывающий на наличие болезни Бирмера, однако, в отдельных случаях для уточнения дополнительно проводится реакция Шиллинга (например, у леченных больных).

В целях уточнения патофизиологического механизма и этиологии основного заболевания, его осложнений и сопутствующих болезней, в зависимости от случая, можно также прибегнуть к использовании ряда простых или специальных тестов, относящихся к различным медицинским специальностям.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Мегалобластные анемии чаще всего являются следствием дефицита витамина B12 и фолата. Неэффективный гемопоэз оказывает влияние на все клеточные ростки, но в особенности на эритроидный. Диагностика, как правило, основана на данных общего анализа крови и мазка периферической крови, в которых обычно выявляют макроцитарную анемию с анизоцитозом и пойкилоцитозом, крупные эритроциты овальной формы (макроовалоциты), тельца Хауэлла-Жолли (остаточные фрагменты ядра), гиперсегментированные нейтрофилы и ретикулоцитопению. Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания.

Мегалобласты представляют собой крупные ядерные предшественники эритроцитов с неконденсированным хроматином, вследствие нарушения синтеза ДНК. Макроцитами называют эритроциты увеличенных размеров ( т.е. величина объема эритроцитов [MCV] > 100 фл/кл). Макроцитоз может наблюдаться в ряде клинических ситуаций, не связанных с созреванием мегалобластов.

Немегалобластный макроцитоз

Макроцитоз, связанный с избыточностью мембраны эритроцитов, встречается у пациентов с хроническим заболеванием печени, когда нарушена этерификация холестерина. Макроцитоз со средним объемом эритроцитов (MCV) от 100 до 105 фл/ячейку может встречатьсяпри хроническом употреблении алкоголя при отсутствии дефицита солей фолиевойкислоты. Слабо выраженный макроцитоз может встречаться при гипопластической анемии Апластическая анемия Апластическая анемия является патологией гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к потере предшественников гемопоэза, гипоплазии или аплазии костного мозга и цитопениям 2 или более. Прочитайте дополнительные сведения , особенно на стадии восстановления. Макроцитоз также часто распространен при миелодисплазии Миелодиспластический синдром (МДС) Миелодиспластический синдром (МДС) представляет собой группу заболеваний, характеризующихся цитопенией в периферической крови, дисплазией гемопоэтических клеток-предшественников, гиперклеточностью. Прочитайте дополнительные сведения . Поскольку формирование мембраны эритроцитов происходит в селезенке после того как клетки высвобождаются из костного мозга, эритроциты могут быть слегка макроцитарными после спленэктомии, хотя эти изменения не связаны с анемией. Ретикулоцитоз (например, при гемолитической анемии) может быть причиной макроцитоза.

Немегалобластный макроцитоз подозревается у пациентов с макроцитарной анемией, когда при тестировании исключается дефицит витамина B12 или дефицит фолиевой кислоты. Эритроциты большого размера (макро-овалоциты) в мазке периферической крови и увеличенный показатель ширины распределения эритроцитов, типичные для классической мегабластной анемии, могут отсутствовать. Если немегалобластный макроцитоз не объясняется клиническими проявлениями (например, наличием апластической анемии Апластическая анемия Апластическая анемия является патологией гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к потере предшественников гемопоэза, гипоплазии или аплазии костного мозга и цитопениям 2 или более. Прочитайте дополнительные сведения , хроническим заболеванием печени или употреблением алкоголя) или при подозрении на миелодисплазию Миелодисплазия и анемия, обусловленная нарушением транспорта железа При миелодиспластическом синдроме анемия, как правило, резко выражена. Анемия обычно нормоцитарная или макроцитарная, также могут присутствовать диморфические (крупные и мелкие) популяции циркулирующих. Прочитайте дополнительные сведения , можно провести исследование костного мозга и цитогенетический анализ. При немегабластном макроцитозе, костный мозг не является мегалобластным, однако при миелодисплазии и развившемся заболевании печени присутствуют мегалобластные предшественники эритроцитов с плотным ядерным хроматином, который отличается от обычных тонких фибриллярных структур при мегалобластной анемии.

Этиология

Наиболее частыми причинами мегалобластных состояний являются:

Нарушение утилизации витамина B12

Наиболее распространенной причиной дефицита витамина B12 является пернициозная анемия вследствие нарушения секреции внутреннего фактора (как правило, на фоне наличия аутоантител—смотрите Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит – это наследственное аутоиммунное заболевание, поражающее париетальные клетки, что приводит к гипохлоргидрии и сниженной продукции внутреннего. Прочитайте дополнительные сведения ). Пернициозная анемия может развиться даже в пожилом возрасте. Другие распространенные причины включают мальабсорбцию в следствии гастрита, обходного желудочного анастомоза или тениидоза. Дефицит питательных веществ встречается редко, но может наблюдаться и у вегетарианцев.

Дефицит фолатов крайне редок в странах, где зерновые и крупы обогащены фолиевой кислотой. Тем не менее у пациентов с ограничительным диетой, хроническим употреблением алкоголя или анорексией может наблюдаться дефицит фолатов. Другими возможными причинами являются мальабсорбционные состояния, такие как целиакия Целиакия Целиакия - иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки. Прочитайте дополнительные сведения , тропическая спру Тропическая спру Тропическая спру – редкое приобретенное заболевание, предположительно инфекционной этиологии, характеризующееся развитием мальабсорбции и мегалобластической анемии. Диагноз устанавливают клинически. Прочитайте дополнительные сведения , и синдром короткой кишки Синдром короткой кишки Синдром короткой кишки характеризуется развитием мальабсорбции вследствие обширной резекции тонкой кишки (как правило, более двух третей длины тонкой кишки). Симптоматика зависит от длины и. Прочитайте дополнительные сведения . При повышенной потребности в фолиевой кислоте, в том числе во время беременности и у пациентов с хроническим гемолизом (т.е. гемоглобинопатиями), может возникнуть дефицит фолата.

К другим причинам мегалобластоза относится прием лекарственных препаратов (обычно противоопухолевых, таких как гидроксимочевина, или иммуносупрессантов), которые нарушают синтез ДНК, и редкие метаболические нарушения (например, наследственная оротацидурия).

Патофизиология

Мегалобластные состояния являются результатом нарушения синтеза ДНК. Синтез РНК продолжается, при этом образуются крупные клетки с большими ядрами. Наблюдается нарушение синтеза клеток всех ростков, при этом созревание цитоплазмы опережает созревание ядра; это приводит к появлению мегалобластов в костном мозге, прежде чем они появляются в периферической крови. Нарушение образования клеток крови приводит к интрамедуллярной гибели клеток, что делает эритропоэз неэффективным. Поскольку нарушение гемопоэза охватывает все клеточные ростки, развивается ретикулоцитопения, а также на поздних стадиях лейкопения Обзор лейкопений (Overview of Leukopenias) Лейкопения – это снижение числа циркулирующих лейкоцитов < 4000/мкл ( 9 /л). Она обычно характеризуется уменьшением числа циркулирующих нейтрофилов, хотя может отмечаться также уменьшение. Прочитайте дополнительные сведения и тромбоцитопения Обзор тромбоцитарных заболеваниях (Overview of Platelet Disorders) Тромбоциты – фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг к выработке. Прочитайте дополнительные сведения . В кровотоке появляются макроовалоциты. Часто наблюдается гиперсегментация полиморфоядерных нейтрофилов. Обычно присутствуют тельца Хауэлла-Жолли (остаточные фрагменты ядра). Если одновременно наблюдаются дефицит железа и нарушение его усвоения, макроцитоз может не развиваться.

Клинические проявления

Мегалобластная анемия развивается постепенно и может протекать бессимптомно, пока не достигнет тяжелой степени. Распространенными являются желудочно-кишечные проявления, включая диарею, глоссит, и анорексию. Неврологические проявления, в том числе периферическая невропатия и неустойчивость походки, являются специфичными для дефицита витамина B12 и могут быть необратимыми при длительном дефиците. Парестезии могут быть проявлением дефицита витамина B12, даже до появления (или при отсутствии) анемии.

Диагностика

Общий анализ крови, эритроцитарные индексы, количество ретикулоцитов, мазок периферической крови

уровни витамина B12 и фолиевой кислоты

Мегалобластную анемию необходимо подозревать у всех пациентов с макроцитарной анемией. Его также следует рассматривать у пациентов с факторами риска, которые имеют необъяснимую парестезию и/или высокую ширину распределения эритроцитов (RDW). Диагностика, как правило, основана на исследовании мазка периферической крови Мазок периферической крови Анемия возникает при снижении числа эритроцитов (эритроциты измеряются количеством, гематокритом или содержанием гемоглобина в эритроцитах). У мужчин анемия определяется как уровень гемоглобина. Прочитайте дополнительные сведения . В развернутой стадии заболевания наблюдается макроцитарная анемия со средним объемом эритроцитов > 100 фл/кл при отсутствии железодефицита, малой талассемии или заболевания почек. В мазке периферической крови выявляется макроовалоцитоз, анизоцитоз (изменение размера эритроцитов) и пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов).

Уровень RDW высокий. Тела Хауэлла-Джолли распространены. Присутствует ретикулоцитопения. Гиперсегментация гранулоцитов развивается на ранней стадии; нейтропения развивается позже. В тяжелых случаях часто присутствует тромбоцитопения, и тромбоциты могут иметь аномальные размеры и форму. Хотя дефицит железа может маскировать наличие макроцитоза, по-прежнему должны присутствовать тельца Хауэлла-Жолли и гранулоцитарная гиперсегментация.

Следует определить сывороточные уровни витамина B12 фолиевой кислоты. Уровень витамина B12

Когда уровень витамина B12 не является диагностически ценным, необходимо определить уровни метилмалоновой кислоты (ММК) и гомоцистеина (ГЦ). Сывороточные уровни ММА и HCY повышены при дефиците витамина B12, в то время как при дефиците фолиевой кислоты повышается уровень только HCY. Почечная недостаточность повышает уровень ММК.

Если дефицит витамина B12 подтвержден, следует провести исследование на наличие аутоантител к внутреннему фактору.

Также необходимо провести оценку для определения причины дефицита витаминов.

Лечение

Соответствующие витаминные добавки

Необходимо восполняющее введение соответствующего витамина. Всегда необходимо исключить дефицит витамина B12 до начала восполняющего введения фолатов. Несоблюдение этого может маскировать сопутствующий дефицит витамина B12 и привести к прогрессированию неврологических осложнений.

Необходимо также лечить причину любого витаминодефицита.

Основные положения

Мегалобласты представляют собой крупные ядерные предшественники эритроцитов с неконденсированным хроматином.

Наиболее частой причиной мегабластной, макроцитарной анемии является дефицит или неполноценное использование витамина B12 или фолиевой кислоты.

Необходимо выполнить общий клинический анализ крови, анализ на эритроцитарные индексы, подсчет ретикулоцитов и анализ мазка периферической крови.

Определить уровни витамина B12 и фолиевой кислоты и рассмотреть определение уровней метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

Немегалобластный макроцитоз

Этиология

Наиболее частыми причинами мегалобластных состояний являются:

Нарушение утилизации витамина B12

Патофизиология

Клинические проявления

Диагностика

Общий анализ крови, эритроцитарные индексы, количество ретикулоцитов, мазок периферической крови

уровни витамина B12 и фолиевой кислоты

Следует определить сывороточные уровни витамина B12 фолиевой кислоты. Уровень витамина B12

Также необходимо провести оценку для определения причины дефицита витаминов.

Лечение

Соответствующие витаминные добавки

Необходимо также лечить причину любого витаминодефицита.

Основные положения

Лечить причину дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты.

Читайте также: