С чем можно спутать гематому на узи
Обновлено: 30.04.2024
а) Определения:
• Гематома: отграниченное скопление крови (обычно свернувшейся) вне кровеносного сосуда, но находящейся в тканях
• Интерстициальное кровотечение: кровь, рассеянная в мышце
б) Визуализация гематомы:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Опухоль мягких тканей с МР характеристиками компонентов крови:
- Обычно ↑Т2 сигнал
- Часто ↑Т1 сигнал
• Локализация:
о Внутри- или внемышечная в зависимости от механизма
• Величина:
о Различная
• Морфология:
о Часто распространяется продольно в плоскостях фасций
2. Рентгенография:
• На рентгенограммах можно видеть отграниченное опухолевидное образование мягких тканей
• Другие данные в пользу травмы (например, суставной выпот или перелом)
3. КТ при гематоме:
• На КТ видно асимметричное увеличение пораженной мышцы или тканевой плоскости:
о Обычно такой же плотности, что и мышца на неконтрастной КТ, но может быть более высокое поглощение в случаях с острым кровотечением
о Транформация в серому уменьшает поглощение
• Выход контраста из сосудов в гематому на контрастно-усиленной КТ свидетельствует об активном кровотечении
(Слева) На осевой МРТ Т1 ВИ визуализируется крупная многокомпонентная опухолью в промежуточной широкой мышце в середине бедра у пациента, получающего варфарин (кумадин). Некоторые участки опухоли гиперинтенсивные по сравнению с мышцей, что указывает на кровь или жир. Кзади имеется уровень жидкость-жидкость.
(Справа) На осевой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента определяется значительная неоднородность сигнала в опухоли с расположенными кпереди участками, которые напоминают кисту и уровень жидкости, расположенный кзади. Участки высокоинтенсивного сигнала на изображениях Т1 и Т2 соответствуют крови. (Слева) На осевой МРТ Т1 ВИ визуализируется размытый, опухолеподобный участок однородной ткани такой же интенсив -ности, что и у скелетной мышцы из группы мышц задней поверхности бедра.
(Справа) На осевой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента более четко видна опухоль. Центральная часть излучает гипоинтенсив ный сигнал относительно нормальной мышцы; имеется тонкий ободок гиперинтенсивного сигнала по периферии. Темный сигнал на Т1- и Т2-взешен-ных частотах обычно указывает на острую гематому. (Слева) На осевой MPT Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется устойчивый Низкоинтенсивный сигнал в центре опухоли с реактивным отеком в окружающих мышцах.
(Справа) На осевой МРТ Т1 ВИ С + FC MR у этого же пациента определяется интенсивное контрастирование реактивной/посттравматической ткани вокруг гематомы. Сама гематома, как и прежде, дает низкоинтенсивный сигнал; центральное контрастирование наталкивает на мысль о имеющейся опухоли, поскольку обычная гематома не контрастируется.
4. МРТ при гематоме:
• Т2 ВИ:
о Первоначально гиперинтенсивная относительно мышцы (ок-сигемоглобин)
о Затем изо- или гипоинтенсивная (деоксигемоглобин)
о Затем гиперинтенсивная (поскольку внутриклеточный метгемоглобин становится внеклеточным при разрушении эритроцитов)
о В конце концов, гипоинтенсивная (гемосидерин)
о Хроническая серома является гиперинтенсивной (жидкость)
о Реактивный отек (Т2 сигнал) вокруг гематомы можно видеть на любой стадии
о Жидкостно-клеточный слой (иначе называемый уровень ге-матокрита):
- Обычно у пациентов на фоне антикоагуляционной терапии или с внутриопухолевым кровотечением
• Т1 ВИ С+:
о Обычно патологическое контрастирование отсутствует в острой стадии
о Хронические гематомы часто вызывают реакцию прилежащих мягких тканей:
- Неоднородное контрастирование в группах нескольких мышц и/или нервно-сосудистых пучков:
Обычно нецентральное контрастирование
- Вследствие инфильтративных изменений бывает сложно отличить хроническую гематому от агрессивной опухоли:
Рекомендуется биопсия
• Заключение: МР картина чрезвычайно сложная и вариабельная:
о Отличается вследствие разницы индивидуальных величин единичного поля МР и неодинаковых визуальных картин разрушения крови
о Значительно сложнее обнаружить, чем внутрикраниальные гематомы вследствие большего размера и более сложного/ лакунарного строения
о Большинство гематом, несмотря на сложность обнаружения, излучают высокий Т1 и Т2 сигнал
о Гематомы не увеличиваются изнутри о Хронические гематомы обычно имеют ободок с ↓ сигналом гемосидерина на всех частотах
(Слева) На осевой неконтрастной КТ визуализируется опухолеподобная зона повышенного поглощения в большой ягодичной мышце у пожилого пациента после падения на область таза. На КТ снимке определяется острая гематома, если обратить внимание на незначительное повышение поглощения и облитерацию жировых полосок. Со временем поглощение гематомой снижается.
(Справа) На осевой МРТ Т1 ВИ у этого же пациента в этот же день видно, что у гематомы интенсивность сигнала не отличается от нормальной мышцы. (Слева) На осевой МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется высокоинтенсивный сигнал в гематоме. В сверхострых случаях, как например в этом, компоненты крови обычно излучают сигнал с такими же характеристиками, что и вода.
(Справа) На боковой рентгенограмме коленного сустава у пациента с пальпируемой опухолью определяется опухоль мягких тканей. Саркома обычно кальцифицируется в центре; в данном случае это произошло по периферии. (Слева) На поперечном ультразвуковом снимке у этого же пациента обнаруживается неоднородная гипоэхогенная опухоль с контрастированием через трансмиссию. Цветовая допплерография (не показана) выявила внутреннюю васкуляризацию. Отмечается кальцификация вдоль глубокого края. Эти данные указывают на хроническую гематому.
(Справа) На осевой MPT T2 FS у этого же пациента определяется неоднородный сигнал, преимущественно, жидкости в пределах гематомы и ободок с низким сигналом гемосидерина и кальцификация. (Слева) На сагиттальной MPT PD у этого же пациента определяется низкоинтенсивный сигнал ободка гемосидерина и неоднородный сигнал от хронической гематомы. Она расположена в брюшке икроножной мышце, что исключает возможность сложной кисты Бейкера.
(Справа) На осевой MPT Т1ВИ у другого пациента визуализируется овальная опухоль в икроножной мышце с высоким центральным сигналом и низким сигналом ободка. Эта картина, фактически, является патогномоничной для подострой или хронической гематомы; Низкоинтенсивный сигнал ободка указывает на образование гемосидерина. (Слева) На осевой МРТ Т1 ВИ у этого же пациента определяется высокоинтенсивный сигнал гемоглобина центральной части гематомы. В некоторых случаях незначительное повышение сигнала Т1 может быть лучше видно на Т1-взвешенных изображениях с насыщением сигнала от жира.
(Справа) На осевой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента определяется устойчивый высокоинтенсивный сигнал в центральной части опухоли и устойчивый низкоинтенсивный сигнал в ободке, что соответствует гемоглобину, расположенному центрально, и гемосидерину, расположенному периферически. (Слева) На поперечном ультразвуковом срезе у пожилого пациента с несколькими заболеваниями и опухолью в ягодичной области визуализируется неоднородное, но практически анэхогенное скопление жидкости с контрастированием через трансмиссию. Эти данные согласовывались с клиническим подозрением на гематому, которая подтвердилась на операции.
(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке у этого же пациента выявлена сдавленная опухоль УЗИ в реальном времени позволяет оператору подтвердить уплотнение скоплений жидкости, как например, при острых гематомах.
5. УЗИ:
• Серошкальное исследование:
о Асимметричное увеличение мышцы:
- Гематома остро анэхогенная
- Позднее могут появиться эхогенные участки неправильной формы
• Цветовая допплерография:
о Внутренний цветовой поток отсутствует
6. Ангиография:
• Гематома: внутренняя васкуляризация отсутствует
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о МРТ
• Рекомендация по протоколу:
о Т2 ВИ без FS может лучше оценить характеристики сигнала
о Рекомендуется МРТ + С для оценки внутренней сосудистой сети или возможного внутриопухолевого кровотечения
в) Дифференциальная диагностика гематомы:
1. Солидная опухоль:
• Опухоль может иметь похожие характеристики сигнала
• Опухоли могут кровоточить → гематома
• Большинство опухолей имеют внутреннюю сосудистую сесть
2. Инфаркт мышцы:
• Диабет в анамнезе
• Внутренняя архитектура похожа на нормальную мышцу
3. Гигрома:
• Сигнал от жидкости
• Отсутствует значительный окружающий отек
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Занятие спортом:
- Разрыв мышцы (растяжение), часто в мышечно-сухожильном соединении
о Травматическая:
- Тупая или проникающая травма
о Нетравматическая:
- Антикоагуляционная терапия
- Нарушение свертывания
- Внутриопухолевое кровотечение:
В опухолях с васкуляризацией может спонтанно развиться кровотечение
• Сопутствующая патология:
о Разрыв мышцы и сухожилия
о Отек/воспаление окружающей мышцы
о Перелом
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гематомы проходят через разные стадии разрушения крови: оксигемоглобин, деоксигемоглобин, внутриклеточный метгемоглобин, внеклеточный метгемоглобин, гемосидерин
• Структура часто неоднородная вследствие соединений гемоглобина на разных стадиях разрушения
• Хронические увеличивающиеся гематомы состоят из смеси соединений гемоглобина, некротических участков, соединительной и грануляционной ткани, фибрина и тромбов, окруженных псевдокапсулой из фиброзной ткани и гемосидерина
д) Клинические особенности гематомы:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и локальная опухоль:
- Обычно неожиданное начало
о Признаки/симптомы, связанные с тупой или проникающей травмой
• Другие признаки/симптомы:
о Опухоль, кровоподтеки или другие доказательства травмы
2. Демография:
• Возраст:
о Нетравматическая: пожилой возраст, обычно связанная к ан-тиокоагуляционной терапией
• Пол:
о Травматическая или связанная со спортом: М>Ж
о Нетравматическая: М=Ж
• Эпидемиология:
о Предрасполагающие состояния:
- Ятрогенные факторы:
Антикоагуляционная терапия
- Врожденные заболевания:
Гемофилия
Болезнь Шенлейна-Геноха, болезнь Виллебранда и другие геморрагические диатезы
3. Течение и прогноз:
• Без лечения (консервативного или хирургического) часто развивается рецидив кровотечения
• Может привести к компартмент-синдрому:
о Венозный застой → компрессия нервно-сосудистого пучка → дегенерация/некроз мышцы
• Хроническая прогрессирующая гематома может увеличиваться в течение нескольких лет, особенно, на фоне антикоагуляционной терапии
4. Лечение:
• Консервативное лечение (ограничение физической активности), если отсутствуют симптомы
• Хирургическое удаление, если имеются симптомы (слабость, гиперестезия, боль при пассивном сгибании)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Антикоагуляционную терапию или травму в анамнезе
• Опухоль может имитировать гематому и гематома может имитировать опухоль:
о Внутриопухолевое кровотечение может иметь картину типичной гематомы:
- В случае необъяснимого спонтанного кровотечения следует исключить фоновую опухоль
- Исследуют прилежащие к гематоме ткани
о Хроническая гематома может напоминать опухоль:
- Неоднородная, с контрастированием (хотя редко центрально)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Гематома не имеет сосудов:
о К + МРТ, КТ с контрастированием или допплеровский ультразвук для обнаружения внутреннего тока
о У хронической гематомы край может васкуляризироваться
• Высокий Т1 сигнал обычно обусловлен кровотечением или жировой тканью
3. Рекомендации по отчетности:
• Попытаться определить остроту кровотечения, если возможно
ж) Список использованной литературы:
1. Lutterbach-Penna RA et al: Ultrasound of the thigh: focal, compartmental, or comprehensive examination? AJR Ami Roentgenol. 203(5): 1085-92,2014
2. Hayashi D et al: Traumatic injuries of thigh and calf muscles in athletes: role and clinical relevance of MR imaging and ultrasound. Insights Imaging. 3(6):591-601, 2012
3. Lee JC et al: Imaging of muscle injury in the elite athlete. Br J Radiol. 85(1016): 1173-85,2012
4. Negoro К et al: Chronic expanding hematoma of the thigh. Joint Bone Spine. 79(2):192-4, 2012
5. Blankenbaker DG et al: Temporal changes of muscle injury. Semin Musculoskelet Radiol. 14(2):176-93, 2010
6. Kontogeorgakos VA et al: Extremity soft tissue sarcomas presented as hematomas. Arch Orthop Trauma Surg. 130(10): 1209-14, 2010
7. McKenzie G et al: Pictorial review: Non-neoplastic soft-tissue masses. Br J Radiol. 82(981 ):775-85, 2009
8. Shelly MJ et al: MR imaging of muscle injury. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(4):757-73, VII, 2009
9. Tafeb S et al: Soft tissue sarcomas or intramuscular haematomas? EurJ Radiol. 72(1 ):44-9, 2009
10. Wu JS et al: Soft-tissue tumors and tumorlike lesions: a systematic imaging approach. Radiology. 253(2):297-316, 2009
11. Nett MP et al: Magnetic resonance imaging of acute "wiiitis" of the upper extremity. Skeletal Radiol. 37(5):481-3, 2008
12. Theodorou SJ et al: Imaging findings of complications affecting the upper extremity in intravenous drug users: featured cases. Emerg Radiol. 15(4):227-39,2008
13. Allen DJ et al: Primary malignancies mistaken for pseudotumours In haemo-philic patients. Haemophilia. 13(4):383-6, 2007
14. Papp DF et al: Magnetic resonance imaging of soft-tissue tumors: determinate and indeterminate lesions. J Bone Joint Surg Am. 89 Suppl 3:103-15,2007
15. Elsayes KM et al: Value of magnetic resonance imaging in muscle trauma. Curr Probl Diagn Radiol. 35(5):206-12, 2006
16. Liu PT et al: Chronic expanding hematoma of the thigh simulating neoplasm on gadolinium-enhanced MRI. Skeletal Radiol. 35(4):254-7, 2006
17. Niimi R et al: Soft-tissue sarcoma mimicking large haematoma: a report of two cases and review of the literature. J Orthop Surg (Hong Kong). 14(1):90-5, 2006
18. Gomez P et al: High-grade sarcomas mimicking traumatic intramuscular hematomas: a report of three cases. Iowa Orthop J. 24:106-10, 2004
19. Bush CH: The magnetic resonance imaging of musculoskeletal hemorrhage. Skeletal Radiol. 29(1): 1-9, 2000
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Ретрохориальная гематома (РХГ)
2. Синонимы:
• Субхориальная гематома
3. Определения:
• Гематома в субхориальном пространстве, прилегающая к плодному яйцу
• Кровотечение из ветвистого хориона в более поздние сроки в I триместре
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Серповидное скопление жидкости между плодным яйцом и стенкой матки
(Слева) Курсоры установлены для измерения обширной, похожей на объемное образование, округлой РХГ. РХГ в данном случае напоминает миому во время беременности, однако в пользу диагноза гематомы свидетельствуют клинические проявления и отсутствие внутреннего кровотока.
(Справа) При контрольном исследовании через несколько недель субхориальная гематома повторяет контур матки. Она уменьшилась, приобрела форму линзы, стала практически анэхогенной. (Слева) При УЗИ в поперечной плоскости видна гиперэхогенная, недавно возникшая РХГ, напоминающая объемное образование. Плодное яйцо сдавлено гематомой. Во время данного исследования эмбрион был, жив, беременность закончилась рождением здорового ребенка. Округлая гиперэхогенная РХГ представляет собой сгусток крови, который впоследствии сжался и растворился.
(Справа) При ЦДК видна обширная бессосудистая гематома окружающая плодное яйцо. В месте прикрепления видны мелкие сосуды хориона. Удивительно, но эта беременность также закончилась рождением здорового ребенка. (Слева) Данное маленькое плодное яйцо деформировано гипоэхогенной и гиперэхогенной гематомами, вероятно, возникшими в разное время. Внутренняя анатомия плодного яйца нарушена, имеется тонкая гиперэхогенная линия, возможно, соответствующая пустому амниону. Эта беременность закончилась выкидышем.
(Справа) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости видна РХГ, уходящая в слегка расширенный цервикальный канал. Плодное яйцо деформировано и не содержит ни эмбриона, ни желточного мешка. Через несколько часов у пациентки произошел самопроизвольный выкидыш.
2. УЗИ при ретрохориальной гематоме (РХГ):
• Проявления РХГ зависят от давности кровотечения:
о Недавно возникшая гематома гиперэхогенна:
- Имеет такую же эхогенность, как плодное яйцо или ветвистый хорион
о Со временем гематома становится гипоэхогенной/ан-эхогенной:
Скопление жидкости со сложной структурой
Фибрин образует нити, похожие на перегородки
о Большинство РХГ рассасываются, а беременность заканчивается рождением здорового ребенка
• Форма различна:
о Округлая, напоминает объемное образование
о Криволинейная/имеющая форму линзы, повторяющая контур матки
• Признаки, связанные с неблагоприятным прогнозом:
о Обширная гематома:
- >50% окружности плодного яйца, объем >30 см 3
- Деформированное плодное яйцо, нарушение его внутренней анатомии
о Брадикардия: ЧСС эмбриона о Расширение цервикального канала → самопроизвольный выкидыш
• ЦДК может помочь визуализировать РХГ отдельно от плодного яйца
в) Дифференциальная диагностика ретрохориальной гематомы (РХГ):
1. Беременность двойней:
• Второе плодное яйцо может напоминать РХГ
• Показано динамическое наблюдение с целью визуализации в плодном яйце развивающегося желточного мешка/эмбриона
2. Ложное плодное яйцо:
• В настоящее время не рекомендуется использовать этот термин из-за его неточности и некорректности
• Представляет собой кровь, скопившуюся в центре полости матки
• Поищите объемное образование в придатках и гиперэхогенную жидкость в позадиматочном пространстве
3. Хориоамниотическая сепарация:
• Амнион визуализируется отдельно от стенки матки
• Край плаценты остается прикрепленным
(Слева) В данном случае атипичная субхориальная гематома располагается в предплацентарном субхориальном пространстве, около места прикрепления пуповины, имеет границу жидкость-жидкость, разделяющую компоненты гематомы различной плотности. По данным энергетической допплерографии кровоток в гематоме отсутствует. Место прикрепления плаценты к матке без патологических изменений. Гематома имела бессимптомное течение.
(Справа) При ЦДК у другой пациентки с обширной РХГ установлено отсутствие кровотока в гематоме. ЦДК и энергетическая допплерография помогают отличить гематому от плаценты и миометрия. (Слева) При ТАУЗИ в полости матки визуализируются два скопления жидкости, напоминающих по виду беременность двойней. Нижнее заднее скопление представляет собой РХГ.
(Справа) РХГ напоминает деформированное плодное яйцо дихориальной двойни с желточным мешком. При контрольном исследовании РХГ стала практически анэхогенной и приобрела форму линзы. РХГ может напоминать беременность двойней и наоборот. (Слева) В этом случае на фоне беременности дихориальной двойней видна организующаяся гематома, расположенная вдоль задней стенки матки, между двумя плодными яйцами.
(Справа) Позднее у этой же пациентки между оболочками, разделяющими дихориальную диамниотическую двойню, наблюдалось скопление анэхогенной жидкости В Возможно, жидкость представляла собой анэхогенные компоненты крови из застарелой РХГ, которая образовалась на более ранних сроках беременности.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Кровотечение из участка имплантации ткани трофобласта
2. Стадирование, градация и классификация ретрохориальной гематомы (РХГ):
• Сравнение размеров РХГ и плодного яйца:
о Маленькая РХГ охватывает о Средняя РХГ охватывает 20-50% окружности плодного яйца
о Обширная РХГ охватывает >50% окружности плодного яйца
• Оценка объема РХГ (длина х ширина х глубина/2):
о Объем >30 см 3 связан с 50% частотой выкидыша
о Объем >60 см 3 связан с 93% частотой выкидыша
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Бессимптомное течение (РХГ как случайная находка)
о Угрожающий выкидыш/самопроизвольный выкидыш
о Оперативное вмешательство в анамнезе (процедура биопсии ворсин хориона)
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о РХГ встречается у 2% беременных в I триместре
о РХГ выявляется у 20% пациенток с кровотечением из половых путей
о Частота РХГ при беременностях после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в 2 раза выше
3. Естественное течение и прогноз:
• Хороший прогноз при наличии живого эмбриона и маленькой РХГ:
о >90% беременностей заканчиваются рождением здорового ребенка
• Сомнительный прогноз при обширной РХГ:
о Частота выкидышей достигает 25% даже при визуализации живого эмбриона
о Отслойка >50% плодного яйца/ветвистого хориона характеризуется наибольшей частотой выкидышей
• Плохой прогноз при наличии сопутствующей брадикардии у эмбриона:
о Частота выкидышей - 80%
• Если шейка матки раскрыта, происходит выкидыш:
о Независимо от наличия РХГ
о Клинический диагноз, но можно увидеть и с помощью УЗИ
• Сопутствующие заболевания матери/плода:
о Отслойка плаценты (↑ риска в 2,6-5,7 раза)
о Преждевременные роды (↑ риска в 1,3 раза)
о Повышенный уровень α-фетопротеина в плазме крови матери
4. Лечение ретрохориальной гематомы:
• Наблюдение и поддержка матери
• Контроль через короткие промежутки времени в случае ранней и обширной РХГ:
о Поиск признаков жизнеспособной беременности
о Эхогенность и размеры гематомы должны ↓
• Контрольные измерения роста плода в случае обширной РХГ:
о ↑ риск плацентарной недостаточности
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Наличие живого эмбриона - самый обнадеживающий признак
• Поищите классические признаки жизнеспособной беременности
• Будьте бдительны, беременность двойней напоминает РХГ и наоборот
ж) Список использованной литературы:
1. Asato К et al: Subchorionic hematoma occurs more frequently in in vitro fertilization pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 181:41-4, 2014
2. Ozkaya E et al: Significance of subchorionic haemorrhage and pregnancy outcome in threatened miscarriage to predict miscarriage, preterm labour and intrauterine growth restriction. J Obstet Gynaecol. 31(3):210-2, 2011
3. Tuuli MG et al: Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 117(5): 1205-12, 2011
4. Dighe M et al: Sonography in first trimester bleeding. J Clin Ultrasound. 36(6):352-66, 2008
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 13.9.2021
УЗИ, МРТ при внутричерепном кровоизлиянии у плода
а) Определения:
• Кровоизлияние внутри черепа плода
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Внутричерепные новообразования, характеризующиеся различной эхогенностью и отсутствием перфузии
• Локализация:
о Классификация по анатомическому расположению:
- Субэпендимальные (встречаются часто):
Кровоизлияния в зародышевый матрикс
- Внутрижелудочковые (встречаются часто)
- Интрапаренхиматозные:
- Чаще всего - супратенториальные
- Субдуральные
- Субарахноидальные
- Эпидуральные (очень редко)
(Слева) У плода в начале III триместра визуализируется опухолевидный сгусток крови, дающий сигнал низкой интенсивности и распространяющийся от стенки желудочка до прилежащей паренхимы. На стенке желудочка виден гемосидерин наблюдается вентрикуломегалия.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ во фронтальной плоскости подтверждается наличие внутрипаренхиматозного расширения. Сгусток, напоминающий новообразование, расположен у средней линии переднего рога Данная локализация патологического очага характерна именно для внутричерепного кровоизлияния в зародышевый матрикс, однако результаты диагностики все же не позволяют полностью исключить возможность наличия солидного новообразования.
2. УЗИ при внутричерепном кровоизлиянии у плода:
• Чаще всего обширные кровоизлияния выявляются внутриутробно:
о Внутричерепные ориентиры, видимые в норме, часто не визуализируются
о Изначально большинство кровоизлияний гиперэхогенны:
- Со временем они становятся изоэхогенными → гипоэхогенными
• Кровоизлияние в зародышевый матрикс в неонатальном периоде выглядит аналогично
• Внутрижелудочковое кровоизлияние может выглядеть по-разному:
о Внутрижелудочковый сгусток крови
о Неровное объемное сосудистое сплетение
о Гиперэхогенная, неравномерно утолщенная эпендима
о Часто сочетается с гидроцефалией
• В области интрапаренхиматозного кровоизлияния может развиться порэнцефалия:
о Как правило, анэхогенные паренхиматозные кисты соединяются с прилежащими желудочками
• Субдуральное кровоизлияние отделяет сильвиеву борозду от свода черепа:
о Кора окружена гиперэхогенным (острое кровоизлияние) или гипоэхогенным (подострое или хроническое) веществом
о В норме расстояние от коры до свода черепа
3. МРТ при внутричерепном кровоизлиянии у плода:
• Продукты распада крови:
о На Т1-ВИ кровоизлияние дает сигнал высокой интенсивности (за счет метгемоглобина)
о На Т2-ВИ кровоизлияние характеризуется сигналом низкой интенсивности
• Положение сгустка подтверждают сканированием в нескольких плоскостях
• Не стоит путать его с артефактами потока:
о Турбулентный ток ЦСЖ в области расширения:
- Хуже распознаваемый вихревой сигнал, не характерный для новообразований
о Его расположение меняется на разных последовательностях
• Выявление перегородок в полостях/желудочках, содержащих ЦСЖ, связано с инфекцией или кровоизлиянием
• Уровни крови/ЦСЖ:
о Прерывающийся кровоток на Т2-ВИ = питающие/дренирующие сосуды при аномалии развития сосудов
• Плод исследуют на наличие перивентрикулярной лейкомаляции/порэнцефалии
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Плод исследуют на наличие водянки:
о Анемия, вызванная кровотечением, повышает риск неиммунной водянки плода
• Постарайтесь выявить пороки развития сосудов, которые могли быть причиной кровоизлияния:
о Тромбоз патологического сосуда → венозная гипертензия → кровотечение:
- Форма/расположение очага поражения может позволить предположить наличие АВГ
- Трубчатые новообразования вызывают подозрение на наличие тромбоза питающих или дренирующих сосудов
- Выполните допплеровское УЗИ
(Слева) При УЗИ головного мозга плода в III триместре беременности в аксиальной плоскости видны характерные признаки гидроцефалии и сгусток крови в полости III желудочка. Отмечаются утолщение и гиперэхогенность эпендимы, которые часто выявляются после кровоизлияния.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у этого же плода в желудочках визуализируется новообразование, дающее сигнал высокой интенсивности, что подтверждает диагноз кровоизлияния. Получение Т2-ВИ наиболее полезно для исследования плода, так как позволяет собрать исчерпывающую информацию об анатомических структурах. Тем не менее для визуализации продуктов распада крови часто используют Т1-ВИ.
в) Дифференциальная диагностика внутричерепного кровоизлияния у плода:
1. Внутричерепная опухоль:
• Крупная, гетерогенная, отличается быстрым ростом
• Обратите внимание: источником кровотечения могут быть внутричерепные опухоли:
о Необходимо исследовать кровоток по краям новообразования при помощи ЦДК
• Часто наблюдается макроцефалия
• Папиллома сосудистого сплетения может напоминать внутрижелудочковый сгусток:
о Гиперэхогенное внутричерепное новообразование
2. Инфекция:
• Может быть причиной очагового разрушения тканей мозга
• Плод исследуют на наличие внутричерепных/печеночных кальцификатов, водянки
3. Ишемия:
• Перивентрикулярная лейкомаляция:
о Патологическая гиперэхогенность/патологический сигнал от белого вещества, расположенного вокруг желудочков
о Может прогрессировать, переходя в порэнцефалию
(Слева) У плода с аллоиммунной тромбоцитопенией на 34-й неделе гестации визуализируются аваскулярная киста и опухолевидное кровоизлияние в левой височной области. К моменту родов число тромбоцитов новорожденного равнялось 6*10 9 /л.
(Справа) При МРТ у этого же пациента в постнатальном периоде подтверждается наличие продуктов распада крови. Видна гематома с отложением гемосидерина по краю кровотечения и сосудистого сплетения. Высокая интенсивность сигнала на Т1-ВИ и отсутствие дальнейшего роста позволяют исключить наличие новообразования и подтвердить диагноз обширной гематомы.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Изменение артериального давления матери и плода:
- Применение препаратов: кокаин, аспирин
- Преэклампсическая токсемия
- Гемолиз с повышением уровня печеночных ферментов (HELLP-синдром)
- Гибель одного из монохориальных близнецов:
Может вызывать тяжелую гипотонию плода или эмболию от умершего близнеца
Последующее кровоизлияние у выжившего близнеца сопровождается отеком мозга → закупоркой мелких кровеносных сосудов → инфарктом/кровотечением
о Травма:
- При дорожно-транспортных происшествиях или домашнем насилии:
Чаще всего служат причиной интрапаренхиматозных или субдуральных/эпидуральных кровотечений
о Тромбоцитопения матери/нарушения свертывания крови:
- Аллоиммунная тромбоцитопения плода или новорожденного:
Кровоизлияния у плода в 10-30% случаев
- Идиопатическая тромбоцитопения матери:
Кровоизлияния у плода - Дефицит факторов V или X
- Лечение кумарином или гепарином
о Бактериальная/вирусная инфекция:
- Инфаркт вследствие воспаления паренхимы:
Вызывает ишемию мелких кровеносных сосудов
о Патология пуповины:
- Тромбоз, узел, гематома
о Патология плаценты:
- Маточно-плацентарная недостаточность
- Разрыв/предлежание плаценты
о Артериовенозные пороки развития плода/фистулы
о Осложнение амниоцентеза:
- Его можно избежать при выполнении процедуры под контролем УЗИ
2. Стадирование, градация и классификация внутричерепного кровоизлияния у плода:
• Степень тяжести кровоизлияния в зародышевый матрикс в неонатальном периоде не влияет на прогноз и состояние плода:
о Отдельные небольшие кровоизлияния в зародышевый матрикс изредка обнаруживаются у плода:
- До 25% случаев кровоизлияний в неонатальном периоде связаны с зародышевым матриксом
• Классификация внутрижелудочковых кровоизлияний у плода зависит от их исходов:
о Благоприятный исход = легкие неврологические нарушения или нормальное развитие
о 1 степень: вероятность благоприятного исхода 100%:
- Отдельные небольшие внутрижелудочковые кровоизлияния, незначительная вентрикуломегалия → атриумы о II степень: вероятность благоприятного исхода 50%:
- Очаговое околожелудочковое кровоизлияние о III степень: вероятность благоприятного исхода 0%
- Вентрикуломегалия в сочетании с околожелудочковым кровоизлиянием >1 см
3. Гистологические особенности:
• Самые распространенные объяснения случайного кровоизлияния или инфаркта:
о Гипотония/гипоксия матери/плода → отек мозга
о В результате окклюзии или разрыва мелких кровеносных сосудов
• Субэпендимальное кровотечение:
о Клетки зародышевого матрикса появляются после 20-й недели гестации
о Кровотечение связано с хрупкостью капилляров зародышевого матрикса:
- Зародышевый матрикс более чувствительный на сроке - Недостаточный автономный контроль мозгового кровообращения плода
- Служит причиной разрыва капилляров → кровотечения, венозного инфаркта
о Обычно распространяется на желудочки
д) Клинические особенности внутричерепного кровоизлияния у плода:
1. Клиническая картина:
• Может быть бессимптомным
• Снижение подвижности плода
• Нереактивный нестрессовый тест плода (кардиотокография [КТГ])
• Регистрируют синусоидальный тип КТГ, связанный с гипоксией:
о Анемия плода → нарушение снабжения тканей кислородом
• Преждевременные роды:
о Особенно при многоводии:
- Связано с нарушением проглатывания у плода
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Внутриутробно диагностируют нечасто
о Обычно выявляются между 26-й и 33-й неделями гестации
о В 6% случаев при аутопсии мертворожденного плода обнаруживается кровоизлияние
3. Естественное течение и прогноз:
• Долгосрочные осложнения:
о Отставание в развитии
о Гидроцефалия
о Детский церебральный паралич, судорожный синдром
о Гибель плода или новорожденного
• Исход зависит от тяжести и распространенности кровоизлияния:
о Неблагоприятный исход = гибель или тяжелые неврологические нарушения:
- В 92% случаев паренхиматозных кровотечений
- В 88% случаев субдуральных/субарахноидальных кровотечений
- В 45% случаев внутрижелудочковых кровотечений
о Изолированные кровоизлияния в зародышевый матрикс → благоприятный исход
4. Лечение внутричерепного кровоизлияния у плода:
• Исследование нарушений системы свертывания крови матери/выявление тромбоцитопатий:
о Плоду может потребоваться переливание тромбоцитарной массы или цельной крови
о Аллоиммунная тромбоцитопения плода или новорожденного: инфузии иммуноглобулинов ± стероидных гормонов:
- До появления данного метода лечения исходы были неблагоприятными
• Может потребоваться КС:
о Следует избегать механического воздействия и возможного повторения кровотечения при родах через естественные родовые пути
о Роды через естественные родовые пути возможны, если у плода уже обнаружены массивные поражения паренхимы:
- Неврологические нарушения связаны с разрушением тканей мозга, способ родоразрешения не влияет на исход
е) Особенности диагностики. Важно знать:
• МРТ плода помогает оценить прогноз кровоизлияния:
о Кровоизлияние может быть трудно различимым при УЗИ:
- МРТ плода необходимо пациентам с повышенным риском кровоизлияния
о МРТ используют для детального изучения патологических очагов, случайно выявленных при УЗИ:
- Распространенность кровотечения
- Интрапаренхиматозные поражения
- Зоны порэнцефалии
Видео УЗИ головного мозга плода в норме
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 21.9.2021
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Анастасия - по снимку гематома. Смотрите, она располагается между хорионом и стенкой матки. То есть там прекрепляется будущая плацента плода. Вероятность второго плодного крайне мала - плюс размеры бы двух плодных яиц отличались бы очень сильно
Но гематому бояться не нужно - она совсем маленькая. Так бывает, когда на раннем сроке участок хориона не поспевает за растущей маткой и немного отслаивается - все это или опорожнится, или учитывая размеры - самостоятельно рассосется.
Вас ничего не беспокоит, боли выделения?
Анастасия, замечательно. Можно сделать контроль УЗИ через 2 недели, чтобы уже окончательно удостовериться.
Что сейчас принимаете?
Отлично, все, что нужно Вы принимаете. Обязательно своевременно проходить скрининги, первый будет в сроке 10 – 13 недель + 6 дней: УЗИ-скрининг и биохимический скрининг Соблюдайте здоровый образ жизни - больше прогулок на свежем воздухе, сбалансированное питание, полноценный сон и отдых, питьевой режим – не менее 30 мл воды на килограмм веса, умеренная физическая активность, и самое главное: избегать стрессов этого достаточно, чтобы Вы и малыш чувствовали себя комфортно
А по поводу двойни - картинка на УЗИ на двойню не похожа.
А в роду есть у Вас двойни, сами хотели?
На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Алексей, т.к. это первая беременность то скорей все в новинку. Кроме токсикоза (легкого) прям жалоб нет. УЗИ пошла делать, т.к. тянуло живот. Но мне вроде объяснили, что это нормально. Поэтому жалоб прям нет.
Тянущие боли это не совсем нормально и может быть проявлением тонуса матки, поэтому лучше принимать спазмолитики ( но-шпу, папаверин).
Относительно гематомы, то она маленькая и сама рассосется.
Но болей быть не должно так как это может привести к увеличению гематомы.
Живот тянуть не должно. Если есть локальный спазм стенки матки, значит, там отслоится хорион, поэтому и гематома.
Начните со свечей Папаверин ректально и Транексам 500 мг 3 раза в день 3 дня ( Транексам для того, чтобы сосуд, который в гематоме циркулирует, перестал кровить и увеличивать гематому)
Если за пару дней на Папаверине лучше не станет, прибавить Дюфастон 3 раза в день в качестве сохраняющей терапии.
Исключить физическую нагрузку, бани, сауны, ванны.
Здравствуйте ! Гематома - скопление сгустков крови между стенкой матки и оболочкой плодного яйца . Это часто у беременных встречается , она может сопровождаться кровянистыми мажущими выделениями , но не всегда, она так опорожняется . Гематома рассасывается в течение 2-4 недель, страшного ничего нет , не переживайте! Вы главное соблюдайте физический и половой покой . Сейчас жалобы есть у вас ?
Галимат, добрый день! Сейчас некая паника внутри. Даже забыла, что живот тянуло. А так токсикоз небольшой. В остальном все хорошо.
Вам не нужно переживать и паниковать , вы должны быть спокойны в таком прекрасном положении! Гематома рассосется или опорожнится один из двух , никакой угрозы для плода и вам не несёт., это часто встречается у беременных на ранних сроках. Тянущие боли могут быть , так как матка растёт , связки растягиваются. Вы сейчас больше настраивайтесь на позитив , не переживать , больше на свежем воздухе гуляйте и соблюдайте физический и половой покой . Витамины для беременных принимаете?
Читайте также: