Ретроплацентарная гематома при беременности что это такое

Обновлено: 24.04.2024

Ретрохориальная (гравидарная) гематома – это скопление сгустков крови в пространстве между стенкой матки и плодным яйцом, вернее, оболочкой яйца – хорионом, вследствие его отторжения от маточной стенки. Хорион в будущем, после 16-ти недель, преобразуется в плаценту, а значит, он выполняет те же функции, что и последняя. Ретрохориальная гематома возникает в первом триместре беременности.

Как правило, эта патология является следствием угрозы прерывания беременности, но может образовываться в результате разрушений стенок сосудов матки хориональными ворсинками при росте хориона. Получается порочный круг: растущая гематома усугубляет угрозу прерывания беременности, а продолжающаяся угроза стимулирует рост гематомы.

По времени образования выделяют ретрохориальную и ретроплацентарную гематомы, что, в принципе, одно и то же.

По тяжести течения ретрохориальная гематома может быть легкой, средней или тяжелой степени.

Причины образования ретрохориальной гематомы схожи с факторами, вызывающими угрозу прерывания беременности:

механическое воздействие на матку (травмы, ушибы);
гормональные нарушения (недостаток прогестерона);
генетические аномалии плодного яйца (грубые пороки развития);
стрессы;
тяжелая физическая нагрузка;
воспалительные и опухолевые заболевания матки (эндометрит, эндометриоз, миома);
инфекции, передающиеся половым путем;
профессиональные вредности (шум, вибрация, излучение);
ранние и поздние токсикозы;
резкие скачки артериального давления;
инфантилизм и аномалии половых органов;
употребление алкоголя и наркотиков, курение;
системные заболевания (системная красная волчанка, коллагенозы и прочие);
хронические соматические заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология и другие);
заболевания свертывающей системы крови;
нарушенная экология.

Также к ним относят заболевания, связанные с патологией сосудов, в том числе и сосудов матки.

Как правило, данное заболевание является случайной находкой во время прохождения планового УЗИ. Жалоб женщина не предъявляет и чувствует себя удовлетворительно. Но иногда ретрохориальную гематому сопровождают признаки угрозы прерывания беременности.

Как выходит гематома

Основным проявлением являются темно-красные или коричневатые кровянистые выделения из половых путей. Интенсивность их незначительна (от мажущих до умеренных) и зависит от размеров гематомы и срока беременности.

Темно-красные выделения при ретрохориальной гематоме, подтвержденной УЗИ, являются, скорее, благоприятным, нежели опасным признаком. Они свидетельствуют об опорожнении ретрохориальной гематомы.

Опасные выделения при гематоме

Появление ярко-красных выделений считается неблагоприятным симптомом, особенно в совокупности с болями внизу живота. Это говорит либо о нарастании размеров гематомы и усилении угрозы прерывания, либо о том, что гематома свежая, только что образовавшаяся, и она требует немедленного лечения.

Кроме того, женщину беспокоят боли ноющего или тянущего характера, которые локализуются внизу живота или в области поясницы. Обычно болевые ощущения постоянные, но могут возникать и периодически, усиливаясь после физических нагрузок и прочих факторов.

В некоторых случаях ретрохориальная гематома протекает вообще безо всяких кровянистых выделений, и ее наличие устанавливают уже после родов, обнаруживая на плаценте старый участок кровоизлияния.

Вам на почту будет приходить уведомление о новых статьях этого автора.
В любой момент Вы можете отписаться от уведомлений, перейдя по специальной ссылке в тексте письма.

После того как тест показал две полоски, нередко кажется, что все самое сложное – медицинские обследования, высчитывания овуляции, анализы на совместимость – уже позади и следующим непростым этапом видятся роды. Не хотим вас расстраивать, но период ожидания ребенка тоже полон переживаний вне зависимости от того, как он проходит. И, к сожалению, никто не застрахован от осложнений, одно их которых – гематомы. Но пугаться не стоит: осведомлен – значит вооружен!

Доктор, что со мной?

Начало беременности – период непростой. Для формирования малыша он самый важный, а для мамы – пожалуй, самый тревожный. Один из страхов женщины в положении – появление странных кровянистых выделений. После УЗИ у врача она может услышать непонятное слово «гематома» – и становится еще страшнее. А чем именно опасно это явление, доступным языком, возможно, никто так и не объяснит. Давайте разбираться.

Гематома матки – это отслойка плаценты, приводящая к скоплению крови в образовавшемся пространстве. Это скопление может быть разного объема, в разных местах и по-разному опасно для здоровья будущей матери. Существует несколько видов гематом при беременности. В зависимости от срока, на котором это произошло, выделяют два вида гематом:

Ретрохориальная – возникает на ранних сроках, когда кровь скапливается между стенкой матки и оболочкой плодного яйца – хориона. Может произойти на сроке до 16 недель.

Ретроплацентарная – то же самое, но уже с плацентой. Может образоваться после 16 недель беременности.

Еще несколько видов выделяют на основании того, где конкретно произошла травма:

Ретроамниотическая – кровоизлияние, происходящее между стенкой матки и защитной оболочкой плода.

Субамниотическая – одна из наиболее безопасных гематом, она не способна навредить плоду, кровь рассасывается самостоятельно.

Ретроамниотическая гематома на ранних сроках – явление довольно распространенное. Она не считается очень опасной, однако повлиять на состояние будущей матери и плода может. Главное для врача – остановить кровотечение, чтобы развивающийся ребенок вновь получал достаточное количество кислорода.

Наличие симптомов зависит от месторасположения гематомы – скорее всего, она никак себя не проявит, если образовалась высоко, разве что женщина может почувствовать легкую тянущую боль. Кровь выйдет наружу при ее скоплении у края плодного яйца, то есть внизу. Выделения при этом могут быть весьма обильными: если при травме повредился сосуд маточной стенки, то кровь будет жидкой и алой. Подобные выделения должны насторожить как женщину, так и гинеколога – это может говорить о том, что гематома увеличивается. А вот коричневая кровь из половых путей, как ни странно, дает успокаивающий сигнал: таким образом гематома, возможно, опорожняется и рассасывается самостоятельно, а потому не требует никаких специальный действий со стороны врача.

Как это могло произойти?

Чаще всего гематома возникает, когда плодное яйцо частично отслаивается от стенки матки, например во время ее тонуса. Начинается кровотечение – часть жидкости остается в образовавшейся полости, остальное выходит по половым путям, и женщина замечает, что что-то пошло не так. Кроме того, скопление крови может образоваться, если, например, ворсинки хориона проросли через стенки сосудов матки.

Причин, которые могли бы к этому привести, множество. К распространенным специалисты относят следующие:

Механическая травма живота на раннем сроке.

Проблемы с гормонами (например, недостаток прогестерона).

Тяжелые физические нагрузки.

Шум и постоянные вибрации – например, у будущей матери на работе.

Плохая экологическая обстановка.

Пороки развития эмбриона.

Заболевания «по женской части»: миома, эндометриоз, эндометрит, аномалии развития матки.

Нарушения свертываемости крови.

Наличие инфекции, передающейся половым путем.

Проблемы с сосудами.

Симптомы гематомы

Конечно, диагностировать настоящую гематому может только квалифицированный специалист. Однако есть ряд симптомов, при которых беременной женщине стоит срочно обратиться к врачу:

Тянущая боль внизу живота, похожая на менструальную.

Болезненные ощущения могут перейти на поясницу.

Упадок сил, чувство усталости. Нередко этот симптом является единственным, но так как он в принципе свойственен беременным, женщины долгое время не обращаются к специалистам.

Важно отметить, что каждый организм уникален, поэтому проявляется гематома у всех по-разному, к тому же такая травма может и вовсе не дать о себе знать. Зачастую именно это затягивает диагностику.

Диагностика гематомы

Кровянистые выделения – первый сигнал к тому, что нужно обратиться к врачу, однако они проявляются далеко не всегда. Нередко ретроамниотическую гематому обнаруживают на первом УЗИ примерно на 12-й неделе беременности. Ультразвуковое исследование – один из самых точных методов определения кровоизлияния при беременности. На то, что произошла отслойка, укажут увеличенная толщина одной из стенок матки, измененные параметры плодного яйца, деформация контура матки и, конечно, присутствие лишних сгустков крови. Специалисты выделяют несколько степеней тяжести гематомы:

Легкая степень: пациентка чувствует себя нормально, ярко выделенных симптомов нет, обнаружить травму можно только с помощью УЗИ, если речь идет о ранних сроках, или уже после естественных родов, ведь гематома оставляет на плаценте свои следы.

Средняя степень: пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота, могут появиться кровянистые выделения. Женщине понадобится помощь врача, чтобы определить локацию и объем гематомы. При средней степени тяжести у плода может быть нарушено сердцебиение.

Тяжелая степень. Кровянистые выделения усиливаются, боль в животе нарастает и становится похожей на схватки. У пациентки падает артериальное давление, так что женщина может даже потерять сознание. Необходимы срочная госпитализация и медицинское вмешательство.

Ультразвуковое исследование при ретроамниотической гематоме позволяет определить утолщение маточной стенки, возможное изменение формы плодного яйца из-за давления на него мышц матки и непосредственно размеры и место расположения самой гематомы. При повторном обследовании врач будет отслеживать уже изменения формы и параметров травмы. Пациентку, как правило, кладут «на сохранение» в акушерско-гинекологическое отделение, чтобы сделать ряд анализов и проследить дальнейшее развитие ситуации.

В качестве вспомогательных методов диагностики ретроамниотической гематомы врачи чаще всего используют следующие:

Анализ крови и мочи. Кровь также исследуется на ВИЧ.

Коагулограмма – этот анализ определяет ПТИ, который показывает уровень свертываемости крови.

Допплерометрия – этот вид УЗИ определяет скорость кровотока в сосудах, в данном случае врач будет анализировать, достаточно ли хорошо функционируют сосуды плаценты.

Анализ крови на гормоны.

Обследование на ряд инфекций половой системы.

Обследование на заболевания, передающиеся половым путем.

Что делать с гематомой?

Гематома может развиваться по двум путям: исчезнуть самостоятельно или начать прогрессировать. Народным средствам в этом вопросе нет места. Чтобы беременность завершилась благополучно, необходима квалифицированная помощь.

Но если диагностика была проведена поздно, увеличивается риск выкидыша и образования уже настоящего кровотечения. Большие гематомы мешают малышу полноценно развиваться, а у матери повышается риск развития некроза тканей матки. В этом случае врачи приступают к лечению. К сожалению, при наличии масштабной и поздно обнаруженной гематомы, когда под угрозой состояние матери, беременность прерывают. В остальных же случаях с большой вероятностью пациентке посоветуют в первую очередь:

Соблюдать полный половой покой.

Исключить физические нагрузки.

Ограничить себя от стресса.

Пить много жидкости.

Увеличить количество потребляемых фруктов и овощей, сделав упор на витамины.

Какое бы лечение ни выбрал врач, главное для пациентки с гематомой – это покой и регулярное наблюдение. Корректируется рацион женщины, пересматривается ее активность, применяются медикаменты:

Спазмолитики – для снятия болевых ощущений.

Медикаменты для улучшения свертываемости крови – они останавливают кровотечение, гематома перестает расти.

Препараты для нормализации гормонального фона беременной женщины. Схему лечения врач подбирает индивидуально: иногда это могут быть средства с прогестероном.

Седативные средства для стабилизации психоэмоционального состояния – настойка валерианы или пустырника.

Препараты для улучшения маточно-плацентарного кровотока – витамин Е, фолиевая кислота и др.

Только в точности следуя рекомендациям врача, несмотря на гематому, можно доходить беременность и родить здорового малыша естественным образом.

В большинстве случаев при наличии серьезной гематомы женщину кладут «на сохранение», потому что только в условиях стационара можно обеспечить ее полный покой и отсутствие физических нагрузок. К тому же в больнице в любой момент могут оказать помощь, например остановить кровь.

Лежать в постели пациенткам с гематомами рекомендуют, подложив под таз валик (его можно сделать из свернутого покрывала). Следить за своим питанием при этом просто необходимо, чтобы избежать застойных явлений в кишечнике. Нельзя есть бобовые, острое и все, что вызывает повышенное газообразование в кишечнике, – подобные блюда могут спровоцировать и тонус матки. По этой же причине стоит ограничить количество употребленного чая и кофе.

Как правило, выздоровление женщины с гематомой занимает от 2 до 4 недель. Далее, по показаниям врача, курс проводится в критические сроки (12–14 недель, 20–24, 28–32, 36–38). Если гематома способна рассосаться самостоятельно, то это также займет от 2 недель до месяца. И, конечно, будущую маму не может не волновать вопрос, каким же образом она будет рожать, если столкнулась с гематомой. Здесь все зависит от времени диагностирования патологии, степени ее тяжести и самочувствия пациентки. Если позволяют обстоятельства, то малыш появляется на свет естественным путем, при проблемах вроде внутриматочной и ретроплацентарной гематомы с тяжелым течением врачи предпочитают провести кесарево сечение.

Возможные осложнения

При своевременной диагностике, грамотном лечении и соблюдении будущей мамой всех условий, поставленных врачами, гематома не будет угрожать дальнейшему ходу беременности и ожидание малыша завершится благополучно. Однако частичная отслойка защитной оболочки плода может стать причиной плацентарной недостаточности, гипотрофии плода и преждевременного старения плаценты. Особенно высок этот риск, если кровоизлияние возникло в период с 7-й по 12-ю неделю срока: по статистике, в таком случае благополучно продолжаются лишь 5–10% всех беременностей. Одно из самых опасных последствий осложненной гематомы в сроке более 20 недель – так называемая матка Кувелера: из-за преждевременного отслоения плаценты эндометрий наполняется кровью, в нем развивается некроз, а это показание к полной резекции матки. При гематоме также есть риск обильных кровотечений, последствия которых предугадать крайне сложно. Вот почему так важно проходить все обследования согласно графику, установленному врачом. При своевременном обнаружении травмы избежать всех страшных последствий несложно практически на любой стадии.

Для малыша при ретроамниотической гематоме есть риск замирания и гипоксии – травма приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, из-за чего плод получает недостаточное количество кислорода и питательных веществ. Это может сказаться и на его развитии: если травма произошла на ранних сроках, то есть риск дефектной закладки отдельных внутренних органов. Очень показательным для врачей будет копчико-теменной размер плода, который можно определить с помощью УЗИ: если этот показатель будет отставать от нормы больше чем на 10 дней – это печальный сигнал, говорящий, что с большой вероятностью беременность завершится неблагоприятно. Но и в этом случае есть надежда на эффективность терапии.

Многое зависит и от размеров гематомы: считается, что прогноз будет благоприятным, если объем кровоизлияния не превышает 60 кубических сантиметров, или если площадь травмы не больше 40% от размеров плодного яйца.

Как избежать травмы?

Избежать осложнений во время беременности на 100% невозможно – все мы не всесильны. Однако предотвратить появление такой травмы, как гематома, вполне реально. Для этого достаточно соблюдать четыре главных правила:

Отказ от вредных привычек.

Ограниченные физические нагрузки.

Отсутствие стресса (не зря же всем беременным советуют не волноваться).

Регулярные медицинские обследования.

Плюс грамотно спланированная беременность, когда оба потенциальных родителя здоровы и готовы к пополнению в семье. Когда в голове гармония, а в организме – порядок, есть все шансы выносить и родить здорового малыша без неприятных «сюрпризов».

Гематома может образоваться не только от сильного удара. Такое бывает, когда сгустки крови появляются прямо в матке, причем в период беременности. Сигнал тревожный, но это не повод паниковать будущей маме. Своевременная диагностика, наблюдение специалистов и грамотное лечение позволят выяснить причины патологии и, самое главное, устранить ее.

«Доктор, что это?»

Гематомы на ранних сроках – явление нередкое. Чаще всего они появляются в первой половине беременности и сопровождаются кровянистыми выделениями. Но встречаются гематомы и позже: во втором и даже третьем триместрах. Точно поставить диагноз и определить, какого рода травма образовалась у женщины, врач может только после УЗИ.

Гематомой при беременности называется скопление крови в полости, образовавшейся при травме внутренних органов, повреждении тканей или разрыве сосудов. Специалисты выделяют два вида таких гематом:

Ретрохориальная – это отслоение плодного яйца от наружного слоя зародышевой оболочки. Может произойти на самых ранних сроках. В большинстве случаев такая травма исчезает самостоятельно и не влияет на ход беременности и здоровье ребенка.
Ретроплацентарная – отслойка плаценты, которая происходит, когда плод уже сформировался. Считается, что наиболее опасный срок для возникновения такой гематомы – 16 недель беременности. Нередко она может вызвать выкидыш.

В случае ретроплацентарной гематомы речь идет о скоплении крови в полости, которая образовалась между стенкой матки и оболочкой плода из-за того, что плодное яйцо начало отслаиваться от места прикрепления. Ситуация очень серьезная и требующая незамедлительных действий со стороны врачей. Проблема может решиться сама собой, но гематома средних и больших размеров существенно ограничивает питание плода, провоцирует гипоксию и, как следствие, отражается на процессе развития крохи. Поэтому медлить с лечением не стоит.

Источник фото: MART PRODUCTION – Pexels

Почему это происходит?

Самая распространенная причина образования ретроплацентарной гематомы – желание женщины принудительно прервать беременность. Например, при помощи специальных медикаментов. Бывает и такое, что ворсины хориона, то есть его оболочки в самом начале развития, прорастают прямо через стенки сосудов матки, тем самым травмируя материнский организм. Но врачи выделяют и целый ряд косвенных причин, которые могут привести к отслойке плодного яйца. Среди них:

повреждения нижней части живота будущей мамы;
тяжелые физические нагрузки, которые женщина испытывает регулярно;
высокий уровень стресса;
нехватка гормона прогестерона;
генетические отклонения в развитии плода;
хронические заболевания «по женской части»;
развитие в организме женщины инфекции, передающейся половым путем;
проблемы со свертываемостью крови;
употребление будущей мамой алкоголя, курение;
патологии кровеносной системы матери или плода.

Главный сигнал, который говорит о возможном образовании гематомы у будущей мамы, – это кровянистые выделения. По их количеству можно судить о развитии травмы: обильные выделения алого цвета, например, говорят о повреждении сосуда стенки матки, а темный, почти коричневый оттенок крови свидетельствует о том, что гематома уже опорожнилась и, возможно, исчезнет в скором времени. Игнорировать такие симптомы нельзя хотя бы потому, что скопление крови в полости матки повышает риск выкидыша и провоцирует нарушения в дальнейшем развитии малыша. Стоит ли говорить о том, что при наличии такой травмы женский организм чувствует себя очень плохо? Вскоре после выделения крови возникают тянущие боли внизу живота, похожие на менструальные, женщина при этом испытывает слабость. Не исключены даже обмороки.

Постепенно гематома может увеличиваться в размерах и повлечь за собой плацентарную недостаточность. Считается, что риск возможных осложнений при этом выше, если кровотечение у женщины началось в конце первого триместра. По статистике, в этом случае 5-10% беременностей заканчиваются неблагополучно. Ситуация особенно опасна, если гематома составляет 40% и больше от размера плодного яйца.

Нередко бывает и так, что гематому у беременной женщины врачи обнаруживают совершенно случайно, так как скопление крови никак себя не проявляет. Именно поэтому важно проходить все три скрининга, а также не прогуливать назначаемые гинекологом регулярные приемы.

Лечение ретроплацентарной гематомы

У гематомы во время беременности есть два пути: исчезнуть самостоятельно (такие скопления крови имеют свойство рассасываться) или прогрессировать, вызывая осложнения. Но опасность пагубного влияния травмы на развитие плода настолько велика, что врачи предпочитают не ждать и сразу приступать к лечению. Поэтому народной медицине и пренебрежению рекомендациями специалистов, когда речь идет о ретроплацентарной гематоме, точно не место.

Как только у женщины диагностируют ретроплацентарную гематому, ей тут же назначают постельный режим, причем в условиях стационара, под пристальным наблюдением врачей. Все время лечения гематомы будущая мама должна соблюдать диету, исключив из своего питания продукты, раздражающие кишечник. Домой женщину, как правило, не отпускают: практика показывает, что о необходимости покоя, как физического, так и эмоционального, а также о правильном питании пациентки забывают, как только перешагивают порог больницы.

Источник фото: cookie_studio – ru.freepik

Лечение ретроплацентарной гематомы в первую очередь направлено на устранение причин, ее спровоцировавших. Спазмы и болезненные ощущения снимаются спазмолитическими препаратами, иммунитет будущей мамы при этом поддерживается гестагенами. Кроме того, врачи выписывают женщине препараты для остановки кровотечения и мочегонные – для устранения отеков. Если пациентка четко следует указаниям специалистов и максимально пытается соблюсти постельный режим, есть все шансы на успешное продолжение беременности. С большой вероятностью гематома малышу не навредит, и он будет благополучно развиваться в утробе.

Профилактика

Для выявления всех негативных факторов, которые могут привести к преждевременному отслоению нормально расположенной плаценты, обследуют всех беременных, вставших на учет в женской консультации, в 12, 24, 32 и 36 недель срока. Отчасти на это направлены и три скрининга, которые положены каждой будущей маме. Именно регулярные обследования врачи называют главной мерой профилактики гематом, ведь с учетом широкого набора причин, по которым травма может возникнуть, предотвратить ее крайне сложно.

Избежать появления гематомы также помогут физическая и эмоциональная стабильность на протяжении всей беременности, здоровое питание, своевременное лечение урогенитальных инфекций и, конечно, отказ от вредных привычек. А главное – это внимание к собственному самочувствию, ведь организм беременной женщины всегда подает сигналы, если что-то вдруг идет не так.

Ретрохориальная гематома – это патологическое состояние раннего срока гестации, характеризующееся скоплением крови между внешней оболочкой бластоцисты и эндометрием, отслойкой хориональной пластинки от децидуальной оболочки. Проявляется кровянистыми выделениями из влагалища, схваткообразной болью внизу живота, иногда протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время планового инструментального исследования. Диагностируется на основании анализа жалоб беременной, результатов клинического осмотра и ультрасонографии. Лечение консервативное – покой, лекарственные препараты.

МКБ-10

Общие сведения

Ретрохориальная гематома – скопление крови в ретрохориальном пространстве, сопровождающееся частичным отторжением плодного яйца. Если ранее гематому считали предиктором грядущей плацентарной недостаточности, в современном акушерстве нарастает тенденция относить её к первичному проявлению данной патологии. Кровоизлияние возникает в первом триместре беременности на пятой-одиннадцатой неделе. Частота встречаемости составляет 1,3-3%, с гематомой связано 18% случаев кровотечения на ранних сроках гестации. Субхориальные гематомы даже при адекватном лечении нередко приводят к спонтанному аборту, а при прогрессировании беременности значительно повышают вероятность развития акушерских и перинатальных осложнений.

Причины

Причины возникновения ретрохориальных гематом до настоящего времени точно не изучены. Кровоизлияние между оболочками является следствием поверхностной инвазии трофобласта. Такое состояние чаще всего обусловлено неадекватной готовностью к имплантации эндометрия и бластоцисты ввиду изменения количества и качества гормонов, продуцируемых яичниками, поражения рецепторного аппарата эндометрия и нарушения иммунной регуляции.

Считается, что ведущим этиологическим фактором является недостаточность лютеиновой фазы и связанный со сниженной продукцией прогестерона иммунный конфликт матери и эмбриона. Это объясняет наибольшую частоту встречаемости патологии при беременностях, развившихся после овариальной стимуляции (при экстракорпоральном оплодотворении, у женщин с гиперандрогенией), сопровождающихся недостаточностью жёлтого тела. К другим причинам формирования ретрохориальных гематом относятся:

Инфекции. Возникновение внутриматочной гематомы на раннем сроке нередко связано с хроническим аутоиммунным эндометритом, пусковым фактором которого становится инфекция. Вероятность ретрохориальных кровоизлияний увеличивается при бактериальном вагинозе, являющемся источником неспецифической инфекции, и вирусном поражении. Контаминация вирусом (герпеса, Коксаки, прочих энтеровирусов, цитомегаловируса) клеток цитотрофобласта делает их мишенью иммунной атаки организма.
Акушерский анамнез. У женщин, ранее перенёсших операцию кесарева сечения, иные хирургические вмешательства на матке или неоднократные выскабливания эндометрия, риск повышен ввиду возможного попадания инфекционного агента в полость матки и структурных повреждений, вследствие которых нарушается процесс формирования эндометрия, уменьшается количество прогестиновых рецепторов, что негативно влияет на модуляцию клеточного иммунного ответа. В группе риска также находятся пациентки с привычным невынашиванием беременности.
Другие маточные факторы. К неполноценной предгравидарной трансформации эпителия могут приводить аномалии развития матки. Вероятность возникновения патологии увеличивается при миомах (преимущественно – субмукозных узлах).
Гемодинамические и гемореологические нарушения. Факторами риска являются артериальная гипертензия у матери, врождённые нарушения свёртывания крови, проявляющиеся тромбофилией, хронический ДВС-синдром. Эти патологические изменения потенцируют снижение продукции гормонов и синтеза иных белков формирующейся плацентой.
Специфические иммунные состояния. Отмечается преобладание клеточного (Th-1 типа) иммунного ответа, маркёрами которого могут быть псориаз, контактный дерматит, органоспецифические иммунные поражения и привычное невынашивание. Одной из причин развития гематомы с отслойкой хориона считается близкая гистологическая совместимость супругов.

На вероятность возникновения патологии влияют соматические заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и печени), бытовые и производственные факторы (загрязнение атмосферы, воздействие низких или высоких температур, сильного шума, пониженное или несбалансированное питание, гиповитаминозы), возраст матери (менее восемнадцати, более тридцати лет), хорионбиопсия, травмы. Чаще повреждение сосудов провоцирует тупая травма живота, длительное воздействие вибрации.

Патогенез

Патогенез ретрохориальной гематомы до сих пор неизвестен. Если ранее считалось, что гематома является следствием отслойки яйца и ампутации сосудов, в настоящее время понятие причинно-следственной связи радикально изменилось. Предполагается, что патология связана с неполноценностью гестационной перестройки спиральных артерий матки, вследствие которой в межворсинчатом пространстве устанавливается ранний постоянный кровоток.

Во время первой волны (на пятой-седьмой неделе гестации) инвазии цитотрофобласт внедряется в спиральные артерии эндометрия, процесс сопровождается секрецией ферментов, разрушающих соединительнотканные и мышечные структуры стенок сосудов с их последующим замещением фибриноидной массой. В результате диаметр артерий значительно увеличивается, способность к сокращению утрачивается, в их устьях четырёхкратно снижается давление крови. Эти изменения необходимы для нормального плацентогенеза, поддержания полноценного жизнеобеспечения плода. Цитотрофобласт образует внутреннюю выстилку артерий, полностью перекрывая просвет 20-50% сосудов и не допуская контакта межворсинчатого пространства с материнской кровью на первом этапе формирования плаценты.

При неполной перестройке артерий мышечно-эластиновые волокна стенок замещаются фибрином лишь частично, давление в них повышено, цитотрофобластические «пробки», перекрывающие сосуды, неполноценны, в результате чего маточно-плацентарный кровоток начинается преждевременно. Ввиду слабой васкуляризации ворсины хориона в этот период не готовы к приёму артериальной крови, богатой кислородом и свободными радикалами, чем обусловлено их повреждение и образование гематомы, отслаивающей хориальную пластинку.

При поступлении небольшого объёма крови, слабом поражении ткани гематома со временем разрешается, продолжается развитие плаценты и эмбриона. Нарастание кровотечения из спиральных артерий приводит к росту образования, дальнейшей отслойке хориона, значительному повреждению синцитиотрофобласта вследствие оксидативного стресса, гибели эмбриона, самопроизвольному аборту.

Классификация

С учетом размеров, определенных в ходе ультразвукового исследования, гематомы классифицируют как маленькие (занимающие до 20% маточной площади плодного яйца), средние (20-50%), крупные (свыше 50%). По расположению выделяют корпоральные (находящиеся в области стенок, дна матки) и супрацервикальные (над внутренним зевом матки) образования. Мелкие, а также супрацервикальные гематомы имеют более благоприятный исход – маленький объём не влечёт масштабной отслойки, а расположение вблизи с цервикальным каналом способствует быстрому опорожнению и регрессу. Ранние кровоизлияния формируются на 5-7 неделе гестации, поздние – на восьмой-одиннадцатой. Гематомы также различают по стадиям развития:

Неорганизованные. «Свежие» гематомы, возникшие сразу после кровоизлияния, представляют собой полость, заполненную жидкой кровью. Через 12 часов после кровотечения начинается процесс организации, сопровождающийся образованием и оседанием сгустков. В случае продолжения кровотечения, отсутствия оттока содержимого гематома увеличивается в размерах, отделяя плодное яйцо от матки.
Организованные. Организация гематомы свидетельствует о прекращении кровотечения. Организованная гематома состоит из соединительной ткани и постепенно уменьшается. Полное исчезновение у 70% беременных наблюдается через 1-2 месяца, у 30% гематомы могут сохраняться до родов.

Симптомы ретрохориальной гематомы

Патология в 16-30% случаев протекает бессимптомно. У остальных больных наблюдаются мажущие кровянистые выделения из половых путей, отделение кровяных сгустков или кровотечение. Скудные коричнево-бежевые выделения свидетельствуют об организации гематомы. Частым симптомом считаются схваткообразные боли внизу живота. Болевым синдромом обычно сопровождается корпоральные гематомы, кровянистыми выделениями – супрацервикальные. Общее самочувствие остаётся без изменений. Выделение алой свежей крови из влагалища, усиление боли и ухудшение самочувствия нередко являются признаками начинающегося аборта – состояния, требующего срочной госпитализации.

Осложнения

Наиболее неблагоприятными исходами патологии являются спонтанный аборт (в 9-18% случаев) и замершая беременность (1-2%). Гематома, особенно крупная, сопровождающаяся кровянистыми выделениями, нередко становится предвестником будущих осложнений. Ретрохориальная гематома повышает риск преждевременных родов в 3,5 раза на 22-27 неделе гестации и в два раза после 28 недели. Вероятность отслойки плаценты увеличивается в 2-2,5 раза, преэклампсии – в 4. Также существуют риски для плода – у младенцев матерей, перенёсших гематому в начале беременности, в 2,6 раза чаще наблюдается задержка внутриутробного развития, дистресс-синдром.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся акушером-гинекологом. Внутриматочная гематома дифференцируется с угрозой выкидыша, вызванной другими причинами, внематочной беременностью, пузырным заносом, опухолями шейки и тела матки. Важным этапом является выяснение причины развития патологии. Диагноз устанавливается на основании данных следующих исследований:

Клинический осмотр. По результатам опроса больной и общего осмотра врач диагностирует беременность (если пациентка ранее не была поставлена на учёт), а по субъективным признакам может заподозрить гематому. При гинекологическом исследовании по состоянию шейки матки и интенсивности кровотечения (если таковое имеет место) устанавливается стадия возможного аборта.
Ультрасонография. Гематома определяется в ходе УЗИ матки как серповидное гипо- или анэхогенное образование, занимающее часть окружности плодного яйца. Для выбора тактики лечения оценивается жизнеспособность эмбриона по наличию сердцебиения. Эхография имеет прогностическую ценность: неблагоприятными факторами самопроизвольного аборта являются крупный размер гематомы, её корпоральное расположение, прогрессирующее повышение сосудистого сопротивления в хориальной ткани и спиральных артериях, признаки задержки развития эмбриона, нарушение его сердечной деятельности.

Определение причины кровоизлияния затруднено. С этой целью осуществляют бактериальное исследование влагалищного мазка, диагностические гормональные тесты (уровень эстрогенов и прогестинов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, трофобластного гормона) ПЦР-анализ на вирусные инфекции, коагулограмму, анализ на антитела к хорионическому гонадотропину и фосфолипидам, типирование генов HLA II класса. Назначают консультации иммунолога, гематолога и медицинского генетика. Тем не менее, уточнить этиологию удаётся далеко не всегда.

Лечение ретрохориальной гематомы

Лечение консервативное, проводится амбулаторно или в условиях стационара (при кровотечении) акушером-гинекологом. Если эмбрион жизнеспособен, терапия направлена на сохранение и пролонгирование гестации, в случае его гибели производится искусственное прерывание беременности. Отслойка хориона расценивается как угрожающий аборт. Для предотвращения дальнейшего отделения и изгнания плодного яйца назначается покой (в том числе половой), этиотропное лечение:

Гемостатическая терапия. Для купирования кровотечения применяется транексамовая кислота, средство, обладающее как кровоостанавливающим, так и противовоспалительным действием, использование которого не приводит к выраженным изменениям в системе гемостаза.
Гормональная терапия. Натуральный микронизированный прогестерон действует сразу в нескольких направлениях, обеспечивая иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты, снижая тонус матки. Кроме того, препарат эффективно предотвращает дальнейшее излитие крови после гемостаза.

Симптоматическое лечение включает энзимотерапию для ускорения резорбции гематомы. Для снижения тонуса матки назначаются седативные препараты, спазмолитики и физиотерапия (электрорелаксация матки, электрофорез магния, иглорефлексотерапия). Особое внимание уделяется борьбе с запорами. Патогенетическое лечение зависит от причин, вызвавших патологию (например, при верифицированной иммунной тромбофилии вводят антиагреганты и глюкокортикоиды).

Прогноз и профилактика

Прогноз сохранения и успешного завершения беременности при ретрохориальной гематоме во многом зависит от возможности выявления и устранения причин патологии, своевременного начала лечения. Важнейшим аспектом первичной профилактики является прегравидарная подготовка – комплексное обследование супругов и коррекция выявленных нарушений за несколько месяцев до планируемой беременности. К другим мероприятиям относится избегание искусственных абортов, бытовых и профессиональных вредностей, полноценное сбалансированное питание и потребление витаминов, рациональный режим труда и отдыха. Вторичная профилактика заключается в постоянном акушерском мониторинге.

1. Ретрохориальная гематома. Вопросы этиопатогенеза, диагностики и терапии/ Ковалева Ю.В.// Журнал акушерства и женских болезней – 2013 – №4.

2. О роли отдельных продуцентов ворсин плаценты в патогенезе ретрохориальной гематомы при неразвивающейся беременности/ Груздев С.А., Милованов А.П., Калашников А.С., Хайруллин Р.М.// Фундаментальные исследования – 2013 – №7.

3. Морфологические особенности гестационной перестройки спиральных артерий в первом триместре беременности при незрелости плаценты/ Гриневич В.Н.// Фундаментальные исследования – 2011 – №5.

Преждевременная отслойка плаценты – раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.

Общие сведения

Преждевременная отслойка плаценты является серьезным осложнением, ставящим под угрозу жизнь матери и плода и требует проведения неотложных врачебных мероприятий. В акушерстве и гинекологии различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты при ее локализации в верхних отделах матки, на стенках тела или дна, и отслойку предлежащей плаценты, расположенной в области маточного зева. Преждевременная отслойка плаценты может развиться, как в течение беременности, так и в процессе родов. Частота данной патологии встречается в 0,4-1,4% всех беременностей.

В процессе беременности на плаценту оказывают давление, с одной стороны, мышцы матки, с другой - плодное яйцо и околоплодная жидкость. В норме эти силы уравновешиваются значительной эластичностью плацентарной ткани ввиду ее губчатого строения и меньшей способностью к сокращению участка матки, к которому прикреплена плацента. Эти механизмы при нормальной беременности исключают развитие преждевременной отслойки плаценты.

Причины преждевременной отслойки плаценты

Современные взгляды на этиологию преждевременной отслойки плаценты в качестве ведущего фактора выделяют развитие васкулопатии – сосудистых изменений, нарушающих маточно-плацентарное кровообращение. Сосудистые нарушения могут возникать при наличии у беременной соматических заболеваний (пиелонефрита, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета), токсикозов (гестоза) и др.

Васкулопатии характеризуются повышенной проницаемостью, хрупкостью и ломкостью капилляров, множественными инфарктами и тромбозами в ткани плаценты. Нарушение контакта плаценты и стенки матки сопровождается скоплением крови между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной (позадиплацентарной) гематомы, еще более усугубляющей отслойку плаценты.

Существует теория, что развитие преждевременной отслойки плаценты является следствием хронически протекающей маточно-плацентарной недостаточности, причины которой кроются в воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах матки и плаценты. Такие изменения встречаются при хронических эндометритах, эндоцервицитах, миоме матки, анатомических аномалиях матки, переношенной беременности.

В качестве факторов риска преждевременной отслойки плаценты также выделяют травмы живота, многоплодие, многоводие, короткую пуповину, многочисленные роды или прерывания беременности, запоздалое вскрытие плодного пузыря, анемию, вредные привычки, аутоиммунные заболевания (СКВ). В редких случаях преждевременная отслойка плаценты развивается в ответ на введение каких-либо препаратов (белковых растворов, донорской крови).

Варианты преждевременной отслойки плаценты

По площади отторгнутого участка различают частичную и полную тотальную преждевременную отслойку плаценты. Тотальная (полная) отслойка сопровождается гибелью ребенка ввиду прекращения газообмена между организмами матери и плода.

Частичная отслойка плаценты происходит на ограниченном участке и может иметь прогрессирующее или непрогрессирующее течение. При непрогрессирующем характере преждевременной отслойки плаценты наступает тромбирование сосудов матки и дальнейшее отделение плаценты приостанавливается. Последующий ход беременности и родов при этом не нарушается. В случае прогрессирующей отслойки гематома нарастает, отделение плаценты продолжается, что приводит к патологическому течению беременности и родов.

По локализации зоны отделения плацентарной ткани выделяют краевую (периферическую) и центральную преждевременную отслойку плаценты. В случае преждевременной отслойки центральной части плаценты наружное кровотечение может отсутствовать; отслаивание краевой части обычно сопровождается вытеканием крови из половых путей. При отсутствии наружного кровотечения кровь пропитывает толщу миометрия, что приводит к повреждению нервно-мышечного аппарата матки, потере ее возбудимости и сократительной способности. В тяжелых случаях кровь может проникать в околоплодные воды и брюшную полость.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным (внутренне-наружным) с выделением алой или темной крови в зависимости от давности отслоения. Величину кровопотери при внутреннем или внутренне-наружном кровотечении определить затруднительно, поэтому в практике ориентируются на объем наружной кровопотери и состояние беременной (показатели пульса, давления, Hb и пр.).

Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию. Степень внутриутробного страдания плода при преждевременной отслойке плаценты обусловлена площадью отелившегося участка плацентарной ткани. При отслойке более 1/4 площади плаценты плод начинает испытывать гипоксию, при отслойке 1/3 – гипоксию тяжелой степени; при отторжении свыше 1/3-1/2 поверхности плаценты наступает внутриутробная гибель плода.

По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Легкая степень преждевременной отслойки плаценты может не проявляться отчетливыми симптомами и часто обнаруживается при плановом УЗИ или при осмотре плаценты после родов. Среднетяжелая форма патологии характеризуется болями в животе и незначительными выделениями крови и сгустков из половых путей. Пальпаторно определяется несколько напряженная матка, локальная умеренная болезненность. При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдаются внезапные интенсивные распирающие боли в животе, резкая слабость, головокружение, иногда – обморочные состояния, бледность кожи, тахикардия, гипотония. Из половых путей выделяется умеренное количество темной крови. Отмечается резкое напряжение и асимметрия матки: на одной ее стороне пальпируется болезненное выпячивание. Сердцебиение плода аускультативно не определяется.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты диагностика незатруднительна. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода. Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки, ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию.

В процессе УЗИ устанавливается локализация плаценты, величина участка отслойки. При допплерографии маточно-плацентарного кровотока выявляются нарушения трансплацентарной гемодинамики. Степень гипоксии плода устанавливается с помощью кардиотокографии плода или фонокардиографии. Легкая степень преждевременной отслойки может быть обнаружена при осмотре уже родившейся плаценты по характерному небольшому вдавлению на ее поверхности, заполненному темными кровяными сгустками.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.

При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.

При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода. После извлечения плода и отделения плаценты удаляются сгустки, осматриваются стенки матки, уточняется состояние миометрия. При выраженных изменениях матки показана гистерэктомия.

Независимо от способа родоразрешения проводится восстановление кровопотери, противошоковая терапия, коррекция анемии и нарушений свертываемости крови с помощью инфузионной и трансфузионной терапии. Для профилактики послеродовых кровотечений назначаются утеротонические препараты (окситоцин, простагландины, метилэргометрин).

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Легкая форма непрогрессирующей преждевременной отслойки плаценты прогностически наиболее благоприятна. При более тяжелом течении возникает опасность для беременной и плода. В тяжелых случаях может наступить внутриутробная гибель плода. Основная угроза для женщины состоит в развитии геморрагического шока с ДВС-синдромом.

Профилактика преждевременной отслойки плаценты заключается в своевременной терапии общесоматической и гинекологической патологии женщин, планирующих беременность; лечении позднего токсикоза, динамическом отслеживании маточно-плацентарного кровотока на всех этапах ведения беременности.

Читайте также: