Свищи при трофической язве

Обновлено: 19.04.2024

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ Росийского государственного медицинского университета, Москва

Консультативно-диагностический медицинский центр "Медстайл эффект", факультетская хирургическая клиника им. С.И. Спасокукоцкого РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Московский городской флебологический центр ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Реализация принципа влажного заживления венозных трофических язв

Журнал: Флебология. 2011;5(2): 39‑42

Калинина Е.В., Богданец Л.И., Богачев В.Ю. Реализация принципа влажного заживления венозных трофических язв. Флебология. 2011;5(2):39‑42.
Kalinina EV, Bogdanets LI, Bogachev VYu. Realization of the principle of moist healing of venous trophic ulcers. Flebologiya. 2011;5(2):39‑42. (In Russ.).

Лечение венозных трофических язв (ВТЯ) до сих пор является серьезной медико-социальной проблемой в связи с длительностью терапии и высокой частотой рецидивов, с одной стороны, и выраженным снижением качества жизни больных, с другой. В статье приведены результаты лечения 20 больных хронической венозной недостаточностью С6 клинического класса по классификации СЕАР. Для местной терапии применяли специальные так называемые интерактивные раневые покрытия, не содержащие активных химических и фармакологических компонентов. В зоне язвенного дефекта они создавали и поддерживали оптимальную влажность, рН, температуру, аэрацию, а также способствовали удалению избыточного экссудата, защите тканей от микробной контаминации, механической протекции. Для очищения язвенной поверхности применяли комбинацию гидроальгинатного и гидроколлоидного покрытий Suprasorb A и Suprasorb Н. Всем пациентам после наложения раневого покрытия на язвенную поверхность формировали двухслойный компрессионный бандаж бинтами короткой и длинной степени растяжимости. В контрольной группе, состоящей из 36 больных с ВТЯ, применяли стандартное местное лечение с последующим формированием традиционного однослойного бандажа из бинтов длинной степени растяжимости. Сравнительная оценка эффективности двух вариантов местного лечения показала, что интерактивные покрытия Suprasorb A и Suprasorb Н в сочетании с адекватной компрессионной терапией ускоряют заживление ВТЯ по сравнению со стандартным лечением. Применение современных раневых повязок за счет более быстрого заживления венозных язв, уменьшения кратности перевязок и снижения нагрузки на медицинский персонал экономически менее затратно, чем традиционное лечение.

Венозные трофические язвы (ВТЯ) являются наиболее тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Значительное снижение качества жизни, длительная утрата трудоспособности и инвалидность, обусловленные наличием ВТЯ, представляют серьезную медико-социальную проблему. Медленное заживление и высокая частота рецидивов, даже после хирургического вмешательства, заставляют клиницистов искать новые методы и средства лечения ВТЯ. Перспективным направлением служит принцип «влажного заживления», подразумевающий создание и поддержание местных условий, близких к физиологическим, необходимых для заживления ВТЯ [1, 2]. С этой целью используют специальные так называемые интерактивные раневые покрытия, не содержащие активных химических и фармакологических компонентов [3]. Основными задачами современных раневых покрытий являются создание в зоне ВТЯ оптимальной влажности, рН, температуры, аэрации, удаление избыточного экссудата, защита от микробной контаминации, а также механическая протекция. В клинической практике наиболее часто применяют губки, гидроколлоидные, альгинатные и гидрогелевые повязки 4. Их высокая эффективность и безопасность доказана многочисленными рандомизированными исследованиями, выполненными за рубежом [6, 7].

Цель настоящего исследования - изучение эффективности применения комбинации новых раневых покрытий Suprasorb А, Н и Р в сочетании с двухслойным компрессионным бандажем у больных с длительно не заживающими ВТЯ.

Материал и методы

Основную группу составили 20 больных с ХВН клинического класса С6 по СЕАР (открытые трофические язвы). Возраст больных варьировал от 31 года до 70 лет, в среднем составил 46,3±1,9 года, преобладали женщины - 11 (55%). У большинства пациентов язва существовала более 1 года, в 33% случаев отмечен ее рецидивирующий характер. Площадь язвенного дефекта колебалась от 10 до 20 см 2 (в среднем 10,4±2,8 см 2 ).

Перед наложением раневого покрытия проводили санацию язвенного дефекта растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин) с последующим орошением физиологическим раствором. На дно язвы укладывали покрытие Suprasorb A (не содержащая фармпрепаратов повязка из кальция альгината, которая способствует размягчению плотных некротических тканей и фибрина, очищению язвенной поверхности) таким образом, чтобы оно тампонировало сам язвенный дефект, не заходя за его края. Покрытие Suprasorb Н (самофиксирующаяся впитывающая гидроколлоидная повязка, покрытая полупроницаемым препятствующим проникновению микроорганизмов и водоотталкивающим верхним слоем, поддерживает на поверхности язвы умеренно влажную среду) помещали поверх Suprasorb A, заходя на 0,5-1 см за края язвы. Смену повязок Suprasorb A и Н проводили через 48 ч. При переходе раневого процесса в стадию репарации использовали покрытие Suprasorb Р (комбинация впитывающего слоя из гидрофильных полиуретан-полимеров и из полупроницаемой полиуретановой губки.

Контрольную группу составили 36 больных с ВТЯ, у которых применяли стандартное местное лечение. Среди этих пациентов преобладали женщины - 23 (63,9%), мужчины было 13 (36,1%). Возраст больных варьировал от 30 до 75 лет (средний возраст 56,42±4,3 года). Длительность язвенного анамнеза меньше 1 года была только у 5 пациентов. У 17 (47,2%) пациентов имелась впервые открывшаяся венозная язва. Средняя площадь трофических язв у больных контрольной группы составила 10,31±3,49 см 2 .

Местное лечение включало обработку ВТЯ растворами антисептиков (0,05% раствор хлоргексидина, 0,01% раствор мирамистина) с последующим наложением влажновысыхающих марлевых повязок с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь, 10% метилурациловая мазь, крем эплан). Окружающую измененную кожу вокруг язвы обрабатывали 3% борным спиртом. Перевязки пациентам проводили ежедневно (при выраженной экссудации - 2-3 раза в день; при умеренной экссудации, появлении островков грануляционной ткани - 1 раз в день).

У больных контрольной группы использовали однослойный бандаж из бинтов длиной растяжимости («Laume», Латвия).

Статистическая обработка материалов и результатов исследования произведена с помощью пакета прикладных программ Statistica фирмы «StatSoft» (США).

Результаты и обсуждение

Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по следующим критериям: возрасту (52,54±1,6 и 56,4±4,3 года соответственно), полу (в обеих группах преобладали женщины), основному заболеванию (ведущей причиной развития ВТЯ послужила варикозная болезнь нижних конечностей), язвенному анамнезу и площади язвы (в среднем 10,4±2,8 и 10,31±3,49 см 2 соответственно).

Важным критерием перехода трофической язвы в фазу репарации служит исчезновение некротических тканей и фибрина. В основной группе очищение язв в среднем наблюдали через 12,5±0,6 дня, в то время как в группе контроля - через 22,2±1,5 дня (p <0,05). На 10-е сутки у большинства пациентов основной группы (65%) отмечено полное очищение поверхности ВТЯ от наложений фибрина, в то время как в контрольной группе фибриновый налет сохранялся в 90% наблюдений (рис. 1). Рисунок 1. Сроки очищения язвенной поверхности в основной (Suprasorb A и Н) и контрольной группах.

Появление частичных грануляций в основной группе зафиксировано на 10-й день лечения в 20% наблюдений, а заполнение поверхности язвы грануляционной тканью у всех больных этой группы отмечено через 3 нед. У пациентов, получавших стандартное лечение, рост грануляций отмечен только в 44% случаев к концу 3-й недели (рис. 2). Рисунок 2. Сроки появления грануляций в основной (Suprasorb A и Н) и контрольной группах.

В первые сутки применения губок Suprasorb Р (III стадия раневого процесса) наблюдалась краевая эпителизация у 2 пациентов, у остальных - эпителизация отсутствовала. В ходе лечения отмечена положительная динамика: со 2-й недели появилась выраженная эпителизация у половины больных, которая привела к значительному сокращению площади язвенного дефекта на 14-е сутки в 73% случаев. В контрольной группе в начале исследования эпителизация отсутствовала, краевая эпителизация отмечена у 60% пациентов лишь через 3 нед. В целом сроки эпителизации язвенного дефекта отставали от таковых в основной группе на 10-14 дней (р <0,05) (рис. 3). Рисунок 3. Сроки эпителизации в основной (Suprasorb Р) и контрольной группах.

На рис. 4 Рисунок 4. Варикозная болезнь нижних конечностей в стадии трофических расстройств (С6 класс по СЕАР). Язва медиальной лодыжки правой голени, I стадия раневого процесса. Больная Я., 65 лет. а - вид язвы до лечения повязками Suprasorb A и H (грануляции, эпителизация отсутствуют, поверхность покрыта фибрином с участками некроза ткани). Рисунок 4. Варикозная болезнь нижних конечностей в стадии трофических расстройств (С6 класс по СЕАР). Язва медиальной лодыжки правой голени, I стадия раневого процесса. Больная Я., 65 лет. б - язвенный дефект тампонирован альгинатным покрытием (Suprasorb A), поверх которого наложена гидроколлоидная повязка (Suprasorb H). Рисунок 4. Варикозная болезнь нижних конечностей в стадии трофических расстройств (С6 класс по СЕАР). Язва медиальной лодыжки правой голени, I стадия раневого процесса. Больная Я., 65 лет. в - на нижней конечности сформирован двухслойный эластический бандаж бинтами короткой и длинной степени растяжимости. Рисунок 4. Варикозная болезнь нижних конечностей в стадии трофических расстройств (С6 класс по СЕАР). Язва медиальной лодыжки правой голени, I стадия раневого процесса. Больная Я., 65 лет. г - вид язвы через 2,5 нед после лечения повязками Suprasorb A и Н, II стадия раневого процесса (площадь язвы уменьшилась на 60% , язвенная поверхность чистая, имеется активный рост грануляций, краевая эпителизация). представлен клинический пример использования комбинации раневых покрытий Suprasorb А, Н в сочетании с двухслойным компрессионным бандажем.

При проведении фармако-экономического анализа местного лечения ВТЯ с помощью раневых покрытий Suprasorb A и Н и при использовании стандартного лечения влажновысыхающими марлевыми повязками мы исходили из средних арифметических величин розничных цен на раневые покрытия, перевязочные материалы и т.д. в аптеках московского региона.

Для оценки стоимости 20-дневного курса лечения одного больного основной группы учитывалась стоимость непосредственно самих раневых покрытий Suprasorb A и Н, изотонического раствора хлорида натрия для первичной обработки язвенной поверхности и гипоаллергенного пластыря для фиксации покрытий. С учетом смены покрытий каждые 48 ч, потребовалось провести 10 перевязок. В результате стоимость 20-дневного курса лечения для 1 больного составила 2863,55 руб.

Для оценки стоимости 20-дневного курса лечения 1 больного контрольной группы учитывалась стоимость мазевых лекарственных форм (левомеколь, 10% метилурациловая мазь, крем эплан), антисептиков для первичной обработки язвенной поверхности и смачивания повязок в течение дня (0,01% раствор мирамистина, 3% раствор борной кислоты), марлевых салфеток и бинтов для фиксации повязки. С учетом частоты смены повязок каждые 12 ч потребовалось провести 40 перевязок. В результате стоимость 20-дневного курса лечения для 1 больного составила 2444,6 руб.

После определения общей стоимости курса лечения одного больного определяли экономическую эффективность лечения в основной и контрольной группах по формуле:

где S - стоимость 20-дневного курса лечения 1 больного, Ef - количество пациентов, у которых язвы перешли в III стадию раневого процесса в течение 20 дней лечения (в основной группе - 0,78, в контрольной - 0,44). В результате для основной группы CER =3671 руб., для контрольной группы CER = 5556 руб.

Реализация принципа влажного заживления венозных трофических язв с использованием современных интерактивных раневых покрытий и двухслойного компрессионного бандажа демонстрирует несомненные его преимущества в сравнении с традиционной терапией. При этом не только сокращаются сроки очищения и закрытия венозных язв, но и уменьшается кратность и болезненность перевязок.

Выводы

1. Интерактивные раневые покрытия в сочетании с компрессионной терапией достоверно ускоряют заживление венозных трофических язв по сравнению со стандартным лечением.

2. Применение интерактивных раневых покрытий в сочетании с двухслойным компрессионным бандажем за счет более быстрого заживления венозных язв, уменьшения кратности перевязок и снижения нагрузки на медицинский персонал на 34% экономически менее затратно, чем традиционное лечение.

Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 37 лет.

Над статьей доктора Есипенко И. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [10]

Главная причина ДС — это сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

Хронические раны на ногах у людей с сахарным диабетом встречаются в 4-15 % случаев. В некоторых случаях они становятся первым признаком развившегося диабета [10] .

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:

несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
стоптанные и/или высокие каблуки;
рубец на стельке;
дефект подошвы;
мокрая обувь;
несоответствие обуви времени года.

2. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.

3. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-"мозолью" в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).

4. Микротравмы:

укусы животных;
уколы шипами растений;
порезы при педикюре и т. п.

5. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

6. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы диабетической стопы

Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;

деформация стоп;
снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
истончение кожи, шелушение;

понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Патогенез диабетической стопы

Механизм развития СДС представляет собой следующую последовательность нарушений:

Снижается выработка гормона инсулина.
Увеличивается уровеь глюкозы в крови — развивается гипергликемия.
Блокируется кровоток в мелких сосудах, через сосудистую стенку перестаёт поступать кислород и другие микроэлементы.
Разрушаются нервные волокна и рецепторы.
Наступает микро- и макроишемия тканей стопы.
Образуются трофические язвы.

Таким образом, при СДС происходит повреждение всех тканей ноги.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
мембраны становятся отёчными;
просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]

Классификация и стадии развития диабетической стопы

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

нейропатическая инфицированная стопа:
длительное течение сахарного диабета;
позднее возникновение осложнений;
отсутствие болевого синдрома;
цвет и температура кожи не изменены;
уменьшение всех видов периферической чувствительности;
наличие периферического пульса.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]

Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

Первое хирургическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-главный, Ростов-на-Дону

НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД», Ростов-на-Дону, Россия;
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный» ОАО «РЖД», Ростов-на-Дону, Россия

НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД», Ростов-на-Дону, Россия

"Бюро судебно-медицинской экспертизы" Ростовской области

НУЗ «ДКБ на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД, Ростов-на-Дону, Россия

Лечение венозной трофической язвы на фоне вторичного артериовенозного свища

Журнал: Флебология. 2020;14(2): 155‑160

Первое хирургическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-главный, Ростов-на-Дону

Цель исследования — представить случай выявления артериовенозного свища у пациентки с венозной трофической язвой. Материал и методы. Проведено комплексное обследование и лечение пациентки 73 лет с диагнозом «варикозная болезнь вен нижних конечностей, по классификации CEAP: C2—4,6S, Ep, As,p, Pr2,3,18 справа». У пациентки имелась открытая трофическая язва, не заживавшая в течение нескольких месяцев. Результаты. Совокупность анамнеза заболевания и данных, полученных при комплексном обследовании пациентки (выявление несостоятельной перфорантной вены с высокоскоростными характеристиками кровотока при ультразвуковом ангиосканировании; обнаружение крови алого цвета при пункции перфорантной вены; парциальное давление кислорода (рО2) в перфорантной вене, близкое к артериальному; визуализация сброса контраста из задней большеберцовой артерии в патологически извитые и расширенные вены при выполнении компьютерной томографической ангиографии), указывала на наличие артериовенозного свища. Выполнили эндовазальную лазерную облитерацию большой подкожной вены и артериализованной перфорантной вены. Варикозно измененные притоки удалили или подвергли склеротерапии. Язва зажила в течение 2 мес. Заключение. У пациентов с тяжелым течением хронической венозной недостаточности при выявлении перфорантной вены с высокоскоростными характеристиками кровотока, симптома «пульсации», высокого уровня оксигенации крови по данным оксиметрии после коррекции патологического вертикального венозного рефлюкса следует рассмотреть целесообразность лазерной облитерации перфорантной вены.

Первое хирургическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-главный, Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный» ОАО «РЖД», Ростов-на-Дону, Россия

НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД», Ростов-на-Дону, Россия

"Бюро судебно-медицинской экспертизы" Ростовской области

НУЗ «ДКБ на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД, Ростов-на-Дону, Россия

Варикозная болезнь нижних конечностей является одним из наиболее распространенных заболеваний системы кровообращения. По современным статистическим данным, распространенность хронической патологии вен среди взрослого населения России достигает 20—25% [1, 2]. При этом частота утраты трудоспособности и инвалидизации, связанных с хронической венозной недостаточностью (ХВН), составляет от 10 до 48% случаев [3, 4].

В качестве одного из проявлений компенсаторно-приспособительных реакций на хроническое повышение венозного давления рассматривается образование артериовенозных свищей [5, 6]. Сведения об артериовенозных шунтах в научной медицинской литературе появились давно [7, 8]. Хотя при обсуждении вопросов, связанных с артериовенозными дисплазиями, зачастую речь идет о врожденной патологии (мальформациях), вместе с тем в литературе имеются данные и о роли вторичных артериовенозных свищей, в том числе и травматического генеза, в патогенезе ХВН. На их фоне течение ХВН приобретает более тяжелый характер, сопровождаясь развитием длительно незаживающих трофических язв, стойких к проводимой терапии, а также тенденцией к рецидивированию [9—11]. В Международной классификации болезней 10-й версии [12] приобретенный артериовенозный свищ имеет код I77.0 (в блоке «Болезни артерий, артериол и капилляров»). Упрощенный вариант строения свища представлен на рис. 1.

Рис. 1. Строение артериовенозного свища [17].
1 — поверхностная вена; 2 — фасция; 3 — глубокие вены; 4 — артериовенозный свищ; 5 — артерия; 6 — перфорантная вена.

В патоморфологическом исследовании, выполненном в 2017 г. на секционном материале у умерших, страдавших при жизни варикозной болезнью вен нижних конечностей С6 по классификации CEAP (международная классификация ХВН), нами было детально изучено строение перфорантных вен и выявлено два морфологических типа артериовенозных свищей (рис. 2а, 2б) [17]. Так, артериовенозный анастомоз 1-го типа характеризуется наличием в рыхлой волокнистой соединительной ткани порочно развитых артерий мелкого и среднего калибра, сопровождающихся большим количеством мелких венозных сосудов (см. рис. 2а). Артериовенозные свищи 2-го типа представляют собой сосудистые полости, образованные из сосудов артериального типа в виде каверн различного диаметра в сочетании с небольшим количеством порочно развитых венул малого диаметра (см. рис. 2б).

Рис. 2. Морфологические типы артериовенозных свищей [17].
а — артериовенозный свищ 1-го типа с наличием артерии среднего калибра с резко утолщенной стенкой и суженным просветом. Световая микроскопия, окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — артериовенозный свищ 2-го типа: кавернозно расширенная артерия, анастомозирующая с мелкими венами. Световая микроскопия, окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Чаще всего артериовенозные свищи можно обнаружить у пациентов пожилого возраста с длительно существующей трофической язвой, резистентной к проводимой терапии. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) можно обнаружить крупную перфорантную вену с высокоскоростными характеристиками, в которой визуализируется изменение сигнала кровотока пульсирующего характера. Артериовенозные свищи в основном располагаются в проекции средней группы перфорантов Коккета. Уровень парциального давления кислорода (pO₂) в перфорантной вене с приобретенным артериовенозным свищом максимально приближен к показателям артериальной крови.

В настоящее время имеется собственный опыт лечения 11 пациентов, у которых было доказано наличие свища на основании УЗИ и оксиметрии крови. Кроме этого, под наблюдением были 3 пациента, у которых наличие артериовенозного свища удалось подтвердить при помощи компьютерной томографической ангиографии (КТА) нижних конечностей. Ниже представлено описание одного из таких случаев.

Клинический случай

Пациентка С., 73 года, поступила в флебологический центр Дорожной больницы СКЖД на ст. Ростов-Гл. с диагнозом «варикозная болезнь вен нижних конечностей, по классификации CEAP: C2—4,6S, Ep, As,p, Pr2,3,18 справа».

У пациентки на правой голени в средней трети по медиальной поверхности имелась трофическая язва размером до 3,0×2,5 см в диаметре (рис. 3).

Рис. 3. Внешний вид нижней конечности пациентки С.

Из анамнеза заболевания: страдает варикозной болезнью нижних конечностей на протяжении 30 лет. После вторых родов заметила наличие на нижних конечностях варикозно расширенных вен. Трофическая язва на правой голени образовалась 6 мес назад. Ранее за медицинской помощью обращалась к хирургу по месту жительства, где, согласно данным медицинской документации, проводили стандартные лечебные мероприятия (перевязки и консервативное лечение) без положительной динамики.

В ходе выполненного ультразвукового ангиосканирования с дуплексным картированием было выявлено расширение ствола большой подкожной вены (БПВ) до 10 мм, несостоятельность остиального клапана, рефлюкс по БПВ на бедре, множество варикозно расширенных притоков БПВ и малой подкожной вены (МПВ) на голени, расширение ствола МПВ до 5 мм с рефлюксом крови в верхней трети, а также в зоне Коккета был определен перфорант с высокими скоростными характеристиками кровотока (более 10 см/с), турбулентностью потока и пульсирующим сигналом, характерным для артерий (рис. 4).

Рис. 4. УЗ-ангиосканирование с дуплексным картированием.
Перфорантная вена с высокоскоростными характеристиками кровотока (скорость более 10 см/с) и сигналом кровотока пульсирующего характера.

При пункции перфорантной вены ультразвуковым наведением получили кровь алого цвета. Измерение pO₂ в перфорантной вене с артериовенозным свищом производили с помощью аппарата Radiometer ABL800 Basic. У больной уровень рО₂ в исследуемой перфорантной вене с артериовенозным свищом составил 76 мм рт.ст., что указывало на артериализацию венозной крови.

В результате проведения серии ангиографических исследований (рис. 5а—5г), выполненных на аппарате Siemens SOMATOM Perspective CT VC40 с использованием лекарственного препарата ультравист 370 в объеме 1 мл на 1 кг массы тела, у пациентки С. на 1-й, 2-й и 3-й секундах в артериальную фазу были выявлены КТ-признаки артериовенозной фистулы средней трети правой голени с формированием патологически расширенных вен, предположительно, вследствие длительно существующей ХВН. На серии КТ-ангиограмм визуализировали сброс контраста из задней большеберцовой артерии через свищ с контрастированием патологически извитых и расширенных вен средней трети левой голени.

Рис. 5. Серия компьютерных томографических ангиограмм.
а — визуализация и контрастирование артериовенозного свища; б — контрастирование малоберцовой артерии, передней большеберцовой артерии, сброс контраста из задней большеберцовой артерии (3-я секунда); в — контрастирование подколенной артерии (зеленая стрелка) с последующим контрастированием артерий голени: малоберцовой артерии (желтая стрелка), передней большеберцовой артерии (голубая стрелка). Сброс контраста из задней большеберцовой артерии через свищ (красная стрелка). Артериовенозный свищ (синяя стрелка); г — сброс контраста в поверхностные вены нижней трети левой голени (отмечено стрелкой).

Пациентке была выполнена эндовазальная лазерная облитерация БПВ на аппарате с длиной волны 1470 нм с использованием двухкольцевых радиальных световодов. Обработку артериализованной перфорантной вены осуществили при помощи торцевого световода. Мощность лазерного воздействия составила 15 Вт, энергия — 120—150 Дж, время воздействия — 10 с. Варикозно измененные притоки БПВ и МПВ были удалены или подвергнуты склеротерапии З% раствором полидоканола в виде пены.

В раннем послеоперационном периоде пациентке был назначен компрессионный трикотаж III класса компрессии. Ношение компрессионного трикотажа было рекомендовано в течение 7 сут круглосуточно. До следующего планового осмотра были назначены флеботропный препарат, антиагреганты, топическая терапия современными раневыми покрытиями, эластичная компрессия противоязвенным комплектом гольфов. Через 2 мес язва зажила (рис. 6).

Рис. 6. Внешний вид нижней конечности пациентки С. через 2 мес после лечения.

Образование артериовенозных свищей в области несостоятельных перфорантных вен у больных с тяжелым течением ХВН, в том числе у пациентов, страдающих посттромботической болезнью, представляется спорным. Сторонники существования такого патоморфологического феномена объясняют это ангиогенезом в результате длительно существующей флебогипертензии в зоне несостоятельных перфорантных вен (чаще — Коккета). Таких больных отличают симптомы быстро прогрессирующей венозной недостаточности, резистентной к проводимой терапии. Признаком наличия артериовенозного свища является появление артериальной крови при пункции несостоятельной перфорантной вены под ультразвуковым контролем. Доказательством наличия свища также может служить высокое pO₂ в перфорантной вене, близкое к показателям артериальной крови, при проведении оксиметрии. Кроме того, минимально инвазивное лечение таких пациентов, в частности проведение эхосклеротерапии перфорантов, приводит к частым рецидивам горизонтального рефлюкса. В качестве контраргументов феномена развития артериовенозных свищей при тяжелом течении ХВН приводятся недостоверность симптома «пульсации кровотока» в перфорантной вене, неубедительность данных оксиметрии, поскольку нельзя достоверно утверждать, что при пункции перфорантной вены кровь не могла быть получена из артериального сосуда, а рецидив горизонтального рефлюкса после эхосклеротерапии рассматривается как закономерное и регулярно встречающееся явление.

Доказательство наличия артериовенозных свищей кроме научного интереса имеет существенное практическое значение для выбора адекватного оперативного пособия, замены эхосклеротерапии лазерной облитерацией перфорантной вены, более пристального наблюдения за данной категорией пациентов в послеоперационном периоде.

Была проведена серия КТА у пациентов с ХВН и подозрением на наличие артериовенозных свищей в зоне перфорантов Коккета, основанным на данных доплеровского соноангиосканирования и значительном (близком к артериальному) повышении оксигенации крови по результатам пункции несостоятельных перфорантов в зоне Коккета. В 3 наблюдениях из 6 было получено подтверждение наличия артериовенозного свища. Один из таких клинических случаев рассмотрен выше.

Заключение

У пациентов с тяжелым течением ХВН при выявлении перфорантной вены с высокоскоростными характеристиками кровотока, симптома «пульсации», высокого уровня оксигенации крови по данным оксиметрии после коррекции патологического вертикального венозного рефлюкса следует рассмотреть целесообразность лазерной облитерации перфорантной вены с последующим длительным динамическим послеоперационным наблюдением.

Трофическая язва – крайне неприятное и опасное заболевание, требующее немедленного лечения. Однако терапия для каждого случая индивидуальна, так как причин возникновения патологии очень много. Чтобы избавиться от симптомов заболевания, необходимо пройти качественную диагностику, обратившись к квалифицированным специалистам.

Тромбофлебит – что это?

Болезнь представляет собой нарушение кровотока или лимфатической системы, которые характеризуются образованием открытой раны преимущественно на нижних конечностях. Они, в свою очередь, заживляются крайне сложно, местная терапия практически не помогает. Осложнения происходят в случае присоединения инфекции, что приводит к более серьёзным последствиям заболевания.

Патология склонна к рецидивам и показывает малую способность к заживлению.

Чаще всего люди приходят на приём к доктору с язвами, локализующимися в области стопы, голени или лодыжки. Он жалуется на использование различных способов лечения, но. Как правило, ни один из способов не приносит ожидаемого облегчения. Наоборот, язва становится только больше и глубже.

Болезнь наиболее часто диагностируется у пациентов пожилого возраста, а также у людей, страдающих сахарным диабетом, варикозным расширением вен и другими патологиями, которые характеризуются нарушением кровообращения в области образования дефекта.

Чтобы устранить трофические язвы на ногах, требуется незамедлительно посетить врача и пройти полную диагностику состояния здоровья. Доктор не только качественно обработает рану, но и назначит соответствующую терапию, способную заживить рану и наладить кровообращение в области поражения тканей.

Симптомы

Трофические язвы конечностей не образуются одномоментно. Они проходят несколько этапов, прежде чем появится кровоточащая рана, которая быстро покрывается гноем.

Сначала проявляется отёчность, которая сильно чешется и зудит.
Кожа становится похожа на тонкий пергамент.
Проявляется синюшность и несвойственная пигментация тканей.
Часто наблюдается озноб во время сна.
Появляются судороги мышц икр в ночные часы, во время сна.
На истончившейся коже возникают капли желтоватой, прозрачной жидкости типа сукровицы.

Далее появляется язва с острыми и уплотнёнными краями. Очень быстро в незаживающую рану поселяются патогенные микроорганизмы, что приводит к нагноению раны.

Ноги более подвержены образованию сложных и глубоких язв, так как здесь часто происходит замедление движения крови в сосудах и венах. Ограниченное питание тканей и нарушения лимфатической системы приводит к образованию открытых ран.

Причины

Основной причиной развития открытых ран называют нарушение кровоснабжения в определённой части организма. Чаще всего это нижние конечности, так как замедленный кровоток и образование тромбов характерны для этой области.

У пациентов, страдающих сахарным диабетом, трофические язвы главным образом локализуются на большом пальце стопы или пятках.

Распространёнными причинами возникновения дефектов называют:

Недостаточность венозная в хроническом виде, развивающаяся из-за варикоза вен, посттромботического заболевания, после некоторых операций или в результате аномального строения вен с рождения;
Хроническая форма артериальной недостаточности, развивается в результате заболевания сахарным диабетом, гипертонической болезни или патологий артерий ног;
нейротрофические расстройства, которые формируются в результате серьёзных травм позвоночника;
свищи вен и артерий, они бывают врождённые и приобретённые;
лимфедема;
изменения травматического характера, к примеру после обморожения, радиационного воздействия или ожога;
инфекции, в том числе вирус герпеса, туберкулез или гнойные воспаления;
опухоли различной этиологии, как доброкачественные, так и злокачественные;
внешнее воздействие, в том числе употребление наркотических и психотропных препаратов.

Также причиной развития трофических язв нижних конечностей может стать совокупность нескольких причин из перечисленного списка.

Далеко не у всех пациентов с перечисленными заболеваниями и патологиями возникают трофические язвы. Существует ещё ряд факторов, которые могут стать решающими в развитии кожного дефекта. К примеру, избыточная масса тела, а также чрезмерные физические нагрузки или долгое пребывание в одном положении. Последнее относится не только к «сидячей» работе, но и к людям, которые по причине травм, операций или нарушений деятельности организма вынуждены лежать.

Пожилые люди чаще страдают данной проблемой, так как в силу возраста нарушается кровообращение в нижних конечностях, образ жизни малоподвижен, а также существует ряд хронических заболеваний. Кроме того, с течением лет иммунная система организма ослабевает.

Патогенез

Чаще всего болезнь наблюдается в результате нарушения естественного кровотока в венах и артериях нижних конечностей, а также проблемах с течением лимфы. Кровь становится гуще, медленнее передвигается по сосудам, продукты обмена скапливаются в мелких капиллярах. В результате ткани истончаются, нарушается система регенерации клеток. Возникает ситуация. Когда даже малейшая царапина может стать причиной разрастания трофической язвы.

Повреждённые клетки тканей и некроз становится благоприятный средой для размножения патогенной микрофлоры. Бактерии вызывают нагноение, а также распространяют инфекцию по организму. Это может приводить к таким осложнениям как гангрена и сепсис, с последующей ампутацией конечности.

У людей с низким порогом чувствительности, к примеру, страдающих диабетом, повышен риск развития трофических язв, так как они могут вначале не замечать ран на ногах.

Классификация и стадии

Лечение трофических язв связано с особенностями их происхождения. При этом применяют обширную классификацию, по которой делят патологии на многочисленные разновидности. Патологию делят на несколько групп, которые формируются в зависимости от причины возникновения болезни, а также интенсивности её течения и заживления при квалифицированной терапии.

Классификация трофических язв, следующая:

Венозные. Их развитие связано с варикозом и образованием тромбов в глубоких венах.
Артериальные. Связаны с развитием атеросклеротических бляшек.
Диабетические. Они связаны с повышенным содержанием сахара, нарушениями кровообращения в капиллярах, патологии нервов.
Гипертонические. Наблюдаются при течении синдрома Мартореля.
Системные. Появляются при системных нарушениях организма, к примеру, нарушениях обмена веществ, васкулите и других заболеваниях.
Нейротрофические. Возникают на фоне патологий или травмирования нервных стволов.
Рубцовые. Образуются в местах, где проводились оперативные вмешательства и остались шрамы.
Застойные. Происходят в результате недостаточного кровоснабжения и предельной отёчности конечностей, чаще это случается при сердечно-сосудистых патологиях.
Пиогенные. Запущенные состояния гниения, когда человек не следит за собственной гигиеной.
Специфические и инфекционные. Связаны с параллельным течением опасных заболеваний пациента, к примеру, туберкулёзом или сифилисом.
Малигнизированные. Образованы опухолями на коже.
Лучевые.
Возникшие в результате внешнего воздействия, например, ожогов или обморожения.

Также существует разновидность трофических язв, которые образуются в результате самостоятельного членовредительства пациента самому себе. Их называют искусственными. Чаще всего пациент пытается симулировать состояние болезни таким образом.

Согласно официальным классификациям, выделяют несколько основных стадий заболевания. Первая стадия предполагает возникновение поверхностной раны. Она располагается на нижней конечности, ткани вокруг синюшные, кожа истончена, наблюдается отёчность и боль в центре дефекта. Сама рана сухая и пока не загноившаяся.

Вторая стадия обусловлена ухудшением состояния раны. Она увеличивается в размерах, появляются бугры и неровности, края синюшного цвета. Язва мокнущая с гнойным налётом, затрагивает все слои кожи.

На третьей стадии уплотняется дно язвы и её стенки, кожа вокруг становится болезненной и сильно отёчной. Четвёртая стадия характеризуется постоянно мокнущей раной, при нажатии на края которой проявляется кровь. Кожные покровы бледные, тонкие, неживые.

Пятая стадия предполагает начало процесса заживления раны. Она очищается от гноя и начинает затягиваться. На шестой стадии трофическая язва заживляется, образуется плотный рубец.

Диагностика

Пациент, заметивший на своих конечностях язву, должен незамедлительно обратиться к врачу. Это может быть хирург или флеболог. В первую очередь квалифицированный доктор проводит визуальный осмотр и собирает анамнез пациента. Затем назначаются стандартные анализы и изучается карта пациента.

Только после установления причин возникновения трофических язв назначаются специальные анализы и проводятся специфические диагностические мероприятия.

Для назначения анализов учитывается возраст пациента, его хронические и сопутствующие патологии, учитывается количество язв и места их локализации. Для начала доктор назначает стандартные виды анализов: моча, биохимический и общий анализ крови. В рамках анализа крови определяется количество сахара и холестерина. Это очень важные показатели.

Если рана мокнущая, можно взять выделяемую жидкость на бакпосев, а также провести гистологию и цитологию. Это позволяет определить агрессивность трофических язв, а также определить тип присоединившейся патогенной микрофлоры.

Для верности диагноза также проводится ультразвуковое исследование венозного кровотока. Если предполагается нарушение артериального потока, направляют на МРТ с введением контрастного вещества, чтобы определить место нарушения.

Лечение

Спрашивая, как лечить трофическую язву, пациент должен понимать, что это не просто использование препаратов и мазей. Здесь важен комплексный подход, чтобы искоренить причину возникновения дефектов тканей, восстановить кровообращение и улучшить регенерацию. В противном случае предполагается возникновение рецидивов.

В зависимости от сложности заболевания применяют консервативное лечение мазями и другими препаратами, возможно, с использованием физиотерапии и рецептов народной медицины. При запущенных случаях показанием может стать оперативное вмешательство.

Трофическую язву можно также вылечить при помощи ЭВЛК. Данный способ лечения актуален, если причина недуга заключается в больной вене, которая нарушает кровоток и тем самым провоцирует развитие язвы на нижних конечностях

Консервативная терапия

Если человеку не требуется срочное хирургическое вмешательство, как правило, врач назначает консервативное лечение. Оно включает использование компрессионного белья для восстановления нормального кровообращения в конечностях. А также применение широкого спектра лекарственных препаратов.

В качестве компрессии используют специальные чулки или эластичные бинты.

Медикаментозная терапия включает регулярные профессиональные обработки раны, а также использование веществ против воспаления, инфицирования раны и стимулирующих заживление дефекта. В комплексе назначаются антибиотики широко спектра, препараты для восстановления нормального тока венозной крови, противовоспалительные и трофические вещества.

Антибиотикотерапию применяют при явных признаках инфекции: покраснение раны, гнойные выделения, повышение температуры тела пациента.

Длительность приёма антибиотиков варьируется в зависимости от запущенности патологии и ответа патогенной микрофлоры на применение препаратов против трофических язв. Курс длится от 2–3 недель вплоть до двух месяцев непрерывного приёма таблеток или инъекций. При сильных болях используются подходящие пациенту обезболивающие.

Показано также использование средств против свёртываемости крови, препаратов, улучшающих приток венозной крови и её нормальную циркуляцию. Не менее важно использовать мази против варикозного расширения вен. На фоне общей терапии используют местные обработки, обязательно антисептиком, а затем нетугая повязка с мазями для трофических язв. Они заживляют и способствуют регенерации клеток.

По мере заживления начинают применять специальные пластыри для данного заболевания.

Нельзя перетягивать область поражения, применяя тугие повязки. К ране нужно обеспечить свободный доступ кислорода, чтобы заживление происходило быстрее.

Хирургическое вмешательство

Если размеры поражения превышают показатели 50–70 мм требуется помощь хирурга. Он убирает некротические ткани, зачищает гной и при необходимости проводит замещение отсутствующего кожного покрова путём трансплантации.

Операция по восстановлению кровообращения в повреждённом сосуде проводится одновременно с лечением трофической язвы.

Если язва осложнена обширным некрозом, особенно это касается пальцев ног, назначается ампутация части конечности. В настоящее время существуют щадящие методы восстановления кровотока с помощью лазера или специального клея, однако положительный исход применения подобной процедуры может предусмотреть только врач.

В рамках лечения и восстановления пациенту назначаются физиотерапевтические процедуры. К примеру, лечение дарсонвалем, озонотерапеия, СУФ и инфракрасное облучение, лазерная корректировка и магнитотерапия. При домашних обработках, наряду с антисептиками, используются примочки с отварами трав.

Лекарства и препараты

В каждом индивидуальном случае лекарственные средства подбираются для конкретного пациента. В начале терапии доктор может назначить антибиотики широкого спектра, но после получения результатов биохимии и бакпосева назначения могут быть скорректированы.

В качестве веществ, способствующих ускорению процесса восстановления тканей и обменных процессов, применяют Актовегин или Пентоксифиллин. Для заживления и устранения варикоза применяют венотоники. Это мази для лечения варикоза – Флебодия 600, Детралекс или Троксевазин. Для местных обработок можно использовать Мирамистин или Хлоргексидин.

Курс лечения и особенности обработок назначается только наблюдающим доктором. Самолечение в этом случае недопустимо и не принесёт желаемого выздоровления. Заживление у всех проходит по-разному. Первые улучшения пациент заметит спустя 2 – 3 недели с момента начала терапии. Стойкий эффект можно увидеть спустя три месяца, а при обширных поражениях тканей – через полгода.

Профилактика

Предупредить развитие незаживающих язв на ногах можно только своевременным лечением болезней, способствующих нарушению кровообращения нижних конечностей. Важно наладить качественный режим жизни с достаточными физическими нагрузками, сбалансированным питанием и контролем веса. Не стоит забывать о регулярном посещении доктора для контроля состояния пациента.

Если имеются предпосылки к образованию варикоза, следует подобрать подходящий компрессионный трикотаж, выбрать удобную обувь, защитную одежду, чтобы предотвратить мелкие травмы. Обязательно соблюдать режим труда и отдыха.

Вопрос – Ответ

Несмотря на обилие информации, многие пациенты до сих пор не могут вовремя определить образование трофических язв и обращаются в кабинет доктора слишком поздно. Мы ответим на ряд самых популярных вопросов об этом заболевании.

Ангелина Б., 68 лет, г. Минск

Страдаю трофическими язвами несколько лет. Хотелось бы узнать, можно ли применять для местной обработки перекись и зелёнку?

Применение перекиси водорода возможно при ежедневных обработках и очищения ран перед наложением чистого бинта. Манипуляции важно проводить пару раз в сутки, утром и вечером после душа. Вместо перекиси водорода рекомендуют более щадящий раствор хлоргексидина. Зелёнка – популярное средство в медицинских аптечках россиян. Её также можно использовать при обработках, но наносить её исключительно на края раны, чтобы избежать инфицирования. Мазать саму рану не нужно, такое лечение неэффективно. В случае с трофическими язвами лучше применить мази для лечения конкретно этой патологии.

Вера Борисовна П., 52 года, г. Гродно

Страдаю сахарным диабетом и хотелось бы спросить, можно ли мазать трофические язвы инсулином?

Применение инсулина необоснованно. Нет никаких научных данных об эффективности данного препарата на открытых ранах. Кроме того, использование терапевтических средств без назначения доктора способно привести к различным осложнениям и ухудшению состояния пациента.

Виктор С., 62 года, г. Минск

Как проводить гигиену ран?

Достаточно подставить ногу под струю чистой воды и подержать в течение пары минут. Иногда рекомендуется использовать брусок хозяйственного мыла, но не каждый способен спокойно перенести эту процедуру. После промывания рану слегка просушивают и обрабатывают антисептиками, а затем накладывают чистую повязку. Подобные обработки проводятся дважды в сутки. Желательно, чтобы пациенту помогал кто-то из близких, чтобы не упустить развитие некроза и загноение.

Читайте также: