Рубцы на почке при пиелонефрите

Обновлено: 28.03.2024

Лучевая диагностика острого пиелонефрита

а) Определение:
• Острая инфекция паренхимы почки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Клиновидные исчерченные очаги пониженного контрастирования и увеличение размеров почки при контрастной КТ
• Морфология:
о Пораженные области обычно имеют клиновидную форму; могут быть круглыми или опухолевидными

2. КТ при остром пиелонефрите:
• КТ с контрастированием:
о Локализованный или генерализованный отек
о Одностороннее или двустороннее (реже) поражение
о Клинообразные или закругленные участки скудного/полосатого окрашивания:
- Лучшая визуализация в нефрографическую и экскреторную фазы
- Мелкие очаги пиелонефрита могут быть пропущены на изображениях в кортико-медуллярную фазу
о Иногда опухолевидные; могут искажать нормальный контур почки
о Признаки могут сохраняться после клинического улучшения
о Околопочечные воспалительные изменения:
- Утолщение фасции Герота
- Тяжистое уплотнение околопочечной клетчатки
- Почечный, околопочечный абсцесс

3. МРТ при остром пиелонефрите:
• Т2-ВИ:
о Повышение ИС в пораженных областях почечной паренхимы
о Околопочечные воспалительные изменения
• ДВИ:
о Повышение ИС на изображениях, полученных с высоким фактором диффузии, и снижение ИС на карте измеряемого коэффициента диффузии
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Снижение контрастирования, проявляющееся полосами (подобно изображению при КТ с контрастированием)

4. УЗИ при остром пиелонефрите:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Локализованный или генерализованный отек
о Единственным признаком может быть одностороннее увеличение почки
о Плохая дифференциация в кортико-медуллярную фазу
о Очаговые области повышения или понижения эхогенности
о Более чем в 50% случаев значимые признаки отсутствуют
• Цветовая допплерография:
о Снижение перфузии в области пиелонефрита
• Энергетическая допплерография:
о Снижение перфузии в области пиелонефрита

5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия почки:
о Tc-99m-DMSA (димеркаптосукциновая кислота)
о Снижение накопления почечных кортикальных агентов в клиновидных участках, указывающих на ворота почки
о Трудно дифференцировать острые патологические очаги от рубцов
о Точечная коллимация, ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) изображения улучшают диагностическую чувствительность и точность

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием или МРТ с контрастированием Гд
• Совет по протоколу:
о «Полосатую» нефрограмму лучше визуализировать на томограммах, полученных во время нефрографической (через 60-100 с после инъекции контраста) или экскреторной (2-3 мин после инъекции) фаз

КТ, МРТ при остром пиелонефрите

(Слева) УЗИ в режиме серой шкалы, сагиттальная плоскость сканирования: при остром геморрагическом пиелонефрите обнаружены клиновидные области повышенной эхогенности в нижнем полюсе и тонкий ободок прилежащей околопочечной жидкости.
(Справа) Энергетическая допплерография, сагиттальная плоскость сканирования: у данного пациента выявлено отсутствие потока в области пиелонефрита.

в) Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита:

1. Инфаркт почки:
• Клиновидная картина отсутствия перфузии
• Симптом кортикального ободка при контрастной КТ (контрастирование из капсулярной артерии):
о Эмболы, васкулит, травма, расслаивающая аневризма аорты, атеросклероз

2. Почечноклеточный рак:
• Контрастируемое объемное образование, выбухающее из контура почки
• Инвазия околопочечного пространства, почечной вены
• Забрюшинная лимфаденопатия

3. Лимфома почки:
• Множественные визуализационные проявления
• Множественные объемные образования почки низкой плотности
• Чаще двусторонние
• Лимфаденопатия

4. Васкулит:
• Узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия, наркомания

КТ, МРТ при остром пиелонефрите

(Слева) МРТ почек, Т1-ВИ, коронарная проекция: аномалии не обнаружены.
(Справа) МРТ, контрастирование Гд, Т1-ВИ, коронарная проекция: у этого пациента выявлено снижение перфузии по всей правой почке из-за тяжелого пиелонефрита.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Восходящая инфекция (чаще):
- Факторы риска:
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Нейрогенный мочевой пузырь
Гипертрофия предстательной железы
- Патогенез:
Escherichia coli (E. coli) (>80%)
Другие: Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis
о Гематогенная инфекция:
- Факторы риска:
Иммуносупрессия, внутривенная наркомания
- Патогенез:
Staphylococcus aureus, Е. coli
• Ассоциированные аномалии:
о Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкция мочевыводящих путей

2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Увеличенная почка
• Гнойные абсцессы, визуализируемые на поверхности коркового вещества

3. Микроскопия:
• Тубулоинтерстициальный нефрит
• Нейтрофильный инфильтрат
• Очаговое распределение

КТ, МРТ при остром пиелонефрите

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, кортико-медуллярная фаза: аномалии левой почки не обнаружены.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, экскреторная фаза: у этого пациента выявлено снижение перфузии верхнего полюса левой почки в связи с пиелонефритом.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина острого пиелонефрита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка, боли в боку, в реберно-позвоночном углу, тошнота, рвота, дизурия
• Лабораторные исследования:
о Лейкоцитоз
о Иногда положительная гемокультура
о Общий анализ мочи:
- Пиурия
о Бактериальный посев мочи:
- Положительная уринокультура (24%)
- Чаще преобладает Е. Coli

2. Демография:
• Пол:
о М:Ж= 1:5
о Повышенная заболеваемость у женщин до 40 лет и мужчин старше 65 лет
• Эпидемиология:
о Заболеваемость: 250000 случаев/год в США
о Госпитализация: 100000/год
о Высокая заболеваемость при обструкции, двойных почках, других аномалиях

3. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз благоприятный при отсутствии осложнений или рецидивирующих инфекций
• Осложнения:
о Абсцесс почки
о Околопочечный абсцесс
о Рубцы почки
о Рекуррентные инфекции
о Терминальная стадия почечной недостаточности

4. Лечение:
• Антибактериальная терапия

е) Диагностическая памятка острого пиелонефрита:
1. Следует учесть:
• Диагноз острого пиелонефрита обычно клинический, основан на сочетании клинических и лабораторных данных
• При атипичных проявлениях, тяжелых случаях, отсутствии эффекта от антибактериальной терапии необходима визуализация
• Дифференцирование пиелонефрита от васкулита или инфаркта почки часто требует клинической корреляции
• Исключение основной врожденной аномалии у детей
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ с контрастированием и МРТ с контрастированием Гд: патологический очаг плохо визуализируется при раннем сканировании (кортико-медуллярная фаза):
о «Полосатую» нефрограмму лучше визуализировать в нефрографическую и/или экскреторную фазы
о Области гипоконтрастирования плохо визуализируются в кортико-медуллярную фазу

Лучевая диагностика хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Хронический атрофический пиелонефрит
2. Определение:
• Рубцевание и сморщивание почки, вторичные по отношению к множественным эпизодам острого пиелонефрита в раннем детстве
о Большинство случаев вторичны по отношению к пузырномочеточниковому рефлюксу

б) Визуализация:

1. Общая характеристика хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии:
• Лучший диагностический критерий:
о Глубокие кортикальные рубцы, покрывающие деформированные чашечки, обычно в верхнем полюсе
• Локализация:
о Шрамы обычно визуализируют на полюсах почек (чаще на верхних)
• Морфология:
о Обычно асимметричные, сегментированные и односторонние
о Компенсаторная гипертрофия контрлатеральной почки при одностороннем варианте

2. Рентгенологические признаки:
• Микционная цистоуретрография:
о Информативна при оценке степени рефлюкса у детей

3. КТ при хроническом пиелонефрите и рефлюкс-нефропатии:
• Сегментарное истончение коркового и мозгового вещества (обычно на полюсах)
• Гипертрофия оставшейся нормальной ткани (может имитировать объемное образование)
• Сглаживание чашечек (вторично к ретракции сосочка)
• Дистрофическая кальцификация

4. УЗИ при хроническом пиелонефрите и рефлюкс-нефропатии:
• Небольшая почка с потерей сегментарности паренхимы
• Повышение эхогенности в области рубцов
• Расширение эхо-комплекса синуса почки к периферии в области рубцов

КТ, УЗИ при хроническом пиелонефрите и рефлюкс-нефропатии

(Слева) На рисунке показана классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса, отражающая прогрессирующие уровни рефлюкса, сглаживание чашечек и повреждение коры почек от первой степени слева до пятой степени справа.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, экскреторная фаза: глубокие рубцы коркового вещества почки, что предполагает наличие хронического пиелонефрита.

в) Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии:

1. Туберкулез почки:
• Множественные кортикальные рубцы, возможна кальцификация
• Стриктуры собирательной системы и мочеточника

2. Инфаркт почки:
• Локализованная или обширная область ишемического некроза без каликоэктазии
• Не окрашиваемая клиновидная область с окрашиваемым кортикальным ободком

3. Радиационный нефрит:
• Линейная область низкой плотности, соответствующая облученной части почки
• Тотальная атрофия и отсутствие функционирования в случае облучения целой почки

4. Хроническая почечная недостаточность:
• Уменьшенные почки; истончение коркового вещества
• Дилатация собирательной системы в случае обструкции

КТ, УЗИ при хроническом пиелонефрите и рефлюкс-нефропатии

(Слева) УЗИ, продольная плоскость сканирования, правая почка: глубокий кортикальный рубец, ассоциированный с деформированной и расширенной чашечкой в верхнем полюсе.
(Справа) Бесконтрастная КТ, коронарная проекция: у данного пациента обнаружен кортикальный рубец в верхнем полюсе правой почки, ассоциированный с кальцификацией небольших размеров. При хроническом пиелонефрите рубцы обычно локализуются на полюсах почки (чаще на верхних).

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большинство случаев возникает из-за рефлюкса инфицированной мочи из мочевого пузыря:
- В некоторых случаях отсутствует подтвержденная инфекция или рефлюкс
о Острый пиелонефрит у взрослых разрешается и не приводит к образованию рубцов
• Патофизиология. Предполагаемые механизмы повреждения включают:
о Повторяющиеся эпизоды острого пиелонефрита
о Стабильные изменения вследствие отдаленного единичного эпизода острого пиелонефрита

2. Стадирование и классификация хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии:
• Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса:
о 1-я степень: рефлюкс только в мочевом пузыре
о 2-я степень: рефлюкс в мочевом пузыре, почечной лоханке и чашечках без дилатации
о 3-я степень: легкая дилатация мочеточника и незначительное сглаживание сводов чашечек
о 4-я степень: умеренная дилатация и потеря остроты сводов чашечек
о 5-я степень: выраженная дилатация мочеточника и чашечек

3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Сегментарные глубокие рубцы, охватывающие корковое и мозговое вещество
• Обычно вовлечены полюса

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Отсутствие прибавки в весе, боли в боку, артериальная гипертензия, дизурия
о Скорость прогрессирования от пузырно-мочеточникового рефлюкса до хронической почечной недостаточности и ее терминальной стадии дискутабельна
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка, тошнота, рвота

2. Демография:
• Возраст: начало в раннем детстве (младше четырех лет)
• Пол: М:Ж=1:2
• Эпидемиология: в три раза чаще встречают у кавказцев

3. Течение и прогноз:
• Спонтанное разрешение в большинстве случаев; время разрешения пузырно-мочеточникового рефлюкса зависит от его степени

4. Лечение хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии:
• Профилактическая антибиотикотерапия
• Хирургическое лечение

КТ, УЗИ при хроническом пиелонефрите и рефлюкс-нефропатии

а) Терминология:
• Рубцевание и сморщивание почки, вторичные по отношению к множественным эпизодам острого пиелонефрита в раннем детстве:
о Большинство случаев вторичны по отношению к пузырно-мочеточниковому рефлюксу

б) Визуализация хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии:
• Глубокие кортикальные рубцы, покрывающие деформированные чашечки
• Склероз часто визуализируют на полюсах почек:
о Чаще на верхних полюсах
• Обычно асимметричные, сегментированные и односторонние
• Гипертрофия оставшейся нормальной ткани
о Могут имитировать объемное образование
• Сглаживание чашечек:
о Вторично к ретракции сосочка
• Дистрофическая кальцификация
• Компенсаторная гипертрофия контрлатеральной почки при одностороннем случае

(Слева) На рисунке показана классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса, отражающая прогрессирующие уровни рефлюкса, сглаживание чашечек и повреждение коры почек от первой степени слева до пятой степени справа.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, экскреторная фаза: глубокие рубцы коркового вещества почки, что предполагает наличие хронического пиелонефрита.
(Слева) УЗИ, продольная плоскость сканирования, правая почка: глубокий кортикальный рубец, ассоциированный с деформированной и расширенной чашечкой в верхнем полюсе.
(Справа) Бесконтрастная КТ, коронарная проекция: у данного пациента обнаружен кортикальный рубец в верхнем полюсе правой почки, ассоциированный с кальцификацией небольших размеров. При хроническом пиелонефрите рубцы обычно локализуются на полюсах почки (чаще на верхних).

в) Дифференциальная диагностика:
• Туберкулез почки
• Инфаркт почки
• Радиационный нефрит
• Хроническая почечная недостаточность

г) Патология хронического пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии:
• Этиология: рефлюкс инфицированной мочи из мочевого пузыря, реже - мочевая обструкция, камни, инородное тело
• В некоторых случаях заболевание может прогрессировать при отсутствии бактериурии или обструкции
• Острый пиелонефрит у взрослых разрешается и не приводит к образованию рубцов

д) Клинические особенности:
• Время разрешения пузырно-мочеточникового рефлюкса зависит от стадии
• Тактика лечения при пузырно-мочеточниковом рефлюксе включает профилактическую антибиотикотерапию и хирургическое лечение

Что такое хронический пиелонефрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лычагина Андрея Сергеевича, уролога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Лычагина Андрея Сергеевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Лычагин Андрей Сергеевич, андролог, врач узи, сексолог, уролог - Москва

Определение болезни. Причины заболевания

Хронический пиелонефрит — почечная патология, характеризующаяся длительно протекающим воспалительным процессом в почках. Вызывается воспаление разными видами бактерий, процесс затрагивает как чашечно-лоханочные структуры, так и интерстиций (соединительную ткань) почек. [1] [3]

Хроническое воспаление почек

Эпидемиология хронического пиелонефрита такова, что на его долю приходится до 65% всех воспалительных заболеваний мочеполового тракта. Примерно в трети случаев описываемому заболеванию предшествует острый пиелонефрит. Отчетливо отмечено гендерное различие в частоте заболеваемости — преимущественно болеет женский пол (в 3-5 раз чаще). Объясняется этот факт особенностями анатомии женской мочевыделительной системы: короткая уретра, которая облегчает инвазию микроорганизмов в мочевыводящую систему.

Анатомия женской и мужской мочевыделительной системы

Средняя заболеваемость составляет 18 случаев на 1000 населения. [2] [3]

Ведущий этиологический фактор, провоцирующий развитие хронического пиелонефрита — бактериальная флора. Хронический пиелонефрит вызывается как одним видом микроорганизмов, так и микробными ассоциациями, когда при бактериологическом исследовании выделяется сразу несколько видов микроорганизмов. [4] [7] Среди возбудителей выделяют:

  • Escherichia coli (высевается у 75-95% пациентов);
  • Staphylococcus saprophyticus (определяется в 5-10% случаев);
  • Klebsiella pneumoniae
  • прочие энтеробактерии (род Enterobacteriaceae);
  • Proteus mirabilis;
  • грибки;
  • стафилококки;
  • синегнойная палочка.

Proteus mirabilis

Особую роль в патогенезе хронического пиелонефрита играют так называемые L-формы возбудителей. Они отличаются высокой резистентностью к химиопрепаратам и возникают под действием нерациональной антибиотикотерапии. Именно их активизация в определённых условиях вызывает очередное обострение пиелонефрита. [4] [7]

Хронизации процесса в большинстве случаев предшествует острая атака пиелонефрита. Этому способствуют разнообразные факторы (большинство из них вызывают значимые нарушения уродинамики):

    ;
  • переохлаждение; (опущение почки); ;
  • стриктуры мочеточников;
  • уретрит;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из пузыря в мочеточники).

Вялотекущий воспалительный процесс любой другой локализации (тонзиллит, отит, абсцесс, стоматит, гастроэнтерит) способен длительное время поддерживать и провоцировать обострение хронического пиелонефрита. Хронические интоксикации (алкогольная, наркотическая и другие), иммунодефициты, соматические заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром) также способствуют формированию хронического пиелонефрита.

У девушек в качестве провоцирующего фактора нередко выступает половая жизнь, а у женщин — беременность и роды.

В детском возрасте развитие данной патологии связано с аномалиями развития мочеполовой системы, например, с уретероцеле.

Уретероцеле

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронического пиелонефрита

Клинические проявления пиелонефрита зависят от активности воспалительного процесса.

Для латентной фазы характерна скудная симптоматика. Больных беспокоит незначительное повышение температуры, отмечается повышенная утомляемость, периодические головные боли. Патологические проявления со стороны почек и других органов отсутствуют либо выражены в минимальной форме. Часть пациентов жалуются на полиурию и повышение артериального давления. В анализе мочи выявляется незначительная протеинурия, бактериурия, периодически появляются лейкоциты. [1] [3] [7]

Фаза активного воспаления проявляется следующими симптомами:

  • чувство тяжести и боли в пояснице (в области почек) ноющего характера;
  • дизурические явления в виде учащённого мочеиспускания;
  • анемический синдром;
  • стойкая гипертония;
  • в анализе мочи определяется большое количество белка, лейкоцитов и бактерий, в тяжёлых случаях возникает гематурия (попадание крови в мочу).

При выраженном повышении артериального давления говорят о гипертоническом варианте хронического пиелонефрита, при этом гипертония носит злокачественный характер и с трудом поддаётся коррекции.

Хроническое поражение почек зачастую сопровождается гипохромной анемией. Это свидетельствует о развитии анемического варианта патологии.

В стадии стойкой ремиссии какие-либо значимые симптомы отсутствуют.

Для более наглядного восприятия симптомы разных фаз хронического пиелонефрита отображены в табличном виде. [4]

Острый пиелонефрит – это неспецифическое воспалительное поражение паренхимы почек. Для патологии характерна высокая лихорадка с ознобами и потоотделением, головная боль, миалгии, артралгии, общее недомогание, боль в пояснице, изменения в моче по типу лейкоцитурии и пиурии. Диагностика включает микроскопическое и бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек; при необходимости – проведение экскреторной урографии, радиоизотопных исследований, томографии. Назначается диета, обильное питье, антибиотики, нитрофураны, спазмолитики. При обструктивном пиелонефрите показана установка мочеточникового катетера-стента или пункционная нефростомия; при гнойно-деструктивных процессах – декапсуляция почки или нефрэктомия.

МКБ-10

Острый пиелонефрит

Общие сведения

Острый пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек в современной урологии. Патология нередко возникает в детском возрасте, когда нагрузка на почки очень интенсивна, а их морфо-функциональное развитие еще не завершено. Девочки страдают в 10 раз чаще мальчиков. В возрасте до 40 лет среди больных преобладают женщины, в старшей возрастной группе отмечается превалирование пациентов мужского пола. Возможно поражение одной или обеих почек.

Острый пиелонефрит

Причины

Острый пиелонефрит развивается при эндогенном или экзогенном проникновении патогенных микроорганизмов в почку. Обычно патология вызывается кишечной палочкой (в 50% случаев), протеем, синегнойной палочкой, реже – стафилококками или стрептококками. При первичном процессе инфекция может попадать в почку гематогенным путем из первичных очагов воспаления в мочеполовых органах (при аднексите, цистите, простатите и др.) или из отдаленных органов. Реже инфицирование происходит по восходящему механизму, по стенке или просвету мочеточника (при пузырно-мочеточниковом рефлюксе).

Вторичный острый пиелонефрит связан с нарушением пассажа мочи на фоне стриктур мочеточника, обструкции мочеточника камнем, стриктур и клапанов уретры, аденомы предстательной железы, рака простаты, фимоза, нейрогенного мочевого пузыря. Предрасполагающими моментами к развитию данной формы заболевания служат переохлаждение, обезвоживание, гиповитаминоз, переутомление, респираторные инфекции, беременность, сахарный диабет.

Патогенез

Воспаление связано не только с микробной инвазией, но и попаданием содержимого лоханки в интерстициальную ткань, что обусловлено обратным током мочи, т. е. форникальным рефлюксом. Почки полнокровны, несколько увеличены. Слизистая почечных лоханок отечна, воспалена, изъязвлена; в лоханках может находиться воспалительный экссудат. В дальнейшем в мозговом и корковом слое почки могут формироваться многочисленные гнойники или абсцессы; иногда отмечается гнойно-деструктивное расплавление почечной паренхимы. Стадии острого пиелонефрита отвечают морфологическим изменениям, происходящим в почке.

Начальная фаза серозного воспаления характеризуется увеличением и напряжением почки, отеком околопочечной клетчатки, периваскулярной инфильтрацией межуточной ткани. При своевременном соответствующем лечении данная стадия подвергается обратному развитию; в противном случае – переходит в стадию гнойно-деструктивного воспаления. В стадии гнойного воспаления выделяют фазы апостематозного пиелонефрита, карбункула и абсцесса почки. Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит протекает с образованием в корковом слое почки множественных мелких гнойничков размером 1-2 мм.

В случае слияния гнойничков может образовываться локальный нагноительный очаг - карбункул почки, не имеющий наклонности к прогрессирующему абсцедированию. Карбункулы имеют размер от 0,3 до 2 см, могут быть одиночными или множественными. При гнойном расплавлении паренхимы формируется почечный абсцесс. Опасность абсцесса почки заключается в возможности опорожнения сформировавшегося гнойника в паранефральную клетчатку с развитием гнойного паранефрита или забрюшинной флегмоны.

При благоприятном исходе инфильтративные очаги постепенно рассасываются, замещаясь соединительной тканью, что сопровождается образованием рубцовых втяжений на поверхности почки. Рубцы вначале имеют темно-красный, затем - бело-серый цвет и клиновидную форму, на разрезе доходящую до лоханки.

Классификация

Острый пиелонефрит может быть первичным (необструктивным) и вторичным (обструктивным). Первичный вариант заболевания протекает на фоне нормального оттока мочи из почек; вторичный связан с нарушением проходимости верхних мочевых путей вследствие их внешнего сдавления или обструкции. По характеру воспалительных изменений патология может носить серозный или гнойно-деструктивный характер (пиелонефрит апостематозный, абсцесс или карбункул почки).

Симптомы острого пиелонефрита

Течение характеризуется местной симптоматикой и признаками выраженного общего инфекционного процесса, которые различаются в зависимости от стадии и формы заболевания. Серозный пиелонефрит протекает более спокойно; при гнойном воспалении развиваются ярко выраженные клинические проявления. При остром необструктивном процессе преобладают общие симптомы инфекции; при обструктивном – местная симптоматика.

Клиника острого необструктивного пиелонефрита развивается молниеносно (от нескольких часов до одних суток). Появляется недомогание, слабость, потрясающие ознобы со значительным повышением температуры до 39-40 °С, обильное потоотделение. Значительно ухудшает самочувствие головная боль, тахикардия, артралгия, миалгия, тошнота, запор или понос, метеоризм.

Из местных симптомов отмечается боль в пояснице, распространяющаяся по ходу мочеточника в область бедра, иногда – в живот и спину. По характеру боль может быть постоянной тупой или интенсивной. Мочеиспускание, как правило, не нарушено; суточный диурез уменьшается за счет обильной потери жидкости с потом. Пациенты могут обращать внимание на помутнение мочи и ее необычный запах.

Вторичный пиелонефрит, вызванный обструкцией мочевых путей, обычно манифестирует с почечной колики. На высоте болевого приступа возникает лихорадка с ознобом, головная боль, рвота, жажда. После обильного потоотделения температура критически снижается до субнормальных или нормальных цифр, что сопровождается некоторым улучшением самочувствия. Однако если фактор обструкции мочевых путей не будет ликвидирован в ближайшие часы, то приступ колики и подъема температуры повторится вновь.

Гнойные формы патологии протекают с упорной болью в пояснице, лихорадкой гектического типа, ознобами, резким напряжением мышц брюшной стенки и поясничной области. На фоне выраженной интоксикации может отмечаться спутанность сознания и бред.

Диагностика

В процессе распознавания острого пиелонефрита важны данные физикального обследования. При пальпации поясничной области и подреберья оценивают размеры почки, консистенцию, структуру поверхности, подвижность, болезненность. Почка обычно увеличена, мышцы поясницы и живота напряжены, поколачивание ребром ладони по XII ребру – болезненно, симптом Пастернацкого положителен. У мужчин необходимо проведение ректального осмотра простаты и пальпации мошонки, у женщин - вагинального исследования. Дифференциальная диагностика проводится с аппендицитом, холециститом, холангитом, аднекситом.

  • Лабораторная диагностика. В моче отмечается тотальная бактериурия, незначительная протеинурия, лейкоцитурия, при вторичном поражении – эритроцитурия. Бактериальный посев мочи позволяет определиться с видом возбудителя и его чувствительностью к противомикробным препаратам. Показатели крови характеризуются анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов.
  • УЗИ почек. Используется не только при диагностике, но и для динамического контроля процесса лечения. Ценность данных эхоскопии заключается в возможности визуализации деструктивных очагов в паренхиме, состояния паранефральной клетчатки, выявления причины обструкции верхних мочевых путей.
  • Рентгеновские методики. При обзорной урографии обращает внимание увеличение размеров почек, выбухание контура при абсцессе или карбункуле, нечеткость очертаний паранефральной клетчатки. С помощью экскреторной урографии определяется ограничение подвижности почки при дыхании, что является характерным признаком острого воспалительного процесса. Точное выявление деструктивных очагов, причин и уровня обструкции при остром гнойном пиелонефрите возможно при помощи КТ почек.

Лечение острого пиелонефрита

Проводится госпитализация пациента; лечение осуществляется под контролем врача-уролога. Терапевтическая тактика при необструктивном и обструктивном остром пиелонефрите, серозной и гнойно-деструктивной форме различается. К общим мероприятиям относится назначение постельного режима, обильного питья (до 2–2,5 л в сутки), фруктово-молочной диеты, легкоусвояемого белкового питания.

При первичном варианте воспаления сразу начинается патогенетическая терапия, основу которой составляют антибиотики, активные в отношении грамотрицательной флоры, - цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. При выборе противомикробного препарата также учитываются результаты антибиотикограммы. Дополнительно назначаются НПВС, нитрофураны, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия.

При выявлении обструкции первоочередной мерой служит декомпрессия - восстановление уродинамики в пораженной почке. С этой целью предпринимается катетеризация лоханки мочеточниковым катетером или катетером-стентом, в некоторых случаях – пункционное наложение чрескожной нефростомы.

При наличии гнойно-деструктивных очагов прибегают к декапсуляции почки и наложению нефростомы, с помощью чего достигается уменьшение внутрипочечного давления. При обнаружении сформировавшихся гнойников производится их вскрытие. В случае тотального поражения почечной паренхимы и невозможности органосохраняющей тактики выполняется нефрэктомия.

Прогноз и профилактика

Своевременная адекватная терапия позволяет достичь излечения острого пиелонефрита у большинства пациентов в течение 2-3 недель. В трети случаев отмечается переход в хроническую форму (хронический пиелонефрит) с последующим склерозированием почки и развитием нефрогенной артериальной гипертензии. Среди осложнений может встречаться паранефрит, ретроперитонит, уросепсис, почечная недостаточность, бактериотоксический шок, интерстициальная пневмония, менингит. Тяжелые септические осложнения ухудшают прогноз и нередко становятся причиной летального исхода.

Профилактикой является санация очагов хронического воспаления, которые могут служить источниками потенциального гематогенного заноса возбудителей в почки; устранение причин возможной обструкции мочевых путей; соблюдение гигиены мочеполовых органов для недопущения восходящего распространения инфекции; соблюдение условий асептики и антисептики при проведении урологических манипуляций.

Читайте также: