Смесь при ожоге пищевода

Обновлено: 27.04.2024

Химический ожог пищевода и его классификация

Чаще всего едкие химические вещества выпивают дети, но иногда подобные случаи случаются и со взрослыми, чаще всего с лицами, страдающими психическими заболеваниями, пожилыми и заключенными.

Употребление щелочей сопровождается более тяжелым, коллимационным некрозом, чем употребление кислот, которые вызывают коагуляционный некроз. При коагуляционном некрозе происходит образование защитной пленки, которая ограничивает проникновение кислоты в толщу органа. Выраженность повреждений ротоглотки и кожи не всегда коррелирует со степенью повреждения пищевода.

Симптомы могут включать повышенное слюноотделение, боль в полости рта, стридор, боль за грудиной, боль в животе. Полость рта может выглядеть нормальной, поэтому отсутствие повреждений в полости рта не исключает повреждения пищевода. Воздействие едкого вещества происходит в несколько этапов: в течение первых 24 часов нарастает отек, появляются изъязвления; затем в течение нескольких дней нарастает выраженность подслизистого воспаления; на 5-7 день слизистая оболочка начинает разрушаться и удаляться.

Фиброз глубоких слоев органа с образованием рубцов и стриктур обычно происходит в течение 1-4 недель. Согласно общему мнению, эндоскопическое исследование нужно проводить в течение первых 24-48 часов. Отложенная эзофагоскопия имеет больший риск развития перфорации. Во время эзофагоскопии необходимо оценить степень повреждения пищевода.

Эзофагоскопия при химическом ожоге пищевода

При повреждении I степени отмечается лишь отек и гиперемия слизистой, такие пациенты не нуждаются в госпитализации и могут питаться нормально.

II степень характеризуется образованием линейных язв и участков некроза, формируются белесоватые некротические бляшки. Повреждения такой степени редко ведут к стенозу пищевода, но некоторым пациентам может в дальнейшем потребоваться бужирование. III степень характеризуется кольцевым повреждением пищевода, возможны разрывы слизистой оболочки. Необходимо либо внутривенное питание, либо установка питательного зонда под контролем зрения.

При повреждениях III степени риск формирования стриктур максимален. Питательный зонд служит не только для кормления пациента, но также и в качестве стента, который поддерживает просвет пищевода и препятствует формированию стриктур.

Пациенты с повреждением IV степени (признаки перфорации на рентгенограммах или при эндоскопии) имеют очень плохой прогноз, такие повреждения характеризуются высокой летальностью из-за развития системных осложнений. Некоторым пациентам с повреждениями III степени и всем пациентам с повреждениями IV степени требуется временное отключение пищевода или эзофагэктомия.

Распространенные стриктуры пищевода развиваются у 40% детей с повреждениями II-III степени, вызванными употреблением щелочей. В 80% случаев стриктуры формируются в течение первых восьми недель. Единого мнения о целесообразности назначения кортикостероидов не существует, некоторые считают, что они эффективны при повреждениях II-III степени, но большинство авторов считает, что их применение не снижает риск образования стриктур.

Употребление угля, промывание желудка, вызывание рвоты противопоказаны. Вызванная рвота может привести к дополнительной травматизации пораженной слизистой пищевода. Нейтрализующие или разбавляющие вещества не уменьшают степень повреждения пищевода, но при этом могут спровоцировать рвоту.

Стриктура пищевода после химического ожога

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19

Название протокола: Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода

Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода– это сужения просвета пищевода различной протяженности и на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода вследствие воздействия экзогенных факторов, сопровождающиеся его деформацией.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
T28.6 –Химический ожог пищевода
К22.2 –Непроходимость пищевода

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспаратаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МНО – международное нормализованное отношение
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФБС – фибробронхоскопия
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиограмма
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ММВ – максимальная минутная вентиляция
МОД – минутный объем дыхания
ОГК – органы грудной клетки
СКФ – скорость клубочковой фильтрации

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, терапевты, токсикологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

По причине отравления:
· случайные;
· преднамеренные (суицидальные).

По степени тяжести:
· лёгкой степени;
· средней степени;
· тяжёлой степени.

По характеру местного химического поражения:
· ожоги с коагуляционным некрозом (кислоты);
· ожоги с колликвационным некрозом (щелочи).

Рубцовые стриктуры пищевода могут быть:
· одиночными и множественными;
· полными (проходимость пищевода отсутствует) и неполными (сохраняется некоторый просвет пищевода),
· высокими (глоточные, шейные, бифуркационные) и низкими (эпифренальные и абдоминальной части пищевода), расположенными по оси пищевода или эксцентрично.

По протяженности различают:
· пленчатые стриктуры, представляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см;
· кольцевидные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез.

Жалобы: тошнота, рвота (при кровотечениях - с кровью); мучительные боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии; общая слабость, головокружение; затрудненное дыхание.

Анамнез: ожог пищевода.

Физикальное обследование: при физикальном обследовании:
· отек и набухание слизистой ротовой полости, зева, гортани; рыхлая слизистая;
· пораженная поверхность - студневидная, со стекловидным оттенком;
· резкой границы с неповрежденными тканями нет;
· кровавые рвотные массы;
· болезненность в эпигастрии при пальпации;
· аускультативно в легких, возможно, ослабленное дыхание;
· сухие и влажные хрипы;
· тахикардия;
· болевой шок.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);
· контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) (УД-В);
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ФЭГДС);
· рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости (УД-В);
· ФБС.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне, при наличии показаний:
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости (УД – В);
· спирография.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ (исключение патологии со стороны мочевыделительной системы);
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAgв сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· УЗИ органов брюшной полости (УД-В);
· рентгенография органов грудной клетки;
· контрастная рентгенография пищевода и желудка (УД-В).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· ЭКГ для исключения сердечной патологии.

Инструментальные исследования:
При фиброэзофагоскопии уточняют уровень и расположение устья сужения пищевода; определяют диаметр сужения; состояние слизистой оболочки в супрастенотическом расширении и степень вовлечения ее в воспалительный процесс.
При рентгенологическом исследовании с использованием контрастных препаратов выявляется локализация и протяженность сужения просвета, оценка состояния стенки пораженного пищевода и определение патологии со стороны желудка.
При подозрении на перфорацию органа и при изучении состояния внутри - и внеполостного пищеводного анастомоза в раннем послеоперационном периоде контрастирование пищевода проводится с помощью водорастворимых веществ.
При рентгеноскопии пищевода с использованием контрастной массы удается установить степень нарушения акта глотания, уровень сужений пищевода, их количество и протяженность, расположение устья стеноза (центральное или эксцентрическое), состояние супрастенотического отдела, наличие «слепых карманов» в пищеводе и «ложных» каналов, формирующихся во время бужирования рубцовой стриктуры, форму и протяженность суженного участка.
При ожоговых стриктурах пищевода контуры сужения просвета обычно ровные.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога: для коррекции стойкой АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.
· консультация анестезиолога: при необходимости подготовки к операции.
· консультация торакального хирурга: при развитии периэзофагальных осложнений.
· консультация реаниматолога: в случаях тяжёлых осложнений для определения характера и объёма детоксикационной терапии.
· консультация психиатра: для коррекции острых психических расстройств.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
· при выраженном воспалительном процессе и присоединении бактериальной инфекции: лейкоцитоз, повышенное СОЭ;
· метаболический ацидоз;
· снижение функциональных резервов дыхания оценивается по величине жизненной емкости легких (ЖЕЛ), минутного объема дыхания (МОД) и максимальной минутной вентиляции (ММВ).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Отравления кислотами

Нозологическая единица	Дифференциально-диагностические признаки
Гемолитические яды	Отсутствие ожоговой поверхности
Щелочи	Отсутствие гемолиза эритроцитов

Нозологическая единица	Дифференциально-диагностические признаки
Желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни, расширенных венах пищевода, и др.	Наличие анамнеза, отсутствие объективных данных, кровотечения, характерных для химического поражения ЖКТ, ФГДС-картина
Кислоты	Наличие гемолиза эритроцитов

Нозологическая единица	Дифференциально-диагностические признаки
Желудочно-кишечные кровотечения, при язвенной болезни расширенных венах пищевода, и др.	Наличие анамнеза, отсутствие объективных данных характерных для химического поражения ЖКТ, ФГДС-картина
Кислоты	Наличие гемолиза эритроцитов
Абсцессы, флегмоны	Наличие анамнеза, отсутствие объективных данных, характерных для химического поражения ЖКТ, ФГДС- картина

Лечение

Цели лечения:
· купирование симптомов интоксикации;
· восстановление или улучшение проходимости пищевода.

Тактика лечения:

Хирургическое вмешательство в условиях стационара:

Бужирование пищевода.
Показания:
· короткие неполные стриктуры пищевода
· сочетанный ожог пищевода и желудка I степени
· сочетанный ожог глотки и пищевода I степени
· предоперационная подготовка к пластике пищевода.

Хирургическое лечение.
Перед эзофагопластикой необходимо определить функциональные изменения в системе внешнего дыхания по данным спирографического исследования.
Показания:
· облитерация пищевода;
· протяженные стриктуры;
· частые рецидивы стеноза после бужирования;
· выраженный болевой синдром;
· язвенный эзофагит;
· малигнизация.
Виды хирургического лечения:
· эзофагопластика целым желудком;
· эзофагопластика желудочной трубкой;
· эзофагопластика толстой кишкой.

Медикаментозное лечение:
Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельнорекомендована. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений предпочтение следует отдавать комбинации (2-3) антибиотиков различных групп. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
Анальгетическая терапия. Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания назначается перорально. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной.

№ п/п	Название МНН	Доза	Кратность	Способ введения	Продолжительность лечения	Примечание	УД
Анальгетики
1	Тримеперидин

Немедикаментозное лечение:

Режим.
· Режим 2 – при средней степени тяжести состояния.
· Режим 1 –при тяжелом состоянии.
Постельный режим в токсикогенной фазе и при развитии осложнений в соматогенной фазе.

Диета [1,16].- щадящая диета.
· Диетотерапия - при легком ожоге:1-я неделя – стол №1а по Певзнеру,
последующие 2 недели – стол №1.
· При ожоге желудка средней тяжести в первые 2 недели – стол №1а, 3-я неделя – стол №1б,
после выписки на 15-20-й день - стол №1 в течение 2-3-х недель.
· При тяжелом ожоге: в первые дни – парентеральное питание или энтеральное зондовое, после восстановления глотания на 5-7-й день - молоко, сливки, яйца всмятку, кисель, желе, мороженое, затем на 2,3 недели – стол №1а, в дальнейшем стол №1б (1-2 недели).
· Промывание желудка только через зонд, даже в более поздние сроки (6-9 часов), обильно смазанный вазелином, холодной водой; при отравлении щелочами можно промывать некипяченым молоком, разведенным водой; при отравлении перманганатом калия – 0,5-1% р-ром аскорбиновой кислоты с последующим введением активированного угля.
· Внутрь при отравлении кислотами, щелочами - белковая вода (4 белка куриного яйца на 1 литр воды); при отравлении перманганатом калия - 50-100 мл аскорбиновой кислоты по одной столовой ложке, в течение получаса .
· Внутрь - облепиховое масло.
· Ингаляции ротовой полости, зева с глюкокортикоидами, антибиотиками.
· Гипербарическая оксигенация.
· При тяжелом химическом ожоге верхних дыхательных путей – трахеостомия.

Другие виды лечения:
· лечебная гимнастика,
· дыхательная гимнастика.

Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление проходимости пищевода;
· восстановление показателей крови;
· отсутствие послеожоговых осложнений.

Химические ожоги остаются самым распространенным приобретенным заболеванием пищевода в детском возрасте. Дети в отличие от взрослых принимают химическое вещество в малом количестве. Однако случайный прием даже одного глотка концентрированного отравляющего вещества может привести к тяжелому рубцовому поражению пищевода с различными осложнениями, длительному лечению, неоднократным операциям, инвалидизации.

К ранним последствиям химических ожогов пищевода (ХОП) относят отек гортани, экзотоксический шок, кровотечение, некроз стенки пищевода или желудка, медиастинит и формирование рубцового стеноза. Поздние осложнения ХОП: гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), нарушение моторики, кандидоз, малигнизация в отдаленном периоде [6, 14, 15, 21, 25, 29, 31].

Рубцовый стеноз пищевода (РСП) - основная проблема, с которой сталкиваются детские хирурги при химических ожогах. Результат лечения по существу определяется характером прижигающего вещества [1, 2, 9, 10, 15-17, 23, 24, 29, 31]. Особенно тяжелые поражения наблюдают при ожоге концентрированными щелочами [12, 15-17, 18, 23, 29, 31].

В настоящее время наиболее распространенными химическими веществами, случайно выпиваемыми детьми, являются уксусная эссенция и щелочные растворы, используемые в быту для очистки стеклокерамических поверхностей или труб (Крот, Шуманит, аккумуляторная жидкость, каустическая сода, другие вещества). Весьма редко в этиологии ожогов верхнего пищеварительного тракта играют роль технические кислоты. В последние годы растет число детей с поражением пищевода в результате проглатывания дисковых батареек, которые, помимо ожога пищевода, приводят к формированию трахеопищеводных свищей, кровотечению [22, 30].

Существуют «нехирургические» способы профилактики формирования РСП: раннее промывание пищевода и желудка [4, 23], гормонотерапия [4, 28], «местное» воздействие лекарственных средств [4, 11], применение озона, лазертерапии, аппербарической оксигенации, физиотерапевтических методов [4, 6]; лечение ГЭР [1, 6, 14, 25, 29, 31 и др.].

«Хирургическая» профилактика сужений пищевода при ожогах в раннем периоде (до 4-6 нед) включает стентирование [7, 8, 26], раннее профилактическое бужирование [3, 9, 10, 19].

Для того чтобы судить об эффективности того или иного метода лечения ожога, необходимо точно знать, у кого будет стеноз пищевода. Как известно, РСП возникает исключительно при ожоге III степени [1, 9, 10, 13, 15-17], поэтому крайне важно выделять именно эту группу пациентов.

В клинике детской хирургии РГМУ на базе ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова за более чем 60-летний период накоплен большой опыт лечения детей с ХОП. Разработке и совершенствованию методов диагностики и лечения ХОП в разные годы были посвящены работы С.Д. Терновского, О.В. Благовещенской, С.И. Воздвиженского, Н.И. Кондрашина, Ю.Ф. Исакова, Э.А. Степанова, В.И. Гераськина, С.С. Мостовой, Г.С. Васильева, А.Ю. Разумовского и др.

В течение многих десятилетий в нашей клинике совершенствовалась эндоскопическая дифференциальная диагностика ХОП II и III степени, уточнялись показания к проведению профилактического бужирования, внедрены другие методы дилатационной терапии и др.

Материал и методы

Ежегодно в ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова обращается около 200 детей с подозрением на химический ожог пищеварительного тракта.

За 22-летний период в клинику поступили 4252 ребенка с подозрением на ХОП (табл. 1). При первичной эзофагоскопии ожог пищевода был исключен у 65,3%, ХОП II-III степени выявлен у 20,8% детей. Ожог пищевода III степени (рубцовый стеноз) диагностирован у 5,9% пациентов, обратившихся в клинику с подозрением на химическую травму пищевода. Изолированный ожог желудка III степени выявлен в 0,19% наблюдений.

Пациенты в возрасте от 1 года до 3 лет составили 82%. Мальчики (69%) традиционно преобладают над девочками (31%). Все пациенты приняли химическое вещество случайно, из-за недосмотра взрослых.

Причиной ожога пищевода III степени явились уксусная эссенция (67%), щелочь (28,6%), кристаллы марганца (2%), батарейки (1%), неизвестное вещество (1,4%). В этиологии изолированных ожогов желудка были технические кислоты и концентрированные щелочи.

Следует подчеркнуть, что за последнее десятилетие, по данным нашей клиники, количество больных с ожогом пищевода III степени, вызванным уксусной эссенцией, увеличилось почти в 2 раза, а число ожогов, вызванных щелочью, выросло более чем в 3,5 раза. Примечательно, что за последние годы нет тяжелых ожогов, вызванных кристаллами марганца, что связано с запретом продажи этого препарата в аптеках Москвы. Однако в последние десятилетия прослеживается тенденция к увеличению числа детей с поражением пищевода дисковыми батарейками.

За период 1985-1995 гг. в ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова находились 530 детей с ХОП II-III степени. Больным проводили традиционное лечение, принятое в нашей клинике после внедрения в практику фиброволоконной техники [10, 13, 15-17, 19].

За период с 1996 г. по настоящее время используем новую тактику лечения, при которой мы отказались от раннего профилактического бужирования у всех детей с ХОП II-III степени после внедрения в нашем отделении метода бужирования по струне-проводнику. Следует подчеркнуть, что бужирование по металлической струне-проводнику в нашей стране было разработано и внедрено в хирургическую практику у взрослых больных в 1965 г. в РНЦХ Э.Н. Ванцяном и Р.А. Тощаковым [5].

Была принята следующая тактика. После купирования общих симптомов ожога детей выписываем. Их госпитализируем повторно через 4-6 нед с момента ожога для проведения контрольной ФЭГДС. При появлении дисфагии больных госпитализируем раньше. При подтверждении ожога III степени начинаем бужирование. Первое бужирование пищевода проводим по струне-проводнику. Используем полые термопластичные бужи фирмы «Porges» Neoplast (Франция), в настоящее время применяем бужи фирмы «Cook». Через 2-3 дня после бужирования по струне-проводнику переходим на бужирование «вслепую» по схеме, принятой в нашей клинике для лечения ХОП III степени.

Если у больных в остром периоде отмечались стойкая дисфагия, интоксикация, которые свидетельствуют о глубоком поражении пищевода, а также о формировании протяженного стеноза пищевода (ожог щелочью), то выполняем гастростомию по Кадеру для последующего бужирования за нить.

Всем больным с РСП проводим комплекс обследований для выявления ГЭР. Больным с ГЭР назначаем медикаментозную антирефлюксную терапию. В части наблюдений при развившейся ГПОД выполнена лапароскопическая гастрофундопликация по Ниссену.

Результаты применения новой тактики зависели от химического агента, вызвавшего ожог пищевода III степени.

Результаты

Все дети с ХОП III степени, вызванной уксусной эссенцией, после бужирования пищевода по струне-проводнику под наркозом переведены на прямое бужирование. Эффективность дилатационной терапии составила 100%. Перфорации пищевода не было, ни в одном наблюдении не потребовалось гастростомии или реконструктивных операций. Все дети выздоровели.

У 43% больных с ожогом пищевода III степени, вызванным щелочью, развился протяженный стеноз пищевода. Дилатационная терапия у этих пациентов оказалась неэффективной, им выполнена колоэзофагопластика. Перфорация пищевода при бужировании произошла в 5 наблюдениях, в том числе в одном произвели ушивание разрыва пищевода, в одном - наложение шейной эзофагостомы, в трех - экстирпацию пищевода. В последующем всем выполнена колоэзофагопластика. Тем не менее у 57% больных с ожогом пищевода III степени, вызванным щелочью, дилатационная терапия оказалась эффективной. Наиболее агрессивными щелочами явились Крот, каустическая сода, концентрированный раствор Белизны и Шуманит.

Трем больным с изолированным поражением желудка выполнена резекция по Бильрот-I. Одному ребенку с тотальным некрозом желудка (ожог паяльной кислотой) на 3-и сутки произведены экстирпация желудка, наложение подвесной энтеростомы, затем эзофагоэнтероанастомоза по Ру.

В 40-е годы XX столетия у детей преобладали тяжелые ожоги щелочами, например каустической содой (едким натром), конторским клеем и нашатырным спиртом. На протяжении последующих 50-60 лет характер прижигающих веществ сменился в сторону менее агрессивных. Число ожогов пищевода щелочью значительно сократилось в связи с прекращением применения едкого натра в быту. Стали преобладать химические ожоги уксусной эссенцией. Выросло число ожогов глотки и пищевода, вызванных кристаллами марганца.

Количество больных с химическими ожогами пищевода за последние годы увеличилось. Это связано с производством химической промышленностью новых щелочесодержащих средств в красивых бутылочках, используемых для очистки стеклокерамики и труб, а также с продолжением выпуска концентрированной уксусной кислоты, небрежным хранением взрослыми химических веществ в быту.

В последние десятилетия увеличилось число детей с поражением пищевода дисковыми батарейками, что обусловлено ростом количества электронных игрушек и приборов. Частота попадания дисковой батарейки в пищевод составляет около 10 на 1 млн населения в год, а 1 из каждых 1000 случаев проглатывания батарейки вызывает серьезные травмы [22].

Кнопочные аккумуляторы содержат тяжелые металлы, такие как ртуть, серебро, литий и концентрированную щелочь. Механизм повреждения при попадании батарейки в пищевод включает коррозионное воздействие вытекающего электролита, токсическое воздействие, внешнее действие тока, некроз в результате давления [30]. При попадании в пищевод элемента питания в результате коррозивного воздействия вытекающего электролита и давления возможен химический ожог и некроз слизистой с формированием в последующем рубцовой стриктуры, перфорации, пищеводно-трахеального соустья и даже аортопищеводного свища [22, 30, 31]. При попадании дисковой батарейки в пищевод некроз тканей и перфорация стенки могут возникнуть уже в течение 4-6 ч. При обнаружении элемента питания, учитывая высокий риск угрожающих жизни осложнений, показано экстренное удаление.

Долгое время ригидную эзофагоскопию считали противопоказанной при химическом ожоге у детей из-за опасности травмы и кровотечения. Целесообразность применения диагностической эзофагоскопии в остром периоде ХОП у детей была обоснована в работах Э.А. Степанова. Благодаря ригидной эзофагоскопии, начиная с середины XX столетия, стало возможным дифференцировать в остром периоде большие группы детей, не имеющих ХОП и больных с ожогом I степени, а значит, избавить их от профилактического бужирования [20].

Начиная с 50-х годов прошлого столетия в нашей клинике принята методика раннего профилактического бужирования пищевода всем детям с ожогом II-III степени [3, 9, 10, 19, 20]. По публикациям нашей кафедры, на 1978 г. метод был эффективен в 97% наблюдений [19].

Однако из-за невозможности дифференцировать ХОП II и III степени в раннем периоде профилактическое бужирование начинали всем больным с фибринозными наложениями. Это приводило к так называемому «напрасному» бужированию пищевода у больных с ожогом II степени [10, 15-17, 19, 28]. Кроме того, раннее бужирование создает риск перфорации пищевода, замедляет репаративные процессы, наносит эмоциональную травму ребенку [7, 8, 26].

Внедрение современной фиброволоконной эндоскопии в детскую практику (80-е годы) позволило выработать новый подход к диагностике и лечению ХОП. В нашей клинике были разработаны эзофагоскопические признаки, позволяющие дифференцировать ХОП II и III степени в остром периоде [10, 13, 15-17]. Эндоскопическими признаками, указывающими на возможность формирования сужения пищевода (III степени), являются циркулярные, грубые, серые фибринозные наложения, по снятии которых подлежащие ткани длительно кровоточат, а само снятие затруднительно; ригидность стенок пищевода при раздувании воздухом.

Также было установлено, что заживление стенки пищевода при ожоге II степени не всегда укладывается в «традиционные» 3 нед, а может затягиваться до 4-6 нед и более без образования рубцов, суживающих просвет пищевода.

Разработанные эндоскопические критерии дифференциальной диагностики ХОП позволили улучшить диагностику степеней ожогов пищевода в раннем периоде и применить дифференцированный подход к бужированию детей с ХОП II и III степени в остром периоде. У 50,5% больных диагноз ожога пищевода II степени был установлен точно и раннее бужирование им не проводили [10, 15-17].

Идея отказа от раннего бужирования при ХОП у детей существовала давно. Однако, отказавшись от профилактического бужирования, мы «сознательно» получаем группу больных с формирующимися стриктурами пищевода.

В нашей клинике было принято: если при ожоге II-III степени профилактическое бужирование вовремя не начато (в первые 7-10 дней после ожога) или проводилось неправильно, то прямое бужирование опасно и противопоказано. Таким пациентам в течение 4-6 нед с момента ожога дилатационную терапию не проводили. Затем при подтверждении формирующегося стеноза пищевода накладывали гастростому и приступали к бужированию за нить (с 6-й недели после ожога).

Внедрение бужирования пищевода по струне-проводнику позволило нам отказаться от профилактического бужирования. Метод дает возможность безопасно дилатировать формирующийся РСП и избавить от «напрасного» бужирования большую группу детей с ожогом II степени (табл. 2).

Несомненное преимущество бужирования по струне-проводнику над бужированием за нить - отсутствие необходимости в гастростомии. Затем переходим на поддерживающее бужирование уже восстановленного просвета пищевода по схеме, принятой в нашей клинике для ведения больных с ХОП III степени.

Однако мы считаем, что больным с протяженным стенозом пищевода, вызванным растворами щелочей, показано наложение гастростомы и бужирование за нить. При неэффективности этого лечения необходима пластика пищевода.

Изолированные поражения глотки, по данным нашей клиники, в 98% наблюдений возникали после ожога кристаллами марганца. При ожогах другими веществами стеноз глотки сочетается со стенозом нижележащих отделов пищеварительного тракта. Дети с рубцовым стенозом глотки составляют 0,5% всех больных с рубцовым сужением пищевода [2]. Внедрение в детскую токсикологическую практику пролонгированной назотрахеальной интубации (ПНТИ) повысило эффективность лечения при тяжелых химических ожогах гортаноглотки. Метод ПНТИ, по данным ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, способствовал снижению частоты осложнений в 4,5 раза и является альтернативой ранней трахеостомии при тяжелом ожоге гортаноглотки с нарушением дыхания.

Принципиальными считаем следующие особенности бужирования у детей со стенозом глотки: проведение бужирования за нить бужами больших размеров независимо от возраста (№44-60 по шкале Шарьера); большие размеры бужей соответствуют размерам глотки ребенка; прямое бужирование при стенозе глотки бужами таких размеров у детей невозможно.

Разработан метод эндоскопической ультрасонографии пищевода с целью ранней диагностики глубины поражения пищевода [1].

Большинство специалистов по лечению химических ожогов у детей и взрослых отмечают значительное влияние ГЭР на результаты лечения РСП [1, 14, 15, 25, 29, 31]. При ХОП развивается рубцовое укорочение пищевода, возникают вторичная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Больным назначают комплексную антирефлюксную терапию на фоне поддерживающего бужирования, включающую блокаторы протонной помпы. Постоянный ГЭР способствует дальнейшему прогрессированию рубцевания. В подобных ситуациях эффект бужирования бывает только временным, так как воздействие забрасываемого желудочного сока способствует быстрому повторному рубцеванию [25, 29, 31]. При этом показана антирефлюксная операция.

В качестве этапного лечения стенозов пищевода у детей предложено использовать биодеградабельные стенты [27].

В нашей клинике были пересмотрены размеры бужей, и в настоящее время при лечении РСП мы используем бужи больших размеров (табл. 3).

Таким образом, эндоскопическими критериями ожога пищевода III степени в отличие от II степени в первые недели являются наличие циркулярных фибринозных наложений; ригидность стенок при инсуффляции воздухом; грубые, серые фибринозные налеты на ожоговой поверхности, по снятии которых подлежащие ткани длительно кровоточат, а само снятие затруднительно.

При ожоге II степени показана специализированная терапия, направленная на местное лечение и купирование общих симптомов отравления. При ожоге III степени, кроме названного выше лечения, показано бужирование пищевода.

Бужирование «вслепую» при рубцовых стенозах пищевода противопоказано. Прямое бужирование возможно в качестве раннего профилактического при ХОП II-III степени или как поддерживающее при уже восстановленном просвете пищевода другими методами дилатации.

Использование бужирования пищевода по струне-проводнику позволило при ожоге III степени осуществлять процедуру с 4-6-й недели, когда уже начинается рубцовый процесс в стенке пищевода, и такая тактика позволила заменить раннее бужирование и дилатацию за нить с предварительным наложением гастростомы.

При ожоге III степени, вызванном уксусной эссенцией, применение новой тактики оказалось эффективным у 100% детей. Все дети после дилатации по струне переведены на бужирование «вслепую» по схеме лечения ожогов III степени. Ни в одном наблюдении не потребовалось выполнения гастростомии.

В половине наблюдений при ХОП III степени возникла необходимость в гастростомии и бужировании за нить. При протяженном стенозе показана пластика пищевода.

При наличии ГЭР показана медикаментозная антирефлюксная терапия. При формировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или при неэффективности консервативного лечения показана гастрофундопликация.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России;
ГБУЗ города Москвы «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ»

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения Москвы

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Тактика лечения осложнений электрохимического ожога пищевода батарейкой у детей

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022;(4): 54‑59

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выбор оптимального метода лечения пациентов с осложнениями электрохимического ожога пищевода батарейкой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 2010 по 2019 г. в ДГКБ им. Н.Ф. Филатова (Москва) наблюдали 75 детей с ожогом пищевода батарейкой. Всем детям выполняли рентгенографию шейного отдела, грудной клетки и брюшной полости, эзофагоскопию с удалением батарейки, трахеоскопию. У 39 детей выявлены осложнения: трахеопищеводный свищ (ТПС) — 21 случай, стеноз пищевода — 19 случаев, парез гортани — 14 случаев, перфорация пищевода — 3 случая. Пациенты с ТПС разделены на две группы: дети в стабильном состоянии без признаков дыхательной недостаточности (ДН) и в тяжелом состоянии с ДН, в том числе на искусственной вентиляции легких. В 1-ю группу вошли 6 человек. Из них 4 выполнены лапароскопическая гастрофундопликация и гастростомия. 2-ю группу составили 15 детей. В остром периоде 3 детям выполнена лапароскопическая гастрофундопликация и гастростомия, 8 — перевязка ТПС, 4 — пластика трахеи пищеводным лоскутом и экстирпация пищевода. При стенозе пищевода выполняли бужирование. Пациентов с перфорацией пищевода вели консервативным путем. При ДН, двустороннем парезе гортани выполняли наложение трахеостомы. При отрицательной динамике проводили операцию латерализации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В 1-й группе у 3 детей после фундопликации и гастростомии выявлено спонтанное закрытие ТПС, одному после уменьшения размера свища выполнено торакоскопическое разделение ТПС. Во 2-й группе после фундопликации спонтанное закрытие свища зафиксировано через 2—5 мес. У 4 детей после перевязки ТПС в остром периоде определяли реканализацию свища или несостоятельность пищевода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оптимальной тактикой лечения ТПС является выполнение лапароскопической гастрофундопликации и гастростомии, в результате которых может произойти полное или частичное спонтанное закрытие ТПС. При необходимости выполнения радикальной операции в остром периоде следует рассматривать пластику трахеи пищеводным лоскутом и экстирпацию пищевода с последующей колоэзофагопластикой.

Симптомы химического ожога пищевода и их лечение

а) Симптомы и клиника химического ожога пищевода. Ожог едкими веществами вызывает интенсивную боль в полости рта, глотке, за грудиной и в эпигастральной области, сопровождающуюся позывами на рвоту, рвотой, слюнотечением и иногда отеком надгортанника и затрудненным дыханием. У большинства больных обожженная поверхность покрывается белыми струпьями.

Развивается шок, состояние больного неуклонно ухудшается, снижается артериальное давление, учащается пульс, появлются бледность и цианоз, кожа покрывается холодным потом, наступает коллапс. Через 24-48 ч появляются признаки интоксикации, нарушения функции почек (гематурия), печени, развивается гемолиз, нарушение водно-электролитного баланса, и иногда появляются симптомы нарушения функции ЦНС.

Возникает опасность перфорации или развития медиастинита, плеврита, перитонита, трахеопищеводного свища. Больные быстро истощаются. У выживших больных в дальнейшем развивается протяженный стеноз пищевода и прогрессирующая дисфагия.

Эзофагоскопия при химическом ожоге пищевода

б) Причины и механизмы развития. Глубина поражения стенки пищевода при коагуляционном некрозе, вызванном ожогом сильными кислотами, и колликвацион-ном некрозе при ожоге щелочью, бывает разной. Рубцовый процесс в полости рта и в глотке может быть слабо выражен из-за быстрого прохождения едкого вещества в пищевод, но наблюдаются также случаи образования обширных рубцов, распространяющихся на пищевод и даже желудок и кишечник.

При ожогах щелочью поражение пищевода бывает более серьезным, чем желудка, что объясняется рефлекторным кардиоспазмом, в то время как при ожогах сильными кислотами поражение желудка оказывается более тяжелым.

Динамика ожоговой болезни пищевода включает следующие звенья:
1) первичный некроз слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, желудка и кишечника;
2) общая интоксикация;
3) острый, подострый и хронический коррозивный эзофагит;
4) заживление пищевода с образованием рубцов и развитием стеноза;
5) поздние осложнения в виде поздних и рецидивирующих стенозов и злокачественной трансформации. Рубцовый стеноз развивается с 3-й недели.

Стриктура пищевода после химического ожога

в) Диагностика. Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза (случайное или преднамеренное (с целью суицида) употребление едкого вещества) и характерных местных признаков. Следует выяснить природу едкого вещества, выполнить рентгенографию грудной клетки и живота. Если по данным анамнеза и клинического обследования ожог не тяжелый, то выполняют контрастное рентгенологическое исследование пищевода, после чего осторожно исследуют пищевод и желудок эндоскопом и вводят желудочный зонд.

Противопоказаниями к эзофагоскопии и зондированию желудка являются шок и подозрение на перфорацию. Эзофагоскопию сразу при поступлении больного можно выполнить лишь в том случае, если протяженность и глубину ожога пищевода оценить невозможно.

г) Лечение химического ожога пищевода. Пострадавшему дают обильное питье (воду), анальгетики, седативные препараты и доставляют в отделение интенсивной терапии для борьбы с шоком, внутривенных инфузий, парентерального питания. Назначают антибиотики широкого спектра действия и при необходимости накладывают гастростому и трахеостому. Показана терапия высокими дозами глюкокортикоидов, вводимых внутривенно по крайней мере в течение 4 нед. Дозы этих препаратов корректируют в зависимости от результатов эндоскопического исследования (появление грануляций).

Первую эзофагоскопию с соблюдением необходимых предосторожностей выполняют через 6-8 дней. Если при рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии выявляют стеноз пищевода, то с конца 2-й недели начинают дилатацию пищевода. В дальнейшем эзофагоскопию выполняют каждые 10 дней, пока дефекты слизистой оболочки не эпителизируют. После этого контрольную рентгенографию и эзофагоскопию выполняют через 1, 3, 6 и 12 мес.

Существует два метода бужирования пищевода:

• Позднее бужирование выполняют лишь в том случае, если несмотря на глюкокортикоидную терапию развивается рубцовый стеноз пищевода. Бужирование в этом случае начинают спустя несколько недель. Его можно выполнять под контролем эзофагоскопа, с помощью бужей с ниткой-на-правителем или по клинку; бужирование вслепую недопустимо.

Начинают с подбора бужа подходящего размера с помощью эзофагоскопии. Предварительно с помощью контрастной рентгеноскопии уточняют локализацию стеноза и исключают злокачественную опухоль и множественные стенозы.

Бужирование с ниткой-направителем освобождает от необходимости ежедневного выполнения эзофагоскопии и обеспечивает правильность введения бужа в дистальный отдел пищевода. Применяются фенестрированные бужи. Сначала больной проглатывает свинцовый шарик, прикрепленный к шелковой нитке длиной в несколько метров. Нитку ежедневно приспускают, пока шарик не окажется в желудке, а затем и в кишечнике.

Тогда его положение верифицируют с помощью рентгенографии, нитку фиксируют и по ней начинают вводить в пищевод через стенозированный участок фенестрированные бужи, постепенно увеличивая их размер. Бужирование может занять несколько недель. Когда необходимость в нем отпадает, нитку отрезают на уровне рта, и она вместе с шариком выходит естественным путем.

Цель бужирования состоит в том, чтобы добиться расширения просвета пищевода до размера 45F у взрослых (что соответствует диаметру 15 мм), 30-35F у детей в возрасте до 10 лет и 30-40F у подростков.

Нить можно удалить также через гастростому, а последнюю использовать для ретроградного бужирования от желудка ко рту.

Бужирование таит в себе риск перфорации пищевода. Проведение бужа через нить-направитель устраняет этот риск. Особенно велика опасность перфорации, когда в стенозированной части пищевода имеется участок некроза и образуется слепой карман. Перфорация чревата развитием медиастинита, плеврита или перитонита, что требует наружного дренирования.

Если бужирование пищевода оказывается неэффективным, следует устранить стеноз хирургическим путем, выполнив резекцию пораженного участка с восстановлением непрерывности пищевода сегментом желудка или кишки. В связи с повышенным риском повторного стеноза, а также злокачественной трансформации больных следует взять под медицинское наблюдение и регулярно выполнять контрольную рентгенографию и эндоскопию.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: