Сыпь на лице при приеме линдинет

Обновлено: 27.04.2024

Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

Сравнительное исследование влияния комбинированных оральных контрацептивов, содержащих различные гестагены, и барьерной контрацепции на сексуальную функцию у женщин

Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(4): 87‑90

Андреева Е.Н., Григорян О.Р. Сравнительное исследование влияния комбинированных оральных контрацептивов, содержащих различные гестагены, и барьерной контрацепции на сексуальную функцию у женщин. Проблемы репродукции. 2014;(4):87‑90.
Andreeva EN, Grigorian OR. The impact of combined oral contraceptives and barrier contraception on female sexual function. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(4):87‑90. (In Russ.).

Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии

Цель исследования - оценить влияние КОК, содержащего ДРСП, на сексуальную функцию в сравнении с препаратом, содержащим прогестаген, не обладающий антиандрогенными свойствами, а также в сравнении с барьерными методами контрацепции (презерватив). Материал и методы. Обследованы 75 женщин в возрасте от 21 года до 34 лет. 1-ю группу составили 25 пациенток, получавших Джес Плюс с целью контрацепции; 2-ю группу - 25 женщин, получавших Линдинет 20, в состав которого входит гестоден, обладающий андрогенной активностью; в 3-ю группу - 25 пациенток, использующих барьерную контрацепцию (презерватив). Результаты. В настоящем исследовании ни один из изучаемых препаратов не оказывал достоверно значимого влияния на значения индекса свободных андрогенов (ИСА). Выводы. Микродозированные КОК, содержащие антиандрогенный прогестин дроспиренон, оказывают положительное влияние на женскую сексуальную функцию, не влияя достоверно на уровни глобулина, связывающего половые гормоны.

Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

Женская сексуальная функция находится под влиянием множества факторов, в том числе половых гормонов (эстрогены, андрогены, прогестины), которые оказывают разнообразное действие на ткани влагалища и центральную нервную систему. В настоящее время имеющиеся данные о влиянии комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на сексуальную функцию женщин противоречивы. Это, главным образом, обусловлено многочисленными методологическими трудностями, связанными с изучением данной проблемы. L. Burrows и соавт. [1] в обзоре, посвященном этой проблеме, приходят к выводу, что КОК оказывают различное влияние на либидо: у небольшого числа женщин они могут приводить к его снижению или повышению, в то время как у большинства его уровень на фоне приема данных препаратов остается неизменным.

Эстрогены, входящие в состав КОК, стимулируют синтез глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), в печени, а прогестины могут уменьшать или увеличивать этот эффект, что обусловлено их андрогенной или антиандрогенной активностью. Увеличение концентрации ГСПГ приводит к снижению уровня биодоступного тестостерона, который имеет большое значение для нормальной сексуальной функции [1]. В рандомизированном исследовании достоверное улучшение сексуальной функции наблюдалось у женщин с предшествующей дисфункцией на фоне приема КОК, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ), в сравнении с препаратом, содержащим 30 мкг ЭЭ, прием которого сопровождался статистически значимым снижением уровня общего тестостерона (Т) и индекса свободных андрогенов (ИСА). В качестве прогестинового компонента оба контрацептива включали левоноргестрел [6].

Дроспиренон (ДРСП) - уникальный прогестаген, являющийся аналогом 17α-спиронолактона и обладающий прогестагенной, антиминералкортикоидной и антиандрогенной активностью. Антиминералокортикоидный эффект препятствует задержке натрия и воды в организме, уменьшая побочные эффекты, связанные с задержкой жидкости, такие как нагрубание молочных желез и увеличение массы тела. Джес Плюс - инновационный КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ, 3 мг ДРСП и кальция левомефолат в дозе 0,451 мг, используемый в режиме: 24 активные таблетки + 4 витаминные таблетки, содержащие только 0,451 мг левомефолата кальция. Джес Плюс сочетает преимущества микродозы эстрогена (20 мкг/сут по сравнению со стандартной дозой 30 мкг/сут) и инновационного прогестагена ДРСП, а также рекомендованной суточной дозы активной формы фолиевой кислоты, необходимой для профилактики репродуктивных потерь и антифосфолипидного синдрома. Снижение дозы эстрогена увеличивает безопасность препарата, уменьшая риск тромбоэмболических осложнений. Кроме того, низкие дозы гормонов реже вызывают побочные эффекты. В ряде рандомизированных контролируемых исследований была доказана эффективность препарата Джес в отношении предменструального синдрома и акне. Новый режим приема 24+4 продлевает действие ДРСП на три дополнительных дня, что позволяет уменьшать симптомы, наблюдающиеся во время перерывов в приеме стандартных КОК с режимом 21/7 (в период безгормонального интервала), такие как дисменорея, головная боль, изменения настроения [2]. Используя вопросник для подсчета индекса женской сексуальной функции (Female Sexual Function Index - FSFI) у 1086 студенток в Германии, исследователи обнаружили, что у женщин, принимающих оральные контрацептивы, данный показатель был достоверно ниже в сравнении с таковым у женщин, использующих негормональные методы контрацепции. При этом различия между препаратами, содержащими различные дозы ЭЭ, а также прогестины с андрогенными или антиандрогенными свойствами, не были статистически значимыми [7]. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании не было выявлено достоверных различий показателей FSFI и ИСА у женщин, принимавших в течение 3 мес КОК, содержащих 30 мкг ЭЭ/3 мг ДРСП и 20 мкг ЭЭ/75 мкг гестодена [3].

Цель исследования - оценить влияние КОК, содержащего ДРСП (Джес Плюс), на сексуальную функцию в сравнении с препаратом, содержащим прогестаген, не обладающий антиандрогенными свойствами (Линдинет 20, 20 мкг ЭЭ/75 мкг гестодена), а также в сравнении с барьерными методами контрацепции (презерватив).

Материал и методы

Обследованы 75 женщин в возрасте от 21 года до 34 лет (средний возраст 26,7±1,7 года): 25 пациенток, получавших Джес Плюс с целью контрацепции (1-я группа), 25 женщин, получавших Линдинет 20, в состав которого входит гестоден, обладающий андрогенной активностью (2-я группа); 25 пациенток, использующих барьерную контрацепцию (презерватив) (3-я группа).

Критерии включения: половые контакты не менее 4 раз в 1 мес, необходимость контрацепции в течение 3 мес. Критерии исключения: беременность, лактация, прием гормональных препаратов в течение трех предшествующих месяцев, прием психотропных препаратов, противопоказания к приему КОК, а также состояния, относящиеся к категориям 3 и 4, согласно критериям приемлемости использования КОК (ВОЗ) [8].

Всем пациенткам проводилось комплексное обследование, включавшее оценку антропометрических данных и гинекологический осмотр, а также исследование концентрации гормонов в сыворотке крови. Определяли уровень Т и ГСПГ в сыворотке крови методом хемилюминесцентного иммуноанализа на аппарате Immulite 2000 с использованием диагностических наборов Siemens Medical Solutions Diagnostics. Забор крови для гормонального анализа проводился в 8 ч утра на 3-7-й день менструального цикла. ИСА рассчитывали по формуле: ИСА=Т/ГСПГ·100.

Сексуальную функцию оценивали при помощи валидированного вопросника для подсчета FSFI, разработанного R. Rosen в 2000 г. Данный вопросник из 19 пунктов позволяет оценить состояние сексуальной функции женщины на протяжении предшествующих 4 нед с учетом ее шести основных составляющих: половое влечение, чувствительность и возбудимость, любрикация (увлажнение влагалища), оргазм, удовлетворенность половой жизнью, коитальный и/или посткоитальный дискомфорт/боль. Общий балл менее 26 расценивался как наличие женской сексуальной дисфункции [5]. Обследование проводили исходно и через 3 мес приема КОК.

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica 6,0 («StatSoft Inc.», США). Количественные показатели представлялись в виде среднего значения и стандартного отклонения. Изменения количественных показателей в связанных группах в разные сроки лечения оценивались при помощи парного критерия Вилкоксона (для двух временны'х точек). Сравнение количественных показателей в группах осуществлялось при помощи критерия Краскела-Уоллиса.

Результаты

Исходно группы были сопоставимы по общим характеристикам, а также значениям ИСА и FSFI (см. таблицу).

Во всех трех группах исходные значения Т и ИСА достоверно не отличались от таковых через 3 мес применения контрацепции. В группе женщин, получавших Джес Плюс, значения ИСА составили исходно 2,7±0,8; через 3 мес приема препарата 2,3±0,7 (p<0,3). В группе пациенток, принимавших Линдинет 20, исходные значения данного индекса составили 2,5±0,9; через 3 мес приема - 2,3±0,7 (p<0,5). В группе женщин, использующих барьерную контрацепцию, значения ИСА составили исходно 2,6±0,9; через 3 мес приема препарата- 2,7±0,6 (p<0,3). Кроме того, значения данного показателя статистически значимо не различались между группами (p<0,3) (рис. 1). Рисунок 1. Динамика показателя ИСА на фоне контрацепции.

Относительно сексуальной функции женщины, получавшие Джес Плюс и Линдинет 20, сообщили, что на фоне приема КОК они испытывали более сильное сексуальное возбуждение, большее удовлетворение половой жизнью, а также более частое возникновение сексуального желания по сравнению с исходным уровнем. Итоговые значения FSFI также увеличились через 3 мес использования контрацептивов в сравнении с исходными в обеих группах (p<0,05). При этом при сравнении данного индекса в группах, получавших Джес Плюс и Линдинет 20, не было выявлено статистически значимых различий (рис. 2). Рисунок 2. Динамика показателя FSFI на фоне контрацепции. В группе женщин, использующих барьерные методы, итоговые значения FSFI достоверно не изменялись. При оценке данного индекса через 3 мес его значения были достоверно ниже в группе, использующей барьерные методы контрацепции, в сравнении с группами, получающими Джес Плюс и Линдинет 20.

Среди биологических факторов, оказывающих влияние на либидо, андрогены считаются наиболее значимыми. Прием КОК может приводить к увеличению уровня ГСПГ, что в свою очередь приводит к снижению уровня биодоступного тестостерона. В настоящем исследовании ни один из изучаемых препаратов не оказывал достоверного влияния на значения ИСА, что согласуется с данными зарубежных исследований, изучавших влияние КОК, содержащих 20 мкг ЭЭ, на сексуальную функцию [3, 6]. Итоговые значения FSFI увеличились через 3 мес применения в сравнении с исходными в обеих группах, что говорит об улучшении сексуальной функции на фоне приема КОК.

В исследовании S. Oranratanaphan и соавт. [3] также отмечалось достоверное увеличение данного показателя на фоне приема в течение 3 мес КОК, содержащего 30 мкг ЭЭ/3 мг ДРСП и 20 мкг ЭЭ/75 мкг гестодена [3]. В настоящем исследовании женщины, принимавшие Джес Плюс и Линдинет, сообщили, что на фоне приема КОК они испытывали более сильное сексуальное возбуждение, а также более частое возникновение сексуального желания по сравнению с исходным уровнем. Это согласуется также с данными систематического обзора Z. Pastor [4], в соответствии с которыми у 85% женщин, принимающих КОК, отмечается усиление либидо или отсутствие его изменений, в то время как лишь у 15% этих женщин - его снижение. Кроме того, не было также выявлено достоверных различий частоты возникновения сексуального желания и выраженности либидо, а также итоговых значений FSFI при сравнении ДРСП-содержащего препарата, обладающего антиандрогенными свойствами, с КОК, содержащим прогестаген, не обладающий таковыми.

Сходные данные были получены в исследовании M. Wallwiener и соавт. [7], которые, используя вопросник для подсчета FSFI у 1086 студенток в Германии, обнаружили, что различия его показателей у женщин, принимающих КОК, содержащие прогестины с андрогенными или антиандрогенными свойствами, не были достоверными. В исследовании S. Oranratanaphan и соавт. [3] прием КОК, содержащего 30 мкг ЭЭ/3 мг ДРСП, сопровождался более выраженным увеличением сексуального возбуждения, удовлетворения половой жизнью, а также более частым возникновением сексуального желания по сравнению с женщинами, принимавшими КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ/75 мкг гестодена. Однако следует отметить, что в данном исследовании препараты отличались не только типом гестагенового компонента, но и дозой ЭЭ, входящего в их состав, что, вероятно, и подтверждает полученные в нашем исследовании результаты. Возможно, что более выраженное влияние КОК, содержащего ДРСП, на вышеперечисленные параметры в данном исследовании объясняется более высокой дозой ЭЭ (30 мкг в сравнении с 20 мкг в настоящем исследовании). Таким образом, данные нашего исследования позволяют сделать вывод о том, что низкодозированные КОК, содержащие антиандрогенный прогестин ДРСП, оказывают положительное действие на женскую сексуальную функцию, не влияя достоверно на уровень ГСПГ. Тем не менее необходимы дальнейшие, более крупные и длительные исследования для изучения данной проблемы.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте
Если прервать сейчас прием препарата, то будут мажущие выделения
Желательно допить пачку и новую не начинать
Вы антигистаминные пробовали уже?

Здравствуйте, желательно допить пачку до конца,иначе на море могут быть неприятные мажущие выделения.
Принимайте совместно с антигистаминным( кларитин или Эриус)

Здравствуйте, Алена! В идеале допить упаковку Джесс плюс до конца, иначе может начаться кровотечение. Если на море сыпь от джесс будет нестерпимая, можно прекратить прием джесс, но возьмите с собой кровоостанавливающее транексам, для избежания обильных кровянистых выделений. Старайтесь не находиться долго на открытом солнце, загорайте под зонтиком. Здоровья Вам!

Здравствуйте! Допейте до конца.на фоне антигистаминных. Потом попейте полисорб. Энтерол по 1*2 РД. Желчегонные сборы можно.Пить чистой воды без газа 30 мл на кг веса в сутки стабильно но не менее 10 12 стак в день

Вы точно уверены, что дерматит связан с приемом кок? Может он появился не зависимо от из приема? Если вы уверены, что именно с ними связано, начните антигистаминное и допейте упаковку. И старайтесь пользоваться зашитой и меньше быть на солнце.

Алена,здравствуйте.Маловероятно,что это связано с приемом кок,они конечно повышают чувствительность кожи к солнечному излучению,но в большей степени это проявляется гиперпигментацией.Метафолин,содержащийся в джес +,уменьшает эти проявления.Вам надо обратиться к дерматологу за рекомендациями перед поездкой ,что касается кожи.Когда у вас появляются сыпь и зуд,а это бывает летом,вы отменяете таблетки,но если бы вы продолжали прием,то кожа все равно потихоньку загорает и явления дерматита уменьшаются.Если прервёте приём препарата,то будет неудобно вдвойне.Кроме дерматита,ещё и менструации,что на море очень не удобно.

Кок не прерывать! Кроме того до поездки успеть получить консультацию дерматолога с учетом зуда и сыпи на теле , для назначения действенного и эффективного лечения! В идеале завтра сдать кровь на биллирубин и другие печеночные пробы! Чтобы к врачу попасть уже с анализами!

Здравствуйте, Альбина. Вероятно есть аллергическая реакция на какой-то из вспомогательных веществ в препарате Линдинет. В таком случае конечно следует перейти на тот препарат, который Вам подходит.
Если принимали Три-регол и все было хорошо - возвращайтесь на него, эксперименты с подбором нового контрацептива могут быть длительными.
Смена препарата проходит следующим образом: заканчиваете активные таблетки Линдинет и сразу начинаете новую упаковку Три-регола, без перерыва.

Адэль, да,я тоже не раз слышала что подобрать кок иногда бывает сложно.
Скажите, а если я сразу перехожу на другие кок ,и не делаю перерыв ,то менструации не будет?

Менструации может не быть в этом цикле. Могут быть на фоне приема препарата.
Это основной вариант перехода - но переход с семидневным перерывом на менструацию - тоже допустим, можете сделать так - абсолютно не принципиально.
Единственное - к любому препарату первые три упаковки может все еще идти реакция адаптации и проявляться мажущими выделениями, нарушениями самочувствия
Если беспокоит избыточный рост волос - я бы рекомендовала перейти на Ярину - очень хороший препарат с небольшим количеством побочных эффектом и с антиандрогенным действием - как раз против избыточного оволосения.

Здравствуйте, Альбина! Это индивидуальная непереносимость препарата, допиваете упаковку до конца и после стандартного 7 дневного перерыва начинаете новый препарат. По всем рекомендациям рекомендуют следующую упаковку без перерыва,но это чревато постоянными кровянинистыми выделениями в течении всей упаковки, поэтому лучше сделать 7 дневный перерыв. Какой рост и вес? С гормонами все индивидуально, пока не попробуешь не узнаешь, на отзывы ориентироваться не нужно.

Проблема прыщей знакома многим женщинам, они могут появиться в любом возрасте, быть более или менее выраженными, проходить самостоятельно в короткие сроки или с ним необходимо долго и скрупулезно бороться. Причин появления прыщей множество, серьезную опасность представляют гормональные угри. В статье разберем, причины прыщей на лице у женщин, как они выглядят, из-за каких гормонов появляются, как избавиться от них и другую полезную информацию.

Что такое гормональные прыщи

Кожа является самым большим органом тела человека, она реагирует не только на внешние раздражители, но и на внутренние. Различные сбои в работе внутренних органов и систем могут отражаться на коже. Прыщи - важный сигнал для анализа образа жизни и поведения. Некоторые виды воспалений связаны с изменениями в организме (половое созревание, беременность), когда организм перестроится, то они пройдут сами, но другие могут быть сигналом о неполадках.

Чаще всего прыщи на лице у женщин возникают из-за гормонального сбоя, когда одних гормонов становится по какой-либо причине больше, а другие угнетаются.

Прыщи из-за гормонов могут называть по-разному: предменструальные, гиперандрогенные, постменопаузальные, ранние, поздние и т.п. Однако все они говорят о серьезном сбое в организме и требуют лечения.

Гормональное акне может иметь различный вид, у кого-то это имеет более выраженную природу, у кого-то менее, это зависит от запущенности и серьезности происходящих в организме перестроек. В запущенных случаях можно видеть прыщи на челюсти у женщины, на щеках, шее, плечах и груди.

Опасность прыщей не только в причине их появления, но и в том что они могут вызвать серьезные проблемы самой кожи: пустулы, комедоны, милиумы, кистозные шишки, гнойные образования и даже заражение крови.

Отсутствие правильного лечения самой кожи и параллельное устранение причины их появления будет только усугублять проблему: под действием гормонов кожное сало будет вырабатываться постоянно и все в большем количестве, клетки будут стараться обновляться быстрее и отмершие их части будут еще больше забивать поры, кожа становится толще, чувствительнее, увеличивается жизнедеятельность бактерий.

Какие прыщи при гормональном сбое

Прыщи, акне, угревая сыпь - человеку, далекому от медицины тяжело разобраться в разнице между этими понятиями. Заподозрить у себя гормональные прыщи, можно по таким признакам:

множество комедонов открытых или закрытых;
воспаленные участки на лице;
сыпь;
глубокие рубцы после некоторых видов прыщей;
если наблюдается излишнее выделение кожного сала на лице;
излишняя волосатость (на лице или теле).

Причины гормонального сбоя

Женская гормональная система очень подвижна, на нее влияет множество факторов, от внутреннего состояния до факторов окружающей среды. Каждый месяц гормональная система женщины проходит один и тот же путь изменения концентрации гормонов в зависимости от дня цикла. Колебание любого гормона может вызвать изменение работы всей системы и в итоге гормональный сбой, который может стать причиной возникновения прыщей на лице у женщины.

Гормональные прыщи у взрослой женщины на лице не редкость. Известно, что ими страдает до половины всех женщин репродуктивного возраста, и могут они появиться в любой период: после 30 лет, в подростковый период, в 25 лет и т.д.

Основные причины, провоцирующие гормональный сбой:

излишняя физическая активность;
набор веса, ожирение;
плохое питание, скудный рацион;
злоупотребление вредными привычками (курение, алкоголь);
прием некоторых лекарственных препаратов;
патологии щитовидной железы, яичников, надпочечников, гипоталамуса или других органов;
стресс;
наследственные факторы и другое.

В зависимости от причины повлекшей сбой гормональной системы будет формироваться лечение.

Какие гормоны влияют на прыщи

Существует два типа гормонов: мужские (андрогены) и женские (эстрогены). В женском организме в большом количестве содержатся эстрогены, а в мужском андрогены. Если у женщины мужские половые гормоны начинают вырабатываться в большем количестве, чем нужно, то происходит сбой, который ведет к проблемам с репродуктивной функцией, прыщами и излишним ростом волос на теле.

Наибольшее влияние на образование прыщей у взрослых женщин играют:

дигидротестостерон - при его избытке увеличивается чувствительность рецепторов сальных желез;
прогестерон - влияет на силу течения болезни;
тестостерон - увеличивает выработку кожного сала, которое не успевает утилизироваться и забивает поры, а они и так могут быть чувствительны из-за дигидротестостерона;
пролактин - снижает выработку эстрогенов, тем самым провоцируя излишнее образование андрогенов.

Диагностика

Так как причин, почему на лице у женщин появляются прыщи, множество, то перед тем, как принимать какие-либо действия по лечению, необходимо точно выяснить причину и начать с ее устранения.

В первую очередь необходимо обратиться к врачу, это может быть один из специалистов: врач-дерматолог, врач-эндокринолог, врач-гинеколог. Специалист сможет оценить состояние кожи, предположит причины появления и назначит необходимые исследования. Стандартными методами диагностики, если у женщины прыщи являются:

сдача крови на половые гормоны и гормоны щитовидной железы;
ультразвуковое исследование органов малого таза и щитовидной железы;
общий и биохимический анализ крови;
анализ мочи.

Исходя из полученных данных будет назначено лечение, либо консультация специалиста другой области, либо рекомендовано проведение дополнительного обследования, например МРТ надпочечников или другое.

Как лечить гормональные прыщи

К лечению необходимо подходить комплексно. Кроме того что специалист после выявления причины повлекшей гормональный сбой и прыщи назначит препараты и процедуры для их лечения, необходим правильный уход за кожей, коррекция питания и образа жизни.

Главное правило: не пытайтесь давить воспаления! Лицо имеет множество неглубоко расположенных сосудов, инфекция, которая попадет в них мигом разбежится по всему лицу и усугубит ситуацию.

Часто используемые вспомогательные методы лечения при любых причинах появления прыщей на лице у женщины:

рацион питания - снизить потребление продуктов, вызывающих большой выброс сахара (мучные изделия, молочные продукты, простые сахара и т.п.);
ретиноиды - серьезные препараты с большой концентрацией витамина А, они местно предотвращают образование новых прыщей и воспалений;
кислоты - помогают эффективно избавляться от отмерших клеток, проникают внутрь воспаления и немного растворяют его содержимое, подходят не всем типам кожи;
гидрокортизон - обычно в виде крема с небольшим содержанием стероидов, который помогает снимать воспаление, пользоваться им долго нельзя;
изотретиноин - препарат, который блокирует выработку кожного сала, используется при серьезных степенях поражения тканей с имеющимися признаками рубцевания;
спиронолактон - препарат, который способствует уменьшению выработки мужских половых гормонов.

Лечение гормональных прыщей должно проводиться под надзором врача, уход за кожей и косметологические процедуры также лучше обсуждать со специалистом, который, опираясь на свои знания, тип кожи пациента и его анамнез сможет в короткие сроки добиться положительной динамики.

К какому специалисту обратиться

Большинство причин образования гормональных прыщей может лечить эндокринолог. Я, Романов Георгий Никитич, врач-эндокринолог с 20-летним стажем помог не одному своему пациенту избавиться от гормональных причин. Я имею богатый опыт работы, современные знания в области эндокринологии. Если Вам необходима консультация специалиста по вопросам диагностики или лечения, то у меня доступна услуга онлайн-консультации, где я уделяю максимум времени и внимания пациенту, его проблеме. Записаться на консультацию можно напрямую в одном из предложенных источниках: Viber, Telegram, Instagram, WhatsApp, Skype, Вконтакте.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

Новые возможности в антиандрогенной терапии акне у женщин

Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(6): 31‑37

Монахов С.А. Новые возможности в антиандрогенной терапии акне у женщин. Проблемы репродукции. 2013;(6):31‑37.
Monakhov SA. New antiandrogenic therapy of acne in women. Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(6):31‑37. (In Russ.).

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

Описан метаболизм половых стероидов в организме женщины. Рассмотрен этиопатогенетический подход к терапии акне с использованием комбинированных оральных контрацептивов Джес и Джес Плюс.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

Наступление пубертата сопряжено с активацией гипоталамо-гипофизарной системы с последующей активацией яичников, являющихся основным источником эстрогенов, — гормонов, формирующих фенотип по женскому типу, или феминизацию. Помимо влияния на развитие половых признаков, эстрогены играют исключительно важную роль в функционировании сердечно-сосудистой, нервной, костно-мышечной и иммунной систем организма. За счет эстрогенов кожа выглядит гладкой и подтянутой, волосы на голове — длинными и упругими, а ногти — блестящими и крепкими. Неоценима роль эстрогенов в сексуальной жизни. Благодаря им формируется либидо, функционируют железы мочеполового тракта и вырабатываются ферромоны-аттрактанты, привлекающие противоположный пол. Секрет потовых желез также находится под прямым контролем эстрогенов [3].

Биохимическими предшественниками эстрогенов являются андрогены, 50% которых синтезируется в яичниках и надпочечниках, а вторая половина образуется в жировой ткани. Роли андрогенов в физиологии женского организма по сравнению с эстрогенами и прогестероном уделяется меньшее внимание, но их влияние на функционирование практически всех систем организма и участие в развитии многих патологических состояний весьма существенно и разнообразно. Связываясь с рецепторами лимбической системы головного мозга, андрогены формируют либидо, оказывают влияние на инициативность в поступках, агрессивность в поведении. Под действием андрогенов происходит линейный рост и закрытие эпифизов в трубчатых костях. В костном мозге андрогены стимулируют митотическую активность стволовых клеток, в почках — продукцию эритропоэтина; в печени — белков крови. Увеличение мышечной массы, рост волос, функционирование апокриновых и сальных желез являются андрогензависимыми процессами [4, 5, 7].

Основная часть тестостерона, циркулирующего в крови (около 80%), находится в связанном состоянии с сексгормонсвязывающим глобулином (СГСГ), примерно 17—19% — в связанном состоянии с альбумином и только 1—3% циркулирует в свободном состоянии (биологически активный тестостерон) [5]. Гиперандрогения (ГА) — одна из наиболее частых причин не только нарушений менструального цикла, хронической ановуляции (35%) и, как следствие, бесплодия, но и широкого спектра косметических проблем в виде себореи, гипертрихоза и акне различной степени тяжести [1, 6—8].

Акне (вульгарные угри) — хроническое воспалительное заболевание кожи, поражающее до 85—90% подростков, тяжелое течение процесса отмечается у 5—10%. Примерно более 40% пациентов демонстрируют нозогенные психоэмоциональные расстройства преимущественно депрессивного спектра как результат персистенции заболевания ввиду неадекватной терапии [2, 6].

В патогенезе акне инициальным звеном является наследственно обусловленная ГА, которая может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (АГА) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме [6]. Более часто отмечаются состояния относительной ГА. В клетках сальных желез — себоцитах тестостерон под действием фермента 5α-редуктаза I типа переходит в самый активный метаболит — дигидротестостерон, который является непосредственным стимулятором роста и созревания себоцитов, образования кожного сала. Основными причинами относительной ГА являются:

1) повышенная активность фермента 5α-редуктазы I типа;

2) повышенная плотность ядерных дигидротестостерон-рецепторов;

3) увеличение свободной фракции тестостерона в крови как результат уменьшения синтеза СГСГ в печени.

До 80% женщин с акне отмечают увеличение количества невоспалительных и воспалительных высыпаний во II фазу цикла (за 10—12 дней до начала кровотечения). Это обусловлено микроотеком кожи (сужением устья сально-волосяного фолликула — СВФ), отягощением ключевого звена патогенеза акне — фолликулярного гиперкератоза и, как следствие, — усугублением оттока кожного сала. Патогенетически это состояние объясняется стимуляцией эстрогеном и прогестероном ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы с последующей задержкой натрия и воды [6, 8].

Если инициальным звеном патогенеза акне является повышение интенсивности салообразования, то ключевым — фолликулярный гиперкератоз как результат преобладания процессов кератинизации над процессами десквамации в устье СВФ.

Высыпания акне представлены ложнополиморфной сыпью, которой свойственна четкая стадийность в эволюции элементов. Первоначальные изменения кожи при акне представлены открытыми и закрытыми комедонами (по уровню обтурации протока СВФ). Присоединение воспалительной реакции в окружности комедона приводит к его разрушению и последующему формированию папулы, а затем пустулы. Развитие воспалительной реакции в дерме ведет к образованию узлов, а при их нагнаивании — кист [6].

Применяемые сегодня противоугревые средства представлены как системными, так и местными препаратами, действующими преимущественно на какой-то один фактор патогенеза акне. Любые местные противоугревые препараты (ретиноиды и ретиноидоподобные соединения, азелаиновая кислота, бензоила пероксид, антибиотики, препараты с цинком) не гарантируют пациенту стойкую и длительную ремиссию процесса после прекращения терапии [3].

Исходя из основ этиологии и патогенеза акне, для лечения этого заболевания у женщин адекватными и патогенетически обоснованными являются вещества, оказывающие супрессивное действие на состояния ГА, т.е. антиандрогены, которые заняли прочные позиции в международных алгоритмах ведения женщин с акне легкой и среднетяжелой степенью тяжести [2, 12].

Среди препаратов, влияющих на выраженность андрогенизации, наиболее широко применяемыми являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Все КОК состоят из этинилэстрадиола и гестагенного компонента. По количеству этинилэстрадиола КОК делятся на высокодозированные (50 мкг/сут), низкодозированные (30—35 мкг/сут) и микродозированные (15—20 мкг/сут) [1, 10].

К желаемым действиям этинилэстрадиола относят: антигонадотропное (потенцирование действия гестагенов), пролиферацию эндометрия и стимуляцию синтеза белков в печени (в частности, СГСГ), факторы свертывания крови, апобелки липопротеинов высокой плотности. К побочным эффектам относят активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с последующей задержкой натрия и воды в организме.

Основным действием синтетических гестагенов является их гестагенная активность, которая заключается в антигонадотропном действии, секреторной трансформации эндометрия и поддержании беременности [7, 13].

Оптимальным сочетанием в КОК, используемых для терапии акне и себореи, является наличие эстрогенов в минимально необходимом для нормального протекания менструального цикла количестве (микродозированность, или 0,015—0,02 мг этинилэстрадиола) и гестагена, обладающего прогестагенной, антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью.

В конце 90-х годов ХХ века синтезирован уникальный гестаген дроспиренон — прогестаген четвертого поколения, производное спиролактона, без этинильного радикала, отличающийся от всех ранее существующих прогестагенов. По своим биологическим эффектам дроспиренон максимально близок к эндогенному прогестерону. Помимо гестагенного действия, дроспиренон обладает антиандрогенным и антиминералокортикоидным свойствами. Благодаря антиандрогенной активности дроспиренон эффективно снижает выраженность акне, себореи и гирсутизма [9, 12].

В 2006 г. появился инновационный низкодозированный КОК, содержащий 0,02 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона в режиме 24 активные таблетки + 4 таблетки плацебо, — препарат Джес («Bayer HealthCare Pharmaceuticals», Германия).

Препарат Джес сочетает преимущества низкой дозы эстрогенов (0,02 мг/сут по сравнению со стандартной дозой 0,03 мг/сут) и инновационного прогестагена дроспиренона. Снижение дозы эстрогенов повышает безопасность препарата и улучшает его переносимость.

Противоугревая активность КОК Джес обусловлена следующими механизмами:

— прямое антиандрогенное действие (блокада андроген-рецепторов);

— непрямое антиандрогенное действие;

— стимуляция этинилэстрадиолом и дроспиреноном синтеза СГСГ печенью;

— отсутствие вытеснения тестостерона из связи с СГСГ (так как дроспиренон переносится кровью в связанном виде с альбуминами);

— подавляющее действие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (блокада дроспиреноном альдостероновых рецепторов).

Последнее свойство Джес является очень важным, особенно у женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла.

— контрацепция и лечение умеренной формы угрей;

— контрацепция и лечение тяжелой формы предменструального синдрома.

Благодаря антиминералокортикоидному действию дроспиренона Джес препятствует задержке натрия и воды в организме, уменьшая связанные с этим побочные эффекты, такие как нагрубание молочных желез и увеличение массы тела, вследствие чего улучшается переносимость препарата и возможность его длительного использования.

В исследовании, посвященном оценке косметических аспектов приема антиандрогенного КОК с дроспиреноном, к концу 6 мес терапии было продемонстрировано уменьшение себореи (на 71%), акне (на 75%) и гипертрихоза (показатель Ферримана—Галлвея — на 43%), повышение гидратации эпидермиса на 26% и снижение трансэпидермальной потери жидкости (на 35%) [12].

Новый режим приема 24+4 продлевает действие дроспиренона на 3 дополнительных дня (в сравнении со стандартным режимом других КОК: 21 активная таблетка и 7 дней перерыва), что усиливает его антиандрогенный и антиминералкортикоидный эффекты. Кроме того, продленное действие дроспиренона обеспечивает более стабильный гормональный фон и уменьшает симптомы, наблюдающиеся во время перерывов в приеме стандартных КОК (в период менструации), такие как дисменорея, головная боль, изменения настроения.

В конце 2012 г. на отечественном фармацевтическом рынке появились модифицированные формы дроспиренонсодержащих КОК — Джес Плюс и Ярина Плюс («Bayer HealthCare Pharmaceuticals», Германия). По сравнению со своими предшественниками в состав каждой таблетки (включая 4 или 7 таблеток плацебо соответственно) помимо этинилэстрадиола (20 или 30 мкг соответственно) и дроспиренона (3 мг) введен левомефолат кальция (Метафолин [*] ) в дозе 451 мкг — стабильная и метаболитически активная кальциевая соль фолиевой кислоты (витамин В9). Фолаты не синтезируются в организме человека. Поступая с пищей, они принимают активное участие в синтезе и репарации ДНК, синоптической передаче и эритропоэзе. Имеются сведения о ключевой роли фолиевой кислоты в процессах репарации ДНК кератиноцитов и фибробластов кожи, в частности, после фотолиза, индуцированного УФ-излучением [11]. Эти данные позволяют рассматривать фолаты как важный компонент в профилактике фотостарения кожи («эндогенный» фотопротектор), особенно учитывая тот факт, что эстрогены повышают чувствительность кожи к УФ-излучению (рис. 1). Рисунок 1. Фолаты (В₉) в защите компонентов кожи от УФ-излучения.

Исключительно важная роль фолатов в течение первого месяца развития эмбриона заключается в их влиянии на пролиферацию и дифференцировку стволовых нервных клеток, т.е. формировании нервной трубки эмбриона — предшественника ЦНС плода. Недостаток фолиевой кислоты в организме беременной (когда женщина еще не знает, что беременна: для 36% женщин первая беременность не запланирована) приводит к дефектам нервной трубки эмбриона — врожденным порокам развития, несовместимым с жизнью (анэнцефалия) или приводящим к инвалидности (расщелина позвоночника). Следовательно, женщинам детородного периода, принимающим КОК и планирующим в скором времени беременность, потребление фолатов необходимо начинать заблаговременно до зачатия для достижения достаточного уровня фолатов в период закладки нервной трубки. Учитывая, что 21,1% женщин беременеют после первого цикла приема КОК, а 45,7% — после третьего, возникла необходимость создания КОК с содержанием стабильной формы фолата. Исследования показали, что после 24 нед ежедневного приема препарата Ярина Плюс медленное высвобождение поддерживает концентрации фолата в плазме, превышающие базовый уровень, в течение 20 нед у значительной части женщин [11].

Особенно ценно использование препаратов Ярина Плюс и Джес Плюс в качестве контрацепции у женщин детородного периода, получающих терапию по поводу тяжелых форм акне системным изотретиноином (Акнекутан) на протяжении всего срока лечения (в среднем 8 мес) и 2 мес по его окончании [3].

Минимальный курс лечения акне как препаратом Джес, так и Джес Плюс, составляет 6 мес. При необходимости контрацепции, а также для поддержания кожи, волос и ногтей в оптимальном состоянии в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2009) препарат может применяться длительное время [2].

Перед назначением женщине с акне Джес Плюс в качестве базисного противоугревого средства необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний как со стороны гинекологического статуса, так и по другим органам и системам.

Рекомендовать терапию акне КОК с антиандрогенным действием может и гинеколог-эндокринолог и дерматокосметолог. Динамику кожного поражения в процессе лечения отслеживает дерматокосметолог, а отсутствие противопоказаний для назначения женщине КОК с антиандрогенным действием оценивает гинеколог-эндокринолог. Перед началом терапии, а также по ее окончании необходим гинекологический осмотр, обследование молочных желез и цитологическое исследование эпителия влагалищной части шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы (мазок по Папаниколау — PAP-мазок). При подозрении на АГА может потребоваться оценка гормонального профиля крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, пролактин и ДЭА-сульфат), УЗИ органов малого таза и надпочечников, рентгено/томография черепа (рис. 2). Рисунок 2. Алгоритм взаимодействия специалистов при лечении акне у женщин. Необходимо разъяснить женщине режим приема препарата, особенности контрацепции на протяжении 1-го месяца приема, возможные побочные явления на протяжении первых двух циклов, а также действия пациентки в случае пропуска приема очередной таблетки в зависимости от дня цикла [2].

Опираясь на собственный многолетний опыт лечения акне антиандрогенными препаратами, следует заключить, что клинически значимое противоугревое действие КОК проявляется не ранее 3—4 мес терапии, что диктует целесообразность назначения некоторым пациенткам наружных противоугревых средств, в частности, противоугревой линии лечебной косметики [2], на протяжении первой половины курса терапии (первые 2—3 мес).

Таким образом, совместное наблюдение больных с акне гинекологом-эндокринологом и дерматокосметологом позволило разработать новое направление приема КОК Джес и Джес Плюс:

1. Ликвидация акне и себореи.

2. Улучшение состояния волос.

3. Улучшение показателей качества кожи (повышение гидратации и тургора кожи благодаря стимуляции эстрогеном синтеза гиалуроновой кислоты; снижение уровня испарения влаги с поверхности эпидермиса).

4. Приостановка гипертрихоза (снижение показателя Ферримана—Галлвея).

5. Нормализация пищевого поведения.

6. Препятствие задержке жидкости в организме (в отличие от других КОК).

7. Стабилизация или уменьшение массы тела.

8. Улучшение общего самочувствия (более чем у 85%).

9. Купирование психоэмоциональной лабильности.

10. Фотопротекция структур эпидермиса за счет метафолина.

Читайте также: