Швы на кожу при аппендиците

Обновлено: 18.04.2024

Батраков И.Е. 1 Бабурин А.Б. 2, 3 Логинов В.И. 3 Чистов А.А. 1 Амиралиев Р.М. 4 Джалилов А.Р. 4 Паршиков В.В. 5, 2

В статье рассмотрены достоинства и недостатки традиционно используемых вариантов хирургического доступа для выполнения аппендэктомии. Предложен и подробно описан оригинальный мини-доступ, позволяющий выполнить указанное вмешательство и осуществить необходимую ревизию прилежащих отделов брюшной полости без использования специального оборудования и технически сложных приемов. Для выполнения аппендэктомии применен модифицированный мини–доступ и безузловой непрерывный скрытый шов кожи. В рамках клинического исследования (263 пациента) изучена эффективность предлагаемого варианта оперативного вмешательства, оценены возможности методики в сравнении с общепринятым способом аппендэктомии. В ходе вмешательства мини-доступ потребовалось расширить лишь в 6,83% случаев. Использование авторского доступа позволило сократить продолжительность стационарного лечения с 8,71±0,45 до 5,77±0,63 сут. (p=0,0001), снизить частоту осложнений с 3,92% до 1,86% (p=0,0002). Описанный мини–доступ позволяет выполнить аппендэктомию и необходимую санацию зоны вмешательства, за исключением случаев распространенного перитонита. Указанный доступ способствует уменьшению числа осложнений со стороны послеоперационной раны и снижению травматичности операции. Применение безузлового скрытого шва с использованием резорбируемого шовного материала позволяет добиться адекватного сопоставления тканей. Это препятствует образованию гематом, лигатурных свищей и инфильтратов в области вмешательства, не приводит к образованию странгуляционных полос в углах основного рубца и появлению точечных рубцов от лигатур. Предложенный метод позволяет улучшить косметический эффект оперативного вмешательства, сократить сроки лечения и временной нетрудоспособности пациентов, способствует быстрой реабилитации больных, улучшению качества жизни и обеспечивает социально–экономический эффект.

1. Кочуков В.П. Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците / В.П. Кочуков, А.А. Ложкевич, Е.Г. Островерхова // Кремлёвская медицина. Клинический вестник. – 2011. – № 4. – С. 36–38.

2. Addiss D.G., Shaffer N., Fowler B.S., Tauxe R.V. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. American Journal of Epidemiology, 1990, 132 (5). P. 910–925.

3. Buckius M.T., McGrath B., Monk J. et al. Changing epidemiology of acute appendicitis in the United States: study period 1993 – 2008. Journal of Surgical Research, 2011, 7 (17). P. 1–6.

4. Wilms I.M., D.E. de Hoog et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011, 1. CD008359.

5. Современные аспекты лечения острого аппендицита / А.В. Дубровский [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2013. – Т. VI. – № 3. – С. 375–384.

6. Капшитарь А.В. Профилактика образования келоидного рубца после аппендэктомии // Вестник неотложной восстановительной медицины. – 2014. – Т. 15. – № 1. – С. 74.

7. Лубянский В.Г., Шевченко В.Н., Леонтьев С.В., Овчаров М.А. Влияние различных методов герниопластики на возникновение осложнений // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. – Красноярск, 2012. – C. 336–338.

9. Subramania K.J., Mohit S., Sasidharan P.R. et al. «Sure closure» Skin stretching system, our clinical ex–perimence. Indian Iplast Surg. 2005, 38. P. 132–137.

Острый аппендицит относится к наиболее частой острой хирургической патологии органов брюшной полости, которая требует неотложного хирургического вмешательства. По данным Кочукова В.П. с соавт., его частота составляет 22,8 на 10 000 населения [1], по результатам исследований зарубежных коллег, этот показатель зависит от места проживания и колеблется от 76 до 227 случаев на 100 000 населения в год [2; 3].

Со времени внедрения лапароскопической аппендэктомии в клиническую практику опубликованы сотни статей, посвящённых сравнительному анализу применения традиционной открытой аппендэктомии из широко известных доступов (параректального – Ленандера, косого переменного – по Мак Бурнею – Волковичу – Дьяконову), лапароскопической аппендэктомии, аппендэктомии из мини–доступа, лапароскопически ассистированной аппендэктомии. Кроме того, имеются работы по консервативному ведению пациентов с острым аппендицитом, которым проводилась только антибактериальная терапия [4], однако сами авторы не рекомендуют применять данную методику, мотивируя низким качеством проведенных исследований.

Безусловно, перспективным направлением в данной области является расширение внедрения эндоскопических операций, которые позволяют избежать аппендэктомий при интактном червеобразном отростке и тем самым уменьшить число не только раневых, но и других послеоперационных осложнений, а также сократить сроки нахождения пациентов в стационаре [5]. Однако в силу ряда обстоятельств применение на практике лапароскопических методов оперативных вмешательств не всегда возможно. Сторонники лапароскопической аппендэктомии справедливо указывают, что при внедрении и использовании данного метода необходимо предварительно обратить внимание на решение таких задач, как: 1) оснащение профильных лечебных учреждений качественной эндоскопической аппаратурой; 2) неукоснительное соблюдение позиции поэтапного внедрения лапароскопических операций с постепенным освоением более сложных вмешательств; 3) возможность привлечения сторонних специалистов из других клиник для подготовки хирургической бригады [1]. Решение таких задач не всегда возможно не только в отдалённых регионах нашей страны, но и в районах центральной России, в связи с чем подавляющее число операций при остром аппендиците выполняется открытым способом.

Одним из недостатков традиционного открытого доступа при аппендэктомии являются характеристики кожного рубца, который в ряде случаев может влиять на качество жизни пациентов, особенно женщин молодого возраста [6]. Образование гипертрофических и келоидных рубцов после оперативных вмешательств связано не только с физиологическими особенностями организма, но и с качеством шовного материала, а также с методикой наложения шва. В частности, при наложении узловых кожных швов при затягивании узла может происходить выворачивание краёв раны наружу или внутрь, что затрудняет точное сопоставление слоёв. Образованный узел оказывает давление на край раны и вызывает локальную ишемизацию тканей. Применяемые при традиционных методах ушивания ран узловые, П–образные, 8–образные швы вызывают избыточную травму тканей на момент их стягивания и сопоставления, ухудшая крово– и лимфообращение, не позволяют осуществить равномерный захват тканей и в полной мере ликвидировать замкнутые полости и карманы 9. После снятия швов в местах соприкосновения шовного материала с кожей, перпендикулярно линии основного рубца, образуются рубцовые (странгуляционные) полосы, а в местах выхода лигатур остаются точечные рубцы.

Для получения хорошего (малозаметного) рубца следует избегать натяжения кожи, что достигается тщательным сшиванием подкожной клетчатки и наложением внутрикожного шва. Однако даже при такой методике концы нитей одного (непрерывный внутрикожный шов Холстеда) или обоих рядов (шов Холстеда - Золтана, непрерывный двурядный, соединяющий края подкожной клетчатки и кожи) швов выводятся на поверхность кожи в углах раны и связываются друг с другом или завязываются на шарике, пластинке, валике, пуговице, что также приводит либо к образованию странгуляционных полос в углах основного рубца, либо к возникновению точечных рубцов от лигатур, которые визуально удлиняют даже малозаметный шов. Снятие любого из вышеописанных швов требует повторного визита пациента к хирургу или связано с более продолжительным пребыванием в стационаре, длительность которого определяется не объективной необходимостью клинического наблюдения, а предстоящей процедурой снятия швов.

Цель исследования – изучить результаты аппендэктомий из мини–доступа с ушиванием раны косметическим швом.

Материалы и методы. Для повышения качества лечения пациентов с острым аппендицитом в клиническую практику внедрены модифицированный мини–доступ для аппендэктомии и безузловой непрерывный скрытый шов кожи. С 2010 по 2017 год на базах Дорожной клинической больницы, городской больницы № 35 и гарнизонного госпиталя выполнено 263 оперативных вмешательства. Возраст пациентов составил от 18 до 62 лет (средний возраст – 23±3,2 года).

Пациенты, оперированные предложенным нами способом (n = 161), отнесены в основную группу (группа I), из них – мужчин было 24,84% (40 чел.), женщин – 75,16% (121 чел.). 102 пациента, оперированных из доступов по Волковичу – Дьяконову – Мак Бурнею и Ленандеру, были включены в контрольную группу (группа II), из них – мужчин было 47,06% (48 чел.), женщин – 52,94% (54 чел.).

Показанием для выполнения оперативного вмешательства из мини–доступа являлась типичная клиническая картина острого аппендицита при отсутствии признаков распространённого перитонита. Женщины в ряде случаев перед операцией были консультированы гинекологом. Лабораторные исследования мочи и крови, согласно стандартам, проводили всем пациентам, при имеющейся сопутствующей патологии назначали дополнительные исследования по cito с целью определения риска анестезии и соответствующего выбора анестезиологического пособия.

Оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита осуществляли в соответствии с принципами минимальной травматичности и продолжительности операции. Операции выполняли с помощью стандартного набора хирургического инструментария и малых пластинчатых крючков Фарабефа. Разрез кожи передней брюшной стенки длиной от 1,5 до 2 см выполнялся в направлении от точки McBurney, между наружной и средней третью линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, в направлении к правому латеральному краю прямой мышцы живота. В горизонтальном направлении рассекали кожу и подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота – по ходу его волокон, при этом разрез апоневроза наружной косой мышцы живота превышал длину кожного разреза не более чем на 1,5–2 см. В случаях необходимости расширения доступа, тупым способом раздвигали мышечные волокна наружной косой мышцы живота.

На границе перехода мышечных волокон внутренней косой мышцы живота в апоневротические раздвигали внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, непосредственно у латерального края влагалища прямой мышцы живота (дугообразная линия). Используя малые крючки Фарабефа, мышцы растягивали по длине кожной раны. Для расширения доступа, при возникшей необходимости, внутреннюю косую мышцу рассекали вдоль дугообразной линии.

Брюшину приподнимали в виде конуса на двух зажимах и на небольшом протяжении рассекали ножницами. Осуществляли тампонирование раны марлевыми салфетками, с фиксацией к ним краёв брюшины зажимами Микулича. Обработку культи аппендикса проводили лигатурно-инвагинационным способом. Глубокие слои раны ушивали послойно. Начиная с подкожной фасции, применяли безузловой скрытый шов, используя рассасывающийся шовный материал (викрил, викрил с покрытием, дексон, максон) по следующей методике.

В области одного из углов раны накладывали петлю на подкожную клетчатку, захватывая подкожную фасцию, нить протягивали и завязывали узел. Свободный конец нити отсекали. Далее непрерывным швом ушивали подкожную клетчатку и подкожную фасцию, при этом начало вкола и выкол стежка с каждой стороны располагали строго симметрично, с формированием линии шва параллельно поверхности кожи. После ушивания клетчатки и фасции в противоположном от начала шва углу раны осуществляли переход на интрадермальный шов этой же нитью, не завязывая и не обрезая её. Далее последовательно проводили иглу в толще дермы, захватывая участки одинаковой длины с каждой стороны таким образом, что точка выкола иглы с одной стороны совпадала с точкой вкола на другой стороне. В конечной точке раны формировали петлю под последним стежком, после чего нить выводили на поверхность кожи на расстоянии 0,5–1,0 см от угла. После подтягивания нить обрезали на расстоянии 0,4–0,5 см от кожи.

Всем пациентам проводили профилактику инфекции области хирургического вмешательства путём внутривенного струйного медленного (растворив в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) или капельного (растворив в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида) введения 2 грамм цефтриаксона за 30 минут до начала операции. При обнаружении в ходе операции гангренозной формы аппендицита дополнительно проводили внутривенную капельную инфузию 500 мг метронидазола интраоперационно.

Для оценки течения послеоперационного периода изучали динамику лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до операции, на 2-й и 4-й день после операции. Два раза в сутки: утром (после пробуждения) и вечером (перед сном), измеряли температуру тела пациентов в подмышечной впадине в присутствии медицинской сестры. Для исключения погрешностей в измерении пациент проводил туалет подмышечной впадины 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата на водной основе. Проводили клиническое наблюдение за состоянием больного и послеоперационной раны.

Результаты анализировали статистически с применением критерия Стьюдента, использовали средства Excel 2010 в среде Microsoft Windows 8.1.

Результаты исследования и обсуждение. Диагноз острый аппендицит подтверждён во время операции в 256 (97,34%) случаях. В 7 случаях при вмешательстве из мини–доступа диагностировано гинекологическое заболевание с явлениями внутрибрюшного кровотечения. В 5 случаях удалось выполнить резекцию правого яичника и санацию брюшной полости из указанного доступа, у 2 больных при внематочной беременности пришлось расширять доступ вниз. В 11 случаях (6,83%) мини–доступ был расширен вверх, причиной послужили технические трудности во время операции, обусловленные выраженным спаечным процессом в области купола слепой кишки, ретроперитонеальным и ретроцекальным расположением отростка. Во время операции из мини–доступа в 15 (9,32%) случаях аппендэктомии выполнили ретроградным способом, при традиционном доступе – в 23 (22,6%). Длительность аппендэктомии из мини–доступа составила в среднем 19,2 ± 4,2 мин., при традиционном доступе 35,3 ± 2,4 мин. (p˂0,001).

Морфологически диагноз острого аппендицита подтверждён во всех случаях: катаральный – 19 (7,42%), флегмонозный – 212 (82,81%) и гангренозный – 25 (9,77%). В 17 случаях гангренозного аппендицита после санации брюшной полости выполнено её дренирование. Распределение пациентов по формам заболевания в каждой группе представлено в таблице 1, из которой видно, что обе группы не имели достоверных отличий по морфологической форме острого аппендицита.

Аппендицит - достаточно распространенное заболевание. Выявленное вовремя оно быстро излечивается, однако устраняется исключительно хирургическим путем. Вместе с тем операция по удалению аппендицита оценивается хирургами как наибольшей легкости. Развитие аппендицита обосновано определенными факторами, на ровном месте не возникает.

Профилактика аппендицита занимает не последнее место в формировании здорового образа жизни. Когда же заболевания избежать не удалось, имеет смысл откорректировать свой рацион питания и режим дня. Реабилитация после аппендицита не требует множества ограничений, однако для отменного самочувствия необходимо прислушиваться к рекомендациям врача.

Из-за чего происходит аппендицит?

Аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка слепой кишки, аппендикса. Функция аппендикса в организме до конца не установлена. Это скорее рудиментарный орган. Предполагается, что в ходе эволюции человека он утратил свою основную пищеварительную функцию и на сегодняшний день играет второстепенную роль:

содержит большое количество лимфоидных образований, а значит, отчасти обеспечивает иммунитет;
продуцирует амилазу и липазу, а значит, выполняет секреторную функцию;
продуцирует обеспечивающие перистальтику гормоны, а значит, сродни гормональным железам.

Причины возникновения аппендицита описывают несколько теорий:

механическая утверждает, что поводом к развитию аппендицита оказывается обтурация просвета отростка каловыми камнями или лимфоидными фолликулами на фоне активации кишечной флоры; как следствие в просвете скапливается слизь, размножаются микроорганизмы, воспаляется слизистая оболочка аппендикса, затем происходит тромбоз сосудов и некроз непосредственно стенок отростка;
инфекционная теория отталкивается от того, что к воспалению аппендикса ведет агрессивное воздействие на отросток инфекционных агентов, локализирующихся здесь; обычно это брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулёз, паразитарные инфекции, амёбиаз, однако до сих пор не выявлено специфической флоры;
сосудистая теория объясняет развитие аппендицита расстройством кровоснабжения этого участка пищеварительного тракта, что возможно, например, на фоне системных васкулитов;
эндокринная в основу возникновения аппендицита кладет воздействие серотонина, гормона, вырабатывающегося множественными расположенными в аппендиксе клетками диффузной эндокринной системы и выступающего медиатором воспаления.

Аппендицит нередко развивается на фоне других нарушений в работе желудочно-кишечного тракта. Высоко риск аппендицита оценивается для тех лиц, которым диагностированы:

хронические формы:
- колита,
- холецистита,
- энтерита,
- аднексита
Аппендицит чаще развивается в возрасте 20-40 лет; чаще болеют им женщины, нежели мужчины. Аппендицит занимает первое место среди хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Профилактика аппендицита заключается в исключении негативных факторов, лечении хронических заболеваний органов брюшной полости, исключении запоров и в соблюдении здорового образа жизни. Рацион питания должен включать достаточное количество растительной клетчатки, поскольку именно она возбуждает перистальтику кишечника, оказывает слабительное действие и сокращает время пассажа кишечного содержимого.

Как не допустить осложнений после аппендицита?

Воспаление аппендикса вовремя не диагностированное и не устраненное способно обернуться серьезными патологиями. К числу последних относятся:
- аппендикулярный инфильтрат - развивающийся на 2-4 день после острого аппендицита конгломерат спаянных между собой воспаленных тканей аппендикса и прилегающих к нему органов (сальника, тонкой кишки, слепой кишки);
- абсцесс брюшной полости и периаппендикулярный абсцесс - могут развиваться и вокруг аппендикса, и в других местах брюшной полости вследствие оседания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или некачественных швов культи аппендикса;
- перитонит (воспаление брюшины);
- флегмона забрюшинного пространства - острый процесс гнойно-воспалительного характера, развивающийся в ретроперитонеальной клетчатке, не отграничивающийся от здоровых тканей;
- тромбофлебит вен малого таза и пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей, развивающийся обычно после аппендэктомии);
- сепсис (заражение крови).
Причина осложнений после аппендицита кроется в непрофессионально выполненном лечении либо слишком позднем обращении к врачу. Симптомы острого аппендицита ни в коем случае нельзя игнорировать и рассчитывать на то, что все само собой пройдет. Ощутимый дискомфорт в нижнем правом боку, сочетающийся с нарушениями стула, рвотой и температурой, должен быть поводом для незамедлительного обращения к профессиональному медику.

Категорически воспрещается при развитии аппендицита принимать слабительное и обезболивающее, применять тепло на болезненную область. В догоспитальный период больному требуется покой и постельный режим, прикладывать к боку можно, наоборот, холод. Подтверждение подозрений на аппендицит является показанием для оперативного вмешательства, консервативные методики лечения не демонстрируют успеха.

Оперативное вмешательство, произведенное в первые сутки развития аппендицита, отличается простотой выполнения, осложнения маловероятны. Прогноз оценивается благоприятно. Обычно пациент уже на вторые сутки после операции может переворачиваться на койке, присаживаться, а вставать и ходить на 3-4-е сутки.

В последующие несколько недель пациент должен придерживаться щадящего режима, сниженных физических активностей, в противном случае возрастает риск неправильного зарастания шва после аппендицита, развития спаечной болезни, паховой грыжи. Вероятность таковых объясняется неравномерным срастанием мышечной ткани, когда сквозь не заращенные участки может выступать брыжейка или петли кишечника, а это будет препятствует окончательному сращению мышц. Это происходит обычно на фоне:
- неправильного питания больного в послеоперационный период;
- игнорирования необходимого ношения бандажа;
- слабости мышечного каркаса передней брюшной стенки;
- недопустимых физических нагрузок и поднятия тяжестей;
- воспалительных внутренних процессов.
Лечение аппендицита

На сегодняшний день медицина не предлагает никаких других методов лечения аппендицита, кроме как экстренное хирургическое вмешательство. Вопреки тому, что у многих пациентов сам факт операции может вызывать серьезную обеспокоенность, в такой стратегии лечения минимум опасностей. Если провести операцию качественно и незамедлительно, то уже на вторые сутки больной начинает прогрессивно восстанавливаться.

Доступ к аппендиксу осуществляется по методике Мак-Бурнея (или, как его называют в отечественной литературе, Волковича-Дьяконова), удаление аппендикса может быть типичным или ретроградным:
- типичный применяется, когда существует возможность вывести аппендикс в операционное рассечение, - брыжейка перевязывается, а затем отсекается, культя размещается в куполе слепой кишки;
- ретроградный уместен при невозможности провести отросток через операционную рану, например при наличии спаек или атипичном расположении аппендикса, - сначала отсекается отросток от купола слепой кишки, затем культя помещается в купол и лишь после этого проводится выделение отростка, перевязка брыжейки.
Вследствие произведения доступа к аппендиксу по методу Мак-Бурнея остается небольшой ровный шрам, для многих пациентов весьма нежелательный. Достижения современной медицины предлагают малоинвазивные операционные вмешательства для устранения аппендицита. Прежде всего, это лапароскопический метод - через небольшие проколы брюшной стенки (обычно три) специальными инструментами. Еще одним малоинвазивным прогрессивным методом удаления аппендикса является транслюминальный - гибкими инструментами, вводимыми в просвет полового органа и через разрез в стенке внутреннего органа (в стенке желудка или влагалища). Транслюминальное вмешательство характеризуется полным отсутствием визуально заметных дефектов и сокращением сроков постоперационной реабилитации.

Швы после аппендицита

При классическом варианте хирургического вмешательства в нижнем боку живота остается небольшой (в среднем трехсантиметровый) шов. Наложение и рассасывание швов после аппендицита требует профессионализма от врача и ответственности в выполнении его рекомендаций от пациента.

При отсутствии осложнений после аппендицита внешние швы снимаются на 10-12 день, а внутренние рассасываются в течение двух месяцев (выполняются кетгутовыми нитями). Таковы необходимые сроки для восстановления крепкого мышечного каркаса, кожные же покровы регенерируются еще быстрее. В среднем около 6 недель (не менее) пациенту будет рекомендован особый щадящий режим.

Что зависит от профессионализма врача?

Сотрудничество с квалифицированным медиком актуально еще на этапе диагностики аппендицита. В этом случае важно досконально изучить анамнез заболевания, оценить имеющеюся симптоматику и не проигнорировать, не оставить без внимания признаки, указывающие на остроту процесса.

Оперативное вмешательство при подтвержденном диагнозе проводится едва ли не в тот же день. Рецидивов аппендицит не дает, повторным он быть не может, но коварность его заключается в вероятности спаечной болезни. Она развивается при инфицировании брюшной полости, несоизмеримых физических нагрузках и чрезмерной подвижности в послеоперационный период, на фоне процессов брожения из-за несоблюдения диеты.

Вероятно и нагноение швов. Оно происходит из-за халатности медперсонала и недостаточной санитарной обработки инструментов. Еще одним поводом для нагноения швов оказывается неправильная обработка раневой поверхности и внутрибольничная инфекция. От безалаберности пациента зависит риск перенапряжения брюшной стенки, что нередко усугубляется еще и слабой иммунной защитой.

Распространенность последоперационных осложнений при аппендиците в последнее время имеет тенденцию к снижению в связи с тем, что больные обращаются к врачам на ранней стадии аппендицита, а современные достижения медицины делают возможными малоинвазивные вмешательства.

Какие мероприятия рекомендованы после аппендицита?

После аппендицита в течение 1-2 месяцев пациент должен придерживаться относительно простых и выполнимых ограничений. В выполнении они достаточно просты тем более, если учесть, что их игнорирование чревато достаточно неприятными и нежелательными последствиями.

Диета после аппендицита

После аппендицита самостоятельное потребление пищи разрешается с третьих суток от операции, но еда в этот период должна быть перетертой, кашеобразной. Разрешаются молоко и молочные кисели, жидкие каши (лучше на воде), куриный и овощной бульон, овощные пюре. Диетическое питание начинается с шестого дня. Некоторые особенности питания прописываются пациенту в первые 2-3 месяца после операции. Рацион питания влияет на состав микрофлоры кишечника и на активность его функций. Необходимо следовать таким принципам:
- дробное и частое питание, противопоказано одномоментное употребление крупных порций еды;
- пища не должна быть горячей или холодной, а лишь немного подогретой;
- полноценное питание, обеспечивающее организм всем спектром питательных веществ, витаминов и минералов, поскольку в восстановительном периоде требуется стимуляция и укрепление иммунитета;
- исключение продуктов, способствующих брожению и газообразованию в пищеварительном тракте; рацион питания не должен содержать бобовых, тяжелых животных жиров, любых сортов капусты, копченостей, маринадов и солений, не рекомендуется употребление алкогольных и газированных напитков.
При том что питание должно быть полноценным, с достаточным содержанием белков и исключением лишь тяжелых жиров, после аппендицита пациенту настоятельно рекомендуется следить за своим весом. Поскольку физическая активность в послеоперационный период существенно минимизируется, легко набрать лишний вес, что крайне нежелательно.

Для восстановления нормальной микрофлоры организму полезны молочные и кисломолочные продукты, обильный питьевой режим. Мясо и рыба в первые недели после аппендицита употребляться не должны, однако допустимы бульоны и перетерты мясные/рыбные фарши пюре. Если употребление клетчатки служит отличной профилактикой аппендицита, то в первую неделю после операции она наоборот нежелательна. Лучше отказаться от хлеба и хлебобулочных изделий, отличной их альтернативой могут быть хлебцы, где есть минимум клетчатки и углеводов. Благоприятно организмом воспринимаются овощи (морковь, свекла), бананы, от цитрусовых фруктов лучше отказаться. В тоже время для иммунизации организму необходим витамин С, который можно черпать из других продуктов питания или потреблять в таблетированном виде, равно как и другие витамины и витаминно-минеральные комплексы.

Окончание диеты после аппендицита не должно быть резким. Рекомендуется постепенно расширять рацион. Ни в коем случае не стоит резко срываться на ранее исключенные из рациона продукты. В целом послеоперационная диета не строга, а потому полезно будет следовать уже привычным за несколько месяцев правилам и в последующем. Это пойдет лишь на пользу организму.

Физическая активность после аппендицита

Минимальная физическая подвижность разрешается пациенту на следующий день после операции, но вставать с кровати рекомендуется лишь на третьи сутки.

В последующие 6 недель происходит сращение мышц, на фоне чего остается риск образования спаек и даже грыж. Категорически запрещается поднимание тяжестей и активные физические нагрузки. В то же время отмечается, что ежедневная ходьба небыстрым шагом по 2-3 километра в послеобеденное время способствует предотвращению спаек. Прописывается лечебная гимнастика. Примечательно, что наилучшее восстановление мышечной ткани происходит у тех лиц, кто до развития аппендицита вел активный образ жизни и поддерживал свое тело в тонусе.

Равно как и с диетой, наращивание физической активности после аппендицита не должны быть резким. Спустя несколько месяцев можно возвращаться к умеренным нагрузкам, постепенно дополняя лечебную гимнастику общими упражнениями.

Последствия удаления аппендикса для организма

Как уже отмечалось, аппендикс считается атавизмом. Для современного человека это рудиментарный орган, отсутствие которого существенным образом не отражается на функционировании организма и пищеварительной системы в частности. В то же время аппендиксом вырабатываются некоторые секреты и гормоны, здесь расположены лимфоидные образования.

Удаление аппендикса означает временное ослабление иммунитета и по причине устранения лимфоидных клеток, и по причине внешнего вмешательства, риска проникновения инфекции внутрь организма. Преодолеть данный риск можно посредством искусственной стимуляции иммунитета, полноценного питания, минимизации стрессов и активных физических нагрузок, создания в целом благоприятных условий для реабилитации.

Показания, этапы и техника операции при аппендиците

а) Показания для аппендэктомии:
- Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов).
- Противопоказания: нет.
- Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование носят дополнительный характер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Лапаротомия - единственно верная операция, чтобы доказать или исключить острый аппендицит при наличии соответствующих симптомов
- Несостоятельность культи червеобразного отростка (менее 2% случаев) с формированием свища или перитонитом
- Наличие болезни Крона или дивертикула Меккеля
- Формирование абсцесса (внутрибрюшной, менее 5% случаев)
- Кишечная непроходимость от спаечного тяжа (менее 4% случаев)
- Повреждение подвздошно-пахового нерва
- Раневая инфекция (до 30% в случае флегмонозного гнойного воспаления)
- Летальность от 0,2% (неосложненный аппендицит) до 10% случаев (перфорация, перитонит)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при аппендиците. Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции:
- Доступ
- Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
- Разделение мышцы
- Разрез брюшины
- Мобилизация купола слепой кишки
- Выведение купола слепой кишки в рану
- Анатомия червеобразного отростка
- Скелетизация червеобразного отростка
- Раздавливание основания отростка
- Перевязка и удаление - Погружение культи отростка
- Шов брюшины
- Шов мышцы
- Шов апоневроза наружной косой мышцы
- Ретроцекальное расположение отростка
- Отводящие швы
- Антеградная аппендэктомия
- Мобилизация восходящей ободочной кишки
- Выведение ретроцекального отростка вперед

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Диагноз - клинический; отрицательные данные ультразвукового исследования и нормальные лабораторные показатели не исключают острого аппендицита!
- У очень молодых, очень старых пациентов и людей с выраженным ожирением симптомы часто стерты, даже при обширном воспалении.
- Всегда выполняйте разрез ниже линии, соединяющей две передневерхние ости подвздошных костей.
- Немного наклонный разрез обеспечивает лучшую экспозицию в случаях атипичного расположения отростка путем продления разреза криволинейным образом латерально и краниально, с соответствующим разделением внутренней косой мышцы; также возможно медиальное продление разреза с включением влагалища прямой мышцы.
- Ход подвздошно-пахового нерва - по внутренней косой мышце.
- Положение червеобразного отростка чрезвычайно изменчиво; симптомы часто стерты, особенно при ретроцекальном расположении.
- Тении - ориентиры для поиска червеобразного отростка.
- В сомнительных случаях, особенно у женщин, желательно начинать с лапароскопии и только затем выполнять лапароскопическую аппендэктомию.
- Невоспаленный отросток потребует дальнейшей ревизии брюшной полости: брыжеечные лимфатические узлы, терминальный отдел подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, яичники и маточные трубы.
- При гангренозном аппендиците кисетный шов должен быть наложен на интактную стену толстой кишки.
- В случаях, когда червеобразный отросток распался в полости абсцесса и не определяется, а также при значительном воспалении стенки толстой кишки достаточно интенсивного дренирования области абсцесса.
- Если стенка толстой кишки очень отечна, будет достаточно простой перевязки культи отростка без ее инвертирования кисетным швом.
- После аппендэктомии при флегмонозном или гангренозном червеобразном отростке, исследование тонкой кишки не предпринимается из-за риска распространения бактерий по брюшной полости.

и) Меры при специфических осложнениях. Абсцесс: повторная операция и адекватный дренаж, возможно пальцевое определение положения абсцесса в кармане Дугласа с последующим трансректальным дренированием.

к) Послеоперационный уход после удаления аппендикса:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; антибиотикотерапия, начатая интраоперационно при перфоративном аппендиците, должна быть продолжена. Удалите дренаж на 2-4 день.
- Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости вечером 1-го дня, твердая пища - со 2-3-го дня.
- Функция кишечника: возможны клизмы небольшого объема или пероральный прием легкого слабительного средства.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника операции при аппендиците:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
3. Разделение мышцы
4. Разрез брюшины
5. Мобилизация купола слепой кишки
6. Выведение купола слепой кишки в рану
7. Анатомия червеобразного отростка
8. Скелетизация червеобразного отростка
9. Раздавливание основания отростка
10. Перевязка и удаление
11. Погружение культи отростка
12. Шов брюшины
13. Шов мышцы
14. Шов апоневроза наружной косой мышцы
15. Ретроцекальное расположение отростка
16. Отводящие швы
17. Антеградная аппендэктомия
18. Мобилизация восходящей ободочной кишки
19. Выведение ретроцекального отростка вперед

1. Доступ. Выполняется горизонтальный разрез кожи по направлению кожных линий, немного выше линии оволосения над лоном. Линия разреза должна проходить ниже линии, соединяющей передневерхнюю подвздошную ость и пупок. Альтернативный околосрединный разрез дает плохой косметический результат.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. После рассечения кожи, подкожного слоя и подкожной фасции Скарпа, выделяется апоневроз наружной косой мышцы. Он рассекается в направлении от латерокраниального до медиокаудального, по ходу волокон. (На иллюстрации операционное поле показано так, как его видит хирург: слева - верх, справа - низ).

3. Разделение мышцы. Определяются и тупо разделяются ножницами и зажимом внутренняя косая и поперечная мышцы. Обратите должное внимание на промежуточный слой между мышцами, который особенно выражен с латеральной стороны. Мышцы разводятся двумя крючками Ру.

4. Разрез брюшины. После разведения мышц крючками обнажаются поперечная фасция и брюшина. Они рассекаются между зажимами; разрез наклонен к вертикальной оси.

5. Мобилизация купола слепой кишки. После вскрытия брюшины обнаруживается купол слепой кишки, и слепая кишка мобилизуется. Осторожная тракция пинцетом (предупреждение: опасайтесь раздавливания стенки кишки) позволяет обнаружить основание червеобразного отростка.

6. Выведение купола слепой кишки в рану. После точной идентификации слепая кишка захватывается через влажную салфетку и выводится вперед в рану. Кишка постепенно поднимается вперед путем попеременной тракции в краниальном и каудальном направлении.

7. Анатомия червеобразного отростка. Червеобразный отросток находится на продолжении taenia libera (передней тении). Брыжеечка червеобразного отростка идет позади подвздошной кишки, поверх краевой аркады подвздошно-ободочной артерии. Поэтому скелетизация брыже-ечки червеобразного отростка проводится по задней поверхности подвздошной кишки.

8. Скелетизация червеобразного отростка. После того, как купол слепой кишки полностью выведен в рану, брыжеечка червеобразного отростка захватывается зажимом Пеана. Последовательная скелетизация аппендикса начинается с помощью зажимов Оверхольта близко к стенке кишки. Прилегающая артерия должна быть точно идентифицирована и лигирована.

9. Раздавливание основания отростка. После полной скелетизации отростка его основание раздавливается зажимом. Это раздавливание необходимо для разрушения слизистой оболочки и профилактики последующего формирования мукоцеле. Однако на основании опыта, полученного при лапароскопической аппендэктомии, этот маневр едва ли имеет какое-либо рациональное оправдание. Хотя лигатура, накладываемая на раздавленное место, имеет меньший шанс прорезаться сквозь отросток, отечный вследствие воспаления.

10. Перевязка и удаление. Отросток перевязывается в месте раздавливания и пересекается на тупфере скальпелем на 0,5 см дистальнее места раздавливания. Скальпель, тупфер и отросток теперь загрязнены содержимым кишки и по правилам асептики должны быть отданы операционной сестре для отдельной утилизации.

11. Погружение культи отростка. Культя отростка вворачивается в слепую кишку кисетным швом с помощью пинцета. До этого культя обрабатывается дезинфицирующим раствором.

12. Шов брюшины. Края брюшины обозначаются четырьмя зажимами Микулича, и брюшина сводится непрерывным рассасывающимся швом (2-0 PGA).

13. Швов мышцы. Закрытие поперечной и внутренней косой мышцы достигается глубокими отдельными швами (2-0 PGA).

14. Шов апоневроза наружной косой мышцы. Апоневроз наружной косой мышцы может быть восстановлен непрерывным швом (2-0 PGA) или, при выраженном воспалении, отдельными швами.

15. Ретроцекальное расположение отростка. Из многочисленных вариаций расположения отростка более всего распространено его ретроцекальное положение, что иногда затрудняет операцию. Для получения лучшего обзора возможно расширение нижней поперечной лапаротомии в медиальном или латеральном направлении до полной правой поперечной нижней лапаротомии.

16. Отводящие швы. Если отросток настолько припаян к забрюшинному пространству, что невозможно вывести его вперед, отведение слепой кишки латерально иногда позволяет расположить ложе отростка таким образом, чтобы его можно было удалить под визуальным контролем. Однако зачастую это невозможно и отросток приходится удалять антеградным способом. С этой целью на аппендикс рекомендуется последовательно наложить несколько швов-держалок («отводящие швы») для его поэтапной мобилизации с шагом в 1-2 см.

17. Антеградная аппендэктомия. После рассечения отростка его культя перевязывается и вворачивается кисетным швом. Следующая стадия - пошаговая мобилизация и отсечение отростка вместе с его брыжейкой. Нужно быть внимательным, чтобы извлечь отросток целиком.

18. Мобилизация восходящей ободочной кишки. При длинном отростке и его выраженной ретроцекальной фиксации иногда приходится освобождать восходящую ободочную кишку от ее прикреплений и смещать ее медиально. Боковые сращения обычно не содержат сосудов, однако при необходимости должны быть наложены зажимы.

19. Выведение ретроцекального отростка вперед. После полной мобилизации купола слепой кишки становится возможна мобилизация отростка под контролем зрения. Этот маневр необходимо выполнять с осторожностью, так как отросток может быть расположен в непосредственной близости от правого мочеточника и двенадцатиперстной кишки.

Учебное видео по технике аппендэктомии (удалению червеобразного отростка)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение острого аппендицита. Операция при аппендиците

Распознавание острого аппендицита базируется исключительно на клинических и лабораторных данных, которые верифицируются на операции и при гистологическом исследовании. Другие методы (рентгенологические, эндоскопические) не нмеюг существенного диагностического значения. Острый аппендицит относится к разнообразным по своему генезу и клиническим проявлениям болезням, объединенным термином «острый живот», и может протекать под маской каждого из них, особенно при неясно выраженных симптомах, атипичном течении на фоне осложнений н сопутствующих заболеваний.

Чаще всего дифференциальную диагностику проводят с прободной язвой желудка н двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, болезнью Крона, острым панкреатитом, острым гастроэнтероколитом, внематочной беременностью, правосторонним аднекситом, разрывом правого яичника, правосторонней почечной коликой, правосторонней плевропневмонией и острым инфарктом миокарда.

Острый аппендицит относится к заболеваниям, которые при неправильном лечении или иессоевременном распознавании могут приводить к опасным для жизни осложнениям, в связи с чем все больные с подозрением на него подлежат обязательной госпитализации в хирургический стационар. Если диагноз не вызывает сомнений, показана срочная операция, которая производится в любое время независимо от давности заболевания. Исключение составляют больные с хорошо отграниченным аппендикулярным инфильтратом, требующим консервативного лечения. При неясном диагнозе проводятся наблюдение к пределах 3—5 ч и тщательное обследование для исключения или подтверждения острого аппендицита. Если за указанный период клиническая картина сохраняется, а снять диагноз острого аппендицита не представляется возможным, показана операция.

Учебное видео по всем метода операций при аппендиците представлено в разделе "видео по хирургии".

Предоперационная подготовка у большинства больных острым аппендицитом должна быть минимальной. Она сводится к исключению приема ниши и воды через рот перед хирургическим вмешательством, а также бритью передней брюшной стенки и лобка. Всем больным с подозрением на острый аппендицит запрещается назначение слабительных, клизм и грелок на живот. При деструктивных аппендицитах с явлениями перитонита, выраженной интоксикацией, гиповолемией, нарушением водно-электролитного баланса и гемодинамики показана комплексная интенсивная терапия, объем и характер которой индивидуальны в каждом конкретном случае. Она должна быть продолжена во время операции и в послеоперационном периоде до полного выведения больного из тяжелого состояния.

Операция производится под местной анестезией или наркозом. Последний особенно показан при осложненных формах аппендицита. Из большого числа предложенных доступов для удаления червеобразного отростка чаще всего применяют разрез Волковнча — Мак-Бернеи. В некоторых случаях, особенно при неясном диагнозе, охотно используют параректальный доступ. После вскрытия брюшной полости находят червеобразный отросток, основание которого обычно располагается в области купола слепой кишки, у места слияния трех мышечных лент. Существенными требованиями к любой операции по поводу острого аппендицита, облегчающими ее выполнение, являются достаточно широкий и свободный доступ, хорошее обезболивание, а также методичное обследование илеоцекальной области.

Червеобразный отросток вместе с куполом слепой кишки извлекают в рану н мобилизуют посредством лигирования и рассечения его брыжейки. Па основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой его отсекают. Культю червеобразного отростка погружают в кисетный и z-образный швы. Производят туалет брюшной полости, операционную рану зашивают наглухо или дренируют. Дренирование брюшной полости с помощью микроирригатора для введения антибиотиков показано при деструктивном аппендиците с экссудатом в брюшной полости. Марлевый дренаж (тампон) брюшной полости большинство хирургов оставляют в следующих случаях:
1) если по время аппендэктомии остались неудаленными периаппендикулярные ткани или фрагменты воспаленного отростка;
2) если, несмотря на все принятые меры, продолжается капиллярное кровотечение из ложа удаленного отростка;
3) если нет полной уверенности в герметизме кисетного шва из-за воспалительных изменений в слепой кишке;
4) дли дренирования гнойной полости после вскрытия периаппендикулярного абсцесса;
5) если во время операции обнаружен нераспознанный ранее аппендикулярный инфильтрат и удаление воспаленного червеобразного отростка невозможно из-за риска повреждения интимно спаянных с ним органов; 6) при забрюшинном деструктивном аппендиците в целях профилактики ретроперитонеальной флегмоны.
6) схема техники классической аппендэктомии открытым способом представлена в этой статье раздела топографической анатомии и оперативной хирургии.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим в течение 12—24 ч, холод на рану, болеутоляющие н течение 1—2-х суток. При отсутствии осложнении в брюшной полости перистальтика кишечника восстанавливается на 2—3-й день. Питье и жидкую пишу разрешают через 8—12 ч при отсутствии диспепсических расстройств с постепенным расширением диеты к 7—10-му дню. Антибиотики вводят при осложнениях, чаше всего при деструктивных формах.

Показания, этапы и техника лапароскопической аппендэктомии

а) Показания для лапароскопической аппендэктомии:
- Плановые - относительные показания: острый аппендицит, выявленный при диагностической лапароскопии (например, по поводу боли неясного происхождения в нижних отделах живота). При чрезвычайном ожирении и подозреваемом, но все же, сомнительном диагнозе аппендицита у молодых женщин (после исключения гинекологического заболевания).
- Противопоказания: неотграниченный перитонит; подозрение на злокачественную опухоль; выраженный спаечный процесс.
- Альтернативные вмешательства: обычная операция.

б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование играют вспомогательную роль и служат для исключения других заболеваний.
- Подготовка пациента: дезинфицируйте пупочную область. Введите назогастральный зонд и мочевой катетер после наступления обезболивания или опорожните мочевой пузырь непосредственно перед операцией.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Повреждение полых органов или сосудов лапароскопическими инструментами
- Неудачное наложение пневмоперитонеума
- Газовая эмболия
- Переход к открытой операции
- Остальное, как при обычной аппендэктомии.

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента:
- Лежа на спине.
- Хирург слева.
- Помощник (и камера) справа.
- Видеостойка у ножного конца.

е) Оперативный доступ при лапароскопической аппендэктомии. Троакар для камеры устанавливается в умбиликальный порт; рабочие троакары - в левый и правый нижний отдел живота.

ж) Этапы лапароскопической аппендэктомии:
- Доступ
- Идентификация червеобразного отростка
- Скелетизация червеобразного отростка
- Кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка
- Перевязка червеобразного отростка
- Перевязка основания червеобразного отростка
- Удаление нити
- Коагуляция культи червеобразного отростка
- Пересечение червеобразного отростка
- Дренаж
- Использование Endo-GIA

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Безопасной, хотя и более дорогостоящей альтернативой лигированию основания аппендикса петлей Редера, является его пересечение эндоскопическим сшивающим устройством, одновременно захватывающим и аппендикс, и его брыжеечку.
- Предупреждение: опасайтесь вторичного кровотечения вследствие различий в толщине слоя ткани.
- Остерегайтесь повреждения стенки толстой кишки током утечки или высокой температурой при коагуляции аппендикса близко к толстой кишке.

и) Меры при специфических осложнениях:
- Троакарные травмы: ликвидация при лапаротомии.
- Несостоятельность культи червеобразного отростка вследствие трансмуральной коагуляции или соскакивания петли: лапаротомия.

к) Послеоперационный уход после эндоскопического удаления аппендикса:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд после прекращения действия обезболивания. Удалите дренаж на 2-4-й день.
- Возобновление питания: разрешите глотки жидкости через 6 часов после обезболивания, обычная легкая диета с 1-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 3-5 дней.

л) Этапы и техника лапароскопической аппендэктомии:
1. Доступ
2. Идентификация червеобразного отростка
3. Скелетизация червеобразного отростка
4. Кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка
5. Перевязка червеобразного отростка
6. Перевязка основания червеобразного отростка
7. Удаление нити
8. Коагуляция культи червеобразного отростка
9. Пересечение червеобразного отростка
10. Дренаж
11. Использование Endo-GIA

1. Доступ. Лапароскопическая аппендэктомия, предпринятая с целью одновременной диагностики и лечения, оправдана в диагностически сомнительных случаях, особенно у молодых женщин. Она не имеет преимуществ над обычной аппендэктомией, но определенно менее экономична. Доступ через три троакара, один из которых находится под пупком, а два других - в подвздошнопаховых областях с каждой стороны от лонной линии роста волос.

Операция начинается с создания пневмоперитонеума через инфраумбиликальный порт. Рабочие троакары вводятся под визуальным контролем с трансиллюминацией, чтобы избежать повреждения эпигастральных сосудов.

2. Идентификация червеобразного отростка. После ревизии брюшной полости идентифицируется отросток. Он захватывается зажимом из правого троакара и постепенно втягивается в его гильзу.

3. Скелетизация червеобразного отростка. Брыжеечка червеобразного отростка коагулируется биполярными диатермическими щипцами и рассекается по частям. Это вмешательство занимает время и может вызвать кровотечение. Использование линейного сшивающего аппарата значительно облегчает скелетизацию аппендикса, но это дороже.

4. Кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка. Во время скелетизации аппендикса иногда происходит пульсирующее кровотечение из аппендикулярной артерии. Следует захватить артерию диатермическими щипцами и коагулировать. При значительном кровотечении рекомендуется перевязка петлей Редера.

5. Перевязка червеобразного отростка. Аппендикс скелетируется вниз до его основания и постепенно вводится в гильзу троакара. Затем через левый троакар вводится петля Редера, которая продвигается по червеобразному отростку.

6. Перевязка основания червеобразного отростка. Когда петля Редера лежит непосредственно на основании отростка, она затягивается, лигируя его.

7. Удаление нити. Длинная нить петли Редера отсекается ножницами и удаляется.

8. Коагуляция культи червеобразного отростка. Чтобы избежать контаминации, отросток может быть коагулирован биполярными диатермическими щипцами. Край коагуляции должен находиться, по крайней мере, на 1 см дистальнее петли Редера, т.к. блуждающие токи могут вызвать коагуляционный некроз у лигатуры или в куполе слепой кишки.

9. Пересечение червеобразного отростка. После дополнительной коагуляции отростка он пересекается ножницами и забирается в правый нижний троакар. Троакар удаляется вместе с отростком, культя которого обрабатывается дезинфицирующим тампоном и переводится в забрюшинное положение.

10. Дренаж. Тяжелое нагноение и формирование периаппендикулярного абсцесса требует введения дренажа в ретроцекальную область или в карман Дугласа через отверстие правого троакара и окончательного правильного размещения трубки с помощью зажима, введенного через левый троакар.

11. Использование Endo-GIA. Также возможно использование сшивающего аппарата Endo-GIA, позволяющего одновременно пересечь отросток и его брыжейку поэтапно или, при очень тонком отростке, одномоментно. Endo-GIA вводится через левый нижний 12-миллиметровый троакар.

Учебное видео по технике лапароскопической аппендэктомии

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: