Регенераторные изменения эпителия желудка что это такое

Обновлено: 24.04.2024

Эпителий желез желудка. Клетки желудка. Гормоны желудка.

Эпителий желез желудка представляет собой высокоспециализированную ткань, состоящую из нескольких клеточных дифферонов, камбием для которых служат малодифференцированные эпителиоциты в области шеек желез. Эти клетки интенсивно метятся при введении Н-тимидина, часто делятся митозом, составляя камбий как для поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка, так и для эпителия желудочных желез. Соответственно этому дифференцировка и смещение вновь возникающих клеток идут в двух направлениях: в сторону поверхностного эпителия и в глубину желез. Обновление клеток в эпителии желудка происходит за 1-3 суток.
Значительно медленнее обновляются высокоспециализированные клетки эпителия желудочных желез.

Главные экзокриноциты вырабатывают профермент пепсиноген, который в кислой среде превращается в активную форму пепсин — главный компонент желудочного сока. Экзокриноциты имеют призматическую форму, хорошо развитую гранулярную эндоплазматическую сеть, базофильную цитоплазму с секреторными гранулами зимогена.

Париетальные экзокриноциты — крупные, округлой или неправильно угловатой формы клетки, расположенные в составе стенки железы кнаружи от главных экзокриноцитов и мукоцитов. Цитоплазма клеток резко оксифильна. В ней содержатся многочисленные митохондрии. Ядро лежит в центральной части клетки. В цитоплазме есть система внутриклеточных секреторных канальцев, переходящих в межклеточные канальцы. В просвет внутриклеточных канальцев выступают многочисленные микроворсинки. По секреторным канальцам из клетки на апикальную ее поверхность выводятся ионы Н и Сl, образующие соляную кислоту.
Париетальные клетки секретируют также внутренний фактор Кастла, необходимый для всасывания витамина Bi2 в тонкой кишке.

Мукоциты — слизистые клетки призматической формы со светлой цитоплазмой и уплотненным ядром, смещенным в базальную часть. При электронной микроскопии в апикальной части слизистых клеток выявляется большое количество секреторных гранул. Располагаются мукоциты в главной части желез, преимущественно в теле собственных желез. Функция клеток — выработка слизи.
Эндокриноциты желудка представлены несколькими клеточными дифферонами, для названия которых приняты буквенные сокращенные обозначения (ЕС, ECL, G, P, D, А и др.). Для всех этих клеток характерна более светлая цитоплазма, чем у других эпителиальных клеток. Отличительным признаком эндокринных клеток является наличие в цитоплазме секреторных гранул. Поскольку гранулы способны восстанавливать нитрат серебра, эти клетки называют аргирофильными. Они интенсивно окрашиваются также бихроматом калия, с чем связано другое название эндокриноцитов — энтерохромаффинные.

На основании строения секреторных гранул, а также с учетом их биохимических и функциональных свойств эндокриноциты классифицируются на несколько видов.

ЕС-клетки самые многочисленные, располагаются в теле и дне железы, между главными экзокриноцитами и секретируют серотонин и мелатонин. Серотонин стимулирует секреторную деятельность главных экзокриноцитов и мукоцитов. Мелатонин участвует в регуляции биологических ритмов функциональной активности секреторных клеток в зависимости от световых циклов.
ECL-клетки вырабатывают гистамин, который действует на париетальные экзокриноциты, регулируя продукцию соляной кислоты.

G-клетки называют гастринпродуцирующими. В большом количестве они встречаются в пилорических железах желудка. Гастрин стимулирует деятельность главных и париетальных экзокриноцитов, что сопровождается усиленной выработкой пепсиногена и соляной кислоты. У людей с повышенной кислотностью желудочного сока отмечается увеличение количества G-клеток и их гиперфункция. Имеются данные о том, что G-клетки вырабатывают энкефалин — морфиноподобное вещество, впервые обнаруженное в мозгу и участвующее в регуляции чувства боли.

Р-клетки секретируют бомбезин, который усиливает сокращения гладкой мышечной ткани желчного пузыря, стимулирует выделение соляной кислоты париетальными экзокриноцитами.
D-клетки вырабатывают соматостатин — ингибитор гормона роста. Он угнетает синтез белков.

ВИП-клетки продуцируют вазоинтестинальный пептид, расширяющий кровеносные сосуды и снижающий артериальное давление. Этот пептид стимулирует также выделение гормонов клетками островков поджелудочной железы.
А-клетки синтезируют энтероглюкагон, расщепляющий гликоген до глюкозы подобно глюкагону А-клеток островков поджелудочной железы.

В большинстве эндокриноцитов секреторные гранулы находятся в базальной части. Содержимое гранул выделяется в собственную пластинку слизистой оболочки и далее попадает в кровеносные капилляры.
Мышечная пластинка слизистой оболочки образована тремя слоями гладких миоцитов.

Подслизистая основа стенки желудка представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с сосудистыми и нервными сплетениями.
Мышечная оболочка желудка состоит из трех слоев гладкой мышечной ткани: наружного продольного, среднего циркулярного и внутреннего с косым направлением мышечных пучков. Средний слой в области привратника утолщен и образует пилорический сфинктер. Серозная оболочка желудка образована поверхностно лежащим мезотелием, а ее основу составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань.

В стенке желудка расположены подслизистое, межмышечное и подсерозное нервные сплетения. В ганглиях межмышечного сплетения преобладают вегетативные нейроны 1-го типа, в пилорической области желудка больше нейронов П-го типа. К сплетениям идут проводники от блуждающего нерва и из пограничного симпатического ствола. Возбуждение блуждающего нерва стимулирует секрецию желудочного сока, тогда как возбуждение симпатических нервов, наоборот, угнетает желудочную секрецию.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Что такое аденокарцинома желудка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бондаренко Юлии Сергеевны, хирурга со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Бондаренко Юлии Сергеевны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Вячеслав Михайличенко и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Аденокарцинома желудка (Gastric adenocarcinoma) — это злокачественная опухоль, которая развивается из железистых клеток внутренней стенки желудка — эпителиального слоя. На её долю приходится 90–95 % от всех типов рака желудка [1] .

К основным симптомам аденокарциномы относятся: боль в верхних отделах живота («под ложечкой»), снижение веса, тошнота, рвота и потеря аппетита.

Причины аденокарциномы желудка

Причины заболевания окончательно не изучены. Известны только факторы риска, которые могут привести к развитию болезни. Их наличие не гарантирует, что со временем у человека сформируется рак желудка.

Различают внешние и внутренние факторы риска аденокарциномы.

Внешние факторы риска:

нездоровый образ жизни и нерациональное питание: курение, употребление алкоголя, большого количества копчёностей, консервантов и нитритов, диета с низким содержанием овощей и фруктов; ;
операции на желудке: ушивание прободной язвы и резекция желудка — удаление его части;
профессиональные вредности: вдыхание угольной пыли, лаков и красок, производство резины, металлургические работы;
инфекции, например вирус Эпштейна — Барр и Helicobacter pylori.

Внутренние факторы риска:

аденоматозные полипы желудка;
болезнь Мене́трие — переразвитие слизистой оболочки желудка с её последующим утолщением, появлением аденом и кист;
наследственные факторы: мутация гена CDH1 и/или развитие рака желудка у родственника повышает вероятность образования опухоли на 80 % [1][2] .

Под влиянием этих факторов железистые клетки желудка начинают мутировать и бесконтрольно делиться, «ускользая» от иммунной системы.

Эпидемиология

Аденокарцинома желудка — наиболее распространённая злокачественная опухоль. В структуре смертности среди онкозаболеваний она занимает второе место.

Ежегодно в России регистрируют около 36 тысяч новых случаев рака желудка и более 34 тысяч человек умирают от этой болезни. Высокая смертность связана с тем, что больные обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях рака.

Мужчины заболевают аденокарциномой в 1,3 раза чаще женщин. Возможно, это связано с тем, что женщины внимательней относятся к своему здоровью и раньше обращаются к врачу.

Чаще всего болезнь выявляют у людей старше 50 лет [3] . Но аденокарцинома, вызванная наследственными причинами, чаще возникает до 40 лет.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аденокарциномы желудка

На ранних стадиях — дискомфорт в животе, изжога, чувство переполнения и распирания вскоре после еды, иногда даже после небольшого перекуса.
На более поздних стадиях — тошнота и боли в верхней части живота.
Рвота съеденной пищей из-за поражения выходного отдела желудка.
Дискомфорт за грудиной при продвижении пищи из-за поражения пищеводно- желудочного перехода.
Рвота «кофейной гущей» и «чёрный стул» при кровотечении из опухоли желудка.
Снижение веса, анемия, слабость и кахексия (истощение) из-за проблем с проходимостью пищи, плохого аппетита и быстрой насыщаемости на фоне растущей опухоли.
Бледность кожи из-за присоединения анемии [2] .

Аденокарцинома желудка проявляет себя не сразу. Первым симптомом чаще всего становится быстрая насыщаемость, дискомфорт и тяжесть в верхних отделах живота. Постепенно болевой синдром прогрессирует, из-за чего снижается аппетит и вес. Признаки кровотечения и рвота также характерны для более поздних стадий болезни.

Патогенез аденокарциномы желудка

Патогенез аденокарциномы желудка до конца не изучен. Существует теория, что под воздействием агрессивных внешних факторов на слизистую оболочку желудка повреждается структура ДНК железистых клеток, которые выстилают желудочные ямки, вырабатывают слизь и гормоны простагландины. Это повреждение приводит к различным мутациям, из-за которых здоровая клетка становится злокачественной [4] .

Изначально агрессивные факторы вызывают воспаление в стенке желудка, которое затем приводит к дисплазии и метаплазии. Клетки начинают быстро делиться, становятся атипичными, из-за чего меняется структура слизистой оболочки желудка. По сути дисплазия — это предраковое состояние.

После образования аденокарцинома начинает расти либо в просвет желудка, либо прорастать во все слои его стенки, соседние ткани и органы, например в поджелудочную железу, печень, переднюю брюшную стенку и поперечный отдел толстой кишки с её брыжейкой. Также опухоль может расти вдоль пищеварительной трубки, распространяясь на пищевод и двенадцатиперстную кишку.

С током лимфы, а на поздних стадиях через кровоток, раковые клетки распространяются в организме и становятся причиной метастазов — образования вторичных очагов опухоли в других органах. Чаще всего аденокарцинома метастазирует в печень, лёгкие, головной мозг и брюшину.

Классификация и стадии развития аденокарциномы желудка

Аденокарцинома может образоваться в любой части желудка. Чаще всего её обнаруживают в пилорическом отделе, чуть реже — в кардиальном.

У каждой локализации есть свой шифр:

C16.0 — опухоль находится в кардиальном отделе желудка;
C16.1 — в дне желудка;
C16.2 — в теле желудка;
C16.3 — в антральном отделе желудка;
C16.4 — в пилорическом отделе желудка;
C16.5 — на малой кривизне желудка;
C16.8 — на большой кривизне желудка;
C16.8 — выходит за пределы перечисленных областей;
C16.9 — опухоль неуточнённой локализации [16] .

В медицинском международном сообществе наиболее признана классификация по TNM, где:

«T» обозначает «tumor», т. е. глубину прорастания опухоли в стенке желудка;
«N» — «nodus», т. е. количество поражённых лимфоузлов;
«М» — «metastasis», т. е. наличие метастазов.

Стадии аденокарциномы желудка по классификации TNM 2018 года представлены ниже в таблице [18] .

В зависимости от того, насколько опухолевые клетки похожи на здоровые, выделяют три формы опухоли:

высокодифференцированная аденокарцинома желудка (G1) — клетки опухоли похожи на здоровую ткань, сама опухоль обычно растёт медленно, при своевременной диагностике хорошо поддаётся лечению;
умеренно дифференцированная аденокарцинома (G2) — скорость роста и злокачественность клеток опухоли умеренные;
низкодифференцированная аденокарцинома (G3) — клетки опухоли не похожи на какую-либо здоровую ткань, сама опухоль наиболее злокачественная, отличается быстрым ростом и метастазированием.

Отдельно стоит сказать о перстневидноклеточной аденокарциноме желудка. Это редкая низкодифференцированная опухоль, одна из самых агрессивных форм рака желудка [19] [21] . Фактически она не поддаётся химио- и лучевой терапии, наиболее эффективным методом лечения на ранних стадиях является операция. Поэтому крайне важно обращаться к врачу при появлении первых симптомов, похожих на признаки гастрита или язвы желудка, особенно если есть предрасположенность к раку желудка.

Осложнения аденокарциномы желудка

Чаще возникает кровотечение и опухолевый стеноз, реже — асцит.

Диагностика аденокарциномы желудка

Обычно пациент с аденокарциномой желудка жалуется на боли в верхней части живота (под «ложечкой»), снижение веса, непроходимость пищи, отвращение к еде, потерю аппетита, рвоту съеденной накануне пищей или кровью.

При подозрении на аденокарциному желудка назначают инструментальное обследование:

ФГДС с биопсией — обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с забором и исследованием фрагмента опухоли. Выполняется в первую очередь. Позволяет отличить аденокарциному от других видов опухоли.
КТ органов брюшной полости, грудной клетки и головы с внутривенным контрастированием — онкопоиск. Позволяет уточнить, поражены ли лимфоузлы, есть ли метастазы в других органах.
Лапароскопия — обследование желудка с помощью видеолапароскопа. Показано пациентам, у которых по данным эндоУЗИ или КТ есть подозрение на прорастание опухоли в серозную оболочку желудка. Обязательна при тотальном и субтотальном поражении органа. Если местное распространение опухоли подтвердилось, меняется тактика лечения: таким больным сначала будет показана химиотерапия, а затем (при уменьшении опухоли) — хирургическое лечение. В сомнительных случаях в ходе лапароскопии берут смывы с желудка и брюшной полости. Это помогает обнаружить опухолевые клетки и выставить стадию рака перед началом химиотерапии.
УЗИ брюшной полости и надключичных лимфоузлов — позволяет выявить метастазы печени, асцит и увеличение лимфоузлов (зачастую поражаются лимфоузлы над ключицами, в области яичников, прямой кишки и пупка).

Чаще всего выполняют УЗИ, КТ и ФГДС с биопсией, реже — эндоскопическое УЗИ, так как не все специалисты могут его провести. В крупных онкологических стационарах пациенты проходят все перечисленные исследования и ПЭТ КТ, так как они помогают верно подобрать тактику лечения.

При подготовке к операции обязательно назначают консультацию кардиолога. Чтобы оценить функцию сердца, по показаниям дополнительно проводят эхокардиографию и холтеровское мониторирование. Также выполняют исследование ФВД (функции внешнего дыхания) и УЗДГ вен нижних конечностей, чтобы исключить тромбозы. Иногда может потребоваться консультация эндокринолога, невролога и других врачей [6] .

Лабораторная диагностика включает:

развёрнутый клинический и биохимический анализ крови;
коагулограмма — исследование свёртывающей системы крови;
определение группы крови и резус-фактора с фенотипированием;
анализ крови на гепатиты В, С, ВИЧ-инфекцию и сифилис;
общий анализ мочи;
анализ крови на онкомаркеры (Са 19-9, Са 72-4 и РЭА — раковый эмбриональный антиген).

Все эти анализы также нужны для предоперационной подготовки. Если есть подозрение на аденокарциному желудка, нужно обратить внимание на количество эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови: их снижение может указывать на развитие анемии и внутрижелудочное кровотечение.

Лечение аденокарциномы желудка

Хирургическое лечение на ранней стадии

При выявлении ранних форм рака, т. е. при раке in situ, показано эндоскопическое лечение:

резекция слизистой (EMR) — удаление опухоли вместе с частью слизистой оболочки желудка;
диссекция в подслизистом слое (ESD) — удаление опухоли вместе с частью подслизистого слоя. Проводится при аденокарциноме до 2 см, позволяет удалить её единым блоком, без разрезов [8] .

Эти операции проводят под общим обезболиванием. Вначале определяют границы опухоли и с помощью электрокоагуляции «маркируют» (прижигают) края резекции, отступая на 3 мм от границы опухоли. Затем в подслизистый слой вводят инъекцию физраствора и Волювена (Гидроксиэтилкрахмала), чтобы отделить опухоль от мышечного слоя. Потом аденокарциному удаляют и смотрят на её «ложе»: нет ли кровотечения или перфорации, удалось ли полностью удалить опухоль. После чего удалённый фрагмент извлекают и отправляют на гистологическое исследование.

После операции пациентов выписывают на 3–4 сутки. Эффективность лечения при соблюдении всех стандартов составляет 98 %. Рекомендуется:

через месяц после операции, а затем каждые 3 месяца делать ФГДС;
через полгода после операции — КТ;
в течение месяца строго соблюдать диету — питаться жидкой протёртой пищей, исключить алкоголь и горячую еду.

Хирургическое лечение на поздних стадиях

Операция при аденокарциноме желудка проводится в несколько этапов: сначала удаляется сама опухоль, затем восстанавливается пассаж пищи [9] .

Основные радикальные операции при аденокарциноме желудка:

гастрэктомия — полное удаление желудка;
субтотальная проксимальная резекция — удаление верхней части желудка вместе с кардиальным отделом;
субтотальная дистальная резекция — удаление нижних 2/3 или 3/4 желудка.

Все виды операций выполняются как «открытым» способом (лапаротомически), так и через небольшие разрезы (лапароскопически), в том числе с помощью робототехники. Выбор хирургического доступа и объёма операции зависит от распространённости процесса: степени поражения стенок желудка, вовлечения пищевода, двенадцатиперстной кишки и наличия метастазов.

После удаления опухоли часто выполняют лимфодиссекцию. Это стандартная операция по удалению лимфоузлов при раке желудка. Она проводится, чтобы снизить риск рецидива, так как аденокарцинома очень часто метастазирует лимфогенным путём , т. е. с током лимфы.

При единичных метастазах в других органах выполняют симультанные операции, т. е. сразу несколько вмешательств.

Если у пациента много отдалённых метастазов, то оперативное лечение, как правило, не проводится. Но при развитии экстренных жизнеугрожающих состояний, таких как перфорация стенки желудка, кровотечение или стеноз, операция выполняется, чтобы спасти жизнь пациента. Объём оперативного вмешательства при этом должен быть минимальным.

Химиотерапия

Основным методом лечения опухоли, которую невозможно удалить, является химиотерапия [12] . Она нужна для того, чтобы убить опухолевые клетки или значительно замедлить их рост.

Доктор может назначить монотерапию, т. е. лечение одним препаратом, или комбинированную химиотерапию с применением нескольких лекарств. Комбинированная химиотерапия позволяет усилить противоопухолевый эффект.

Комбинированные методы лечения включают:

периоперационную химиотерапию — предпочтительный метод, проводится перед операцией, чтобы уменьшить опухоль, и после операции для борьбы с оставшимися раковыми клетками [10][11] ;
адъювантную химиотерапию — выполняется после операции;
адъювантную химиолучевую терапию — проводится после нерадикального удаления опухоли, т. е. когда раковые клетки остаются по краям резекции и продолжают расти.

Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, его возраста, а также тяжести и характера сопутствующих заболеваний.

Показания к химиотерапии:

распространение аденокарциномы за пределы слизистого слоя;
поражение лимфоузлов;
наличие метастазов.

Пациент может отказаться от химиотерапии, но он должен понимать, что без лечения опухоль может быстро возникнуть снова и метастазировать.

Симптоматическое лечение (паллиативная помощь)

Симптоматическая терапия проводится на IV стадии рака, когда специальные методы лечения противопоказаны. Она помогает облегчить симптомы болезни с помощью адекватного обезболивания.

Рекомендуется постепенно переходить от слабых обезболивающих (например, Кетопрофена) к более сильным препаратам, вплоть до наркотических (Трамадола или Морфина). При выраженном болевом синдроме их можно использовать в среднем каждые 4 часа.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при аденокарциноме желудка зависит от морфологического вида опухоли (дифференцированности), её размеров, наличия и количества метастазов, а также от инвазии в окружающие органы.

Зачастую пациенты с аденокарциномой обращаются к врачу уже на поздних стадиях болезни, когда опухоль проявляет себя осложнениями и её уже нельзя удалить [16] . Всё дело в том, что на ранних стадиях симптомы рака похожи на симптомы гастрита или язвы желудка. При таких проявлениях пациентам не хочется срочно делать гастроскопию. Вместо этого они идут в аптеку и покупают лекарства, после приёма которых жалобы на время стихают, однако опухоль продолжает расти. Поэтому чаще всего при аденокарциноме желудка прогноз неблагоприятный.

У пациентов, которым полностью удалили опухоль, более благоприятный прогноз:

при первой стадии рака пятилетняя выживаемость отмечается у 80–90 % пациентов;
при второй стадии рака — у 50–60 % пациентов;
при третьей стадии рака — у 10–30 % пациентов [13][14] .

Пятилетняя выживаемость — это условный срок. Именно в это время зачастую развиваются рецидивы. Если в течение пяти лет после лечения опухоль не развилась повторно, то прогноз можно считать благоприятным.

Профилактика аденокарциномы желудка

Чт обы предотвратить развитие аденокарциномы, необходимо:

правильно питаться: меньше употреблять солёных, копчёных и вяленых продуктов, больше — сезонных овощей и фруктов;
избавиться от вредных привычек: алкоголя и курения;
при наличии факторов риска регулярно проходить скрининг — 1 раз в год делать ФГДС;
при появлении жалоб как можно скорее обращаться к врачу и лечить хронические заболевания желудка.

После 45–50 лет профилактически обследовать желудок нужно абсолютно всем: статистически доказано, что с возрастом риск развития аденокарциномы желудка увеличивается [15] .

Аденома желудка. Дисплазия слизистой желудка.

Аденомы со слабой дисплазией представлены преимущественно железисто-подобными (тубулярными) структурами, расположенными среди рыхлой, с умеренной лимфоидной инфильтрацией стромы. На поверхности аденомы могут выявляться небольшие сосочковые структуры. Железы и сосочки выстланы цилиндрическим, реже кубическим эпителием. Палочковидные или овальные ядра расположены преимущественно в один ряд в базальной части клеток, ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено но сравнению со зрелым покровно-ямочным или кишечным эпителием (в случаях кишечной метаплазии).

Количество секрета уменьшено, он выявляется в виде небольших вакуолей или узкой каемки в апикальной части клеток, содержит нейтральные или кислые гликозаминогликаны. Цитоплазма богата РНК.

В аденомах с умеренной дисплазией нарастают признаки клеточной и структурной атипии: увеличиваются ядерно-цитоплазматическое соотношение, гиперхроматоз ядер и базофилия цитоплазмы, появляется псевдомногорядность, количество секрета еще более снижается, возрастает число фигур митоза. Железы неправильной формы, ветвятся; количество сосочковых структур увеличивается.

При тяжелой дисплазии признаки клеточной и структурной атипии еще более выражены. Усиленная пролиферация клеток ведет к почкованию желез, образованию впячиваний и сосочковых структур в их просветах.

Железы расположены тесно и беспорядочно, часто вплотную друг к другу. Отмечают полиморфизм клеток и ядер как в отношении формы, так и содержания хроматина, ядерно-цитоплазматическое соотношение очень высокое, секрет почти полностью отсутствует. В тех случаях, когда встречаются единичные секреторные вакуоли, они могут располагаться не в апикальной, а в базальной части клеток. Нарушается также полярность расположения ядер. Псевдомногорядность может быть резко выражена, но могут обнаруживаться железы, выстланные кубическим эпителием с гиперхромными центрально расположенными ядрами. Много фигур митоза.

Наиболее часто встречаются аденомы с умеренной и тяжелой дисплазией, нередко участки с разной степенью дисплазии выявляются в одной и той же опухоли. Возможны разрастания эпителия с признаками атипии не только в виде полиповидных образований (аденом), но и в плоской слизистой оболочке, где они занимают всю ее толщину или располагаются на поверхности.

Очень часто очаги дисплазии бывают мультицентрическими. По существу аденомы представляют собой экзофитные разрастания эпителия, благодаря чему они легче выявляются при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании и чаще становятся объектом морфологического исследования, чем участки дисплазии в плоской слизистой оболочке. Однако принципиально это один и тот же процесс, в основе которого лежит усиление пролиферации и нарушение дифференцировки эпителиальных клеток. Следовательно, вопрос о злокачественном потенциале аденом неразрывно связанс вопросом о злокачественном потенциале эпителиальной дисшшзни в желудке вообще. Чем больше степень диснлазии, тем, по-видимому, выше опасность малигнизации.

Дисплазию эпителия, особенно слабую и умеренную, бывает трудно дифференцировать от регенераторной пролиферации эпителия при язвах и эрозиях желудка при обострении хронического гастрита. Отличительным признаком регенераторных разрастаний является тенденция к созреванию и нормальной дифференцировке клеток но направлению к поверхности слизистой оболочки, хотя полного созревания клеток не происходит. При повторной биопсии, особенно после лечения, регенераторные изменения слизистой оболочки уменьшаются или исчезают.

Иногда трудно, норой невозможно дифференцировать тяжелую дисплазию от рака. Злокачественные изменения в диспластическом эпителии определяются присутствием злокачественных опухолевых клеток и признаками инвазии. Клеточные изменения имеют ценность лишь тогда, когда злокачественная природа клеток совершенно очевидна. Злокачественные клетки обычно большие, низкодифференцированные, полиморфные, с большим ядром и выраженным ядрышком. Обычно присутсгвуют атипические митозы. Если такие клетки расположены лишь в пределах желез- это соответствует карциноме in situ. Теоретически рак желудка должен начинаться как карцинома in situ.

Практически «чистая» карцинома in situ без инвазии в строму наблюдается редко, подтверждая высокую инвазивность большинства форм рака желудка. Поскольку на практике фактически невозможно исключить инвазию, особенно по биопсийному материалу, диагноз «карцинома in situ» желательно не употреблять. При подобных изменениях лучше говорить о тяжелой дисплазии с подозрением на рак. Повторная биопсия в таких случаях должна быть проведена с минимальным интервалом, чтобы уточнить характер изменений.

Определенным признаком злокачественности является инвазия в строму, хотя бы маленькая и неглубокая. Ее следует всегда тщательно искать, исследуя максимально возможное количество срезов. Если инвазия ограничивается слизистой оболочкой, то это уже не карцинома in situ, а внутрислизистый рак.

Эпителиальная дисплазия морфологический маркер повышенного риска возникновения рака, однако сгепень этого риска еще не установлена. До настоящего времени отсутствуют убедительные данные, позволяющие на основании современных методов (включая электронную микроскопию, радиоавтографию, цитофотометрию и др.) достоверно определить, являются ли в данном случае дисиластические изменения обратимыми или они перейдут в рак. Наиболее достоверные сведения могут быть получены на основании динамического наблюдения за течением эпителиальной диснлазии. Пока такие сведения немногочисленны и результаты их в значительной степени противоречивы.

По-видимому, в большинстве случаев слабая и умеренная дисплазия подвергается обратному развитию или остается стабильной, хотя несомненна возможность прогрессирования части этих изменений в рак. Тяжелая дисплазия также может подвергаться обратному развитию, однако вероятность ее перехода в рак достаточно велика (8— 75% и выше).

В практической работе особое внимание должно уделяться умеренной и тяжелой дисплазии. В 1984 г. патологоанатомы, входящие в Международную группу по изучению рака желудка (JSGGC), предложили сохранить термин «дисплазия» только за умеренными и тяжелыми ее формами, подчеркивая этим высокую степень опасности их малигнизации. Слабая дисплазия. которую трудно отличить от регенаторных изменений, отнесена к гиперплазии.

Цитологическое исследование желудка. Гастрограммы.

При цитологическом изучении материала, полученного из желудка с помощью гастробиопсии, в препаратах отчетливо определяют клеточные элементы слизистой оболочки желудка: покровно-ямочный эпителий, главные и обкладочные клетки желез.

Соотношение в цитологических препаратах клеточных элементов слизистой оболочки желудка, различная степень их дифференцировки, появление признаков дегенерации и атипии, а также появление лейкоцитов, ретикулярных и гистиоидных элементов позволяют выявить типы гастроцитограмм. которые наиболее свойственны тому или другому заболеванию желудка.

Гастроцитограммы больных хроническим гастритом характеризуются наличием клеток покровно-ямочного эпителия, которые располагаются преимущественно небольшими пластами и скоплениями. Клетки имеют высоко- и низкоцилиндрическую форму, базально или центрально расположенное ядро. широкую,слабобазофильную цитоплазму. Ядра клеток отличаются некоторым полиморфизмом, имеются все переходы от незрелых относительно крупных, светлых с нежносетчатым рисунком хроматина до зрелых небольших размеров, интенсивно окрашенных ядер.

Главные и обкладочные клетки желез обнаруживают в различном количестве, расположены разрозненно, небольшими округлыми группами или ровными рядами, в которых отмечается правильное чередование главных и обкладочных клеток. В главных клетках отчетливо просматриваются окрашенные в сине-фиолетовый цвет грубые гранулы, заполняющие всю цитоплазму. Обкладочные клетки отличаются широкой светлой цитоплазмой, окрашенной в нежно-розовый цвет. В препаратах встречаются лимфоидные элементы и полиморфно-ядерные нейтрофильные лейкоциты.

В цитограммах при полипах желудка большое количество пластов и больших скоплений покровно-ямочного эпителия, встречаются железисто-подобные структуры. По сравнению с цитограммами при гастрите можно отметить преобладание молодых, незрелых клеток с укрупненными ядрами и нежным рисунком хроматина в них.

При язвенной болезни желудка в гастроцитограммах преобладают сег менто-ядерные нейтрофилы, кроме того, обнаруживаются в значительном количестве лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, клетки гистиоидного тина, скопления полиморфных эпителиальных клеток. В эпителии обычно отмечают признаки дегенерации в виде вакуолизации цитоплазмы и ядер, кариолизиса, кариорексиса и плазмолиза.

Однако необходимо отметить, что при цитологическом исследовании материала при неопухолевых и опухолеподобных поражениях желудка далеко не всегда возможно диагностировать эти заболевания. Последнее зависит от того, что изменения в клетках носят однотипный характер и часто можно обсуждать только степень клеточной пролиферации, атнпии и перестройки эпителия по кишечному типу.

Из злокачественных новообразований в желудке наиболее часто встречается аденокарцинома трех видов адеиокарцинома с высокой и низкой степенью дифференцировки, а также аденокарцинома с выраженным слизеобразованием. Реже встречаются перстневидноклеточный и недифференцированный рак, а также другие неэпителиальные опухоли.

Цитограммы больных раком желудка характеризуются наличием клеток с морфологическими признаками злокачественности. Клетки располагаются комплексами, в виде железисто-подобных или папиллярных структур, разрозненно. В комплексах и структурах отмечается беспорядочное нагромождение ядер. Клетки крупных размеров. Ядра занимают почтя всю клетку, преимущественно неправильной формы, гиперхромиые с грубым, неравномерно распределительным хроматином, гипертрофированными множественными нуклеоламн.

Гистологическую форму опухоли не всегда удается установить, чаше это возможно в случаях аденокарциномы, где, как правило, обнаруживаются железисто-подобные структуры. Коллоидный рак характеризуется наличием большого количества слизистых масс и перстневидных опухолевых клеток При малоднфференцированном раке резко анаплазированные клетки, с большим числом фигур деления, обычно располагающиеся разрозненно.

Хронический атрофический гастртит (ХАГ) является морфологическим, а не клиническим, диагнозом. Часто гистологические изменения не коррелируют с клиникой, а только визуально обнаруживаемая атрофия (истончение) слизистой не подтверждается при исследовании биоптатов.

Основные гистологические признаки ХАГ:
- атрофия желудочных желез;
- кишечная метаплазия Метаплазия - стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани.
желудочного эпителия;
- появление лимфоцитарных фолликулов в атрофированной слизистой;
- признаки воспаления могут присутствовать в большей или меньшей степени в зависимости от активности гастрита; инфильтрация Инфильтрация - проникновение в ткани и накопление в них несвойственных им клеточных элементов, жидкостей и (или) химических веществ.
различается по клеточному составу.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Единая классификация хронического атрофического гастрита отсутствует. Ниже приведены наиболее приемлемые для практической работы варианты классификации.

I. По локализации:
- антральный гастрит;
- гастрит (преимущественно или только) тела желудка;
- мультифокальный гастрит.

II. По морфологии.

Для морфологической оценки хронического гастрита российские авторы (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998) предлагают использовать визуально-аналоговую шкалу. При ХПГ данная шкала позволяет оценить степень выраженности воспаления с помощью полуколичественных критериев.

Визуальная аналоговая шкала морфологической оценки хронического гастрита

Признак	Норма	Слабая	Умеренная	Выраженная
Обсеменение H.pylori
Инфильтрация нейтрофилами
Хроническое воспаление
Атрофия привратника
Атрофия тела желудка
Кишечная метаплазия

Примечание к таблице. В данной таблице отмечается наличие морфологических признаков согласно прилагаемому ниже изображению.

Хроническое воспаление, вызванное Н. pylori: в настоящее время считается, что при исследовании (объектив Х40) СОЖ содержит в норме не более 2-5 лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов в поле зрения или 2-3 мононуклеара в одном валике. Наличие 1-2 плазмоцитов в поле зрения уже свидетельствует о хроническом воспалении.

Не требуют полуколичественной оценки, но указываются следующие признаки: потеря муцина, наличие лимфатических узелков, фовеолярная гиперплазия, пилорическая метаплазия, панкреатическая метаплазия, гиперплазия эндокринных клеток.

В зависимости от степени распространенности дистрофически измененных клеток среди "нормальных" клеток поверхностного эпителия в поле зрения, а также от глубины проникновения воспалительной инфильтрации в толщину слизистой оболочки, среди поверхностных гастритов выделяют:
- слабо выраженный (первая стадия воспалительной активности);
- умеренно выраженный (вторая стадия воспалительной активности);
- сильно выраженный (третья стадия воспалительной активности).

При слабо, умеренно и сильно выраженном поверхностном гастрите дистрофически измененные клетки среди "нормальных" клеток поверхностного эпителия занимают разный процент в поле зрения слизистой оболочки. При этом воспалительная инфильтрация проникает в глубь собственной пластинки слизистой оболочки на уровне желудочковых ямок (слабо выраженная), на уровне верхних и средних отделов желез (умеренно выраженная) и до мышечной пластинки слизистой оболочки (сильно выраженная).

В классификации ХАГ по выраженности атрофии и ее виду выделены три категории изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ).

1. Отсутствие атрофии. В антральном отделе расположены пилорические железы, а в слизистой оболочке тела желудка – главные железы с большим количеством главных и париетальных клеток . Среди клеток ямочного эпителия могут встречаться мелкие очаги кишечной метаплазии в виде единичных бокаловидных клеток – "частичная кишечная метаплазия".

3. Атрофия желудочных желез. Подразделяется на два главных типа:
3.1 Метапластический тип атрофии характеризуется утратой желудочных желез, свойственных данному отделу, с замещением их кишечными, а применительно к слизистой оболочке тела желудка – пилорическими железами.
3.2 Неметапластический тип атрофии: в слизистой оболочке сохраняются железы, характерные для соответствующего отдела желудка, но наблюдается уменьшение объема железистой ткани. Железы становятся редкими и неглубокими. Наблюдается фиброз и фибромускулярная пролиферация собственной пластинки слизистой оболочки.

В данной классификации сохранена полуколичественная оценка степени тяжести атрофии: слабая, умеренная и тяжелая.

При практическом использовании эта классификация показала очень высокий уровень согласованности в интерпретации гистологической картины (до 78%) между разными морфологами. По критериям данной классификации большинство патологоанатомов одинаково оценивали состояние СОЖ.

При слабой неметапластической атрофии в антральном отделе уменьшается количество и глубина пилорических желез, разделенных фиброзным матриксом, а при тяжелой – пилорические железы практически полностью замещены соединительной тканью.

Умеренная неметапластическая атрофия слизистой оболочки тела желудка сопровождается уменьшением количества главных желез, отмечается углубление желудочных ямок и разрастание соединительной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки.

При тяжелой неметапластической атрофии слизистой оболочки тела желудка главные железы полностью отсутствуют.

При тяжелой метапластической атрофии в антральном отделе пилорические железы, а в слизистой оболочке тела желудка – главные железы полностью замещены железами кишечного типа.

Раздельная оценка атрофических изменений в антральном и фундальном отделах желудка имеет высокую клиническую значимость, однако затрудняет интегративное восприятие общего состояния СОЖ. Помимо этого, в категорию неопределенных атрофий попадает большое количество случаев с продолжающейся воспалительной реакцией, а также изолированная атрофия СОЖ без воспаления встречается очень редко.

IV. По степени и стадии хронического гастрита (ХГ).

В качестве аналога метода оценки хронического гастрита по степени и стадии используется принцип оценки степени выраженности воспалительных изменений и стадии фиброза при хронических гепатитах.

Под степенью ХГ понимают общую выраженность воспаления: полуколичественно суммарно оценивается лимфоплазмоцитарная и нейтрофильная инфильтрация в биоптатах слизистой оболочки из антрального отдела и тела желудка.
Оценка производится в баллах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ):
- 0 – инфильтрация отсутствует;
- 1 – слабая;
- 2 – умеренная;
- 3 – выраженная.
Итоговый балл (G0–G3) представляет собой сумму баллов нейтрофильной и моноцитарной инфильтрации (теоретически от 0 до 6) и, будучи проставленным в таблице отдельно для антрального отдела и тела желудка, указывает на степень ХГ.
Степень 0 – означает отсутствие инфильтрации во всех биоптатах, степень IV – резко выраженную инфильтрацию во всех биоптатах.

А
Н
Т
Р
У
М

Читайте также: