Сальные железы при узи

Обновлено: 28.04.2024

Атерома — это опухолевидное кожное образование, которое появляется в результате нарушения работы сальных желез. Выглядит в виде небольшого уплотнения округлой или овальной формы, возвышающегося над кожей, и представляет собой полость с кашицеобразным содержимым.

Атерома может появиться в любой области тела, где растут волосы и соответственно присутствуют сальные железы (чаще всего на коже головы, шеи, половых органах, молочных железах). Несмотря на то, что это доброкачественное новообразование, которое не представляет угрозы для жизни и редко озлокачествляется — без лечения оно может причинять значительные неудобства и доставлять эстетический дискомфорт. Атерома не склонна к самоизлечению, поэтому может периодически воспаляться и приводить к развитию инфекционных осложнений.

Общие сведения

Атерому также называют кистой сальной железы. Ее появление характерно для молодых людей 20–30 лет. По статистике проблема чаще обнаруживается у женщин.

Местом локализации являются зоны, которые активнее всего продуцируют сальный секрет и склонны к закупорке пор. Кисты могут быть как единичными, так и множественными. Они медленно увеличиваются в размере, на протяжении нескольких лет. Большие атеромы могут сдавливать близлежащие ткани и кровеносные сосуды.

Как правило, кисты не болят, не зудят и не гноятся. Само по себе образование не представляет опасности для здоровья, однако при длительном существовании атеромы часто воспаляются и нагнаиваются, а также могут стать хроническим очагом инфекции. Такое нередко происходит при механическом давлении или раздражении, что способствует проникновению бактериальной инфекции. Своевременная квалифицированная помощь позволит избежать подобных осложнений.

Попытки самостоятельного вскрытия атеромы в надежде выдавить ее содержимое не приводит к ожидаемому эффекту. Самолечение может привести к инфицированию и другим непредсказуемым последствиям. Даже в случае благоприятного исхода после самостоятельного вскрытия в ста процентах случаев останется шрам. Кроме того, что вы считаете кистой, может оказаться образованием совершенно другой природы и даже злокачественной.

Правильно поставить диагноз и безопасно удалить опухоль сальной железы сможет врач-хирург. Не стоит бояться похода к доктору. Процедура удаления атеромы совершенно безопасна и безболезненна. [3,5]

Патогенез

Механизм развития патологии связан с нарушением обменных процессов, приводящих к изменению характера секрета и закупорке протоков сальных желез. При этом, выработка себума не прекращается. Если на его пути встречается затруднение, кожное сало начинает активно скапливаться под тканью. Из-за этой закупорки и происходит формирование опухоли.

Скапливание содержимого приводит к сдавливанию и постепенному растягиванию стенок полости. Кровеносные сосуды и нервы при этом не задеваются, что объясняет отсутствие болезненных ощущений.

Проколы кисты не дают желаемого эффекта, поскольку полость все снова и снова заполняется жидкостью. Лишь полное удаление образования вместе с капсулой позволит предотвратить рецидив.

Причины и симптомы атеромы

Причины появления

Главная причина появления мягко-эластичной полости заключается в закупорке просвета сальной железы, развивающегося на фоне непрекращающейся выработки кожного сала. Пусковым механизмом в развитии атеромы может послужить целый ряд причин, а именно:

особенности строения протоков сальных желез (извитость, деформация или полное отсутствие выводных протоков);
генетические нарушения;
психогенные изменения, на фоне которых происходит изменение количества и консистенции себума;
злоупотребление декоративной косметикой, парфюмерными средствами, а также антиперспирантами, сужающими протоки сальных желез;
гормональные сбои, эндокринные нарушения (гипотиреоз, гиперандрогения);
несоблюдение гигиенических правил, некорректный уход за кожей;
угревая болезнь;
повышенная потливость;
раны, ссадины, порезы;
внешнее воздействие. [4,5,6]

Симптомы

Атерома не является инфекционным заболевание и не может передаваться от одного человека другому. На протяжении многих лет образование может оставаться маленьким и не причинять каких-либо неудобств. Растет оно медленно и бессимптомно.

Обнаружить образование можно во время визуального осмотра. Опухоль имеет четкие границы, однако при нажатии они могут сместиться. Киста может быть величиной с горошину или достигать размеров куриного яйца и даже больше.

Обычно атерома не сопровождается появлением выраженных симптомов. Пациенты жалуются на косметический дефект, особенно если новообразование расположено на видном месте (например, на губе, нижнем веке или на щеке).

Боль также как правило отсутствует. Исключениями могут быть случаи, когда атерома постоянно повреждается. При достижении больших размеров кисты также могут появляется неприятные ощущения в виде дискомфорта и чувства давления).

Жалобы пациентов могут отличаться в зависимости от локализации кожного образования. Так при атероме на мошонке появляется дискомфорт при мочеиспускании или половом акте.

Достаточно часто обнаруживаются атеромы в заушной области, так как здесь находится бесчисленное количество сальных желез. Образования можно встретить и в самом ушном канале. Чаще всего оно обнаруживается совершенно случайно во время умывания или мытья головы.

Расположение кисты в местах плотного соприкосновения с одеждой (например, на руке или на ноге) может стать причиной воспаления, проявляющегося болевыми ощущениями и покраснением кожи. Появление атеромы в области волосистой части головы сопровождается облысением. Кожа в этой зоне становится плотной и синюшной, болезненной на ощупь, а также покрывается мелкими язвами. Регулярная травматизация атеромы может приводить к небольшим кровотечениям и некрозу (омертвению). [1,2]

Перерождение сальной кисты — довольно редкое явление, однако не стоит исключать и эту вероятность. На озлокачествление могут указывать такие признаки:

выраженный болевой синдром, усиливающийся при прикосновении;
выделение гноя с неприятным запахом;
отек;
местное повышение температуры;
гиперемия (покраснение);
кровоточивость;
рецидив после удаления.

При появлении вышеупомянутых симптомов следует как можно раньше обратиться к специалисту. Для исключения злокачественной опухоли проводится пункционная биопсия.

Отдельно стоит сказать об особенностях развития патологии у детей. Сальные железы у них работают менее интенсивно, поэтому формирование атеромы встречается крайне редко. Если же это происходит, то чаще всего кисты появляются на голове. Спровоцировать развитие патологии у ребенка могут гормональные нарушения, лишний вес, наследственная предрасположенность.

Классификация атеромы

По типу происхождения кисты сальных желез классифицируют следующим образом:

Истинные. В основу их развития ложится генетическое нарушение. Формирование образования происходит еще на этапе внутриутробного развития плода. Как правило, кисты имеют множественный характер.
Ложные. Причина формирования связана с закупоркой сальных протоков.. Ложные атеромы, как правило, единичны.

Атеромы у взрослых появляются на участках с большим количеством сальных желез:

На голове, шее. Чаще всего возникают у людей с себореей и гипергидрозом.
На лице (на носу, на веке глаза, на лбу). Причиной обычно становятся нарушения обменных процессов.
За ухом. Проблема может быть связана с недостаточной гигиеной.
На спине. Появление кисты в этой области обычно связана с избыточным потоотделением. [7]

Осложнения атеромы

Длительное время атерома может не доставлять беспокойства. Однако в случае присоединения патогенной микрофлоры инфицированное образование может нанести существенный вред. Затягивание с лечением чревато нагноением опухоли, когда ее капсула увеличивается в размерах, отекает, краснеет, кожа над ней натягивается и вызывает болезненные ощущения.

Самостоятельные попытки выдавить содержимое кисты нередко заканчиваются переходом болезни в новую стадию — абсцедирующую атерому, характеризующуюся самопроизвольным вскрытием очага и последующим распространением гнойного содержимого на близлежащие ткани. Состояние сопровождается сильными болевыми ощущениями и общей интоксикацией организма. Если киста лопнула, из нее начинает выделяться гнойное содержимое со зловонным запахом. Самым неблагоприятным исходом в этой ситуации может стать проникновение инфекции из гнойного мешка в кровеносную систему больного, которое может вызвать развитие сепсиса (заражения крови). [4,5]

Самым опасным осложнением является перерождение атеромы в злокачественное образование. Такое случается крайне редко, однако пренебрегать таким риском все же не стоит. Вот почему в спорных ситуациях содержимое кисты отправляется на гистологическое исследование.

После операции по удалению кисты также существует риск развития осложнений. В образовавшейся полости может скопиться жидкость со кровяными сгустками. Опасность заключается в том, что этот секрет представляет собой благоприятную среду для развития инфекции. Во избежание скопления жидкости используются дренажи и давящие повязки. Субфебрильная температура тела в первые сутки после вскрытия атеромы является вариантом нормы. Появление лихорадки, отечности, боли может свидетельствовать о проникновении инфекции.

Во избежание рецидивов и осложнений в течение нескольких дней после хирургического вмешательства запрещается мочить рану. Как минимум, на две неделе запрещены посещения бани, сауны, солярия.

Диагностика атеромы

Диагностикой атеромы занимается врач-дерматолог или хирург-онколог. Преимущественно кисты сальной железы доктор выявляет уже на этапе визуального осмотра и пальпации (прощупывании) новообразования. Важное диагностическое значение представляют расположение, подвижность, размер опухоли, а также скорость образования.

Дополнительную информацию можно получить при помощи УЗИ. Исследование позволяет визуализировать капсулу и ее содержимое. Этот метод эффективен для проведения дифференциальной (сравнительной) диагностики с заболеваниями, которые могут давать схожую клиническую картину (например, липомой, фибромой, гигромой).

Исследование проводится и после удаления новообразования. Биологический материал отправляется на гистологическое исследование, которое позволяет определить клеточный состав опухоли, исключить злокачественную природу и при необходимости скорректировать лечение. В редких случаях может потребоваться проведение МРТ или КТ для определения степени прорастания образования в мягкие ткани и дифференциального анализа. [2,6,9]

Подготовка к оперативному вмешательство включает в себя следующие исследования:

общий анализ крови;
биохимическое исследование;
анализы на сифилис, гепатит и ВИЧ;
коагулограмма.

Методы лечения атеромы

Лечение кисты заключается в ее удалении. Без оперативного вмешательства атерома нередко рецидивирует. Более того, такое лечение сопровождается образованием кожного рубца.

Бытует мнение, что атерому можно вылечить в домашних условиях при помощи наружных мазей. Однако это заблуждение. Атерома имеет специфическую структуру, которая не поддается воздействию ни лекарственных, ни народных средств.

Действительно, наружное лечение способно на время снять воспалительную реакцию. Однако и здесь может подстерегать опасность, так как лекарственные компоненты после проникновения в отверстие кисты могут привести к распространению воспалительного процесса еще глубже и вызвать подкожный абсцесс. Единственно эффективным методом лечения является удаление образования вместе с собственной капсулой для исключения рецидива. [5,8]

Консервативная терапия назначается лишь на этапе подготовки к оперативному вмешательству для снятия воспаления. С этой целью назначаются антибактериальные, дезинфицирующие средства, а также препараты, купирующие активную выработку сального секрета.

В запущенных случаях при развитии осложнений (воспаление, инфицирование) требуется проведение экстренного хирургического вмешательства. В этом случае образование не удаляют, а только чистят. Полное иссечение проводится уже после заживления (приблизительно спустя три месяца). [10,11]

Хирургическое иссечение

Классический метод удаления атеромы подразумевает иссечение образования посредством разреза на коже. Используется как правило для удаления крупных образований. Главным преимуществом хирургического иссечения является практически нулевая вероятность возникновения рецидива. К недостаткам можно отнести образование небольшого рубца и шрама.

Малотравматичные методы

Удалить кисту сальной железы можно и при помощи малотравматичных методов. Наиболее распространенными методиками являются:

радиоволновой метод;
лазерное удаление;
электрокоагуляция;
криодеструкция (при помощи жидкого азота).

Использование подобных методик возможно лишь в случае небольших новообразований. Главным их достоинством является отсутствие послеоперационного рубца и хороший косметический результат. Хотя сразу в области разреза остается небольшой рубец, со временем он исчезает. Вот почему специалисты отдают предпочтение малотравматичным манипуляциям особенно при локализации образования на открытых участках тела, например, на лице.

Еще одной отличительной особенностью является простая реабилитация. Период восстановления не требует жестких ограничений и сводится к регулярным антисептическим обработкам раны и перевязкам. Швы снимают примерно через неделю после операции. В среднем спустя две недели рана полностью заживает.

Лазерное удаление

К методике прибегают в случае близкого расположения новообразования к поверхности кожи. Суть процедуры заключается в воздействии интенсивного узконаправленного лазерного пучка, который разрушает опухоль вместе с её содержимым. Луч оказывает точечное влияние, не затрагивая близлежащие ткани.

Процедура проводится под местной анестезии и не сопровождается появлением болевых ощущений. В ходе манипуляции прижигаются кровеносные сосуды, поэтому риск кровотечения, инфицирования и образования шрама практически исключен.

Из недостатков можно выделить ограничения в применении манипуляции. Проведение лазерного иссечения невозможно в случае кист крупяного размера. Противопоказанием также является гиперпигментация в месте воздействия луча лазера.

Радиоволновое удаление

Процедура проводится с применением радиоволнового ножа. Специалист с помощью скальпеля раздвигает ткани и извлекает кисту без значительных повреждений расположенных рядом структур. Удаление опухоли проводится за один сеанс. На коже не остается шрамов.

В некоторых случаях радиоволновое удаление проводить удобнее всего. Например, это касается тех случаев, когда шишка появилась на волосистой части головы, так как нет необходимости сбривать волосы.

Криодеструкция

Суть манипуляции заключается в том, что азот низкой температуры замораживает кровеносные сосуды, которые питают новообразование. В итоге патологические клетки гибнут.

Продолжительность воздействия и необходимость в повторных процедурах зависит от величины опухолевидного образования. Как и другие вышеупомянутые методики, криодеструкция не оставляет рубцов, однако отличается более длительным восстановительным периодом.

Электрокоагуляция

Во время процедуры специалист «вырезает» и «запаивает» дефект с помощью высокочастотного электрического тока. Основным недостатком методики является довольно высокий риск развития рецидива. Это касается ситуаций, когда капсула не была удалена полностью.

В статье рассматриваются современные методы ультразвуковых исследований новообразований кожи. Проанализированы основные ультразвуковые характеристики наиболее распространенных дерматологических новообразований.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование кожи; ультразвуковые датчики, доброкачественные образования кожи, злокачественные образования кожи, дерма.

Введение

Внастоящее время ультразвуковое исследование широко применяется в дерматологии и дерматокосметологии. Этот метод дает возможность исследовать состояния кожи, подкожной жировой клетчатки, ногтей и даже волос. Применение ультразвука в дерматологии растет в последние годы в связи с развитием новейшего оборудования, работающего с максимальной эффективностью, а также появлением зондов переменной частоты, позволяющих оптимально изучать поверхностные структуры. Среди преимуществ современной аппаратуры также отмечены достаточно легкие датчики, которые могут быть расположены на поверхности кожи в области различных частей тела, даже в анатомически сложных участках. Данное оборудование способствует более детальному изучению анатомических образований кожи и подкожно жировой клетчатки. Это в свою очередь может облегчить диагностику и лечение различных дерматологических заболеваний, среди которых доброкачественные (эпидермальная киста, атерома, киста пилонидальная, пиломатриксома, дерматофиброма, сосудистые аномалии) и злокачественные (плоскоклеточный рак кожи, меланома) новообразования. Применение данного метода открывает перспективы к возможной детализации информации не только в области патологического образования, но и окружающих тканей с целью обеспечения индивидуального подхода к терапии.

Кожа представляет собой самый большой орган человеческого тела, который обеспечивает жизненно важные процессы, такие как: регенерация, регуляция температуры, депо воды, жира, синтез витамина D и имеет открытую структуру. Данный факт способствует тому, что любая травма может легко повлиять на самооценку и качество жизни человека.

Кожа раскрывает такие характеристики человека, как возраст, пол, этническую принадлежность и здоровье. Волосы и ногти являются придатками кожи. Они поддерживают терморегуляцию и имеют защитную функцию, а также социальную роль [1,2].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в дерматологии началось с использования оборудования фиксированной частоты (20–100 MHz) и могло различать только глубокие слои кожи и не способно было детально рассмотреть поверхностные структуры кожи [3,4]. Ультразвуковые аппараты фиксированной частоты отличаются низким проникновением (5–6 мм при 20 МГц, 3 мм при 75 МГц и 1 мм при 100 МГц), а также отсутствием опции цветового допплера.

Проблема глубины проникновения очень актуальна, потому что нормальная кожа на различных участках тела имеет различную толщину. Для примера, толщина только дермы в области спины может превышать 3 мм [5,6].

В настоящее время применяется современное и уникальное оборудование для подробной визуализации кожи. Эти аппараты оснащены мощными процессорами и датчиками с верхним диапазоном частот от 15–22 МГц. На таком оборудовании существуют цветное допплеровское картирование, импульсный допплер. Данная аппаратура снабжена легкими датчиками, которые могут успешно располагаться на коже в разных частях тела. Более того, существуют датчики в форме хоккейной клюшки, позволяющие исследовать поверхность кожи на анатомически сложных участках (лицо, язык, ушная раковина и ногти).

Преимуществом ультразвука переменной частоты является хорошее проникновение и разрешение, а также возможность в реальном времени оценить состояние кожи, определить и измерить кровоток. Информация, предоставленная при ультразвуковом исследовании, в идеале должна отличаться или дополнять то, что уже диагностировано хорошим врачом в клинических условиях.

Таким образом, отчеты дерматологических исследований включают анатомические данные о размере, точном местоположении, кровоснабжении, активности и тяжести кожной патологии. Эта информация может позволить изменить тактику лечения, а также метод и степень хирургического вмешательства, предотвратить рецидивы и определить происхождение (дерматологическое или нет). Этот метод безопасен в применении, не требует введения контраста, отсутствует риск облучения. Следует добавить, что в наше время, высоко информированные пациенты требуют кроме правильно подобранного метода лечения, учитывать все возможные косметические моменты.

Цель данного обзора: дать представление о причинах проведения данного обследования, дать информацию о том, как его выполнять, учитывая технические требования и анатомическое строение кожи. Подробно разобрать ультразвуковую анатомию кожи и подкожно жировой клетчатки. Проанализировать основные ультразвуковые характеристики наиболее распространенных дерматологических новообразований.

В настоящее время для исследования кожи используется оборудование высокого разрешения, которое работает с зондами переменной частоты. В идеале рекомендуемая частота для изучения кожи — 7–15 МГц. При исследовании кожи используется техника, применяемая для локальных поражений кожи. Она состоит из физикального осмотра зоны интереса, а затем нанесения обильного количество геля на исследуемый участок кожи. После осмотра в серой шкале, следует цветовой Доплер. Оценивается степень эхогенности, производиться измерение размера и устанавливается локализация. Затем производиться идентификация и измерение кровотока (распределение сосудов, тип и степень кровотока в сосудах). Обязательно указываются вовлеченные в процесс более глубокие слои мягких тканей. При наличии асимметричных поражений, самая глубокая часть считается основной для измерения толщины при УЗИ обследовании [7,8]. При исследование ногтевых пластин исследованию подвергаются обе стороны ногтевых и около ногтевых пластин [9]. При ультразвуковом исследовании на волосистой части головы основным условием является смещение волос и создание проборов для оптимального контакта между кожей и ультразвуковым датчиком. [8,9] Исследование требует переменной степени освещенности в комнате. Яркое освещение используется для изучения участка кожи вовремя физикального осмотра. Непосредственно при ультразвуковом исследовании обычно используется затемнение в комнате. При наличии множественных пораженных зон используется последовательное освещение и затемнение для того, чтобы быть уверенным в правильном расположении датчика. Настройки оборудования должны включать энергетический Доплер, самые низкие частоты импульсов, а также самые низкие значения фильтра стенок и самые низкие значения PRF. Трехмерные реконструкции (с истечением 5–8 секунд) и цветовые фильтры обычно используются для того, чтобы улучшить представление и более детально изучить полученное изображение [9,10].

Ультразвуковая анатомия кожи

Кожа состоит из трех слоев: эпидермис, дерма, и подкожно жировая клетчатка, которая также называется гиподерма. Эти слои глубоко функционально связаны между собой. Следовательно, вовлечение в процесс одного слоя может вторично повлиять на другой, и многие патологические процессы в дерматологии затрагивают более чем один слой. Эхогенность слоев кожи обусловлена их составом. Кератин влияет на эхогенность эпидермиса. Коллаген влияет на эхогенность дермы. Жировые дольки обеспечивают основную эхогенность подкожно жировой клетчатки. Эпидермис при ультразвуковом исследовании представлен гиперэхогенной линией, исключение является кожа в области ладонях и подошв. В этих участках эпидермис представлен двухслойной, параллельной, гиперэхогенной структурой. Дерма выглядит как гиперэхогенная полоса, менее яркая, чем эпидермис. Гиподерма представлена гипоэхогенными жировыми дольками, разделенными гиперэхогенными волокнистыми перегородками «септы» [2,5,6]. Было отмечено, что в процессе старения, гипоэхогенные полосы в верхней части дерме, которые называются субэпидермальной зоной низкой эхогенности (СЗНЭ), были обнаружены в тех участках кожного покрова, которые наиболее подвержены солнечному воздействию. Например, лицо и предплечье. Таким образом, СЗНЭ представляется в качестве маркера для оценки фото старения кожи. [10]

Доброкачественные образования кожи

Эпидермальная киста (ЭК)

Эпидермальные кисты могут быть обусловлены эмбриологическими, травматическими или послеоперационными причинами. Гистологически, эпидермальные кисты состоят из стратифицированного плоского эпителия, и содержат кератин. На УЗИ, эпидермальные кисты хорошо различимы. Неповрежденная эпидермальная киста овальной или округлой формы, анэхогенной или гипоэхогенной структуры. Локализуется в дерме и подкожно жировой клетчатке. Редко, внутри кисты обнаруживаются гиперэхогенные линии, которые представлены фрагментами волоса. Также можно обнаружить гиперэхогенное пятно из-за кальциевого отложения. Гигантские кисты, которые содержат компактный кератин могут выглядеть, как гипоэхогенные, круглые или овальные образования, ‘похожие на луковицу’. Это обусловлено слоистым строением,более яркая эхогенность внутри полости и гипоэхогенные плотные, наружные оболочки. Воспаленные кисты гипоэхогенны и более крупные по размеру. Разрыв кисты при ультразвуковом исследовании характеризуется наличием неправильной или дольчатой формы. Сопровождается усилением эхогенности окружающей подкожной жировой клетчатки, это чаще всего связано с наличием отека. Кератин, который распространяется в окружающую ткань при травматизации кисты, производит реакцию ткани, подобную инородному телу.

Атерома

Киста сальной железы в 90 % случаях располагается на коже волосистой части головы. Атеромы содержат кератин, секрет сальной железы, а иногда и фрагменты волос. На УЗИ, они показаны как одиночные или множественные четкие, анэхогенные или гипоэхогенные структуры, расположенные в дерме и подкожной клетчатке. Внутри кисты могут обнаруживаться соединительнотканные волокна в субэпидермальной области. На УЗИ они могут проявлятся, как гипоэхогенный ободок и гиперэхогенный центр. Этот гиперэхогенный центр обычно состоит из пучков волос или кальциевых отложений, или из обоих частей. Воспаленная атерома при ультразвуковом исследовании характеризуется усиленным кровотоком по периферии кисты [9,11,12].

Киста пилонидальная (ПК)

Эти кисты обычно наблюдаются у мужчин и часто в межъягодичной области. Они могут быть связаны с травмой кожи, а также могут возникать, как самостоятельный элемент. ПК являются следствием обратного проникновения волосяных пучков через кожу, что приводит к растяжению фолликулярного мешка и очень часто к воспалительному процессу. Гистологически они состоят из синусов, выстланных плоским эпителием, содержащим фрагменты волоса, грануляции и воспаление ткани. Часто к ПК присоединяется бактериальная флора, что приводит к нагноению кисты. При ультразвуковом исследовании она представлена гипоэхогенной псевдокистой овальной формой. Они расположены в дерме и гиподерме. Воспаленные ПК показывают усиленную васкуляризацию по периферии. Важно отметить, что ультразвук позволяет определить степень воспалительного процесса. Может детально определить строение кисты, встречаются многокамерные кисты. Все это очень важно для планирования хирургического лечения [2,6,13,14].

Пиломатриксома

Это доброкачественные опухоли, развивающиеся из матрикса волоса. Их также называют кальцифицирующимися эпителиомами Малерба. Они наблюдаются чаще всего у детей и молодых людей. Преимущественно локализуются на волосистой части головы, шее и конечностях. Гистологически пиломатриксомы состоят из безъядерных клеток плоского эпителия, и гигантских клеток инородных тел. Оболочка кисты состоит из базолоидных клеток с базофильнными ядрами. Внутри опухоли очень часто отмечаются отмершие клетки кожи, кальцификаты и гигантские клетки инородных тел. Клинически неправильный диагноз сообщается до 56 % случаев [2,6,15]. При ультразвуковом исследовании данные образования могут показать широкий спектр проявлений. Наиболее распространенной ультразвуковой картиной является ‘мишень ’, когда гипоэхогенный ободок и гиперэхогенный центр. Чаще всего визуализируются в дерме и гиподерме. В центре образования при ультразвуковом исследовании могут определятся гиперэхогенные пятна. Это вызвано отложением кальция. При ультразвуковом исследовании, эти кальцинированные пятна дают симптом задней акустической тени. Кальций является ключевым элементом для диагностики этих опухолей, в 80 % случаев именно этот признак позволяет дифференцировать это образование [16–19]. На Цветном допплере пиломатриксомы показывают переменную степень кровоснабжения, от гиповаскулярных к гиперваскулярным типам. При гиперваскулярной форме кровотока отмечается усиленный наружный (на оболочке) и внутренний (в центре) кровоток. При физикальном осмотре они могут даже имитировать гемангиомы. В более редких случаях пиломатриксома представлена полностью кальцинированным образованием, при этом на УЗИ это выглядит как гиперэхогенный узелок с задней акустической тенью. Пиломатриксома может представлять собой анэхогеную кисту с гиперэхогенным твердым узелком. Узел представлен крошечным гиперэхогенным пятном, окруженным септами, которые соединяют его с гипоэхогенной толстой, волокнистой стенкой [2,6,15–19].

Дерматофиброма

Это фиброзная опухоль, обычно локализуется в области нижних конечностях или на туловище преимущественно у женщин среднего возраста. Она также называется фиброзной гистиоцитомой. Дерматофиброма является реакцией кожи на травму или укусы насекомого, но может быть и первичным, самостоятельным образованием. Гистологически состоят из шпинделя клетки, гиалиновых коллагеновых стром, рассеянный липид-Ладена, гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток и гемосидериновых отложений. При ультразвуковом исследовании, они представлены как образования не правильной или овальной формы. Гипоэхогенной и неоднородной структуры. Располагаются в дерме. Кровоснабжение гиповаскулярное с низкой скоростью кровотока [6].

Сосудистые аномалии

Классификация Mulliken и Glowacki, предложенная в 1982, подразделяется на 2 основных типа сосудистых аномалий:

Гемангиомы младенчества — это самые часто встречающиеся сосудистые образования мягких тканей у детей. Гистологически состоят из пролиферации эндотелия. Проявляются они сразу после рождения, могут локализоваться на различных участках тела. Характеризуются активным ростом сразу после рождения и в течение первых 1- 2 лет жизни. Затем наблюдается медленный период регрессии, который обычно длится от 4 до 5 лет. Эхографически гемангиомы различаются по фазе роста и развития. В фазе быстрого роста они представлены как гипоэхогенные солидные образования с усиленным кровотоком. В них можно различить артериальные и венозные сосуды, а иногда артериовенозные шунты. Во время фазы частичной регрессии часть гемангиомы превращается в гиперэхогенное, неправильной формы образование со сниженным кровотоком. В фазе полной регрессии гемангиома становится гиперэхогенной и гиповаскулярной [2,6].

Сосудистые пороки развития

Это аномальные разрастания сосудистой сети, и они не являются истинной опухолью. Они могут быть классифицированы согласно типу сосудов. На артериальные, венозные, капиллярные, лимфатические или смешанные. Также, они разделяется на сосудистые образования с высокой скоростью кровотока (артериальные и артериовенозные) и с низкой скоростью кровотока (венозные, капиллярные и лимфатические). На УЗИ, сосудистые мальформации обычно присутствует в центре анэхогенных протоков или лакунарных кистозных областях. Капиллярные мальформации с низкой скоростью кровотока можно распознать, как гиперэхогенные островки в гиподерме или гипоэхогенные зоны в дерме. Ультразвуковое исследование позволяет контролировать динамику лечения, а также выбрать правильную тактику лечения (эмболизация, склеротерапия, хирургическое иссечение или лазерная коагуляция). Такие возможности ультразвука позволяют реже прибегать к другим видам исследования, таким как МРТ. Исключением являются случаи со множественным поражением или вовлечением в процесс глубоких слоев ткани [2,6].

Вывод

Ультразвуковое исследование помогает в дифференциальной диагностике большинства кожных новообразований. Это облегчает подбор методов лечения и планирование хирургического вмешательства. УЗИ в полной мере отражает активность и тяжесть общей картины кожных образований, а также может предотвратить рецидивы повторного роста. Наконец, ранняя диагностика и подробная анатомическая информация об новообразовании может улучшить косметический прогноз.

Farinelli N, Berardesca E: The skin integument: Variation relative to sex, age, race, and body region. In: Serup J, Jemec GBE, Grove GL (eds): Handbook of Non-Invasive Methods and the Skin, (ed2) Boca Raton, FL, Taylor & Francis. 2006. P. 27–31.
Wortsman X: Common applications of dermatologic sonography. J Ultrasound Med. 2012. Vol. 31. №.1. P. 97–111.
Fornage BD, McGavran MH, Duvic M, et al: Imaging of the skin with 20-MHz US. Radiology. 1993. №.189. P.69–76.
Desai TD, Desai AD, Horowitz DC, et al: The use of high-frequency ultrasound in the evaluation of superficial and nodular basal cell carcinomas. Dermatol Surg. 2007. №.33. P.1220–1227
Wortsman X, Wortsman J: Clinical usefulness of variable-frequency ultrasound in localized lesions of the skin. J Am Acad Dermatol. 2010. №.62. P.247–256
Wortsman X: Sonography of cutaneous and ungual lumps and bumps. Ultrasound Clin. 2012.
Aldrete JA: Modifications to the post anesthesia score for use in ambulatory surgery. J Perianesth Nurs. 1998. №.13. P.148–155
Wortsman X, Wortsman J, Soto R, et al: Benign tumors and pseudotumors of the nail: A novel application of sonography. J Ultrasound Med. 2010. №.29. P.803–816
Wortsman X, Wortsman J, Matsuoka L, et al: Sonography in pathologies of scalp and hair. Br J Radiol. 2012. №.85. P.647–655
Gniadecka M: Effects of ageing on dermal echogenicity. Skin Res Technol. 2001. №.7. P.204–207
Folpe AL, Reisenauer AK, Mentzel T, et al: Proliferating trichilemmal tumors: Clinicopathologic evaluation is a guide to biologic behavior. J Cutan Pathol. 2003. №.30. P. 492–498
Chang SJ, Sims J, Murtagh FR, et al: Am J Neuroradiol. 2006. №.27. P.712–714
Harlak A, Mentes O, Kilic S, et al: Sacrococcygeal pilonidal disease: Analysis of previously proposed risk factors. Clinics. 2010. №.65. P.125–131
Mentes O, Oysul A, Harlak A, et al: Ultrasonography accurately evaluates the dimension and shape of the pilonidal sinus. Clinics. 2009. №.64. P.189–192
Roche NA, Monstrey SJ, Matton GE: Pilomatricoma in children: Common but often misdiagnosed. Acta Chir Belg. 2010. №.110. P.250–254
Hwang JY, Lee SW, Lee SM: The common ultrasonographic features of pilomatricoma. J Ultrasound Med. 2005. №.24. P.1397–1402
Choo HJ, Lee SJ, Lee YH, et al: Pilomatricomas: The diagnostic value of ultrasound. Skeletal Radiol. 2010. №.39. P.243–250
Solivetti FM, Elia F, Drusco A, et al: Epithelioma of Malherbe: New ultrasound patterns. J Exp Clin Cancer Res. 2010. №.29. P.42
Wortsman X, Wortsman J, Arellano J, et al: Pilomatrixomas presenting as vascular tumors on color Doppler ultrasound. J Pediatr Surg. 2010. №.45. P.2094–2098

Основные термины (генерируются автоматически): киста, жировая клетчатка, дерма, кожа, волосистая часть головы, образование, переменная частота, скорость кровотока, УЗИ, воспалительный процесс.

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Эпидермальная киста, эпидермальная киста включения, инфундибулярная киста

2. Определение:
• Часто встречающееся доброкачественное образование кожи и подкожной клетчатки, развивающееся из-за обструкции выводного протока волосяного фолликула или имплантации эпидермиса в более глубокие слои кожи

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Кожа волосистой части головы > лица > шеи > туловища:
- Менее чем в 10% случаев наблюдается поражение конечностей
о Мягкие ткани >> кости (пальцы кистей и стоп)
• Размер: небольшой, обычно 0,2-5,0 см:
о В редких случаях > 14 см
• Морфология:
о Объемное образование с четким контуром, расположенное в подкожной клетчатке

(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в поверхностных мягких тканях задних дистальных отделов бедра визуализируется объемное образование с четким контуром. Образование характеризуется относительно гомогенным слабогиперинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS объемное образование обладает гетерогенно гиперинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. В структуре образования выявляются рассеянные слабогипоинтенсивные включения. Лучевая картина образований такого типа при МРТ варьирует в зависимости от их структуры и степени гидратации.

2. Рентгенография при эпидермоидной кисте:
• Мягкотканное объемное образование, при рентгенографии не выявляющееся
• В костях обнаруживают литические очаги со склеротическим ободком ± отек мягких тканей

3. КТ при эпидермоидной кисте:
• Объемное образование в подкожной жировой клетчатке; из-за высокого содержания жиров плотность может быть низкой

4. МРТ при эпидермоидной кисте:
• Т1 ВИ:
о Преимущественно изоинтенсивный сигнал с наличием включений различной интенсивности сигнала
• Т2 ВИ в режиме FS:
о Гиперинтенсивный сигнал с наличием гиперинтенсивных или гипоинтенсивных включений:
- Гипоинтенсивные включения = кератин (могут обызвествляться)
- Гиперинтенсивные включения = кристаллы холестерина
- Включения могут смещаться в зависимости от положения тела и иметь линейную или округлую форму
о В некоторых случаях выявляют уровни жидкостей
• Т1 ВИ с контрастным усилением в режиме FS:
о Наблюдается контрастирование капсулы, при этом само образование может контрастироваться слабо или не контрастироваться вообще
• Лучевая картина зависит от содержимого кист

5. УЗИ при эпидермоидной кисте:
• Объемное образование с четким контуром и гетерогенной структурой от гипоэхогенной до гиперэхогенной
• Симптом «когтя»: вокруг вышележащих отделов образования выявляется дерма, что свидетельствует о его интрадермальной локализации
• Часто обнаруживают акустическую тень
• При воспалении в структуре образования может выявляться кровоток

(Слева) МРТ с контрастным усилением, аксиальная проекция: на Т1 ВИ в режиме FS это образование характеризуется контрастированием периферических отделов. Оценить выраженность контрастирования внутренних отделов образования сложно из-за изначальной гиперинтенсивности этого образования на Т1ВИ. При субтракции было подтверждено наличие контрастирования только периферических отделов.
(Справа) При УЗИ в поперечной проекции объемное образование с четким контуром и гетерогенной гиперэхогенной структурой. В структуре образования выявляются включения, которые, как было показано при резекции, состояли из кератина. При цветовой допплерографии кровоток в этом образовании отсутствовал.

в) Дифференциальная диагностика эпидермоидной кисты:

1. Атерома:
• Развивается вследствие обструкции протока сальной железы
• Сходная лучевая картина

2. Гематома:
• Отсутствие контрастирования центральных отделов
• Уровни жидкостей

3. Глобусная опухоль:
• При локализации в ногтевом ложе может характеризоваться сходной лучевой картиной вследствие узурации дистальной фаланги

4. Абсцесс мягких тканей:
• Толстые неравномерно контрастирующиеся стенки
• Может возникать при разрыве эпидермоидной кисты

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Эктопическая имплантация эпидермиса:
- В результате травмы или нарушений развития
о Кистозная эктазия воронки волосяного фолликула:
- Причины: обструкция, воспаление, рубцевание
• Сопутствующие патологические изменения:
о При синдроме Гарднера повышается риск возникновения множественных образований такого типа

2. Микроскопия:
• Простая киста, стенки которой состоят из многослойного плоского эпителия или эпителия воронки фолликула
• Киста содержит кератин или холестерин
• Сопутствующие патологические изменения при разрыве кисты:
о Формирование гранулематозной реакции, грануляционной ткани, реакции на инородное тело, абсцесса, менингита (внутричерепного)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о В большинстве случаев является случайной находкой
о Плотное медленно растущее безболезненное объемное образование:
- Подвижно или плотно спаяно с кожей
• Другие симптомы:
о В анамнезе могут иметься сведения о травмировании или проколе области, в которой локализуется эпидермоидная киста

2. Демография:
• Возраст:
о 3-5 десятилетия жизни
• Пол:
о Некоторое преобладание лиц мужского пола

3. Течение и прогноз:
• При полной резекции местное рецидивирование не наступает

4. Лечение:
• Простая резекция приводит к излечению

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Если перед введением контрастного вещества не выполнить МРТ в режиме Т1ВИ FS, впоследствии отличить изначально гиперинтенсивный сигнал на Т1 от контрастирования на Т1ВИ в режиме FS может быть затруднительно

ж) Список использованной литературы:
1. Melamud К et al: Diagnostic imaging of benign and malignant osseous tumors of the fingers. Radiographics. 34(7): 1954-67, 2014

Гиперплазия сальных желез. Диагностика и лечение

а) Пример из истории болезни. 65-летний мужчина обратился к врачу по поводу образования перламутрового цвета с несколькими телеангиэктазиями, появившегося у него на лице один год назад. Кольцевидная форма высыпания и наличие гиперплазии сальных желез на других участках лица указывали па то, что данное образование также является очагом гиперплазии сальных желез. Чтобы исключить базальноклеточную карциному и успокоить пациента, была выполнена тангенциальная биопсия с удалением образования. Пациент с облегчением узнал результат гистологического исследования, который подтвердил диагноз гиперплазии сальных желез. Кроме того, пациент остался доволен косметическими результатами биопсии.

Крупный одиночный очаг гиперплазии сальных желез, удаленный методом тангенциальной биопсии, выполненной для исключения базальноклеточной карциномы. Форму очага можно сравнить с пончиком

б) Распространенность (эпидемиология):

• Гиперплазия сальных желез - распространенное доброкачественное состояние.
• Наблюдается примерно у 1% здорового населения.
• Среди пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию циклоспорином, распространенность гиперплазии сальных желез составляет 10-16%.
• Сообщалось о семейных случаях заболевания, при которых обширная гиперплазия сальных желез возникает в период полового созревания и прогрессирует с возрастом.

в) Этиология (причины), патогенез (патология):

• Сальные железы являются компонентом сально волосяного аппарата и располагаются в коже по всей поверхности тела, за исключением ладоней и подошв. Больше всего сальных желез находится на лице, груди, спине и плечах.
• Сальные железы состоят из ацинусов, примыкающих к общему выводному протоку. В некоторых зонах эти протоки открываются непосредственно на поверхность эпителия, в том числе на губах и слизистой оболочке щек (пятна Фордайса), головке полового члена или клиторе (железы Тисона), ареоле (железы Монтгомери) и веках (мейбомиевые железы).
• Сальные железы чрезвычайно чувствительны к ан-дрогенам (возрастает их количество и интенсивность метаболизма) и, наряду с потовыми железами, обеспечивают основные процессы метаболизма андроге-нов в коже. В период полового созревания активность сальных желез постоянно возрастает и достигает максимума к третьему десятилетию жизни.
• Основные клетки сальной железы - себоциты - накапливают липидный материал по мере того, как мигрируют из базального слоя железы в центральный проток, где липидное содержимое выделяется ими в виде кожного сала. У молодых людей себоциты обновляются примерно каждый месяц.
• С возрастом процесс метаболизма себоцитов замедляется, что приводит к скоплению недоразвитых себоцитов в сальной железе и формированию доброкачественного очагового поражения по типу гамартомы, которое и называется гиперплазией сальных желез.
• Сведений о потенциале злокачественной трансформации при гиперплазии сальных желез не получено.

Гиперплазия сальных желез Множественные очаги гиперплазии сальных желез на щеках и подбородке. Одновременное возникновение множества очагов помогает отличить их от базальноклеточной карциномы Крупный очаг гиперплазии сальных желез неправильной формы и телеангиэктазии на лбу пациента Базальноклеточная карцинома на лбу, которую можно принять за гиперплазию сальных желез

• Очаговые образования появляются в виде небольших мягких желтоватых папул, размер которых варьирует от 2 до 9 мм.
• Поверхность высыпаний может быть гладкой или слегка веррукозной.
• Очаги бывают единичными и множественными.
• С возрастом количество очагов увеличивается.
• После расчесов, бритья или других травм очаговые образования могут покраснеть, воспалиться и кровоточить.
• Из углубления в центре очага (в форме кольца) иногда выдавливается небольшое количество кожного сала.

д) Типичная локализация на теле. Чаще всего очаги гиперплазии сальных желез локализуются на лице, особенно в области носа, щек и лба. Очаги могут также встречаться на груди, ареолах, во рту и на вульве.

е) Анализы при заболевании. Дифференцировать узловатую базальноклеточную карциному и гиперплазию сальных желез помогает дерматоскопия. Для гиперплазии сальных желез характерен правильный сосудистый рисунок со скудным ветвлением сосудов, направленных к центру очага.

Если не подозревается базальноклеточная карцинома, биопсия обычно не выполняется.

Гиперплазия сальных желез Та же базальноклеточная карцинома крупным планом. Обратите внимание на неравномерно расположенные телеангиэктазии и отсутствие кольцевидной формы очага Сирингомы и милии на нижнем веке у 23-летнего мужчины. Обратите внимание на белые круглые эпидермальные кисты (милии) и крупные сирингомы цвета кожи Единичный крупный выступающий очаг гиперплазии сальных желез на носу у 51-летнего пациента с розацеа. Тангенциальная биопсия позволила исключить базальноклеточную карциному и подтвердить гиперплазию сальных желез. Достигнут превосходный косметический результат

ж) Дифференциальная диагностика гиперплазии сальных желез:

• При узловатой базальноклеточной карциноме очаги имеют вид воскообразных папул с вдавлением в центре, которые могут изъязвляться и, чаще всего, расположены на голове, шее и верхней части спины. Очаги могут иметь перламутровую поверхность с телеангиэктазиями и слегка кровоточить.

• Фиброзная папула на лице доброкачественная плотная куполообразная папула цвета кожи размером 1-5 мм, обычно с лоснящейся поверхностью. Большинство очагов расположено на носу, реже на щеках, подбородке, шее и еще реже - на губе или на лбу.

• Милии - распространенные доброкачественные кисты, заполненные кератином (гистологически идентичные эпидермоидным кистам), которые встречаются в любом возрасте и представляют собой поверхностные однородные очаги куполообразной формы от жемчужно-белого до желтоватого оттенка размером 1-2 мм, расположенные на лице.

• Очаги контагиозного моллюска представляют собой гладкие твердые папулы размером 2-6 мм с вдавлением в центре, которые могут располагаться группами или диссеминированно на коже и слизистых оболочках. Наблюдаются прозрачные, белые, телесные и даже желтоватые образования. Высыпания обычно разрешаются самостоятельно, но могут персистировать в течение нескольких лет.

• Сирингома является очагом доброкачественной неоплазии придатков кожи, образованным дифференцированными элементами протока сальных желез. Очаги в виде дермальных папул цвета кожи или желтоватого цвета с округлой или плоской поверхностью расположены группами на щеках и нижних веках.

• Ксантомы образованы скоплением липидов в коже или подкожной клетчатке, что клинически проявляется желтоватыми папулами, узелками или опухолевидными образованиями. Они обычно являются следствием гиперлипидемии и встречаются у пациентов старше 50 лет. Очаги представляют собой мягкие бархатистые плоские полигональные папулы желтого цвета, бессимптомные, обычно двусторонние и симметричные.

з) Лечение гиперплазии сальных желез:

При гиперплазии сальных желез лечение не требуется, но в некоторых случаях очаги удаляются по косметическим соображениям или если они подвергаются раздражению.
• К вариантам удаления относятся криовоздействие, электродесикация, местное химическое воздействие (например, дихлоруксусиой или трихлоруксусной кислотой), лечение лазером (аргоновым, лазером на углекислом газе или пульсирующим лазером па красках), фотодинамическая терапия (например, комбинация 5-аминолевулиновой кислоты и видимого света), тангенциальная или пункционная эксцизия. Тангенциальная эксцизия дает хороший косметический результат и позволяет установить однозначный диагноз в случае одиночного крупного очага гиперплазии сальных желез, обладающего признаками рака кожи. К осложнениям удаления относятся атрофичсскис рубцы или изменение пигментации.
• Для уменьшения размеров очагов применяется изотретиноин (10-40 мг в день в течение 2-6 недель), однако очаги часто рецидивируют в течение месяца после прекращения приема препарата. В случае обширной, обезображивающей пациента гиперплазии сальных желез показаны поддерживающие дозы (например, 10-40 мг через день или 0,05% гель изотретиноина).

и) Рекомендации пациентам с гиперплазией сальных желез. Пациента следует проинформировать о доброкачественном характере изменений, а также о возможности удаления очага при его раздражении или по косметическим соображениям. Изменения диеты и образа жизни не влияют на гиперплазию сальных желез, предупредить появ ление очагов специальными мылами или очищающими средствами не удается. Очаги гиперплазии сальных желез в злокачественную опухоль не трансформируются и не являются заразными.

к) Наблюдение пациента врачом. Если не проводится косметическое лечение, наблюдение не требуется.

а) Дифференциальная диагностика кистозных образований шеи:

1. Типичные варианты:
• Абсцесс шеи
• Метастатическая лимфаденопатия:
о При плоскоклеточном раке (ПКР)
о При папиллярном раке щитовидной железы

2. Менее типичные варианты:
• Венозная мальформация (ВМ)
• Лимфатическая мальформация
• Острый гнойный тиреоидит
• Киста щитоязычного протока
• Простая ранула (ПР)
• Ныряющая ранула (HP)

3. Редкие, но важные варианты:
• Дермоид
• Эпидермоид
• Киста второй жаберной щели (2-й ЖЩ)
• Киста первой жаберной щели (1-й ЖЩ)
• Киста тимуса
• Киста сальной железы

(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется подкожный абсцесс, выглядящий кистозным, с толстыми стенками и включениями дебриса. В заднем треугольнике с этой же стороны визуализируется конгломерат из множества некротических лимфоузлов.
(Справа) УЗИ: у этого же пациента вблизи заднего треугольника визуализируются два лимфоузла с признаками некроза, являющиеся причиной формирования подкожного абсцесса. Сонографическая картина характерна для туберкулезного лимфаденита, который был подтвержден при помощи ТАБ. (Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется «классический» абсцесс в виде «запонки», возникший на фоне туберкулезного лимфаденита. Стенки абсцесса толстые, в полости виден дебрис, кровоток при допплерографии отсутствует. УЗИ позволяет оценить локализацию абсцесса и его положение относительно общей сонной артерии (ОСА).
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с лихорадкой, возникшей спустя пять дней после операции, визуализируется постоперационный абсцесс В Обратите внимание на расположение абсцесса относительно ОСА, внутренней яремной вены (ВЯВ), и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также на постоперационные изменения мягких тканей. (Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируются два кистозных/некротических лимфоузла (туберкулезное поражение). Обратите внимание, что отек соседних мягких тканей отсутствует. Визуализируются мелкие кальцинаты в лимфоузлах, характерные для персистирующей туберкулезной лимфаденопатии после лечения.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с плоскоклеточным раком (ПКР) языка визуализируется большой гипоэхогенный неоднородный лимфоузел с выраженным интранодальным некрозом. Кистозный некроз лимфоузла - типичный признак метастатического поражения при ПКР. (Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака визуализируется крупный кистозный лимфоузел без явного солидного компонента. Была выполнена ТАБ, подтвердился метастаз папиллярного рака.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируются два кистозных/некротических лимфоузла с перегородками и солидными гиперэхогенными включениями. Солидные компоненты гиперваскулярны при допплерографии (не продемонстрирована). Гиперэхогенные солидные включения и кистозные изменения часто наблюдаются при метастатическом поражении лимфоузлов у пациентов с папиллярным раком.

б) Ключевая информация:

1. Дифференциальный диагноз:
• Расположение кистозного образования является ключом к диагнозу
• У мужчин в отсутствие симптоматики:
о Метастатическое солитарное поражение лимфоузла при ПКР головы и шеи наблюдается намного чаще, чем киста второй ЖЩ, даже если локализация образования соответствует кисте второй ЖЩ
• У женщин в отсутствие симптомов:
о Предполагайте метастатическую лимфаденопатию на фоне папиллярного рака щитовидной железы
• Для установления диагноза требуется ТАБ
• Если абсцесс обнаружен на УЗИ, для его оценки могут потребоваться КТ и МРТ:
о Позволяют точно оценить локализацию, распространенность, поражение средостения
о А также отношение абсцесса к сонной артерии и риск разрыва стенки сонной артерии

2. Типичные варианты:

• Абсцесс шеи:
о Клинические признаки острой инфекции в большинстве случаев (лихорадка, болезненность, лейкоцитоз)
о Серошкальная сонография:
- Толстые стенки, неровные контуры, гипоэхогенный/некротический центр
- «Плавающие» низкоуровневые эхогенные включения (гной/воспалительный дебрис)
- ± эхогенные очаги с артефактами «хвост кометы» (газ)
- ± увеличенные лимфоузлы (реакция на воспаление)
- Утолщение или отек кожи над абсцессом, подкожной клетчатки, других мягких тканей
- Выраженная локальная болезненность при надавливании датчиком
о Допплерография:
- Гиперваскулярные стенки, аваскулярный центр
- Повышенный кровоток в воспаленных окружающих тканях
о Аспирация жидкостного содержимого под контролем УЗИ помогает в идентификации причинного микроорганизма
о КТ может потребоваться при подозрении на распространение в глубокие ткани шеи или средостение

• Метастатическая лимфаденопатия:
о Данные о первичной опухоли в анамнезе - ключ к диагнозу
о Плоскоклеточный рак (ПКР):
- Локализация лимфоузлов зависит от расположения первичной опухоли
- Солидные округлые лимфоузлы с неоднородной низкой эхогенностью
- Отсутствие ворот (69-95%)
- ± интранодальный кистозный или коагуляционный некроз
- ± экстракапсулярное распространение: нечеткие контуры, инфильтрация окружающих мягких тканей
- Кальцинаты во вторично измененных лимфоузлах при ПКР нетипичны
- Допплерография: патологическая хаотичная периферическая васкуляризация
о Папиллярный рак щитовидной железы:
- Округлые или овоидные лимфоузлы с крупными кистозными включениями
- В солидном компоненте обнаруживаются точечные кальцинаты и кровеносные сосуды
- Первичный рак часто обнаруживается в ипсилатеральной доле щитовидной железы; первичная опухоль выглядит аналогично метастатическому лимфоузлу

(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется кистозное образование с солидным муральным узлом, располагающееся типично для кисты второй жаберной щели (2-й ЖЩ). Дифференциально-диагностический ряд включает метастатическую лимфаденопатию (при ПКР головы и шеи, папиллярном раке щитовидной железы) и инфицированную кисту 2-й ЖЩ. Была выполнена TAB, подтвердилось метастатическая лимфаденопатия, обусловленная ПКР. Обратите внимание на грудино-ключично-сосцевидную мышцу поднижнечелюсгную железу, бифуркацию ОСА.
(Справа) МРТ (Т1 ВИ), поперечная проекция: неравномерное утолщение стенки с наличием контрастирующегося мурального узла в Картина характерна для некротических изменений при метастатическом поражении лимфоузла. (Слева) УЗИ, поперечная проекция: в левой надключичной ямке визуализируется кистозное образование с перегородками, распространяющееся на несколько анатомических зон. Обратите внимание на флеболит и мелкие эхогенные включения дебриса, смещающиеся «туда и обратно» на УЗИ в реальном времени. Картина типична для венозной мальформации (ВМ) с медленным кровотоком.
(Справа) МРТ (Т2 ВИ FS): в этой же области в корональной плоскости позволяет оценить локализацию и распространенность многокамерной кистозной ВМ. Неоднородность сигнала обусловлена седиментацией клеток крови вследствие медленного тока. (Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется большое кистозное образование с включениями дебриса, лежащее сразу же под углом нижней челюсти. Обратите внимание на локализацию образования относительно поднижнечелюстной железы. Визуализируется поднижнечелюстной лимфоузел.
(Справа) На аксиальной MPT (Т2 ВИ): в этой же области отчетливо визуализируется лимфатическая мальформация, в структуре которой видны перегородки. МРТ позволяет оценить распространенность ЛМ и ее отношение к поднижнечелюстной железе.

3. Менее типичные варианты:

• Венозная мальформация (ВМ):
о Поражение часто множественное; несколько анатомических зон
о Тонкие стенки, перегородки, извитые кистозные пространства о Наличие флеболитов-характерный признак
о Стромальный компонент вариабельной низкой эхогенности (может имитировать мышцы или межмышечный жир)
о Медленный венозный кровоток:
- Может обнаруживаться только при серошкальном УЗИ; кровоток слишком медленный и не различим при цветовой допплерографии
о При ↑ давлении датчиком возможна компрессия патологического очага, вследствие чего он становится неразличимым
о МРТ показана для оценки множественности и распространенности поражения

• Лимфатическая мальформация:
о Дети >> взрослые с мягкотканным образованием шеи
о Кистозная гигрома > кавернозная или капиллярная лимфатическая мальформация
о Часто расположена в заднем треугольнике; разделена перегородками; распространяется на несколько анатомических зон
о Многокамерное анэхогенное кистозное образование с тонкими стенками
о Инфицирование или кровоизлияние: толстые стенки и дебрис
о Отсутствие движения содержимого при серошкальном УЗИ
о Допплерография: кровоток в стенке или перегородках неинфицированной ЛМ отсутствует
о МРТ может быть показана для оценки распространенности в области шеи, подмышечной области и средостении
о УЗИ используется для контроля склеротерапии и мониторинга после лечения

• Острый гнойный тиреоидит:
о Наблюдается у детей с рецидивирующим абсцессом/воспалением в одной и той же области; слева > справа
о Левая доля (95%) >> правая доля (5%)
о Пери- ± интратиреоидальный абсцесс, обычно в области верхнего полюса левой доли:
- Толстые стенки, неоднородная структура, жидкий гной
- Мелкие эхогенные очаги - включения газа
- Утолщение и отек мягких тканей вокруг железы
о После острого эпизода для обнаружения фистулы, открывающейся в грушевидную ямку, необходимо исследование с бариевым контрастом

• Киста щитоязычного протока:
о Возникает в любой области по ходу протока срединно или парамедианно
о Подподъязычная (75%) > на уровне подъязычной кости > надподъязычная
о Неинфицированная киста хорошо отграничена, анэхоген-на, с задним акустическим усилением; выглядит однородной и псевдосолидной
о Инфицированная/геморрагическая киста имеет толстые стенки, структура ее неоднородна; дебрис ± уровень жидкости

• Простая ранула (ПР):
о Ретенционная киста, ограниченная подъязычным пространством
о Неинфицированная ПР: однокамерная и анэхогенная, с тонкими стенками
о При инфицировании может выглядеть толстостенной с эхогенными включениями

• Ныряющая ранула (HP):
о Прорыв ПР (с эпителиальной выстилкой) в поднижнечелюстное пространство с формированием псевдокисты без эпителиальной выстилки
о Неинфицированная HP: тонкостенная однокамерная анэхогенная киста в подъязычном и поднижнечелюстном пространствах
о Инфицированная HP: одно-или многокамерная киста с включениями дебриса и толстыми стенками

4. Редкие варианты:

• Дермоид:
о Часто располагается срединно
о Смешанная эхогенность из-за наличия жира и кальцинатов с плотной задней акустической тенью
о Может выглядеть псевдосолидным или неоднородным за счет жира, костных и дентальных структур

• Эпидермоид:
о Встречается реже, чем дермоид
о Часто представляет собой хорошо отграниченную кисту с задним акустическим усилением
о Может выглядеть псевдосолидным из-за наличия клеточного материала в структуре
о При чередующихся нажатиях датчиком может наблюдаться вихревое движение дебриса в режиме реального времени

• Киста второй жаберной щели (2-й ЖЩ):
о 95% всех аномалий жаберного аппарата
о Обычно располагается позади поднижнечелюстной железы и вдоль переднего медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы:
- Поверхностнее общей сонной артерии и внутренней яремной вены
о ± фистула с распространением кисты между внутренней и наружной сонными артериями
о Обычно киста хорошо отграниченная, анэхогенная, с тонкими стенками, задним акустическим усилением, или псевдосолидная(аваскулярная)
о Возможно инфицирование или кровоизлияние в кисту:
- Неоднородное содержимое, толстые неровные стенки, перегородки, дебрис, ± васкуляризация
о Имитирует метастатическое поражение лимфоузла с выраженным кистозным компонентом:
- Для дифференциальной диагностики требуется ТАБ или эксцизионная биопсия

• Киста первой жаберной щели (1-й ЖЩ):
о 8% аномалий жаберного аппарата
о Располагается в железе/вблизи нее, в наружном слуховом канале (НСК), в области угла нижней челюсти
о Анэхогенная киста с тонкими стенками, задним акустическим усилением, или псевдосолидная
о МРТ требуется для исключения глубокого синусного тракта, проходящего через НСК в височную кость

• Киста тимуса:
о Встречается редко; возникает в любой области по ходу сонного влагалища от угла нижней челюсти до верхнего средостения
о Хорошо отграниченная анэхогенная киста, часто лежащая ниже уровня щитовидной железы, слева >> справа
о При аспирации обнаруживается чистая, водянистая жидкость

• Киста сальной железы:
о Хорошо отграниченная гипоэхогенная киста в коже или чуть глубже

в) Список использованной литературы:
1. Mittal MK et al: Cystic masses of neck: a pictorial review. Indian J Radiol Imaging. 22(4)334-43, 2012
2. Ibrahim M et al: Congenital cystic lesions of the head and neck. Neuroimaging Clin N Am. 21 (3):621-39, viii, 2011

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.3.2022

Читайте также: