Ретенционном акне полиморфном акне что это

Обновлено: 24.04.2024

Акне проявляется как черные точки и угревая сыпь. Бывает несколько форм акне. В любом случае для борьбы с акне следует использовать специальные средства.

СИМПТОМЫ

От ретенционного акне до воспалительного акне

Существуют разные формы акне. Они могут в первую очередь возникнуть как комедоны (черные или белые угри), т.е. как ретенционное акне. Однако акне может также сопровождаться пятнами и более крупными дефектами. В среде с низким содержанием кислорода бактерия (P.acnes), которая обычно живет в коже, может начать размножаться и создавать вещества, вызывающие воспалительные процессы, которые распространяются под кожей. Это воспалительное акне. Обычно эти две формы акне сосуществуют, поэтому их называют смешанным акне. Такой формой акне страдают почти 60% пациентов.

ПРИЧИНЫ

Акне: проблема, имеющая множество причин

Возникновению акне способствуют несколько факторов. В первую очередь, это гормональные изменения (половое созревание, предменструальный синдром, беременность и т.д.). Кроме того, стресс и утомление могут привести к перепроизводству кожного сала и росту количества бактерий. Чрезмерная выработка кожного сала приводит к закупорке пор. При этом возникают черные точки и пятна.

Лечить акне необходимо осторожно

Чтобы избавиться от акне, нужно обращаться с кожей бережно. Ежедневно следует соблюдать несколько простых правил.

Тщательно очищайте кожу средством, предназначенным для жирной кожи.
Используйте средство для ухода каждый день. Это ключ к успеху в избавлении от угрей.
Используйте предназначенные для жирной кожи некомедогенные средства для макияжа.
Защищайте кожу от солнца, которое, вопреки распространенному мнению, является ложным другом в борьбе с акне.
Не выдавливайте камедоны.

В дополнение к этим мерам дерматолог также может назначить конкретные препараты для борьбы с акне. Без колебаний обращайтесь к врачу.

Описаны клинические формы вульгарных угрей (акне), патогенетические аспекты угревой болезни. Показано, что включение средств ухода за кожей в комплексную терапию смешанных и ретенционных акне у взрослых пациентов эффективно и значительно уменьшает время т

Clinical forms of acne vulgaris (acne), and pathogenic aspects of acne were described. It was stated that inclusion of skin care products into the complex therapy of mixed retention and acne in adult patients effectively and significantly reduces treatment period.

На правах рекламы

Общемировой тенденцией последних десятилетий является преобладание легких и среднетяжелых клинических форм вульгарных угрей (акне) в общей структуре заболевания [1–3].

По данным американских исследователей вульгарные угри встречаются у 18,4% женщин и 8,3% мужчин [4, 5]. По мере взросления распространенность акне растет [6], так у многих (36%) акне встречается уже после 18 лет, причем в клинической картине заболевания из всего многообразия клинико-морфологических вариантов преобладают смешанные формы (60%), сочетающие воспалительные и невоспалительные элементы.

Клинико-морфологические варианты акне:

I. Невоспалительные акне (acne punctata):

Комедоны (acne comedonica):
- закрытые (белые);
- открытые (черные).
Милиумы (микрокомедоны).

II. Воспалительные акне:

Папулезные (acne papulosa).
Пустулезные (acne pustulosa).
Индуративные (acne indurata).
Флегмонозные (acne phlegmonosa).
Конглобатные (acne conglobata).
Узловато-кистозные (acne nodulocystica).
Тропические (acne tropicalis).
Некротические (acne necrotica).
Молниеносные (acne fulminans).
Инверсные (acne inversa).
Акне-тетрада (acne-tetrada).

Кроме того, отмечено, что пациенты мужского пола, как правило, имеют высокий уровень заболеваемости акне в возрасте до 16 лет, а пациентки — после 23 лет [6–8]. Невоспалительная форма характеризуется наличием открытых и закрытых комедонов, множественных атером и милиумов (микрокомедонов) и часто сочетается с эпизодическим появлением нескольких воспалительных элементов, что клинически определяется как смешанная форма акне. Процесс локализуется преимущественно на коже лица, спины и в зоне декольте. Лечение подобных форм акне у взрослых требует особого подхода, так как имеет ряд особенностей: прежде всего оказывает выраженное неблагоприятное влияние на психоэмоциональный и социальный статус, так как большая часть пациентов уже достигла профессиональных высот. Для достижения оптимального эффекта этим пациентам рекомендуется комплексный режим, сочетающий элементы стандартной терапии с дополнительной активной, часто индивидуально подобранной топической терапией лечебно-косметическими средствами. Важным обстоятельством является уровень приверженности к терапии, который следует повышать и поддерживать информированием пациентов о правильном применении средств лечебной косметики и ожидаемых результатах терапии.

В последние годы были детализированы некоторые патогенетические аспекты угревой болезни. Так, показано, что ключевую роль в воспалении играет лейкотриен В₄ (LTB₄), синтез которого катализируется 5-липоксигеназой и лейкотриен-A₄-гидролазой, усиливаясь под действием провоспалительных медиаторов, таких как интерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухоли (ФНО). LTB₄ вызывает активацию нейтрофилов, моноцитов и ацидофильных гранулоцитов, что продлевает воспаление ткани [9]. LTB₄ является лигандом рецептора активатора пролиферации пероксисом фактора транскрипции, принимающих участие в дифференцировке клеток сальных желез [9], что в свою очередь создает предпосылки для развития патологического фолликулярного гиперкератоза, который в свою очередь создает и поддерживает благоприятные анаэробные условия для развития Propionibacterium acnes (P. acnes). Поскольку P. acnes практически не доступны для нейтрофилов и моноцитов человека, то способность врожденного иммунитета подавлять возбудителя является главным инструментом немедленного ответа организма на увеличение активности P. acnes. Нарушение реализации механизмов врожденного иммунитета в данном случае приводит к выработке большого количества провоспалительных цитокинов, миграции моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в ткани, окружающих сальную железу, запуская каскад иммунных реакций, длительно поддерживающих воспалительный процесс [10, 11]. P. acnes через лиганды особых toll-подобных рецепторов (TLR-2) активируют макрофаги в сальных фолликулах и моноциты крови, стимулируют продукцию интерлейкина-8 (ИЛ-8) и ИЛ-12, продуцируют ферменты, расщепляющие триглицериды кожного сала на свободные жирные кислоты, раздражающие фолликулярные клетки. Экспрессия антимикробных пептидов себоцитов и кератиноцитов повышается. Таким образом становится очевидным, что нарушения в опосредуемых TLR реакциях могут приводить к нарушению процессов регуляции воспаления и повышенной восприимчивости организма к инфекции [10, 11].

Терапевтическая стратегия при вульгарных акне хорошо известна и должна быть ориентирована на купирование острого воспалительного процесса в кратчайшие сроки, с обязательным учетом морфотипа кожи, пола, возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний. Важным условием успешной терапии является соблюдение комплаенса, ориентированного на личностные, социальные и профессиональные обстоятельства пациентов [12–16]. В настоящее время противоугревые медикаментозные средства (системные и топические препараты, действующие на один или несколько патогенетических факторов) широко представлены и эффективно применяются согласно методическим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи [17]. Однако вопросам регулярного лечебно-косметического ухода за жирной, ретенционной кожей уделяется недостаточное внимание, при этом в целом ряде случаев применение адекватного лечебного ухода на ранних этапах развития заболевания имеет определяющее значение и может привести к нормализации процессов салоотделения и регрессу единичных элементов акне [18–20]. Стоит подчеркнуть необходимость комплексного и аналитического подхода к оценке состояния кожи, длительного наблюдения и контроля за регулярностью процедур ухода в домашних условиях. На практике выявляется крайне низкий уровень информированности населения о правилах и средствах ежедневного ухода за проблемной кожей, которыми располагает аптечная сеть.

Одной из наиболее эффективных лечебно-косметических линий, использующих последние научные открытия, является гамма средств Hyseac (Исеак), разработанная лабораторией Uriage (Франция), продукты которой предназначаются как для лечебного ухода за воспалительной жирной и комбинированной кожей, так и для восстановления нормальной физиологии кожи в процессе длительной терапии системными препаратами. Это полноценная система лечебного ухода с эксклюзивными формулами, созданная ведущими дерматологами на основе минеральной термальной воды, среди основных действующих компонентов которой — инновационный запатентованный TLR2-регулирующий комплекс, оказывающий раннее противовоспалительное действие; эксклюзивный запатентованный комплекс Церастерол-2F, восстанавливающий липиды базальной мембраны эпидермиса; усиленный комплекс альфа-гидроксикислот (AHA) (содержание 18%) в сочетании с липофилизированной бета-гидроксикислотой (ВНА), оказывающий интенсивное контролируемое по времени кератолитическое действие; экстракт солодки вздутой, обладающей выраженным себоредуцирующим действием, пироктон оламин, снижающий колонизацию P. acnes; себосомы® эпилобиума (кипрея), регулирующие выделение себума; термальная вода Урьяж, которая увлажняет и успокаивает ретенционную кожу. Все компоненты этой линии оптимально подобраны и дополняют друг друга, бережно ухаживая за кожей, способствуя регрессу как островоспалительных элементов акне, так и препятствуя образованию новых, активно профилактируя развитие гиперкератинизации и нормализуя процесс выделения кожного сала.

Лечебные средства Исеак представлены многокомпонентной гаммой, в которую входят очищающий гель, очищающий лосьон, отшелушивающая маска-гоммаж, средство для матирующего ухода, средство для противовоспалительного ухода Исеак A. I., эмульсия К 18 — уход против ретенционных акне, средство для восстанавливающего и успокаивающего ухода и две солнцезащитных эмульсии с SPF30 и SPF50, которые хорошо известны и являются обязательными компонентами терапевтических маршрутов пациентов с вульгарными угрями различного возраста [10, 11].

Лечебный уход против ретенционных акне и воспалительных элементов

Дерматологами компании разработан инновационный подход к терапии смешанных форм акне у взрослых. Особого внимания заслуживают новые продукты «специфического ухода», которые могут использоваться в качестве монотерапии в случаях смешанной и ретенционных форм и периодических акне у взрослых женщин и/или эффективно сопровождать медикаментозную терапию. В этих случаях эффективно комплексное применение двух продуктов — Исеак К 18 и Исеак А.I.

Новинкой серии является крем Исеак К 18 , представляющий собой средство, обеспечивающее активный уход с усиленным комплексом AHA, содержание которых достигает 18%, в сочетании с липифилизованной ВНА. Комплекс гидроксикислот представлен сбалансированным сочетанием альфа-кислот (2% яблочной кислоты и 10% концентрации ее эфиров и гликолатом аргинина в 6% концентрации) и дополнен липифилизованной бета-гидроксикислотой. Подобная формула продукта отличается хорошей переносимостью, так как концентрация кислот не превышает эпидермального порога раздражения кожи и обеспечивает интенсивное контролируемое по времени кератолитическое действие, так как активные компоненты, постепенно высвобождаясь, оказывают устойчивый клинический эффект при ретенционных и невоспалительных акне.

Усовершенствованная формула Исеак А. I., содержащая TLR2-регулирующий комплекс с выраженным противовоспалительным действием, дополнена активным натуральным растительным себоредуцирующим компонентом — экстрактом солодки вздутой, полученной из лекарственного растения семейства бобовых.

Себоредуцирующее действие солодки вздутой открыто Лабораториями Урьяж. Экстракт действует на андрогеновые рецепторы и 5-альфа-редуктазу, что по эффективности в экспериментах in vivo сопоставимо с изотретиноином. Это делает возможным уменьшение объема сальной железы на 14,3% и количества себума в ней уже через 8 дней применения (рис. 1–4). Эффективность продуктов клинически подтверждена и при регулярном применении Исеак К 18 для ухода за ретенционной кожей в течение 2 месяцев, отмечается клинически значимое уменьшение количества комедонов (закрытых) на 39%, а через 3 месяца — до 56%, при этом регресс микрокист более значим к концу 3 месяцев применения, при этом уровень продукции себума снижался до 24% (по данным себометрии).

Эффективность нового продукта Исеак А. I. уже через 1 месяц подтверждалась значительным регрессом воспалительных папул и пустул на 21–36%, который через 3 месяца достигал 45%. Клинически пациенты отмечают значительное уменьшение полиморфных элементов и отсутствие тенденции к появлению свежих воспалительных элементов, а также качества кожи (нормализация жирности, влажности, цвета кожи). Подобные клинические результаты сопоставимы с применением изотретиноина и позитивно влияют на психоэмоциональную сферу, способствуя улучшению качества жизни.

При отсутствии воспалительных элементов и комедонов, жалоб на жирный блеск и нездоровный цвет лица можно порекомендовать использовать матирующее средство Исеак МАТ. Это средство содержит специальный запатентованный комплекс Pore Refinyl®, который сужает поры, а также экстракт солодки вздутой, обеспечивающий уменьшение продукции себума, таким образом, действуя на первопричину блеска. Средство увлажняет и успокаивает кожу благодаря содержанию глицерина и термальной воды Урьяж. Оно служит прекрасной основой под макияж, обладает очень легкой текстурой и приятным ароматом.

Учитывая наш положительный опыт применения лечебно-косметической линии Иcеак в комплексной терапии 15 пациентов акне легкой и средней степени тяжести и у 15 пациентов в качестве лечебного ухода за смешанными и ретенционными акне, рекомендуем следующую комплексную программу ухода препаратами серии за взрослой, жирной кожей с проявлениями ретенционных и смешанных акне.

Очищение кожи

Для очищения используются средства, не содержащие щелочных компонентов и спиртов и, следовательно, не нарушающие рН-баланс и микрофлору кожи.

Уход за любой кожей начинается с проведения ежедневных гигиенических процедур, и с этой целью целесообразно регулярное применение специальных очищающих средств, в частности, полноценный уход обеспечивает гелеобразная форма продукта. Мягкий очищающий гель Исеак, содержащий cбалансированные и гипоаллергенные компоненты: экстракт эпилобиума, пироктон оламин, гликоколь, термальную воду Урьяж, благодаря которым нормализуются процессы секреции себума, удаляется избыток жировых отложений и обеспечивается антибактериальное действие. Гель может эффективно использоваться и для гигиенического ухода за кожей волосистой части головы. Регулярное применение этих средств обеспечивает ультрамягкое и глубокое очищение смешанной и жирной кожи от загрязнений и уменьшает ощущения дискомфорта, отлично подготавливает кожу для дальнейшего использования средств по уходу и не способствует развитию себореи.

Альтернативой очищению с помощью воды и геля служит очищающий лосьон, который мягко очищает, оздоравливает и матирует кожу. Этот лосьон, не требующий смывания, содержит особый комплекс anti-pollution, экстракт кипрея, гликоколь и термальную воду Урьяж. Лосьон мягко очищает кожу, эффективно удаляя загрязнения без нарушения баланса микрофлоры, и не содержит спирта и мыла. Лосьон оптимально подходит для снятия макияжа для людей с жирной кожей и клиническими проявлениями смешанной формы и ретенционных акне. Легко снимает избыток жировых отложений, обладает антибактериальным действием и эффективно защищает кожу от загрязнений окружающей среды. Используется 1–2 раза в день (утро и вечер). Термальная вода в составе лосьона успокаивает, увлажняет, повышает защитные свойства кожи и возвращает чувство комфорта.

Завершающим этапом в ежедневном уходе является применение одного из уходов линии Исеак — Исеак матирующий уход, эмульсия К 18 или Исеак А. I., о которых уже говорилось выше. Каждый из них имеет свои особенности и показания. Любое средство ухода наносится на предварительно очищенную кожу утром и/или вечером на все лицо, избегая контакта с глазами.

Нормализация пересушенной кожи

Известно, что длительное применение целого ряда медикаментозных средств для лечения акне часто приводят к появлению локального раздражения кожи, сухости и повреждению водно-липидной мантии кожи. В подобных случаях эффективно специальное средство Исеак восстанавливающий успокаивающий уход, содержащее запатентованный комплекс Церастерол-2F, способный проникать в микроструктуру рогового слоя кожи и эффективно восстанавливать физиологию и укреплять защитные функции кожи. Это средство для ухода содержит также фитосквалан, масло карите и обогащено термальной водой Урьяж. Средство обладает успокаивающими и увлажняющими свойствами, возвращает коже комфорт. Благодаря легкой текстуре быстро впитывается, обеспечивая долговременное увлажнение в течение 8 часов, может использоваться в качестве основы под макияж. Применяется 1–2 раза в день после процедур очищения препаратами серии Исеак. Средство Исеак восстанавливающий успокаивающий уход может также применяться в случаях раздраженной и поврежденной кожи в результате климатической агрессии у пациентов со смешанной и жирной кожей.

Гамма средств Исеак, разработанная на основе новых и эксклюзивных компонентов, специально предназначена для полного специфического ухода за комбинированной кожей c клиническими проявлениями различных форм акне. Все средства линии прошли клинические испытания, в результате которых была подтверждена их высокая эффективность и переносимость.

Таким образом, включение инновационных средств ухода за кожей Исеак в комплексную терапию смешанных и ретенционных акне у взрослых пациентов в качестве ежедневного лечебного ухода является целесообразным и эффективным, что значительно уменьшает время терапии, снижает вероятность рецидива и улучшает качество жизни больных.

Литература

Е. С. Снарская, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Среди различных заболеваний, сопровождающихся акне или акнеподобной сыпью, наиболее распространенными являются полиморфные себорейные акне. Этот термин отражает характерные клинические особенности, связанные с изменениями в фолликулярных воронках и са

Среди различных заболеваний, сопровождающихся акне или акнеподобной сыпью, наиболее распространенными являются полиморфные себорейные акне.

Этот термин отражает характерные клинические особенности, связанные с изменениями в фолликулярных воронках и сальных железах, которые происходят при усиленном тканевом андрoгенном ответе. Ключевыми звеньями данного процесса считают гиперкератинизацию и повышение адгезии активированных фолликулярных кератиноцитов, увеличение продукции сальных желез, активизацию анаэробной липофильной резидентной микрофлоры и развитие воспаления в области сальных протоков и фолликулярной воронки (см. таблицу 1).

Гиперкерати-низация и аномальная дифференцировка фолликулярных кератиноцитов: повышение адгезии фолликулярных кератиноцитов ретенционный фолликулярный гиперкератоз

Увеличение сальных желез, повышение секреции кожного сала в анаэробных условиях облитерации воронки

Повышение пролиферации и липолитической активности резидентной микрофлоры сальных протоков; хемоаттрактанты (микробные ферменты, жирные кислоты)

Такие изменения столь часто отмечаются в пубертатном периоде, что их относят к числу ранних признаков полового развития и при легких проявлениях рассматривают как физиологическое состояние («физиологическое акне»), а не патологию. Примерно в 80% случаев акне определяются как «минимальные», «физиологические», в 15—20% — как «клинические», т. е. требующие лечения. Клинические акне классифицируются как болезнь (нозологическая форма), чем и объясняется частое употребление термина «угревая болезнь» (хотя он не принят в международной номенклатуре).

Клинически выраженные и тяжелые полиморфные себорейные акне классифицируются как мультифакторное заболевание со свойственной мультифакторной патологии клиническим полиморфизмом. В классификациях акне, учитывающих возрастные и клинико-морфологические критерии, перечисляется более 20 вариантов заболевания. На формирование этих форм акне оказывают влияние многочисленные генетические и негенетические факторы, которые могут изменить нормальный тканевой ответ периферических гормонозависимых органов-мишеней, усилить андрогенную стимуляцию, внести вклад в индивидуальный иммунный ответ. Эти факторы сильно варьируют в зависимости от пола пациента.

Поэтому вопросы диагностики, прогноза и выбора лечения у пациентов женского и мужского пола необходимо рассматривать отдельно.

Различия, касающиеся частоты возникновения и особенностей течения акне у девочек и мальчиков, проявляются рано, уже при неонатальных и младенческих, а затем при пубертатных акне. Комедональные акне и милиумы у девочек появляются раньше, с началом полового развития (в препубертате за два-два с половиной года до менархе), раньше, чем у мальчиков, достигают пика частоты и скорее исчезают — у здоровых девочек без генетического предрасположения к периферической гиперандрогении. После начала циклического функционирования яичников и особенно с третьей-четвертой декады жизни отличия и особенности течения акне у лиц женского пола становятся заметнее, что связано с разными эпидемиологическими факторами, с дисфункциями репродуктивных органов и нейроэндокринной системы, а также с особенностями косметического ухода за кожей у женщин.

Многие термины, употребляющиеся в литературе и использующиеся в практической диагностике, отражают общепринятые представления о связи постювенильных акне и акне взрослых с гормональными влияниями у женщин: «предменструальные акне», «постменструальные акне», «постменопаузальные акне», «гиперандрогенные акне» у женщин, «поздние акне у женщин», «эндокринные акне у женщин». Появился термин «гиперандрогенная дермопатия у женщин», в числе кожных симптомов которой фигурируют себорейные полиморфные акне, себорея, гирсутизм, гиперандрогенная алопеция, в редких случаях пигментно-сосочковая дистрофия кожи (чернеющий акантоз). Из числа эндокринных акне у женщин наиболее пристальное внимание в последнее время уделяется синдрому поликистозных яичников: заболеванию с гиперандрогенией овариального генеза, связанному преимущественно с нарушением гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы. У 30% женщин это заболевание дебютирует гиперандрогенными акне (С. Л. Гомболевская, 1997). Кроме того, дерматологи стали больше обращать внимание на связь постювенильных акне с поздней или мягкой формой акне среди женщин, себореей и гирсутизмом с помощью теста с ЛКТГ-стимуляцией для выявления дефицита 21-гидроксилазы.

Большое значение при поздних акне у женщин придают геперпролактинемии (Н. М. Рудных, 2000). Основным клиническим проявлением ее является синдром персистирующей галактореи-аменореи, которому могут сопутствовать ожирение, гирсутизм и акне, а у некоторых больных — нарушения функции щитовидной железы. К числу причин патологической гиперпролактинемии относят аденомы гипофиза, гипоталамический синдром пубертатного периода, нарушения дофаминергического контроля секции ЛГ и пролактина, ятрогенные формы гиперпролактинемии (на фоне приема эглонила, фенотиазинов и других психотропных препаратов, морфина, циметидина, эстрогенов и проч.), нейроэндокринные заболевания, фиброзно-кистозную мастопатию и др.

В ряде ранних исследований, посвященных причинам возникновения акне и себореи у женщин, анализировалось значение «себотрофических стимулов» питуитарного происхождения, повышающих скорость кожного саловыделения у женщин, в том числе на фоне увеличения «маммотрофических гормонов» при опухолях молочных желез, иногда во время беременности, после родоразрешения, при вскармливании детей грудью, при этом рассматривалась роль повышения пролактина и меланоцитстимулирующего гормона как «себотрофических гормонов». Так, А. Аленькина при обследовании 62 беременных женщин с разнообразными кожными поражениями отмечала у пяти из них появление акне во время беременности (2003).

В специальной литературе неоднократно отмечалось, что кроме хронических заболеваний с гиперандрогенией появление и рецидивы акне у женщин могут вызывать и менее значительные и кратковременные изменения эндокринного баланса, связанные с менструальным циклом, с функциональной гиперпролактинемией, употреблением контрацептивов с большим количеством прогестеронов или прекращением использования оральных контрацептивов, с приемом анаболических стероидов и ряда других лекарств, с временной дисфункцией гипоталамуса, переходящей функциональной гиперплазией с усилением секреции надпочечников и половых желез; причем такие временные акне могут усугубляться вследствие длительного использования комедогенной косметики. Следует отметить, что сейчас чаще встречаются случаи допинговых (боди-билдинговых) акне у молодых женщин, принимающих анаболики с витаминами, а также акне, спровоцированные продолжительной инсоляцией.

В классификациях акне выделяют группу тяжелых деструктивных форм и редких синдромов с внекожной патологией. У женщин такие формы встречаются реже, чем у мужчин. Среди пациентов, обследованных Т. А. Сысоевой, наблюдается женщина 20 лет с акне и индуративным отеком лица. Причины возникновения таких синдромов недостаточно изучены.

Во многих случаях персистирующие постювенильные акне и поздние акне не сопровождаются эндокринными заболеваниями и гиперандрогенемией. Такие формы рассматривают как идеопатические акне, т. е. не имеющие отношения к внекожным причинам и заболеваниям других систем. Ранее их связывали с семейной десквамацией, себорейным диатезом, особой конституциональностью, кератозом Дарье. В настоящее время их относят к периферическим формам кожной гиперандрогении, которые характеризуются увеличением чувствительности рецепторов к андрогенам в клетках сальных желез и в фолликулярных кератиноцитах или же повышенной активностью 5-альфа-редуктазы, обеспечивающей периферическое превращение тестостерона в дигидротестостерон, являющийся наиболее сильным андрогеном для кожных клеток. В пубертатном периоде происходит не только увеличение секреции половых гонадотропинов и половых гормонов, но и повышается чувствительность рецепторов в периферических гормонозависимых тканях, активизируется превращение тестостерона в дигидротестостерон до конца полового созревания. Время стабилизации этих процессов, уровень чувствительности рецепторов и активности ферментов стероидного метаболизма в коже могут варьировать. Разная экспрессивность и аллельные вариации генов, детерминирующих развитие сальных желез, их функциональную способность, активность ферментов, аффинность рецепторов, могут играть роль в количественных вариациях кожного фенотипа и определяют у одних пациентов возникновение преходящих, а у других — персистирующих клинических форм акне. Поэтому считают, что наследственность, семейные проявления акне являются существенными прогностическими признаками в отношении дальнейшего течения акне после окончания полового созревания (W. N. Meigel, 1999).

Частота выявления эндокринной и гинекологической патологии в разных лечебных учреждениях неодинакова и зависит от возраста пациентов и профиля учреждения. Среди девочек с акне при многопрофильном тщательном обследовании, проведенном в детской поликлинике, в единичных случаях обнаруживали менструальные дисфункции. (И. Е. Юдина, 2003). В более старшей группе — среди подростков и девушек, обращавшихся с более тяжелыми формами акне в РМАПО, Т. А. Сысоева (2003) у 36 из них (8%) выявляла патологию репродуктивной и эндокринной системы, в том числе кисты яичников, сальпингоофорит, менструальные дисфункции (у 24,4% по гипоменструальному типу), у одной больной синдром поликистозных яичников, еще у одной — позднюю форму врожденной адреналовой гиперплазии. В косметологическом отделении многопрофильной поликлиники у практически здоровых женщин с акне легкой и умеренной степени тяжести при обследовании обнаруживалась мастопатия, патология щитовидной железы, временные отклонения гормональных показателей, у 6,6% диагностированы гиперандрогенные акне, у 8,86% — предменструальные акне (М. В. Камакина, 2002).

Практика показывает, что пациентки с постювенильными и поздними акне, а также девочки с тяжелыми резистентными акне должны тщательно обследоваться у дерматолога, гинеколога и эндокринолога (см. таблицу 2). Выявленные нарушения и уточненный диагноз с учетом этиопатогенеза акне определяют прогноз и план лечебных мероприятий (см. таблицу 3).

Естественный физиологический регресс с началом взрослого возраста, бесследное исчезновение акне легкой и умеренной степени тяжести.
Рубцовые постакне после регрессии активных юношеских акне, ксероз, себорея, синусы, тракты.
Формирование нейрогенных экскориированных акне молодых девушек на фоне полиморфных себорейных акне.
Персистирующие юношеские акне (постювенильные акне) до 25 (30) лет.
Непрерывное течение с переходом в акне взрослых или ремиссия до начала акне взрослых, которые не исчезают на четвертой-пятой-шестой декаде жизни (поддерживают эндокринные или периферические факторы).
Постепенное утяжеление акне после менархе у девочек с начинающимся синдромом поликистозных яичников или поздней мягкой формой врожденной гиперплазии надпочечников, формирование гиперандрогенной дермопатии.
Обострения предменструальных акне при циклическом процентном повышении уровня прогестерона в течение ряда лет у молодых женщин.
Обострение акне при транспортной форме гиперандрогенемии (снижение образования в печени белка, связывающего половые гормоны или нарушение связывания с ним андрогенов), чему способствуют заболевания печени, ожирение, снижение андрогенов.
Формирование идиопатических акне при конституциональной (генетической) рецепторной форме периферической гиперандрогении.
Периферическая гиперандрогения вследствие усиления стероидного биосинтеза в коже, повышения активности 5-альфа-редуктазы, увеличения уровня дигидротестостерона.
Экзогенное провоцирование акне и переход в более тяжелую форму из-за использования косметических акнегенных средств, медикаментов, под влиянием физических воздействий.

Выбор средств и тактика лечения акне у женщин и мужчин тоже имеют свои отличия. Гормональное лечение оральными контрацептивами назначается только женщинам, тогда как самый мощный из используемых у мужчин системных препаратов — роаккутан — применяется у женщин лишь в исключительных случаях. При лечении акне у женщин реже используются системные антибиотики. При выборе наружной терапии учитываются потребности женщины в привычном косметическом уходе за кожей лица, использовании макияжа, а также нежелание пациенток пользоваться такими наружными средствами, которые могут вызвать ирритантный дерматит (раздражение с краснотой и шелушением), пусть даже на короткое время.

Мы назначаем системные антибиотики, преимущественно юнидокс солютаб, курсом в 10 дней только при выраженной пустулизации.

При особых формах акне у женщин применяется специальное лечение: глюкокортикоиды в комбинации с антиандрогенами внутрь (при врожденной гиперплазии надпочечников), кетотифен (при индуративном отеке лица).

В наружной терапии приоритет отдается современным патентованным препаратам: при комедональной форме (более выраженной у детей и подростков) — дифферину, скинорену; при пустулизации — базирону АС, далацину-Т; при индуративных элементах у женщин с поздним акне наиболее выраженным действием обладает топический спиронолактин.

Поскольку лекарственные средства патогенетического действия нередко имеют серьезные побочные эффекты, обязательным компонентом лечения является назначение адъювантных препаратов. В своей практике мы использовали гепатопротекторы и литовит с цеолитами, имеющий селективные сорбентные и ионообменные свойства. Лечебную косметику мы тоже рассматриваем как обязательное дополнение к патогенетической антиакнефармакотерапии. Патентованные фармакологические препараты нередко вызывают раздражение, хотя и кратковременное. Поэтому успокаивающие чувствительную и раздраженную кожу косметические средства необходимо применять в процессе патогенетической наружной терапии, особенно при комбинированном лечении базироном АС и дифферином. При раздражении кожи после медикаментов мы назначали апезак (реструктурирующая эмульсия); для увлажнения и улучшения текстуры кожи — гифак плюс (крем и очищающий гель); для рассасывания индуративных акне — патчи (пластыри) локально, на элементы.

Таким образом, выбор препаратов и тактика лечения женщин с полиаморфными акне основаны на следующих положениях (см. таблицу 4).

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

Акне: современные тенденции ведения пациентов

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(5): 36‑43

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Клинические рекомендации по лечению акне учитывают два основных момента: степень тяжести патологического процесса, в том числе локализацию высыпаний, и данные анамнеза с учетом психосоциальной дезадаптации пациента. При этом особое внимание должно быть привлечено к таким составляющим терапии, как качество жизни приверженность пациентов лечению. Использование лечебной косметики позволяет повысить эффективность, избежать развития или купировать побочные эффекты медикаментозного лечения. Материал и методы. В исследование были включены 312 пациентов преимущественно с легкой и среднетяжелой степенью акне. На момент обращения большая часть (92%) пациентов уже получали различное лечение: системное (ретиноиды, антибиотики, контрацептивы) и/или наружное (ретиноиды бензоил пероксид, антибиотики, азелаиновая кислота, комбинированные препараты), соответствующее степени тяжести акне. В зависимости от эффективности на визите D1 проводили смену тактики ведения или ее дополнение. Также было назначено дермокосметическое средство Клинанс Эксперт Авен. Результаты. Эмульсия Клинанс Эксперт Авен обладает антикомедогенным, себостатическим и противовоспалительным свойствами, что обусловливает высокую эффективность в отношении всех клинических симптомов акне. Включение в терапевтический комплекс эмульсии Клинанс Эксперт Авен повышает эффективность и переносимость стандартной медикаментозной терапии вне зависимости от степени тяжести и локализации акне. Применение крема как в виде монотерапии, так и в комплексе с медикаментозным лечением (топическим, системным) в значительной степени повышает качество жизни пациентов.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Акне относится к хроническим воспалительным дерматозам и характеризуется образованием открытых или закрытых комедонов, а также воспалительных элементов в виде папул, пустул, узлов. Акне является одним из самых распространенных кожных заболеваний и может возникать как в подростковом возрасте, так и у пациентов до 50 лет и старше, однако пик приходится, как правило, на возраст 13—17 лет [1]. У мужчин проявления акне возникают немного позднее и протекают тяжелее, при этом женщины страдают данным заболеванием более длительное время. По данным многочисленных исследований [2, 3], большая часть пациентов имеют легкую степень тяжести акне с локализацией процесса на лице, что подразумевает назначение лишь топической терапии. Вместе с тем одним из основных аспектов при назначении терапии является психо-эмоциональный, поскольку у больных акне высок риск развития депрессии, тревожности и даже суицидальных идей или попыток. Доказано, что клинические проявления акне оказывают значительное отрицательное влияние на качество жизни (КЖ) больного, влияют на самооценку и психосоциальное благополучие. Зачастую нет корреляции между тяжестью заболевания и К.Ж. Так, даже при легкой степени акне и наличии только ретенционных высыпаний пациенты могут испытывать большие проблемы в личной и социальной сфере [4].

Общепризнано, что в основе патогенеза акне лежат четыре фактора: гипертрофия сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, гиперколонизация Propionibacterium acnes (возможно определенного фенотипа) и воспаление [2, 5]. Как правило, фоном для развития акне является себорея, связанная с гиперпродукцией кожного сала и изменением его состава. Триггерным фактором в возникновении акне чаще становится повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желез к производным тестостерона (так называемый относительный гипер-андрогенизм), реже встречается гиперандрогенизм в виде абсолютного увеличения уровня андрогенов яичникового или надпочечникового происхождения [5]. Конвертация андрогенов в активные производные происходит в себоцитах под действием 5-альфа-редуктазы и 17-бета-дегидроксистероиддегидрогеназы, и приводит к клеточной гиперпролиферации себоцитов и гиперсекреции/гиперплазии сальных желез (продукция кожного сала увеличивается в 1,3—1,9 раза). В увеличенном объеме кожного сала отмечается снижение концентрации незаменимой α-линоленовой кислоты, которая отвечает за дифференцировку кератиноцитов протока сально-волосяного фолликула и увеличение экспрессии фермента трансглутаминазы, вследствие чего нарушается пролиферация и десквамациея эпителия и развивается фолликулярный гиперкератоз с обтурацией протока сально-волосяного фолликула. Повышенная секреция липидов на фоне нарушенного оттока создает благоприятные условия для гиперколонизация P. аcnes, которые продуцируют хемоаттрактивные субстанции, стимулирующие направленную миграцию лимфоцитов и локальную гиперпродукцию провоспалительных цитокинов (преимущественно ИЛ-1α, ИЛ-1β и ИЛ-8; ФНО-α). В дальнейшем в результате микроперфорации фолликулярного барьера формируется воспалительный инфильтрат [1, 2, 5].

В публикациях последних лет появились новые данные о патогенезе акне, которые свидетельствуют о том, что в ряде случаев патологический процесс может начинаться с воспаления. В экспериментах in vitro было показано, что аналогичный процесс гиперкератинизации при формировании комедонов начинается и в сально-волосяном фолликуле при добавлении в культуру ИЛ-1, в тоже время себоциты секретируют повышенное количество ИЛ-6 и ФНО-α при добавлении в культуру дигидротестостерона [6, 7]. Результаты этих исследований свидетельствуют, что воспалительные цитокины могут играть инициирующую роль в возникновении элементов акне.

На сегодняшний день клинические рекомендации по ведению больных акне учитывают два основных момента: степень тяжести патологического процесса, в том числе локализация высыпаний и данные анамнеза с учетом психосоциальной дезадаптации пациента [8]. При этом особое внимание должно быть привлечено к таким составляющим терапии, как КЖ и комплаентность пациентов: улучшение первого является целью, а комплаенс в значительной степени обусловливает эффективность самого лечения. Несмотря на то что при акне отмечается значительное снижение КЖ, больные зачастую не следуют рекомендациям врача. Основными причинами, по которым пациенты не выполняют назначения, являются побочные эффекты лекарственных препаратов с кератолитическим и комедонолитическим эффектом (преимущественно за счет истончения рогового слоя, изменения качественного состава и повышенной проницаемости кожного барьера, что приводит к развитию прогнозируемых побочных эффектов) и недостаточно быстрый, видимый эффект [8]. В отношении побочных эффектов весьма перспективным можно считать разработку дерматокосметических средств, обладающих терапевтическим потенциалом на фоне отсутствия раздражающего действия, столь характерного для лекарственных препаратов. Как можно более раннее назначение адекватного лечения в соответствии с рекомендациями и использование базовой дерматокосметики — залог эффективности терапевтических мероприятий при акне.

Таким образом, использование лечебной косметики, с одной стороны, помогает купировать, а в ряде случаев — предупредить развитие побочных эффектов лекарственных препаратов, с другой стороны, обладая определенной терапевтической активностью в отношении основных патогенетических звеньев акне, позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий. В полной мере это относится к дермокосметическому средству Клинанс Эксперт Авен (Cleanance EXPERT), действие которого направлено на снижение выработки кожного сала, подавление роста P. acnes, что в совокупности с кератолитическим эффектом позволяет воздействовать на три основных звена патогенеза акне. И, что немаловажно, за счет самой основы (нейтральная рН) и термальной воды Avène, входящей в состав, крем не только способствует купированию ретенционных и воспалительных элементов, но и увлажняет, матирует, успокаивает, выравнивает поверхность кожи, мягко отшелушивает.

Материал и методы

В клинических условиях была проведена оценка эффективности дермокосметической эмульсии Клинанс Эксперт Авен (Cleanance EXPERT) у пациентов с преимущественно легкой и средней степенью тяжести акне на фоне стандартного медикаментозного лечения.

Угри (синоним акне) – является полиморфным, воспалительным заболеванием кожи, обычно поражающим лицо (99% случаев), реже спину, грудь; на фоне сопутствующей себореи.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
L 70	Угри
L 70.0	Угри обыкновенные
L 70.1	Угри шаровидные
L 70.2	Угри осповидные
L 70.3	Угри тропические
L 70.4	Детские угри
L 70.5	Acne excariee des jeunesfilles
L 70.8	Другие угри
L 70.9	Угри неуточненные

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

РКИ	–	рандомизированное клиническое исследование
КВД	–	кожно-венерологический диспансер
УД	–	уровень доказательности
МНН	–	международное непатентованное название
ФСГ	–	фолликулостимулирующий гормон
ЛГ	–	лютеинизи́рующийгормо́н
ДГЭА	–	дегидроэпиандростерон
Мл	–	миллилитр
Мг	–	милиграмм
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
СГКС	–	системные глюкокортикостероиды
ВРО	–	бензоила пероксид
ИМТ	-	индекс массы тела
КОК	-	комбинированные оральные контрацептивы
SAHA- синдром	-	симптомокомплекс себорея, акне, гирсутизм, алопеция
КФК	-	креатининфосфокиназа
АЛТ	-	аланинаминотрансфераза
АСТ	-	аспартатаминотрансфераза
ТГ	-	триглицериды

Пользователь протокола: врач общей практики, терапевт, педиатр, дерматовенеролог.

Категория пациентов: дети, взрослые.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследованиt случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [1,2,4]

Основной классификацией является деление угрей по степени тяжести:
· комедональные угри – комедоны (открытые и закрытые);
· легкие и умеренные папулопустулёзные угри – комедоны, папулы и до 5 пустул;
· тяжелые папулопустулёзные или умеренные узловые угри – комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;
· тяжелые узловые или конглобатныеакне – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Классификация основана на подсчёте воспалительных элементов: папул, пустул, узлов и считается наилучшей оценкой степени тяжести.

Кроме этого существуют клинические разновидности акне:
· угри новорожденных;
· угри младенцев;
· угри юношеские;
· угри поздние;
· угри fulminans;
· грамотрицательный фолликулит;
· механические угри;
· угри маслянные, смоляные;
· хлоракне;
· экскориированные угри;
· постоянные угри, связанные с генетическими или ятрогенными эндокринопатиями (угри взрослых: локализованные на спине, постювенильные угри у женщин, постменопаузальные, синдром маскулинизации у женщин, поликистоз яичников, андролютеома беременных, избыток андрогенов у мужчин, допинговые, тестостерон-индуцированные молниеносные угри у чрезвычайно высоких подростков мужского пола);
· Болезнь Фавра – Ракушо;
· Акне – келоид.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 3

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· на высыпания на коже лица, шеи, груди, спины, волосистой части головы, сопровождающиеся болезненностью;
· отказ от посещения учебных заведений, общественных мест, угнетённое настроение.

Анамнез:
· Угри новорожденных возникают в первые недели после рождения;
· Угри младенцев возникают на 6 – 9 месяце жизни;
· Угри юношеские (подростковые) возникают в возрасте 11 лет и старше;
· Угри поздние возникают в возрасте 25 лет и старше или являются переходом угрей юношеских;
Как правило, выявляется отягощенный наследственный анамнез по заболеванию и/или наследственно обусловленная гиперандрогения.

Физикальное обследование:
· Неонатальные и младенческие угри возникают на коже щёк;
· Подростковые или юношеские угри возникают в Т-зоне (лоб, нос, подбородок);
· Поздние угри возникаю в U-зоне (подбородок, нижняя челюсть, шея).
В дальнейшем сыпь может распространяться на другие участки.
Инициирующим первичным морфологическим элементом являются не воспалительные элементы: микрокомедоны открытые, черноточечные и/или закрытые, белые. Локализуются на коже лба, носа и щек, подбородка.
Не воспалительные элементы затем трансформируются в поверхностные воспалительные элементы: папулы, пустулы, которые в свою очередь при тяжелой степени тяжести переходят в глубокие, воспалительные, болезненные узлы,размер> 1 см. Узлы могут переходить в кисты, сливаться с образованием шаровидных (конглобатных) угрей, абсцедироваться, образовывать свищевые ходы между собой. Заканчиваются формированием обширных и обезображивающих рубцов. Вторичные морфологические элементы представлены: гнойными и гнойно-геморрагическими корками, пятнами поствоспалительной гиперпигментации, атрофическими рубцами, редко келоидными рубцами. Рубцы постакне всегда аномальные и делятся на закругленные, квадратные, вдавленные фибротические и тип «осколки льда». Goodman, 2011.

Для экскориированной формы акне характерно небольшое количество первичных воспалительных элеменов и обилие геморрагических корок.

Для механическихакне характерна локализация открытых и закрытых комедонов, папулопустул в месте механического воздействия на кожу: например под шлемом, шапкой, челкой, повязкой.

Инструментальные исследования: нет.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
· общий анализ мочи: изменений быть не должно
· биохимические анализы крови: показатель
· микрореакция преципитации (старше 14 лет): отрицательный результат
· исследование кала на гельминты и простейшие (дети до 14 лет): отрицательный результат
· ревмопробы больным с фульминантнымиакне – увеличение значения показателей: С-реактивный белок, антистрептолизин О. Ревматоидный фактор отрицательный.

Перед назначением изотретиноина и каждые 4 – 6 недель в процессе его приема [УД – В]:
Биохимический анализ крови: определение АЛаТ, АСаТ, холестерина, триглицеридов, креатининфосфокиназы (для спортсменов): перед курсом приема изотретиноина все показателли должны быть в пределах нормы.
Тест на беременность:перед курсом приема изотретиноина, в течение всего периода приема и в течение 6 месяцев после окончания приема изотретиноина должен быть отрицательным.

Исследование гормонального статуса [УД – А]:
· для мужчин с поздними акне,несмотря на проведенную классическую терапию;
· для женщин с поздними акне, не принимающих КОК, на 2 – 4 день менструального цикла;
· для девушек с юношескими акне, имеющими признаки SAHA –синдрома (гирсутизм,акне, себорейная алопеция, себорея) и/или нарушения менструального цикла, не принимающих КОК,на 2 – 4 день менструального цикла;
· у новорожденных, у которых сохраняются угри дольше 16-24 недель и/или у детей, у которых развивается акне в возрасте 3-7 лет
ФСГ, ЛГ, с подсчетом индекса ЛГ/ФСГ, пролактин, свободный и связанный тестостерон, глобулины, связывающие половые стероиды, ДГЭА-сульфат, эстрадиол, 17-КС на 20 – 22 день менструального цикла – прогестерон.
· для больных с индексом массы тела больше 25
гликолизированный гемоглобин
Взятие крови должно быть осуществлено в период с 8.00 до 9.00 часов утра.
В любом из перечисленных лабораторных тесов могут быть отклонения.

Микроскопическая диагностика содержимого пустул на клещ Demodexfolliculorum – может быть обнаружен у 30% больных, страдающих воспалительными формами угрей [21]:

Микробиологическая рутинная диагностика пациентам с акне не рекомендуется, она проводится при:
· подозрение на грам-орицательный фолликулит;
· подозрение на антибиотикорезистентность;
· определение чувствительности к антибиотикам при абсцедирующей форме акне.

Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта – при наличии симптомов сопутствующего заболевания;
· консультация гинеколога – при наличии симптомов нарушения менструального цикла или наличии жругих симптомов.
· консультация психотерапевта – при наличии отказа от посещения учебных заведений, общественных мест, угнетённого настроения, дисморфофобии.
· консультация эндокринолога – при наличии признаков SAHA-синдрома, изменений в лабораторных анализах гормонального профиля, индексе массы тела больше 25, acantosisnigricans.

Диагностический алгоритм:

Читайте также: