Сухая мозоль на ноге при сахарном диабете
Обновлено: 25.04.2024
Диабетическая стопа - это трофическое заболевание встречается у людей с сахарным диабетом. Во время этого заболевания нарушается обмен веществ из-за чего страдают сосуды и нервные окончания. Первые страдают сосуды и нервные окончания ваших стоп. Изначально признаки диабетической стопы не сильно заметны, поэтому никто не спешит идти на консультацию к врачу. Если вдруг вы столкнулись с тем, что ваши стопы подверглись этому заболеванию, а ваш иммунитет это допустил, тогда стоит прочесть статью до конца и по итогу выбрать для себя самый удобный метод лечения. А также стоит помнить, что поход к врачу подологу не нужно откладывать на потом.
Симптомы и виды диабетических стоп
Если у вас обнаружен сахарный диабет, то стоит обращать внимание на следующие симптомы для того, чтобы обезопасить себя в будущем и знать, что с этим делать:
- покраснение и обтекаемость ног;
- судороги икроножных мышц;
- чувство усталости стоп;
- чувство ползания мурашек и легкое покалывание;
- высокая температура тела(сопровождается не глубокими язвами);
- зуд;
- врастание ногтя;
- появление натоптышей, мозолей.
Также существует 6 ступеней развития диабетической стопы (стадии Вагнера), и каждая имеет свои последствия, на которые стоит обращать внимание:
- Нулевая стадия: сухость кожи, начало деформации пальцев;
- Первая стадия сопровождается поверхностными язвами(поражение эпидермиса) и появлением дискомфорта и боли;
- При второй стадии язвы поражают более глубокие слои кожи, а сними нервы и суставы, небольшая отечность, повышенная температура,возможное появление гнойников, изменение цвета стопы;
- Третья стадия - это когда язвы добираются до костей;
- Четвертая стадия сопровождается некрозом(омертвением тканей и нервных окончаний);
- Пятая стадия, и самая нелицеприятная, как на вид, так и на последствия(гангрена).
Синдром развивается последствием заражения нервных окончаний и сосудов конечностей. Есть три вида диабетической стопы:
- Нейропатическая форма - поражает нервные окончания нижних конечностей, в связи с этим идёт трофическая деформация стоп. Признаки: сухость, шелушение кожи, снижение потоотделения, деформация костей, спонтанные переломы, плоскостопие, снижение чувствительности стопы;
- Ишемическая форма - поражение сосудов стоп, нарушается кровообращение. Признаки: выраженный стойкий отек стопы, появление волдырей, появление пигментации кожи, боли в ногах во время ходьбы, быстрая утомляемость ног;
- Смешанная форма - поражение как и сосудов так и нервных окончании. Признаки такой формы болезни могут быть все, что и в двух подвидах.
При наличии симптомов приведенных выше и сахарного диабета в сумме, стоит обращаться всегда на консультацию к врачам подологам. Запущенная стадия диабетической стопы проявляется повышенным отмиранием нервных окончаний и появлению язв и нередко гангрен, что само собой ведёт в ампутации и реже к летальному исходу.
Правила ухода за диабетической стопой
Люди с заболеванием сахарного диабета очень подвержены разного рода недугов, но самое большое количество в процентном соотношении инфекция сопровождающаяся с диабетом - это диабетическая стопа. Для того чтобы не усугублять и без того не приятный диагноз, нужно додерживаться правил ухода. На протяжении всего времени заболевания нужно:
- контроль уровня глюкозы, и своевременное обращение к своему врачу;
- не курить;
- контроль холестерина;
- контроль давления;
- отказаться от синтетики на ногах;
- немного свободная обувь;
- гимнастика стоп ;
- хождение минимум 1,5-2 часа в день.
Существуют также обязательные процедуры которые нужно проводить каждый вечер, после окончания тяжелого рабочего дня и небольшого отдыха со снятием груза с ног:
- ежевечерний осмотр стоп, желательно даже в труднодоступных местах, а именно между пальцами;
- ополаскивать ноги теплой водой(температура воды должна быть приятной на ощупь, не в коем случае не должна быть горячей);
- высушивание кожи с помощью личных средств(полотенце), не тереть , а вымакивать и особенно в межпальцевых промежутках;
- стопу каждый вечер смазывать смягчающим кремом;
- промежутки между пальцами обработать водкой;
- при потребности остричь ногти, аккуратно и не под самый корень.
Эти простые правила вам помогут оставаться на своих двоих. А вот , что не нужно не в коем случае делать так это парить ноги (высокие температуры способствуют развитию язв на ногах), ходить босиком, грелки, соляные ванночки и воздерживаться от нахождения ваших ног возле обогревателя и открытого огня.
При появлении на такой стопе мозолей , натоптышей и трещин, нужно идти к специалисту-подологу, а то ведь самолечение ни к чему хорошему не приведет, а только усугубит ситуацию. Синдрому диабетическая стопа подвержены все без исключения люди с болезнью сахарного диабета, но есть особенная группа риска среди таких людей:
- с болезнями кровеносных сосудов;
- с нарушением зрения;
- которые часто употребляют алкоголь;
- курящие;
- повышенным давлением;
- повышенным холестерином в крови;
- гипертонией(высокое артериальное давление);
- осложнениями сахарного диабета.
Таким людям с сахарным диабетом советуется относится к своим ногам с ответственностью и уделять им особое внимание.
Методы лечения
Несколько методов лечения этого недуга, о которых хотелось бы рассказать, а именно: консервативная , антибактериальная и оперативная терапии, подробнее о них:
- 1.Консервативная терапия включает в себя ряд процедур которые по большей мере вы можете проводить самостоятельно(после консультации врача): контроль давления, холестерина и глюкозы, уход за стопой и ее разгрузка, а также лечение язв на местном уровне антисептиками и антибактериальными препаратами, улучшением кровотока.
- 2.Антибактериальная терапия - это такой вид терапии при каком на разную степень зараженности назначают разные виды антибактериальных препаратов.
- 3.Оперативная терапия - это такой вид терапии, при котором методом хирургического вмешательства будут восстанавливать кровоток и ампутация.
Прогресс не стоит на месте и в этой отрасли медицины находятся новые методы по лечению и уходу за диабетической стопой. Виды терапий менее вредны и не так опасны для организма:
- Экстракорпоральная ударно-волновая терапии;
- Факторами роста;
- Лечение с помощью стволовых клеток;
- Метод плазменной струи;
- Био-механический метод;
Если вы вдруг поранили такую стопу, то не в коем случае не рекомендуется использовать такие препараты как йод, зеленка и марганцовка. В таких случаях помогает, только хлоргексидин и налаживание стерильного бинта.
А также специалисты по уходу за диабетической стопой в Украино-Израильском центре современной подологии Goltsberg. Наш центр подологии предлагает комплексный уход за диабетической стопой с использованием самого современного немецкого оборудования. Специальные зарубежные препараты, которые рекомендованы к применению для больных на сахарный диабет.
У пациентов с сахарным диабетом достаточно часто возникают различные патологические изменения стоп, причем даже обычные проблемы (например, мозоли или трещины) могут привести к серьезному осложнению — синдрому диабетической стопы (язва на стопе, гангрена стопы).
Основными причинами развития поражений стоп при сахарном диабете являются:
- повреждение периферических нервных волокон — нейропатия («нейро» — нерв, «патия» — болезнь), которое приводит к снижению периферической чувствительности;
- нарушение кровотока в артериях ног вследствие атеросклероза (чаще встречается при сахарном диабете 2-го типа);
- деформация свода стопы.
Периферическая нейропатия
С одной стороны, симптомами периферической нейропатии могут быть боль, ощущение ползания мурашек, судороги, с другой — пораженные нервные волокна теряют чувствительность к боли, теплу и холоду, давлению. Это значит, что вы можете не почувствовать травму: например, вы можете не заметить инородный предмет в ботинке или ожог при согревании ног около камина или батареи до тех пор, пока уже не образуется рана.
Деформация пальцев и свода стопы
Поражение нервных волокон может привести к деформации пальцев и свода стопы, что, в свою очередь, также может закончиться язвенными дефектами стоп. Если у вас есть какие-либо изменения: «косточки», плоскостопие, деформация пальцев — спросите своего врача, где можно заказать или приобрести ортопедическую обувь. Ношение индивидуальной ортопедической обуви — обязательная профилактика возникновения язв стопы.
Снижение кровотока в артериях нижних конечностей (атеросклероз артерий нижних конечностей)
Основными причинами развития атеросклероза при сахарном диабете являются:
- плохой гликемический контроль;
- высокое артериальное давление;
- атерогенные нарушения липидного спектра (дислипидемии);
- курение.
Таким образом, для профилактики развития атеросклероза надо контролировать все эти факторы. Основным клиническим симптомом атеросклероза артерий нижних конечностей является возникновение боли при ходьбе — так называемая перемежающаяся хромота, которая проходит через некоторое время после остановки. Если у вас есть этот симптом, вы незамедлительно должны бросить курить. Также необходимо регулярно принимать препараты, контролирующие артериальное давление и снижающие уровень атерогенных липидов в крови. В некоторых случаях могут быть эффективны препараты, улучшающие периферический кровоток.
При плохом кровообращении ваши ноги могут постоянно мерзнуть. Помните, что нельзя согревать ноги на батарее, у открытого огня, парить в горячей воде — это может привести к образованию ожогов и язвенных дефектов, поскольку у вас также может быть нейропатия, т.е. вы не будете чувствовать высокую температуру. Лучший способ согреть ноги — носить теплые носки.
Как возникают проблемы с ногами?
Повреждения кожи
Кожа при сахарном диабете становится очень сухой, что может привести к ее шелушению и появлению трещин. Все дело в том, что поражаются нервные волокна, отвечающие за водный и липидный баланс кожи. Повреждения заживают длительно, а кроме того, могут инфицироваться. Вероятность этого особенно велика при высоком уровне глюкозы в крови. Для профилактики трещин и шелушения после ванны ноги тщательно вытирают, уделяя особое внимание межпальцевым промежуткам. Для предотвращения появления трещин необходимо мазать подошвы и пятки увлажняющим кремом, при этом нельзя втирать крем в межпальцевые промежутки.
Мозоли и натоптыши
При сахарном диабете мозоли встречаются гораздо чаще и нарастают гораздо быстрее, чем у остальных людей. Это обусловлено деформацией пальцев и свода стопы, а также перераспределением зон высокого давления. Таким образом, мозоли могут являться свидетельством того, что вам необходимы ортопедические корректоры или обувь.
Если своевременно не удалять мозоли, то они будут трескаться и инфицироваться, приводя к развитию язвенных дефектов. Однако самим удалять большие и старые мозоли опасно. Лучше обратиться в кабинет «Диабетической стопы», где опытный персонал при помощи специального аппарата обработает вам ноги.
Ежедневная обработка натоптышей и мозолей с помощью пемзы поможет предотвратить их нарастание, причем лучше всего использовать пемзу после душа или ванны, пока кожа еще влажная. Ни в коем случае нельзя пользоваться бритвенными лезвиями или терками, а также какими-либо химическими растворами — это может привести к повреждению или ожогам и дальнейшему инфицированию. После обработки мозолей пемзой необходимо смазывать их кремом.
Синдром диабетической стопы
Иногда пациенты говорят: «У меня диабетическая стопа», подразумевая, что так называется нога при сахарном диабете. На самом деле синдром диабетической стопы — это очень серьезное осложнение сахарного диабета, проявляющееся наличием язвы на стопе.
Язвенные дефекты чаще всего образуются в местах наибольшего давления: головки плюсневых костей, межфаланговые сочленения при деформации пальцев. Язвенные дефекты на боковых поверхностях стоп чаще всего свидетельствуют о тесной обуви.
Даже если язва никак вас не беспокоит, вы немедленно должны проконсультироваться с вашим лечащим врачом или врачом кабинета «Диабетическая стопа».
В зависимости от состояния вашей язвы, врач:
- может провести рентгенографию стопы, чтобы убедиться, что не инфицированы кости стопы;
- проведет необходимую обработку язвенного дефекта, удалив некротизированные (мертвые) и инфицированные ткани, а также наложит специальные повязки, которые будут способствовать заживлению. Возможно, вы будете должны регулярно приходить на перевязки в кабинет «Диабетической стопы» или даже лечь в стационар для лечения;
- может взять посев из раны для определения микроорганизма, вызвавшего воспаление и подбора антибиотика;
- порекомендует вам наиболее эффективный способ разгрузки поврежденной конечности — это может быть специальная обувь или каст (что-то наподобие гипса). Разгрузка имеет принципиальное значение для заживления: продолжение ходьбы с опорой на поврежденную ногу только увеличит зону поражения;
- в случае плохого кровотока в ноге направит вас к сосудистому хирургу для проведения операции с целью восстановления кровотока;
- произведет необходимые изменения в инсулинотерапии, поскольку для оптимального заживления язвенного дефекта необходим хороший гликемический контроль.
После заживления язвенного дефекта вы должны соблюдать правила ухода за ногами и при необходимости носить ортопедическую обувь.
У пациентов с сахарным диабетом достаточно часто возникают различные патологические изменения стоп, причем даже обычные проблемы (например, мозоли или трещины) могут привести к серьезному осложнению — синдрому диабетической стопы (язва на стопе, гангрена стопы).
Основными причинами развития поражений стоп при сахарном диабете являются:
- повреждение периферических нервных волокон — нейропатия («нейро» — нерв, «патия» — болезнь), которое приводит к снижению периферической чувствительности;
- нарушение кровотока в артериях ног вследствие атеросклероза (чаще встречается при сахарном диабете 2-го типа);
- деформация свода стопы.
Периферическая нейропатия
С одной стороны, симптомами периферической нейропатии могут быть боль, ощущение ползания мурашек, судороги, с другой — пораженные нервные волокна теряют чувствительность к боли, теплу и холоду, давлению. Это значит, что вы можете не почувствовать травму: например, вы можете не заметить инородный предмет в ботинке или ожог при согревании ног около камина или батареи до тех пор, пока уже не образуется рана.
Деформация пальцев и свода стопы
Поражение нервных волокон может привести к деформации пальцев и свода стопы, что, в свою очередь, также может закончиться язвенными дефектами стоп. Если у вас есть какие-либо изменения: «косточки», плоскостопие, деформация пальцев — спросите своего врача, где можно заказать или приобрести ортопедическую обувь. Ношение индивидуальной ортопедической обуви — обязательная профилактика возникновения язв стопы.
Снижение кровотока в артериях нижних конечностей (атеросклероз артерий нижних конечностей)
Основными причинами развития атеросклероза при сахарном диабете являются:
- плохой гликемический контроль;
- высокое артериальное давление;
- атерогенные нарушения липидного спектра (дислипидемии);
- курение.
Таким образом, для профилактики развития атеросклероза надо контролировать все эти факторы. Основным клиническим симптомом атеросклероза артерий нижних конечностей является возникновение боли при ходьбе — так называемая перемежающаяся хромота, которая проходит через некоторое время после остановки. Если у вас есть этот симптом, вы незамедлительно должны бросить курить. Также необходимо регулярно принимать препараты, контролирующие артериальное давление и снижающие уровень атерогенных липидов в крови. В некоторых случаях могут быть эффективны препараты, улучшающие периферический кровоток.
При плохом кровообращении ваши ноги могут постоянно мерзнуть. Помните, что нельзя согревать ноги на батарее, у открытого огня, парить в горячей воде — это может привести к образованию ожогов и язвенных дефектов, поскольку у вас также может быть нейропатия, т.е. вы не будете чувствовать высокую температуру. Лучший способ согреть ноги — носить теплые носки.
Как возникают проблемы с ногами?
Повреждения кожи
Кожа при сахарном диабете становится очень сухой, что может привести к ее шелушению и появлению трещин. Все дело в том, что поражаются нервные волокна, отвечающие за водный и липидный баланс кожи. Повреждения заживают длительно, а кроме того, могут инфицироваться. Вероятность этого особенно велика при высоком уровне глюкозы в крови. Для профилактики трещин и шелушения после ванны ноги тщательно вытирают, уделяя особое внимание межпальцевым промежуткам. Для предотвращения появления трещин необходимо мазать подошвы и пятки увлажняющим кремом, при этом нельзя втирать крем в межпальцевые промежутки.
Мозоли и натоптыши
При сахарном диабете мозоли встречаются гораздо чаще и нарастают гораздо быстрее, чем у остальных людей. Это обусловлено деформацией пальцев и свода стопы, а также перераспределением зон высокого давления. Таким образом, мозоли могут являться свидетельством того, что вам необходимы ортопедические корректоры или обувь.
Если своевременно не удалять мозоли, то они будут трескаться и инфицироваться, приводя к развитию язвенных дефектов. Однако самим удалять большие и старые мозоли опасно. Лучше обратиться в кабинет «Диабетической стопы», где опытный персонал при помощи специального аппарата обработает вам ноги.
Ежедневная обработка натоптышей и мозолей с помощью пемзы поможет предотвратить их нарастание, причем лучше всего использовать пемзу после душа или ванны, пока кожа еще влажная. Ни в коем случае нельзя пользоваться бритвенными лезвиями или терками, а также какими-либо химическими растворами — это может привести к повреждению или ожогам и дальнейшему инфицированию. После обработки мозолей пемзой необходимо смазывать их кремом.
Синдром диабетической стопы
Иногда пациенты говорят: «У меня диабетическая стопа», подразумевая, что так называется нога при сахарном диабете. На самом деле синдром диабетической стопы — это очень серьезное осложнение сахарного диабета, проявляющееся наличием язвы на стопе.
Язвенные дефекты чаще всего образуются в местах наибольшего давления: головки плюсневых костей, межфаланговые сочленения при деформации пальцев. Язвенные дефекты на боковых поверхностях стоп чаще всего свидетельствуют о тесной обуви.
Даже если язва никак вас не беспокоит, вы немедленно должны проконсультироваться с вашим лечащим врачом или врачом кабинета «Диабетическая стопа».
В зависимости от состояния вашей язвы, врач:
- может провести рентгенографию стопы, чтобы убедиться, что не инфицированы кости стопы;
- проведет необходимую обработку язвенного дефекта, удалив некротизированные (мертвые) и инфицированные ткани, а также наложит специальные повязки, которые будут способствовать заживлению. Возможно, вы будете должны регулярно приходить на перевязки в кабинет «Диабетической стопы» или даже лечь в стационар для лечения;
- может взять посев из раны для определения микроорганизма, вызвавшего воспаление и подбора антибиотика;
- порекомендует вам наиболее эффективный способ разгрузки поврежденной конечности — это может быть специальная обувь или каст (что-то наподобие гипса). Разгрузка имеет принципиальное значение для заживления: продолжение ходьбы с опорой на поврежденную ногу только увеличит зону поражения;
- в случае плохого кровотока в ноге направит вас к сосудистому хирургу для проведения операции с целью восстановления кровотока;
- произведет необходимые изменения в инсулинотерапии, поскольку для оптимального заживления язвенного дефекта необходим хороший гликемический контроль.
После заживления язвенного дефекта вы должны соблюдать правила ухода за ногами и при необходимости носить ортопедическую обувь.
Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 37 лет.
Над статьей доктора Есипенко И. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
Определение болезни. Причины заболевания
Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [10]
Главная причина ДС — это сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.
Хронические раны на ногах у людей с сахарным диабетом встречаются в 4-15 % случаев. В некоторых случаях они становятся первым признаком развившегося диабета [10] .
Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:
1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:
- несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
- стоптанные и/или высокие каблуки;
- рубец на стельке;
- дефект подошвы;
- мокрая обувь;
- несоответствие обуви времени года.
2. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.
3. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-"мозолью" в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).
4. Микротравмы:
- укусы животных;
- уколы шипами растений;
- порезы при педикюре и т. п.
5. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.
6. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.
Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы диабетической стопы
Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).
Симптомы СДС:
- онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
- выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
- изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);
- утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
- кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;
- деформация стоп;
- снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
- боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
- истончение кожи, шелушение;
- понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
- длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;
- трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.
Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.
Патогенез диабетической стопы
Механизм развития СДС представляет собой следующую последовательность нарушений:
- Снижается выработка гормона инсулина.
- Увеличивается уровеь глюкозы в крови — развивается гипергликемия.
- Блокируется кровоток в мелких сосудах, через сосудистую стенку перестаёт поступать кислород и другие микроэлементы.
- Разрушаются нервные волокна и рецепторы.
- Наступает микро- и макроишемия тканей стопы.
- Образуются трофические язвы.
Таким образом, при СДС происходит повреждение всех тканей ноги.
В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:
- на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
- мембраны становятся отёчными;
- просвет сосудов сужается.
В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.
Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.
Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]
Классификация и стадии развития диабетической стопы
Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе
В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:
- нейропатическая инфицированная стопа:
- длительное течение сахарного диабета;
- позднее возникновение осложнений;
- отсутствие болевого синдрома;
- цвет и температура кожи не изменены;
- уменьшение всех видов периферической чувствительности;
- наличие периферического пульса.
Классификация Вагнера
По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]
- Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
- Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
- Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
- Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
- Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
- Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.
Классификация Техасского университета
Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.
Что такое сухая гангрена? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Манасяна К.В., сосудистого хирурга со стажем в 10 лет.
Над статьей доктора Манасяна К.В. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
Определение болезни. Причины заболевания
Гангрена — это некроз (омертвление) тканей живого организма, связанных с внешней средой, например, кожи, лёгких, кишечника и других. С древнегреческого данный термин переводится как "разъедающая язва".
Сухая гангрена — это опасное заболевание, требующее незамедлительного лечения. При этой патологии отмирание ткани происходит без выраженного инфекционного и воспалительного процесса. Иначе такой характер течения заболевания называют мумификацией, т. е. отсыханием органа.
Механизмы возникновения гангрены бывают двух типов:
- прямыми (травматическими и токсическими) — появляются по причине непосредственного повреждения, иногда даже незначительного;
- непрямыми (ишемическими, аллергическими, трофоневрологическими) — происходит опосредованное отмирание тканей через анатомические каналы, в частности, при поражении сосудистой системы.
Исходя из этого факторы риска развития сухой гангрены можно также разделить на две группы:
- Внешние (экзогенные):
- переохлаждение (обмоорожение);
- химический ожог;
- удар током высокого напряжения.
- Внутренние (эндогенные): артерий нижних конечностей; ;
- курение;
- воспалительные заболевания артерий (васкулиты, в частности тромбангиит). [4][5][6]
Зачастую гангрена возникает при совокупности факторов, например, в результате механического повреждения кожи пациента с сахарным диабетом. По статистике, доля людей с мумификацией, развившейся на фоне подобных факторов и приведшей к ампутации конечности, составляет 4,2-6,4 на одну тысячу человек в год. В связи с этим люди с диабетической стопой относятся к группе риска развития гангрены. [10]
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы сухой гангрены
К симптомам сухой гангрены относятся:
- потемнение кожного покрова (вначале кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок, затем постепенно становится чёрной);
- уменьшение кожи в объёме, её высыхание, сморщивание и уплотнение;
- отслаивание эпидермального слоя кожи;
- снижение температуры конечности (зависимость от температуры окружающей среды);
- снижение чувствительности поражённых тканей (онемение);
- наличие специфического запаха отмирающего участка (хоть и не столь сильного);
- ощущение боли (простреливающие, жгучие и ноющие болевые ощущения, которые могут носить постоянный характер, а также усиливаться при минимальной нагрузке);
- покалывание, жжение или зуд в области поражения;
- нарушение функционирования конечности.
Болевой синдром отражает то, насколько сильно страдают окружающие ткани: чем сильнее боль в зоне некроза, тем больше в этой области живых клеток. Ослабление болезненных ощущений или их исчезновение указывает на прогрессирование заболевания, так как чувствительность отмирающей ткани пропадает в результате гибели нервных окончаний. В это время анатомические области, граничащие с сухой гангреной, остро нуждаются в артериальном кровотоке, которого им не хватает. В итоге в этих тканях вырабатываются продукты метаболизма и болевые импульсы.
Сухая гангрена начинается с появления небольшого очага на конечности (как правило, расположенного на пальце). Далее она распространяется на прилегающие пальцы, подошвенную и тыльную поверхность стопы, захватывая всё больше тканей конечности.
Изменения цвета отмирающих участков кожи связано с накоплением в них гемоглобина и выделением эритроцитарного железа, которое в результате соединения с сероводородом воздуха превращается в сульфид железа.
Зона, которая находится на границе гангрены и здоровой ткани называется демаркацией. Обычно она не оформлена. В исключительно редких случаях при естественном течении болезни она может самостоятельно ограничиться, что приведёт к самоампутации отмирающей конечности. [3] [5] [6]
К первым признакам сухой гангрены относятся следующие состояния:
- замерзание конечности даже в тепле;
- боль в ногах и утомляемость после длительной ходьбы;
- наличие долго не заживающих ран и язв на коже конечности.
ВАЖНО: Возникновение одного из этих проявлений при наличии таких предрасполагающих факторов, как сахарный диабет или атеросклероз, — веский повод для скорейшего обращения к врачу-флебологу или хирургу. Промедление как минимум может обернуться для пациента утратой конечности.
Патогенез сухой гангрены
Процесс возникновения и развития сухой гангрены конечностей можно условно разделить на семь этапов:
При естественном течении сухой гангрены признаков инфекции не наблюдается (в отличие от влажной гангрены), однако в омертвевших тканях не исключено наличие возбудителей условно-патогенной инфекции. При этом в зонах некроза не происходит бурного развития инфекции.
Процесс развития сухой гангрены ног и рук может длится от нескольких дней до нескольких месяцев в зависимости от уровня поражения артерий и компенсаторных механизмов саморегуляции. [3] [4] [5] [6] Если некроз уже развился, то заживление без удаления некоторой части конечности невозможно.
Классификация и стадии развития сухой гангрены
В зависимости от распространения некроза на конечности можно выделить следующие виды заболевания:
- гангрена пальцев;
- гангрена дистального сегмента стопы (кисти);
- гангрена пяточной области;
- тотальная гангрена стопы (кисти) или голени (предплечья);
- гангрена бедра (встречается крайне редко, так как пациенты просто не доживают до столь массивного гангренозного поражения). [3][5][6]
По механизму развития различают два вида гангрены:
- Первичная гангрена — это некроз, развившийся в результате ишемии тканей. Иначе говоря, она связана с нарушением проходимости артериального сосуда, кровоснабжающего определённый участок организма.
- Вторичная гангрена — это некроз тканей, возникающий в результате острого гнойного воспаления клетчаточных пространств и фасциальных футляров. Чаще всего развивается при флегмоне стопы, затрагивая пальцы, а также при или глубоком абсцессе на фоне нейроптической формы синдрома сахарного диабета.
По распространённости выделяют три степени гангрены:
- поверхностную — поражается лишь дерма;
- глубокую — проникает в сухожилия, полости суставов, фасции и кости;
- тотальную — затрагивает все отделы органа или конечности.
Помимо сухой гангрены существует ещё влажная и газовая.
Влажная гангрена протекает с преобладанием инфекционного компонента, т. е. гнилостного расплавления. В процесс вовлекаются все без исключения ткани — кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции, связки, мышцы, сухожилия и кости. Кожные покровы местами приобретают багрово-синюшный, чёрный или серо-зелёный цвет. Характерно появление эпидермальный пузырей, наполненных вначале бурым, а затем зеленоватым содержимым с выраженным неприятным гнилостным запахом.
В отличие от сухой гангрены при влажной ткани не уплотняются, а распадаются, становятся рыхлыми и разжижаются. Отёк и гиперемия кожи быстро распространяются. Кожа голени может быть напряжена, лосниться. Без активного лечения демаркационная линия не появляется, так как процесс стремится к генерализации.
Газовая гангрена отличается возникновением вокруг очага некроза лёгкой крепитации газа под кожей, т. е. ощущением хруста, которое появляется из-за лопающихся пузырьков газа в тканях. Крепитация не слышна, но осязается пальцами как "скрип" крахмала или снега под ногами. Объективно газ в мягких тканях может быть обнаружен при рентгенографии конечности на достаточно "мягких" снимках. [11]
Осложнения сухой гангрены
Само по себе наличие гангрены указывает на полную нежизнеспособность и омертвление тканей, предполагая крайнюю степень патологического процесса. Поэтому отсутствие своевременного лечения может привести к потере поражённой конечности.
Сухая гангрена не может перерасти во влажную или газовую гангрену, как ошибочно утверждают многие источники, потому что изначально при возникновении некроза становится очевиден механизм развития гангрены. [1] [2] [3] [4] [7]
Редкими осложнениями сухой гангрены являются сепсис и септический шок. Они возникают в связи с токсическим действием продуктов распада при проникновении их в системный кровоток. Данные осложнения способны привести к полиорганной недостаточности и, как следствие, летальному исходу.
К проявлениям сепсиса относятся:
- ознобы;
- высокая или очень низкая температура тела (больше 38°C или меньше 36°C);
- одышка (частота дыхания более 20 в минуту);
- артериальная гипотензия (пульс более 90 ударов в минуту);
- аритмия;
- олигурия (объём мочи менее 0,5 мл/кг/ч);
- вялость, заторможенность;
- наличие различных лабораторные показания, не поддающаяся коррекции — низкий уровень белка, тромбоцитов и красных кровяных телец, а также высокий уровень билирубина, остаточного азота, мочевины, сахара в крови и ацетона в моче.
В случае септического шока давление становится крайне низким, даже на фоне интенсивного вливания внутривенных растворов. В связи с этим около 30-40 % пациентов умирает несмотря на оказываемое лечение. [12]
Диагностика сухой гангрены
Диагностика сухой гангрены достаточно проста, так как на некроз указывает внешний вид поражённого органа:
- его сухость;
- уменьшение участка кожи в объёме;
- тёмный, вплоть до чёрного, цвет кожи;
- наличие слабого неприятного запаха и болей непосредственно в мёртвом участке;
- наличие прохладных на ощупь окружающих тканей с выраженным болевым синдромом в них. [1][2][3][4][7]
При осмотре необходимо диагностировать причину сухой гангрены (например, атеросклероз артерий и тромбангиит). Для этого нужно проверить пульсацию артерий как поражённой, так и здоровой ноги на уровне паховых и подколенных областей, позади медиальной лодыжки и на тыле стопы. В дальнейшем необходимо подтвердить причинный диагноз с помощью ультразвукового исследования.
В качестве предоперационной подготовки для определения вида оперативного лечения выполняется ангиография нижних конечностей:
- при протяжённых поражениях артерий выполняется хирургическая операция — аутовенозное шунтирование;
- при коротких поражениях более предпочтительно выполнить эндоваскулярную операцию (наименее травматичное лечение). [1][2]
Для предоперационной подготовки нужно сдавать общий и биохимический анализ крови, а также бактериальный посев. Эти лабораторные исследования помогут выяснить, не является ли причиной сухой гангрены сахарный диабет.
Лечение сухой гангрены
С целью предотвращения гангрены и максимально возможного сохранения конечности требуется восстановить кровоток в тканях, окружающих гангренозный участок.
Нормализовать кровообращение в органе можно при помощи оперативного вмешательства:
- Реконструктивные операции на артериях конечности (как правило, руки):
- аутовенозное шунтирование;
- эндартерэктомия (удаление закупорки артерии) с аутовенозной пластикой;
- шунтирование артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента синтетичсекими протезами.
- Рентгенэндоваскулярные операции (не показаны пациентам с тромбангиитом):
- стентирование;
- баллонная ангиопластика артерий.
Паллиативные операции (поясничная симпатэктомия и остеотрепанация), проводящиеся для улучшения качества жизни, и другие нехирургические методы лечения (генная и физиотерапия) не способны предотвратить прогрессирование сухой гангрены.
Саму гангренозную ткань необходимо убрать. Для этого проводят:
- малые ампутации — удаление пальцев или части стопы с некрозом;
- некрэктомию — поверхностное удаление некротического струпа до пределов тканей с удовлетворительным кровотоком.
В случаях обширного гангренозного поражения с потерей опороспособной стопы прибегают к ампутации голени либо бедра. Чтобы избежать подобного печального исхода, важно при первых же признаках гангрены без промедления обратиться к врачу: потерять конечность куда страшнее, чем её лечить. Особенно это относится к людям с сахарным диабетом и атеросклерозом: нельзя ждать, когда гангрена начнёт прогрессировать, иначе удаление поражённой конечности будет неизбежным.
Если всё же обширная гангрена стопы привела к потере её опороспособности, то в таких случаях целесообразно выполнение ампутации голени на уровне границы средней и верхней трети. В дальнейшем это позволит подобрать и использовать удобный протез.
Даже после ампутации гангрены, возникшей из-за закупорки артерий ноги, необходимо выполнить реконструктивную (шунтирующую) или рентгенэндоваскулярную операцию на артериях нижней конечности. Делается это с целью обеспечения кровотока для успешного заживления постампутационной культи голени.
При физических причинах гангрены (отморожение) или химических (внутриартериальное введение синтетичсеких наркотиков) лечение заключается в нормализации вязкости крови. Для этого проводится:
- антикоагулянтная и инфузионная терапия;
- профилактика синдрома полиорганной недостаточности;
- хирургическое удаление участка, поражённого сухой гангреной. [1][2][3]
Прогноз. Профилактика
Прогноз зависит от степени гангренозного поражения:
- при гангрене пальцев или небольших участков стопы конечность можно восстановить при реставрации кровотока, удалении омертвевших тканей и создании благоприятных условий для заживления;
- при тотальной сухой гангрене стопы показана ампутация на уровне голени, но с условием, что кровоток в голени достаточен для заживления постампутационной культи;
- при обширной гангрене голени пациенту показана ампутация ноги на уровне бедра.
Пятилетняя выживаемость при сухой гангрене сравнима с выживаемостью при злокачественных новообразованиях (например, раковой опухолью кишечника): к концу первого года после подтверждения диагноза "Критическая ишемия" (критическое снижение кровоснабжения) лишь 45 % пациентов имеют шанс сохранения конечности, а около 30 % продолжают жить после ампутации бедра или голени, а 25 % — умирают.
Тем не менее число больших ампутаций остаётся высоким, а их исходы — крайне тяжёлыми. Риск смертности в течение 30 дней после таких ампутаций составляет 4-30 %, а риск развития осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, инфекция, — 20-37 %. [1] [7] [10]
Реабилитация и протезирование
Трудности в реабилитации пациентов после ампутаций и протезирования у многих пожилых пациентов отрицательно влияют на отдалённые результаты и качество их жизни.
Период реабилитации зависит от объёма гангренозного поражения, качества заживления дефекта, сопутствующих соматических заболеваний, возраста пациента и его желания вернуться к полноценной жизни. Как правило, при успешном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача длительность реабилитации составляет 3-6 месяцев.
На качество реабилитации также влияет питание. Поэтому в период восстановления рацион должен состоять из белковой и калорийной (но не жирной) пищи: из мяса индейки, рыбы, фасоли, творога и яиц. От жирной пищи во время реабилитации лучше отказаться.
Первичный протез подбирается после заживления раны культи. Затем, когда сформирована мышца культи, пациенту подбирают вторичный протез. Этим занимается врач-реабилитолог совместно с протезистом. [7] [8] [9]
Профилактика
Для предупреждения развития гангрены у предрасположенных к этому людей (например, лиц с сахарным диабетом, атеросклерозом), важно соблюдать меры профилактики:
- отказ от курения — эта пагубная привычка может привести к ухудшению кровообращения и закупорке сосудов;
- контроль уровня сахара в крови;
- проверка тела на наличие повреждений, их лечение и ежедневное наблюдение за их заживлением;
- незлоупотребление алкоголем.
Также для профилактики гангрены нужно избегать обморожений и иных внешних причин образования некроза.
Читайте также: