Синяки от фраксипарина при беременности

Обновлено: 28.03.2024


Для цитирования: Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Применение низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике. РМЖ. 2000;18:772.

ММА имени И.М. Сеченова


Д о настоящего времени тромбозы и тромбоэмболические осложнения остаются основной причиной смерти в большинстве развитых стран. Только в США от артериальных и венозных тромбозов ежегодно погибает около 2 млн человек и приблизительно такому же числу больных ежегодно удается пережить эпизоды глубоких венозных тромбозов, тромбоэмболий, цереброваскулярных тромбозов, транзиторных ишемических атак, коронарных тромбозов, тромбозов сетчатки и т.д. Даже от злокачественных новообразований погибает приблизительно в четыре раза меньше больных. Это свидетельствует о том, что тромбозы являются экстраординарной причиной заболеваемости и смертности населения, в том числе и материнской. По обобщенным данным мировой литературы, на 1000 родов приходится 2-5 тромботических осложнений. 50% всех венозных тробмоэмболических осложнений возникают у женщин в возрасте до 40 лет и, как правило, они связаны с беременностью.

Даже при физиологически протекающей беременности, особенно в III триместре, наступает гиперкоагуляция, что в первую очередь связано с увеличением почти на 200% I, II, VIII, IX, X факторов свертывания крови в сочетании со снижением фибринолитической активности и естественной антикоагулянтной (антитромбин III и протеин S) активности. Помимо этого, в III триместре скорость кровотока в венах нижних конечностей уменьшается наполовину, что обусловлено частично механической обструкцией беременной маткой венозного оттока, частично - снижением тонуса венозной стенки из-за гормональной перестройки организма во время беременности.

Таким образом, тенденция к стазу крови в сочетании с гиперкоагуляцией создает условия, благоприятствующие повышенному риску тромбообразования.

Дополнительными факторами риска по тромботическим осложнениям могут служить возраст (старше 35 лет), сердечно-сосудистая патология, эндокринные нарушения, гестоз, заболевания почек, гнойно-септические заболевания, а также ряд острых состояний (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, длительная задержка мертвого плода в матке и др.). Гиперкоагуляция сменяется внутрисосудистым свертыванием крови, проявляющимся различными формами синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Следует отметить, что расширение показаний к кесареву сечению также сопряжено с повышенным риском тромбоза вследствие хирургического вмешательства, значительного изменения метаболизма, травмы, попадания тромбопластических субстанций в кровоток, иммобилизации, замедления венозного кровотока и пр.

Особое место среди факторов риска по тромбоэмболическим осложнениям занимают гнойно-септические процессы в области малого таза, так как в патологический процесс вовлекаются подвздошные, яичниковые, маточные вены, что может осложниться бактериальной легочной эмболией. При этом повышенная концентрация высокодисперсных белков плазмы (в частности, фибриногена) дополнительно опосредует повышенную структурную гиперкоагуляцию.

За последнее десятилетие клиническая картина обогатилась возможностями выяснения ряда ранее не известных патогенетических форм тромбоза: иммунных, а также генетических или так называемых наследственных дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозу.

К иммунным формам относят тромбоз, обусловленный гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ), тромбоз, связанный с циркуляцией антифосфолипидных антител при антифосфолипидном синдроме, а также сравнительно недавно открытую новую форму иммунного тромбоза, обусловленного аутоантителами к фактору Виллебранда. При всех иммунных тромбозах независимо от генеза происходит внутрисосудистая агрегация тромбоцитов.

В последние годы значительно изменился взгляд на патогенез иммунных тромбозов. Если предыдущие концепции сводились к ингибиции патофизиологически важных естественных антитромботических агентов (антигенов) антителами, то в настоящее время основную роль отводят связыванию антител через различные протеины с клетками крови (тромбоциты и др.) или мембраной эндотелиальных клеток с последующей активацией протромботических механизмов этими клетками через их FcgRII-рецепторы или через комплементарный каскад.

Наиболее изученными на сегодняшний день считаются механизмы возникновения гепарининдуцированной тромбоцитопении и тромбоза, обусловленного ГИТ.

Различают 2 типа ГИТ: наиболее частый I тип имеет раннее начало, сопровождается легкой тромбоцитопенией, возможно, связанной со способностью фракций гепарина (в основном нефракционированного), не обладающих антикоагулянтной активностью, усиливать небольшую активность тромбоцитов; тип II обусловливает спорадические, изолированные случаи тяжелой тромбоцитопении с поздним началом, иммуноспровоцированные и часто ассоциирующиеся с катастрофическим тромбозом.

В основе лечения тромбофилических состояний и ДВС-синдрома лежит устранение непосредственной причины их возникновения (например, антибиотикотерапия при гнойно-септических процессах), а также воздействие на основные звенья патогенеза. Целый ряд состояний в акушерстве диктует необходимость проведения профилактических мер.

Показания к профилактике тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде:

• беременные в возрасте старше 35–40 лет

• беременные с экстрагенитальной патологией, особенно с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и почек

• повторнобеременные с отягощенным акушерским анамнезом (гнойно-септические заболевания, антенатальная гибель плода, задержка развития плода, нефропатия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

• наличие в анамнезе тромбозов и тромбоэмболий

• беременные, которым показана операция при беременности

• осложненное течение беременности, родов и послеродового периода: (нефропатия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, гнойно-септические заболевания, массивные гемотрансфузии)

• острые тромбозы и тромбоэмболии

• генетические формы тромбофилии.

Критериями противотромботической терапии в акушерской практике являются ее эффективность и безопасность для матери и плода. Из всего арсенала противотромботических средств (непрямые и прямые антикоагулянты, антиагреганты, тромболитики) препаратами выбора были и остаются гепарин натрий и его производные. В акушерской практике гепарин натрий занимает особое место в связи с немедленным антикоагулянтным эффектом, существованием антидота, легкостью управления дозой, отсутствием тератогенного и эмбриотоксического эффектов. Непрямые антикоагулянты проходят через плаценту и обладают тератогенным и эмбриотоксическим эффектами. В исключительных случаях их применение ограничено II триместром беременности, когда органогенез завершен.

Однако, несмотря на множество преимуществ, обычный нефракционированный или высокомолекулярный гепарин обладает рядом нежелательных побочных свойств, которые в основном предопределены его структурой. Нефракционированный гепарин (НГ) представляет собой смесь кислых макромолекулярных цепей сульфатированных анионов мукополисахаридов с высоковариабельной молекулярной массой от 4000 до 40 000 Д.

Как известно, основные эффекты НГ - антитромбиновый и антитромбопластиновый. В основе этих эффектов лежит взаимодействие комплекса гепарин-АТ III с тромбином и комплекса гепарин-АТ III с рядом факторов свертывания (Ха, XIIa, XIa, IXa). Для ингибирования тромбина необходимы, как минимум, 18 сахарных остатков в молекуле гепарина, что возможно при молекулярной массе не менее 5400 Д. Соотношение у НГ анти-IIa- и анти-Ха-активности составляет 1:1.

Вследствие гетерогенности структуры НГ имеет биодоступность лишь 30%, так как связывается с множеством белков, клеток (макрофаги, клетки эндотелия и т.д.). Кроме того, НГ подвержен влиянию антигепаринового фактора тромбоцитов (фактор IV), образуя комплекс гепарин-фактор. Это чревато возникновением гепариновой иммунной тромбоцитопении в результате образования антител к этому комплексу (наиболее опасная форма тромбоза).

Одним из нежелательных эффектов гепарина натрия является истощение АТ III при длительном его применении в больших дозах, что также может вызвать состояние гиперкоагуляции и стать причиной тромбоза. Понятно, что увеличение дозы гепарина натрия в такой ситуации не приводит к антикоагулянтному эффекту.

При внутривенном введении время полужизни гепарина натрия составляет 2 ч, что требует частого введения препарата; при подкожном введении время полужизни НГ увеличивается из-за длительного всасывания из подкожного депо: в этом случае возможно применение НГ 2 раза в сутки через 12 ч. Терапевтический эффект НГ достигается при увеличении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Терапия НГ требует регулярного лабораторного контроля в связи с опасностью геморрагий - основного побочного эффекта НГ. К другим побочным влияниям НГ относятся остеопороз, алопеция, некроз кожи; возможно проявление реакции гиперчувствительности.

Последние 5-7 лет в клиническую медицину активно внедряются низкомолекулярные гепарины (НМГ), зарекомендовавшие себя с лучшей стороны, так как в большинстве случаев проявляют большую противотромботическую активность и достоверно гораздо более низкую выраженность геморрагических осложнений и других побочных эффектов.

НМГ получают путем деполимеризации НГ, их молекулярная масса колеблется в пределах от 4 до 8 кД. Деполимеризацию можно осуществить химическим, ферментным и физическим методом (g-излучение).

Изменение структуры молекулы гепарина, т.е. уменьшение молекулярной массы почти в 3 раза, повлекло за собой и изменения фармакодинамики и фармакокинетики. НМГ имеют более высокую биодоступность, чем НГ (около 98%), больший период полужизни. НМГ меньше связываются с различными белками, клетками. В отличие от НГ их почечный клиренс значительно преобладает над клеточным (что важно учитывать у больных с почечной недостаточностью). Кроме того, НМГ в гораздо меньшей степени, чем НГ, связываются с клетками эндотелия, что также обеспечивает длительную циркуляцию в плазме (в 2-4 раза дольше).

НМГ не обладают антитромбиновым свойством и, следовательно, не вызывают гипокоагуляции. Противотромботический эффект НМГ в основном зависит от его влияния на фактор Ха.

Однако если в состав НМГ входят фракции с молекулярной массой более 5400 Д, что эквивалентно более чем 18 дисахаридным остаткам, то также проявляется анти-IIa-активность. Так, у одного из наиболее ранних НМГ, надропарина кальция, молекулярная масса которого в среднем 4500 Д, благодаря фракциям с молекулярной массой больше 5400 Д соотношение анти-IIa- и анти-Ха-активности равно 1:4.

НМГ способствуют также активации фибринолиза путем освобождения из эндотелия тканевого активатора плазминогена t-PA; кроме того, они меньше подвержены действию антигепаринового фактора IV тромбоцитов и, соответственно, реже вызывают гепариновую иммунную тромбоцитопению.

Противотромботический эффект НМГ долго связывали исключительно с анти-Ха-активностью, пока не выяснилось, что только 30% активности НМГ осуществляется через АТ III, а 70% - через так называемый ингибитор внешнего пути свертывания TFPI, взаимодействие с гепарин-кофактором II, ингибицию прокоагулянтного действия лейкоцитов, активацию фибринолиза, модуляцию сосудистого эндотелия (рецепторно- и нерецепторно-обусловленную). Это объясняет, почему у пациентов сохраняется “антитромботическое состояние” после подкожного введения профилактической дозы НМГ в течение 24, ч несмотря на то, что уже через 12 ч после инъекции анти-Ха-активность не обнаруживается.

Прогресс в области гемостазиологии показал, что в генезе большинства тромботических явлений огромную роль играют активация внешнего пути свертывания и выделение в кровь тканевого фактора (ТФ). Этот механизм преобладает во время беременности, в перинатальном, послеоперационном периодах, при гнойно-септических заболеваниях, антифосфолипидном синдроме (АФС), ожирении, онкологических и множестве сердечно-сосудистых заболеваний, а также при ряде связанных с ними состояний: пороках сердца, кава-фильтре, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике, тромбоэмболии легочной артерии, дистресс-синдроме легких, отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами и др.

TFPI-фактор, или липопротеин-ассоциированный ингибитор коагуляции (LACI-фактор), является мощным естественным ингибитором внешнего пути свертывания. НМГ способны значительно повышать его уровень в крови. TFPI-фактор контролирует обусловленный фактором Ха механизм отрицательной обратной связи и ингибирует ряд комплексов, которые через образование протромбиназы ведут к генерации тромбина и затем фибрина.

TFPI имеет и другие фармакологические свойства, как потенциальное антитромботическое средство: это ингибитор образования протеаз, прямой ингибитор фактора Ха и эластазы, ингибитор, обусловленный ТФ активации тромбоцитов и макрофагов; он взаимодействует с липопротеинами низкой плотности с изменением их патогенетической роли (особенно при атеросклерозе), взаимодействует с эндотелием сосудов, обеспечивает модуляцию эндогенных гликозаминогликанов, нейтрализует эндогенно образующийся ТФ.

В нормальных физиологических условиях TFPI синтезируется в микроваскулярном эндотелии и в небольших количествах мегакариоцитами и макрофагами и не синтезируется нормальными гепатоцитами или эндотелием крупных сосудов. Незначительные количества TFPI исходят из фибробластов, но при активации этих клеток уровнь TFPI повышается в 6-8 раз.

Возвращаясь к эффектам НМГ, следует отметить, что независимо от патогенетического механизма тромбозов общим для них является активация тромбинового пути, и преимуществом НМГ является их способность препятствовать образованию тромбина. Если учесть меньшую зависимость противотромботического эффекта НМГ от уровня АТ III, чем у НГ, то можно думать о применении НМГ у больных с дефицитом АТ III.

В отличие от НГ, благодаря меньшей молекулярной массе и большей биодоступности, НМГ дольше циркулируют в крови и обеспечивают продолжительный противотромботический эффект в значительно меньших суточных дозах. Возможно однократное подкожное введение препарата в сутки: препараты не вызывают образования гематом в области инъекций.

НМГ не вызывают гипокоагуляции, поскольку противотромботический эффект направлен на ингибцию Ха-фактора и внешнего пути свертывания крови; в гораздо меньшей мере подвержены влиянию антигепаринового фактора 4 тромбоцитов, соответственно крайне редко вызывают тромбоцитопению и не обусловливают иммунных тромбозов (табл. 1).

Учитывая механизм действия НМГ и результаты их применения в широкой клинической практике, большинство исследователей считают, что нет необходимости в лабораторном контроле при использовании НМГ в профилактических целях. Тем не менее оценку их антикоагулянтного эффекта можно проводить по анти-Ха-активности. Биологические методы контроля терапии НГ и НМГ с учетом их действия на различные компоненты системы гемостаза представлены в таблице 2.

До появления НМГ контроль терапии преследовал цель обеспечения адекватной дозы НГ во избежание опасных геморрагических осложнений. При применении НМГ практически не существует проблемы гипокоагуляционных эффектов. Однако, весьма актуален контроль эффективности препарата. Для этой цели можно использовать такие маркеры тромбофилии, как комплекс тромбин-антитробмин, фрагмены F1+2 протромбина и особенно продукты деградации фибрина-фибриногена. Маркеры внутрисосудистого свертывания крови и тромбофилии представлены в таблице 3.

Установление отсутствия трансплацентарного перехода НМГ открыло большие возможности широкого применения его в акушерской практике, особенно у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с АФС и при ряде состояний, сопровождающихся тромбофилией и внутрисосудистым свертыванием крови. Преимущественное воздействие НМГ на внешний путь свертывания крови открывает заманчивую перспективу лечения эндотелиальных изменений при гестозах.

Опыт применения НМГ надропарина кальция (Фраксипарина) в акушерской практике свидетельствует о том, что НМГ являются препаратами выбора при профилактике тромбоэмболических осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца, так как эти больные нуждаются в длительном (на протяжении всей беременности, родов) применении антикоагулянтов, а также у беременных с кава-фильтром, у больных с тромбозом в анамнезе и дефицитом естественных антикоагулянтов - АТ III и протеина С в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений после кесарева сечения и в послеродовом периоде в группах высокого риска по этим осложнениям. НМГ дают положительный эффект у женщин с привычным невынашиванием беременности и АФС. Патогенетически это оправдано в связи с тем, что НМГ влияют на те нарушения гемостаза, которые индуцируются волчаночным антикоагулянтом, антикардиолипинами, их комплексами, а именно, на нарушение пути активации и действия протеина С, повреждение эндотелия и нарушение высвобождения АТ III, TFPI, простациклина и пр. Таким образом, НМГ препятствуют развитию микро- и макротромбозов при АФС.

Положительным свойством НМГ (в частности, надропарина кальция) является купирование в течение 2-3 дней ДВС-синдрома у беременных с гестозами. Как правило, это сопровождается и регрессом заболевания. Однако если основные проявления гестоза не исчезают, то терапия НМГ более 1 нед нецелесообразна. Возможно, наблюдаемый положительный эффект НМГ у беременных с начальными формами гестоза обусловлен воздействием на эндотелий. Помимо стабилизирующего влияния антиагрегантов и антикоагулянтов, НМГ препятствуют экспрессии фактора Виллебранда на эндотелии.

Различают профилактические и лечебные дозы НМГ. Важным остается вопрос о длительности терапии, которая зависит от основного заболевания. Так, у беременных с наследственными тромбофилиями необходимо применять НМГ на протяжении всей беременности. Учитывая, что при наследственных тромбофилиях, а также в ряде других случаев антикоагулянтная терапия необходима на протяжении всей беременности, НМГ является препаратом выбора еще и потому, что при длительной терапии не вызывает остеопении. У беременных с кава-фильтром НМГ применяют в III триместре, в родах и в послеродовом периоде; при сопутствующем АФС - на протяжении всей беременности с чередованием профилактических и лечебных доз; у беременных с искусственными клапанами сердца НМГ применяются с III триместра беременности.

Профилактика тромбоэмболических осложнений после кесарева сечения особенно актуальна при сочетании нескольких факторов риска: экстрагенитальных заболеваний (в частности, сердечной патологии), ожирения, АФС и пр. Ее продолжительность не меньше 10 дней. Профилактическая доза одного из первых и наиболее изученных НМГ - надропарина кальция (Фраксипарина) обычно составляет 150 ICU/кг 1 раз в сутки подкожно (как правило, это 0,3 мг). Следует отметить, что анти-Ха-активность надропарина кальция чаще измеряется в анти-Ха-единицах ICU. 1 ICU соответствует 0,41 международной единицы анти-Ха.

Раствор Фраксипарина выпускается в одноразовых шприцах по 0,3, 0,4, 0,6, 1 мл. Это удобно в применении, инъекции безболезненны и не оставляют гематом. Препарат вводят под кожу брюшной стенки, что делает возможным его применение в амбулаторных условиях.

Таким образом, применение НМГ в акушерской практике открывает новые перспективы для эффективной профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений, заболеваний, протекающих с ДВС-синдромом, а также шока и шокоподобных состояний.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

фотография пользователя

фотография пользователя

фотография пользователя

фотография пользователя

Так как есть риск по нарушению фолатного цикла, фолиевую необходимо принимать. Можно заменить на метафолин 800 мкг/сут

фотография пользователя

Здравствуйте, у Вас нет необходимости принимать такую большую дозу фолиевой кислоты, мутация , контроля выявлена , не относится к мутации высокого тромбогенного риска. Сколько было беременностей до и как они закончились?

фотография пользователя

Генетическое исследование не делали?
Сама гематома маленькая, гепарины отменять не надо, сам он назначен больше для перестраховки, т.к .на данный момент нет выявленных значимых факторов, но к слову, Вы и не на все основное обследованы, а вот лишнее есть. Фолиевая кислота в такой дозе Вам не показана Даше, спокойно снидайте до 1 мг ( 800 мкг).

Любовь, генетику не делали. Я с начала беременности пью дюфастон 2р в день. Что-то ещё нужно пить, чтобы гематома скорее рассосалась.

фотография пользователя

Можно увеличить дюфастон до 3х таблеток в сутки + УЗИ контроль через неделю. Гематома может опорожниться в виде темных выделений (не алых), потому если такие будете наблюдать, то не пугайтесь.

фотография пользователя

фотография пользователя

Мутация - это еще не означает, что у вас всё это проявится, по анализам передозировка фолиевой кислоты, поэтому снизьте её до 1 мг и по возможности посетите пожалуйста снова гематолога
Фраксипарин также колите
подскажите пожалуйста что ещё принимаете из препаратов?

фотография пользователя

Передозировка любого вещества ничем хорошим не послужит, поэтому снижайте.
Не переживайте.
Вам необходимо принимать фолиевую кислоту в дозировке максимум 1000мкг в сутки, йодомарин 200 мг в сутки, витамин Д 2000 ЕД в сутки и Омега 3 1000 мг для лучшего всасывания витамина Д, которые принимать непосредственное участие в иммунной системе вашей и вашего малыша, защищая вас от инфекции. Либо можно принимать сразу витаминно-минеральный комплекс Фемибион 1 или Элевит 1 по 1 таб 1 раз в день, в которых есть уже все эти витамины и минералы.

фотография пользователя

Здравствуйте. Гематома не повод отменять Фраксипарин.
У Вас в норме коагулограмма, хороший гомоцистеин. Фолиевой кислоты нужно 1-2 мг

В этом видео доктор Гузов, создатель ЦИР https://vk.cc/9z2aLK​, отвечает на вопрос: "Беременность 5 недель, в анамнезе 2 замерших беременности, выкидыш и антенатальная гибель плода. МНО 1,24 то есть это гипокоагуляция. Фибриноген 4,85, это беременность, но высоковато, здесь я бы рекомендовал сдать анализ на ультрачувствительный c-реактивный белок, АЧТВ 30, волчаночный антикоагулянт 60. То есть это, получается, скорее всего, АЧТВ, чувствительное к волчаночному антикоагулянту, очень растянуто. Тромбоциты в норме, получаю клексан, аспирин100. Все беременности с 7 недель кровотечение, сейчас также периодически розовые выделения, боюсь что откроется кровотечение. Продолжать ли клексан, или нужно добавить еще что-то, учитывая АФС?"

Я бы клексан, в данной ситуации убрал. Оставил бы аспирин. Если идут высокие цифры антител антифосфолипидных, я бы поставил вопрос по поводу гидроксихлорохина, то есть плаквенила или имарда, потому что здесь явно идет, с одной стороны, явная активность вот эта цифра фибриногена, 4,85 на таком раннем сроке беременности мне не нравится, высокая слишком для данного срока беременности. Поскольку он относится к белкам острой фазы, я бы здесь посмотрел и антинуклеарной фактор, и ультрачувствительный c-реактивный белок, и ревматоидный фактор, и если мы там увидим повышение по аутоиммунным показателям, я бы обсудил с вашим врачом вопрос о назначении плаквенила.. По гемостазу идет изокоагуляция с тенденцией гипокоагуляции. Поэтому клексан я здесь не вижу причины на данном этапе назначать. Аспирин ни в коем случае не отменяйте. Вопросах клексана я бы обсудил, чтобы его снять и дальше контролировать, потому что иногда клексан на ранних сроках беременности, наоборот, ухудшает прогноз плацентарной функции при антифосфолипидном синдроме. Я об этом часто говорю, что одна такая очень приятная симпатичная молодая врач и девушка такая очень приятная в Швеции обучается, она проходит уже и и резидентуру и она выступала на одной из недавних конференций по репродуктивной иммунологии и получила там премию за лучший доклад, работу молодых ученых. Доклад был посвящен неблагоприятному влиянию низкомолекулярных гепаринов на течение АФС. Поэтому при антифосфолипидном синдроме без какой-либо выраженной тромбофилии мы не назначаем гепарины вообще, пока не пройдут определенные сроки беременности. Поэтому я бы, в данном случае, склонялся бы к снятию клексана и вопросу о том, что если идут аутоиммунные показатели, то может быть добавление и иммуноглобулинов внутривенно


Одним из самых распространённых мифов на тему беременности стал миф о «густой» крови, который влечет за собой злоупотребление чрезвычайно серьезными и опасными препаратами — антикоагулянтами. Это повышает риск отслойки плаценты, возникновения кровотечений, в том числе маточных, гибели ребенка и матери.

Почему возник этот миф? Одна из причин — отсутствие среди врачей знаний о нормах беременности, в частности изменениях в крови. Практически все результаты анализов до сих пор сравнивают с результатами небеременных женщин.

Вторая причина — это результат нерационального управления системой здравоохранения и создания слишком большого количества ненужных ставок врачей, в частности гематологов. Улучшение состояния гематологической службы не означает увеличение количества врачей-гематологов, потому что если рассматривать количество таких врачей на душу населения в странах с передовой медициной, то оно будет значительно ниже показателей постсоветских стран. Помимо создания ставок качество подготовки гематологов чрезвычайно низкое. Коль есть большое количество лишних ставок, для отчетов о занятости учреждения необходимо обеспечить штат специалистов пациентами (иначе возникнет вопрос: а зачем столько ставок?). Политика создания видимости загруженности врачей — это часть показухи, которая существует в здравоохранении и других отраслях человеческой деятельности в бывших странах СССР уже не одно десятилетие. Поэтому комбинация «акушер-гинеколог+гематолог+генетик» — самая частая, с которой сталкиваются не только беременные женщины, но планирующие беременность.

Почему женщины боятся «густой» крови? Потому что им говорят, что это приведет к образованию тромбов и они обязательно потеряют из-за этого беременность. Остальные детали вреда «густой» крови обычно упускаются.

А теперь поговорим на тему физиологических изменений в крови при беременности, и насколько тревога по поводу «густой» крови обоснована.

Буквально с первых недель беременности в крови женщины происходит много изменений, которые являются частью адаптации организма матери к возрастающим нагрузкам в связи с ростом и развитием плода. В первую очередь увеличивается объем крови (на 25–50 %) за счет увеличения объема плазмы. При этом количество красных кровяных телец (эритроцитов) увеличивается на 20%, но в меньшей пропорции по отношению к жидкой части крови (до 40%). Поэтому физиологическая анемия, когда понижается уровень гемоглобина, наблюдается у многих беременных женщин. Это не железодефицитная анемия чаще всего, а значит, насыщение кислородом крови и тканей женщины не ухудшается.

Естественно, что с увеличением объема крови увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Частота сердечных сокращений увеличивается на 120 % и возникает тахикардия беременных (обычно с 12 недель беременности), которая чаще всего не требует лечения. Также увеличивается сила сокращения и выброс крови сердцем (на 30–50 %).

Кардинальные изменения наблюдаются и в составе крови. Беременность — это состояние, когда повышение уровня сахара, жирных кислот и некоторых факторов свертывания крови является нормой, а значит, кровь становится «слаще», «жирнее» и «вязче», что является неотъемлемым процессом приспособления к беременности и обеспечения растущего плода необходимым количеством энергии и питательных веществ.

С прогрессом беременности и ближе к родам в крови увеличивается уровень ряда факторов свертываемости крови. Некоторые из них повышаются на 20–200 % по сравнению с нормой у небеременных женщин. Это связано с тем, что чем ближе к родам, тем больше увеличивается уровень защиты от возможной потери крови в родах и особенно после родов. Поэтому значительные изменения в коагулограмме наблюдаются в третьем триместре беременности и после родов.

Система свертывания крови содержит ряд веществ, которые мы называем коагуляционными факторами.

При беременности увеличиваются уровни следующих факторов:

— значительно: фибриноген, VII, VIII, X, XII, фактор Виллебранда (VWF);

— незначительно: II, V, IX, XI и XIII.

При беременности также повышаются фибринолитические ингибиторы PAI-1 и PAI-2 и тканевый активатор плазминогена. Количество свободного белка S, подавляющего коагуляцию, уменьшается, а тромбин-антитромбинового комплекса (ТАТ), наоборот, увеличивается.

Необходимо помнить, что Д-димер является производным фибриногена, поэтому при беременности он автоматически повышается. Определение уровней фибриногена и Д-димера у беременных женщин не имеет практического значения, поэтому не проводится. Эти факторы крови не являются показателями для назначения антикоагулянтов, в том числе препаратов гепарина.

После завершения беременности, в том числе аборта и родов, коагулограмма приходит в норму не сразу, а в течение двух месяцев, а у некоторых женщин и дольше. Поэтому поспешные выводы о «густой» крови после завершения беременности могут оказаться ложными и привести к ненужному и к тому же опасному лечению.

Но помимо увеличения ряда факторов свертывания крови при беременности возникает компенсаторный процесс в виде уменьшения количества тромбоцитов, хотя это уменьшение относительное — за счет большего объема плазмы. Такое состояние называют тромбоцитопенией беременных и его лечение обычно не проводится.

Таким образом, сравнение показателей крови беременных с таковыми у небеременных является ошибкой.

На основании мифа о «густой» крови наблюдается злоупотребление таким диагнозом, как тромбофилия. Это злоупотребление также связано с появлением чрезмерно большого количества ставок генетиков, подготовка которых желает лучшего. Кроме того, направление чуть ли не всех подряд женщин, беременных или планирующих беременность, на определение некоторых генов (генотипирование), вовлеченных в возможное возникновение тромбофилии, является коммерчески выгодным тестом, приносящим большие доходы лечебному учреждению или лаборатории.

В отличие от тромбоцитопении, тромбофилия связана с тромбообразованием, что, в свою очередь, может привести к такому опасному состоянию, как тромбоэмболия, когда образовавшийся в глубоких венах нижних конечностей тромб попадает в кровяное русло и путешествует к сердцу, а от него в легочные сосуды, закупоривая их. Это может привести к внезапной смерти женщины.

Риск тромбообразования при беременности возрастает в 5ؘ–6 раз из-за застоя крови в нижних конечностях, но еще больше, почти в 10 раз, — после родов. Малоподвижность является фактором номер один, усугубляющим процесс образования тромбов. Поэтому постельный режим при беременности строго не рекомендуется, за исключением редких случаев, когда он действительно необходим. Женщины должны понимать, что постельный режим не сохраняет беременности, как это считалось раньше.

Диагноз «наследственная или генетическая тромбофилия» — неточный, потому что существует несколько видов врожденных тромбофилий, и все они имеют свое название. Если врач не уточняет вид тромбофилии, то это признак его некомпетентности в этих вопросах.

К наследственным тромбофилиям относят следующие:

Недостаточность протеина (белка) С
Недостаточность протеина S
Недостаточность антитромбина III
Протромбиновый генетический дефект
Дефект фактора V Лейдена
Гипергомоцистеинемия
Недостаточность фактора VIII
Есть еще целый ряд наследственных тромбофилий.

Генотипирование играет далеко не самую первостепенную роль в постановке этого диагноза. Внимание обращается в первую очередь на историю болезни: были ли у женщины в прошлом эпизоды тромбозов глубоких вен ног и тромбоэмболии. При этом учитываются условия возникновения таких эпизодов. Например, если женщина в результате перелома ноги была обездвижена в течение нескольких недель и у нее образовался тромб в одной из конечностей, то это не считается признаком тромбофилии и такая женщина не будет в группе высокого риска по возникновению тромбов.

Другой важный диагностический критерий — наличие близких родственников, которые страдают тромбофилией, со случаями тромбозов и тромбоэболии, а также умерших в возрасте до 50 лет от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности от тромбоэмболии.

Варикозные вены конечностей не являются фактором риска тромбообразования, потому что подкожная венозная сеть связана с глубокими венами слабо — только через небольшие мелкие сосуды.

Необходимо понимать, что на фоне физиологических изменений в коагулограмме поставить правильно диагноз тромбофилии непросто и часто невозможно. Определение генов является всего лишь показателем наличия разных комбинаций генов и встречается у большинства людей, но далеко не показателем наличия заболевания как такового. К тому же существует чрезвычайно большое количество генов, вовлеченных в процесс свертывания крови, поэтому до сих пор нет четких представлений о том, какая комбинация генов может привести к возникновению заболевания и при каких обстоятельствах, а какая нет.

Современные взгляды на профилактику образования тромбов у беременных женщин значительно поменялись. Использование гепарина и его аналогов оказалось не только неэффективным, но также опасным из-за серьёзных побочных эффектов, поэтому не рекомендуется. Исключением является группа высокого риска, то есть женщины, у которых были случаи тромбозов и тромбоэмболии, и реже — другие случаи тромбофилии.

Также важно понимать, что прогестерон и его синтетические аналоги значительно повышают риск образования тромбов. Поэтому абсурдной и опасной является комбинация назначения прогестерона и наличия или подозрения на тромбофилию у беременной женщины.

Эта статья доступна также на украинском языке по этой ссылке.

В условиях кардиологического отделения больницы скорой медицинской помощи была исследована динамика состояния кожи живота у пациентов после многократных ежедневных подкожных инъекций гепарина на протяжении 4 – 7 дней. Показано, что у всех исследованных пациентов в коже живота в местах инъекций появляются следы колотых ран. Раны были в виде круглых пятен диаметром 1 – 3 мм. Более чем у двух третей из них помимо этого вокруг некоторых мест прокола кожи были выявлены кровоподтеки разных размеров и форм. Обнаружено, что около 30 % исследованных пациентов реагировало на каждую инъекцию гепарина как на удар кулаком, так как у них на месте каждой инъекции возникал синяк огромного размера. Показана эволюция размеров и форм синяков после инъекций в виде серии цветных фотографий.


1. Витер В.И., Ураков А.Л., Поздеев А.Р., Козлова Т.С. Оценка постинъекционных осложнений в судебно-медицинской практике// Судебная экспертиза. – 2013. – № 1 (33). – С. 79–89.

2. Ураков А.Л., Уракова Н.А. Постинъекционные кровоподтеки, инфильтраты, некрозы и абсцессы могут вызывать лекарства из-за отсутствия контроля их физико-химической агрессивности // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 5. – С. 5–7.

4. Ураков А.Л., Никитюк Д.Б., Уракова Н.А., Сойхер М.И., Сойхер М.Г., Решетников А.П. Виды и динамика локальных повреждений кожи пациентов в местах, в которые производятся инъекции лекарств // Врач. – 2014. – № 7. – С. 56–60.

6. Ураков А.Л., Уракова Н.А. Постинъекционные кровоподтеки. Что это, секретная болезнь, следы преступлений или гипер-защитной реакции организма // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 5-2. – С. 233–237.

7. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Юшков Б.Г., Шахов В.И., Забокрицкий Н.А. Кровоподтеки в местах инъекций возникают из-за разреза сосудов инъекционными иглами и разведения крови водными растворами лекарственных средств // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2010. – № 1 (28). – С. 60–62.

9. Urakov A., Urakova N., Kasatkin A., Chernova L. Physical-сhemical aggressiveness of solutions of medicines as a factor in the rheology of the blood inside veins and catheters// Journal of Chemistry and Chemical Engineering. – 2014. – V. 8, № 01. – P. 61–65.

10. Urakov A.L., Urakova N.A. Thermography of the skin as a method of increasing local injection safety// Thermology International. – 2013. – V. 23. – № 2. – P. 70–72.

Гепарин является классическим антикоагулянтом прямого действия, который находит широкое применения в клинике для сохранения текучести крови и профилактики тромбозов. Вводится он для указанных целей парентерально, а чаще всего подкожно. При этом в местах инъекций нередко развиваются кровоподтеки. Несмотря на то, что кровоподтеки считаются убедительным доказательством повреждений и травм в судебной медицине, постинъекционные кровоподтеки до сих пор не считаются свидетельством повреждений [1, 2, 6, 9, 10]. Более того, постинъекционные кровоподтеки до такой степени стали привычными последствиями инъекций, что в настоящее время в Росси и в других странах мира регистрация этих кровоподтеков не проводится [3, 4, 7, 8]. Не проводится контроль динамики их развития, хотя иногда эти кровоподтеки могут иметь гигантские размеры и даже начинают пугать пациентов и окружающих своим видом [8]. Для того, чтобы избежать лишних волнений, медицинские работники вводят гепарин в части тела, прикрытые одеждой.

Тем не менее, постинъекционные кровоподтеки (синяки), возникающие в местах инъекций гепарина, продолжают волновать пациентов. Нет вразумительного объяснения механизму их развития, нет признания наличия данной проблемы и нет официально признанной группы средств, отбеливающих кожу в области кровоподтеков [6]. В частности, до сих пор не понятно, к чему относить постинъекционные кровоподтеки, возникающие в местах инъекций гепарина: к норме или к осложнениям. Кроме этого, не описаны клинические варианты и динамика постинъекционных кровоподтеков в местах инъекций гепарина. До сих пор игнорируется предложение А.Л. Уракова и Н.А. Ураковой считать кровоподтек самостоятельным вариантом постинъекционной болезни кожи [3, 6, 8, 10].

Цель исследования: демонстрация динамики постинъекционных кровоподтеков кожи в местах подкожных инъекций гепарина на примере одного клинического случая.

Материалы и методы исследования

Проведено наблюдение за динамикой цвета кожи в местах инъекций гепарина и за динамикой постинъекционных кровоподтеков в коже у 15 пациентов, находящихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» города Набережные Челны. В качестве гепарина применяли препарат, «Гепарин раствор для внутривенного и подкожного введения 5000 МЕ/мл» РУП (БЕЛМЕДПРЕПАРАТ) (рис. 1).

gad1.tif

Рис. 1. Внешний вид упаковки гепарина использованного для инъекций

Раствор гепарина вводили под кожу передней стенки живота пациентов по назначению лечащего врача ежедневно 4 раза в день посредством стандартного шприца и иглы, предназначенного для подкожных инъекций. Динамика цвета и состояния кожи живота фиксировалась посредством ежедневного фотографирования с помощью профессионального фотоаппарата при естественном освещении.

Результаты исследования отображены в виде серии цветных фотографий, наглядно отображающих динамику развития кровоподтеков в местах инъекций у пациентки Г.

Результаты исследования и их обсуждения

Результаты проведенных исследований показали, что у всех исследованных пациентов в коже живота в местах инъекций появляются следы колотых ран. В местах прокола кожи инъекционной иглой оставалась колотая ранка в виде пятна площадью около 1 мм2, вокруг которой формировался кровоподтек. В большинстве случаев, а именно – в 67 % кровоподтеки были в виде круглых пятен диаметром 1 – 3 мм. Более чем у двух третей из них помимо этого вокруг некоторых мест прокола кожи были выявлены более обширные кровоподтеки, которые имели разные размеры и формы. Обнаружено, что около 30 % исследованных пациентов реагировало на каждую инъекцию гепарина как на удар кулаком, так как у них на месте каждой инъекции возникал синяк огромного размера.

Эволюция размеров и форм синяков, возникших на месте подкожных инъекций гепарина, показана в виде серии цветных фотографий передней стенки живота у одного пациента (рис. 2).

а б в г

д е ж з

Рис. 2. Динамика внешнего вида передней стенки живота пациентки Г. (возраст 50 лет) до и после курса ежедневных подкожных инъекций гепарина в дозе 5000 МЕ: а – до инъекций, б – второй день введения гепарина, в – шестой день введения гепарина, г – первый день после прекращения инъекций гепарина, д – второй день после прекращения инъекций гепарина, е – третий день после прекращения инъекций гепарина, ж – восьмой день после прекращения инъекций гепарина, з – двенадцатый день после прекращения инъекций гепарина

Следует указать, что субъективно пациентка ощущала тепло в области кровоподтеков, однако жалоб на неблагополучие в области синяков не предъявляла. В частности, она не жаловалась на симптомы воспаления в области кровоподтеков. Проведенное исследование состояния кожи в области кровоподтеков не выявило существенного ее изменения. Поэтому лечение синяков не проводилось. У данной пациентки кровоподтеки исчезли бесследно через 3 недели.

Было проведено изучение содержания медицинских документов. Установлено, что ни в одной карте стационарного больного ни у одного пациента из 15 человек, вошедших группу исследования, не было ни одного указания на наличие у них постинъекционных кровоподтеков, их динамики и исхода.

Тем не менее, приведенные фотографии неопровержимо доказывают наличие кровоподтеков в местах подкожных инъекций гепарина, а также свидетельствуют о благоприятном их исходе.

В связи с этим предлагается производить ежедневное фотографирование кожи в местах инъекций гепарина с целью подготовки материалов для объективного рассмотрения причин и последствий постинъекционных осложнений при возможной судебно-медицинской экспертизе.

Читайте также: