Свищ двенадцатиперстной кишки что это такое

Обновлено: 28.04.2024

© А.В.Базаев, В.А.Овчинников, В.А.Соловьев,
А.В.Пузанов, А.Г.Захаров, 2004 г.
УДК 616.342—007.253—089
Поступила 7.04.2003 г.

А.В.Базаев, В.А.Овчинников, В.А.Соловьев, А.В.Пузанов, А.Г.Захаров

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областная клиническая больница им. Н. А. Семашко, Нижний Новгород

Лечение наружных свищей двенадцатиперстной кишки

Наружные дуоденальные свищи (НДС) являются тяжелым осложнением после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. После дистальной резекции желудка по методу Бильрот-II НДС возникают у 1,2—4% больных [1—4]. Более редкой причиной образования НДС являются несостоятельность швов при пилоропластике, ушивании перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, а также некроз стенки кишки при деструктивном панкреатите и забрюшинной флегмоне. Повреждение стенки кишки при проникающих ранениях и закрытой травме живота, при нефрэктомии и других операциях на забрюшинном пространстве также может привести к НДС [1, 2, 5]. Несостоятельность швов при наложении билиодуоденальных анастомозов приводит к образованию комбинированных свищей и их следует рассматривать отдельно.

НДС наблюдаются значительно реже, чем свищи других отделов кишечника. Число случаев несостоятельности швов возрастает при наличии «трудной» дуоденальной культи и превышает 10% [3, 6]. Летальность при этом осложнении составляет 25—70% [1, 3, 7]. Одной из причин несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются хронические нарушения дуоденальной проходимости с развитием в ней гипертензии, не диагностированные и не корригированные во время операции [1, 3, 8].

Применение резекции желудка по Ру при дуоденальных язвах с выполнением операции Стронга снижает риск развития несостоятельности культи ДПК [3, 9].

Локализация дефекта в стенке ДПК зависит от вида произведенной операции, характера травмы или патологического процесса в соседних органах. НДС подразделяются на концевые (терминальные) и боковые (латеральные). По отношению к большому дуоденальному сосочку свищи делятся на супрапапиллярные и инфрапапиллярные. Концевые свищи после резекции желудка являются супрапапиллярными. Боковые свищи могут быть супрапапиллярными и инфрапапиллярными. Несформировавшиеся свищи в процессе самостоятельного развития или лечения превращаются в сформировавшиеся, среди которых наиболее часто встречаются трубчатые и реже — губовидные.

Образование губовидного свища возможно только при предлежании кишки с дефектом к ране брюшной стенки, а это может быть при несостоятельности швов после ушивания перфоративных язв, травматических дефектов начального отдела кишки, пилоропластике.

Мы не разделяем мнения, что дуоденальные свищи не бывают полными [4]. Действительно, анатомический дефект ДПК очень редко бывает циркулярным, однако НДС могут функционировать и как полные, если имеется сдавление кишки ниже свища воспалительным инфильтратом (это нередко наблюдается при панкреонекрозе), тогда потери через свищ превышают 3000 мл в сутки.

У больных с НДС происходит потеря панкреатического сока и желчи, приводящая к нарушениям белкового и электролитного баланса, метаболическому ацидозу и к тяжелым расстройствам гомеостаза.

Концевые свищи ДПК характеризуются более благоприятным клиническим течением по сравнению с боковыми [4, 10]. Они не приводят к нарушениям пассажа желудочного содержимого, потери пищеварительных соков при них, как правило, меньше, чем при боковых свищах, поскольку являются супрапапиллярными.

Цель работы — анализ результатов лечения больных с наружными дуоденальными свищами, обоснование методов консервативного и оперативного лечения в зависимости от их вида, типа и локализации.

Материал и методы. За последние 20 лет мы располагаем опытом лечения 49 больных с НДС. Из других лечебных учреждений в клинику общей хирургии им. А. И. Кожевникова направлено 34 больных (69,4%), у 15 пациентов (30,6%) свищи возникли при лечении в областной больнице. Мужчин было 44 (89,8%), женщин — 5 (10,2%).

Возраст больных — от 18 до 66 лет, большинство из них находились в возрасте от 30 до 60 лет — 37 пациентов (75,5%).

НДС образовались после следующих операций: резекции желудка по способу Бильрот-II, Гофмейстеру—Финстереру — 33, резекции желудка на длинной петле с межкишечным соустьем — 4, резекции желудка по Ру — 3. У 32 больных резекция желудка была выполнена по поводу язвы ДПК, в 29 случаях — с атипичным укрытием культи кишки, 3 пациента оперированы по поводу язвы желудка и 5 — по поводу рака желудка. У всех больных после резекции желудка образовались концевые свищи. Боковые свищи возникли после ушивания перфоративной язвы ДПК у 3 больных, после ушивания повреждения кишки — у 1. Оперативные вмешательства, предпринятые по поводу деструктивного панкреатита, привели к образованию свищей у 3 пациентов. После холецистэктомии, выполненной по поводу деструктивного холецистита с перипузырным абсцессом, свищ образовался у 1 больного. Правосторонняя нефрэктомия с образованием в послеоперационном периоде забрюшинной флегмоны явилась причиной возникновения свища у 1 пациента. У 4 больных свищи были инфрапапиллярными.

Несформировавшиеся свищи имелись у 39 больных (79,6%), из них неполных было 35, полных — 4. Сформировавшиеся свищи образовались у 10 пациентов (20,4%) и являлись неполными, из них 6 были трубчатыми и 4 — губовидными.

Несформировавшиеся свищи на фоне распространенного перитонита имели место у 2 больных, свищ, открывающийся в полость внутрибрюшного недренируемого абсцесса — у 5, свищ, открывающийся в полость внутрибрюшного, дренируемого наружу абсцесса — у 8, свищ, открывающийся в гнойную рану брюшной стенки — у 13, свищ, открывающийся в гранулирующую рану — у 11.

В состоянии истощения с потерей массы тела более 30% лечилось 8 пациентов (16,3%). Анемия отмечена у 42 больных (85,7%), гипопротеинемия — у 37 (75,5%), снижение уровня электролитов — у 32 (65,3%), нарушение функции печени и почек — у 29 (59,3%).

Многолетний опыт лечения больных с НДС позволил выработать и внедрить в практику систему диагностических мероприятий и сформулировать критерии оптимального метода оперативного вмешательства при различных видах и локализации НДС. Общепринято при технических трудностях ушивания культи ДПК подводить к ней дренажную трубку, выведенную через срединную рану или прокол в правом подреберье, считая, что дренаж в случае развития несостоятельности дуоденальной культи предохранит от развития разлитого перитонита, однако это случается не всегда. В нашей клинике принято при атипичном укрытии культи ДПК вводить дренаж через срединную рану. При появлении в первые 5 дней послеоперационного периода признаков неблагополучия — повышения температуры, болей в правом подреберье, желчи в дренаже — при отсутствии признаков перитонита после снятия 2—3 швов с апоневроза по ходу дренажного канала мы вводим дренажно-поролоновую систему (ДПС), с помощью которой осуществляем активную аспирацию.

При разлитом перитоните в результате недостаточности швов культи ДПК показаны релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости с подведением двух ДПС по наружному и внутреннему контуру культи ДПК с применением в послеоперационном периоде внутриаортальной инфузионной терапии (ВАИТ).

При свище, открывающемся в полость внутрибрюшного недренируемого абсцесса, выполняем рентгеновское исследование желудка и ДПК, УЗИ брюшной полости с последующим вскрытием абсцесса и дренированием с помощью ДПС.

При свище, открывающемся в полость внутрибрюшного дренируемого абсцесса, если свищ виден, применяем устройство для лечения несформировавшихся кишечных свищей (свидетельство на полезную модель Роспатента № 25685 от 03.04.2002 г.). Оно представляет поролоновую пластину высотой 6—7 см, выкроенную по форме полости, через ее толщу проводятся две перфорированные дренажные трубки. Лепестковый клапан или катетер Петцера вводится в свищ, нити от клапана или трубку катетера выводят через пластину, уложенную в полость абсцесса и фиксируют резиновой шайбой. Через одну трубку капельно вливается антисептик или раствор аминокапроновой кислоты, которая является ингибитором протеиназ, через другую осуществляется активная аспирация. Данное устройство, только с меньшей высотой поролоновой пластины, применяется при лечении свищей, открывающихся в гнойную рану.

Консервативное лечение при несформировавшемся боковом дуоденальном свище может быть успешным, если удается ввести зонд в начальный отдел тощей кишки и эвакуируемое с помощью ДПС отделяемое из свища возвращать через зонд [7, 10]. Назоеюнальный зонд можно провести с помощью фиброгастроскопа или завести зонд непосредственно через свищ, открывающийся в гнойную рану. При безуспешности консервативной терапии в течение 2 нед, показано оперативное лечение, направленное на выключение ДПК с помощью прошивания привратника и наложения гастроэнтероанастомоза (ГЭА), в ряде случаев возможно закрытие свища с формированием еюнодуоденоанастомоза.

Начиная с 1993 г. 4 больным с несформировавшимися НДС на фоне перитонита и с выраженными нарушениями гомеостаза при боковых свищах использовали ВАИТ: у 2 пациентов — при подготовке к операции, у 2 — в послеоперационном периоде. При свище, открывающемся в гранулирующую рану, применяем индивидуально изготовленные обтураторы из поролона или в комбинации с резиновыми пластинами.

При трубчатых свищах в случае безуспешности консервативного лечения выполняем их оперативное закрытие. При губовидных свищах показано внутрибрюшное ушивание свища.

При консервативном лечении и подготовке к операции у больных с НДС применяем сандостатин, уменьшающий количество выделений из свища. До операции и в послеоперационном периоде проводим коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и белкового обмена, для энтерального зондового питания последние годы используем нутризон.

Результаты и обсуждение. Для оценки эффективности лечения больные с НДС были разделены на 2 группы: I группа — 21 больной, лечившийся с 1983 по 1992 гг., II группа — 28 пациентов, лечившихся с 1993 по 2002 гг.

Следует отметить, что за последние 10 лет количество НДС, возникших при лечении в клинике, уменьшилось, они образовались у 6 больных, в том числе у 4 человек после резекции желудка. Это связано с широким применением резекции желудка по Ру, возросшим техническим мастерством оперирующих хирургов, а также с уменьшением количества резекций желудка, выполняемых в клинике.

В I группе у 17 больных свищи были несформировавшиеся, концевые — у 14, боковые — у 3, инфрапапиллярные — у 2. Один свищ функционировал как полный. Сформировавшиеся свищи имелись у 4 пациентов, из них у 2 — трубчатые и у 2 — губовидные.

Во II группе у 22 человек имелись несформировавшиеся свищи, у 16 — концевые, у 6 — боковые, у 2 — инфрапапиллярные. У 3 больных свищи функционировали как полные. Сформировавшиеся свищи были у 6 больных, у 2 — губовидные, у 4 — трубчатые.

В I группе консервативное лечение с применением ДПС использовано у 13 больных, двое из них погибли. Оперировано 8 пациентов. Выключение ДПК с наложением ГЭА выполнено у 1 больного, внутрибрюшное ушивание свища — у 4, реконструкция ГЭА по Ру — у 1. Релапаротомия с дренированием подпеченочного и межкишечных абсцессов с подведением ДПС к культе ДПК проведена 2 пациентам. В послеоперационном периоде умерло 2 человека, рецидив свища возник у 1 больного. Летальность в данной группе составила 19%. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице.

Операции при НДС и их исход

Примечание: I — операции, выполненные в 1983—1992 гг., II — операции, выполненные
в 1993—2002 гг.

Во II группе больных с НДС консервативная терапия с использованием ДПС и устройства для лечения несформировавшихся кишечных свищей проводилась 12 пациентам, умер 1 человек. Оперировано 16 больных, выключение ДПК выполнено 1 пациенту, внутрибрюшное ушивание свища — 5. Выявленный синдром и стриктура приводящей петли заставили выполнить реконструкцию ГЭА по Ру 5 больным. Еюнодуоденоанастомоз на петле по Ру наложен 1 больной. Вскрытие подпеченочного абсцесса выполнено 3 пациентам, с удалением инородных тел — 2. В послеоперационном периоде погибло 2 человека, рецидив свища отмечен у 1 больного. Летальность — 10,7%.

Приводим клинические наблюдения, иллюстрирующие изложенное.

Больной Ш., 52 лет, оперирован в ЦРБ 19.04.1997 г. по поводу прободной язвы ДПК, произведено ушивание перфоративного отверстия. 29.05 выполнено вскрытие абсцесса области послеоперационного рубца, после чего образовался гнойный свищ.

Поступил в клинику 11.08.1997 г. с жалобами на наличие гнойного свища в области эпигастрия. 13.08 выполнена фистулография, рентгеноконтрастное вещество поступает в ДПК, при этом контрастируется полость 6 см в диаметре. При УЗИ очаговой патологии не выявлено. 14.08 оперирован, произведен разрез в эпигастрии через свищ длиной 7 см, обнаружена полость, содержащая 50 мл гноя и марлевый тампон, который был удален. Полость дренирована с помощью ДПС, незначительное поступление желчи прекратилось через 5 дней. Выписан через 3 нед после операции с гранулирующей раной.

В данном наблюдении проведенная фистулография позволила установить наличие дуоденального свища и выполнить адекватное оперативное вмешательство.

Больной Д., 46 лет, оперирован в ЦРБ 09.03.1999 г. по поводу язвы ДПК, осложненной кровотечением. Выполнена резекция 2/3 желудка по Бальфуру, отмечены трудности при ушивании культи ДПК, в культю введена дренажная трубка, сформирована дуоденостома. 16.03 к культе ДПК подведена ДПС, отмечалось выделение желчи до 800 мл в сутки.

Поступил в клинику 29.03.1999 г. в тяжелом состоянии, пониженного питания. В правом подреберье — рана 5 см с установленной ДПС, при активной аспирации выделялось 200 мл желчи за сутки. После удаления ДПС в глубине раны стал виден дефект ДПК на весь ее диаметр. В кишку введен лепестковый клапан, фиксированный к устройству для лечения несформировавшихся кишечных свищей, которое было удалено 13.04. Рана значительно уменьшилась в размерах, но выделение желчи возобновилось. 18.04 выполнена фистулография: рентгеноконтрастное вещество заполняет ДПК и очень длинную извитую приводящую петлю, где долго задерживается, межкишечный анастомоз не функционирует. Оперирован 20.04, иссечен старый послеоперационный рубец в эпигастрии, культя желудка — небольших размеров, ГЭА наложен впереди ободочной кишки, отводящая кишка уже приводящей. В правом подреберье — плотный инфильтрат, в котором находится культя ДПК. Рассечена связка Трейтца, приводящая кишка резецирована до ГЭА с оставлением участка кишки 10 см ниже дуоденоеюнального перехода, который анастомозирован с отводящей кишкой на расстоянии 45 см от ГЭА. Дефект в отводящей петле от межкишечного анастомоза ушит двухрядными узловыми швами. К дуоденальному свищу подведена ДПС через рану в правом подреберье. Через 7 дней свищ перестал функционировать, больной выписан 11.05 с гранулирующей раной в правом подреберье.

Приведенное наблюдение показывает, что при синдроме приводящей кишки и ее стриктуре консервативное лечение и операция, направленная на непосредственное закрытие свища, бесперспективны. Целесообразна реконструкция ГЭА по Ру.

Больной С., 19 лет, оперирован в ЦРБ 28.02.2001 г. по поводу разрыва правой почки, произведена нефрэктомия, 13.04 произошло вскрытие забрюшинной флегмоны справа, 15.04 открылся дуоденальный свищ.

Поступил в клинику 26.04, состояние — средней тяжести, в правой поясничной области — гнойная рана 1035 см, глубиной 12 см, видны желчь и примесь пищи. В рану введена ДПС, при активной аспирации выделялось 900 мл желчи в сутки. При фистулографии 28.04 рентгеноконтрастное вещество поступает в ДПК на границе нисходящей и нижней горизонтальной ветвей. В тощую кишку с помощью фиброскопа введен назоеюнальный зонд, через который проводилось питание больного и вводилась желчь, собираемая с помощью ДПС. В просвет кишки 12.05 через свищевой ход установлен лепестковый обтуратор, нити от него фиксированы на устройстве для лечения несформировавшихся кишечных свищей, с помощью которого проводилась санация раны. Свищевой ход сузился до 1,5 см, в него 25.05 введен катетер Фолея. 30.05 выполнена рентгеноскопия желудка и ДПК, рентгеноконтрастное вещество за пределы кишки не выходит. Зонд удален, больной начал питаться через рот. Выписан 08.06 с закрывшимся свищом в удовлетворительном состоянии.

Данное наблюдение демонстрирует возможность консервативного лечения бокового инфрапапиллярного свища при условии проведения питательного зонда ниже его уровня.

Заключение. Накопленный опыт лечения НДС позволяет утверждать, что выбор метода лечения требует индивидуального подхода с учетом морфологических особенностей и локализации НДС. Уточнению топического диагноза помогают фистулография, рентгеноскопия ДПК и фибродуоденоскопия. Наибольшие трудности возникают при лечении боковых дуоденальных свищей. При концевых несформировавшихся свищах показано консервативное лечение с коррекцией нарушений гомеостаза. Оперативное лечение показано при несформировавшихся свищах ДПК на фоне перитонита, а также при безуспешности консервативной терапии с использованием ДПС и устройства для лечения несформировавшихся кишечных свищей, когда не удается стабилизировать состояние больного, при сформировавшихся губовидных свищах и трубчатых свищах на фоне дуоденальной гипертензии.

Литература

Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. М: ИМ; 2001; 196 с.
Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). М; 1999; 115 с.
Никитин Н.А. «Трудная» дуоденальная культя в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хирургия 2001; 5: 36—39.
Войтенок Н.К., Дешкевич В.С. Наружные послеоперационные свищи двенадцатиперстной кишки. Хирургия 1985; 2: 46—49.
Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Береснева Э.А., Евдокимов В.Н. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки. Вестн хирургии 1989; 142 (2): 116—120.
Обатнин Ю.И., Мальгин Б.Д., Климушев В.Н., Власов А.А. Результаты лечения наружных свищей желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестн хирургии 1988; 141(12): 20—22.
Земляной А.Г., Алиев С.А. Профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пилородуоденальных язв. Вестн хирургии 1985; 134 (4): 26—31.
Ручкин В.И., Егоров А.Ю., Кудрин Б.И. Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи. Вестн хирургии 1988; 141(7): 19—22.
Папазов Ф.К., Василенко Л.И. Пути повышения надежности швов дуоденальной культи при оперативном лечении осложненных гастродуоденальных язв. Вестн хирургии 1989; 142 (2): 111—113.
Романенко Н.Я., Колесников А.А., Куликовский В.Ф., Козий М.Н. Энтеральное зондовое питание больных с недостаточностью швов после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. Хирургия 1988; 5: 94—96.

"Медикум"

новый научно-практический медицинский журнал, который будет издаваться на 2-х языках: русском и английском, в трех формах выпуска: печатная, интернет-версия, CD-версия.

Свищ (син. фистула) - канал, соединяющий полые органы между собой или с внешней средой, а также соединяющий опухоль в стадии распада с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно свищ имеет вид узкого канала, выстланного эпителием.

По характеру формирования различают свищи, которые образуются вследствие патологического процесса, и свищи, образованные после хирургической операции для отведения содержимого полого органа.

Примечание. В данной подрубрике рассматриваются только свищи, сформировавшиеся вследствие патологического процесса (желудочно-тонкокишечные и желудочно-тонко-толстокишечные свищи). Из данной подрубрики исключены искусственно выполненные гастро- и дуоденостомы.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Единая классификация свищей желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) отсутствует.

I. Свищи пищеварительного тракта подразделяются на две группы:

1. Наружные - свищи, открывающиеся на поверхность тела.

2. Внутренние - свищи, имеющие патологическое соустье между двумя полыми органами или одним полым органом и перитонеальным пространством, забрюшинным пространством, грудной клеткой или кровеносным сосудом.

II. Для наружных свищей, описываемых в данной подрубрике, может быть применена классификация Макаренко Т.П. и Богданова А.В. (1986).

1. По локализации:
- желудок;
- ДПК;
- тощая кишка;
- подвздошная кишка;
- слепая кишка;
- ободочная кишка;
- прямая кишка.

2. По морфологии:*
- губовидные;
- трубчатые.

3. По степени сформированности:

3.1 Несформировавшиеся свищи:·
- свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану;
- свищ, открывающийся в гнойную полость;
- свищ, открывающийся в гранулирующую рану;
- свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.

3.2 Сформировавшиеся свищи.

4. По функции:
- полные свищи;
- неполные свищи.

5. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петлях одного отдела кишечника).

6. Смешанные свищи (тонкой и толстой кишки)

7. По осложнениям:
7.1 Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затёки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища.
7.2 Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов; почечная недостаточность; истощение.

8. По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовидных свищах):
- шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие;
- шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие;
- шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.

9. Фон, на котором развивается и протекает свищ:
- перитонит;
- остаточные гнойники брюшной полости;
- частичная кишечная непроходимость;
- эвентрация.

III. Классификация наружных свищей ДПК.

1. По типу:
- боковой;
- концевой.

2. По локализации внутреннего отверстия свища относительно уровня большого сосочка ДПК:

2.1 Супрапапилярный:
- І части ДПК;
- ІІА части.

2.2 Инфрапапилярный:
- ІІБ части ДПК;
- ІІІ части;
- ІV части.

3. По морфологии:**
- несформированный;
- сформированный.

4. По форме:
- трубчатый;
- губовидный.

5. По количеству внутренних отверстий:
5.1 Одиночный.
5.2 Множественные:
- комбинированные;
- сочетанные.

6. По объему свищевых выделений в сутки:
- низкодебитный (200 мл и меньше);
- высокодебитный (свыше 200 мл).

7. По возможности пассажа содержимого по ДПК:
- неполный;
- полный.

8. По наличию дистального препятствия пассажу содержания из ДПК:
- без дистального препятствия;
- с дистальным препятствием.

* Строение свищей может быть губовидным, эпителизированным или гранулирующим:
Гранулирующий (трубчатый) свищ - относится к приобретенным, может иметь канал различной длины. Канал может быть извилистым и разветвленным или без разветвлений; имеет один выход в полость внутреннего органа и один или несколько выходов на поверхность кожи. Канал покрыт грануляциями и связи с этим существует высокая вероятность самозаживления такого свища.
Губовидный свищ не имеет проточного канала и напрямую соединяет поверхность кожи со стенками полого органа; не заживает самостоятельно.

** Различают сформировавшиеся и несформировавшиеся свищи (необходимость разделения обуславливается отличиями в тактике ведения пациентов).

Несформировавшиеся кишечные свищи (включая дуоденальные) не имеют свищевого хода и представляют собой гнойную полость, на дне которой находится кишечная петля (или культя ДПК) с дефектом стенки. Края дефекта не сращены с кожей, а поврежденная кишка зачастую располагается в глубине раны. Стенки кишки (культи) и ткани вокруг воспалены. Присутствуют гнойные затёки в различные отделы брюшной полости (при несостоятельности культи ДПК - в подпеченочное и поддиафрагмальное пространство, в правый латеральный канал) и в подкожную жировую клетчатку. Кожные покровы вокруг несформировавшегося свища мацерированы Мацерация - размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости
.

2. Желудочно-тонкокишечно-ободочный свищ - возникает при пептической язве, которая локализуется непосредственно в анастомозе, и здесь же формируется свищевой ход.

3. Тонкокишечно-ободочный свищ - формируется как следствие пенетрации и перфорации пептической язвы тощей кишки в толстую кишку вблизи гастроэнтероанастомоза. Язва может локализоваться как в отводящей, так и в приводящей петлях анастомоза.

Этиология и патогенез

- воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости, продолжающийся или возникающий после операции;

- несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны (язвы), культи кишки или желудка;
- частичная кишечная непроходимость, возникшая в послеоперационном периоде;
- травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы);
- инородные тела в брюшной полости;

- злокачественные опухоли;
- некротические изменения в стенке желудка и/или кишки вследствие расстройства кровообращения;
- технические и тактические ошибки оперативного вмешательства;
- радиационное воздействие.

Возникновение внутренних свищей желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) связано с прободением язвы желудка или ДПК в поперечноободочную кишку, желчный пузырь, общий желчный проток и прочее.
К примеру, желудочноободочный внутренний свищ формируется вследствие пенетрации пептической язвы анастомоза в поперечноободочную кишку с последующей перфорацией в просвет последней. Возникновение подобного свища наиболее часто имеет место после гастроэнтеростомии, реже - после резекции желудка.

Наружные желудочные свищи встречаются редко и в основной массе случаев (85%) являются ятрогенными. Они могут возникать вследствие несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза, швов гастостомы, швов, формирующих малую кривизну желудка. Около 80% небольших наружных свищей ДПК формируются как осложнения абдоминальной хирургии. Вероятные причины их появления: несостоятельность шва анастомоза, случайное ятрогенное вскрытие кишки, небольшая травма кишечника в момент закрытия раны.
В случаях, не связанных с оперативным вмешательством, свищи, как правило, являются следствием облучения, злокачественных опухолей, воспаления, травмы стенки желудка и ее ишемии.

Операции, наиболее часто приводящие к образованию свищей:
- релапаротомии, требующие, к примеру, обширного лизиса спаек или ревизии анастомозов;
- лапаротомии по поводу травм органов брюшной полости;
- пластики вентральной грыжи;
- лапароскопические операции;
- операции наложения анастомозов по поводу рака желудка, ДПК, поджелудочной железы, язвенной болезни желудка и ДПК;
- операции на желчных путях.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Данные о распространенности свищей желудка и ДПК существенно разнятся как по регионам так и по конкретным клиникам.

Наружные свищи желудка
Встречаются крайне редко - составляют менее чем 0,5 % среди случаев выявления наружных свищей желудочно-кишечного тракта. Как правило, наружные свищи желудка возникают в результате травмы или незажившей гастростомы.

Наружные свищи ДПК
Наружные свищи ДПК составляют от 3,4 до 33% всех случаев внешних кишечных свищей разной локализации.

Примерно 10-20% всех наружных свищей кишечника появляются спонтанно и связаны с перфорацией язв, злокачественными опухолями, лучевой терапией, инфекционными заболеваниями.

Внутренние свищи формируются вследствие перфоративной язвы (желудка, ДПК, гастроэнтероанастомоза), опухоли; являются зачастую послеоперационными (постанастоматическими) осложнениями.

До появления эффективной противоязвенной терапии и совершенствования методов высокоселективной ваготомии частота развития внутренних желудочно-тонкокишечно-ободочных свищей в РФ колебалась от 11 до 30 % от всех оперированных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК пациентов. В настоящее время это количество уменьшилось.

Факторы и группы риска

Общие причины образования свищей - см. раздел "Этиология и патогенез".

Дополнительные факторы риска:
- пожилой возраст;
- истощение;
- сопутствующая системная патология (например, сахарный диабет);
- прием цитостатиков и/или лучевая терапия.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

каловая рвота, каловый запах изо рта, отрыжка, истощение, боль в эпигастрии, операция гастроэнтеростомии в анамнезе, пептическая язва в анамнезе, гипертермия, истечение кишечного содержимого через рану

Cимптомы, течение

Клинические проявления внутренних свищей зависят от того, какие органы сообщаются, и от характера основного заболевания, ставшего причиной формирования свища.
Клиническая картина в момент образования свища может напоминать таковую при прикрытой перфорации язвы желудка.

Клинические признаки сформировавшегося желудочно-ободочного свища:
- каловый запах изо рта;
- каловая отрыжка;
- каловая рвота (степень примеси кала при рвоте зависит от размеров свища);

- понос с содержанием непереваренной пищи в кале;
- быстрое похудание;
- появление отеков вследствие нарушения белкового обмена.

При попадании кала в тонкую кишку возможно развитие аутоинтоксикации, проявляющейся головной болью, апатией и депрессией.

В некоторых случаях внутренние желудочные свищи диагностируют только при проведении операции по поводу пептической язвы анастомоза. Было отмечено, что при образовании подобного свища возможно исчезновение болей, которые ранее были упорными. Однако если свищ узкий и воспалительный процесс широко захватывает окружающие ткани, а также при наличии еще одной пептической язвы, боли могут оставаться мучительными или усиливаться.

При наличии в анамнезе больного операции на желудке (гастроэнтероанастомоз или резекция по методу Бильрот II), а также жалоб на каловую рвоту или отрыжку с каловым запахом, изнуряющий понос, истощение, клинический диагноз можно считать установленным.
Постановка диагноза затруднена при отсутствии отчетливой клинической картины и удовлетворительном состоянии больного.
Возможность формирования свища всегда следует иметь в виду при наличии у пациента пептической язвы гастроэнтероанастомоза.

При наружных свищах ДПК в начальном периоде появляется инфильтрат в правом подреберье, что сопровождается перитонеальными явлениями. В дальнейшем инфильтрат становится более поверхностным и прорывается через операционный рубец; свищ также может сформироваться после релапаротомии Релапаротомия - повторная лапаротомия (вскрытие брюшинной полости), производимая в послеоперационном периоде по поводу возникших осложнений
с тампонадой недостаточной культи ДПК.

Диагностика

Задачи диагностики:
- выяснение локализации свища;
- уточнение состояния желудка, отводящей и приводящей петли;
- выяснение взаимоотношения органа, несущего свищ, с соседними органами;
- определение наличия или отсутствия затёков в окружающие ткани.

Методы исследования:

1. Выяснение скорости прохождения пищи по пищеварительному тракту с использованием красителей (средняя скорость составляет приблизительно 10 см/мин.)

2. Рентгенологическое исследование.

При наружных свищах проводится фистулография (введение контрастного вещества в свищ). Следует уделить внимание обязательному попаданию контраста в отводящую петлю с целью выяснения скорости пассажа контрастного вещества по кишке, обнаружения его задержки и определения уровня этой задержки. Данная информация имеет значение для хирургического вмешательства, при котором необходимо ликвидировать сам свищ, а также перегибы и деформации отводящей петли. Это позволит избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационном периоде.

При внутренних свищах осуществляется введение контрастного вещества через рот.
При наружных свищах контрастирование через рот также необходимо для выяснения состояния приводящей петли свища - ДПК и/или желудка.

3. Эндоскопические исследования применяются для получения дополнительной информации о состоянии приводящей и отводящей петли свища, а также для уточнения характера изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия Гипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
, деформации, изъязвления, эрозии, рубцы).

4. Пальцевое исследование при наружных широких свищах осуществляется для выяснения наличия сужения начального отдела отводящей кишки, дополнительных ходов в окружающие ткани, а также уточнения характера шпоры.
В зависимости от результатов данного исследования выбирается дальнейшая тактика (например, все методы обтурации Обтурация - закрытие просвета полого органа, в том числе кровеносного или лимфатического сосуда, обусловливающее нарушение его проходимости.
свища противопоказаны при сужениях отводящей петли или высокой ригидности шпоры).

Лабораторная диагностика

При образовании свищей желудка и ДПК изменения в анализах разнообразны и зависят от этиологии, анатомии и патофизиологии свища.

При несформировавшихся свищах на первый план выходят общевоспалительные изменения:
- лейкоцитоз;
- повышение СОЭ;
- сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Лабораторные признаки при сформировавшихся свищах: нарушение водно-электролитного баланса в сочетании с белково-энергетической недостаточностью.

Для прогнозирования закрытия свищей и смертности осуществляется динамическое исследование уровня сывороточного альбумина:
- уровень выше 3,5 мг/дл не является предиктором смертности;
- уровень менее 2,5 мг/дл ассоциируется со смертностью в 42% случаев.

Для прогнозирования вероятности закрытия свища проводятся исследования уровней сывороточного трансферрина, преальбумина, ретинол-связывающего белка. Уровень сывороточного трансферрина более 200 мг/дл связан с более высокой скоростью закрытия свищей и со снижением смертности; уменьшение уровня связано с ухудшением прогноза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика не представляет особенных трудностей при наличии у пациента язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), рака желудка и ДПК, перенесенной операции на органах желудочно-кишечного тракта в сочетании с характерными признаками изменения раны (при наружных свищах).
Сложности в дифференциальной диагностике возникают в основном при несформировавшихся свищах.

При внутренних свищах следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- острый перитонит с межпетельными абсцессами;
- флегмоны забрюшинного пространства, передней брюшной стенки;
- язвы анастомозов;
- свищи других отделов пищеварительного тракта (например, при болезни Крона, дизентерии).

Осложнения

Связанные с возникновением свища изменения в организме обусловлены потерей через наружный свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. На коже вокруг свища может возникать мацерация Мацерация - размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости
(дерматит).

Лечение

Внутренние свищи желудка и ДПК

Наружные свищи

При наружных свищах ДПК применяются методы консервативного и оперативного лечения, которые дополняют друг друга.

Консервативное лечение показано в качестве начальной терапии, за исключением пациентов с острым разлитым перитонитом, внутрибрюшным кровотечением, которым показано срочное оперативное вмешательство.

Цель консервативного лечения - закрытие свища или подготовка пациента к операции при безуспешности закрытия свища консервативными методиками. Первоочередной задачей является стабилизация состояния пациента.
Под воздействием консервативного лечения закрытие наружного свища ДПК достигается почти в половине (46%) случаев.

Задачи консервативного лечения пациентов с наружным свищом ДПК:
1. Коррекция нарушений объема циркулирующей крови, содержания электролитов, белков, кислотно-основного состояния.
2. Борьба с инфекцией.
3. Снижение дебита свища.
4. Санация свищевого хода и инактивация в нем ферментов свищевых выделений.
5. Защита кожи от повреждающего действия выделений из свища.
6. Возвращение в просвет кишечника пищеварительных соков, которые выделились через свищевой ход.
7. Энтеральная нутритивная поддержка и частичное (дополнительное) парентеральное питание.

При подготовке к операции задачей консервативной терапии является перевод несформированного свища в сформированный.

Оперативное лечение
Выбор методов и сроков оперативного лечения осуществляется в зависимости от следующих факторов:
- состояние пациента;
- эффективность консервативной терапии;
- длительность существования свища;

- наличие гнойно-септического процесса;
- объем выделений из свища;
- морфофункциональные характеристики свища.

Оптимальный срок проведения планового оперативного лечения пациентов со сформированным наружным свищом ДПК - через 6-8 недель после сформирования свища, устранения септического процесса, при условии стабилизации общего состояния пациента.
Оптимальный объем операции у больных со сформированным наружным свищом ДПК - высечение свищевого хода, удаление шовных лигатур и ушивание дефекта стенки ДПК, а также устранение дистального препятствия для пассажа при его наличии.

Также: Cholecystocolic fistula; Cholecystoduodenal fistula; Сholecystogastric fistula;Fistula of gallbladder;Choledochoduodenal fistula; Желчный свищ;Билиарный свищ;Билиодигестивный свищ.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Свиищ, или фистула, — патологический канал, соединяющий между собой или внешней средой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием.

Применимо к:
-Холецистодуоденальный свищ
-Холицистокишечный свищ
-Холецистогастральный свищ
-Холецистодермальный свищ
-Билиодигестивные свищи
-Билиобилиарный желчный свищ

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

А. Наружные
Наружные желчные свищи могут быть полными и неполными, постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися)

Б. Внутренние
В классификации внутренних свищей принято различать полные и неполные свищи, прямые и непрямые, простые и сложные, а также рассматривать их связь с анатомическими структурами.
Выделяют: билиодигестивные свищи (холецистогастральный, холецистодуоденальный, холецистотрансверзальный, гепатико-холедоходуоденальный, гепатикохоледохогастральный, гепатикохоледохотрансверзальный); билиовазальные (билиовенозный, билиоартериальный); билиоперикардиальные; билиобилиарные (холецистохоледохеальный, свищ между желчным пузырем и общим печеночным протоком); билиобронхиальные.

Этиология и патогенез

С позиции МКБ -10 этиологическим фактором служит только перфорация стенки ЖП (Прободение желчного пузыря (K82.2)).
Однако прободение ЖП не является основным клиническим диагнозом, но лишь его осложнением. С точки зрения основной, клинически значимой патологии к образованию свищей могут привести:
- холецистит (острый или хронический) калькулезный или некалькулезный (любой этологии, включая инфекционную - тиф и паразитарную - аскаридоз, амебиаз, эхионококкоз);
- опухоли зоны ЖП (желудок, печень, ДПК, толстый кишечник);
- синдром Мириззи и камни ЖВП любой локализации с полной или частичной обструкцией ЖПВ;
- перихолецистит и перивезикулярный абсцесс, например, при индуративном пакреатите;
- ЯБЖ и ДПК с прободением (пенетрацией);
- тупые травмы ЖВП;
- осложнения холецистэктомии ( травма протоков, оставление выпавших камней в брюшной полости);
- заболевания кишечника с его прободением (болезнь Крона, НЯК).

Длительный воспалительный процесс с частыми обострениями желчнокаменной или язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к выраженному спаечному процессу в окружающих тканях, к деформации элементов гепатодуоденальной связки. От давления конкрементов на фоне воспаления или пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки развивается пролежень стенки желчного пузыря или общего желчного протока с последующей перфорацией в желчные пути и окончательно формируется билиодигестивный свищ. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки. Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между желчным пузырем и гепатохоледохом.

Если рассматривать внутренние свищи, то наиболее часто встречаются холецисто-дуоденальные (в 68% случаев), холецисто-толстокишечные в 5 % случаев, холецисто-дуодено-кишечные в 5% случаев. Большинство свищей ассоциировано с ЖКБ. Билиодигестивные свищи, вызванные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, встречаются реже в 5-23% наблюдений. У 38% больных билиодигестивные свищи могут наблюдаться при злокачественных опухолях пищеварительного канала (опухоли желудка, поперечной ободочной кишки), а также при раке желчного пузыря и поджелудочной железы.

Кожные свищи образуются после перкутанных холецистостомий и лапаротомий, проводимых с целью выполнения холецистэктомии или по другому поводу. Ранее были описаны спонтанные кожные свищи, однако с распространением хиругии желчекаменной болезни их количество резко сократилось. Описанные случаи связаны помимо ЖКБ с брюшным тифом, с васкулитом желчного пузыря и использованием стероидов, в результате чего развивается иммуносупрессия. стандартным механизмом образования является некроз части стенки ЖП, с её последующей перфорацией и формированием абсцесса, который постепенно прорывается наружу через все слой брюшной стенки. Часто наружный желчный свищ сочетается с холецистодуоденальным свищом.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно взрослый

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Внутренние желчные свищи чаще встречаются у пожилых людей с длительным анамнезом желчнокаменной или язвенной болезни (от 3 до 15-20 лет и более), неоднократно лечившихся консервативно в амбулаторных условиях или в стационаре по поводу обострения основного заболевания. средний возраст пациента оценивается как старше 60 лет для спонтанных свищей ассоциированных с ЖКБ и опухолями и старше 40 лет для ятрогенных свищей или свищей вследствие острого некалькулезного холецистита. Случаи ассоциированные с ЯБЖ и ДПК значительно "моложе", возраст пациента от 25 лет.

Свищи, обусловленные желчнокаменной болезнью, чаще встречаются у женщин, в то время как у мужчин внутренние желчные свищи чаще вызваны язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Образование свищей после холецистэктомии оценивается в среднем как 1:1000.

С улучшением хирургической помощи, частота спонтанных наружных желчных свищей резко сократилась. Большинстве случаев сейчас происходит в странах третьего мира или у пожилых пациентов в развитых странах. Обзор литературы за последние 52 года показывает чуть более 50 случаев наружных свищей.

Факторы и группы риска

- пожилой возраст;
- ЖКБ;
- язва ДПК;
- БК, НЯК;
- лучевая терапия опухолей брюшной полости;
- холецистэктомия.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

диспепсия; боль в правой подвздошной области;потеря веса;лихорадка; флегмона кожи живота;примесь желчи в мокроте; вздутие живота; диарея; желтуха; мелена; гематемезис;печеночная колика.

Cимптомы, течение

Билиодигестивный (внутренний) свищ.

Клиника внутренних свищей очень скудна, неспецифична и обычно маскируется основным заболеванием — хроническим калькулезным холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и др., за исключением желчно-бронхиального свища, при котором в мокроте появляется примесь желчи.
Чаще всего наличие свищей следует подозревать у лиц старшего и пожилого возраста у которых в анамнезе имелась ЖКБ, оперативные вмешательства в зоне печени и ЖП, опухоли ЖКТ.
Пузырно-ободочные свищи протекают с выраженным колитом, частым поносом, что приводит к нарушению водно-солевого, белкового обмена и резкому истощению больного. Вследствие интересного взаиморасположения ОЖП и протока ПЖ часто развивается клиника панкреатита с соответствующей симптоматикой. Помимо диареи, основными признаками являются лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха (при холангите).
При гастробилиарных свищах, основным признаком является не купирующийся эррозивный гастрит.
Наиболее редким считается свищ между желчными путями и кровеностным сосудом, когда развивается гемобилия. К развитю такого осложнения предрасполагают различные портокавальные анастомозы, аневризмы,гемангиомы, биопсия печени. Классическими симптомами считаются гастроинтестинальное кровотечение (мелена 90%, гематемезис 60%), печеночная колика (70%) и желтуха (60%)

Наружный свищ.

В анамнезе имеются эпизоды почечной колики. Жалобы на жар, лихорадку, потливость. До формирования свища в области правого подреберья отмечается отек и покраснение кожи. При пальпации эта область горячая на ощупь, болезненная. Окружающая кожа часто имеет признаки целлюлита (флегмоны), что является основным поводом обращения. "Комок под кожей" может наблюдаться, если желчный пузырь заполняет вентральную грыжу или если процесс связан со злокачественным новообразованием этой области.

После формирования свища наружное отверстие, как правило, обнаруживается в правом подреберье, хотя были описаны внешние отверстия в области пупка, в поясничной области, и даже ягодичной области. Отделяемое варьируется варьируется в зависимости от того присутствует ли обструкция ЖП или ОЖП. Оно может быть гнойное (при эмпиеме), слизистое (при мукоцеле), желчное (при отсутствие обструкции). Маленькие камни в области свища часто подтверждают диагноз клинически.

Диагностика

Диагностика внутренних свищей бывает затруднительна. Предоперационная диагностика колеблется в пределах 10-43% (в зависимости от инcтитуциональных возможностей клиники) и окончательный диагноз может быть зачастую только интраоперационным. Для хирурга требуется немалые знания, опыт и смелость, что бы решиться на оперативное лечение вне обострения, когда диагноз не ясен , но лишь подозреваем.

а. Обзорная рентгенография.
Выявляемые признаки и другая патология, которая может их вызывать.:
1. Пневмобилия (аэробилия).

Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Читайте также: