Ретроперитонеальная гематома что это

Обновлено: 19.04.2024

Повреждения живота. Забрюшинная гематома.

Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и опасными. При этом различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому

Забрюшинная гематома (правильнее — забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы.

Забрюшинные гематомы в зависимости от их распространенности могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. Если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем не менее 1,5 л, при достижении верхних полюсов — 2 л, при распространении на диафрагму — 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома paспространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку. В таких случаях нередко часть крови (200—300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободну брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что возможен прорыв напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающимся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта

Через 5—6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно нарастает эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.

Разделение повреждений в зависимости от того, какие органы пострадали — паренхиматозные или полые, имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений. Если при повреждениях паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кроволотеря, то при травме полых органов — фактор массивного инфицирования: например, средостение и плевральная полость инфицируются при разрыве пищевода, брюшная полость и забрюшинное пространство — при разрывах органов желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря.

Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов следует различать:
• поверхностные разрывы (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек);
• глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины);
• центральные разрывы, проходящие через область ворот;
• подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой);
• центральные гематомы (разрывы в глубине паренхимы с сохраненной капсулой);
• отрыв или размозжение целого органа или его части.

Среди повреждений полых органов различают
• надрыв серозной или слизистой оболочки;
• ее разрыв;
• отрыв или размозжение
При разрывах полых органов большое значение имеет его расположение по отношению к серозной полости

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ретрохориальная гематома – это патологическое состояние раннего срока гестации, характеризующееся скоплением крови между внешней оболочкой бластоцисты и эндометрием, отслойкой хориональной пластинки от децидуальной оболочки. Проявляется кровянистыми выделениями из влагалища, схваткообразной болью внизу живота, иногда протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время планового инструментального исследования. Диагностируется на основании анализа жалоб беременной, результатов клинического осмотра и ультрасонографии. Лечение консервативное – покой, лекарственные препараты.

МКБ-10

Общие сведения

Ретрохориальная гематома – скопление крови в ретрохориальном пространстве, сопровождающееся частичным отторжением плодного яйца. Если ранее гематому считали предиктором грядущей плацентарной недостаточности, в современном акушерстве нарастает тенденция относить её к первичному проявлению данной патологии. Кровоизлияние возникает в первом триместре беременности на пятой-одиннадцатой неделе. Частота встречаемости составляет 1,3-3%, с гематомой связано 18% случаев кровотечения на ранних сроках гестации. Субхориальные гематомы даже при адекватном лечении нередко приводят к спонтанному аборту, а при прогрессировании беременности значительно повышают вероятность развития акушерских и перинатальных осложнений.

Причины

Причины возникновения ретрохориальных гематом до настоящего времени точно не изучены. Кровоизлияние между оболочками является следствием поверхностной инвазии трофобласта. Такое состояние чаще всего обусловлено неадекватной готовностью к имплантации эндометрия и бластоцисты ввиду изменения количества и качества гормонов, продуцируемых яичниками, поражения рецепторного аппарата эндометрия и нарушения иммунной регуляции.

Считается, что ведущим этиологическим фактором является недостаточность лютеиновой фазы и связанный со сниженной продукцией прогестерона иммунный конфликт матери и эмбриона. Это объясняет наибольшую частоту встречаемости патологии при беременностях, развившихся после овариальной стимуляции (при экстракорпоральном оплодотворении, у женщин с гиперандрогенией), сопровождающихся недостаточностью жёлтого тела. К другим причинам формирования ретрохориальных гематом относятся:

Инфекции. Возникновение внутриматочной гематомы на раннем сроке нередко связано с хроническим аутоиммунным эндометритом, пусковым фактором которого становится инфекция. Вероятность ретрохориальных кровоизлияний увеличивается при бактериальном вагинозе, являющемся источником неспецифической инфекции, и вирусном поражении. Контаминация вирусом (герпеса, Коксаки, прочих энтеровирусов, цитомегаловируса) клеток цитотрофобласта делает их мишенью иммунной атаки организма.
Акушерский анамнез. У женщин, ранее перенёсших операцию кесарева сечения, иные хирургические вмешательства на матке или неоднократные выскабливания эндометрия, риск повышен ввиду возможного попадания инфекционного агента в полость матки и структурных повреждений, вследствие которых нарушается процесс формирования эндометрия, уменьшается количество прогестиновых рецепторов, что негативно влияет на модуляцию клеточного иммунного ответа. В группе риска также находятся пациентки с привычным невынашиванием беременности.
Другие маточные факторы. К неполноценной предгравидарной трансформации эпителия могут приводить аномалии развития матки. Вероятность возникновения патологии увеличивается при миомах (преимущественно – субмукозных узлах).
Гемодинамические и гемореологические нарушения. Факторами риска являются артериальная гипертензия у матери, врождённые нарушения свёртывания крови, проявляющиеся тромбофилией, хронический ДВС-синдром. Эти патологические изменения потенцируют снижение продукции гормонов и синтеза иных белков формирующейся плацентой.
Специфические иммунные состояния. Отмечается преобладание клеточного (Th-1 типа) иммунного ответа, маркёрами которого могут быть псориаз, контактный дерматит, органоспецифические иммунные поражения и привычное невынашивание. Одной из причин развития гематомы с отслойкой хориона считается близкая гистологическая совместимость супругов.

На вероятность возникновения патологии влияют соматические заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и печени), бытовые и производственные факторы (загрязнение атмосферы, воздействие низких или высоких температур, сильного шума, пониженное или несбалансированное питание, гиповитаминозы), возраст матери (менее восемнадцати, более тридцати лет), хорионбиопсия, травмы. Чаще повреждение сосудов провоцирует тупая травма живота, длительное воздействие вибрации.

Патогенез

Патогенез ретрохориальной гематомы до сих пор неизвестен. Если ранее считалось, что гематома является следствием отслойки яйца и ампутации сосудов, в настоящее время понятие причинно-следственной связи радикально изменилось. Предполагается, что патология связана с неполноценностью гестационной перестройки спиральных артерий матки, вследствие которой в межворсинчатом пространстве устанавливается ранний постоянный кровоток.

Во время первой волны (на пятой-седьмой неделе гестации) инвазии цитотрофобласт внедряется в спиральные артерии эндометрия, процесс сопровождается секрецией ферментов, разрушающих соединительнотканные и мышечные структуры стенок сосудов с их последующим замещением фибриноидной массой. В результате диаметр артерий значительно увеличивается, способность к сокращению утрачивается, в их устьях четырёхкратно снижается давление крови. Эти изменения необходимы для нормального плацентогенеза, поддержания полноценного жизнеобеспечения плода. Цитотрофобласт образует внутреннюю выстилку артерий, полностью перекрывая просвет 20-50% сосудов и не допуская контакта межворсинчатого пространства с материнской кровью на первом этапе формирования плаценты.

При неполной перестройке артерий мышечно-эластиновые волокна стенок замещаются фибрином лишь частично, давление в них повышено, цитотрофобластические «пробки», перекрывающие сосуды, неполноценны, в результате чего маточно-плацентарный кровоток начинается преждевременно. Ввиду слабой васкуляризации ворсины хориона в этот период не готовы к приёму артериальной крови, богатой кислородом и свободными радикалами, чем обусловлено их повреждение и образование гематомы, отслаивающей хориальную пластинку.

При поступлении небольшого объёма крови, слабом поражении ткани гематома со временем разрешается, продолжается развитие плаценты и эмбриона. Нарастание кровотечения из спиральных артерий приводит к росту образования, дальнейшей отслойке хориона, значительному повреждению синцитиотрофобласта вследствие оксидативного стресса, гибели эмбриона, самопроизвольному аборту.

Классификация

С учетом размеров, определенных в ходе ультразвукового исследования, гематомы классифицируют как маленькие (занимающие до 20% маточной площади плодного яйца), средние (20-50%), крупные (свыше 50%). По расположению выделяют корпоральные (находящиеся в области стенок, дна матки) и супрацервикальные (над внутренним зевом матки) образования. Мелкие, а также супрацервикальные гематомы имеют более благоприятный исход – маленький объём не влечёт масштабной отслойки, а расположение вблизи с цервикальным каналом способствует быстрому опорожнению и регрессу. Ранние кровоизлияния формируются на 5-7 неделе гестации, поздние – на восьмой-одиннадцатой. Гематомы также различают по стадиям развития:

Неорганизованные. «Свежие» гематомы, возникшие сразу после кровоизлияния, представляют собой полость, заполненную жидкой кровью. Через 12 часов после кровотечения начинается процесс организации, сопровождающийся образованием и оседанием сгустков. В случае продолжения кровотечения, отсутствия оттока содержимого гематома увеличивается в размерах, отделяя плодное яйцо от матки.
Организованные. Организация гематомы свидетельствует о прекращении кровотечения. Организованная гематома состоит из соединительной ткани и постепенно уменьшается. Полное исчезновение у 70% беременных наблюдается через 1-2 месяца, у 30% гематомы могут сохраняться до родов.

Симптомы ретрохориальной гематомы

Патология в 16-30% случаев протекает бессимптомно. У остальных больных наблюдаются мажущие кровянистые выделения из половых путей, отделение кровяных сгустков или кровотечение. Скудные коричнево-бежевые выделения свидетельствуют об организации гематомы. Частым симптомом считаются схваткообразные боли внизу живота. Болевым синдромом обычно сопровождается корпоральные гематомы, кровянистыми выделениями – супрацервикальные. Общее самочувствие остаётся без изменений. Выделение алой свежей крови из влагалища, усиление боли и ухудшение самочувствия нередко являются признаками начинающегося аборта – состояния, требующего срочной госпитализации.

Осложнения

Наиболее неблагоприятными исходами патологии являются спонтанный аборт (в 9-18% случаев) и замершая беременность (1-2%). Гематома, особенно крупная, сопровождающаяся кровянистыми выделениями, нередко становится предвестником будущих осложнений. Ретрохориальная гематома повышает риск преждевременных родов в 3,5 раза на 22-27 неделе гестации и в два раза после 28 недели. Вероятность отслойки плаценты увеличивается в 2-2,5 раза, преэклампсии – в 4. Также существуют риски для плода – у младенцев матерей, перенёсших гематому в начале беременности, в 2,6 раза чаще наблюдается задержка внутриутробного развития, дистресс-синдром.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся акушером-гинекологом. Внутриматочная гематома дифференцируется с угрозой выкидыша, вызванной другими причинами, внематочной беременностью, пузырным заносом, опухолями шейки и тела матки. Важным этапом является выяснение причины развития патологии. Диагноз устанавливается на основании данных следующих исследований:

Клинический осмотр. По результатам опроса больной и общего осмотра врач диагностирует беременность (если пациентка ранее не была поставлена на учёт), а по субъективным признакам может заподозрить гематому. При гинекологическом исследовании по состоянию шейки матки и интенсивности кровотечения (если таковое имеет место) устанавливается стадия возможного аборта.
Ультрасонография. Гематома определяется в ходе УЗИ матки как серповидное гипо- или анэхогенное образование, занимающее часть окружности плодного яйца. Для выбора тактики лечения оценивается жизнеспособность эмбриона по наличию сердцебиения. Эхография имеет прогностическую ценность: неблагоприятными факторами самопроизвольного аборта являются крупный размер гематомы, её корпоральное расположение, прогрессирующее повышение сосудистого сопротивления в хориальной ткани и спиральных артериях, признаки задержки развития эмбриона, нарушение его сердечной деятельности.

Определение причины кровоизлияния затруднено. С этой целью осуществляют бактериальное исследование влагалищного мазка, диагностические гормональные тесты (уровень эстрогенов и прогестинов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, трофобластного гормона) ПЦР-анализ на вирусные инфекции, коагулограмму, анализ на антитела к хорионическому гонадотропину и фосфолипидам, типирование генов HLA II класса. Назначают консультации иммунолога, гематолога и медицинского генетика. Тем не менее, уточнить этиологию удаётся далеко не всегда.

Лечение ретрохориальной гематомы

Лечение консервативное, проводится амбулаторно или в условиях стационара (при кровотечении) акушером-гинекологом. Если эмбрион жизнеспособен, терапия направлена на сохранение и пролонгирование гестации, в случае его гибели производится искусственное прерывание беременности. Отслойка хориона расценивается как угрожающий аборт. Для предотвращения дальнейшего отделения и изгнания плодного яйца назначается покой (в том числе половой), этиотропное лечение:

Гемостатическая терапия. Для купирования кровотечения применяется транексамовая кислота, средство, обладающее как кровоостанавливающим, так и противовоспалительным действием, использование которого не приводит к выраженным изменениям в системе гемостаза.
Гормональная терапия. Натуральный микронизированный прогестерон действует сразу в нескольких направлениях, обеспечивая иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты, снижая тонус матки. Кроме того, препарат эффективно предотвращает дальнейшее излитие крови после гемостаза.

Симптоматическое лечение включает энзимотерапию для ускорения резорбции гематомы. Для снижения тонуса матки назначаются седативные препараты, спазмолитики и физиотерапия (электрорелаксация матки, электрофорез магния, иглорефлексотерапия). Особое внимание уделяется борьбе с запорами. Патогенетическое лечение зависит от причин, вызвавших патологию (например, при верифицированной иммунной тромбофилии вводят антиагреганты и глюкокортикоиды).

Прогноз и профилактика

Прогноз сохранения и успешного завершения беременности при ретрохориальной гематоме во многом зависит от возможности выявления и устранения причин патологии, своевременного начала лечения. Важнейшим аспектом первичной профилактики является прегравидарная подготовка – комплексное обследование супругов и коррекция выявленных нарушений за несколько месяцев до планируемой беременности. К другим мероприятиям относится избегание искусственных абортов, бытовых и профессиональных вредностей, полноценное сбалансированное питание и потребление витаминов, рациональный режим труда и отдыха. Вторичная профилактика заключается в постоянном акушерском мониторинге.

1. Ретрохориальная гематома. Вопросы этиопатогенеза, диагностики и терапии/ Ковалева Ю.В.// Журнал акушерства и женских болезней – 2013 – №4.

2. О роли отдельных продуцентов ворсин плаценты в патогенезе ретрохориальной гематомы при неразвивающейся беременности/ Груздев С.А., Милованов А.П., Калашников А.С., Хайруллин Р.М.// Фундаментальные исследования – 2013 – №7.

3. Морфологические особенности гестационной перестройки спиральных артерий в первом триместре беременности при незрелости плаценты/ Гриневич В.Н.// Фундаментальные исследования – 2011 – №5.

Гематома мягких тканей – это полость, образовавшаяся в результате травмы и заполненная кровью или сгустками. Возникает при излитии крови в ткани из поврежденного сосуда. Представляет собой плотное или флуктуирующее опухолевидное образование, болезненное при пальпации, сопровождающееся отеком и изменением цвета кожи. При глубоком расположении проявляется нарушением формы и локальным увеличением объема пораженного участка. Патология диагностируется на основании жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра. В сомнительных случаях назначается ультрасонография. Лечение – местные консервативные мероприятия, в тяжелых случаях показано вскрытие, дренирование.

МКБ-10

Общие сведения

Гематома мягких тканей – распространенное патологическое состояние в современной травматологии. Может выявляться в области конечностей, лица или туловища, быть небольшой или обширной, располагаться подкожно, внутримышечно, подфасциально, под слизистой оболочкой. Мелкие поверхностные гематомы чаще обнаруживаются в области пальцев рук, обширные скопления крови – в зоне нижних конечностей (голени и бедра). Небольшие образования нередко рассасываются самостоятельно. При попадании инфекции наблюдается нагноение. Патология диагностируется у всех групп населения, отмечается некоторое преобладание людей с высоким уровнем физической активности (детей, молодых мужчин).

Причины

Гематомы могут обнаруживаться при любых видах травматических повреждений (автодорожных, производственных, падениях с высоты и пр.), но наиболее распространенной причиной их образования является бытовая травма. Патология обычно возникает после прямого удара при ушибе, может формироваться вследствие интенсивного сдавления, разрыва сосуда при переломах, вывихах и других повреждениях. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность развития данного состояния, являются заболевания, сопровождающиеся нарушениями со стороны свертывающей системы крови и повышенной хрупкостью сосудистой стенки.

Патогенез

В основе механизма формирования гематомы мягких тканей лежит разрыв кровеносного сосуда без наличия раны, реже – при небольшой ране (обычно колотой). Интенсивное локальное травматическое воздействие при ушибе, повреждение костным отломком, резкое противоестественное смещение одних анатомических структур относительно других при переломе или вывихе становится причиной нарушения целостности сосудистой стенки. Кровь под давлением вытекает и «раздвигает» ткани, формируя полость.

Часть крови пропитывает ткани, поэтому в дальнейшем наблюдаются цикличные изменения цвета кожных покровов, обусловленные распадом эритроцитов с образованием гематоидина и гематосидерина. Вначале место повреждения становится багровым или багрово-синюшным, позже приобретает зеленоватый, а затем желтоватый оттенок. При глубоких гематомах цвет кожи может оставаться неизмененным.

В последующем гематома либо рассасывается, либо длительно сохраняется, претерпевая ряд последовательных изменений, завершающихся рубцеванием. При вскрытии свежих образований кровь алая, вязкая, густая, иногда желеобразная, что объясняется активностью факторов свертывания. Позже в полости обнаруживаются либо старые сгустки, либо темная жидкая лизированная кровь. При опорожнении застарелых гематом сгустки могут быть твердыми, образовывать цельную массу, плохо отделяться от окружающих тканей, что связано с начавшимся процессом рубцевания и перерождения в фиброзную ткань. Инфицированные полости заполнены серозным или гнойным содержимым.

Классификация

Систематизация осуществляется по нескольким признакам. Целью деления на группы является оценка тяжести патологии, выбор лечебной тактики, определение необходимости проведения хирургического вмешательства и наиболее вероятного прогноза. В клинической практике различают следующие виды гематом:

По локализации. Гематомы могут быть расположены под кожей, в подслизистом слое, под фасцией, в толще мышечной ткани. Наиболее крупные полости локализуются внутри мышц или подфасциально (между мышцей и фасцией), что обусловлено богатым кровоснабжением и эластичностью скелетной мускулатуры.
По состоянию сосуда. Пульсирующие гематомы формируются при повреждении сосуда большого калибра, отличаются отсутствием тромба в зоне повреждения, возможностью свободного движения крови из полости образования в полость сосуда и обратно. Непульсирующие гематомы обнаруживаются при нарушении целостности мелких и средних сосудов, дефект стенки которых быстро закрывается тромбом.
По состоянию излившейся крови. Несвернувшиеся (свежие) гематомы выявляются в первые часы или дни после травмы, свернувшиеся – спустя несколько суток, лизированные (заполненные старой кровью, неспособной к свертыванию) – через несколько недель. Указанные сроки могут колебаться в зависимости от активности факторов свертывания, размера образования и иных обстоятельств. При проникновении инфекции наблюдается инфицирование, позже – нагноение.
По отношению к тканям. При развитии диффузных гематом процесс пропитывания тканей кровью преобладает над процессом их «раздвигания», полость небольшая или отсутствует. При формировании ограниченных образований ткани пропитаны незначительно, основная масса излившейся крови находится в полости. Осумкованные гематомы определяются в отдаленные сроки, характеризуются наличием слоя плотной соединительной ткани, отделяющей полость от окружающих структур.
По степени тяжести. Легкие гематомы возникают примерно через сутки после травматического эксцесса, чаще рассасываются самостоятельно. Образования средней тяжести формируются в течение 3-5 часов, требуют проведения консервативных или оперативных мероприятий. Тяжелые повреждения диагностируются через 1-2 часа после травмы, являются показанием для вскрытия и дренирования.

КТ ОГК. Гиперденсное скопление крови в толще мышечного массива грудной стенки справа, окруженное зоной отека.

Симптомы

Первыми проявлениями патологии становятся боль и местный отек. Характерным отличием гематомы от других травм мягких тканей на ранней стадии является более выраженная ограниченность припухлости, отсутствие постепенного перехода от отечных структур к неизмененным. В последующие часы отек начинает распространяться. Болезненность усиливается, движения ограничиваются из-за боли. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение давления или напряжения в пораженной зоне. При поверхностном расположении гематомы кожа становится синюшно-багровой. При глубокой локализации полости может выявляться локальная гиперемия кожных покровов, иногда цвет кожи не изменяется.

При пальпации на начальном этапе флуктуация обычно отсутствует, определяется уплотнение и резкая болезненность. После формирования ограниченной полости, содержащей жидкую кровь, выявляется положительный симптом зыбления. Вначале пораженная область при ощупывании напряженная, после спадания отека плотность тканей может снижаться. При благоприятном течении припухлость постепенно уменьшается в размере и исчезает, при неблагоприятном – сохраняется в течение длительного времени, вызывает болезненность при движениях.

Осложнения

Основным возможным негативным последствием гематомы мягких тканей является ее нагноение с образованием абсцесса. Осложнение чаще обнаруживается при сопутствующих повреждениях кожных покровов. При попадании инфекционных агентов в полость образования болевой синдром усиливается, отмечается локальная гиперемия и гипертермия, присоединяются симптомы общей интоксикации. В отдельных случаях возможно распространение гнойного процесса с формированием флегмоны или развитием сепсиса.

Диагностика

Диагностика осуществляется врачом-травматологом. При отсутствии признаков поражения костей и суставов дополнительные исследования обычно не требуются, диагноз выставляется с учетом данных анамнеза (наличие свежей травмы с характерным механизмом), жалоб больного и результатов физикального обследования. При глубоко расположенных гематомах для оценки тяжести повреждения и дифференцировки с ушибом может назначаться УЗИ мягких тканей. При сопутствующем поражении твердых структур выполняется рентгенография соответствующего сегмента. Кроме ушиба дифференциальную диагностику иногда приходится проводить с переломами, надрывами связок и мышц, реже – с синдромом позиционного сдавления, острым миозитом, ишемией при тромбозе сосуда мелкого или среднего калибра и некоторыми другими состояниями, сопровождающимися плотным локальным отеком.

Лечение гематомы мягких тканей

Лечение обычно осуществляется амбулаторно, тактика определяется тяжестью процесса и временем с момента травмы. При свежих повреждениях конечности придают возвышенное положение, прикладывают холод (грелку с холодной водой, пакеты со льдом, завернутые в полотенце), накладывают давящую повязку для уменьшения кровотечения. После организации небольших образований назначают УВЧ, применяют теплые грелки для ускорения рассасывания. Небольшие поверхностно расположенные гематомы вскрывают в условиях травмпункта. При крупных и глубоких полостях, появлении признаков инфицирования показана госпитализация в травматологическое отделение, вскрытие и дренирование на фоне антибиотикотерапии. При неинфицированных гематомах после вскрытия рекомендовано тугое бинтование для устранения полости и ускорения заживления.

Прогноз и профилактика

Прогноз обычно благоприятный. Большинство гематом рассасывается самостоятельно в течение 2-3 недель. Средний срок нетрудоспособности после вскрытия полости составляет около 2 недель, исходом становится полное выздоровление. При отсутствии лечебных мероприятий возможно образование массива фиброзной ткани (рубца) с формированием внешнего дефекта. При наличии инфекции сроки лечения и прогноз могут колебаться, зависят от тяжести процесса. Профилактика включает предотвращение травм и раннее обращение за медицинской помощью при получении повреждений.

Диагностика и лечение абдоминальных повреждений по-прежнему остаются одной из актуальных проблем неотложной медицины, что обусловлено высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью и значительной инвалидизацией этих пострадавших [1, 4]. В России на абдоминальную травму приходится от 1,5 до 36,5% всех травм [1, 2].

Забрюшинные кровоизлияния (ЗК) встречаются у 13-44% пострадавших с закрытой травмой живота [2, 3, 5, 8], их причиной является кровотечение из поврежденных органов (почек, селезенки, реже - надпочечников, поджелудочной железы), костных и мышечных структур (костей таза, позвоночника и подвздошно-поясничной мышцы) [2, 3, 6, 7]. Клиническая картина ЗК неспецифична [2, 8], поэтому для ее выявления и уточнения характера необходимо применение аппаратных методов обследования. Наиболее информативным методом, позволяющим уточнить состояние органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства, по данным разных авторов [4, 9, 10], является спиральная компьютерная томография (СКТ).

Целью данного исследования стало уточнение семиотики травматических ЗК, их причин и выбор лечебной тактики в зависимости от выявленных повреждений.

Материал и методы

Причины ЗК: повреждения почек - у 26 пациентов, надпочечников - у 14, переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника - у 8, травма селезенки - у 5. У 7 пострадавших не удалось установить причину ЗК.

Первичные СКТ-исследования выполнены в 1-3-и сутки после травмы. В динамике проведено 42 исследования 29 пострадавшим в разные сроки с момента травмы - с 4-х по 24-е сутки.

СКТ-исследования были выполнены на спиральных компьютерных томографах СТЕ и ZXI фирмы «Дженерал Электрик». Расстройства дыхания, требующие выполнения ИВЛ, не являлись противопоказанием к проведению СКТ. При экстренном исследовании живота подготовку кишечника не проводили, при экстренно-отсроченном проводили контрастирование желудочно-кишечного тракта водным раствором урографина. Больного располагали на столе-транспортире в положении на спине, если возможно, с заведенными за голову руками. Исследование начинали с томограммы в прямой проекции. Затем выбирали зону сканирования - от уровня диафрагмы до нижнего края лонного сочленения.

Исследования проводили с задержкой дыхания (в среднем 20 с), коллимация слоя составляла 10 мм, интервал реконструкции - 10 мм, шаг спирали - 1,7-2,0. Напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 120 кВт, экспозиция - 140 мА/с на один срез. При необходимости более детальной оценки патологической зоны устанавливали коллимацию слоя 5 мм, интервал реконструкции 5 мм.

После нативных томограмм проводили СКТ с болюсным контрастным усилением (КУ; 54 наблюдения) для выявления возможной экстравазации контрастного вещества и уточнения характера повреждений паренхиматозных органов. Для ее выполнения использовали автоматический инжектор, который подсоединяли к катетеру диаметром 18 или 20 G, установленному в локтевую вену. Вводили контрастный препарат - визипак или омнипак с концентрацией йода 220 или 300 мг на 1 мл в объеме 100 мл со скоростью 2-3 мл/с. Задержка сканирования составляла 25 с для артериальной фазы, 60 с для венозной фазы и 180 с для паренхиматозной фазы.

Полученные изображения интерпретировали и анализировали по качественным признакам (положение, форма, размеры, контуры, структура, плотность) и количественным показателям (размеры в миллиметрах, объем в кубических сантиметрах, плотность в единицах Хаунсфилда). Затем на рабочей станции осуществляли постпроцессорную обработку изображений с построением многоплоскостных реформаций.

Результаты и обсуждение

На основании анализа данных СКТ-исследований нами было выделено два типа ЗК: 1-й - с образованием свертков, 2-й - по типу пропитывания.

ЗК с образованием свертков (рис. 1) Рисунок 1. СКТ живота с болюсным КУ. Подкапсульная гематома левой почки с разрывом фиброзной капсулы (тонкая стрелка), формированием ЗК 1-го типа (жирная стрелка) и экстравазацией контрастного вещества (пунктирные стрелки). было выявлено у 39 пострадавших в виде структуры со значениями плотности крови (от 34 до 50 ед.Н), неправильной формы, с довольно четкими неровными контурами, неоднородной структуры за счет участков повышенной плотности (от 65 до 76 ед.Н - свертков). Объем ЗК варьировал от 4 до 1119 см 3 .

У одного пациента с разрывом почки отмечено поступление контрастного вещества в ЗК в артериальную фазу, что свидетельствовало о продолжающемся кровотечении (см. рис. 1). Диагноз был подтвержден во время экстренной лапаротомии. В других наблюдениях этой группы данных об экстравазации контрастного вещества получено не было.

ЗК по типу геморрагического пропитывания (рис. 2) Рисунок 2. СКТ живота с болюсным КУ. ЗК 2-го типа в паранефральной клетчатке слева (стрелки). было диагностировано у 21 больного. Структура забрюшинной клетчатки в этих наблюдениях была неоднородной за счет наличия множественных линейных и округлых участков повышенной плотности (29-47 ед.Н). Достоверно подсчитать объем этих патологических участков не представлялось возможным из-за их небольших размеров, нечеткости контуров и некомпактного расположения. При проведении болюсного КУ данных об экстравазации контрастного вещества получено не было.

При травме почки (26 наблюдений) и надпочечника (14 наблюдений) ЗК локализовалось в паранефральной клетчатке. Ушиб почки (рис. 3) Рисунок 3. СКТ живота с болюсным КУ. Ушиб нижнего полюса правой почки (пунктирная стрелка), паранефральное ЗК 2-го типа справа (жирная стрелка). был диагностирован в 3 наблюдениях в виде зоны пониженной плотности (20-30 ед.Н), неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет маленьких участков повышенной плотности 50-70 ед.Н (кровоизлияния). При введении контрастного вещества плотность паренхимы в зоне ушиба изменялась весьма незначительно (градиент накопления 5-7 ед.Н), и на фоне повышенной плотности неизмененной паренхимы эта зона становилась видна особенно отчетливо, что позволяло достоверно определить распространенность и объем изменений.

Центральная гематома почки (рис. 4) Рисунок 4. СКТ живота с болюсным КУ. Центральная гематома правой почки с разрывом фиброзной капсулы (тонкая стрелка) и формированием паранефрального ЗК 1-го типа (жирная стрелка). была выявлена у 6 пострадавших, правого надпочечника (рис. 5) Рисунок 5. СКТ живота. Гематома правого надпочечника (тонкая стрелка), ЗК 2-го типа в паранефральной клетчатке (жирная стрелка). - у 12 в виде зоны повышенной плотности (56-67 ед.Н), неправильной или неправильно-округлой формы, с четкими неровными контурами, не накапливающей контрастное вещество. Объем гематом составил от 10 до 120 см 3 .

Подкапсульная гематома почки была диагностирована в 11 наблюдениях в виде зоны повышенной плотности, серповидной формы, с четким внутренним контуром. Объем гематом составлял от 11 до 230 см 3 .

В 5 наблюдениях при травме селезенки (рис. 6) Рисунок 6. СКТ живота с болюсным КУ. Центральная гематома селезенки (жирная стрелка) с экстравазацией контрастного вещества, ЗК 2-го типа в клетчатке переднего параренального пространства и парапанкреатической клетчатке в области хвоста (тонкие стрелки). ЗК локализовалось в переднем параренальном пространстве слева и в парапанкреатической клетчатке в области хвоста железы. При этом в 4 наблюдениях выявлена подкапсульная гематома селезенки и в 1 - сочетание подкапсульной и центральной гематом, КТ-семиотика которых была аналогична КТ-семиотике гематом почки.

При переломе поясничного отдела позвоночника (рис. 7) Рисунок 7. СКТ живота. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L4 позвонка, перелом поперечных отростков с формированием двустороннего ЗК 1-го типа (стрелки). и костей таза (рис. 8) Рисунок 8. СКТ таза. Перелом крыла подвздошной кости слева (тонкая стрелка), ЗК 1-го типа в полости малого таза (жирная стрелка). ЗК локализовалось паравертебрально, в проекции поясничных мышц и в полости малого таза (8 наблюдений).

СКТ позволила определить показания к экстренной операции у 2 пациентов с тяжелой травмой почки. У одного пострадавшего был выявлен травматический тромбоз правой почечной артерии, у другого (наблюдение представлено выше) - продолжающееся артериальное кровотечение из разрыва левой почки. Этим пострадавшим выполнили нефрэктомию. Остальным 24 пациентам с травмой почки, среди которых было 3 с отрывом верхнего полюса, успешно провели консервативную терапию. Основанием для этого послужили стабильная гемодинамика и отсутствие поступления контрастного вещества за пределы почки в артериальную фазу и фазу выведения.

Всем пострадавшим с травмой надпочечника была успешно проведена консервативная терапия.

Среди 5 пациентов с травмой селезенки оперированы 2. У одного из них при СКТ обнаружено распространение центральной гематомы под капсулу, что косвенно свидетельствовало о продолжающемся кровотечении. У другого при внутривенном болюсном усилении была обнаружена ложная посттравматическая артериальная аневризма. Диагноз был подтвержден во время лапаротомии, обоим пострадавшим выполнили спленэктомию.

СКТ также позволила выделить пациентов, которым была показана стабилизация переломов позвоночника (в 2 наблюдениях выполнен транспедикулярный спондилодез) и костей таза (в 3 наблюдениях наложен аппарат наружной фиксации).

Всем пострадавшим с ЗК без установленной причины успешно провели консервативную терапию. Необходимо подчеркнуть, что объем ЗК сам по себе не являлся показанием к экстренной операции.

Таким образом, СКТ является универсальным методом диагностики травмы паренхиматозных органов и забрюшинного кровоизлияния, с помощью которого возможно определить тип кровоизлияния, его локализацию, распространенность и объем патологических изменений.

СКТ позволяет выделить два типа забрюшинного кровоизлияния (с образованием свертков и по типу пропитывания), которые имеют различную КТ-семиотику, в том числе при динамическом наблюдении их обратного развития.

Методика СКТ-исследования при травме живота, сопровождающейся забрюшинным кровоизлиянием, должна включать проведение болюсного контрастного усиления.

Проведение СКТ-исследований, в том числе в динамике, позволяет выбрать рациональную тактику лечения и оценить его эффективность.

Лучевая диагностика коагулопатического забрюшинного кровоизлияния

а) Определение:
• Кровоизлияние, возникающее в отделах забрюшинного пространства
• Термин «забрюшинное кровоизлияние» иногда применяют неправильно:
о В большинстве случаев кровоизлияние первоначально возникает в мускулатуре задней брюшной стенки

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Коагулопатическое кровоизлияние:
- Скопление жидкости высокой плотности в забрюшинном пространстве или брюшной стенке с уровнем раздела фаз жидкость-форменныеэлементы (симптом гематокрита)
о Разрыв аневризмы брюшной аорты:
- Крупная эксцентричная аневризма с гематомой; возможна активная экстравазация, прилегающая к аорте
о Травма:
- Травматическое кровоизлияние часто ограничено забрюшинными внутрифасциальными пространствами
- Кровоизлияние часто ассоциировано с травмой почки

2. Основные причины кровотечений и соответствующие КТ-признаки:
• Коагулопатическое кровоизлияние:
о Симптом гематокрита:
- Уровень раздела фаз жидкость - форменные элементы в гематоме:
Высокая чувствительность и специфичность для коагулопатий
о Классически возникаете собственно забрюшинном пространстве
о Возможно поражение нескольких пространств (например, стенки живота, мышцы)
о Кровотечение не соответствует степени повреждения
• Аневризма брюшной аорты:
о КТ-признаки угрожающего разрыва:
- Большой размер аневризмы (более 5 см, особенно увеличившийся в последнее время)
- Разрыв кольцевидных интрамуральных кальцинатов
- Симптом гиперденсного серпа в интрамуральных тромботических массах
- Симптом облегания аортой передней поверхности позвонков (нечеткая выступающая кнаружи задняя стенка аорты)
о КТ-признаки разрыва аневризмы брюшной аорты:
- Гематома вдоль протяженного участка аорты (более 3 см):
Может вскрываться в забрюшинное пространство или в брюшину
- Активная экстравазация из просвета аорты
- На свершившийся разрыв может указывать местная деформация контура аорты
• Опухоли почек:
о Неоднородное образование, замещающее часть почки
о Почечноклеточный рак (ПКР):
- Наиболее распространенная опухолевая причина забрюшинных кровоизлияний
- Как правило, неоднородное гиперваскуляризированное экзофитное образование
о Ангиомиолипома:
- В большинстве случаев содержит видимый жир и компоненты мягких тканей
- Опухоли надпочечника могут скрывать кровоизлияния или анатомические аномалии
о Рак надпочечника, феохромоцитома или метастазы
• Травма:
о Кровоизлияние классически распространяется в забрюшинные внутрифасциальные пространства:
- Крупные гематомы могут проникать в несколько пространств
о Кровоизлияние часто ассоциировано с повреждением почечной паренхимы или сосудов
о Ятрогенные причины-биопсии, абляции и литотрипсии
• Васкулиты:
о Учитывают при разнообразных симптомах или рецидивирующих болях в животе у молодых пациентов
о Обычно происходит поражение почек и кишечника
о Почки: клиновидная или пятнистая нефрограмма, возможно подкапсулярное или паранефральное кровоизлияние
о Кишечник: утолщение стенки или интрамуральные кровоизлияния на протяженном участке тонкого кишечника

3. КТ-признаки наличия крови:
• Активное кровотечение:
о Экстравазация внутривенного контраста (150-400 HU)
о Продольное в форме пламени или бесформенное изоденсное по отношению к контрастированным сосудам
• Острое кровоизлияние:
о Симптом пристеночного тромба:
- Неоднородный, высокой плотности (60-80 HU)
- Свежий сгусток скапливается в первую очередь вблизи места кровотечения
- Смежные области, как правило, имеют более низкую плотность, гематома более однородная
• Хроническое кровотечение, более низкой плотности (10-40 HU):
о Из-за лизиса и трансформации тромба
• Острое и хроническое кровотечение:
о Скопление смешанной плотности
• Кровоизлияние может возникнуть практически в любом пространстве брюшной полости или распространиться в него:
о Например, внутрибрюшинно, паранефрально или в полости малого таза
• Возможен эффект сдавления: смещение почки кпереди и/или к средней линии

4. МРТ коагулопатического забрюшинного кровоизлияния:
• ИС изменяется в зависимости от стадии трансформации продуктов крови
• Острейшая (первые 24 ч - внутриклеточный оксигемоглобин):
о Т1-ВИ и Т2-ВИ: изоинтенсивный
• Острая (- 1-2 дня-внутриклеточный дезоксигемоглобин):
о Т1-ВИ: от изоинтенсивного до слегка гипоинтенсивного
о Т2-ВИ: гипоинтенсивный
• Ранняя подострая (2-7 дней-внутриклеточный метгемоглобин):
о Т1-ВИ: гиперинтенсивный
о Т2-ВИ: гипоинтенсивный
• Поздняя подострая (7-28 дней - внеклеточный метгемоглобин):
о Т1-ВИ и Т2-ВИ: гиперинтенсивный
• Хроническая (более 14-28 дней):
о По периферии (внутриклеточный гемосидерин): Т1-ВИ и Т2-И-гипоинтенсивный
о В центре: Т1-ВИ-изоинтенсивный; Т2-ВИ - гиперинтенсивный

5. УЗИ коагулопатического забрюшинного кровоизлияния:
• Эхогенность изменяется в зависимости от стадии трансформации продуктов крови:
о Острая/подострая: эхо-позитивное в виде образования
о Хроническая: скопление жидкости от гипоэхогенного до анэхогенного

6. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с внутривенным контрастированием или без него; контраст может верифицировать активное кровоизлияние
• Совет по протоколу исследования:
о КТ с контрастированием:
- Контролируемое дозируемое введение (>3 мл/с, задержка 70 с)
- От диафрагмы до лонного сочленения используют величину коллимации Возможно применение мультипланарной реконструкции

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены классические признаки коагулопатического распространенного кровоизлияния, включая левое околопочечное и правое внутрибрюшинное пространства, а также футляр правой подвздошно-поясничной мышцы. Обратите внимание на симптом гематокрита и активное (венозное) кровотечение в правую подвздошно-поясничную мышцу. Активная экстравазация вследствие каогулопатии была обусловлена венозным кровотечением и остановлена отменой антикоагулянтов.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: визуализированы расширение обоих фасциальных футляров прямых мышц живота и симптом гематокрита, соответствующий острому коагулопатическому кровотечению.

в) Дифференциальная диагностика коагулопатического забрюшинного кровоизлияния:

1. Забрюшинный абсцесс:
• Низкая вероятность обширного распространения из места возникновения по сравнению с внутрибрюшинными абсцессами
• Перфорация забрюшинного отдела кишечника или ободочной кишки:
о Например, аппендицит, дивертикулит, язва двенадцатиперстной кишки, травмы
• КТ с контрастированием: контрастный контур с содержимым низкой плотности, возможно наличие уровня газа

2. Саркома забрюшинного пространства:
• КТ или МРТ:
о Обычно расположена в околопочечном, собственно забрюшинном или околоободочном пространствах
о Крупное (более 10 см) неоднородное образование:
- Может содержать жир, мягкую ткань низкой плотности, возможно наличие очагов кальцификации
о Образование с нечеткими контурами или четко отграниченное и инкапсулированное
о Смещение, сжатие, деформация смежных структур (почек, кишечника, прямой кишки)

3. Асимметричные мышцы:
• Задней брюшной стенки:
о Например, полиомиелит или ампутация
• КТ: асимметричную увеличенную подвздошно-поясничную мышцу можно ошибочно принять за кровоизлияние в мышцу

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены аневризма больших размеров вдоль аорты, а также недавний разрыв в правое забрюшинное пространство и подвздошно-поясничную мышцу . Аорта «облегает» позвоночник, и в месте экстравазации вдоль задней поверхности просвета аорты имеется дефект контура стенки.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: визуализированы острая гематома в правом забрюшинном пространстве и симптом гематокрита; в поясничной мышце в результате коагулопатического кровоизлияния.

г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Ятрогенная (первая по распространенности причина):
- Прием лекарственных средств-варфарина, гепарина, антиагрегантов
- Катетеризация бедренной вены или артериография
- Чрескожная нефростомия, биопсия почки, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, абляция опухоли
- Транслюмбальная аортография
о Аневризма аорты и аневризмы других артерий:
- Аневризма брюшной аорты (вторая по распространенности причина)
- Аневризма подвздошной артерии
- Аневризма почечных, печеночных, селезеночных артерий
- Аневризма нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии
- Аневризма яичниковой или маточной артерии
о Органные причины (третья по распространенности группа причин):
- Опухоли почек или надпочечников:
ПКР, ангиомиолипома, киста
Рак надпочечника, феохромоцитома, миелолипома, метастазы
о Травма:
- Травмы брюшной стенки, почек или надпочечников
- Верхнезадняя область седьмого сегмента (голая зона печени)
о Другие заболевания:
- Васкулиты (например, полиартрит или васкулит Вегенера)
- Панкреатит (геморрагический панкреатит или разрыв псевдоаневризмы)

(Слева) MPT, Т1-ВИ, аксиальная проекция: у этого же пациента (через 16 дней после исходной бесконтрастной КТ) отмечены уменьшение размеров и сигнал высокой интенсивности от ретроперитонеальной гематомы, что обусловлено подострой стадией трансформации компонентов крови.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальная проекция: у этого же пациента (через 16 дней после исходной бесконтрастной КТ) отмечены уменьшение размеров и сигнал высокой интенсивности от ретроперитонеальной гематомы, что обусловлено подострой стадией трансформации компонентов крови.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боли в боку, животе, пояснице, иррадиирующие в пах/бедро
о Артериальная гипотензия, шок, тошнота, рвота
о Увеличение живота, перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брюшины)
о Слабость и снижение чувствительности в нижних конечностях

2. Демография:
• Возраст:
о Любой; вероятность заболевания выше у пациентов более старшего возраста
• Пол:
о Мужчины болеют чаще женщин

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: парез, шок и смерть
• Прогноз: неблагоприятный, но зависит от причины

4. Лечение коагулопатического забрюшинного кровоизлияния:
• Прекращение медикаментозной терапии; в случае коагулопатических кровотечений возможно введение протамина сульфата
• Инфузия компонентов крови (плазмы, эритроцитов)
• Ангиографическая эмболизация в случае активного кровотечения
• Хирургическое лечение (например, разрыв аневризмы, опухоль, повреждения органов)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наиболее распространенная причина - ятрогения
2. Эталон интерпретации изображений:
• Симптом гематокрита и кровотечение в нескольких локализациях указывают на повышенную антикоагуляционную активность
• Спонтанное кровоизлияние в околопочечное пространство: в качестве причин рассматривают опухоли, васкулиты или коагулопатии:
о Необходимо повторное исследование после разрешения кровотечения для выявления скрытой патологии

Читайте также: