Сухожилие приросло к рубцу что делать

Обновлено: 19.04.2024

Предлагаю вам историю пациента О.
Молодой человек порезался ножом, рана была глубокая и его отвезли в больницу, где была выполнена операция по сшиванию сухожилья глубокого сгибателя пятого пальца.
После непростой реабилитации палец сгибался, но разгибался не полностью, а сухожилье «парусило». Это произошло из-за того, что канал сгибателей был слишком широко вскрыт для выполнения шва.
Ко мне на прием пациент пришел уже спустя больше, чем год после травмы. Мы подробно обсудили все этапы лечения и решились на долгий и непростой путь выздоровления.
Очень важным условием для выполнения первого этапа лечения является полный пассивный объем движений в поврежденном пальце.

На первом этапе необходимо было удалить сшитый и укороченный сгибатель, установить силиконовую трубку, вокруг которой будет формироваться новый канал. Удаленный сгибатель ни в коем случае не выбрасывается, а используется для восстановления кольцевидной связки вокруг основной фаланги.

Операция выполнена в амбулаторных условиях под местной анестезией без наложения жгута, пациенту не пришлось ни дня проводить в больнице.

После заживления кожи палец выглядел так:

На ладони рубцы как правило не сильно заметны. V-образный доступ на запястье – это место, где заканчивается силиконовая трубка.

Как видно на фотографиях, палец очень хорошо сгибается, но это возможно только при помощи внешней силы (вторая рука или соседний палец).
На видео это отлично видно:

После 6 месяцев, а именно столько необходимо для формирования хорошего канала вокруг силиконового протеза, можно было приступать ко второму этапу, в ходе которого планировалось заменить искусственную трубку на настоящее сухожилье. Однако после выполнения доступа оказалось, что силикон мигрировал и находился какое-то время не на пальце, а на предплечье. К счастью удалось установить его на нужное место, а окончательное восстановление отложить еще на месяц. Ведь если установить сухожилье в «нескользкий» канал, то вся работа и полугодовое ожидание будут впустую.

Во время второй попытки второго этапа обошлось без приключений и замена силиконовпого протеза на сухожилье длинной ладонной мышцы прошла в штатном режиме.

Благодаря отсутствию седации и жгута можно видеть активные движения непосредственно на операционном столе. Это позволяет точно выверить длину сухожилья для полного объема движений.

Спустя 6 недель после реабилитации пациент демонстрировал отличные активные движения в мизинце:

Вот так маленькая рана может обернуться длительным и сложным лечением. Берегите свои пальцы, а если не получилось, то не пугайтесь длинного и трудного пути к выздоровлению.

Сухожилие – особая структура из коллагеновых волокон, с помощью которой мышцы крепятся к костям. Сухожилия передают мышечное усилие к скелету, играют важную роль в обеспечении движения. Благодаря коллагеновому составу, эти структуры очень прочные, и мало растягиваются. Иногда возникает опасность — повреждения сухожилий конечностей . Если травму игнорировать, она вызывает ряд опасных последствий. Может ли срастись сухожилие и как лечить его разрывы? На эти вопросы отвечают специалисты Ладистен Клиник.

Типы повреждений

Повреждения сухожилий – это их растяжение или разрыв. Растяжение возникает в следствие чрезмерных усилий, например, при занятиях спортом или выполнении физической работы. Выделяют патологические растяжения. Они возникают в результате артрозов, артритов, когда сухожилие теряет прочность. Растяжение более половины толщины сухожилия называют разрывом.

С точки зрения ортопедии, опасными являются именно разрывы. Они бывают:

полными – сухожилие полностью оторвано от кости;
частичными – неполный надрыв.

Также выделяют:

открытый разрыв. Возникает в следствие открытой травмы – перелома, пореза и т.д. Кроме сухожилия повреждаются нервы и кровеносные сосуды;
закрытый. При повреждении кожный покров остается целым.

В зависимости от локализации выделяют:

разрыв сухожилия на ноге ;
разрыв сухожилия на руке ;
разрыв сухожилия плеча

и другие травмы.

Диагностика

Повреждения сухожилий конечностей , в первую очередь, диагностируются по сбору анамнеза. Основные симптомы:

характерный щелчок и резкая боль в месте разрыва в момент травмы;
отек в поврежденной области;
нарушение двигательной функции. Человек не может согнуть-разогнуть палец в случае разрыва сухожилия пальца руки , не может встать «на цыпочки», если поражено ахиллово сухожилие и т.д.;
деформация или онемение конечностей и пальцев.

Для подтверждения диагноза врачи назначают:

рентген (не всегда информативен);
УЗИ;
МРТ.

Что будет, если не лечить повреждения сухожилий?

Последствия разрыва сухожилий могут быть крайне неприятными:

постоянные боли, которые возникают на фоне «узелков». Эти структуры формируются при неправильном заживлении. Узелки усиливают трение и вызывают хроническое воспаление;
поврежденные нервы вызывают онемение и покалывание конечностей;
неправильно сросшееся сухожилие может повреждаться при малейшей нагрузке на него. Особенно опасны травмы ахиллового сухожилия. Нет гарантий, что пациент вернется к прежней двигательной активности.

Поэтому повреждения сухожилий конечностей следует лечить сразу после обнаружения травмы.

Как лечить повреждения сухожилий

Неполный разрыв сухожилия можно вылечить консервативно, накладывая гипс. К сожалению, этот метод не всегда эффективен. В месте сращения образовывается рубец.

Повреждения сухожилий конечностей в Ладистен лечат с помощью современных микрохирургических технологий. Операция – единственный выход, если сухожилие разорвалось полностью. Самостоятельно оно не срастается. Часто, страдают нервы и кровеносные сосуды, которые прилегают к нему. Хирурги-травматологи сшивают все структуры под анестезией и фиксируют конечность гипсовыми повязками до окончательного сращения. В некоторых ситуациях требуется пластика сухожилия или его удлинение.

Сколько времени срастаются сухожилия после операции, зависит от сложности повреждения и давности травмы. В среднем, полное восстановление может занять от 1,5 до 4 месяцев.

Реабилитация разрыва сухожилия пальцев рук , ног, плеча включает дополнительные манипуляции. Это ЛФК, массажи, физиотерапия . Ладистен предлагает весь комплекс процедур на современном оборудовании и под наблюдением квалифицированных врачей.

Методика тенолиза при ограничениях подвижности пальцев кисти

Если после повреждений мягких тканей или после сухожильного шва отмечается, что активное сгибание меньше пассивного, то показана операция тенолиза. Однако для того, чтобы убедиться в степени улучшения функции, достигаемой путем функциональной терапии, необходимо выждать достаточный срок - в большинстве случаев 2—3 месяца.

Операция тенолиза производится только в тех случаях, когда функциональная терапия не дает больше надежды. Операция является трудной, требующей большой тщательности и большого терпения. Околосухожильная рубцовая ткань подлежит полному удалению, а связочный аппарат — реконструкции. Источником паратенона при этих операциях может служить капсула сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Схема синовэктомии и удаления сухожилия поверхностного сгибателя по Вердену

После операции тенолиза необходимым является местное введение гидрокортизона или преднизолона, так как без этого скользящие ткани снова срастаются с окружающими их тканями. В 12 случаях мы вводили кортизон вместе с антибиотиками непосредственно после операции, затем кортизон вводился в рану каждые четыре дня, всего в течение двух недель, осложнений при этом мы не отмечали.

При этом лечении нами достигнуты более хорошие результаты, чем при применении кортизона. Некоторые авторы местное или общее введение гидрокортизона начинают только через 48 часов после операции.

Карстем изучал влияние кортизона на заживление сухожилий и сращение их с окружающими тканями. Он провел экспериментальную работу на 341 кролике, которым в течение 1—3 недель давал ацетат кортизона (5—10 мг). Эта доза значительно уменьшила реакцию соединительной ткани и возникновение сращений. Результаты тенолиза улучшались и при предварительном — за три дня перед операцией — введении препарата.

Расхождения, наступающие после сухожильного шва нейлоновой нитью, при введении кортизона становились более выраженными, а соединительнотканные мосты между концами сухожилий — более слабыми. В отечественной литературе вопросы местного применения кортизона и преднизолона, а также условия для применения их освещены в работах де Шатель, Бозок, Коша и Ватина. Местное применение кортизона особенно показано при тенолизе после неуспешного сухожильного шва. По нашему опыту, в таких случаях применение кортизона дает хорошие результаты. Однако после сухожильного шва, перелома костей и инфекций кортизон противопоказан.

15-летняя девушка порезала ладонь стеклом.
При операции, произведенной непосредственно после травмы, наложен шов на общие пальцевые нервы 3—4 пальцев в пределах ладони, а также на перерезанные сухожилия глубоких сгибателей 2—4 пальцев.
Сухожилия поверхностных сгибателей, вероятно, не соединялись, но дистальные культи их и не удалялись. Последние срослись с сухожилиями глубоких сгибателей и с сухожильными влагалищами, вследствие чего наступила сгибательная контрактура пальцев, что снизило до минимума функциональную способность кисти.
Через полгода после операции сгибание или разгибание 2—5 пальцев из исходного положения, показанного на фотографии а, было невозможным.
При повторной операции удалены культи сухожилий поверхностных сгибателей, после этого стало возможным сгибание пальцев, но ввиду артрогенной контрактуры в среднем суставе и укорочения сухожилий пальца имелась выраженная тенденция к сгибанию. Поэтому после операции применялось эластическое шинирование (б).
Тяга резиновыми кольцами способствовала улучшению разгибательной функции, а путем активного сгибания пальцев были устранены сращения сухожилий с окружающими тканями. После операции применен гидрокортизон, функциональное лечение в течение нескольких месяцев.
Только благодаря такому комбинированному лечению был достигнут хороший результат, после того, как больная в течение полугода до операции не пользовалась кистью.
На фотографиях в, г, д показан исход лечения 27-летний сельскохозяйственный рабочий порезал ладонь серпом. Первично наложен лишь кожный шов. Через два года после повреждения сгибание и разгибание длинных пальцев было ограничено (а).
Сухожилия сгибателей указательного пальца и мизинца пришлось освободить от грубых рубцов. Дистальные культи сухожилий поверхностных сгибателей среднего и безымянного пальцев были удалены, затем вскрыто влагалище сухожилий и сделан анастомоз между сухожилиями глубоких и поверхностных сгибателей. Результат показан на фотографии (б) 19-летний художник-декоратор порезал кисть бутылкой от газированной воды. Через три месяца после первичного шва сухожилия сгибание 2—3 пальцев осуществлялось лишь в обьеме, показанном на фотографии а.
На сгибательной поверхности указательного и среднего пальцев чувствительность кожи полностью выпала. Функция через 6 месяцев после тенолиза и шва поврежденных нервов показана на фотографиях б и в.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателей кисти

а) Показания для восстановления сухожилия сгибателя кисти:
- Абсолютные показания: при установлении диагноза.
- Противопоказания: раннее вторичное восстановление сухожилия при наличии обширного повреждения тканей и загрязнения раны.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: разрыв обоих сухожилий сгибателя (палец нельзя активно согнуть в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе); разрыв только глубокого сухожилия сгибателя (активное сгибание дистального межфалангового сустава отсутствует); разрыв только поверхностного сухожилия сгибателя (отсутствует активное сгибание только одного пальца, в то время как другие пальцы удерживаются в положении разгибания). Всегда оценивайте чувствительность и кровоснабжение!

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Снижение амплитуды движений вследствие спаек
- Вторичный разрыв сухожилия

г) Обезболивание. Блокада плечевого сплетения, редко общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, управляемый турникет.

е) Оперативный доступ. Косой, изогнутый или угловой разрез, включающий область раны от предшествующего повреждения; также возможен продольный разрез посередине латеральной поверхности в области пястно-фалангового сустава большого пальца.

ж) Этапы операции:
- Анатомия
- Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления
- Шов по Кирхмееру-Кесслеру I
- Шов по Кирхмееру-Кесслеру II
- Динамическая тракционная шина по Кляйнерту

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Изолированные повреждения сухожилия сгибателя не редкость при травмах стеклом.
- Обнаружение концов сухожилия облегчается пассивным сгибанием пальцев.
- Чрескожные иглы, введенные поперек через культи сухожилия, препятствуют их расхождению во время сшивания.
- Необходимо избегать раздавливания культей сухожилия инструментами (избегайте слепого вытягивания концов сухожилия).
- При обширном повреждении мягких тканей или сильно инфицированных ранах вначале добиваются заживления раны, и только затем проводится раннее вторичное восстановление сухожилий.
- Частичные разрывы (менее чем на 50%) не требуют сшивания.
- Разрывы сухожилий в «нейтральной зоне» требуют немедленного восстановления опытным специалистом в области хирургии кисти.

и) Меры при специфических осложнениях:
- Спайки: тенолиз (самое раннее через 6 месяцев), пересадка сухожилия.
- Разрыв в области шва: пересадка сухожилия.

к) Послеоперационный уход после восстановления сухожилия сгибателя кисти:
- Медицинский уход: динамическая тракционная шина по Кляйнерту (помните об осевой тяге отдельных пальцев в направлении ладьевидной кости) на протяжении 3-4 недель. Место сшивания сухожилия не достигает окончательной прочности ранее, чем через 3 месяца.
- Активизация: двигательные упражнения с 1-го дня.
- Физиотерапия: на протяжении 4-6 недель, если необходимо.
- Период нетрудоспособности: 2-6 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.

л) Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателя кисти:
1. Анатомия
2. Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления
3. Шов по Кирхмееру-Кесслеру I
4. Шов по Кирхмееру-Кесслеру II
5. Динамическая тракционная шина по Кляйнерту

1. Анатомия. Сухожилия сгибателей расположены на двух уровнях - поверхностном и глубоком, и направляются системой блоков, через которые сухожилия перекидывается, как ремень через шкив. Сухожилия сгибателя скользят внутри синовиальных сухожильных оболочек пальцев и под сухожилием, называемым удерживателем сгибателей. В этой области, известной как «нейтральная зона», первичные восстановления сухожилия сгибателя часто заканчиваются неудачей вследствие тенденции к формированию избыточной сухожильной мозоли.

Первичное восстановление сухожилия сгибателя в нейтральной зоне (то есть, в области ладони, где сухожилия вложены в сухожильные влагалища) целесообразно только в сочетании с ранней мобилизацией места восстановления в этой области под вытяжением (например, в динамической шине Кляйнерта).

Происхождение термина «нейтральная зона» связано с выраженными спайками сухожилий, которые могут формироваться в этой области после первичного восстановления. Надорванные сухожилия обычно не требуют сшивания. При обширных дефектах мягких тканей выполняется раннее вторичное восстановление или, если это невозможно, вторичная пересадка сухожилия. С этой целью может потребоваться введение временной силиконовой распорки. Необходимо сохранить или восстановить сухожильные блоки.

2. Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления. Отрыв сухожилия сгибателя с костным фрагментом в месте прикрепления на концевой фаланге пальца - нередкое явление. В этих случаях реконструкция включает наложение чрескостного шва, выводимого на кожу. С этой целью дрелью просверливается отверстие, а затем прямой иглой накладывается сквозной шов. Шов можно накладывать также на ладонной поверхности фаланги, непосредственно у места отрыва, хотя такая фиксация недостаточно стабильна.

Чрескостная фиксация с закреплением в проксимальном конце сухожилия и фиксация шайбой на ногте - лучший выбор. После заживления в области шва, нагрузка с ногтевой фаланги снимается, и шов может быть извлечен с проксимальной стороны.

3. Шов по Кирхмееру-Кесслеру I. Восстановление швом по Кирхмееру-Кесслеру подразумевает наложение двойной восьмиобразной петли в обеих культях сухожилия с формированием узла, погружаемого в область разрыва. Это позволяет сухожилию хорошо скользить, поскольку узел не препятствует его подвижности. Поперечные стежки шва должны отступать от линии разрыва примерно на один диаметр сухожилия, а узел основного шва должен погружаться в область разрыва.

4. Шов по Кирхмееру-Кесслеру II. После завершения наложения восьмиобразных петель, область разрыва сопоставляется по окружности тонким швом нитью 6-0 (PGA) на атравматичной игле. На этой стадии восстановления манипулировать сухожилием позволяет основной шов, который оставляют длинным, при этом используются самые тонкие инструменты и непрерывное орошение раствором Рингера. Сухожильные блоки тщательно восстанавливаются тонкими рассасывающимися швами (6-0 PGA).

5. Динамическая тракционная шина по Кляйнерту. Для достижения хорошего функционального результата требуется ранняя функциональная мобилизация на динамической шине. С этой целью поврежденные пальцы удерживаются в согнутом положении при помощи резиновой ленты, фиксированной к ногтю. Активное разгибание пальцев позволяет сухожилиям сгибателей разгибаться без напряжения при пассивном сгибании за счет тяги резиновой ленты.

Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Подкожный разрыв разгибателя пальца — так вкратце можно назвать самую частую травму сухожилий, а именно закрытое повреждение разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава.

Индивидуальный ортез из термопластика Orfit

Самое элегантное решение для отрыва сухожилья разгибателя — индивидуальный ортез из термопластика Orfit, который стоит 1000 рублей.

Идеально сидит на пальце, даёт необходимое переразгибание, оставляет все остальные суставы подвижными. Работает даже через 2 месяца после травмы!

Почувствуйте разницу:

стандартные решения

решение handclinic.pro

Если следовать рекомендациям — функция будет как на видео сразу после снятия ортеза

У кого чаще бывает повреждение разгибателя?

Как правило, подобная травмы связана с нагрузкой на пальцы, с которой сталкиваются спортсмены или рабочие. Каких-либо данных по характерному полу или возрасту мне найти не удалось. Нередки случаи, когда даже незначительная нагрузка приводит к отрыву сухожилья, например, палец может зацепиться за карман или можно неудачно задеть край стола.

Симптомы отрыва сухожилья от дистальной фаланги

Обычно травма разгибателя не сопровождается сильной болью. Иногда люди замечают отсутствие активного разгибания только через некоторое время.

Вот так выглядит повисший кончик пальца, благодаря ассоциации с молотком в англоязычной литературе он называется mallet finger – молоточкообразный палец.
Палец можно разогнуть с помощью внешней силы вполне безболезненно, но сам он этого сделать не может, цепляется за все и доставляет неудобство. Возможен отек и болезненность на тыле дистального межфалангового сустава.

Диагностика травмы пальца

Если нет сильной боли, а есть комфортный пассивный объем движений, я ограничиваюсь осмотром. В случае выраженного отека и болей при движении или невозможности пассивно разогнуть палец, все же стоит сделать рентгенограммы для исключения отрывного перелома.
Принципиальными являются размеры костного фрагмента и наличие подвывиха дистальной фаланги в ладонную сторону.

Лечение разрыва разгибателя

Согласно рекомендациям американской ассоциации кистевых хирургов, большинство подобных травм может лечиться консервативно, т.е. без операции. Предложено множество различных фиксаторов для лечения, главная цель которых – удержать кончик пальца в положении максимального разгибания или даже переразгибания в течение длительного времени. Для свежих повреждений (до 1 недели) этот срок составляет 6 недель, тогда как менее расторопным пациентам придется носить фиксатор 2 месяца.

Я делаю вот такой, на мой взгляд, очень удобный и функциональный фиксатор из низкотемпературного пластика.

Ортопеды старой школы будут критиковать такой дизайн ортеза, потому что раньше считалось необходимым фиксировать проксимальный межфаланговый сустав в положении сгибания. На современном этапе развития кистевой хирургии мы имеет доказательства, что это надо делать только в случае формирования так называемой «лебединой шеи», т.е. переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе, что случается крайне редко.
Вот пример консервативного лечения, начатого на сроке 1 месяц после травмы.

Конечно, сразу после снятия фиксатора палец выглядит несколько экстравагантно, однако он прямой, и с этим никто не поспорит. Без сомнений следы от ортеза пройдут в течение дня.

Когда нужна операция при отрыве разгибателя?

Несмотря на тот факт, что даже отложенное на месяцы консервативное лечение дает хорошие результаты, иногда все же делают операции при подобной травме.
Показания следующие:

Отрыв костного фрагмента величиной более 30% ширины суставной поверхности.
Подвывих дистальной фаланги в ладонную сторону.
Отсутствие надежды у пациента на хороший результат консервативного лечения (неудачный опыт, недостаточная убедительность врача, нежелание носить фиксатор в течение длительного времени).
Давность травмы более 3 месяцев, хотя Medscape дает и полгода.

В чем заключается операция?

При операции оторванное сухожилье подшивают к дистальной фаланге с помощью специального якоря (анкера), если есть перелом, костный фрагмент фиксируют с помощь спицы или винта. Как правило, после операции роль наружного фиксатора играет проведенная через сустав спица.

После лечения самое главное при разрабатывании не использовать вторую руку. Кончик пальца согнется сам, сгибатели сильнее разгибателей, не надо ему помогать.

Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 30000 — 40000 рублей в зависимости от объема и сложности вмешательства

Читайте также: