Стрептококк эпидермальный в моче при беременности
Обновлено: 19.04.2024
М.А. Башмакова - д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник Института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
Т.А. Плужникова - ведущий сотрудник Санкт-Петербургского городского научно-практического центра профилактики, диагностики и лечения невынашивания беременности, канд. мед. наук
Одной из наиболее частых причин невынашивания беременности (НБ) является урогенитальная инфекция (УГИ). Она вызывает большой процент осложнений беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, многоводие, пиелонефрит беременных, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты и др.), внутриутробные поражения плода и новорожденного.
Наступление беременности сопровождается изменением иммунного статуса женщины. Развивается иммунодефицит, который при угрозе прерывания и невынашивании беременности усугубляется. Поэтому подверженность беременной женщины инфекционным заболеваниям очень велика. Кроме того, при беременности часто обостряются заболевания, протекающие латентно (хронический тонзиллит, пиелонефрит и др.). Это увеличивает частоту осложнений беременности и родов, неблагоприятных исходов для плода и новорожденного.
Во влагалище здоровой небеременной женщины в норме присутствуют аэробные и анаэробные микроорганизмы: лактобациллы, коринебактерии, эпидермальный стафилококк, бактероиды, молочнокислые стрептококки и др. У здоровых беременных уже в I триместре беременности происходит снижение численности их видов и количества: число коринебактерии, бактероидов, стрептококков, стафилококков уменьшается, а количество лактобацилл и бифидобактерий повышается (Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелен, И.А. Симчера, 1998).
Особенностью возбудителей генитальных инфекций являются их частые ассоциации. Так, генитальные микоплазмы обнаруживаются вместе с условнопатогенной флорой, грибами рода Candida, трихомонадами, гонококками; хламидии - с гонококками, вирусом генитального герпеса, стрептококками группы В.
Клиника
Оценка роли бессимптомной инфекции и колонизации мочеполовых органов разнообразными микроорганизмами, равно как и манифестной инфекции гениталий, показала, что в основе части неразвивающихся беременностей, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов лежит инфекционный процесс очагового характера в эндометрии и шейке матки - хламидии, микоплазмы, либо в мочеполовых органах - стрептококки группы В, грамотрицательная флора.
При беременности часто встречается бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз (УГК), которые могут стать причиной осложнения течения беременности и явиться причиной ее невынашивания.
Так как термин "бактериальный вагиноз" официально принят в мире и 1984 г., а в России признан в 1990 году, остановимся более подробно на характеристике этого заболевания.
Бактериальный вагиноз (БВ) - это полимикробное инфекционное заболевание, обсуловленное уменьшением или исчезновением лактобацилл и увеличением в 100-1000 раз численности анаэробов и др. микробов. Его этиологическим фактором выступают ассоциации анаэробных микроорганизмов (Е.Ф. Кира). Возможно присутствие гарднерелл. В настоящее время очень остро стоит вопрос о заболеваниях, передающихся половым путем (ЗППП). Среди 20 возбудителей этой группы заболеваний наиболее часто причиной невынашивания беременности являются:
- генитальные микоплазмы,
- стрептококки группы В,
- хламидии,
- простой генитальный вирус II типа,
- цитомегаловирус (ЦМВ).
Колонизация или инфекция гениталий беременной женщины, вызванная микоплазмами (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium), часто не проходит бесследно. Частота обнаружения М. hominis у беременных женщин на протяжении многих лет остается примерно одинаковой и составляет 17-20%. Частота встречаемости U. urealyticum у беременных женщин - 25-30%. Чаще колонизация влагалища микоплазмами наблюдается при изменениях его биоценоза в сторону нарастания представителей потенциально патогенных микроорганизмов. Всегда ли генитальные микоплазмы вызывают патологические процессы в организме беременных? Всегда ли приводят к невынашиванию беременности? - На сегодняшний день эти вопросы выяснены не окончательно.
У беременных женщин с угрозой невынашивания беременности в 4.8% случаев с мочой выделяются стрептококки группы В (СГВ). Длительное время (по нашим данным, до 3 лет - С.Л. Зацнорская, 1995) эти микроорганизмы могут персистировать в урогенитальном тракте женщины. При повторных беременностях возможно инфицирование плодного яйца тем же серотипом, которое может стать причиной неразвивающейся беременности или септического аборта. Передача стрептококков группы В от матери плоду наблюдается в 37.0% случаев. Как известно, в настоящее время генитальный хламидиоз часто встречается у женщин в период их репродуктивного пика - в возрасте от 20 до 30 лет и даже моложе.
Глубокие гормональные сдвиги во время беременности, измененная иммунологическая реактивность могут отражаться на клинической картине заболевания, активировать инфекцию, оказывать неблагоприятное влияние на течение, исход беременности, на плод и новорожденного ребенка. Частота встречаемости урогенитального хламидиоза среди беременных женщин, по нашим данным, равна 6.7-8.0%. Передача возбудителя ребенку возможна как при наличии, так и при отсутствии явных клинических проявлений инфекции у матери (вероятность ее передачи - 50-70%). Плод инфицируется как при непосредственном контакте с родовыми путями матери, так и внутриутробно: при заглатывании или аспирации околоплодных вод. Следует особо отметить, что частота перинатальной смертности плода в группе женщин с хламидиозом гениталий составляет 5.45%. В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН впервые описаны латентные эндометриты хламидийной этиологии (А.М. Савичева, 1991). Они также могут быть причиной антенатального инфицирования плода, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов. При исследованиях методом электронной микроскопии в ткани плаценты были обнаружены антигены к хламидиям и микоплазмам (Л.Б. Забжицкая, 1998).
В перинаталыюй патологии определенную роль с учетом тяжести последствий внутриутробного инфицирования плода играют вирусы герпетической группы.
Изучение цитомеголовирусной инфекции (ЦМВ) показало, что среди беременных женщин высока частота так называемой иммунной прослойки (92% женщин имеет антитела к ЦМВ). Были установлены группы риска по развитию внутриутробной инфекции среди беременных женщин и их новорожденных. В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН впервые дана оценка риска развития внутриутробной цитомегалии у беременных женщин Санкт-Петербурга, равная 0.5-1.0%. По данным литературы, при ЦМВ частота выкидышей достигает 31.5% (Н.А. Фарбер и др., 1990).
В развитии патологических процессов в урогениталиях, приводящих к невынашиванию беременности, существенную роль играют не столько патогенные микроорганизмы, полученные женщиной извне (хламидии, гонококки), сколько условнопатогенные бактерии, населяющие половые органы в норме, что, возможно, обусловлено измененной иммунологической реактивностью во время беременности.
При оценке условнопатогенной микрофлоры у женщин с невынашиванием беременности и при наличии воспалительных заболеваний влагалища выделяются:
- дрожжеподобные грибы рода Candida (в основном Candida albicans) - в 12%,
- стрептококки группы Д - в 31.5%,
- золотистые стафилококки - в 1.5%.
Кроме этого, в некоторых случаях при нарушенных микробиотических процессах во влагалище выделяются кишечные палочки, клебсиеллы, анаэробные микроорганизмы.
Особо следует подчеркнуть тот факт, что во время беременности клетки влагалищного эпителия становятся более эластичными и пролиферируют, выделяя большое количество гликогена. При этом во влагалище увеличивается численность лактобацилл и дрожжеподобных грибов. По мере увеличения срока беременности численность этих микроорганизмов растет. Это положение имеет огромное значение при назначении этиотропной противомикотической терапии. В норме у 40-60% беременных во влагалище находят дрожжеподобные грибы. Лишь при наличии мицелия и вегетирующих форм дрожжеподобных грибов при соответствующей клинической картине заболевания должны назначаться противогрибковые препараты.
При урогенитальной инфекции высока частота осложнений беременности, особенно невынашивания беременности (табл. 1).
Таблица 1
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ ИНФЕКЦИИ (по данным НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта)
| ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ | МИКОПЛАЗМА (%) | УРЕАПЛАЗМА (%) | ХЛАМИДИИ (%) | КАНДИДА (%) | СТРЕПТОКОККИ В (%) | БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (%) |
| Угроза прерывания беременности | 66.0 | 67.5 | 31.7 | 48.0 | 32.1 | 58.0 |
| Неразвивающаяся беременность | 8.0 | 1.2 | 0.9 | - | 3.2 | 8.0 |
| Спонтанные аборты | 9.4 | 6.2 | 11.0 | 3.5 | 31.1 | 8.0 |
| Преждевременные роды | 16.0 | 8.8 | 12.7 | 13.5 | 24.7 | 13.8 |
| Многоводие | 17.0 | 12.5 | 8.2 | 10.0 | 8.7 | 18.1 |
| Пиелонефрит беременных | 21.4 | 7.0 | 8.2 | - | 29.7 | - |
| Гестоз | 49.0 | 23.7 | 47.3 | 17.0 | 72.4 | - |
| Несвоевременное излитие околоплодных вод | 39.0 | 12.5 | 27.7 | 21.0 | 44.1 | 48.7 |
При поражении эндометрия возбудителями инфекции нарушается процесс плацентации и развития последа, что способствует развитию вторичной плацентарной недостаточности. Они могут поражать плаценту (плацентит) и оболочки (хорионамнионит), вызывать образование патогенных иммунных комплексов, что существенно нарушает функцию последа как органа, обеспечивающего плоду адекватное питание и дыхание, что в свою очередь приводит к задержке развития и гипотрофии плода, и преждевременному возбуждению родовой деятельности.
При наличии урогенитальной инфекции роды часто осложняются несвоевременным отхождением околоплодных вод (НОВ), аномалией родовой деятельности, лихорадкой в родах, гипоксией внутриутробного плода. Особенно высок процент НОВ при обнаружении в моче грамотрицательной флоры или генитальной инфекции (в 3-4 раза выше, чем у здоровых рожениц). НОВ способствует возникновению амниотической инфекции и развитию хорионамнионита. Это оказывает неблагоприятное воздействие не только на мать, но и на плод. В родах нередко развивается слабость родовой деятельности (при микоплазменной инфекции) или быстрые роды - при стрептококках группы В.
Большое значение в исходе беременности и родов для плода и новорожденного при инфекционных заболеваниях матери имеет лечение беременной и роженицы, а также способ родоразрешения.
Лечение урогенитальной инфекции
Урогенитальная инфекция является одной из главных причин невынашивания беременности. Поэтому при планировании беременности необходимо комплексное всестороннее обследование будущих родителей для выявления явных и скрытых очагов инфекции, характера возбудителя и проведения этиотропной терапии.
При наступлении беременности у женщин из группы риска по невынашиванию беременности следует осуществить комплексное микробиологическое обследование и при обнаружении УГИ провести соответствующее лечение.
Лечение инфекционных заболеваний у беременных должно быть комплексным с индивидуальным подходом к каждой больной. Оно включает антибактериальную и десенсибилизирующую общеукрепляющую терапию, мероприятия, направленные на повышение иммунологической реактивности беременной, нормализацию функции печени, профилактику и лечение осложнений беременности и родов, профилактику внутриутробного инфицирования плода, его гипоксии и гипотрофии.
Антибактериальная терапия проводится с учетом характера возбудителя и его чувствительности к препарату, фармакокинетики применяемых средств, срока беременности в момент лечения и состояния внутриутробного плода. Обязательно назначение эубиотиков (табл. 2 и 3).
Таблица 2
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
| МИКРООРГАНИЗМЫ | НИСТАТИН | ПИМАФУЦИН | ЭРИТРОМИЦИН | СУМАМЕД | ВИЛЬПРАФЕН | РОВАМИЦИН | РУЛИД | МАКРОПЕН | КЛАЦИД | АМПИЦИЛЛИН | БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН | ОКСАЦИЛЛИН | ГЕНТАМИЦИН | ЦЕФАЛОСПОРИНЫ | ЛИНКОМИЦИН | СУЛЬФАДИМЕЗИН | ЭТАЗОЛ | НИТРОФУРАНЫ | НИТРОКСОЛИН | МЕТРОНИДАЗОЛ | НАЛИДИКСОВАЯ КИСЛОТА | АЦИКЛОВИР |
| Анаэробы | + | + | + | + | + | + | ||||||||||||||||
| Гарднереллы | + | + | + | + | ||||||||||||||||||
| Трихомонады | + | + | + | |||||||||||||||||||
| М. hominis | + | + | + | |||||||||||||||||||
| U. urealyticum | + | + | + | + | + | + | ||||||||||||||||
| Гонококки | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||
| Хламидии | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||||||
| Стрептококки | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||
| Кишечная палочка | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||||||||
| Стафилококки | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||||
| Candida | + | + | ||||||||||||||||||||
| Клебсиеллы | + | + | + | + | + | |||||||||||||||||
| V. herpes | + |
При назначении лечения женщинам с УГИ половые партнеры подлежат обследованию и лечению. Рекомендуется воздержание от половой жизни до излечения.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте.Жалобы есть?хронические заболевания мочевыводящей системы?
Стрептококк агалактия -нормальный обитатель влагалища здоровой женщины.
Для начала,пересдайте анализ,соблюдая условия сбора,влагалище во время сбора закройте ватным тампоном.
Если результаты будут такие же-то надо лечить.Возможно лечение бактериофагами.
Татьяна, спасибо! Есть молочница зеленоватого оттенка и небольшой зуд.. Молочница то появляется, то исчезает. В остальном, ничего не беспокоит. Гигиену я соблюдаю, белье меняю ежедневно. По результатам УЗИ и допплера у ребенка показатели в норме. Попробую сдать анализы с тампоном, возможно что-то попало. Уж очень пугает такой результат.
Татьяна,здравствуйте !
Неделю -дней 10 соблюдайте правила личной гигиены с последующим повтором анализа.
Удачи Вам!
Здравствуйте. Мочеиспускание болезненное? Возможно и неправильно собрали и выделения из влагалища попали.
Анна, здравствуйте! Нет, не болезненное. я вот и хочу понять, может быть такой результат, если в мочу попали частички молочницы и находились там пару часов до того, как я отдала баночку в лабораторию. А вообще, судя по комментариям, проще сдать повторно этот анализ, предварительно установив тампон. Я ведь правильно понимаю, что если в мазке не обнаружат стрептококк, то не факт, что его нет в моче? Я готова сдать любые анализы, во время беременности совершенно не хочется пить лекарства, которые пользы уж точно не принесут.
Здравствуйте, Татьяна, по стандартам и рекомендациям бактериурия у беременных требует назначения антибактериальной терапии. Но если Вы не уверены в правильности сбора мочи, то сейчас можете принимать препарат канефрон Н по 2 таб 3 раза в день (он не противопоказан при беременности) и необходимо пересдать мочу на посев с определением чувствительности к антибиотикам соблюдая правила сбора мочи.Если бактериурия подтвердится, то придется принимать антибиотик.
Евгений, спасибо! Хотелось бы узнать Ваше мнение относительно того, что говорят другие врачи. В лечении не будет необходимости, нужно только поставить капельницу с антибиотиком во время родов, это имеет место быть? Просто я также читала, что это опасная бактерия и ее нужно обязательно лечить, иначе это может привести к смертельному исходу плода. Очень разное мнение и непонятно на чем основанное.
Да, конечно мог попасть, только не кандида, а именно стрептококк, если он начал расти во влагалище. Пересдайте лучше анализ, перед этим хорошо проведите туалет половых органов, влагалище закройте ватным диском и соберите среднюю порцию.
Здравствуйте, Татьяна! Бактерии в моче в титре более 10 в 5 степени требуют лечения антибиотиками, тем более в полном анализе мочи так же бактерии в большом количестве. Мочу всегда нужно сдавать правильно: подмыться, подмываться всегда строго сверху в низ, а не наоборот, закрыть влагалище ватным тампоном, в стерильную баночку собрать среднюю порцию мочи. В идеале мочиться в лаборатории,где будете отдавать мочу. В идеале, чтобы мочу взяли катетером. Пересдать полный анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, соблюдая эти же правила. Сдавать посев мочи с разницей в 48 часов. При обнаружении бактерии вновь в титре более 10 в 5 степени требуется лечение антибиотиками, не волнуйтесь, антибиотики разрешены во время беременности, нахождение бактерий в организме гораздо опаснее для малыша, чем прием антибиотиков. Какой у Вас сахар крови? Беременность это всегда снижение иммунитета, поэтому обострение кандидоза частое явление. Нужно обязательно ограничить мучное и сладкое, исключить ежедневные прокладки если носите, нижнее белье только чистый хлопок, пить ежедневно на ночь стакан свежего кефира. Использовать противорецедивную схему: 1 раз в неделю ставить противогрибковую свечу: Пимафуцин, Клотримазол, нео пенотран форте на выбор. Роды с непролеченным кандидозом могут спровоцировать врождённый кандидоз у малыша. Родовые пути перед родами обязательно должны быть санированы. Здоровья Вам и малышу!
Татьяна, считается, что бактериурия является риском для инфицирования бактериями околоплодных вод с последующими осложнениями на плод. И мнение о том, что достаточно капельницы во время родов - ошибочно. Вам все правильно описала Доктор Зорина. Необходимо повторить анализ мочи с тщательной подготовкой. Даже если придется принимать антибиотик, то есть препараты,безопасные для ребенка.
Если сомневаетесь, пересдайте бак. Посад. А что в общем анализе мочи? Бактерии есть? Конечно стрептококки необходимо лечить, если они привыкают норму. Любое снижение иммунной системы может привести к росту условно/патогенных бактерий. Даже сама беременность может провоцировать рост по многим причинам.
Авторы: Садова Н.В. 1 , Заплатников 2 , Шипулина О.Ю. 3 , Подкопаев В.Н. 4 , Фомина С.Г. 5 , Скачкова Т.С. 6 , Домонова Э.А. 3 , Сафонова А.П.
1 ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва
2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образова- ния» МЗ РФ, Москва ; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы
3 ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
4 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва; ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ» Москва
5 ДГКБ им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы
6 ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
Для цитирования: Садова Н.В., Заплатников, Шипулина О.Ю. и др. Диагностика, профилактика и лечение перинатальной Streptococcus agalactiae инфекции. РМЖ. 2011;22:1334.
Одним из частых бактериальных заболеваний перинатального периода является инфекция, вызванная Streptococcus agalactiae (S. agalactiae). У женщин в период беременности S. agalactiae–инфекция может протекать как бессимптомно, так и клинически значимо с развитием бактериемии, эндометрита, хориоамнионита, воспаления мочевых и родовых путей, а у новорожденных детей проявляться локализованными и инвазивными поражениями [1–13].
S. agalactiae относится к стрептококкам группы В, которые являются грамположительными инкапсулированными факультативными анаэробами, не образующими спор. Главным фактором вирулентности S. agalactiae является полисахаридная капсула. Из белковых факторов патогенности особо отмечают С5а пептидазу, бета–гемолизин, С протеины (альфа– и бета–), гиалуронидазу, Sip белок, CAMP фактор (В–белок), а также комплекс протеаз, гемолизин, адгезины и др. [2,14–16].
Установлено, что 15–40% женщин являются носителями S. agalactiae, колонизирующей слизистые влагалища или прямой кишки [1,2,6,8]. Рождение детей от S. agalactiae–инфицированных женщин в 50% сопровождается вертикальной трансмиссией возбудителя. Передача инфекции от инфицированной матери происходит, как правило, незадолго до родов или непосредственно во время родов. В постнатальный период, особенно в ближайшие часы и сутки после рождения, ребенок также может инфицироваться, однако это случается значительно реже по сравнению с пре– и интранатальной контаминацией. Отмечено, что S. agalactiae–инфицирование новорожденных не всегда приводит к развитию инфекционного процесса. Факторами риска реализации инфекции у ребенка, рожденного от S. agalactiae–инфицированной женщины, являются: возраст беременной (12 часов), задержка внутриутробного развития и наличие S. agalactiae–инфекции у ранее рожденных детей [6,8].
Неонатальная заболеваемость S. agalactiae–инфекцией до недавнего времени составляла 1–4 на 1000 живорожденных детей, среди которых в 75% случаев имела место манифестация в 1–7–е сутки жизни. При этом на 100 инфицированных беременных женщин рождался 1 ребенок с тяжелой S. agalactiae–инфекцией [4–6]. Благодаря активному использованию в акушерской практике рекомендаций по профилактике S. agalactiae–инфекции, удалось существенно снизить уровень инфицированности новорожденных, а также частоту инвазивных форм заболевания у детей первого месяца жизни. Так, в странах, где проводится антибактериальная профилактика перинатальной S. agalactiae–инфекции, заболеваемость в ранний неонатальный период удалось снизить более чем на 80%, а показатели неонатальной заболеваемости в целом не превышают 0,3 случая на 1000 живорожденных детей [8].
Клиническими проявлениями перинатальной S. agalactiae–инфекции у женщин являются послеродовые инфекции эндометрия, мочевыводящих путей, головного мозга, а также сепсис и осложнения кесарева сечения. У новорожденных выделяют локализованные и инвазивные формы перинатальной S. agalactiae–инфекции. При этом в зависимости от времени манифестации выделяют заболевания с ранним (до 7 дня жизни) и поздним (после 7 суток жизни) дебютом. S. agalactiae–инфекция у новорожденных наиболее часто протекает в виде инвазивных форм с бактериемией, поражением легких, мозговых оболочек. Нередко при этом заболевание приобретает септический характер, особенно у недоношенных и маловесных детей, у которых сепсис отмечен в 77–88% среди всех случаев S. agalactiae–инфекции. Именно в этой группе пациентов S. agalactiae–инфекция протекает наиболее тяжело и нередко заканчивается летально [3,8]. Особо следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев дети при этом рождаются в нормальном состоянии, однако уже через несколько часов клиническая картина резко меняется.
Манифестация ранних форм, как правило, дебютирует цианозом и респираторными нарушениями (апноэ, тахипноэ). Возможна также молниеносная форма заболевания, при которой очень быстро появляются все признаки септического шока [3–10]. В клинических анализах крови при этом нередко обнаруживают лейкопению. При позднем дебюте (после 7–го дня жизни) S. agalactiae–инфекция также может протекать в виде сепсиса или менингита [8]. Клинически при этом чаще регистрируют напряжение родничков, лихорадку, угнетение сознания вплоть до комы и тонико–клонические судороги. Реже отмечаются другие проявления инфекции: омфалит, отит, синусит, конъюнктивит, артрит, остеомиелит, поражения кожи, мочевой системы, эндокардит, миокардит.
В связи с низкой специфичностью клинических проявлений S. agalactiae–инфекции у новорожденных детей особое значение в верификации этиологии заболевания приобретают лабораторные методы диагностики (классические бактериологические, серологические, молекулярно–биологические) [2,11,17,18]. При бактериоскопии обнаруживают типичные грамположительные кокки, образующие короткие цепочки. Для выявления S. agalactiae в биологических жидкостях организма (в крови, ликворе, моче, трахео–бронхиальном аспирате) методом бактериологических посевов необходимо использовать среды, обогащенные кровью или сывороткой, т.к. выделение S. agalactiae на обычных средах, как правило, не превышает 10–12%. Серологические методы диагностики имеют значение лишь в плане ретроспективного подтверждения диагноза, а также для выявления напряженности пассивного иммунитета, трансплацентарно полученного от матери. При этом к факторам высокого риска реализации S. agalactiae–инфекции в неонатальный период относят указание на серонегативность или низкие титры специфических антител у инфицированных беременных женщин.
В последние годы все большую значимость приобретают молекулярно–биологические методы диагностики. Быстрота получения результатов при использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сочетании с высокой чувствительностью и специфичностью делают ПЦР незаменимым методом верификации инфекционных заболеваний, особенно в неонатологической практике [17,18]. Так, нами в пилотном исследовании было проведено изучение чувствительности ПЦР в детекции генома S. agalactiae в сравнении с методом бактериологических посевов. При исследовании аспирата из трахеи у 62 новорожденных, находящихся в отделении неонатальной реанимации и интенсивной терапии в связи с тяжелыми инфекциями неонатального периода, у 9 детей (14,5%) методом ПЦР удалось выявить геном S. agalactiae, в то время как при параллельно выполненных бактериологических посевах результаты были отрицательными. Вероятно, негативные результаты бактериологического исследования были обусловлены массивной антибиотикотерапией, проводимой детям с первых дней жизни, что могло привести к изменению культурально–морфологических характеристик возбудителя и снижению числа жизнеспособных микроорганизмов.
Методы специфической иммунопрофилактики S. agalactiae–инфекции до настоящего времени не разработаны, поэтому для предупреждения перинатальной S. agalactiae–инфекции используют антибиотикопрофилактику (АБ–профилактика). Разработанные в 2002 г. рекомендации СDC предусматривают обязательное обследование на S. agalactiae–носительство всех беременных женщин на сроке 35–37 недель [6]. При выделении возбудителя из влагалища и/или заднепроходного канала женщине в период родов назначают антибиотики в тех случаях, когда имеются определенные факторы риска. К факторам риска при этом относят следующие состояния: предыдущий ребенок перенес инвазивную S. agalactiae–инфекцию, во время настоящей беременности имели место S. agalactiae–бактериурия, угроза преждевременных родов (до 37 нед.), безводный промежуток больше 12 часов, лихорадка в родах. В случае выявления у S. agalactia–инфицированной женщины одного из указанных выше факторов риска, для профилактики перинатальной S. agalactiae–инфекции в период родов назначают антибиотик.
Для АБ–профилактики рекомендовано использовать бензилпенициллин, который вводят внутривенно в дозе 5 млн. ЕД с момента начала родовой деятельности, переходя в дальнейшем на дозу 2,5 млн. ЕД каждые 4 часа до окончания родов. Альтернативой бензилпенициллину является ампициллин, который вводят также внутривенно, первоначально в дозе 2 г на введение, а затем – по 1 г каждые 4 часа. При аллергии к пенициллинам их заменяют клиндамицином или эритромицином, но чаще в этих случаях рекомендуют цефазолин (вначале – 2 г на введение внутривенно, затем по 1 г каждые 8 часов внутривенно до окончания родов). При высоком риске развития анафилаксии на бета–лактамные антибиотики может быть использован ванкомицин, который рекомендуют вводить внутривенно по 1 г каждые 12 часов до окончания родов. Анализ результатов проведенных исследований показал, что благодаря АБ–профилактике удалось существенно снизить не только неонатальную заболеваемость S. agalactiae–инфекцией (регресс более чем на 80%), но и частоту развития инвазивных форм, что определило значительное улучшение прогноза заболевания [6,8].
В тех случаях, когда женщине во время родов АБ–профилактика S. agalactiae–инфекции проведена не была, а у новорожденного имеются факторы риска (мать – носитель S. agalactiae, возраст матери менее 20 лет, отягощенный акушерский анамнез, преждевременные роды, лихорадка в родах, длительный безводный период, S. agalactiae–инфекции у ранее рожденных детей, а также признаки задержки внутриутробного развития у самого ребенка), следует как можно быстрее начать этиотропную терапию. Выбор стартовой АБ–терапии при этом проводится эмпирически. В связи с тем, что S. agalactiae высокочувствителен к бета–лактамным антибиотикам, при подозрении на S. agalactiae–инфекцию препаратом выбора является ампициллин. Однако учитывая, что клиническая картина неспецифична и имеется вероятность иной этиологии заболевания, ампициллин комбинируют с гентамицином. При этом предпочтителен внутривенный путь введения антибиотиков. В тех случаях, когда развивается неонатальный S. agalactiae–сепсис, ампициллин назначают из расчета 200 мг/кг/сутки [3,8]. При менингите дозы антибиотиков увеличивают, ампицилин при этом вводят из расчета 300 мг/кг/сутки. При выделении S. agalactiae и его генома лечение продолжают выбранной комбинацией антибиотиков до улучшения состояния, а в дальнейшем переходят на монотерапию ампициллином. При неинвазивных формах S. agalactiae–инфекции продолжительность монотерапии составляет 10 суток, при S. agalactiae–неосложненных менингитах – 14 суток, при S. agalactiae–артритах и остеомиелитах – 3–4 недели, при S. agalactiae–эндокартите и S. agalactiae–вентрикулите – не менее 4 недель [6,8].
Таким образом, в настоящее время имеются все возможности для снижения заболеваемости и летальности от перинатальной S. agalactiae–инфекции. Для этого необходимо у всех беременных женщин на сроке 35–37 недель проводить скрининг на S. agalactiae–носительство. При его подтверждении и наличии факторов риска (предыдущий ребенок в неонатальном периоде перенес S. agalactiae–инфекцию, наличие у женщины S. agalactiae–бактериурии, преждевременные роды, длительный безводный период, лихорадка в родах) женщине в родах должны быть назначены антибиотики для профилактики перинатальной S. agalactiae–контаминации ее ребенка. Строгое выполнение указанных рекомендаций позволяет достоверно снизить риск вертикального инфицирования и значительно уменьшает частоту инвазивных форм S. agalactiae–заболеваний у новорожденных детей.
Литература
1. Оганян К.А. Течение и исход беременности при колонизации мочеполового тракта женщин стрептококками группы В и D. Автореф. дисс. канд. мед. наук.– СПБ, 2008, 24
2. Покровский В.И., Поздеев О.К. Семейство Streptococcaceae/ Медицинская микробиология. ГЭОТАР Медицина, М, 1999: 193–206.
3. Шабалов Н. П. Внутриутробные инфекции/ Неонатология. В 2 т. – С–Пб.: Специальная литература, 1996, Т. 2: 43–76.
4. Baltimore R.S. Huie S.M., Meek J.I., Schuchat A. Early–onset neonatal sepsis in the era of group В streptococcal prevention. Pediatrics. 2001. Vol. 108: 1094–8.
5. Boyer K.M.: Neonatal group В streptococcal infections // Current Opinion Pediatrics, 1995, 7: 13–18.
6. Centers for Disease Control and prevention (CDC). Prevention of perinatal group В streptococcal disease: Revised Guidelines from CDC // Morb. Mortal. Wkly Rep. 2002.Vol.51: 10–22
7. Kenyon S.L., Taylor PJ., Tarnow–Mordi W. Broad–spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes, ORACLE Collaborative Group // Lancet. 2001. Vol. 357: 979–88.
8. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27h ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006; 992.
9. Weisner A.M., Johnson A.P., Lamagni T.L. et al. Characterization of group В streptococci recovered from infants with invasive disease in England and Wales // Clin Infect Dis. 2004. Vol. 38: 1203–1208.
10. Nandyal RR. Update on group B streptococcal infections: perinatal and neonatal periods. J Perinat Neonatal Nurs. 2008, 22, 3: 230—37.
11. Шуляк Б.Ф. Инфекция стрептококка группы В, методы ее лабораторной диагностики и профилактики. Медицинский алфавит. 2010, №2: 47–53
12. Gardam M.A., Low D.E., Saginur R. Group B streptococcal necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock–like syndrome in adults. Arch Intern Med, 1998, 158: 1704–08.
13. Sendi P., Johansson L., Norrby–Teglund A. Invasive group B Streptococcal disease in non–pregnant adults: a review with emphasis on skin and soft–tissue infections. Infection. 2008, 36, 2, 100–11.
14. Дмитриев А.В., Шаклеина Е.В. Молекулярная эпидемиология патогенных стрептококков группы В // Ж. микроб. эпидемиол. и иммунол. 2003: 83–92.
15. Fischetti V.A. Gram–Positive Pathogens, American Society Microbiology, Washington, D.C, 2000. 511 p.
16. Jacobsson K. A Novel family of fibrinogen–binding proteins in Streptococcus agalactiae // Vet. Microbiol. 2003. Vol. 96: 103–113.
17. Эйдельштейн И.А., Сехин С.В., Иванчик Н.В. и др. Валидация тест–системы на основе ПЦР в режиме реального времени для выявления Streptococcus agalactiae в сравнении с микробиологическим методом. Молекулярная диагностика. М., 2010, 3: 346–348.
18. Сафонова А.П., Пиксасова О.В., Скачкова Т.С. и др. Разработка методики выявления и количественного определения ДНК Streptococcus agalactiae на основе ПЦР в режиме реального времени. II Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням. М, 2010: 282.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей (ИМП), они продолжают оставаться одной из наиболее важных областей современной медицины. По различным данным, практически каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, у 25–40% из них в течение ближайших 6–12 мес. отмечается рецидив заболевания. Осложнениями ИМП у беременных являются: анемия, тромбоцитопения, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка развития плода, рождение детей с низкой массой тела и заболеваниями мочевыделительной системы, респираторный дистресс-синдром новорожденных, преэклампсия, артериальная гипертензия, увеличение частоты гнойно-септических осложнений у матери и плода. В связи с этим актуальным является проведение своевременного и адекватного лечения данной патологии.
Учитывая необходимость исключения отрицательного воздействия на организм матери, плода и новорожденного, фосфомицин (например, Фосфомицин Эспарма) в однократной дозе является препаратом первой линии для эмпирического лечения неосложненных ИМП у женщин молодого и среднего возраста, а также беременных, превосходя по удобству применения фторхинолоны, нитрофураны и ингибитор-защищенные аминопенициллины.
Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, беременность, бессимптомная бактериурия, цистит, фосфомицин, Фосфомицин Эспарма.
Modern view on the treatment of urinary tract infections in pregnant women
A.A. Balushkina, N.E. Kan, V.L. Tutunnik
Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow
Статья посвящена современным возможностям терапии инфекций мочевыводящих путей у беременных. Показано, что фосфомицин в однократной дозе является препаратом первой линии для эмпирического лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей у женщин молодого и среднего возраста, а также беременных.
Введение
Инфекционные заболевания мочевого тракта — серьезная проблема для практических врачей, занимающихся вопросами родовспоможения, охраны здоровья матери и ребенка. Разнообразие клинических форм, особенностей клинического течения патологии мочевыводящих органов, нарушение уродинамики, особенно при наличии аномалий их развития, создают трудности для клиницистов. Актуальность данной проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости этого вида патологии, включая период беременности [1]. Около 8 млн женщин в мире ежегодно посещают врача по поводу инфекций мочевыводящих путей (ИМП) [2]. Эта группа заболеваний лидирует среди внутрибольничных инфекций, составляя около 40–45% от их общего числа. Распространенность данных заболеваний в России составляет около 1000 случаев на 100 тыс. населения в год [3].
ИМП — собирательный термин, объединяющий воспалительные процессы на различных уровнях мочевой системы. Различают инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит, абсцесс, карбункул почек) и нижних мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия, уретрит, цистит). По характеру течения различают неосложненные, или необструктивные, и осложненные, или обструктивные, ИМП. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструкции мочевыводящих путей и структурных изменений в почках и мочевыводящей системе, а также у пациенток без сопутствующих заболеваний. Осложненные инфекции возникают у пациенток с обструкцией мочевых путей, при сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, цитопения, выраженный иммунодефицит и т. п.). Развитию осложнений способствуют инвазивные методы обследования и лечения [4].
ИМП у беременных выявляются часто, и спектр этих инфекций колеблется от заболеваний нижних отделов до заболеваний верхних отделов мочевыводящих путей. Анатомические и функциональные изменения в мочевых путях во время беременности приводят к значительно более высокой вероятности прогрессирования инфекции от бессимптомной бактериурии (ББ) до стадии острого пиелонефрита [5].
Гормональное влияние прогестерона и механическое сжатие мочеточников беременной маткой нарушают процесс опорожнения мочевого пузыря и приводят к его увеличению и застою мочи. В результате застоя мочи в мочеточниках формируется гидронефроз. Более того, связанные с беременностью изменения скорости клубочковой фильтрации повышают концентрацию глюкозы и изменяют уровень pH мочи, тем самым создавая благоприятный фон для увеличения роста бактерий. Кроме того, во время беременности происходит целый ряд изменений в механизмах материнской иммунологической защиты [4, 6].
Патогенез, диагностика и лечение ИМП
Наиболее частыми ИМП у беременных являются ББ (2–13%), острый цистит (1–2%) и пиелонефрит (2–10%) [5, 7].
ББ — стойкая бактериальная колонизация мочевого тракта у пациенток без клинических проявлений, количественно соответствующая 105 и более микробных тел в 1 мл мочи при отсутствии клинических симптомов мочевой инфекции. Острый цистит отличается от ББ наличием соответствующей клинической картины (дизурия, учащенное мочеиспускание).
Традиционные диагностические критерии бактериурии включают культуру 105 колониеобразующих единиц
(КОЕ/мл) одного уропатогена в двух последовательных образцах мочи [7]. Известно, что более низкие уровни бактериальной обсемененности (102–103 КОЕ/мл) могут
служить маркером активации инфекции и в конечном итоге привести к развитию пиелонефрита у беременных женщин [5, 7, 8]. В основном при ББ обнаруживают Escherichia coli. Реже выделяют других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis и стрептококки группы B.
ББ выявляют примерно у 2–13% беременных. Специфические клинические проявления отсутствуют. В подавляющем большинстве случаев бактериурию у беременных можно диагностировать при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь в 1% случаев бактериурия развивается в более поздние сроки.
Выделяют следующие предрасполагающие к ББ факторы: низкий социально-экономический статус, возраст, трое и более родов в анамнезе, перенесенные ИМП в детском и юношеском возрасте. Распространенность ББ также заметно увеличивается у пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией, такой как сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия, ВИЧ, анатомические аномалии мочевыводящих путей и травмы спинного мозга. ИМП в анамнезе являются предиктором развития ББ в период беременности [7, 9].
Заключение
В итоге необходимо отметить, что ИМП являются частым осложнением беременности. Бессимптомная бактериурия при отсутствии своевременного лечения может приводить к развитию пиелонефрита и связана с такими осложнениями беременности, как преждевременные роды и рождение маловесных детей. По данным ряда авторов, существует ассоциация между ИМП и когнитивной задержкой развития новорожденных. Пиелонефрит является одним из грозных заболеваний при беременности и представляет высокий риск для здоровья матери и, следовательно, благополучия плода [5, 8, 14, 15].
Лечение ИМП во время беременности и в послеродовом периоде имеет свои особенности, поскольку при выборе лекарственных препаратов необходимо учитывать не только их эффективность при данном возбудителе и воспалительном процессе определенной локализации, но и возможность их отрицательного воздействия на организм матери, плода и новорожденного. Учитывая вышесказанное, фосфомицин (например, Фосфомицин Эспарма) в однократной дозе является препаратом первой линии для эмпирического лечения неосложненных ИМП у женщин молодого и среднего возраста вообще и у беременных в частности, превосходя по удобству применения и комплаентности пациентов фторхинолоны, нитрофураны и ингибитор-защищенные аминопенициллины.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.
Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).
Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже - у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).
Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции
Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (
Показания к прерыванию беременности независимо от срока следующие.
1. Прогрессирующая почечная недостаточность, установленная на основании следующих критериев:
- величина креатинина более 265 мкмоль/л (3 мг%);
- клубочковая фильтрация ниже 30 мл/мин.
2. Нарастание тяжести гипертензии, особенно при злокачественных формах ее течения. Высокая распространенность инфекций мочевых путей у беременных объясняется следующими факторами: короткой широкой уретрой, близостью ее к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анус), механическим сдавлением мочеточников маткой, снижением тонуса мочевых путей, глюкозурией, иммуносупрессией, изменением рН мочи и т.д.
Чаще всего этиологическим фактором развития инфекций мочевых путей у беременных является кишечная палочка. Данные представлены на рисунке.1.
Рисунок 1. Этиология инфекций мочевых путей у беременных (АР1/1МБ 2003)
Однако в своей работе посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности А.П.Никонов (2007) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя инфекций мочевых путей - до 80% .
ДИАГНОСТИКА
Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 выраженная бактериурия у взрослых :
1. ≥ 10 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 10 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 10 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.
Бессимптомная бактериурия беременных - это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.
Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.
Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии
Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.
При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% - поражается правая почка, в 10-15% - левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).
Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.
Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.
Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных
| Триместр беременности | Бессимптомная бактериурия | Острый цистит | Обострение хронического цистита | Острый пиелонефрит |
| I | 1. Общий анализ мочи 2. Посев мочи, при выявлении возбудителя (≥105 КОЕ/мл) повторный посев мочи через 24 часа Метод забора: самостоятельное мочеиспускание. | 1. Общий анализ мочи | 1. Общий анализ мочи 2.Посев мочи | 1. Общий анализ мочи, общий анализ крови 2. Посев мочи 3. УЗИ почек, мочевого пузыря |
| II-III | 1. Общий анализ мочи 2.Посев мочи 3. Соскоб из уретры на ИППП(ПЦР) |
ЛЕЧЕНИЕ
В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.
Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007
Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.
Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:
Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):
А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.
Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)
| Пенициллины-B |
| Цефалоспорины-B |
| Фосфомицин-B |
| Нитрофурантоин - B |
| Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин - С (запрещено), Джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных). |
| Фторхинолоны - C |
| Триметоприм- C, D первый триместр |
| Сульфаметоксазол - C, D последний триместр |
Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.
Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно - показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.
Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100мг 4 р/сут - 7 дней ( только II триместр).
В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .
Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)
| Фосфомицин | 41,8 % |
| Нитроксолин | 8, % |
| Нитрофураны | 8,2 % (фуразолидон - 6,4%) |
| Фторхинолоны | 6,8 % |
| Амоксициллин/клавуланат | 6,4 % |
| Цефалоспорины | 5,2 % (ЦС-I - 1.9%) |
| Аминогликозиды | 4,6 % |
| Аминопенициллины | 4,1% |
| Сульфаниламиды, Тетрациклины, Нитроимидазолы и др. | < 3% |
В таблице 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности.
Таблица 5. Риск применения лекарственных средств при беременности
| Сульфаниламиды - ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных |
| Нитрофураны - гемолитическая анемия у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при назначении препаратов в III триместре беременности |
| Аминогликозиды - нефротоксическое, ототоксическое действие |
| Хинолоны/фторхинолоны - артропатии |
| Нитроксолин - периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва |
При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках) во триместре беременности.
Больным острым пиелонефритом показана экстренная госпитализация. В комплекс лабораторно-диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. Краеугольным камнем лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования.
Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики.
Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).
В таблице 6 мы приводим методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита.
Таблица 6. Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром пиелонефрите (5)
Подобное исследование применения антимикробных препаратов проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений антибактериальных препаратов составила 78%. Данные представлены в таблице 7.
Таблица 7. Антибактериальная терапия пиелонефрита у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)
| Аминопенициллины | 31,5 % |
| Цефалоспорины | 20,6 % (ЦС-I - 9,7%) |
| Нитрофураны | 15 % |
| Нитроимидазолы | 7,4 % |
| Амоксициллин/клавуланат | 5,9 % |
| Нитроксолин | 4,7 % |
| Аминогликозиды | 3,8 % |
| Макролиды, Фторхинолоны и др. | < 3% |
В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты не целесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в таблице 8.
Таблица 8. Резистентность E.coli, выделенной у пациентов с амбулаторными ИМП в России, к пероральным антибиотикам, % Рафальский В.В., 2005
| Антибиотик | Категория пациентов | ||
| Беременные с ИМП, n=117 | ИМП у взрослых, n=428 | ИМП у детей, n=330 | |
| Ампициллин (амоксициллин) | 31,6 | 37,1 | 51,5 |
| Амоксициллин/клавуланат | 3,4 | 2,6 | 3,9 |
| Цефуроксим | 3,4 | 2,4 | 3,9 |
| Ко-тримоксазол | 14,5 | 21 | 35,5 |
| Нитрофурантоин | 4,3 | 1,2 | - |
| Налидиксовая к-та | - | 6,9 | 7 |
| Ципрофлоксацин | - | 4,3 | - |
| Фосфомицин | 0 | 0 | 0 |
| Нитроксолин | - | 92,91 | - |
Таблица 9. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США
| Категория, степень | Определение |
| Степень обоснованности к применению | |
| A | Убедительные данные для применения; всегда должны учитываться |
| B | Данные средней степени убедительности; как правило, должны учитываться |
| C | Неубедительные данные для применения; на усмотрение |
| D | Данные средней степени убедительности против применения; как правило, не должны учитываться |
| E | Убедительные данные против применения; никогда не должны учитываться |
| Категория доказательности | |
| I | Данные, полученные в результате 1 и более правильно рандомизированного контролируемого исследования |
| II | Данные, полученные в результате 1 и более правильно разработанного нерандомизированного клинического исследования; когортного исследования или исследования методом "случай-контроль" (желательно более 1 центра); множественного исследования через определенные промежутки времени; впечатляющих результатов, полученных в неконтролируемых экспериментах |
| III | Данные, основанные на мнении уважаемых специалистов, клиническом опыте, представленные в публикациях или отчетах экспертных комиссий |
В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины (1).
Читайте также: