Синяки от клексана при беременности что делать

Обновлено: 26.04.2024

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Понятие «тромбофилия» объединяет все наследственные и приобретенные нарушения гемостаза, при которых возникает предрасположенность к раннему проявлению и рецидивированию тромбозов, тромбоэмболии, ишемии и инфарктов органов [2]. Для практических целей очень важно выделять врожденную тромбофилию, поскольку речь идет о тромбогенных факторах, сопровождающих пациентов на протяжении всей жизни. Врожденной тромбофилией называется склонность к тромбозу в силу врожденных предрасполагающих факторов [13], независимо от причины. На протяжении многих лет к приобретенным формам тромбофилии относили антифосфолипидный синдром (АФС), однако в настоящее время имеются данные о генетической природе происхождения АФС [5], что, впрочем, не мешает относить это состояние по-прежнему к тромбофилиям. У пациенток с тромбофилией тромботические осложнения возникают в ситуациях, когда у других людей подобные осложнения не наблюдаются: при назначении пероральных контрацептивов, при беременности, при неосложненных хирургических операциях, при длительных путешествиях и сохраненной неудобной позе и т.д.

Для пациенток с тромбофилией характерно возникновение инфарктов и инсультов в молодом - до 50 лет - возрасте без явных предрасполагающих факторов, а также тромбозов необычных локализаций: сосудов сетчатки, головного мозга, вен верхней половины тела, поверхностных надчревных, срамных вен, илеофеморального тромбоза. Акушерские потери характеризуются выкидышами раннего срока, выкидышами позднего срока, повторяющимися неразвивающимися беременностями, возникновением тяжелых форм позднего гестоза с прерыванием беременности до срока 34 нед, развитием синдрома задержки роста плода, синдромом внезапной гибели плода, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Клиническими проявлениями тромбофилии служат тромботические осложнения или акушерские потери, о чем имеются соответствующие публикации в медицинской литературе [1, 3, 11]. Этим тромбофилия отличается от простого полиморфизма генов, число различных комбинаций которых превышает 1,5 млн. Поэтому полиморфизм генов фибриногена, фактора VIII (FVIII), фактора XIII (FXIII) и др. следует считать простым полиморфизмом генов, поскольку к настоящему времени не доказана их связь с клинической патологией.

К врожденным тромбофилиям относятся следующие состояния:

- дефицит содержания белков-антикоагулянтов: антитромбина III (АТ III) ниже 70% (по активности), протеина С (ПС) ниже 65%, протеина S (ПS) ниже 55%;

- полиморфизм генов FV Лейден - гомо- (А/А) или гетерозиготное носительство (A/G);

- полиморфизм гена протромбина FII G20210A - гомо- (А/А) или гетерозиготное носительство (A/G);

- полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) С677Т - гомо- (Т/Т) или гетерозиготное носительство (С/Т);

- полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена I типа (plasminogen activator inhibitor - PAI-I) - гомо- (4G/4G) или гетерозиготное носительство (4G/5G);

- антифосфолипидный синдром (АФС), диагностированный согласно современным диагностическим критериям 2006 г. [10];

- гипергомоцистеинемия - содержание гомоцистеина в плазме крови натощак более 15 ммоль/л.

АФС может быть диагностирован в случае, если имеются 1 клинический и 1 лабораторный критерии. Клинические критерии:

1. Артериальный или венозный тромбоз без воспаления сосудистой стенки.

2. Патология беременности:

а) одна гибель плода после 10 нед беременности и более;

б) эклампсия, гестоз или фетоплацентарная недостаточность в сроке менее 34 нед беременности;

в) 3 самопроизвольных аборта и более в сроки менее 10 нед беременности без анатомических, гормональных, хромосомных нарушений.

1. Дважды положительный тест на волчаночный антикоагулянт с интервалом 12 нед;

2. Антикардиолипиновые антитела в высоких титрах (более 40 ед.), определенные методом ELISA с интервалом 12 нед;

3. Наличие антител к β-2-гликопротеину-I.

Следует помнить, что АФС не должен диагностироваться в тех случаях, когда временной интервал между клиническими и лабораторными проявлениями составляет менее 12 нед и более 5 лет, а поверхностные венозные тромбозы не включаются в критерии диагностики АФС.

Показания к обследованию пациенток

Обследование пациенткам назначается при возникновении идиопатических тромбозов, инсультов, инфарктов, наличии выкидыша, тяжелого гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов в сроках до 34 нед гестации, синдрома задержки роста плода в анамнезе, тромбозов на фоне приема пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии (ЗГТ). На основании 3-летнего опыта Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (проведено наблюдение 570 беременных с тромбофилией, в основном обусловленной сочетанием гетерозиготного носительства генов МТГФР и PAI-I), считаем целесообразным обследование для выявления тромбофилии при осложненном течении настоящей беременности даже в отсутствие акушерских осложнений в анамнезе, что позволяет обосновать лечение антикоагулянтами и предупредить прогрессирование осложнений.

Нормальными состояниями считаются активность АТIII 70% и выше, протеина С - 65% и выше, протеина S - 55% и выше; FV Лейден - G/G, протромбин FII G20210A - G/G, МТГФР С677Т - С/С, PAI-I - 5G/5G, содержание гомоцистеина в плазме крови натощак ниже 15 ммоль/л.

Вероятно также, что к тромбофилиям следует относить полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента (angiotensin converting enzyme - ACE I/D) и полиморфизм эндотелиального рецептора протеина С (endothelial receptor of protein C - ERPC), связанных соответственно с рецидивами тяжелого гестоза и повторных выкидышей раннего срока беременности.

Диагностика тромбофилий

Пациенткам группы риска - при наличии в анамнезе идиопатических, или связанных с беременностью, или с приемом пероральных контрацептивов тромбозов, инфарктов, инсультов, при акушерских потерях, тяжелом гестозе, отслойке нормально расположенной плаценты в анамнезе, неудачах при примерении экстракорпорального оплодотворения и пересадки эмбрионов - назначается обследование. Желательно получить информацию максимально рано, чтобы принять решение для назначения лечения: при пренатальном обследовании, обследовании в I триместре беременности, при возникновении осложнения во время настоящей беременности.

Обследование на тромбофилию включает:

- определение процента активности белков-антикоагулянтов: АТ III, ПС, ПS;

- исследование полиморфизма генов: FV Лейден, FIIG20210A, МТГФРС677Т, PAI-I;

- определение содержания гомоцистеина натощак;

- исследование волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипинам и антител к β₂-гликопротеину I.

Забор крови для генетических исследований и определения гомоцистеина проводится в пробирку с этилендиаминуксусной кислотой; для определения волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипинам и β₂-гликопротеина-I в пробирку с цитратом (например, моновет-S). На фоне применения гепарина результаты тестов могут искажаться. В случае выявления одного фактора тромбофилии ставится следующий диагноз, например: тромбофилия - гетерозиготное носительство FIIG20210A A/G; в случае выявления нескольких факторов тромбофилии ставится диагноз сочетанной тромбофилии с перечислением дефектных факторов, например: сочетанная тромбофилия - гетерозиготное носительство FV Лейден A/G, гомозиготное носительство PAI-I 4G/4G, гипергомоцистеинемия.

Лечение беременных с тромбофилиями

Лечение антикоагулянтами пациенток с дефицитом белков - антикоагулянтов: антитромбина-III, протеина С, протеина S уменьшало риск потери плода [6].

Пациенток следует делить на две группы:

- имеющих акушерские потери в анамнезе;

- имеющих тромботические осложнения в анамнезе и при настоящей беременности.

Лечение возможно как препаратами нефракционированного гепарина (НФГ), так и низкомолекулярными гепаринами (НМГ): фрагмином, фраксипарином, клексаном. НФГ по сравнению с НМГ оказывают более выраженное антикоагулянтное действие, инактивируя активные молекулы факторов свертывания крови: II, X, IX, XI, XII, снижая количество микровезикул, увеличивая содержание ингибитора тканевого фактора, активизируя фибринолитическую активность, тормозя факторы системы комплемента [7]. Лечение НФГ возможно в виде подкожных инъекций или ингаляций через ультразвуковой ингалятор. Препараты НМГ имеют собственную фармакокинетику и не являются взаимозаменяемыми. Лечение проводится в профилактической дозировке - для НФГ 10 000 или 15 000 ЕД подкожно и, как правило, не требует лабораторного контроля.

При наличии акушерских потерь в анамнезе лечение начинают с ранних сроков гестации для обеспечения адекватной плацентации с 4-5 нед до 34 нед беременности, обычно НФГ подкожно по 5000 ЕД 2 раза в день с интервалом 12 ч. Для исключения гепарининдуцированной тромбоцитопении на 4, 8 и 15-й дни лечения НФГ следует определять число тромбоцитов в клиническом анализе крови. После 34 нед гестации в плаценте наступают естественные инволютивные изменения, и применение гепарина не улучшает исход беременности, теоретически увеличивая риск геморрагических осложнений. В виде ингаляций гепарин применяется в дозировке 500-700 ЕД/кг через 12 ч. При большой массе пациентки (более 90 кг) возможно использование гепарина в той же дозе через 8 ч.

При наличии тромботических осложнений у пациентки с тромбофилией при настоящей беременности и в анамнезе после лечения у сосудистых хирургов проводится терапия НФГ по 5000 ЕД через 12 или 8 ч без лабораторного контроля. Ввиду роста числа тромботических осложнений у беременных в III триместре и в послеродовом периоде, особенно в первые 4 нед, целесообразно назначение режима 5000 ЕД 3 раза в день. Применение НФГ в суточной дозе до 20 000 ЕД не требует лабораторного контроля. Родоразрешение, операции и пункция перидурального пространства безопасны, если показатели тромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени нормальны, а количество тромбоцитов у пациентки соответствует норме [12].

Если клинико-лабораторное обследование не дает возможности поставить диагноз АФС, но имеется постоянно высокий титр антикардиолипиновых антител, антител к анти β₂-гликопротеину I, постоянно определяется положительный волчаночный антикоагулянт, показано лечение НФГ в профилактической дозе - по 5000 ЕД подкожно с интервалом 12 ч.

При лечении НМГ беременных достижение уровней профилактического лечения (0,3-0,5 ЕД активности анти-Xа-фактора) затруднено ввиду увеличения скорости клубочковой фильтрации и объема распределения по мере прогрессирования беременности, поэтому рекомендованный уровень активности анти-Ха-фактора может быть достигнут только при индивидуальном подборе дозы пациентке [4, 8]. Нередко лечение НМГ не предотвращает развития гипотрофии плода, и применение НФГ является предпочтительным.

Лечение пациенток с тромботическими осложнениями требует минимального перерыва в использовании препаратов на период родоразрешения. При проведении программированных родов и планового кесарева сечения последняя инъекция гепарина проводится накануне вечером, до 15 ч следующего дня проводится родоразрешение и через 3 ч после родов возобновляется гепаринотерапия по 5000 ЕД через 12 ч в течение всего послеродового периода. Назначение полной терапевтической дозы гепарина возможно через сутки после родов и контролируется по уровню активированного частичного тромбопластинового времени для НФГ и уровню анти-Ха-фактора для НМГ. Поскольку при нормально протекающей беременности и ее осложнениях содержание D-димера повышено, этот показатель не может быть использован ни в диагностических целях, ни для контроля эффективности лечения НМГ [9].

На фоне профилактического лечения гепарином пациенток с тромбофилией, как правило, не требуется назначения других препаратов, активно действующих на свертывающую систему крови. Назначение прочих лекарственных веществ не противопоказано.

Подобная практика ведения беременных с тромбофилией позволяет добиться благоприятного исхода беременности.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гематолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте.
При отмене клексана высокий риск выкидыша, вопрос с аспирином, насколько он необходим, но его нужно решать гематологу и акушеру совместно, учитывая все данные обследований, так просто это не определить, к сожалению

Риск всё равно есть, но очень-очень низкий, большинство экспертов считает, что пропуск антикоагулянтов на 1-2 дня не опасен

Гузаль, Спасибо! А Клексан он как на гематому влияет? Если на 2 дня приостановить инъекции, это поможет гематоме уменьшиться, выйти, или рассосаться?

Здравствуйте! Клексан+аспирин может привести к кровотечению. Надо обратиться к гинекологу кто назначил и рассказать о своих симптомах, чтобы подкорректировали назначение.

Евгений, спасибо! А Ваше мнение если на 2-3 дня отменить клексан, если выделения сохраняются, возможно? Может вместо клексана принимать эти дни пока курантил?

Евгений, Спасибо! Нет врача, я не в России живу, поэтому и спрашиваю тут совета, надеюсь на помощь специалиста

Мой совет таков: отмена клексана и аспирина, УЗИ плода, анализ на тромбодинамику через 3 дня после отмены клексана и аспирина. Если гиперкоагуляция будет по анализу, то оставить только клексан.

Напоминаем, что консультации специалистов сайта даются исключительно в справочных целях и не являются постановкой диагноза или основанием
для назначения лечения. Необходима очная консультация специалиста, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Что нужно знать о применении медикамента Клексан при беременности? В период вынашивания малыша будущая мама может столкнуться с самыми разными проблемами со здоровьем, о которых она не знала до беременности. Так, анализ крови иногда указывает на то, что у женщины слишком густая кровь: эта неполадка способна сильно навредить, как самому течению беременности, так и развивающемуся малышу, да и в женском организме резко возрастает риск развития тромбозов, инфарктов и инсультов.

Безопасно ли введение Клексана? Кому этот препарат необходим, а кому можно обойтись и без него?

Клексан при планировании беременности

Еще на этапе планирования беременности женщине рекомендуется проанализировать кровь на качество свертывания крови – сделать так называемый анализ на гемостаз. Основываясь на его результатах, можно предупредить развитие осложнений, а женщина сможет зачать и выносить ребенка до положенного термина.

В обязательном порядке коагулограмма назначается:

женщинам, в роду которых имелись случаи инфарктов, инсультов, тромбозов, варикозного расширения вен (либо если такая проблема имеется у самой женщины);
если у пациентки уже была неудавшаяся беременность, которая завершилась выкидышем или замиранием плода;
если женщина активно занимается спортом, либо имеет проблемы с пищеварительной, эндокринной системой, обменом веществ.

[1], [2], [3]

Можно ли Клексан при беременности?

Формирование тромбов представляет огромную опасность при беременности. Один из наиболее распространенных рисков – это закупорка сосудов, по которым перемещается кровь. Такая патология может стать проблемой не только для растущего плода, у которого может развиваться кислородное голодание, но и для будущей матери. В подобной ситуации значительно возрастает вероятность самопроизвольного прерывания беременности, замирания беременности, а также инфарктных и инсультных состояний. Замирание беременности происходит из-за нарушенного кровообращения в эндометрии, и при этом страдает снабжение плода питательными веществами. Помимо этого, из-за такого нарушения эмбриону становится сложно закрепиться.

Чтобы избежать перечисленных проблем, беременным женщинам врач может назначить Клексан: многие пациентки только благодаря этому препарату вынашивают малыша без осложнений. Однако Клексан при беременности не назначают «просто так»: для этого необходимо наличие соответствующих показаний.

[4], [5]

Код по АТХ

Действующие вещества

Фармакологическая группа

Фармакологическое действие

Показания к применению Клексана при беременности

Далеко не во всех случаях удается решить проблему с излишне густой кровью путем коррекции питания и образа жизни. Когда сгущение является угрозой для плода или будущей мамы, то врач поспешит назначить медикаменты, с учетом показателей коагулограммы и состояния беременной.

В целом, Клексан используют для предупреждения развития синдрома гиперкоагуляции. В период вынашивания в женском организме наблюдается физиологическое усиление кровосвертывания. Такое происходит самым естественным образом: природа предусмотрела, для того чтобы минимизировать потерю крови во время родовой деятельности.

Если такое физиологическое явление при беременности не выходит за рамки нормы, то назначения Клексана не потребуется. После появления малыша на свет система гемостаза женщины возвращается к обычным показателям, которые были до беременности. По-другому обстоят дела, если нарушения свертываемости выходят за установленные рамки. В подобной ситуации приходится назначать медикаменты для разжижения крови и снижения вероятности тромбообразования. Именно здесь и нужен Клексан, либо аналогичные по действию представители низкомолекулярных гепаринов.

Особенным показанием к применению Клексан при беременности считается тромбофилия – болезнь, которая сопровождается усиленным тромбообразованием в сосудах (больше – в венах). Зачастую тромбофилия диагностируется именно в процессе вынашивания, когда в женском организме происходит формирование третьего плацентарного круга кровообращения. У пациентки повышается степень свертываемости, в сосудистом просвете формируются тромбы, которые перекрывают плацентарно-маточную и плацентарно-плодную сеть. Закупорки препятствуют нормальному кровоснабжению плода, который начинает испытывать дефицит кислорода и питательных компонентов. Клексан при тромбофилии помогает своевременно «разбивать» тромбы и предотвращать их формирование.

Особого наблюдения врача требуют и такие патологии, как маточные гематомы. Их образование может быть связано с сильным токсикозом, высоким артериальным давлением, травмами и физической нагрузкой, а также с гемофилией, тромбофилией, нарушением обменных процессов. Появление гематомы может отразиться на развитии эмбриона. Кроме этого, может начаться преждевременная отслойка плаценты. Назначение препарата Клексан при гематоме в матке при беременности способствует разжижению крови, улучшает качество питания плода, предотвращает гипоксию.

Польза Клексана для внутриутробного развития плода во многих случаях не вызывает сомнений. Поэтому многие будущие мамы интересуются: имеет ли смысл вводить Клексан для профилактики при беременности? Действительно, некоторые гинекологи спешат назначать медикамент уже при малейшем сомнении, даже в случае, когда показатели гемостаза у женщины находятся в пределах нормы. Однако большинство врачей едины во мнении: Клексан следует применять только в случае явной необходимости. Если такая необходимость «призрачна», то лучше обратить внимание на другие, более щадящие способы оптимизации качества свертываемости крови.

[6], [7]

Одним из самых распространённых мифов на тему беременности стал миф о «густой» крови, который влечет за собой злоупотребление чрезвычайно серьезными и опасными препаратами — антикоагулянтами. Это повышает риск отслойки плаценты, возникновения кровотечений, в том числе маточных, гибели ребенка и матери.

Почему возник этот миф? Одна из причин — отсутствие среди врачей знаний о нормах беременности, в частности изменениях в крови. Практически все результаты анализов до сих пор сравнивают с результатами небеременных женщин.

Вторая причина — это результат нерационального управления системой здравоохранения и создания слишком большого количества ненужных ставок врачей, в частности гематологов. Улучшение состояния гематологической службы не означает увеличение количества врачей-гематологов, потому что если рассматривать количество таких врачей на душу населения в странах с передовой медициной, то оно будет значительно ниже показателей постсоветских стран. Помимо создания ставок качество подготовки гематологов чрезвычайно низкое. Коль есть большое количество лишних ставок, для отчетов о занятости учреждения необходимо обеспечить штат специалистов пациентами (иначе возникнет вопрос: а зачем столько ставок?). Политика создания видимости загруженности врачей — это часть показухи, которая существует в здравоохранении и других отраслях человеческой деятельности в бывших странах СССР уже не одно десятилетие. Поэтому комбинация «акушер-гинеколог+гематолог+генетик» — самая частая, с которой сталкиваются не только беременные женщины, но планирующие беременность.

Почему женщины боятся «густой» крови? Потому что им говорят, что это приведет к образованию тромбов и они обязательно потеряют из-за этого беременность. Остальные детали вреда «густой» крови обычно упускаются.

А теперь поговорим на тему физиологических изменений в крови при беременности, и насколько тревога по поводу «густой» крови обоснована.

Буквально с первых недель беременности в крови женщины происходит много изменений, которые являются частью адаптации организма матери к возрастающим нагрузкам в связи с ростом и развитием плода. В первую очередь увеличивается объем крови (на 25–50 %) за счет увеличения объема плазмы. При этом количество красных кровяных телец (эритроцитов) увеличивается на 20%, но в меньшей пропорции по отношению к жидкой части крови (до 40%). Поэтому физиологическая анемия, когда понижается уровень гемоглобина, наблюдается у многих беременных женщин. Это не железодефицитная анемия чаще всего, а значит, насыщение кислородом крови и тканей женщины не ухудшается.

Естественно, что с увеличением объема крови увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Частота сердечных сокращений увеличивается на 120 % и возникает тахикардия беременных (обычно с 12 недель беременности), которая чаще всего не требует лечения. Также увеличивается сила сокращения и выброс крови сердцем (на 30–50 %).

Кардинальные изменения наблюдаются и в составе крови. Беременность — это состояние, когда повышение уровня сахара, жирных кислот и некоторых факторов свертывания крови является нормой, а значит, кровь становится «слаще», «жирнее» и «вязче», что является неотъемлемым процессом приспособления к беременности и обеспечения растущего плода необходимым количеством энергии и питательных веществ.

С прогрессом беременности и ближе к родам в крови увеличивается уровень ряда факторов свертываемости крови. Некоторые из них повышаются на 20–200 % по сравнению с нормой у небеременных женщин. Это связано с тем, что чем ближе к родам, тем больше увеличивается уровень защиты от возможной потери крови в родах и особенно после родов. Поэтому значительные изменения в коагулограмме наблюдаются в третьем триместре беременности и после родов.

Система свертывания крови содержит ряд веществ, которые мы называем коагуляционными факторами.

При беременности увеличиваются уровни следующих факторов:

— значительно: фибриноген, VII, VIII, X, XII, фактор Виллебранда (VWF);

— незначительно: II, V, IX, XI и XIII.

При беременности также повышаются фибринолитические ингибиторы PAI-1 и PAI-2 и тканевый активатор плазминогена. Количество свободного белка S, подавляющего коагуляцию, уменьшается, а тромбин-антитромбинового комплекса (ТАТ), наоборот, увеличивается.

Необходимо помнить, что Д-димер является производным фибриногена, поэтому при беременности он автоматически повышается. Определение уровней фибриногена и Д-димера у беременных женщин не имеет практического значения, поэтому не проводится. Эти факторы крови не являются показателями для назначения антикоагулянтов, в том числе препаратов гепарина.

После завершения беременности, в том числе аборта и родов, коагулограмма приходит в норму не сразу, а в течение двух месяцев, а у некоторых женщин и дольше. Поэтому поспешные выводы о «густой» крови после завершения беременности могут оказаться ложными и привести к ненужному и к тому же опасному лечению.

Но помимо увеличения ряда факторов свертывания крови при беременности возникает компенсаторный процесс в виде уменьшения количества тромбоцитов, хотя это уменьшение относительное — за счет большего объема плазмы. Такое состояние называют тромбоцитопенией беременных и его лечение обычно не проводится.

Таким образом, сравнение показателей крови беременных с таковыми у небеременных является ошибкой.

На основании мифа о «густой» крови наблюдается злоупотребление таким диагнозом, как тромбофилия. Это злоупотребление также связано с появлением чрезмерно большого количества ставок генетиков, подготовка которых желает лучшего. Кроме того, направление чуть ли не всех подряд женщин, беременных или планирующих беременность, на определение некоторых генов (генотипирование), вовлеченных в возможное возникновение тромбофилии, является коммерчески выгодным тестом, приносящим большие доходы лечебному учреждению или лаборатории.

В отличие от тромбоцитопении, тромбофилия связана с тромбообразованием, что, в свою очередь, может привести к такому опасному состоянию, как тромбоэмболия, когда образовавшийся в глубоких венах нижних конечностей тромб попадает в кровяное русло и путешествует к сердцу, а от него в легочные сосуды, закупоривая их. Это может привести к внезапной смерти женщины.

Риск тромбообразования при беременности возрастает в 5ؘ–6 раз из-за застоя крови в нижних конечностях, но еще больше, почти в 10 раз, — после родов. Малоподвижность является фактором номер один, усугубляющим процесс образования тромбов. Поэтому постельный режим при беременности строго не рекомендуется, за исключением редких случаев, когда он действительно необходим. Женщины должны понимать, что постельный режим не сохраняет беременности, как это считалось раньше.

Диагноз «наследственная или генетическая тромбофилия» — неточный, потому что существует несколько видов врожденных тромбофилий, и все они имеют свое название. Если врач не уточняет вид тромбофилии, то это признак его некомпетентности в этих вопросах.

К наследственным тромбофилиям относят следующие:

Недостаточность протеина (белка) С
Недостаточность протеина S
Недостаточность антитромбина III
Протромбиновый генетический дефект
Дефект фактора V Лейдена
Гипергомоцистеинемия
Недостаточность фактора VIII
Есть еще целый ряд наследственных тромбофилий.

Генотипирование играет далеко не самую первостепенную роль в постановке этого диагноза. Внимание обращается в первую очередь на историю болезни: были ли у женщины в прошлом эпизоды тромбозов глубоких вен ног и тромбоэмболии. При этом учитываются условия возникновения таких эпизодов. Например, если женщина в результате перелома ноги была обездвижена в течение нескольких недель и у нее образовался тромб в одной из конечностей, то это не считается признаком тромбофилии и такая женщина не будет в группе высокого риска по возникновению тромбов.

Другой важный диагностический критерий — наличие близких родственников, которые страдают тромбофилией, со случаями тромбозов и тромбоэболии, а также умерших в возрасте до 50 лет от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности от тромбоэмболии.

Варикозные вены конечностей не являются фактором риска тромбообразования, потому что подкожная венозная сеть связана с глубокими венами слабо — только через небольшие мелкие сосуды.

Необходимо понимать, что на фоне физиологических изменений в коагулограмме поставить правильно диагноз тромбофилии непросто и часто невозможно. Определение генов является всего лишь показателем наличия разных комбинаций генов и встречается у большинства людей, но далеко не показателем наличия заболевания как такового. К тому же существует чрезвычайно большое количество генов, вовлеченных в процесс свертывания крови, поэтому до сих пор нет четких представлений о том, какая комбинация генов может привести к возникновению заболевания и при каких обстоятельствах, а какая нет.

Современные взгляды на профилактику образования тромбов у беременных женщин значительно поменялись. Использование гепарина и его аналогов оказалось не только неэффективным, но также опасным из-за серьёзных побочных эффектов, поэтому не рекомендуется. Исключением является группа высокого риска, то есть женщины, у которых были случаи тромбозов и тромбоэмболии, и реже — другие случаи тромбофилии.

Также важно понимать, что прогестерон и его синтетические аналоги значительно повышают риск образования тромбов. Поэтому абсурдной и опасной является комбинация назначения прогестерона и наличия или подозрения на тромбофилию у беременной женщины.

Эта статья доступна также на украинском языке по этой ссылке.

кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России

Возможности комплексной сохраняющей терапии при ретрохориальной гематоме в I триместре у пациенток с невынашиванием беременности

Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(1): 82‑86

Торчинов А.М., Умаханова М.М., Доронин Г.Л., Джонбобоева Г.Н., Рон М.Г. Возможности комплексной сохраняющей терапии при ретрохориальной гематоме в I триместре у пациенток с невынашиванием беременности. Проблемы репродукции. 2014;(1):82‑86.
Torchinov AM, Umakhanova MM, Doronin GL, Dzhonboboeva GN, Ron MG. The combined therapy for the first trimester retrochorial hematoma in patients with pregnancy loss. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(1):82‑86. (In Russ.).

Рассмотрены возможности комплексной сохраняющей терапии при привычной потере беременности в I триместре, изучен исход беременности на основании динамического наблюдения с применением общеклинического, ультразвукового исследования, допплерометрии и цитокинометрии.

Этиологическая структура осложнений, связанных с привычной потерей беременности на ранних сроках, разнообразна [3, 7, 9, 14]. I триместр беременности является наиболее значимым, в этот период происходит эмбриогенез, закладка и формирование фетоплацентарного комплекса. Угроза прерывания беременности в I триместре осложняет нормальное течение беременности и приводит к спонтанным абортам, развитию плацентарной недостаточности, внутриутробному страданию плода [3, 5, 12]. Известно, что прогестерон играет очень важную роль в организме женщины. До наступления беременности он вызывает децидуальную трансформацию эндометрия, подготавливает его к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, в период гестации способствует росту и васкуляризации миометрия, снижает возбудимость матки путем нейтрализации действия окситоцина, подавляет тканевые иммунные реакции и др. [1, 2, 13, 15, 21, 23]. Прогестерон способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, необходимой для внедрения бластоцисты. Также во время беременности гестагены обеспечивают рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и релаксацию путем нивелирования влияния окситоцина и снижения синтеза простагландинов [4, 6, 16, 19]. Осложнения на начальных этапах гестации могут быть следствием как неполноценного стероидогенеза, так и недостаточности рецепторного аппарата эндометрия. Для успешной имплантации эмбриона необходимо согласование во времени готовности эндометрия к имплантации с развитием эмбриона (так называемое «имплантационное окно») [6, 11, 18, 22]. Коррекция гормонального фона позволяет нормализовать состояние эндометрия и обеспечить адекватный бластогенез и плацентацию [6, 24]. Принципиальную роль в подготовке слизистой оболочки матки к имплантации играет прогестерон.

Общепризнано, что для нормального исхода беременности иммунная система женщины должна распознать ее. При нормально протекающей беременности в лимфоцитах периферической крови присутствуют рецепторы прогестерона, причем доля клеток, содержащих такие рецепторы, возрастает по мере увеличения срока гестации. В случае угрозы прерывания беременности доля клеток, содержащих рецепторы прогестерона, существенно ниже, чем у здоровых женщин, находящихся на том же сроке беременности. Ряд ученых [9, 10, 14, 17, 20, 21] полагают, что увеличение числа рецепторов прогестерона при беременности может быть вызвано присутствием эмбриона, который выступает в роли хорионического аллоантигенного (чужеродного) стимулятора. В большинстве случаев (50-60%) причиной выкидышей являются гормональные нарушения, структурные аномалии хромосом зародыша, инфекции, эндокринные расстройства, анатомические дефекты у матери и др. При нормально протекающей беременности желтое тело, а позже плацента вырабатывают достаточное количество прогестерона. В его присутствии активируемые лимфоциты вырабатывают специальный белок - прогестерониндуцированный блокирующий фактор (ПИБФ), который оказывает антиабортивное действие [18, 19, 21, 22]. Как известно, при сохранении беременности на фоне лютеиновой недостаточности формируется первичная плацентарная недостаточность. Для ее профилактики необходима полноценная подготовка к беременности и правильное ведение пациенток с угрожающим и привычным невынашиванием. В ранние сроки (2-4 нед) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% случаев обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна и не проводилось обследования женщины до беременности. При угрозе прерывания в I триместре беременности необходимо срочно выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко признаки угрозы появляются уже после его гибели. При положительных данных УЗИ, свидетельствующих о жизнеспособности эмбриона, рекомендовано начать комплексную сохраняющую терапию, а именно:

1. Седативная и антистрессовая терапия (экстракт валерианы внутрь 30 капель 3 раза в сутки или настойка пустырника внутрь 1,5 мл (30 капель) 3 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально ± диазепам, 0,5% раствор внутримышечно 2 мл при стрессовых ситуациях). Исходя из данных исследований, доказавших антистрессовое воздействие препаратов магния (у принимающих его больных снижается интенсивность тревоги на 60%), назначают препараты магния как базисную терапию всем пациенткам вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания. Магний при приеме внутрь дает не только седативный эффект и нормализует сон, но также снижает тонус матки, улучшает работу кишечника: магния лактат/пиридоксин 470 мг (содержит 48 мг магния)/5 мг внутрь 2 таблетки 2 раза в сутки или 1 таблетка утром, 1 таблетка днем и 2 таблетки на ночь, длительно или оротовая кислота, магниевая соль 500 мг (содержит 32,8 мг магния) внутрь 2 таблетки 2 раза в сутки, длительно. В отсутствие побочных эффектов препараты магния для приема внутрь могут применяться длительно, до ликвидации угрозы прерывания и в процессе всей беременности для восполнения дефицита магния, который нередко сопровождает беременность. Препараты магния следует с осторожностью использовать при артериальной гипотонии. Побочным действием пероральных препаратов магния является вздутие кишечника. В случае развития данного осложнения дозу лекарственного средства следует уменьшить до нормализации функции кишечника.

2. Спазмолитическая терапия - дротаверин внутрь 40-80 мг 2-3 раза в сутки в течение 2-20 сут или папаверин, свечи, ректально 20 мг 2-3 раза в сутки, в течение 2-20 сут. При выраженной боли назначают: дротаверин внутримышечно 40-80 мг 2-3 раза в сутки на протяжении 2-20 сут. Длительность применения спазмолитиков определяется клиническими проявлениями угрозы прерывания (боли внизу живота и/или пояснице): от 2-3 дней до 2-3 нед. Противопоказанием к назначению является лишь индивидуальная непереносимость [4, 6, 16, 20].

Появляется все большее количество данных в пользу того, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия. В ряде исследований [1, 4, 6] показана роль иммунной системы при беременности и, в частности, увеличение количества рецепторов прогестерона на лимфоцитах по мере развития беременности. В присутствии прогестерона или его аналога дидрогестерона лимфоциты вырабатывают ПИБФ. В результате иммунологических эффектов ПИБФ увеличивается активность Тh2-клеток, способствующих нормальному протеканию беременности, и снижается активность Т-хелперных клеток 1-го типа (Th1), оказывающих неблагоприятное действие на беременность. Авторы показали, что дидрогестерон также способен сместить соотношение Тh2/Th1 в благоприятную сторону и тем самым повысить вероятность успешной беременности. Этот эффект был подтвержден в двух клинических исследованиях, показавших, что дидрогестерон снижает частоту самопроизвольных абортов у женщин с угрозой выкидыша или привычным выкидышем в анамнезе [4, 6, 16, 24]. Концентрация ПИБФ растет по мере увеличения срока гестации, но исчезает по истечении 40 нед при нормально протекающей беременности. Одновременное уменьшение выработки цитокинов Тh1 влечет за собой снижение активности естественных киллерных клеток и тем самым способствует нормальному исходу беременности. На фоне приема дидрогестерона происходит достоверное повышение концентрации ПИБФ-позитивных лимфоцитов, что влечет за собой вышеописанные изменения в иммунной системе, направленные на сохранение беременности. В случаях же отсутствия ПИБФ концентрация цитокинов Th1 повышается и одновременно активизируются естественные киллерные клетки, что повышает вероятность аборта. При угрозе выкидыша или преждевременных родах уровень ПИБФ значительно ниже, чем при нормально протекающей беременности. При недостатке ПИБФ активность естественных киллерных клеток возрастает примерно в 4 раза [5, 6, 10, 11, 19, 22]. При начавшемся аборте для остановки кровотечения могут использоваться различные кровоостанавливающие лекарственные средства (ингибиторы фибринолиза). Транексамовая кислота обладает антифибринолитическим, противовоспалительным и антиаллергическим свойствами, не влияет на гемостаз, ее можно использовать в I триместре беременности: транексамовая кислота внутривенно капельно 5-10 мл (250-500 мг) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1-2 раза в сутки или внутримышечно 2 мл (100 мг) 2-3 раза в сутки до остановки кровотечения, затем внутрь 250-500 мг 3 раза в сутки, в течение 5 сут. Этамзилат является ангиопротектором, повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость, улучшает микроциркуляцию, не обладает гиперкоагуляционными свойствами: этамзилат внутривенно или внутримышечно 250-500 мг 2-3 раза в сутки, до остановки кровотечения, затем внутрь 250 мг 3 раза в сутки, в течение 5 сут.

Цель исследования - определить возможности и оценить эффективность комплексной сохраняющей терапии у пациенток с угрозой прерывания беременности (клиническим симптомокомплексом и наличием ретрохориальной гематомы по данным УЗИ) в I триместре беременности.

Материал и методы

Обследованы 100 беременных с ретрохориальной гематомой. В исследование включены перво- и повторнобеременные в возрасте от 22 до 46 лет (средний возраст 29,3 года). Группу сравнения составили 60 женщин с физиологически протекающей беременностью в те же сроки гестации. Группы были сопоставимы по возрасту. Срок гестации составлял от 4 до 13 нед (включительно). Проведено: сбор анамнеза, общеклиническое обследование и УЗИ с допплерометрией, определение уровня цитокинов в сыворотке крови беременных при первом обращении и повторно через 4 нед на фоне лечения. Цитокины определяли реагентами ЗАО «Вектор Бест» для количественного определения методом «сандвич»-варианта твердофазного ИФА. Исследовали цитокины, продуцируемые при привычной потере беременности T-хелперами (Th1): интерлейкин-2 (IL-2), интерферон-α и β (IFN-α, IFN-β), и Th2: IL-4, IL-10; подгруппа Th2 (противовоспалительные цитокины) ответственна за адаптацию организма к беременности, развитие и сохранение беременности, избыточная выработка Th1 хелперов (провоспалительные цитокины) указывает на абортивные изменения в эндометрии и прямую взаимосвязь с прерыванием беременности. Доказано, что усиленная продукция интерферонов при угрозе прерывания беременности свидетельствует об активации Th1, что достаточно опасно для исхода беременности. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel с использованием стандартных методов вариационной статистики. Результаты представлены в виде M±m, различия считались достоверными при p≤0,05, p≤0,01 и p≤0,001. Всем пациенткам была проведена комплексная сохраняющая терапия: седативная (экстракт валерианы, пустырника), антистрессовая (препараты магния), спазмолитическая (дротаверин per os, папаверин ректально), прогестероновая поддержка [дидрогестерон (дюфастон) 10 мг 2-4 раза в сутки (в зависимости от выраженности процесса), микронизированный прогестерон (утрожестан) 100 мг 1 раз в день per vag.] в течение 4 нед.

Результаты и обсуждение

При первичном обращении: по результатам клинических данных - боли внизу живота у 22 (22%) пациенток, кровяные выделения из половых путей у 34 (34%), сочетание двух симптомов у 44 (44%). По данным УЗИ: гипертонус матки - у 61 (61%). Желточный мешок не визуализировался у 14 (14%) пациенток, срок беременности у которых превышал 9-10 нед, что, возможно, связано с физиологическим регрессом желтого тела. Объем гематомы составил от 0,61 до 39,1 см 3 , средний диаметр гематомы 7,2 см 3 . Объемы хориальной и амниотической полостей у 76 (76%) пациенток соответствовали сроку беременности, и лишь у 24 (24%) обнаружена гипоплазия амниона. По данным допплерометрии: единичные цветовые локусы у 27 (27%), множественные - у 65 (65%), без цветовых локусов - у 8 (8%). Повторное обращение через 4 нед на фоне медикаментозной поддержки развития беременности: самопроизвольным выкидышем завершилась беременность у 7 (7%) беременных. Следует отметить, что размеры ретрохориальной гематомы у этих беременных были наибольшими (25-39,1 см 3 ), боли внизу живота и кровяные выделения по интенсивности и характеру не отличались от таковых у других женщин исследуемой группы. Повторное обследование остальных 93 (93%) беременных показало, что на фоне терапии умеренные боли внизу живота сохраняются у 11 (11%), кровяные выделения из половых путей у 2 (2%), сочетание двух симптомов у 4 (4%). По данным УЗИ: гипертонус матки не выявлен, срок беременности соответствует сроку гестации и прогрессирует. Гематома в виде очагов смешанной эхоплотности с/без кровотока вокруг плодного яйца отмечена у 14 (14%) и лишь у 5 (5%) выявлена небольшая ретрохориальная гематома, объем которой составил от 11 до 17 см 3 (средний диаметр 7,2 см 3 ). Сравнительный анализ показал, что полученные размеры гематомы сохраняются у беременных с изначально большим ее диаметром. По данным допплерометрии: единичные цветовые локусы у 14 (14%), множественные - у 5 (5%) и без цветовых локусов у остальных беременных. Результаты исследования цитокинов при нормальной беременности и у пациенток с угрозой прерывания беременности приведены в таблице.

Заключение

Таким образом, при угрозе прерывания беременности, осложнившейся ретрохориальной гематомой, необходимо учитывать локализацию и объем гематомы, оценить объем экстраэмбриональных структур, желтого тела в яичнике и его васкуляризацию для выбора тактики ведения и лечения. В случае обнаружения больших размеров ретрохориальной гематомы в сочетании с клиническими симптомами (боли, кровяные выделения из половых путей) стационарное лечение остается «золотым стандартом» в сочетании с пролонгацией гормональной гестагеновой поддержки до 19-20-й недели беременности у пациенток с привычной потерей беременности в анамнезе. Анализ результатов исследования показал, что при угрозе прерывания беременности достоверно повышается уровень провоспалительных цитокинов (IFN-α, -γ, IL-2) и снижается уровень противовоспалительных (IL-4, IL-10), которые ответственны за поддержание и пролонгирование беременности. Анализ показал, что при невынашивании беременности за счет дисбаланса цитокиновых подгрупп с преобладанием противовоспалительного фактора, которое приводит к нарушению развития трофобласта, спиральных артерий и формирования межворсинчатого пространства, а в последующем прерыванию беременности, достаточно информативным является количественное определение цитокинов в крови и своевременная гестагеновая поддержка в сочетании с комплексной симптоматической терапией.

Как показывает исследование, комплексная сохраняющая терапия с включением гестагенов является достаточно эффективной превентивной мерой прерывания беременности в I триместре. До начала гормональной терапии следует установить причину кровотечения и определить наличие факторов риска. Повышенный риск выкидыша наблюдается в следующих ситуациях: возраст матери старше 35 лет; возраст отца старше 53 лет; наличие генетических дефектов у одного из родителей; самопроизвольные выкидыши или рождение мертвого ребенка в анамнезе; рождение детей с врожденными аномалиями развития. Оценивая эффективность применения дидрогестерона во время беременности, следует отметить, что препарат оказывает благоприятное действие при угрожающем аборте и привычном выкидыше. Препарат обладает исключительной безопасностью и хорошей переносимостью. Также нужно подчеркнуть, что назначение гестагенной поддержки является необходимым компонентом терапии, направленной на подготовку к беременности и ее успешное пролонгирование у женщин с инфекционной патологией, отягощенным акушерским и репродуктивным анамнезом. Гестагены позволяют значительно снизить риск развития таких осложнений, как угроза прерывания, хорионит, отслойка хориона, самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках и т.д. Полноценная терапия в I триместре гестации способствует адекватному формированию фетоплацентарной системы и позволяет в дальнейшем избежать плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, внутриутробного инфекцирования и т.д.

Читайте также: