Свищи на кишечнике при онкологии

Обновлено: 19.04.2024

Диагностика и лечение регионарного илеита. Кишечный свищ

Диагностика представляет немалые трудности, особенно при острой форме, ввиду большого сходства с острым аппендицитом, прободной язвой двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью. При хроническом течении диагноз базируется на клинических данных (схваткообразные боли в животе, упорный понос, наличие воспалительного инфильтрата чаще всего в правой половине живота или в области пупка, субфебрильная температура, исхудание и симптомы частичной кишечной непроходимости). Большую помощь в постановке диагноза оказывает использование рентгенологических, эндоскопических (ректороманоскопия, колоноскопия) и гистологических (биопсия) методов исследования кишечника.

Патогенетической терапии регионарного энтерита не существует из-за отсутствии точно установленной причины заболевания. Все предложенные способы лечения могут быть разделены на консервативные и оперативные. Каждый из них должен применяться но строгим показаниям и в соответствии с клиническим и анатомическим вариантом болезни, с учетом эффективности терапии и наличия осложнений. Общеукрепляющее лечение направлено на ликвидацию или уменьшение влияния постоянных спутников болезни Крона: нарушения водно-электролитного обмена, анемии и гипопротеинсмии. Периодические переливания крови и белковых препаратов, растворов электролитов глюкозы восстанавливают силы больного. Большого внимания заслуживает организация рационального питания больных, страдающих упорным поносом, нарушением адсорбции и моторики кишечника. Пища должна быть высококалорийной, полноценной и не содержать ингредиентов, раздражающих кишечник. Противовоспалительная и антибактериальная терапия проводите я при острых и хронических, формах болезни Крона.

С этой целью используются антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, канамицин, моиомицин, цепорин, кефлин и др.) и сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салазопиридазин). Антибиотики особенно показаны при обострении хронической формы болезни и при гнойных осложнениях. Стероидная терапия основана на способности этих гормонов уменьшать воспалительный процесс и сенсибилизацию тканей. При острой форме, особенно при бурном течении, назначается гидрокортизон по 40—120 мг 4 раза в сутки внутримышечно. Стероиды показаны также при лечении кожных, глазных и суставных осложнений. Положительные результаты дает введение антииммунных препаратов. В последние годы число стронников иммунодепрессивной терапии заметно увеличилось. Накопленный опыт позволил более конкретно сформулировать показания и противопоказания к их использованию. Применяется имуран в дозе 100 мг в сутки.

Хирургическое лечение показано при внутрибрюшинных осложнениях болезни Крона (кишечная непроходимость, массивные кровотечения, перфорация, свищи, острая токсическая дилатация толстой кишки, септическое состояние) и в тех случаях, когда комплексное консервативное лечение неэффективно. При острых иеосложненных формах регионарного энтерита, протекающих с явлениями острого живота и обнаруженных во время ошибочной лапаротомии, обычно ограничиваются орошением брюшной полости растворами антибиотиков с оставлением в ней микроирригатора для их последующего введения. Характер операции при осложненных формах зависит от локализации поражения, его протяженности и общего состояния больного. При терминальном илеите с переходом па слепую кишку выполняется правосторонняя гемиколэктомия.

Контрастное исследование при кишечном свище

Кишечные свищи

Стенка трубчатых свищей образована соединительной тканью; размеры и протяженность их отличаются большой изменчивостью и непостоянством.

Свищи могут располагаться в любом отделе кишечника. Они бывают единичными и множественными. Размеры и форма нх весьма различны, варьируют от едва заметного точечного свища до обширной кишечно-кожной фистулы. При наличии препятствия в отводящей петле приводящая расширяется и гипертрофируется. Локализация свищей оказывает существенное влияние на патофизиологические изменения в организме больного. При тонкокишечных фистулах происходит потеря питательных веществ, ферментов, жидкости и электролитов, в результате которой развиваются дегидратация, гиповолемия, алкалоз, различные метаболические расстройства, а также токсемия и истощение. Последние чаще развиваются при высоких свищах.

Наблюдаются симптомы, характерные как для кишечного свища, так и болезней, лежащих в его основе. Наиболее распространенным признаком свища является выделение газов и кишечного содержимого через отверстие в брюшной стенке. Количество отделяемого варьирует в широких пределах и связано с локализацией, размерами и формой фистулы. Вытекающее из свища содержимое может вызывать развитие весьма болезненного и упорного дерматита, иногда с образованием эрозий и язв.

Диагностика в большинстве случаев не представляет трудностей. Для уточнения локализации и размеров свища прибегают к рентгенологическому исследованию. При тонкокишечных свищах контрастное вещество обычно лают внутрь. Узкие и длинные фистулы с извилистым ходом, а также множественные свищи распознаются во время фистулографии.

Общие сведения

Желудочный свищ – достаточно редкая патология в абдоминальной хирургии, среди всех наружных (имеющих выход на кожу) свищей пищеварительного тракта встречаются не более чем в 0,5% случаев. Внутренние свищи ранее наблюдались гораздо чаще – в 10-30% случаев всех операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, однако на фоне совершенствования методик противоязвенной терапии случаи данной патологии стали встречаться гораздо реже.

Несмотря на поиск более совершенной оперативной тактики, летальность при некоторых формах желудочных свищей остается весьма высокой – до 80%. Наиболее неблагоприятное течение имеют свищи, сформировавшиеся на фоне гнойных осложнений у пожилых и истощенных пациентов, при наличии сахарного диабета, проведении лучевой терапии и лечения цитостатиками.

Причины

Чаще всего формирование желудочных свищей связано с той или иной патологией пищеварительного тракта, требующей оперативного лечения. Основные причины образования свищей - гнойно-деструктивный процесс, возникший до или после операции на органах брюшной полости; несостоятельность швов на желудке и коже; частичная непроходимость наложенного анастомоза; инородное тело желудка; травма, ушиб либо гематома желудочной стенки; рак желудка; ишемия и некроз стенки органа.

К возникновению патологии может приводить воздействие радиации, а также ятрогенные причины - ошибки хирургической тактики и послеоперационного ухода за пациентом. Внутренние свищи в подавляющем большинстве наблюдений формируются при наличии пептической язвы желудочно-тонкокишечного анастомоза. В этом случае язва обычно располагается по задней стенке анастомоза, пенетрирует в поперечно-ободочную часть толстого кишечника, в результате чего формируется соустье между желудком и толстым кишечником. Чаще всего такое осложнение встречается после наложения гастроэнтероанастомоза или резекции желудка.

Распад раковой опухоли желудка может приводить к формированию желудочного свища, сообщающегося с окружающими органами – кишечником, желчными путями, поджелудочной железой и т. д. Иногда возможен и обратный механизм образования желудочного свища – при прорыве гнойника из окружающих органов в полость желудка. Причинами образования наружных свищей желудка в 85% случаев являются ятрогенные факторы – расхождение швов после наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомы, а также узлов, расположенных в области малой кривизны желудка.

Предрасполагающими к формированию факторами являются присоединение инфекции, травма стенки желудка во время полостных операций, ошибочная хирургическая тактика. Существуют операции, сопряженные с повышенным риском образования свища: релапаротомия на фоне массивного спаечного процесса; операции по поводу травм внутренних органов; пластика грыж передней брюшной стенки; лапароскопия; наложение анастомозов при раке желудка и тонкой кишки, язвенной болезни желудка и ДПК; оперативные вмешательства на желчевыводящих путях.

Классификация

По морфологическому строению свищи могут быть губовидными либо трубчатыми. Губовидный свищ не имеет собственного канала, слизистая желудка спаяна непосредственно с кожей. Такие свищи крайне редко заживают самостоятельно, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Трубчатые свищи имеют хорошо выраженный канал, выстланный эпителием. При прекращении выделения пищевых масс и желудочного сока соустье может закрыться самостоятельно.

Симптомы желудочного свища

Проявления в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела. В момент созревания свищевого хода клиническая картина может развиваться по типу «острого живота», напоминать клинику перфорации язвы желудка.

Заброс калового содержимого из кишечника по свищевому ходу в желудок вызывает развитие выраженного воспалительного процесса. Характерным для желудочно-кишечных свищей является профузный понос, стеаторея, обусловленные еюнитом и колитом. Кишечная аутоинтоксикация проявляется апатией, головной болью, депрессивными расстройствами. Состояние пациента может оставаться удовлетворительным при малых размерах свища, незначительном забросе калового содержимого в желудок. В этом случае заподозрить свищ бывает тяжело, однако насторожить должно наличие операции на желудке, пептической язвы анастомоза в анамнезе.

Осложнения

К осложнениям относят дерматит, абсцесс, флегмону, гнойные карманы и затеки; энтерит, колит; кровотечение из свищевого хода. Кроме того, свищ желудка может осложняться нарушениями водно-электролитного баланса крови, белкового обмена, недостаточностью функции почек, общим истощением.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза абдоминальный хирург может использовать различные методики, но все они направлены на изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, пассажа по пищеварительному тракту. Начинают обследование пациента с клинических и биохимических анализов крови. Для несформированного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево.

Сформировавшиеся свищи вызывают биохимические сдвиги: нарушение водно-электролитного состояния и белкового обмена, метаболический алкалоз со значительным снижением уровней хлора и калия, гипопротромбинемию. Для оценки возможности закрытия хода определяется уровень альбумина – достаточным считается показатель альбумина выше 3,5 мг/дл; уровень ниже 2,5 мг/дл в 40% случаев ассоциируется с высокой летальностью.

Большое значение в диагностике придается рентгенологическим методикам. Для оценки состояния моторики ЖКТ, продвижения пищевых масс по тонкому кишечнику проводится рентгенография желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария. В этих же целях применяют динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника.

Основным методом исследования свища является фистулография – введение контрастного вещества в свищевой ход для определения его направления, карманов и затеков. После фистулографии может понадобиться пальцевое исследование широкого свищевого хода. Введение контраста через рот может показать, как выводятся пищевые массы из желудка – преимущественно через желудочный свищ либо через кишечник.

Обязательной является консультация врача-эндоскописта: он должен оценить состояние слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии. Во время обследования необходимо найти свищевой ход, определить его размеры, состояние слизистой. Также требуется обязательно осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки для выявления ее перегибов, деформаций, создающих затруднения для продвижения пищи и провоцирующих персистенцию свища. Для определения состояния окружающих желудок органов может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томографии - МСКТ брюшной полости.

Дифференциальная диагностика наружных ходов обычно не представляет трудностей при наличии в анамнезе язвенной болезни, рака желудка, операций на органах брюшной полости. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии внутренних соустий. Дифференцировать внутренний желудочный свищ следует с острым холециститом, панкреатитом, перитонитом с наличием межкишечных абсцессов, пептической язвой анастомоза, флегмоной забрюшинной клетчатки, свищами кишечника и других отделов пищеварительного тракта.

Лечение желудочного свища

Лечение проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция. Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход - специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).

Целью консервативной терапии является попытка закрытия свища или подготовка к оперативному лечению при неэффективности консервативного, перевод несформированного свища в сформированный. Необходимо провести коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, объема циркулирующей крови, антибактериальную терапию. Нужно снизить сброс содержимого желудка по свищевому ходу, произвести санацию слизистой свища, инактивировать желудочный сок и ферменты, попадающие в свищевой ход. Производится защита кожи от агрессивного воздействия желудочного сока.

Большое значение придается организации питания – при значительном сбросе пищи по желудочному свищу возможно даже наложение еюностомы с введением пищи в тонкий кишечник и прекращением кормления больного через рот. Выбор методики операции зависит от общего состояния пациента, длительности функционирования свища, наличия гнойных осложнений, объема выделений по свищевому ходу и его характеристик, эффективности консервативной терапии. Оптимальным сроком иссечения свища является 1,5-2 месяца после его появления, при условии купирования инфекционного процесса, стабилизации состояния пациента.

Прогноз и профилактика

Прогноз достаточно серьезный – смертность при этом заболевании может достигать 20-30%, в зависимости от исходного состояния пациента. Профилактика заключается в своевременном выявлении язвенной болезни и ее лечении. Для предупреждения образования ятрогенных свищей необходимо совершенствовать тактику оперативных вмешательств на желудке.

Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.

МКБ-10

Общие сведения

В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.

Причины

По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.

Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.

Классификация

По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными:

У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие – на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное отверстие которого открывается на коже.
Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов, происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в полный.

По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.

По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными:

Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые) свищи прямой кишки, как правило, имеют прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним, расположенным в одной из крипт.
При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в окружающих тканях.
Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности:

Свищи 1-ой степени имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в клетчатке отсутствуют.
При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют.
Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойно-воспалительного процесса.
При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в клетчатке.

Симптомы свищей

Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.

Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.

Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.

Осложнения

Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.

Диагностика

Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).

При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.

При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.

Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.

Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.

Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.

Лечение свищей прямой кишки

Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.

При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.

Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.

Прогноз и профилактика

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / Ассоциация колопроктологов России - 2013

Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Свищи после лучевой терапии - причины, лечение

Повреждение прямой кишки, вызванное лучевой терапией (ЛТ), наиболее часто встречается после лечения рака шейки матки (РШМ) вследствие высоких доз облучения при внутриректальном применении цезия. Повреждение прямой кишки может проявляться в виде проктита, стриктуры или образования свища.

Полная толстокишечная непроходимость из-за повреждений, вызванных облучением, наблюдается чрезвычайно редко. Симптомы проктита, связанные с облучением, могут появиться после завершения ЛТ через много месяцев или даже лет бессимптомного периода. Чаще всего развивается диарея с или без ректального кровотечения. Схваткообразная боль в животе может быть связана с диареей.

Повреждение наиболее часто локализуется на передней стенке прямой кишки, которая получает максимальную дозу от применения брахитерапии с цезием, и выражается уплотнением слизистой оболочки или даже ее дистрофией либо изъязвлением. Эти осложнения, как правило, излечивают с помощью консервативных методов, включающих бесшлаковую диету, антихолинергические средства, вещества, улучшающие перистальтику кишечника, и клизмы с препаратами кортикостероидов.

Гипербарическая оксигенация также ускоряет заживление ректальных изъязвлений. При обильных кровотечениях из язвочек прямой кишки или при проктите может потребоваться отведение содержимого кишечника (колостомия), чтобы обеспечить заживление повреждений прямой кишки. Очевидно, что при кровотечении необходимо тщательное исследование ректосигмоидного отдела кишечника с помощью гибкого сигмоидоскопа, чтобы исключить рецидив злокачественного новообразования, рака прямой кишки, полипов или дивертикулов и геморроя, вызывающих кровотечение.

Прямокишечно-влагалищный свищ — тяжелое осложнение, которое характерно для осложнений ЛТ и часто предшествует проктиту и изъязвлению прямой кишки. Все больные, имеющие прямокишечно-влагалищные свищи нуждаются в колостомии. Редко эта процедура вызывала самопроизвольное излечение облученной толстой кишки, и впоследствии часто требовалось предпринимать дополнительные методы лечения для закрытия свища.

При показании к хирургической коррекции используют эндоваскулярные лоскуты, чтобы улучшить кровоснабжение облученных тканей прямой кишки и влагалища. Только после того, как свищ полностью закрыт и отсутствует кишечная непроходимость, можно удалить колостому.

Сужение или непроходимость ректосигмоидного отдела ободочной кишки, индуцированные ЛТ, появляются примерно через 24 мес. после завершения ЛТ. Первым этапом лечения служит отводящая колостомия. Для коррекции необходима резекция ректосигмоидного отдела ободочной кишки с формированием низкого колоректального анастомоза. Harris и Wheeltss описали свой метод плотного сшивания низкого колоректального анастомоза конец в конец при повреждении прямой кишки.

Эта операция была выполнена 49 больным, 17 из которых до этого получали ЛТ. Все пять послеоперационных осложнений (2 стриктуры, 2 случая разрушения анастомоза и 1 — недержания кала после закрытия колостомы) наблюдались у больных, подвергавшихся ЛТ до операции.

а - закрытие прямокишечно-влагалищного свища ускорено интерпозицией луковицы преддверия влагалища и окружающей ее жировой клетчатки.
б - на поперечном разрезе показано расположение неоваскуляр-ной жировой прослойки

Комплексные свищи могут образоваться между тонкой кишкой, толстой кишкой, влагалищем, мочевым пузырем и кожей. Тщательное исследование вовлеченных в процесс органов обязательно. Это ирригоскопия, проктосигмоскопия, исследование верхних отделов ЖКТ, включая тонкую кишку, внутривенная пиелография, цистография, цистоскопия и фистулография (введение контраста непосредственно в свищ и выявление ретроградного потока контрастного красителя).

Комплексные свищи часто трудно поддаются лечению. Больным следует провести оптимальную подготовку к операции: перевести на ППП, назначить антибиотики, чтобы предупредить развитие инфекции, и провести механическую подготовку кишечника. Если это возможно, то лучше резецировать участок кишки со свищом; однако чаще свищ изолируют и отводят кишечное содержимое от места поражения.

Предшествующее облучение органов таза и подвздошной кишки (или резекция либо двухэтапная операция с созданием стомы) может привести к нарушению всасывания витамина В12 и вызвать мегалобластную анемию. Поскольку печень обычно имеет значительные запасы витамина В12, проявление анемии возможно лишь через несколько лет после ЛТ или операции.

В связи с этим больным советуют ежегодно проводить клинический анализ крови. Тест Шиллинга может отличить дефицит витамина В₁₂ от дефицита фолиевой кислоты. Для лечения дефицита витамина В12 необходимо еженедельное его введение до тех пор, пока уровень гемоглобина не вернется к нормальному (обычно через 4—6 нед.), и затем ежемесячное введение, чтобы предупредить рецидив анемии.

Пузырно-влагалищные свищи чаще всего возникают после интенсивной лучевой терапии (ЛТ), особенно после брахитерапии цезием. При облучении мочевого пузыря необходимо правильно установить прибор, т. к. неправильное его расположение приводит к облучению слишком большой дозой. При таких хирургических вмешательствах, как радикальная гистерэктомия при РШМ стадии №2, которые проводятся после ЛТ, возрастает риск пузырно-влагалищных свищей. Во многих случаях некроз верхнего отдела влагалища, вызванный ЛТ, появляется за месяцы до образования свища.

Лечение некроза может предотвратить образование свища. Оно включает спринцевание раствором перекиси водорода, внутривлагалищное введение эстрогенов и гипербарическую оксигенацию.

Диагностика пузырно-влагалищных свищей включает полное исследование мочевого пузыря и верхних отделов мочевых путей. Нередко при закрытии свища обнаруживают связанные с ним мочеточниково-влагалищный свищ или стриктуру/стеноз мочеточника. Кроме того, учитывая, что верхние отделы влагалища близко расположены к мочевому пузырю и прямой кишке, рекомендуют проводить проктосигмоидоскопию, т. к. ректосигмоидный отдел толстой кишки также может сообщаться со свищом.

Пузырно-влагалищные свищи, индуцированные ЛТ, труднее поддаются лечению, чем необлученные. Первичное осложнение связано с уменьшением кровоснабжения облученных тканей. Поэтому при лечении часто используют необлученную ткань с хорошим кровоснабжением для закрытия свища. Для закрытия пузырно-влагалищного свища при трансабдоминальном, трансвезикальном доступах может быть использован сальник с его хорошим кровоснабжением, причем его часто помещают ближе к мочевому пузырю и влагалищу.

При закрытии пузырно-влагалищного свища через влагалищный доступ возможно комбинированное использование кольпоклейзиса (хирургического закрытия влагалища) и жировой клетчатки половых губ и мышцы, которые мобилизуются и вклиниваются между мочевым пузырем и влагалищем. При повреждении мочеточника после ЛТ может потребоваться реимплантация дистального отдела мочеточника в мочевой пузырь (уретероцистонеостомия) или постоянное отведение мочи.

а - пузырно-влагалищный свищ закрывают, используя жировую клетчатку, окружающую луковицу преддверия влагалища.
б - в качестве источника неоваскуляризации используется J-образный лоскут сальника На поперечном разрезе закрытие пузырно-влагалищного свища с использованием жировой клетчатки,
окружающей луковицу преддверия влагалища, в качестве источника неоваскуляризации

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: