Реакция иммунофлуоресценции при красном плоском лишае

Обновлено: 28.04.2024

В статье приводятся современные данные о красном плоском лишае (КПЛ) — заболевании, характеризующемся мультифакторным генезом, полиморфизмом клинических симптомов, тяжелым, длительным, рецидивирующим течением, выраженной резистентностью к проводимой терапии. За последние десятилетия отмечается существенный рост числа больных этим дерматозом, при этом следует подчеркнуть увеличение частоты неклассических случаев. Заболевание, как правило, начинается с появления распространенных высыпаний, выраженного зуда и слабости. Нередко клиническая картина проявляется остро. Пациенты с различными формами КПЛ, в особенности с поражением слизистой полости рта, отмечают выраженное снижение качества жизни. В статье описаны особенности клинического полиморфизма, вариабельности гистоморфологической картины и генетических показателей системы HLA при кольцевидной форме КПЛ. Цель обзора литературы состоит в том, чтобы суммировать современные данные с учетом разнообразия клинических форм, необходимые для понимания развития заболевания, чтобы облегчить его диагностику в сложных клинических случаях и адекватно управлять его течением. Также авторами представлено описание клинического случая кольцевидной формы КПЛ у пациентки в возрасте 63 лет.

Ключевые слова: красный плоский лишай, дерматоз, гистоморфологическая картина, антигены HLA-комплекса.

Для цитирования: Захур И.И., Кошкин С.В., Бобро В.А. Кольцевидная форма красного плоского лишая. Редкое клиническое наблюдение. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(10):642-646. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-10-642-646.

I.I. Zakhur 1 , S.V. Koshkin 1 , V.A. Bobro 2

1 Kirov State Medical University, Kirov, Russian Federation

2 Kirov Regional Clinical Dermatovenerological Dispensary, Kirov, Russian Federation

The paper reviews current data on lichen ruber planus, a disease characterized by multifactorial pathogenesis, polymorphic clinical symptoms, severe long recurrent course, and a significant resistance to treatment. In the last decades, a substantial growth in the prevalence of this dermatosis is observed. Moreover, the rate of atypical cases also increases. The most common symptoms at disease onset are a generalized rash, severe itching, and malaise. Many patients present with acute clinical signs. Patients with the different forms of the disease (in particular, those with oral lichen planus) report on the significant reduction in the quality of life. The authors describe the specificity of clinical polymorphism, the variability of clinical manifestations and HLA system in annular lichen planus. The aim of this paper is to summarize currently available data considering the diversity of clinical variants which are required for the understanding of the pathogenesis to improve th e diagnosis in difficult cases and to control its course. The authors also address a case study of annular lichen planus in a 63-year-old woman.

Keywords: lichen ruber planus, dermatosis, histopathology, HLA system.

For citation: Zakhur I.I., Koshkin S.V., Bobro V.A. Annular lichen planus, a rare variant of lichen planus. Russian Medical Inquiry. 2020;4(10):642–646. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-10-642-646.

Введение

Красный плоский лишай (КПЛ) — хроническое воспалительное заболевание кожи, которое сопровождается поражением кожи и слизистых оболочек ротовой полости и половых органов. Заболевание характеризуется папулезными высыпаниями разных форм и характера и чаще всего сопровождается выраженным зудом [1]. Распространенность КПЛ точно неизвестна, однако доля пациентов с данным заболеванием на амбулаторном приеме дерматолога составляет 1,3–2,4%. Заболевание наиболее часто возникает у людей среднего возраста, однако описаны случаи развития КПЛ у детей. Женщины болеют так же часто, как и мужчины [2]. Поражение слизистой полости рта может развиваться изолированно или сочетаться с кожными проявлениями. Несмотря на то что это заболевание поражает порой незначительные площади кожи и слизистых, его влияние на качество жизни недооценивается [3].

КПЛ характеризуется хроническим течением, а спонтанное разрешение заболевания встречается редко [4, 5]. Порой разные формы КПЛ могут протекать с прогрессией тяжести и, следовательно, требуют пожизненного наблюдения и поддерживающей терапии. Лечением КПЛ кожных форм чаще всего занимаются дерматовенерологи, а с поражением слизистых — стоматологи.

Этиология КПЛ до сих пор неизвестна. Патогенез КПЛ также не совсем ясен, но считается, что заболевание возникает из-за иммунного ответа, предположительно вовлекающего CD4 + и CD8 + T-лимфоциты, продуцирующие цитокины, интерлейкин-2 и фактор некроза опухоли, которые вызывают хронический воспалительный ответ и апоптоз кератиноцитов [6]. Следовательно, нет ничего удивительного в том, что это заболевание также связано с другими заболеваниями, имеющими общую иммунологическую основу [7]. КПЛ наблюдается в семьях в разных поколениях, что предполагает наличие генетической предрасположенности к этому заболеванию [8, 9]. Действительно, были изучены генетические полиморфизмы различных маркеров лейкоцитарного антигена человека (HLA), полиморфизмы генов различных маркеров HLA, а также воспалительных цитокинов и хемокинов [10, 11].

Клинические проявления КПЛ и их влияние на пациентов существенны. Было показано, что КПЛ значительно влиял на качество сна, что приводило к развитию депрессии у больных [12]. Также было показано, что чем продолжительнее проявления субъективных симптомов, тем хуже качество жизни и тем выше уровень стресса [13, 14]. Таким образом, хроническое течение КПЛ и, особенно, его обострение связано со стрессом, тревогой, депрессией и в итоге с ухудшением качества жизни пациента.

Для КПЛ характерно хроническое рецидивирующее течение. Заболевание начинается с появления распространенных высыпаний, выраженного зуда, слабости. Нередко клиническая картина КПЛ проявляется остро. Для классических случаев КПЛ характерно наличие дермо-эпидермальных папул диаметром 1–3 мм с полигональными очертаниями, пупкообразным центральным вдавлением, отсутствием периферического роста, наличием сетки Уикхема, обусловленной неравномерно выраженным гипергранулезом и просматриваемой в глубине папул после нанесения на поверхность воды или глицерина. Папулы характеризуются синюшно-красной или лиловой с перламутровым оттенком окраской и — при боковом освещении — блеском. Когда величина элементов достигает более 3–4 мм, они, сливаясь между собой, формируют более крупные очаги, принимающие вид бляшек, различных фигур, колец. Для лихеноидных папул характерна локализация на сгибательных поверхностях предплечий, боковых поверхностях туловища, передней брюшной стенке, слизистой оболочке полости рта, слизистой оболочке половых органов. Излюбленным местом можно считать переднюю поверхность голени. Очаги поражения при КПЛ могут быть локализованными или генерализованными, имеют характер эритродермии. Наиболее торпидно протекает КПЛ у больных с веррукозной, гипертрофической и эрозивно-язвенной формами, а также в сочетании с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и поражением слизистых оболочек (синдром Гриншпана — Вилаполя) [15, 16].

В зависимости от кожных проявлений выделяются следующие формы КПЛ: типичная (классическая), атипичная, гипертрофическая, пемфигоидная, фолликулярная, пигментная, эритематозная, кольцевидная.

Слизистые оболочки весьма часто вовлекаются в патологический процесс, могут быть изолированными или сочетаться с поражением кожи. Изолированные поражения слизистой оболочки полости рта отмечаются при наличии металлических зубных протезов. По клиническому течению КПЛ слизистых выделяются разновидности: типичная, экссудативно-гиперемическая, буллезная, гиперкератотическая [1].

Актуальным остается вопрос о генетической предрасположенности пациентов к КПЛ. Ранее полученные результаты позволяют предположить наличие ассоциативной связи КПЛ с антигенами HLA-комплекса. Наличие в фенотипе антигена HLA В35, а также сочетаний HLA А2-В5, HLA А2-В35, HLA А3-В35, HLA А3-А19 и HLA В12-В35 можно рассматривать как фактор развития КПЛ. При изучении особенностей распределения специфичностей HLA класса II достоверно выявлена предрасполагающая к развитию КПЛ роль HLA-DRB1*10. В свою очередь, специфичности DQB1*11 и DRB1*15 (DR2) играют протективную роль в отношении данного заболевания [17–21].

Клиническое наблюдение КПЛ

Больная К., 1956 г. р., поступила в кожное отделение КОГБУЗ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер» 18.11.2019 с жалобами на высыпания на коже туловища, конечностей и слизистой полости рта. Периодически беспокоит сильный кожный зуд. Отмечает снижение качества жизни.

Считает себя больной с весны 2018 г., когда впервые появились высыпания на тыльной поверхности стоп. Заболевание ни с чем не связывает. Пациентка занималась самолечением, применяла мазь, содержащую бетаметазон, и антигистаминные препараты, однако эффект был незначительным. В январе 2019 г. обращалась к дерматологу по месту жительства. Наблюдалась с диагнозом «кольцевидная эритема». Получала амбулаторное лечение с незначительным эффектом. Заболевание протекало хронически. Пациентка отмечала, что полностью высыпания не проходили, а процесс стал приобретать распространенный характер. Направлена на дообследование и лечение в КОГБУЗ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер».

Из анамнеза жизни. Родилась и проживает в Кировской области. Образование среднее специальное. Не работает. ВИЧ, туберкулез, гепатиты А, В, С, гемотрансфузии, ранее перенесенные инфекции, передающиеся половым путем, отрицает. Лекарственную непереносимость отрицает. Перенесенные заболевания: ОРЗ. Наследственность по кожным заболеваниям не отягощена. Травмы, операции отрицает. Вредные привычки отрицает.

Хронические заболевания: церебральный атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия I стадии, вестибулоатаксический и неврозоподобный синдромы. Гипертоническая болезнь 2-й степени, II стадии, риск 3. Дислипидемия. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Постоянно принимает препараты: аторвастатин, кардиомагнил.

Гинекологический анамнез: менопауза с 45 лет. Беременностей 8, родов 2.

Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. При физикальном исследовании по органам и системам — без особенностей. ЧСС 80 ударов в минуту. АД 140/70 мм рт. ст. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус. Патологический процесс распространенный, симметричный, хронического течения в стадии обострения. Локализуется на коже туловища, верхних (преимущественно сгибательные поверхности) и нижних конечностей, на слизистой ротовой полости. Представлен множественными мелкими плотными до 0,1 см в диаметре, гладкими полушаровидными, слегка уплощенными блестящими папулами розово-красного цвета с фиолетовым оттенком. Элементы расположены кольцевидно, диаметром более 5 см, в центральной части очагов кожа нормального цвета, периферический край состоит из соприкасающихся узелков. Имеются рассеянные изолированные папулы с незначительным шелушением на поверхности. Симптом сетки Уикхема был положительным, феномен Кебнера — также положительным. На слизистой щек, нижней губы симметрично расположены мелкие белесоватые папулы, сливающиеся между собой в тонкую сеть. Слизистые половых органов свободны от специфических высыпаний. Дермографизм розовый. Периферические лимфоузлы не увеличены (рис. 1–4).

Клинический анализ крови: лейкоциты 6,7*10 9 /л (эозинофилы 4%, лимфоциты 40,4%), эритроциты 4,66*10 12 /л, гемоглобин 137 г/л, тромбоциты 243×10 9 /л, СОЭ 17 мм/ч. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, прозрачная, белок 0,026 г/л, удельный вес 1,020, глюкоза — отрицательно, pH 5,5, лейкоциты, эритроциты не обнаружены. Биохимический анализ крови: АЛТ 21 Ед/л, АСТ 21 Ед/л, холестерин 3,0 ммоль/л, билирубин общий 12,1 мкмоль/л, глюкоза 5,3 ммоль/л, креатинин 89 мкмоль/л, общий белок 74,3 г/л.

При взятии мазков-отпечатков клетки Тцанка не обнаружены.

HLA-фенотип: А02, 09 (24), В12 (44), 35. DRB1* 01, 14.

Результат биопсии. Очаговый гиперкератоз, умеренно выраженный акантоз, местами «пилообразной» конфигурации, очаговый гипергранулез зернистого слоя, вакуольная дистрофия кератиноцитов базального и шиповатого слоев, очаговый спонгиоз. В дерме диффузный полосовидный лимфогистиоцитарный инфильтрат, тесно контактирующий с зоной базальной мембраны с очаговой размытостью дермо-эпидермальной границы. Патогистологическая картина характерна для КПЛ (рис. 5, 6).

Лечение назначено в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при КПЛ. Назначена доза метилпреднизолона: 4 мг внутрь по схеме (3–2—0) с постепенным снижением дозы после выписки на 1 таблетку 1 раз в 5 дней до полной отмены. В качестве заместительной и сопутствующей терапии, в т. ч. для профилактики побочных эффектов, назначены: омепразол, антигистаминные препараты, препараты калия, глюконат кальция, препараты, содержащие в своем составе витамины А и Е, сульфат железа и витамин С, гидроксихлорохин (по 200 мг 2 р/сут в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы лечения рекомендовано повторять в течение 2 мес.). Местное лечение: туширование раствором фукорцина, мазь с флуоцинолона ацетонидом.

Лечение в стационаре продолжалось 14 дней. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с улучшением под диспансерное наблюдение дерматовенеролога по месту жительства.

Заключение

Представленный материал описывает современные возможности диагностики и лечения кольцевидной формы КПЛ, а также особенности, характерные для данной формы патологического процесса. Для диагностики совокупность данных клинической картины и гистологического исследования является приоритетной. Дальнейшее изучение КПЛ и вариабельности его форм позволит прийти к рациональному сочетанию терапии и современных методов исследования. Благодаря изучению генетических показателей системы HLA I и II класса станет возможно составление прогноза не только по течению заболевания, но и по предрасположенности к нему. Несомненно, такой полный объем анализа и исследования КПЛ и его форм выведут оказание медицинской помощи в данной области на новый уровень.

Сведения об авторах:

Захур Ирина Игоревна — аспирант кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России; 610027, Россия, Кировская область, г. Киров, ул. К. Маркса, 112; ORCID iD 0000-0002-1495-4038.

Кошкин Сергей Владимирович — профессор, д.м.н., заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России; 610027, Россия, Кировская область, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112; ORCID iD 0000-0002-6220-8304.

Бобро Варвара Андреевна — врач-дерматовенеролог КОГБУЗ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер»; Россия, 610030, Кировская область, г. Киров, ул. Семашко, д. 2А; ORCID iD 0000-0003-2306-1423.

About the authors:

Irina I. Zakhur — postgraduate student of the Department of Dermatovenerology & Cosmetology, Kirov State Medical University, 112, Karl Marx str., Kirov, 610027, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1495-4038.

Sergey V. Koshkin — Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Dermatovenerology & Cosmetology, Kirov State Medical University, 112, Karl Marx str., Kirov, 610027, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6220-8304.

Varvara A. Bobro — dermatovenerologist, Kirov Regional Clinical Dermatovenerological Dispensary, 2A, Semashko str., Kirov, 610030, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2306-1423.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"

Московский государственный медико-стоматологический университет

Калужский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Московский государственный медико-стоматологический университет

Оценка эффективности и переносимости иммуносупрессивной терапии в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"

Московский государственный медико-стоматологический университет

Калужский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Московский государственный медико-стоматологический университет

Красный плоский лишай (КПЛ) слизистой оболочки рта (СОПР) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся наличием тяжело протекающих форм, часто торпидных к проводимой терапии, возможной опухолевой трансформации, трудностями диагностики атипичных клинических форм и скромными результатами лечения [1—4].

В общей структуре дерматологической заболеваемости КПЛ составляет почти 1,5%, а среди болезней СОПР — 35% [4, 5].

При изолированном поражении СОПР (от 30 до 75%) пациенты, как правило, обращаются к врачу-стоматологу. Проявления КПЛ СОПР разноречивы и зависят от особенностей обследуемых пациентов и локализации высыпаний [1, 2, 6, 7].

При рассмотрении половых и возрастных особенностей больных КПЛ СОПР выявлено, что 62—67% из них составляют женщины в возрасте 40—60 лет, т.е. во время климактерического периода и менопаузы, что позволяет считать данных пациентов группой риска развития КПЛ [5, 8—11].

В литературе имеются указания на различные концепции патогенеза КПЛ [4, 12—14]. Первичным в возникновении заболевания является развитие гиперчувствительности замедленного типа [15—18], которая проявляется развитием иммунного воспаления в коже и слизистых оболочках. По данным разных авторов, в крови больных КПЛ СОПР обнаружено снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности [19, 20].

Большая роль в патогенезе дерматоза отводится иммунологическим процессам. В дермо-эпидермальной зоне обнаружено увеличение числа клеток Лангерганса, которые приобретают способность представлять Т-клеткам аутоантигены и продуцировать провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, TNF-α. Пораженная слизистая оболочка инфильтрирована Тh1 и Th2 (Th2 способствуют синтезу ИЛ-6), которые фиксируются кератиноцитами, что приводит к их гибели, при этом поврежденные кератиноциты приобретают способность продуцировать цитокины. В инфильтрате присутствуют также гистиоциты — тучные клетки. TNF-α, вырабатываемый тучными клетками, приводит к продукции протеиназ, которые разрушают базальную мембрану. Биологически активные вещества способствуют развитию воспалительной реакции СОПР [2, 14, 19, 21—24].

На фоне изменения иммунной реактивности организма при КПЛ отмечается непосредственная роль цитотоксических реакций, метаболических изменений, влияние нейроактивных пептидов в результате стресса и наследственная предрасположенность [5, 18, 11].

Хорошо известно, что в патогенезе КПЛ СОПР большое значение придается микроциркуляторным нарушениям, поскольку они приводят к трофическим расстройствам слизистой оболочки, нарушению окислительно-восстановительных реакций. Все эти процессы в сумме способствуют развитию гипоксии в пораженных тканях [2, 15, 16].

В настоящее время не существует единой классификации КПЛ СОПР. Многие зарубежные авторы выделяют сетчатую, атрофическую, папулезную, эрозивную, буллезную и язвенную формы КПЛ СОПР [4, 14, 25].

Однако классификация, предложенная А.Л. Машкиллейсоном в 1984 г. и дополненная Л.В. Петровой (2001), в настоящее время является общепринятой: типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, буллезная, гиперкератотическая, атипичная и инфильтративная формы КПЛ СОПР.

Все формы КПЛ СОПР нередко трансформируются, приобретая более тяжелое течение дерматоза [18, 14].

Экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная формы заболевания характеризуются наличием острых воспалительных явлений, болезненностью, что способствует снижению качества жизни пациентов, нарушению питания, а также при эрозивно-язвенной форме повышен риск малигнизации [1, 26, 27].

Лечение КПЛ СОПР остается сложной задачей. В терапии больных КПЛ применяются лекарственные препараты различных групп: антибиотики, седативные, антигистаминные препараты, цитостатики, хинолины, системные и наружные глюкокортикостероиды, ретиноиды. Однако использование многих указанных средств зачастую связано с возникновением нежелательных явлений и побочных реакций [5].

Учитывая, что КПЛ СОПР характеризуется хроническим течением, следует признать актуальным оптимизацию терапии данного заболевания и поиск новых методов патогенетически обоснованного лечения препаратами, оказывающими иммунотропное действие, с целью снижения вероятности развития побочных реакций.

Непосредственным воздействием на иммунную систему обладает препарат тимодепрессин (гамма-глутамилтриптофан динатрия, 1 мг/мл) — иммунодепрессант, синтетический пептид, состоящий из D-аминокислот (глутаминовой кислоты и триптофана), соединенных γ-пептидной связью. Оказывает иммуносупрессивное действие, ингибирует реакции клеточного и гуморального иммунитета. Тимодепрессин уменьшает количество маркеров активации, подавляет пролиферацию Т-клеток, угнетает выработку TNF-α, усиливает выработку ИЛ-7, не влияет на выработку ИЛ-1. Препарат не токсичен, эффективен в низких дозах и обладает широким терапевтическим интервалом доз [28].

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности иммуносупрессивной терапии при комплексном лечении больных КПЛ СОПР и красной каймы губ.

Материал и методы

Под наблюдением находились 52 пациента в возрасте от 35 до 70 лет с КПЛ СОПР и давностью заболевания от 3 до 7 лет.

Из сопутствующих соматических заболеваний артериальная гипертензия наблюдалась у 86% пациентов, патология желудочно-кишечного тракта — у 67%, сахарный диабет — у 10%.

Всем больным ранее проводилось лечение антигистаминными препаратами, ферментами, антиоксидантами, ангиопротекторами и корректорами микроциркуляции, витаминами группы А, Е, B; в качестве наружных средств использовались аппликации кортикостероидных, эпителизирующих мазей и гелей. В результате терапии большинство больных отмечали клиническое улучшение, которое, однако, было нестойким, что приводило к возникновению рецидивов в течение 1,5—2 мес.

Больные, находившиеся под наблюдением, были разделены на 2 группы. В 1-й группе 26 пациентов получали комплексное лечение с применением тимодепрессина (при экссудативно-гиперемической форме КПЛ — тимодепрессин 0,1% раствор, 1,0 мл внутримышечно, на курс 10 инъекций, ежедневно; при эрозивно-язвенной форме КПЛ проводили повторный курс с интервалом 10 дней). Во 2-й группе у 26 больных применяли в комплексной терапии метилпреднизолон (при экссудативно-гиперемической форме КПЛ — по 12 мг/сут, 20 дней, со снижением дозы каждые 7 дней на 4 мг; при эрозивно-язвенной форме — по 16 мг/сут, 20 дней, со снижением дозы каждые 10 дней на 4 мг).

Всем пациентам в качестве местного лечения были назначены эпителизирующие и противовоспалительные мази.

Результаты

В результате терапии положительная динамика клинической картины констатирована у всех пациентов. В группе больных с применением тимодепрессина в конце первого курса терапии отмечались уменьшение воспалительных явлений, эпителизация эрозий, трансформация эрозивно-язвенной формы в экссудативно-гиперемическую, а экссудативно-гиперемической в типичную. Субъективно пациенты отмечали уменьшение болезненности, снижение отека и воспаления, возможность безболезненного приема пищи.

После второго курса терапии у пациентов с эрозивно-язвенной формой наблюдались полная эпителизация эрозий, отсутствие воспалительных явлений и уплощение типичных папул КПЛ (рис. 1). Рисунок 1. Клиническая оценка результатов терапии тимодепрессином.

Все пациенты хорошо переносили лечение, побочных явлений не отмечалось.

В ходе лечения с использованием метилпреднизолона у 57,7% больных отмечались следующие побочные явления: аритмия, учащение пульса, повышение артериального давления; тошнота, изменение аппетита, боли в эпигастрии.

Для оценки показателей местного иммунитета полости рта в процессе лечения тимодепрессином и метилпреднизолоном изучали динамику изменения содержания в смешанной слюне показателей местной иммунной защиты — секреторный иммуноглобулин А, общий белок, интерлейкины— IL-1β, IL-4 [5, 9, 15].

Смешанную слюну собирали натощак после ополаскивания полости рта водой без стимуляции путем сплевывания в градуированную пробирку объемом 2 мл, которую затем хранили при температуре –20 °С до момента проведения анализа. Смешанную слюну собирали до лечения и в конце лечебного курса.

Аналогичные исследования проводились в группе сравнения, которую составили 15 здоровых добровольцев. У практически здоровых людей без патологии СОПР при исследовании смешанной слюны выявлены индивидуальные колебания в содержании секреторного иммуноглобулина А (sIgA), общего белка, и цитокинов (IL-4,IL-1β). По усредненным показателям содержание данных иммунологических параметров в смешанной слюне составило: sIgA — 106,32±2,88 мкг/мл; общий белок — 0,64±0,18 мг/мл; IL-4 — 7,74±0,63 пкг/мл; IL-1β — 12,91±0,86 пкг/мл. При КПЛ СОПР все исследуемые иммунологические показатели были достоверно выше, чем у здоровых людей (табл. 1).

После применения тимодепрессина в комплексном лечении пациентов с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР уровни sIgA и IL-4 снизились до параметров здоровых людей, значения общего белка и IL-1β после лечения также уменьшились, но сохранялись на достоверно более высоком уровне, чем у здоровых людей, в отличие от показателей в группе пациентов с применением в лечении метилпреднизолона (табл. 2).

У пациентов обеих групп регулярно проводили клинический анализ крови, результаты которого существенных изменений не претерпели.

Таким образом, в результате исследования была констатирована высокая терапевтическая эффективность тимодепрессина в комплексном лечении больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР, которая выражалась в быстром снижении островоспалительных явлений и эпителизации эрозий, в отличие от группы, в которой проводилось лечение с использованием метилпреднизолона и отмечались низкая противовоспалительная активность и неудовлетворительная переносимость терапии.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Случай экзацербации красного плоского лишая на фоне иммуномодулирующей терапии

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

В статье приведено описание клинического случая ухудшения течения красного плоского лишая на фоне применения индуктора интерферона.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Красный плоский лишай — хроническое воспалительное заболевание кожи, проявляющееся мелкими лихеноидными папулами, упорным зудом, поражением слизистых оболочек и ониходистрофией. Заболевание часто сочетается с сахарным диабетом и гипертонической болезнью (синдром Гриншпана—Потекаева), что приводит к существенному ухудшению качества жизни больных. Доля дерматоза среди кожных заболеваний составляет от 1,5 до 2,5% и до 30—35% заболеваний слизистой оболочки полости рта. Красный плоский лишай встречается преимущественно в возрасте 30—60 лет, чаще болеют женщины [1].

Природа заболевания точно не установлена. Вероятно, это мультифакторный дерматоз, в развитии которого имеют наибольшее значение нейрогенные [2] и иммунные нарушения, определенная роль отводится инфекционным факторам, в частности вирусам. Указывается также на возможную роль наследственной предрасположенности [3].

Под нашим наблюдением находилась больная, у которой произошла диссеминация красного плоского лишая практически по всему кожному покрову, включая кожу ладоней и подошв (довольно редкая локализация сыпи при данном дерматозе) после назначения ей индуктора интерферона.

Больная Ш., 54 лет, поступила в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 01.10.09 г. с жалобами на высыпания по всему кожному покрову, за исключением кожи волосистой части головы, лица и наружных гениталий. Высыпания сопровождались интенсивным зудом.

Из анамнеза заболевания стало известно, что первые зудящие высыпания на коже груди и живота появились в середине июля 2009 г. и были расценены больной как аллергическая реакция на употребление клубники. Несмотря на прекращение употребления ягод, сыпь не регрессировала, и пациентка обратилась в кожно-венерологический диспансер по месту жительства. Врачом-дерматологом высыпания были расценены как проявления красного плоского лишая и рекомендовано лечение: кестин 10 мг по 1 таблетке в день (10 дней), трентал 100 мг по 1 таблетке 3 раза в день (1 месяц) и глицин 0,1 г по одной таблетке 3 раза в день (1 месяц). На фоне терапии отмечался частичный регресс сыпи на коже груди и живота, однако появились новые высыпания на коже верхних и нижних конечностей, ягодиц, на слизистой полости рта. При повторном обращении в кожно-венерологический диспансер назначен иммуномодулятор циклоферон в виде внутримышечных инъекций 12,5% водного раствора по 2,0 мл (всего 10 инъекций) и 5% мази 1 раз в день на пораженные участки кожного покрова. Однако после 4 дней терапии препаратом индуктора интерферона наблюдалась резкая диссеминация сыпи, включая кожу ладоней и стоп. Назначенный ранее препарат был отменен, рекомендовано применение крема на основе мочевины «фореталь» и обращение в нашу клинику для подбора адекватной терапии.

При поступлении в женское кожно-венерологическое отделение наблюдались обильные, диссеминированные высыпания на коже области декольте, живота, спины, передней поверхности предплечий, ладоней (рис. 1 и 2), Рисунок 1. Поражение тыльной поверхности правой кисти. Рисунок 2. Поражение ладонной поверхности правой кисти. бедер, голеней, тыльной и подошвенной поверхностей стоп (рис. 3 и 4), Рисунок 3. Поражение тыльной поверхности правой стопы. Рисунок 4. Поражение подошвенной поверхности правой стопы. красной кайме губ и на слизистой полости рта. Кожный процесс носил хронический воспалительный характер и был представлен милиарными, плоскими папулами полигональных очертаний, с гладкой блестящей поверхностью, красновато-фиолетового цвета и пупкообразным вдавлением в центре. На коже ладоней и подошв папулы были сгруппированы с образованием сплошных, довольно инфильтрированных бляшек, занимавших всю поверхность данных областей. Кроме того, на коже подошвенной поверхности стоп наблюдался выраженный гиперкератоз. Высыпания сопровождались интенсивным зудом. Поражение слизистой щек проявлялось в виде кружевоподобного рисунка из белесовато-серых мелких папул. Волосы и ногтевые пластинки на кистях не изменены, ногти стоп утолщены, не прозрачны, желтоватого оттенка. Дермографизм красный, лимфатические узлы не увеличены.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит вне обострения.

Клинический анализ крови, исследование глюкозы в сыворотке крови натощак, общий анализ мочи, РМП, исследования антител к ВИЧ, австралийский антиген — без отклонений от нормы.

В первые 3 дня лечения в кожно-венерологическом отделении проводилась симптоматическая терапия: инъекции димедрола по 1,0 мл внутримышечно 1 раз в день, смазывания высыпаний на коже тела мазью элоком 1 раз в день, на коже подошв — 2% салициловой мазью, с предварительным размягчением гиперкератотических наслоений в ванночках с гидрокарбонатом натрия, высыпаний в области слизистой оболочки щек — гелем холисал 3 раза в день. Учитывая прогрессирование кожного процесса и выраженность субъективных ощущений, были произведены две инъекции глюкокортикостероидного препарата дипроспан 2,0 мл внутримышечно с интервалом в 7 дней. По окончании лечения у больной был отмечен выраженный положительный эффект в виде регресса практически всех высыпаний с исходом в постэруптивные гиперпигментированные пятна и купирование зуда. После выписки был назначен делагил 250 мг по одной таблетке в день в течение 2 мес под контролем общего анализа крови.

Приведенный случай экзацербации красного плоского лишая на фоне лечения препаратами индуктора интерферона свидетельствует о необходимой осторожности врача при назначении больному красным плоским лишаем того или иного иммуномодулирующего препарата.

Красный плоский лишай (КПЛ) относится к числу важных проблем клинической дерматологии, что связано с наличием тяжело протекающих форм заболевания, хроническим течением, возможной опухолевой трансформацией очагов поражения, трудностями диагностики атипичных клинических форм дерматоза, недостаточным эффектом от применяемой терапии. В настоящее время этиология и патогенез остаются маловыясненными, а лечение заболевания представляет определенные трудности.

Актуальность темы обусловлена множеством клинических вариантов КПЛ. Представлено наблюдение больного с длительно протекающей атипичной формой заболевания. В статье описаны современные представления об эпидемиологии, предрасполагающих факторах, особенностях гистологической картины и генетических показателей у пациентов с КПЛ. Представлены дифференциально-диагностические, клинические и лабораторные критерии постановки диагноза, а также предложены методики лечения КПЛ современными препаратами на основании анализа публикаций по данной теме в российских и зарубежных источниках. В статье приводятся описание и фотографии редкого случая заболевания из практики авторов.

Ключевые слова: красный плоский лишай, иммуногенетические показатели, антигены HLA- комплекса, гистологическая картина.

Для цитирования: Захур И.И., Кошкин С.В., Зайцева Г.А. Редкий клинический случай красного плоского лишая. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(12):46-48.

Lichen ruber planus: rare case history

I.I. Zakhur 1 , S.V. Koshkin 1 , G.A. Zaitseva 2

1 Kirov State Medical University

2 Kirov Research Institute of Hematology and Blood Transfusion

Lichen ruber planus is an important issue in clinical dermatology due to the severe variants of the disease, its chronic course, potential malignant transformation of the lesions, difficulties in the diagnosis of atypical variants, and poor therapeutic efficacy. Etiology and pathogenesis still remain elusive while the treatment is difficult.

The importance of this issue is due to the multiple clinical variants of lichen ruber planus. Case history of a patient with long-term atypical disease is described. The paper reviews current data on the epidemiology, predispositing factors, histological findings, and genetic parameters of lichen ruber planus. Differential diagnostic, clinical, and laboratory criteria for the diagnosis as well as treatment approaches for lichen ruber planus with modern drugs based on domestic and foreign published data are addressed. The authors describe rare case history of the disease supported by photographies.

Keywords: lichen ruber planus, immunopathogenetic parameters, HLA system, histology.

For citation: Zakhur I.I., Koshkin S.V., Zaitseva G.A. Lichen ruber planus: rare case history. RMJ. Medical Review. 2019;12:46–48.

В статье представлено писание редкого клинического случая красного плоского лишая

Введение

Красный плоский лишай (КПЛ) (от лат. lichen ruber planus — красный лишай, плоский лишай) — хронический рецидивирующий воспалительный дерматоз с окончательно не установленными этиологией и патогенезом, отличающийся многообразием триггерных факторов. Заболевание клинически проявляется зудящей узелковой сыпью (эпидермо-дермальными папулами), располагающейся симметрично преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голени и слизистых половых органов, рта [1]. Развитие дерматоза наблюдается, как правило, у женщин 30–50 лет, при этом в общей структуре дерматологических заболеваний он составляет 1,5–2,5%, а поражение слизистых оболочек полости рта может достигать 32% [2, 3]. Среди триггерных факторов манифестации КПЛ традиционно отмечают инфекционные, нейрогенные, токсико-аллергические, иммунопатологические. В то же время некоторые исследователи отводят ведущую роль в манифестации КПЛ психогенному воздействию, допуская возможное участие в данном процессе коморбидных депрессивных и тревожных расстройств [4].

На современном этапе развития медицины остается актуальным вопрос о генетической предрасположенности пациентов с КПЛ. Ранее полученные результаты исследований пациентов с КПЛ позволяют предположить наличие ассоциативной связи с антигенами HLA-комплекса. Присутствие в фенотипе индивида антигена HLA В35, а также сочетаний HLA А2-В5, HLA А2-В35, HLA А3-В35, HLA А3-А19 и HLA В12-В35 можно расценивать как факторы, провоцирующие развитие клинической картины КПЛ. При изучении особенностей распределения специфичностей HLA класса II достоверно выявлена предрасполагающая роль HLA-DRB1*10 к развитию КПЛ. В свою очередь, специфичности DQB1*11 и DRB1*15(DR2) играют определенную протекторную роль в отношении развития заболевания [5–7].

Клиническое наблюдение

Больной С., 1978 г. р., поступил в кожное отделение КОГБУЗ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер» 18.02.2019 с жалобами на высыпания на коже верхних и нижних конечностей. Периодически беспокоит кожный зуд. Снижено качество жизни.

Считает себя больным в течение 2 лет, когда на коже передней поверхности голеней появились высыпания. Начало заболевания ни с чем не связывает. Наследственность по кожным заболеваниям не отягощена. Самостоятельно не лечился, к врачу не обращался. Позднее количество высыпаний увеличилось: появились новые элементы на коже верхних и нижних конечностей, усилился кожный зуд. Лечился амбулаторно: местно мазь с бетаметазоном. Последнее обострение отмечает в течение 2 мес., когда заметил появление новых высыпаний на коже бедер, предплечий. Обратился к дерматологу по месту жительства.

Анамнез жизни. Родился в Кировской области. Образование: среднее специальное, педагогическое. ВИЧ, туберкулез, гепатиты А, В, С, гемотрансфузии, ранее перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, отрицает. Лекарственную непереносимость отрицает. Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания, ангина. Наследственность по кожным заболеваниям не отягощена. Травмы, операции отрицает. Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает.

Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. При осмотре методами аускультации, пальпации и перкуссии: внутренние органы без особенностей. ЧСС 76 уд./мин. АД 120/70 мм рт. ст. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус. Патологический процесс на коже распространенный, симметричный, хронического течения в стадии обострения. Локализуется на коже верхних конечностей (в области плеч, предплечий), нижних конечностей (в области бедер, голеней, лодыжек, тыльной поверхности стоп). Представлен множественными папулезными элементами розового цвета с фиолетовым оттенком, диаметром 0,2–0,5 см, полигональной формы, с пупковидным вдавлением в центре. Некоторые папулы сливаются, образуя кольца с незначительным западением в центре диаметром до 3,0 см (рис. 1–3). При боковом освещении имеется восковидный блеск. Симптом сетки Уикхема +. Дермографизм смешанный. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Данные проведенных исследований. Клинический анализ крови: лейкоциты 3,3×10 9 /л; эритроциты 4,62×10 12 /л; гемоглобин 140 г/л; тромбоциты 337×10 9 /л; скорость оседания эритроцитов 6 мм/ч; эозинофилы 2%; лимфоциты 1,0×10 9 /л. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, прозрачная; белок 0,017 г/л; удельный вес 1,025; глюкоза: отрицательно; pH 6,5; лейкоциты, эритроциты не обнаружены. Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза 53 Ед/л; аспартатаминотрансфераза 32 Ед/л; холестерин 5,03 ммоль/л; билирубин общий 10,9 нмоль/л, глюкоза 6,0 ммоль/л.

HLA-фенотип: А02, 28, В07, 18. DRB1* 04.

УЗИ органов брюшной полости от 20.02.2019: перегиб желчного пузыря.

Результат биопсии: эпидермис неравномерной толщины, очаговый гиперкератоз, очаговый гипергранулез, очаги вакуольной дегенерации. В дерме набухание коллагеновых волокон, сосуды спавшиеся. В поверхностных слоях дермы полосовидный лимфогистиоцитарный инфильтрат (рис. 4).

Лечение пациенту было назначено в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при КПЛ. Назначена доза преднизолона: 30 мг/сут внутримышечно № 3, затем таблетированная форма 20 мг/сут (утром) с постепенным снижением дозы после выписки на 1/2 таблетки 1 раз в 10 дней до полной отмены и последующим приемом гидроксихлорохина. В качестве заместительной и сопутствующей терапии, в т. ч. для профилактики побочных эффектов, пациент получал омепразол, антигистаминные препараты, препараты калия, глюконат кальция, витамины А и Е, сульфат железа и витамин С. Местное лечение: мометазона фуроат.

Продолжительность лечения в стационаре — 14 дней. Больной выписан с полным разрешением элементов, местами оставшейся гиперпигментацией под диспансерное наблюдение дерматовенеролога по месту жительства.

Заключение

Описанный клинический случай демонстрирует редко встречающуюся форму КПЛ с распространенной локализацией без поражения половых органов. Это обусловлено тем, что наиболее распространенной является папулезная форма. Несмотря на многообразие клинических форм, вариантов течения и синдромов КПЛ, диагностика этого заболевания не представляет больших затруднений, т. к. почти всегда удается обнаружить типичные папулезные элементы полигональной формы с характерным цветом, гладкой поверхностью, пупкообразным вдавлением, поперечной исчерченностью — сеткой Уикхема. Часто рецидивирующее течение может приводить к снижению качества жизни и депрессии. Однако при данной клинической картине диагноз может быть поставлен при сопоставлении анамнестических, клинических и гистологических данных исследования. Особенно важна корректировка лечебно-диагностических мероприятий. Необходимо обращать внимание на предшествующее лечение и переносимость лекарственных веществ. Надеемся, что представленный клинический случай поможет акцентировать внимание дерматовенерологов на клинической и патоморфологической картине КПЛ и, следовательно, будет способствовать установлению правильного диагноза, определению тактики лечения. Следует особо отметить необходимость тщательного проведения дифференциального диагноза с другими формами заболевания.

1. Снарская Е.С., Проскурина Н.В., Бобров М.А. и др. Клинико-морфологические особенности пигментной формы красного плоского лишая. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013;5:40–43. [Snarskaja E.S., Proskurina N.V., Bobrov M.A. et al. The clinical-morphological features of pigmented forms of lichen planus. Russian Journal of Skin and Venereal Diseases. 2013;5:40–43 (Russ.)].
2. Manolache L., Seceleanu-Petrescu D., Benea V. Lichen planus patients and stressful events. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:437–441.
3. Adamo D., Ruoppo E., Leuci S. et al. Sleep disturbances, anxiety and depression in patients with oral lichen planus: a case-control study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014.
4. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства. Психиатрия. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2012. [Smulevich A.B Psychosomatic disorders. Psychiatry. Guide for doctors. M.: Medicina; 2012 (Russ.)].
5. Захур И.И., Кошкин С.В., Зайцева Г.А. и др. Характер распределения антигенов HLA I класса у пациентов с красным плоским лишаем. Вятский медицинский вестник. 2018;4:7–11. [Zakhur I.I., Koshkin S.V., Zaitseva G.A. et al. Distribution pattern of HLA class I antigens in patients with lichen planus. Vyatka Medical Journal. 2018;4:7–11(Russ.)].
6. Захур И.И., Кошкин С.В., Зайцева Г.А. и др. Характер распределения антигенов HLA II класса у пациентов с красным плоским лишаем. Вятский медицинский вестник. 2019;1:38–42. [Zakhur I.I., Koshkin S.V., Zaitseva G.A. et al. Distribution pattern of HLA class II antigens in patients with lichen planus. Vyatka Medical Journal. 2019;1:38–42 (Russ.)].
7. Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. Клиника, иммунопатогенез и терапия плоского лишая. РМЖ. 1998;6:348–350. [Dovzhansky S.I., Slesarenko N.A. Clinic, immunopathogenesis and therapy for lichen planus. RMJ. 1998;6:348–350 (Russ.)].

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Для цитирования: Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. КЛИНИКА, ИММУНОПАТОГЕНЕЗ И ТЕРАПИЯ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ. РМЖ. 1998;6:1.

Красный плоский лишай – реакция отторжения трансплантата – синдром Литтла – Лассюэра – трансплантат против хозяина – иммунопатологический конфликт – ультраструктура кожи – генетика – нейротропные средства – витамины – ПУВА.

На основании собственных исследований и данных литературы представлены сведения о многообразии клинических форм и синдромов красного плоского лишая, связи его с висцеральными заболеваниями. Показано, что в основе патогенеза лежат иммунометаболические нарушения – гиперчувствительность замедленного типа.
Обсуждаются вопросы, касающиеся природы дерматоза. Приведены современные методы лечения.

Key words: lichen ruber planus - graft rejection reaction - Little-Lassueur syndrome - antihost graft - immunopathological conflict - skin ultrastructure - genetics - neutrotropic agents - vitamins - PUVA.

Based on their own findings and the data available in the literature, the authors present data on a diversity of clinical forms and syndromes of lichen ruber planus, its relation to visceral diseases. Immunopathological disorders (delayed hypersensitivity) are shown to underline its pathogenesis. The nature of dermatosis are under discusion. Current treatments are presented.

С.И. Довжанский, проф., доктор мед. наук, консультант-дерматолог Саратовского медицинского центра "Здоровье" РАО "Газпром"
Н.А. Слесаренко, проф. кафедры кожных и венерических болезней Саратовского медицинского университета

Prof. S.I.Dovzhansky, MD, Consulting Dermatologist, Saratov Medical Center "Zdorovye", Gazprom Russian Co.
Prof. N.A.Slesarenko, Department of Dermatovenereological Diseases, Saratov Medical University

1. Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. Красный плоский лишай. Саратов. Издательство СГУ. – 1990. – С. 176.
2. Машкиллейсон А.Л. Красный плоский лишай. В кн.: Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. – М. – 1984. – С. 190–204.
3. Машкиллейсон А.Л., Абрамова Е.И., Петрова Л.В. Лечение больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта и красной каймы губ. // Вестн. дерматол. и венерол. – 1995. – 2. – 55–58.
4. Слесаренко Н.А. Красный плоский лишай (современные иммунологические и биохимические аспекты) и методы патогенетической терапии. Автореф. дис докт. мед. наук. – М. – 1995. – С. 31.
5. Pinkus H. Lichennoid tissue reactions: A speculative review of the clinical spectrum of epidermal basal cell damage with special reference to erythema dyschromicum perstans // Arch Dermatol. 1973;107:840–6.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: