Ронколейкин при атопическом дерматите у

Обновлено: 19.04.2024

В.Р. Воронина, врач-дерматовенеролог, к. м. н., ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова», Обособленное структурное подразделение - Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева

Сокращения: ТГКС - топические глюкокортикостероиды, ТИК - топические ингибиторы кальциневрина, АтД - атопический дерматит

Ключевые слова: атопический дерматит, наружная терапия, базовая терапия, топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина
Key words: atopic dermatitis, topical treatment, basic treatment, topical corticosteroids, topical calcineurin inhibitors

Атопический дерматит (АтД) - мультифакторное заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом, обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1, 2]. Заболевание в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте и значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. Распространенность среди детского населения составляет до 20%, тогда как у взрослых достигает только 1-3% [2]. Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетически обоснованным, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, обучение больного и членов его семьи [3]. Наружная терапия является абсолютно необходимой для достижения улучшения состояния и должна проводиться дифференцированно с учетом изменений кожи, мультифакторного генеза заболевания (интегральный подход) [4, 5].

При назначении терапии следует включать:

Всем больным АтД вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначаются средства базового ухода за кожей. Базовая терапия должна включать рациональный уход за кожей, направленный на восстановление нарушенной функции кожного барьера путем использования смягчающих и увлажняющих средств, средств для очищения кожи, а также выявление и устранение контакта со специфическими и неспецифическими триггерами [5].

Купание ребенка с АтД является необходимой процедурой, позволяющей очистить кожу от нанесенных ранее слоев препаратов, слущивающихся чешуек эпидермиса, корок. Очищение кожи позволяет достигнуть непосредственного контакта лекарственного средства с кожей. Исключением является наличие очагов выраженного мокнутия, вторичного инфицирования кожи. В этот период целесообразно воздержаться от принятия ванной, общего душа в течение нескольких дней, для того, чтобы избежать диссеминации инфекции. Далее купание можно проводить ежедневно, соблюдая комфортную для малыша температуру воды. Вода для купания должна быть 35-36 градусов и желательно дехлорированной (отстаивание воды в течение 1-2 часов). Один-два раза в неделю используются не щелочные моющие средства (так называемые синдеты), без использования жестких мочалок. Высушивание кожи проводится промокающими движениями, без травмирующего растирания кожи. После очищения кожи необходимо обработать расчесы, трещины раствором антисептика (фукорцин, зеленка, мирамистин или др.). Это позволяет свести к минимуму риск вторичного инфицирования и возникновения инфекционно-зависимых обострений дерматита, избежать попадания компонентов наружных средств на участки с нарушенной целостностью кожных покровов, ведущее к возникновению неприятных субъективных ощущений в виде жжения и зуда.

Сразу после купания необходимо использование увлажняющих, релипидирующих средств по уходу за кожей. Это позволяет удержать влагу в эпидермисе, исключить пересыхание кожи [6, 7]. Следует избегать нанесения средств косметического ухода за кожей на очаги острого и подострого воспаления. Конкретный препарат и его лекарственная форма подбираются индивидуально на основании предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий, а также времени суток.

Общие рекомендации по применению увлажняющих и смягчающих средств согласно федеральным клиническим рекомендациям по лечению атопического дерматита [2]:

Средства с противовоспалительной активностью выбираются в соответствии со стадией воспалительного процесса (табл.) [7,11].

Таблица.

Применение лекарственных форм при различных стадиях атопического дерматита

Характер воспалительного процесса	Лекарственная форма
Острое воспаление с мокнутием (фото 1, 2)	Примочка Аэрозоль Лосьон Раствор
Острое воспаление без мокнутия (фото 3)	Водные болтушки Крем Липокрем Паста Аэрозоль
Подострое воспаление (фото 4, 5)	Крем Липокрем Паста
Хроническое воспаление (фото 6)	Мазь Паста Компресс

Количество топического препарата для наружного применения измеряется согласно правила «длины кончика пальца» (FTU, FingerTipUnit), при этом одна 1 FTU соответствует столбику мази диаметром 5 мм и длиной, равной дистальной фаланге указательного пальца, что соответствует массе около 0,5 г. Этой дозы топического средства достаточно для нанесения на кожу двух ладоней взрослого человека, что составляет около 2% всей площади поверхности тела. Наружные противовоспалительные лекарственные средства необходимо наносить на увлажненную кожу, непосредственно на очаги поражения кожи. Их применение прекращают при разрешении процесса и переходят на базовую терапию. В последнее время рекомендуют метод проактивного лечения: длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмолиентов на весь кожный покров и регулярное посещение дерматолога для оценки состояния кожного процесса [2,12]. Эффективность наружной терапии зависит от трех основных принципов: достаточная сила препарата, достаточная доза и правильное нанесение. При атопическом дерматите с противовоспалительной целью используются топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина, активированный пиритоин цинка. Также возможно использование экстемпоральных мазей, паст, примочек, имеющих в своем составе салициловую кислоту, вазелин, вазелиновое масло, метилурацил, ланолин, нафталан, ихтиол, дерматол, цинк, крахмал, висмут, тальк, борную кислоту, йод, масло оливковое, они обладают комплексным противовоспалительным, кератолитическим, кератопластическим, дезинфицирующим, высушивающим действием.

На сегодняшний день основой местной терапии при обострениях АтД являются топические глюкокортикостероиды (ТГКС). Выбор ТГКС определяется тяжестью течения и обострения. Согласно Европейской классификации (Miller J., Munro D., 1980), выделяют четыре класса данных препаратов в зависимости от их активности. Основные глюкокортикостероидные препараты, рекомендуемые для лечения АтД у детей: гидрокортизон, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат. Наружные глюкокортикостероидные препараты наносят на пораженные участки кожи от 1 до 3 раз в сутки, в зависимости от выбранного препарата и тяжести воспалительного процесса. Не рекомендуется разведение официнальных топических препаратов индифферентными мазями, так как такое разведение изменяет концентрацию действующего вещества, но не снижает частоту появления побочных эффектов. Необходимо избегать использования ТГКС высокой активности на кожу лица, область гениталий и интертригинозные участки. Для этих областей обычно рекомендуются ТГКС с минимальным атрофогенным эффектом (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона-17-бутират). Во избежание резкого обострения заболевания дозу ТГКС следует снижать постепенно. Это возможно путем перехода к ТГКС средствам меньшей степени активности с сохранением ежедневного использования или путем продолжения использования сильного ТГКС, но со снижением частоты аппликаций (интермиттирующий режим) [2, 13]. В ряде клинических исследований было показано, что использование топических ТГКС совместно со смягчающими/увлажняющими средствами позволяет уменьшить курсовую дозу ТГКС [14].

При наличии или подозрении на инфекционное осложнение показано назначение ТГКС, комбинированных с антибиотиками и противогрибковыми средствами (фото 2, 5). Следует учитывать. Что многие комбинированные препараты содержат высокоактивный бетаметазона дипропионат, применение которого у детей нежелательно.

Группа топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) включает такролимус и пимекролимус. Фармакологическое действие ТИК обусловлено ингибированием кальциневрина и дальнейшего выделения Т-лимфоцитами и тучными клетками воспалительных цитокинов и медиаторов.

Общие рекомендации по применению ТИК [13]:

Такролимус - наиболее активный представитель топических ингибиторов кальциневрина. Предназначен для лечения АД средней тяжести и тяжелого течения, в том числе стероидрезистентных форм. Многочисленные клинические исследования продемонстрировали, что такролимус обладает эффективностью, сравнимой с таковой сильных ГКС, при этом лишен присущих ГКС побочных эффектов (в частности, не вызывает атрофии кожи) [5]. Показаниями к назначению такролимуса являются среднетяжелое и тяжелое течение АтД в случае резистентности к стандартной терапии. У детей применяется 0,03%-я мазь таролимус. Режим применения - 2 раза в день ежедневно до достижения очищения кожи. Двухкратный режим дозирования должен использоваться не дольше 3 недель, далее мазь наносится однократно. Клинический эффект достигается как правило в течение первой недели. У пациентов, подверженных частым рецидивам заболевания, такролимус необходимо наносить на все обычно поражаемые при обострениях участки кожи 1-2 раза в неделю (перерыв между нанесениями должен составлять 2-3 дня). При возникновении обострения - вновь перейти на режим применения 2 раза в день. Если в течение 6 недель не удается достигнуть улучшения, при переходе на поддерживающий режим дозирования препарата возникает обострение - дальнейшее использование препарата нецелесообразно. Длительность профилактического использования такролимуса - 12 месяцев, затем необходимо провести освидетельствование пациента для принятия решения, продолжать или отменить терапию такролимусом. Во время курса лечения необходимо избегать инсоляции, использовать фотозащитный крем на открытые участки кожи, обрабатываемые мазью такролимус.

Наиболее частые побочные эффекты - покраснение, чувство жжения, усиление зуда на участках обрабатываемых такролимусом. Эти симптомы беспокоят, как правило, в первые дни лечения и разрешаются к концу первой недели. Тяжесть их коррелирует с остротой атопического дерматита. Охлаждение мази в холодильнике перед нанесением и использование увлажняющего средства за 10-15 минут до мази ТИК уменьшает выраженность реакции. Эффекты раздражения кожи можно уменьшить, применяя ацетилсалициловую кислоту внутрь.

Вакцинацию необходимо провести до начала применения мази или спустя 14 дней после последнего использования мази такролимус. В случае применения живой аттенуированной вакцины этот период должен быть увеличен до 28 дней.

Пимекролимус 1%-й крем показан при атопическом дерматите легкого и среднетяжелого течения и может применяться у детей старше 3 месяцев. Однако в ряде стран Европы, США и Канаде пимекролимус разрешен к применению у детей старше 3 лет. Препарат обладает выраженным действием на большинство штаммов Malazessia, что может быть полезно в случаях сенсибилизации к этому грибу [3]. В 2013 году рядом авторов предложен новый алгоритм терапии атопического дерматита легкой и средней тяжести с применением 1%-го крема пимекролимус [13]. При длительно существующем АтД легкой степени тяжести препарат используется дважды в день при появлении первых признаков обострения. Острый АтД легкой и средней тяжести: на протяжении 3-4 дней использование ТКС, с дальнейшим назначением пимекролимуса дважды в день на все пораженные участки до исчезновения симптомов. Предложено проведение поддерживающей терапии длительностью до 3 месяцев 1 раз в день или реже, по усмотрению лечащего врача, на ранее пораженных участках кожи для предотвращения обострений заболевания.

Активированный пиритион цинка (аэрозоль 0,2%, крем 0,2% и шампунь 1%) является нестероидным препаратом, обладающим широким спектром фармакологических эффектов. Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. Препарат снижает колонизацию кожи Malassezia furfur, другими грибами, а также S. aureus, участвующими в патогенезе атопического дерматита. Его применение сопровождается уменьшением выраженности кожного зуда, уменьшением степени тяжести и активности кожного процесса, снижением потребности в использовании топических и антигистаминных препаратов. Крем наносят 2 раза в сутки, возможно применение под окклюзионную повязку. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2-3 раза в сутки [2].

Таким образом, современный интегральный подход к терапии АтД включает ступенчатое использование ТГКС, ТИК или других противовоспалительных средств, постоянное использование базовой терапии эмолиентами, бережное очищение кожи, своевременное назначение наружных антисептиков, антибактериальных, противогрибковых препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

Основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата РОНКОЛЕЙКИН для специалистов и утверждено компанией-производителем для электронного издания справочника Видаль Ветеринар 2011 года

Лекарственная форма

Форма выпуска, состав и упаковка

Жидкость бесцветная или светло-желтого цвета, прозрачная.

1 фл.
рекомбинантный интерлейкин-2 человека	10 млн.ME (10 мг)

Вспомогательные вещества: натрия додецилсульфат, D-маннит, дитиотреитол, аммоний углекислый кислый, вода д/и.

Расфасован по 10 мл во флаконы, герметично укупоренные резиновыми пробками и укрепленные алюминиевыми колпачками.

Флаконы упакованы в блистеры, а блистеры в коробки. Каждую коробку снабжают инструкцией по применению.

Свидетельство о регистрации № ПВР-1-2.3/01285 от 15.05.09

Фармакологические (биологические) свойства и эффекты

Иммунологический препарат, цитокин. Интерлейкин-2 (ИЛ-2) продуцируется субпопуляцией Т-лимфоцитов (Т-хелперы I) в ответ на антигенную стимуляцию. ИЛ-2 воздействует на Т-лимфоциты, усиливая их пролиферацию и последующий синтез ИЛ-2. Механизм действия ИЛ-2 обусловлен его связыванием со специфическими рецепторами, представленными на различных клеточных мишенях.

ИЛ-2 направленно влияет на рост, дифференцировку и активацию Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпидермальных клеток Лангерганса. От его присутствия зависит развитие цитолитической активности натуральных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов. ИЛ-2 вызывает образование лимфокин-активированных киллеров и активирует опухоль-инфильтрующие клетки.

Расширение спектра лизирующего действия эффекторных клеток обусловливает элиминацию разнообразных патогенных микроорганизмов, инфицированных и малигнизированных клеток, что обеспечивает иммунную защиту, направленную против роста опухолевых клеток, вирусных, бактериальных и грибковых инфекций.

Показания к применению препарата РОНКОЛЕЙКИН

Всем видам животных (включая рыб и рептилий), в качестве иммунокорректора:

для лечения и профилактики инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний различного происхождения, онкологических заболеваний, постоперационных осложнений;
для нивелирования неблагоприятного воздействия стресс-факторов;
для усиления эффективности вакцинации и уменьшения поствакцинальных осложнений;
для стимуляции процессов репарации и регенерации тканей после травм и оперативных вмешательств;
для нормализации состояния иммунитета старых животных.

Порядок применения

Домашние животные и пушные звери

Вирусные, бактериальные и грибковые заболевания: 2-5 инъекций в/в или п/к из расчета 10 000-15 000 МЕ/кг с интервалом 24-72 ч.

Онкологические заболевания: 5 в/в или п/к инъекций из расчета 15 000-20 000 МЕ/кг, повторные курсы проводят через месяц.

Для усиления эффективности действия вакцин и уменьшения поствакцинальных осложнений: одна п/к инъекция 5000 МЕ/кг одновременно или за 24-48 ч до вакцинации.

Профилактика вирусных, бактериальных и грибковых заболеваний: 1-2 введения п/к, в/в или перорально из расчета 5000 МЕ/кг с интервалом 48 ч.

Предотвращение возникновения осложнений при хирургическом вмешательстве: до и/или после операции - 1-2 п/к или в/в инъекции с интервалом 48 ч.

Снятие стресса при различных манипуляциях, транспортировке: за двое суток однократно из расчета 5000 МЕ/кг.

С целью нормализации иммунитета старых и ослабленных животных: 2 п/к инъекции из расчета 10 000 МЕ/кг с интервалом 48 часов один раз в 3-6 месяцев.

Респираторные заболевания (эмфизема легких, бронхиты, пневмонии): вводят п/к, в/в в дозе 1000 МЕ/кг 2-3 инъекции с интервалом 24-72 часа; перорально вводят в дозе 1000 МЕ/кг 2-3 раза с интервалом 24-72 ч.

Кожные заболевания (фотоэкзантемы, многоформная эритема): 2 инъекции в/в в дозе 1000 МЕ/кг с интервалом 48 ч в сочетании с местной противовоспалительной терапией. Дерматиты: в/в капельно или п/к 3-5 инъекций с интервалом 48 часов в той же дозе.

При травматических повреждениях, пододерматитах, ожогах и обморожениях: 2-3 инъекции (первая - в/в капельно, последующие - п/к) в дозе 1000-2000 МЕ/кг с интервалом 48 ч.

Для коррекции иммунитета жеребят : 2 инъекции из расчета 1000-2000 МЕ/кг в/в, п/к или перорально; первое введение - на 3-4 день, а второе - на 10-14 день после рождения.

Для предотвращения распространения вирусных инфекций: 2-3 инъекции в/в, п/к из расчета 1000 МЕ/кг всему поголовью, контактировавшему с больными животными.

Для профилактики транспортного стресса: однократно п/к, в/в, перорально из расчета 1000 МЕ/кг за 24-72 ч до погрузки лошади.

Старым и ослабленным животным: п/к, в/в, перорально в дозе 1000 МЕ/кг массы тела ежемесячно 2-3 инъекции.

В период больших физических нагрузок вводят для повышения резервных возможностей организма: 1 раз в неделю п/к, в/в, перорально в дозе 1000 МЕ/кг.

Крупный рогатый скот (КРС)

Для стимуляции иммунитета у новорожденных телят: однократно п/к по 100 000 МЕ на одного теленка.

Для профилактики и лечения вирусных, бактериальных заболеваний: 1-3 п/к инъекции из расчета 2000-3000 МЕ/кг с интервалом 48 ч.

Для усиления эффективности вакцинации: однократно одновременно с вакцинацией п/к из расчета 1000-2000 МЕ/кг.

При некробактериозе: 2-3 инъекции п/к или в/в (медленно) в дозе 1000 МЕ/кг с интервалом 7-10 дней.

При хламидиозе: трехкратно п/к с интервалом 7 дней из расчета 1000 МЕ/кг.

Для нормализации (восстановления) половой цикличности у коров с гипофункцией яичников, проявляющейся длительной анафродезией: двукратно 500 000 МЕ/кг с интервалом 36 ч.

Мелкий рогатый скот

Те же показания и дозы, что и у КРС.

Для стимуляции иммунитета у новорожденных поросят: однократно п/к, перорально в дозе 3000-5000 МЕ/кг;

Для профилактики вирусных, бактериальных и грибковых заболеваний: 1-2 п/к инъекции из расчета 2000 МЕ/кг с интервалом 48 ч.

Для усиления эффективности вакцинации: однократно одновременно с вакцинацией молодняка п/к из расчета 2000-3000 МЕ/кг.

Применяют для стимуляции иммунитета молодняка и для усиления эффективности вакцинации и уменьшения поствакцинальных осложнений: однократно п/к, перорально из расчета 2000-3000 МЕ/кг.

Дикие и экзотические животные

Применяют у всех видов экзотических животных по 2-5 в/в или п/к инъекций из расчета 1000-10 000 МЕ/кг (в зависимости от размера и вида животного) с интервалом 24-72 ч.

Парнокопытным животным применяют в тех же дозах, что при лечении крупного и мелкого рогатого скота. Непарнокопытным животным применяют в тех же дозах, что при лечении лошадей.

При лечении экзотических птиц можно использовать интраназальный метод введения.

Осетровым и их гибридам при хирургическом вмешательстве: до операции - однократно в/в в дозе 2000 МЕ/кг и после операции - двукратно п/к по 5000 МЕ/кг с интервалом 24 ч. В качестве антистрессовой терапии и повышения жизнестойкости молоди: однократно перорально за 7 дней стресса в дозе 6000 МЕ/кг, или трехкратно в дозе 2000 МЕ/кг с интервалом 48 ч при стрессах, связанных с хендлингом, или в виде получасовых ванн в дозе 300 000 МЕ/100 л.

Лососевым и их гибридам для обработки икры и личинок при переводе на экзогенное питание: 15-минутные ванны из расчета 250 000 МЕ/100 л воды, однократно. Для молоди весом до 3 грамм в качестве профилактики вирусных, бактериальных и грибковых заболеваний – перорально вместе с кормом 3 дня подряд в дозе 4000 МЕ/кг (3 курса с интервалом 10-14 дней).

Форели производителям в посленерестовый период - трехкратное орошение корма перед кормлением в дозе 2000 МЕ/кг ихтиомассы с интервалом 5 дней.

Аквариумным рыбам для профилактики и лечения вирусных, бактериальных и грибковых заболеваний: применяют экспозиции в емкостях с чистой водой, в которую добавлен Ронколейкин из расчета 50 000 МЕ/10 л воды.

Способы приготовления и введения растворов

К содержимому ампулы или флакона добавляют 1.5-2 мл 0.9% раствора натрия хлорида для инъекций или воды для инъекций и вводят в область шеи; у рыб применяют воду для инъекций или 0.65% раствора натрия хлорида.

Содержимое ампулы или флакона переносят в капельницу, где в качестве растворителя используют 0.9% раствор натрия хлорида для инъекций и вводят в вену; у рыб применяют 0.65% раствор натрия хлорида и вводят в хвостовую вену.

Содержимое ампулы или флакона разводят в 5 мл 0.9% раствора натрия хлорида и закапывают по 2 капли в каждую носовую полость не менее 3-5 раз в день.

Содержимое ампулы или флакона разводят в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида для инъекций и выпаивают. Наилучший эффект достигается при медленном вливании раствора под язык. У рыб используют орошение корма.

Содержимое ампулы или флакона разводят в 10-20 мл 0.9% раствора натрия хлорида и используют в виде аппликаций или орошения раневой поверхности.

Содержимое ампулы или флакона разводят в 5-50 мл (в зависимости от размера животного) 0.9% раствора натрия хлорида и вводят через катетер в полость мочевого пузыря.

При разведении Ронколейкина не следует сильно встряхивать ампулу, чтобы избежать пенообразования.

Особенностей лекарственной реакции при первичном или курсовом применении препарата не установлено.

Специальные меры при пропуске приема одной или нескольких доз лекарственного препарата не предусмотрены, курс лечения продолжают. Следует избегать нарушения схемы применения препарата, поскольку это может привести к снижению его эффективности.

Побочные эффекты

В отдельных случаях: в процессе применения Ронколейкина возможно кратковременное повышение температуры тела, которое купируется лекарственными препаратами.

При п/к введении: возможны местные реакции на инъекцию препарата – болезненность, уплотнение, покраснение в месте инъекции. Болезненность обычно проходит сразу после инъекции, а покраснение и уплотнение - за 24-48 ч.

При передозировке возможно повышение температуры и нарушение ритма сердца.

Побочные реакции купируются НПВС, при необходимости – введением аналептиков.

Противопоказания к применению препарата РОНКОЛЕЙКИН

повышенная чувствительность к ИЛ-2 или любому компоненту препарата в анамнезе.

Не рекомендуется вводить лошадям незадолго до или сразу после физической нагрузки, а также в жаркую погоду.

С осторожностью , дробно применять у лошадей с тяжелыми поражениями проводящей системы и клапанного аппарата сердца.

Особые указания и меры личной профилактики

Ронколейкин можно применять одновременно с препаратами железа, витаминами, вакцинами, антибиотиками и противовирусными препаратами. Не рекомендуется совместное введение в одном шприце или капельнице с глюкозой.

Продукты убоя, мясо, молоко, яйца птицы после применения Ронколейкина реализуют без ограничения, без периода ожидания.

Меры личной профилактики

При применении Ронколейкина следует соблюдать общие правила личной гигиены и техники безопасности, предусмотренные при работе с лекарственными средствами ветеринарного назначения.

Специальные меры предосторожности при работе с препаратом не требуются.

Необходимость в оказании первой помощи отсутствует в связи с безопасностью лекарственного средства.

Условия хранения РОНКОЛЕЙКИН

Препарат следует хранить и транспортировать в упаковке производителя в сухом, чистом, защищенном от света месте при температуре от 2° до 10°С. Допускается транспортирование в течение десяти дней при температуре 25°С.

Срок годности РОНКОЛЕЙКИН

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте.

Ампулы и флаконы без этикеток, с истекшим сроком годности, с нарушением целостности упаковки с измененным цветом или консистенцией содержимого, с наличием посторонних примесей, а также остатки препарата, неиспользованные в течение 4 ч после вскрытия, утилизируют с бытовыми отходами.

Контакты для обращений

197198 Санкт-Петербург, Большая Пушкарская ул. 20
Тел./Факс: (812) 346-60-16, 346-60-53

Предварительные результаты применения нового иммуномодулятора ронколейкина в комплексной терапии детей, больных шизофренией №05 2005

Известно, что детская рано начавшаяся шизофрения отличается злокачественностью течения, резистентностью к терапии и высоким уровнем инвалидизации. Фармакотерапия ранней детской шизофрении имеет приоритетное значение в общей программе лечения и реабилитации пациентов. В то же время риск возникновения нежелательных побочных эффектов, включая экстрапирамидные расстройства, злокачественный нейролептический синдром и др., ограничивает необходимую длительность нейролептической терапии и ее эффективность. В связи с этим поиск новых дополнительных средств патогенетической терапии, позволяющих добиться повышения безопасности и эффективности лечения эндогенных психических заболеваний у детей, является важной клинической и социальной задачей.
Анализ литературы, посвященной исследованиям иммунной системы при шизофрении у детей и взрослых, свидетельствует о существенных изменениях врожденного и приобретенного иммунитета, а также их взаимосвязи с клиническими характеристиками заболевания. Накопленные за последние десятилетия данные во многом подтвердили аутоиммунную гипотезу развития шизофрении. При шизофрении было выявлено два разноплановых процесса дисфункции иммунологической реактивности в виде активизации гуморальной ветви иммунитета при одновременном снижении активности клеточного уровня, гипо- и гиперактивности иммунологических реакций и их истощении в зависимости от длительности и остроты болезни, о роли в этих механизмах ретровирусов, особенно на начальных этапах заболевания. Установлено также, что нарастание уровня аутоантител к нейротрофину – фактору роста нервов (ФРН) в сыворотке крови больных шизофренией сопровождается снижением уровня продуцирования цитокинов, необходимых в регуляции иммунологических процессов, что связано с типом и темпом прогредиентности заболевания, а выявленная повышенная дегрануляционная активность нейтрофилов – с активацией шизофренического процесса [1–8]. Кроме того, в ряде работ [4, 5, 9, 10] показаны принципиально важные синергические взаимодействия нервной и иммунной систем, ноотропная активность иммунологических медиаторов (цитокины), которые на гуморальном уровне осуществляют межклеточное взаимодействие (интерлейкины-1, 2). В связи с этим чрезвычайно важным представляется утверждение ряда ведущих исследователей иммунологической системы при шизофрении о прогностической эффективности использования в лечении данного заболевания иммуномодулирующих средств, которые могут рассматриваться как патогенетическое воздействие, оказывающее положительное влияние и на клинические характеристики болезни, оптимизируя функционирование всей иммунологической системы [2, 4, 5]. Так, использование ряда иммуномодуляторов, таких как левомизол, тимоген, интерферон, ликопид, Т-активин, миелопид и др., в комбинации с основной психотропной терапией приводило к нормализации не только иммунологических показателей у леченых пациентов, но и к улучшению их психического состояния, причем в рамках как психозов, так и пограничных нарушений [1, 6, 9, 11–13].
В настоящее время перспективными иммунотропными средствами для использования в психиатрической практике представляются цитокины, поскольку они продуцируются как иммунокомпетентными клетками, так и клетками нервной системы и являются идентичными для обеих систем.
Среди препаратов цитокинового ряда особого внимания заслуживает отечественный иммуномодулятор ронколейкин, являющийся полным структурным аналогом эндогенного интерлейкина-2 (ИЛ-2) человека, обладающий тем же спектром функциональной активности. Одним из важных свойств ронколейкина является его способность опосредовать регуляторное воздействие на функции клеток врожденного и приобретенного иммунитета путем восстановления нарушенного баланса между субпопуляциями Т-лимфоцитов – хелперов первого и второго типов и восполнять недостаток эндогенного ИЛ-2 [14–17].
В настоящее время ронколейкин с успехом применяется в соматической медицине, в том числе у детей для лечения вторичных иммунодефицитов при тяжелых инфекциях, сепсисе, хирургической патологии, а также в неврологии. Обнадеживающие результаты получены при использовании ронколейкина в лечении бронхиальной астмы, атопического дерматита, рассеянного склероза. Недавно был установлен положительный эффект препарата при лечении эмоционально-поведенческих и депрессивно-астенических расстройств у больных с сосудистыми поражениями головного мозга, нарушением мозгового кровообращения [14–16, 18–22].
В целом накопленный опыт применения этого препарата в клинической практике выявил ряд очевидных преимуществ ронколейкина по сравнению с другими иммуномодуляторами. В их числе возможность достижения иммунотропного эффекта при использовании низких терапевтических доз, хорошая переносимость и отсутствие токсичности.
В связи с изложенным есть основание полагать, что включение ронколейкина в комплексную терапию шизофрении у детей может повысить эффективность лечения благодаря регуляторному воздействию ИЛ-2 на функции врожденного и приобретенного иммунитета, а также обеспечению адекватной сопряженной деятельности интегративных биологических систем: иммунной и нервной. Кроме того, ожидаемым результатом от применения ронколейкина у больных шизофренией детей является возможность достижения положительных результатов лечения при использовании низких доз базовых антипсихотических препаратов и снижения риска возникновения побочных эффектов.
Целью настоящей работы являлось изучение эффективности препарата “Ронколейкин” в сочетании с нейролептиками при лечении больных шизофренией детей, для оценки возможностей повышения качества лечения, снижения доз антипсихотических препаратов и риска возникновения их побочных эффектов.

Материал и методы
Под наблюдением находились 20 детей в возрасте от 5 до 12 лет (средний возраст 7±4 года) с диагнозом рано начавшейся детской шизофрении, установленной в соответствии с диагностической классификацией МКБ-10 (F20.8хх3). Всех детей наблюдали и обследовали амбулаторно. Клиническое состояние оценивали клинико-психопатологически. В качестве дополнительного инструмента оценки использовали психометрическую шкалу позитивных и негативных симптомов PANSS [17].
В соответствии с типом течения заболевания обследованные больные были разделены на две группы. Группу 1 составили 10 детей с непрерывным злокачественным течением процесса, группу 2 – 10 пациентов с приступообразно-прогредиентной формой заболевания. Начало манифестации в обеих группах относилось к раннему возрасту. Длительность заболевания составляла 2–5 лет и более.
В исследование включены пациенты, которые на момент обследований не имели клинических и лабораторных признаков тяжелых инфекционных, воспалительных и аутоиммунных заболеваний.
В клинической картине детей группы 1 отчетливо выступали проявления специфического процессуального дефекта – эмоциональная и волевая дефицитарность, аутистические расстройства с выраженным нарушением речевых функций – задержками, регрессом речи, мутизмом. Негативные расстройства сочетались с отрывочными и неглубокими позитивными – кататоническими – симптомами, аффективными (преимущественно депрессивного круга), а также выраженными нарушениями внимания в виде феноменов псевдоглухоты и псевдослепоты, чрезвычайной краткости концентрации внимания при стимуляции и парадоксальной ригидности при выполнении ритуалов в структуре феномена тождества. Все дети этой группы являлись инвалидами.
В группе 2 основное место в клинической картине занимали позитивные (продуктивные) симптомы – бредоподобное фантазирование, страхи, подозрительность и связанное с ними бредоподобное поведение, эпизодические иллюзорно-галлюцинаторные расстройства, аффективные колебания с суточным ритмом в виде преобладающих депрессивных нарушений с элементами гипомании во вторую половину дня, отдельные субкататонические проявления.
На этом фоне отмечены менее выраженные, чем в 1-й группе, негативные симптомы – эмоциональная уплощенность, извращение волевых процессов в виде диссоциированной психической работоспособности (комбинация сверхбыстрой пресыщаемости и неутомимости в рамках сверхценной охваченности патологически монотематической деятельностью), гиперкинетические расстройства, негативизм и импульсивность, аутистические проявления, нарушения мышления и внимания, характерные для шизофрении. Течение процесса у больных данной группы было менее злокачественным, без выраженной деструктивной тенденции заболевания. Дети могли учиться по массовой школьной программе в условиях индивидуального обучения, дошкольники – эпизодически посещать детские учреждения, специальные кружки и секции (рисования, лепки, спортивные). При усилении перечисленных психопатологических проявлений дети, как правило, утрачивали способность к обучению.

Клиническое состояние пациентов, оцененное по субшкалам и кластерам PANSS (М±у) до и после лечения комбинацией рисполепт + ронколейкин

Выраженность психопатологических симптомов по субшкалам и кластерам PANSS

Дерматит – это синдром (совокупность симптомов), представляющий собой воспалительную реакцию кожи на различные раздражители.

Различают контактные дерматиты и токсидермии. Контактные дерматиты возникают при непосредственном воздействии раздражителя на кожу, при токсидермиях инородные вещества проникают во внутреннюю среду организма, вызывая ряд изменений, одним из проявлений которых будет дерматит. Например, если реакция воспаления в коже возникла при использовании крема с каким-нибудь лекарственным веществом, то это контактный дерматит, а если то же вещество поступило в организм через кишечник (в таблетках или с едой) и возникла сыпь - это токсидермия.

Кроме того, к дерматитам относятся такие заболевания, как себорейный дерматит (перхоть, угри, акне , прыщи), атопический дерматит (аллергический), герпетиформный дерматит, экзема, и другие. В этой статье мы разберем лишь некоторые из них.

Причины дерматита

Раздражители, обусловливающие дерматиты, могут иметь физическую, химическую или биологическую природу.

Есть так называемые, облигатные раздражители, которые вызывают простой дерматит у каждого человека. К ним относятся трение, давление, лучевые и температурные воздействия, кислоты и щелочи, некоторые растения (крапива, ясенец, едкий лютик, молочай). Все мы знаем, что такое ожоги и отморожения, мозоли, каждый хоть раз в жизни «обжигался» крапивой. Проявления и тяжесть течения простого дерматита определяются силой и продолжительностью воздействия фактора. Симптомы простого контактного дерматита появляются немедленно или вскоре после первого контакта с раздражителем, а площадь поражения соответствует площади контакта. Иногда возможно хроническое течение дерматита, при продолжительном действии раздражителя.

Факультативные раздражители вызывают воспаление кожи лишь у лиц, имеющих к ним повышенную чувствительность. Речь идет о таких заболеваниях как аллергический контактный дерматит и атопический (аллергический) дерматит. Количество факультативных раздражителей (сенсибилизаторов) огромно и непрерывно увеличивается.

Аллергический контактный дерматит, в отличие от простого, развивается не сразу после контакта с раздражителем, и не при первом контакте. Для того, чтобы аллергическая реакция (сенсибилизация) сформировалась, требуется до нескольких недель от первого контакта. Тогда при повторном контакте развивается дерматит. Воспалительная реакция кожи явно не соответствует интенсивности действия раздражителя, который не вызовет никаких изменений у людей без аллергии. Площадь изменений на коже может выходить за рамки контакта.

Атопический дерматит - очень сложное заболевание, хроническое воспалительное поражение кожи аллергической природы. Его могут вызывать несколько и даже очень много факторов - аллергенов, и при этом не только контактных, но и поступающих при вдыхании (пыльца, пыль) или с пищей (пищевая аллергия). К атопическим заболеваниям также относится бронхиальная астма, аллергический ринит и др. Предрасположенность к атопии передается генетически. Атопический дерматит обычно развивается в раннем детском возрасте. Часто с возрастом проявления этого заболевания стихают или исчезают совсем.

Cимптомы дерматита

Простой дерматит протекает остро или хронически. Для острых дерматитов характерны яркое воспаление, сопровождающееся зудом, жжением, болью, а иногда - образование пузырей и участков некроза, оставляющих рубцы.

Хронические дерматиты проявляются застойным отеком, синюшностью, утолщением кожи, лихенификацией (шелушением), трещинами, усиленным ороговением, иногда атрофией кожи.

Для острых проявлений аллергического контактного дерматита и атопического дерматита также свойственны яркое покраснение кожи с выраженным отеком. Далее могут появляться пузырьки и даже пузыри, вскрывающиеся и оставляющие мокнущие эрозии (мокнутие). Затухающее воспаление оставляет корки и чешуйки.

Что можете сделать вы

При появлении дерматита лучше обратиться к врачу, а не заниматься самолечением. В лечении простого контактного дерматита основным является прекращение действия раздражителя. Часто пациенты, понимая причину заболевания, справляются с ним сами.

Однако бывают случаи (например, тяжелые химические и термические ожоги, обморожения), когда вмешательство врача просто необходимо.

Лечение

Что может сделать врач

Лечение аллергического контактного дерматита назначается дерматологом и сводится прежде всего к выявлению аллергена. Вас подробно расспросят об образе жизни, профессиональных вредностях, косметических средствах, которыми вы пользуетесь и др. При исключении аллергена симптомы контактного дерматита обычно проходят.

Гораздо сложнее лечение атопического дерматита. Это заболевание должен лечить квалифицированный аллерголог. Применяются антигистаминные средства (как для приема внутрь, так и в виде мазей), глюкокортикоидные препараты, аллерген-специфическая иммунотерапия (СИТ).

Альтернатива гормональным препаратам в лечении атопического дерматита

Кортикостероиды могут вызывать атрофию кожи, особенно на лице, а применение местных антибиотиков чревато формированием устойчивости бактерий и развитием аллергии. Поэтому специалисты - дерматологи часто рекомендуют негормональный препарат на основе активированного пиритиона цинка - крем Скин-кап. Его использование для наружного лечения атопического дерматита и диатеза возможно начиная с 1 года, а побочные действия, характерные для гормональных препаратов и местных антибиотиков отсутствуют. При этом противовоспалительный эффект препарата не уступает гормональным препаратам, а антибактериальное и противогрибковое действие позволяет нормализовать микрофлору кожи, снизить риск присоединения инфекции. Несомненно, назначение препарата возможно только после консультации с врачом.

Профилактические меры

Соблюдайте технику безопасности на производстве и в быту. Если у вас однажды уже был аллергический дерматит и причина известна, старайтесь избегать контакта с соответствующим аллергеном.

Основные направления профилактики атопического дерматита это соблюдение режима питания.

В последнее время аллергические заболевания занимают одну из лидирующих позиций среди заболеваний детского возраста и представляют собой чрезвычайно важную медико-социальную проблему. В ряду этих заболеваний одно из главных мест занимает аллергическая патология кожи, представленная в основном атопическим дерматитом (АД), имеющим постоянную тенденцию к росту распространенности и развитию более тяжелых форм болезни [1, 2]. Несмотря на большие успехи, достигнутые в области изучения особенностей возникновения и развития АД у детей, не удается предотвратить формирование тяжелых форм заболевания, приводящих к ухудшению качества жизни и инвалидизации больного ребенка (табл.) [3].

Лечение детей с тяжелыми формами АД представляет собой сложную задачу. Связано это не только с клиническим полиморфизмом заболевания и вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, но и с ранним тяжелым дебютом АД (в первые месяцы жизни), когда выбор врача ограничен определенным количеством применяемых в этом возрасте лекарственных средств, способных купировать симптомы заболевания. Серьезная ситуация сложилась в последнее время, когда несмотря на наличие опубликованных программ и согласительных документов, созданных для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с АД, врач не всегда достаточно информирован о принципах лечения тяжелых форм этого заболевания. Все это ведет к неадекватной терапии АД, снижающей качество жизни больных детей и их родителей [4–7].

Лечение тяжелых форм АД строится по определенному плану. Характерной особенностью терапии является перемещение акцента с наружной терапии в сторону проведения системной фармакотерапии, что отличает его от терапевтической тактики для легких и среднетяжелых форм, где проведение наружной терапии рассматривается как первая линия лечения [3, 5, 7, 9]. Использование при тяжелом течении АД наружной терапии, играющей важную роль в разрешении локализованного воспалительного процесса, вне рамок комплексного лечения, при отсутствии фармакологического контроля ведет к прогрессированию АД и ухудшению состояния больного ребенка [8].

Терапия тяжелых форм атопического дерматита у детей и подростков

Диетотерапия.
Системная фармакотерапия (системные глюкокортикостероиды (ГКС), антигистаминные препараты, энтеросорбенты).
Наружная терапия (антисептическая терапия, ГКС-препараты, нестероидные средства).
Плазмаферез.
Иммуносупрессивная терапия (Циклоспорин А).
Противорецидивная терапия (кетотифен, кромоны, косметические средства).

В настоящей статье мы остановимся на некоторых вопросах тактики проведения системной фармакотерапии при тяжелом течении АД, которая включает в себя назначение системных стероидов, антигистаминных препаратов и, при резистентном к традиционной терапии течении болезни, - иммуносупрессивных препаратов и плазмафереза.

Системная фармакотерапия

ГКС. Необходимость использования противовоспалительного лечения системными ГКС продиктована тяжестью течения заболевания и развитием патологических состояний, которые требуют активных вмешательств. Известно, что ГКС обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектами, способствующими разрешению аллергического воспаления в эффекторных зонах. Фактически ГКС проявляют свое действие после проникновения в ядро клетки, где они связываются со специфическими рецепторами, расположенными не в наружной мембране клетки, а в цитоплазме. В фармакологических концентрациях системное действие ГКС связано с ингибированием биосинтеза IL-1, 3, 4, 5, 8, TNF-альфа, GM-CSF, что приводит к купированию воспалительного процесса, зависящего от этих цитокинов, а также с подавлением образования фосфолипазы А2 и циклооксигеназы 2-го типа, являющихся субстратами для синтеза простогландинов и лейкотриенов. ГКС способны ингибировать экспрессию молекул межклеточной адгезии, приводя к снижению экстравазии лейкоцитов в очаги воспаления. И что особенно важно для купирования аллергического воспаления, ГКС могут индуцировать апоптоз, т. е. элиминировать из организма активированные лимфоциты и тем самым останавливать деструктивный компонент иммунного ответа. Связывают это с возможностью ГКС индуцировать в активированных лимфоцитах и эозинофилах эндонуклеазы, разрушающие ДНК в межнуклеосомных участках, что заканчивается апоптозом клетки [10].

Назначение ГКС при тяжелых формах АД в настоящее время никем не оспаривается [3, 5, 7, 11, 13]. В случаях, когда невозможно добиться контроля над течением АД с использованием оптимальной наружной терапии в период тяжелого обострения болезни, альтернативы системным ГКС нет. Чаще всего вопрос об их назначении встает тогда, когда поражено более чем 20% поверхности кожи.

За большой период времени накоплен положительный опыт применения системных ГКС при тяжелых формах АД [3, 5, 7, 11, 13]. Назначают ГКС коротким курсом (в течение 5–7 дней) из-за опасности развития серьезных побочных эффектов: задержки роста, подавления функции гипоталамо-гипофиз-надпочечниковой системы, артериальной гипертензии, катаракты, остеопороза и других [5, 11, 14].

Лечение системными ГКС детей и подростков с тяжелым течением АД проводят в дозе, не превышающей 1,5 мг на 1 кг веса тела ребенка, однократно, путем парентерального (внутримышечного) введения. В редких случаях системные ГКС назначают перорально, обычно решение использовать такой метод лечения принимает консилиум специалистов [3–5, 9]. В таких случаях доза преднизолона составляет 1 мг/кг/сут, что позволяет добиться максимального противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта. С одной стороны, необходимо достаточно быстро достигнуть ремиссии АД, с другой стороны, исключить риск возникновения серьезных побочных эффектов как в период проведения лечения, так и после прекращения назначения системного лечения. Преднизолон назначается в максимальной дозе на 5 дней с последующим резким снижением суточной дозы на 50% на 6-й день, далее на 50% оставшейся суточной дозы на 9-й день лечения с постепенной отменой гормональной терапии в течение недели. Таким образом, полный курс лечения составляет 18 дней. Вся суточная доза преднизолона принимается утром, что минимизирует гипоталамо-гипофизарную надпочечниковую супрессию, имитируя нормальный ритм выброса гормонов корой надпочечников.

Мы имеем опыт эффективного применения системных ГКС (парентеральное внутримышечное введение в дозе (по преднизолону) не превышающей 1,5 мг/кг/сут в течение 5–7 дней) у больных в период обострения АД тяжелого течения. В анамнезе у всех пациентов, несмотря на проведение комплексного лечения, включающего в себя назначение наружной терапии ГКС, антигистаминных препаратов, достигнуть клинической ремиссии заболевания не удавалось. Лечение было эффективно у всех больных. В большинстве случаев, при назначении после проведенного лечения оптимальной противорецидивной терапии (косметические средства, кромоны, антигистаминные препараты нового поколения), клиническая ремиссия АД продолжалась более 10 месяцев. Было обращено внимание на то, что всем больным с лихеноидной формой заболевания из-за отсутствия продолжительной ремиссии АД в дальнейшем была назначена иммуносупрессивная терапия Циклоспорином А [15].

Антигистаминные препараты давно и широко используются при лечении АД, занимая определенное место в комплексном лечении этого заболевания, особенно при тяжелом его течении [3, 5, 16].

В последнее время дискутируется вопрос о возможности использования антигистаминных препаратов первого (или старого, что идентично) поколения в лечебной практике. Связано это не только с недостаточной эффективностью и с наличием у этих препаратов побочных эффектов из-за возможного их влияния на мускариновые, серотониновые и адренергические рецепторы, но и c опасностью их передозировки. Так, в США и Канаде планируется запретить безрецептурный доступ к этим препаратам для всех возрастных групп населения из-за использования их в криминальных ситуациях (суицид и убийство), а также запрет назначения их детям до 6-месячного возраста или ограничение применения этих препаратов для детей до 6-летнего возраста [17].

В то же время за продолжительный период существования этих препаратов на фармацевтическом рынке (с середины прошлого века) накоплен богатый положительный опыт. Бесспорно, назначение их больным в период обострения АД является патогенетически обоснованным. Наличие у этих препаратов лекарственной формы для парентерального введения и седативного действия, улучшающего сон ребенка, страдающего от интенсивного зуда, позволяет использовать их у детей с тяжелыми обострениями заболевания, особенно в раннем возрасте. Препараты этой группы, наряду с антигистаминной, обладают антисеротониновой активностью, анаболическим действием и разрешены детям, начиная с первого месяца жизни. Обычно рекомендуют непродолжительные курсы лечения (до 14 дней) в период обострения АД [3, 5, 7, 16].

При лечении АД также часто используются антигистаминные препараты второго поколения и их метаболиты, не вызывающие сонливости и не влияющие на моторную функцию и когнитивные способности. Их применение ограничивается возрастом больного (некоторые только с 2-летнего возраста). Несмотря на то, что препараты этой группы, не проникая через гемоэнцефалический барьер, не вызывают седативного эффекта, плацебо-контролируемые клинические исследования цетиризина показали более низкий седативный эффект в сравнении его с препаратами старого поколения и высокий в сравнении с препаратами своей группы. В связи с этим цетиризин сейчас расценивается как лекарственное средство, обладающее седативным действием, что также ограничивает его применение [18]. Имеются сведения о предупреждении атопического марша у детей раннего возраста с отягощенным семейным анамнезом по аллергическим заболеваниям, длительно принимающих цетиризин. Однако в исследовании только у 50% наблюдаемых детей с АД, имеющих сенсибилизацию к аэроаллергенам, удалось предотвратить развитие астмы. Таким образом, эти данные не позволяют широко предлагать такой вариант предупреждения развития других аллергических заболеваний [19].

Иногда в случаях тяжелого течения АД, когда не удается предупредить очередное тяжелое обострение заболевания, приходится прибегать к более серьезным вариантам терапии, таким как плазмаферез и иммуносупрессивное лечение.

Плазмаферез рекомендован больным с тяжелыми формами АД с резистентным к проводимой терапии течением. Используется этот метод лечения редко из-за опасности развития анафилактического шока при введении белковых растворов. Обычно рекомендуют удалять за сеанс 30–40% объема циркулирующей плазмы, проводить три сеанса на курс один раз в 4 дня, замещение плазмы производить белковыми растворами [20].

Иммунносупрессивная терапия показана также в случаях, когда исчерпаны все возможности традиционной терапии тяжелых форм АД при непрерывно-рецидивирующем течении заболевания. Из препаратов этой группы сегодня рассматривают два: циклоспорин и азатиоприн. Системная иммуносупрессивная терапия чаще всего проводится Циклоспорином А. Азатиоприн используется в основном у взрослых, а в некоторых странах (не в России) — у детей. Применение иммуносупрессивного лечения, направленного на восстановление нормального соотношения Тh1- и Th2-лимфоцитов, позволяет устранить нарушенный баланс в продукции Т-лимфоцитами ИЛ-4 и ИНФ-гамма, приводящий к значительному повышению уровня IgE. Терапия циклоспорином и азатиоприном проводится только больным с рефрактерным течением болезни под наблюдением специалистов, способных контролировать риск возникновения побочных эффектов [21–23].

Азатиоприн — хорошо известный иммуносупрессант — широко используется в Англии. Действие препарата направлено на нарушение синтеза нуклеиновых кислот. Препарат может использоваться как монотерапия при АД. Имеется большое количество открытых, неконтролируемых и ретроспективных исследований, демонстрирующих эффективность азатиоприна при лечении этого заболевания. Ряд побочных эффектов, включающих в себя миелосупрессию, повышение восприимчивости к инфекции, риск развития рака кожи, ограничивает его использование в педиатрической практике. Перед назначением азатиоприна и во время лечения необходимо исследовать тиопурин метилтрансферазу, так как этот фермент участвует в метаболизме азатиоприна. Рекомендованная доза от 1 до 3 мг/кг в сутки связана с уровнем исследуемого фермента. Эффективность лечения оценивается между 2-м и 3-м месяцем лечения [24]. Из-за возможности серьезных побочных эффектов в России азатиоприн не рекомендован для лечения АД.

Циклоспорин А относится к группе лекарственных веществ, для которых критически значимым является правильный выбор дозы препарата. Связано это с низким терапевтическим индексом Циклоспорина А, при котором токсическая концентрация препарата близка к терапевтической. Даже небольшое повышение концентрации Циклоспорина А в крови при неадекватном лечении приводит к нежелательным побочным эффектам, угрожающим жизни больного [25]. В то же время низкие дозы препарата не обладают достаточным терапевтическим эффектом, что может дискредитировать этот метод лечения [21]. Из-за множественных взаимодействий с препаратами, способными снижать и повышать концентрацию Циклоспорина А в крови, конкурируяза пути метаболизма в печени, врач должен постоянно контролировать любые дополнительные терапевтические вмешательства, оценивая возможные риски лечения [26].

Основные побочные эффекты лечения Циклоспорином А сводятся к нефротоксичности и повышению артериального давления. Опасность возникновения нежелательных последствий иммуносупрессивного лечения возрастает при назначении высоких доз препарата и при увеличении длительности терапии. В то же время Циклоспорин А лишен многих угрожающих жизни побочных эффектов, таких как рак кожи, гепатотоксичность, задержка роста, характерных для других методов лечения тяжелых форм АД [27].

Описывая возможную продолжительность лечения, все авторы сходятся во мнении, что минимальный курс терапии составляет 6 недель, максимальный — 12 месяцев. При оценке зависимости эффективности лечения от длительности курса в зарубежных источниках сделан вывод о том, что при коротком курсе лечения эффективность выше, чем при длительном лечении. Отмечено, что после достижения максимального эффекта на 6–10 неделе лечения в дальнейшем, при продолжении терапии, существенного изменения в состоянии больных уже не отмечается, в то же время после прекращения терапии Циклоспорином А обострение заболевания возникает в сроки от 2 до 5 месяцев с момента прекращения приема препарата [31, 33–35].

В нашей стране об опыте использования Циклоспорина А при лечении детей и взрослых с тяжелыми формами АД сообщено в работах Кочергина Н. Г. с соавт. (1999) [34], Короткого Н. Г. с соавт. (2003) [35] и Кудрявцевой А. В. с соавт. (2009) [36].

В работе [34] опубликованы данные о лечении 25 детей в возрасте от 9 до 13 лет. Среднесуточная доза Циклоспорина А составила 3 мг/кг, продолжительность лечения 4–6 недель. Отмечено, что иммуносупрессивная терапия Циклоспорином А была эффективней у детей по сравнению с взрослыми, больными АД. Так, клиническая ремиссия и значительное улучшение было достигнуто у 72% больных детского возраста в сравнении с 60,7% у взрослых. Сделан вывод об эффективности, безопасности и хорошей переносимости лечения Циклоспорином А, проводимого детям с тяжелым течением АД.

В работе [35] сообщается об опыте лечения 21 больного в возрасте 5–10 лет, курс лечения 6 недель. Отмечена высокая эффективность терапии при редких случаях развития побочных эффектов.

В нашей работе [36] были опубликованы данные об эффективности лечения Циклоспорином А больных с тяжелым течением АД с максимальной продолжительностью терапии 8 месяцев и суточной дозой от 2,3 до 4,5 мг/кг. Сделан вывод о необходимости рекомендовать этот вариант лечения детям и подросткам c тяжелыми формами заболевания, предупреждая развитие побочных эффектов под контролем специалистов, имеющих опыт проведения иммуносупрессивного лечения.

На основании накопленного опыта лечения тяжелых форм АД был разработан алгоритм проведения системной фармакотерапии в период обострения АД, основой которого являются противовоспалительная терапия, проводимая системными стероидами или Циклоспорином А и назначение антигистаминных препаратов первого поколения. Отмечено, что больным с лихеноидной формой заболевания Циклоспорин А назначают уже на первом этапе лечения, в то время как при эритематосквамозной форме и эритематосквамозной форме с лихенизацией Циклоспорин А назначают только при неэффективности системной стероидной терапии в рамках комплексного лечения (рис.).

В работе Сидоренко О. А., Короткого Н. Г. (2008) описано успешное использование тимодепрессина при лечении тяжелых форм АД, который назначали по 1 мл парентерально ежедневно в течение 5 дней, после 2-дневного перерыва повторяли курс, при тяжелом течении дополнительно проводили интраназальное введение препарата по 1 мл в течение 10 дней. Отмечена высокая клиническая эффективность лечения без побочных эффектов и осложнений [37].

Использование микофенолата мофетила, иммуносупрессора, подавляющего пролиферативный ответ Т- и В-лимфоцитов; рекомбинантных человеческих моноклональных антител (анти-TNF-альфа, анти-IL-5, анти-IgE) и других патогенетически обоснованных методов лечения в будущем, возможно, позволит повысить эффективность лечения АД, не приводя к серьезным негативным последствиям на фоне этой терапии для растущего организма больного ребенка [40–42].

В заключение можно сказать, что как за рубежом, так и в нашей стране накоплен достаточный опыт терапии тяжелых форм АД. Правильное использование комплексного патогенетически обоснованного лечения будет способствовать улучшению качества жизни больного ребенка и его семьи.

Читайте также: