Реабилитация при термических ожогах

Обновлено: 28.03.2024

В последние годы при лечении ожоговых реконвалесцентов при устранении рубцов кожи находит все большее применение технология фракционного лазерного фототермолиза. Принцип действия её заключается в строгом дозировании световой энергии, в результате чего происходит локальное «молниеносное» разрушение рубцовой ткани в точке воздействия луча СО2-лазера. Технически это осуществляется с помощью микроабляционного фракционного ручного манипулятора. В течение секунды сотни сверхкоротких лазерных импульсов воздействуют на площадь в 1см 2 с образованием микроскопических отверстий в рубце глубиной от 1 до 4 мм. В результате этого происходит «выпаривание» лишь отдельных островков эпидермиса и дермы, суммарная площадь которых на 1см 2 составляет 40-80%. В промежутках между зонами абляции остаются участки, необработанные лазером, где происходит активизация стволовых клеток. Кроме того, после фракционного воздействия CO2-лазера в ходе заживления микроскопических ранок изменяется соотношение коллагена типов I и III (эмбрионального и кожного) посредством регуляции факторов роста фибробластов и синтеза рибонуклеиновых кислот. Биомоделирующее влияние дозированного и фракционного лазерного воздействия способствует нормализации архитектоники фибриллярных и клеточных структур рубцовой ткани, которая приобретает свойства, аналогичные здоровой кожи без «истощения» её регенераторного потенциала. Первые клинические исследования у взрослых пациентов показали значительное уменьшение выраженности рубцов в результате применения лазерной фракционной абляции в режиме Deep FX. Однако данных об использовании этой технологии у детей с рубцами кожи (гипертрофическими и нормотрофическими) нет, что и определило актуальность данной работы.

Процедура глубокой фракционной лазерной абляции была выполнена у 25 больных в возрасте от 6 до 16 лет с послеожоговыми рубцами кожи различной давности существования (от 8 месяцев до 9 лет). Показаниями к операции являлись послеожоговые нормотрофические и гипертрофические рубцы, эстетику которых невозможно было улучшить традиционными хирургическими методами, а так же рубцовые стяжения в области суставов, вызывающие контрактуры 1 степени.

Лазерная абляция проводилась с помощью модуля «DeepFX» для аппарата UltraPulse® Encore™ компании Lumenis при мощности лазерного излучения от 20 до 40 МДж (миллиджоулей). После процедуры на месте операции наблюдались, выраженные в разной степени, эритема рубцовой поверхности и кровоточивость из точечных ранок, а у детей с гипертрофическими рубцами появлялась отечность тканей. В раннем послеоперационном периоде отмечались незначительные болевые ощущении, жжение или пощипывание, которые быстро купировались после охлаждения. Все эти изменения происходили в результате реакции тканей на действие лазерной энергии в режиме глубокой абляции и, согласно данным инструкции к аппарату, не являлись осложнениями. Перевязки с 1% гидрокортизоновой мазью и 1% раствором диоксидина осуществлялись ежедневно в течение 10 дней. С превентивной целью парентерально назначались антибиотики цефазолинового ряда не менее 2 суток, а при наличии отечности или кровоточивости рубцов – до 7 дней. Через 1-2 недели после заживления раневой поверхности начинали противорубцовое лечение с использованием препаратов силикона и ферменкола.

Результаты операции оценивались через 2, 4 и 6 месяцев. Выявлено статистически достоверное (по критерию Вилкоксона) улучшение клинических признаков рубцовой ткани, определяемых по 4-х балльной шкале. Отмечено появление эластичности рубцов на месте стяжений с восстановлением полного объёма движений в суставах. У всех пациентов наблюдалось уменьшение толщины рубцов на 30-60%. Осложнений не было. При этом наибольший эффект был достигнут при лечении больных с контрактурами суставов 1 степени, вызванных не только наличием нормотрофических, но и гипертрофических рубцов кожи. В этих случаях осуществление данной процедуры позволяло получить у детей гарантированно положительные эстетические и функциональные результаты в отдаленные сроки после операции.

Положительный момент при применении метода фракционной лазерной абляции рубцов кожи заключался в возможности проведения её в нескольких областях поверхности тела у больного за одно вмешательство, без повышения травматичности операции и не влияя на её длительность.

Таким образом, использование глубокой фракционной лазерной абляции у детей с рубцами кожи является перспективным метод лечения ожоговых реконвалесцентов, способствующим значительному расширению «спектра» возможностей применения лазерной хирургии, позволяющим устранять как косметические дефекты кожи, так и функциональные нарушения в области суставов дерматогенного характера.

- Раннее начало (сразу после травмы с началом лечения).

- Непрерывность и последовательность лечебных мероприятий.

- Преемственность при ведении пациента.

Медицинская реабилитация пострадавших от ожогов по срокам выполнения делится на раннюю и позднюю [397 - 403].

Ранняя реабилитация пострадавших от ожогов проводится в период существования ожоговых ран и включает:

- своевременное и адекватное местное и общее лечение;

- статическую реабилитацию (правильное позиционирование пораженных частей тела, функциональная кровать, обеспечение легочного дренажа и т.д.);

- иммобилизацию и пассивные движения в суставах;

- активные движения (ЛФК, дыхательная гимнастика, ранняя активизация);

Поздняя реабилитация пострадавших от ожогов проводится после заживления ожоговых ран и включает:

- профилактику и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций:

- в периоде "созревания" рубцов - комплекс консервативного лечения, направленного на предотвращение избыточного роста рубцов;

- после "созревания" рубцов - плановые реконструктивные операции, профилактика роста послеоперационных рубцов.

- лечение соматических последствий ожоговой болезни;

- психологическую реабилитацию и трудоустройство;

- диспансерное наблюдение, консервативное и хирургическое лечение в ожоговых отделениях (центрах);

- продолжение реабилитации в амбулаторных условиях в поликлиниках по месту жительства пациентов;

- проведение реабилитационных мероприятий в специализированных медицинских и санаторно-курортных организациях (при наличии медицинских показаний).

- Рекомендуется при проведении профилактики и лечения послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций применять методы, эффективность которых доказана [404]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Выбор тактики лечения патологических рубцов кожи определять в соответствии с:

- Типом рубцов (гипо- или атрофический, нормотрофический, гипертрофический или келоидный).

- Стадией развития и "активность" роста рубцов - "незрелые" или "зрелые".

- Наличием рубцовой деформации.

Наиболее обоснованным подходом к терапии гипертрофических и келоидных рубцов является своевременная профилактика патологического рубцевания. Гораздо эффективнее предотвратить появление грубых рубцов, чем лечить уже существующие. Переход от профилактики к лечению происходит на этапе, когда диагностируется незрелый гипертрофический или келоидный рубец.

Выраженность эритемы рубца считается важным прогностическим признаком для определения характера его развития рубца и реакции на лечение.

Если эритема не исчезает в течение 1 мес., риск развития гипертрофического рубца увеличивается.

Не существует единого подхода в методиках оценки результатов профилактики и лечения рубцов. Оценка характера и степени влияния метода лечения незрелых послеожоговых рубцов может проводиться с использованием Ванкуверской шкалы оценки рубцов (Vancouver Scar Scale) (Приложение Г9)[405] или ее аналогов.

Консервативная профилактика и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций:

- Рекомендуется всем пациентам с последствиями ожогов лечебная физкультура [406 - 408]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуются всем пациентам с последствиями ожогов препараты дерматопротекторы (со смягчающим и защитным действием) для зажившей кожи [16, 409]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациентам с последствиями ожогов защита от ультрафиолетового облучения (инсоляции и др.) в течение не менее 1 года после заживления ожоговых ран с помощью защитной одежды, солнцезащитных средств, фотозащитных препаратов, а также образа жизни и поведения [16, 410, 430, 447]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Эффективность различных препаратов, обладающих противозудным действием не доказана [415].

- Рекомендуется дистракционный метод (шинирование) при развитии рубцовых деформаций в течение 1 - 6 мес. после выписки [16, 419 - 421, 447]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется у пациентов с последствиями ожогов с целью профилактики и лечения послеожоговых рубцов применение изделий медицинских эластичных компрессионных (трикотаж медицинский компрессионный) в течение 6 - 12 мес. для профилактики и лечения послеожоговых рубцов [16, 422, 430, 447]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется для профилактики и лечения послеожоговых рубцов местное применение препаратов, содержащих силикон (силиконсодержащие пластины и/или гели) не менее 2 месяцев [16, 423, 447]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуются при ограниченных гипертрофических и особенно келоидных рубцах внутрирубцовые инъекции глюкокортикоидов через 1 - 6 мес. после заживления ран в тяжелых случаях, трудно поддающихся лечению [424, 425, 430, 437, 537]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется при послеожоговых гипертрофических и келоидных рубцах курс лекарственного электрофореза с ферментными препаратами (протеолитическими ферментами) и/или их аппликация на рубцы в течение 1 - 2 мес. [426, 427, 430, 437, 447, 497]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется медицинский массаж послеожоговых рубцов с целью уменьшения контрактур и кожного зуда [428, 447], в то же время его эффективность не доказана [429]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Не рекомендуется применение любых согревающих процедур в периоде "созревания" рубцов [430]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Эффективность дермабразии рубцов (лазерной шлифовки кожи, лазерной деструкции ткани кожи) при "незрелых" рубцах требует доказательств, а при келоидных рубцах - не рекомендуется [430, 431 - 433]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Не рекомендуется использование препаратов на основе экстракта лука (extractum cepae) в качестве монотерапии в связи с отсутствием достоверных доказательств их эффективности [434]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется для лечения келоидных рубцов, резистентных к другим методам лечения, применение рентгенотерапии при новообразованиях кожи (Букки-терапия при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи), особенно в комбинации с хирургическим вмешательством. Наилучшие результаты отмечаются при использовании доз излучения 1500 - 2000 рад в течение 5 - 6 сеансов в раннем послеоперационном периоде [430, 435, 436, 347, 447]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Криотерапия рекомендуется только для лечения очень маленьких по размеру рубцов [430, 437]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется санаторно-курортное лечение, включая использование бальнеологических методов - ванны сероводородные лечебные, проводить через 1 - 6 мес. после выписки из стационара [408, 447]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Консервативная профилактика и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций включает базовую программу, которая проводится всем пациентам с последствиями ожогов (пункты 1 - 3) и специальную индивидуальная программу (пункты 4 - 16).

В связи с многообразием вариантов ожоговых поражений и их последствий программы реабилитации составляются с учетом индивидуального подхода. Крайне важно, чтобы врач знал о различных доступных методах и имел возможность индивидуализировать лечение, потому что некоторые пациенты могут не реагировать на какой-либо один метод лечения [438].

Комбинированная противорубцовая терапия более эффективна, чем монотерапия.

Оптимизировать оказания медицинской помощи пациентам с последствиями ожогов помогает построение долгосрочной программы профилактики и лечения, включающей последовательное использование различных методов: сочетание препаратов с различным механизмом действия и путей их введения, комбинация их с физиотерапевтическими и хирургическими методами лечения.

- Рекомендуется всем пациентам с формирующимися послеожоговыми гипертрофическими и/или келоидными рубцами местное применение изделий медицинских эластичных компрессионных (трикотаж медицинский компрессионный) и/или силикона производных в качестве первой линии терапии [16, 430, 437, 439, 440, 447]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Для достижения максимального эффекта оптимально поддерживать в месте рубцовоизмененной кожи уровень давления 20 - 32 мм рт. ст. с помощью трикотажа медицинского компрессионного в течение 20 - 23 часов в сутки в течение не менее 6 - 12 мес [430, 441, 447]. Комплаентность пациентов в данном случае является ключевым фактором, поскольку эффективность напрямую зависит от длительности лечения [442 - 444].

Местное применение силикона производных в форме геля или пластин оптимально начинать через 2 недели после заживления ожоговой раны [430, 445, 447]. Оптимально силиконовые пластины использовать на рубцах в течение 20 - 23 часов в сутки (снимать только для гигиены и увлажнения) или любой силиконовый гель наносить два раза в день.

Хирургическая реабилитация пациентов с послеожоговыми рубцами и рубцовыми деформациями:

Сроки реконструктивно-восстановительных операций зависят от общего состояния пациента и характера рубцового поражения.

- Рекомендуется проведение хирургической реабилитации через 1 - 2 года после ожоговой травмы по мере стабилизации состояния пациента и созревания рубцовой ткани [446]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнение хирургической реабилитации в ранние сроки после травмы при условии хорошего состояния пациента при рубцовых поражениях, относительно быстро приводящих к тяжелым осложнениям (резкий выворот век с нарушением зрения, стенозирование естественных отверстий (микростомия, стеноз анального канала), тяжелые контрактуры 1 - 2 суставов, шеи, изменение роста костей у детей из-за рубцовых деформаций и др.), а также, когда есть возможность полностью ликвидировать рубцовый массив (локальные рубцы), с одномоментной кожной пластикой для закрытия раны с использованием здоровых тканей и смежных или отдаленных областей [446, 447]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: После реконструктивных операций вновь проводят комплекс консервативных мероприятий с целью профилактики роста рубцов.

Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий.

Термические ожоги - в оздействие на ткани организма высоких температур вызывают термические поражения в виде ожогов [4].

Название протокола - Термические ожоги

Код протокола:


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общим для всех этих травм является более или менее распространенная по площади и глубине гибель тканей. Механизм их поражения различен и определяется действующим агентом и обстоятельствами травмы.


Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит по-разному, в зависимости от источника тепла.


В целом интенсивность термического воздействия зависит от глубины расположения различных тканей, от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности наступающей тканевой гипертермии. При мгновенном воздействии даже очень высоких температур глубина поражений может быть небольшой. В то же время длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи, но и более глубоких анатомических структур. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50-60°С.
Особое значение имеет продолжительность тканевой гипертермии. Денатурация белка наступает при температуре 60-70°С, но клетки

теплокровных животных могут погибать и при менее высокой температуре. Изменения, происходящие в клетках при нагревании, определяются соотношением между уровнем повышения температуры и продолжительностью гипертермии. Изменения в тканях зависят от уровня их нагревания. Если температура не превышает 60°С, наступает влажный (колликвационный) некроз. При более интенсивном прогревании высокотемпературными агентами ткани высыхают и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных ее участках неодинакова, эти разновидности некроза комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм.

Повреждающее действие электрического тока при его прохождении через ткани проявляется в тепловом, электрохимическом и механическим эффектах. В результате сопротивления тканей электрическая энергия превращается в тепловую, что сопровождается перегреванием и гибелью клеток. Эти изменения наиболее выражены по кратчайшему пути электрического тока, в том числе и на коже соприкасающихся частей тела, сгибательных поверхностей суставов, между которыми возникает дуговой разряд вследствие их сближения при судорожном сокращении мышц.
Поражения кожи в местах входа и выхода тока различны по форме и размеру в зависимости от характера контакта с токонесущими проводниками: от точечных «меток» тока до полного обугливания целой конечности. Распространенность поражения кожи при электроожогах обычно меньше, чем глубже лежащих тканей.
Поскольку в момент электротравмы нередко образуется вольтовая дуга или происходит нагревание металлических проводников, электрические ожоги могут сочетаться с термическими, причем последние иногда бывают более тяжелыми. При прохождении электрического тока через ткани происходит перемещение ионов в клетках, наступает коагуляция белков, образуются газы и пар. Наблюдаемые иногда при электроожогах расслоения тканей, отрывы частей тела объясняются совместным тепловым и механическим действием тока высокого напряжения.

Механизм поражения тканей агрессивными химическими веществами детально не изучен, и само понятие «химический ожог» не является достаточно четким. Местные изменения тканей могут наступать от действия целого ряда химических веществ. Их многообразие, различная концентрация и особенности условий воздействия определяют полиморфизм местных изменений.
Истинными химическими ожогами следует считать только поражения веществами, способными в течении относительно короткого времени вызывать омертвение тканей.
При воздействии кислот наступает коагуляция белков вследствие ионизации карбоксильных групп, нарушения пептидных связей белковых молекул и разрыва пептидной цепочки. Изменяется дисперсная фаза тканевых коллоидов, белки тканевой жидкости переходят в плотный осадок. Поскольку растворение некоторых кислот в тканевой жидкости сопровождается выделением тепла, перегревание тканей также может быть причиной их гибели.

Щелочи и обладающие их свойствами вещества взаимодействуют с жирами и, омыляя их, подавляют ионизацию аммонийных групп белков с образованием щелочных альбуминатов. Поражающее действие агрессивных веществ начинается с момента соприкосновения их с тканями и продолжается до завершения химических реакций, после чего в ожоговой ране остаются вновь образованные органические и неорганические соединения. Они могут оказывать неблагоприятное влияние на процессы регенерации.


Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи (стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация).


Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной мутноватой жидкостью. 11од отслоившимися пластами эпидермиса остается обнаженный базальный слой его.


Ожоги III степени подразделяются на 2 вида. Ожоги III А степени (дермальные) - поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении более глубоких слоев и кожных придатков. При ожоге III Б степени омертвевает вся толгца кожи и образуется некротический струп.


Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и образований, расположенных глубже собственной фасции - мышц, костей, сухожилий, суставов.


Помимо определения глубины ожога для суждения о его тяжести необходима объективная оценка площади поражения. Имеет значение не столько абсолютная величина площади ожога, сколько относительная, выраженная в процентах ко всей поверхности туловища.


«Правило девяток» (метод предложен A.Wallace, 1951 г.) о сновано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:

В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела. Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица (C.Lund et N.Browder, 1944 г.), в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 1).


Таблица 1

Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках - площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога. Пример такого диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / 1- П-ШАБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.
Для большей наглядности в историю болезни вкладывают схему, на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога.

Патологический процесс, в котором ожоговая рапа и обусловленные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии, и представляют собой нозологическую форму, которую принято называть ожоговой болезнью. Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% площади тела или глубоких более 5%. Для характеристики периодов ожоговой болезни приходится в основном ориентироваться на сроки, прошедшие с момента травмы, и частично на динамику изменений, происходящих в ожоговой ране.


Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 суток и сменяется периодом ожоговой токсемии, длящимся до 10-15 дня после травмы. Далее наступает период септнкотоксемии, начало которого совпадает по времени и патогенетически связано с началом отторжения омертвевших тканей. Продолжительность этого периода различна и определяется сроком существования ожоговых ран. После их спонтанного заживления или оперативного восстановления кожного покрова начинается 4-й период - реконвелесненсии, характеризующийся обратным развитием типичных для ожоговой болезни нарушений.


X.Франк предложил прогностический показатель тяжести ожога, основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 ед. индекса, а глубокого - 3 ед. Например, у пострадавшего с ожогом 20% (10%)/ II-III АБ вычисление индекса Франка производится следующим образом: (20-10) + (10x3) = 40.

Диагностика


Основные диагностические мероприятия в амбулаторных условиях (при отсутствии показаний к госпитализации):


Дополнительные диагностические мероприятия в амбулаторных условиях (при отсутствии показаний к госпитализации):


Жалобы и анамнез: жалобы на жжение и боли в области ожоговых ран, необходимо уточнение механизма ожоговой травмы и повреждающего температурного агента.


Физикальные обследования
Визуально наличие ожоговых ран в виде гиперемии кожных покровов, наличие ожоговых пузырей, признаки лизирования и коагуляции кожных покровов.

Консультация профильных специалистов: при наличии сопутствующих заболеваний и сочетанных травм показана консультация профильных специалистов.

Лечение

Тактика лечения. Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных

ожоговых отделениях (центрах). Однако противошоковая терапия должна проводиться в ближайшем к месту травмы лечебном учреждении. Перевод обожженного в состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое категорически противопоказан даже на любых, самых оборудованных, транспортных средствах.

При поступлении обожженного е стационар тактика врача должна быть следующей: необходимо решить вопрос о наличии шока или возможности его

при положительном решении этого вопроса следует приступить к реализации мероприятий, обеспечивающих активную противошоковую терапию;

ожоговые поверхности необходимо закрыть повязками с антисептическими мазями или растворами. 11ри глубоких, циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыхания требуется произвести некротомию.

Немедикаментозное лечение - режим постельный, стол №11.


Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. При небольших по площади ожогах и отсутствия признаков шока первичный туалет осуществляется при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение. Поступившим в состоянии шока туалет ожогов не производится, чтобы не усугубить его тяжесть дополнительной травмой. В этих случаях ограничиваются наложением первичной повязки, а туалет ожогов производят после ликвидации шока. Техника первичной хирургической обработки ожоговой раны: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-Иод, октенилин раствор) вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают 3% раствором водорода пероксид, раствором октенилина, накладывают повязки с 0,5% раствором прокаина, гелыо октенилина. Последующее лечение в период нагноения ран проводится под периодически сменяемой повязкой. При перевязках используют преимущественно эмульсии и мази, обладающие бактерицидным действием (метилурацил; хлорамфеникол и др.). Перевязки производят редко - 1-2 раза в неделю. При глубоких ожогах в фазе гнойно-демаркационного воспаления и отторжения струпа применяют влажно-высыхающие повязки (октенилин-гель, повидон- йод, 0,5% раствор прокаина). С целью химической некрэктомии и удаления ожоговых струпов применяют 40% мазь (у детей 20%) салициловая мазь). Раннее очищение ожоговых ран от некротических тканей снижает интоксикацию, способствует быстрейшей подготовке ран к аутопластике.

Медикаментозное лечение


Лечение обожженных в шоке базируется на патогенетических предпосылках и проводится по правилам интенсивной или реанимационной терапии.

обеспечение проходимости дыхательных путей, катетеризация центральной вены и начало инфузии, наложение повязок па обожженные поверхности, катетеризация мочевого пузыря, введение зонда в желудок.
В противошоковой палате необходимо обеспечить микроклиматические условия с температурой воздуха 37,0-37,5 С.

Комплекс лечебных мероприятий, проводимый у пораженных в периоде ожогового шока, направлен на:

- устранение болевого синдрома. Применение наркотических и ненаркотических аналгетиков с учетом конституциональных и возрастных особенностей пациентов. Дополнительно используются транквилизаторы в небольших дозах. Способ введения анальгетиков - внутривенный, что обусловлено имеющимися нарушениями микроциркуляции у больных с ожоговым шоком. Хороший болеутоляющий и успокаивающий эффект оказывает прокаин, введенный внутривенно в количестве 200-400 мл 0,25% раствора;

- устранение волемических расстройств (введение жидкости в организм, начиная с догоспитального этапа);

Ориентировочный объем инфузионных средств, требующихся пациенту при ожоговом шоке в первые сутки, рассчитывается по формуле Эванса: V = S х М + G где, S - площадь ожога в %>; М - масса тела в кг; G - 2000 мл 5% раствора декстрозы (5). Эта формула применяется при ожогах менее 50% поверхности тела.
В зависимости от тяжести шока в расчете применяется разное соотношение коллоидов и кристаллоидов.

При тяжелом шоке в рассчитанном объеме должно быть 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов, а при крайне тяжелом шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды берутся в соотношении 1: 2.
У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из- за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1 ,5-2 раза по сравнению с расчетным по формуле Эванса.

Ожоговый шок может длиться до 3-х суток. Инфузионная терапия должна проводиться все время без перерыва. Однако во вторые сутки объем ее сокращается в 2 раза, а на третьи сутки - в 3 раза по сравнению с первыми сутками. Темп инфузии жидкости в первые сутки должен быть таким, чтобы за первые 8 часов после получения ожога было введено не мене половины рассчитанного суточного объема. Это значит, что, если инфузионная терапия начинается через 2 часа после травмы, то половина рассчитанного количества жидкости должна быть введена за 6 часов, для чего необходимо использовать 2 вены.
Эту формулу следует рассматривать как первоначальную общую установку. В дальнейшем объем и темп введения лечебных средств корректируется на основании показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и артериального давления в динамике.

При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке, при поздно начатой терапии бывает невозможно поддерживать артериальное давление выше 90 мм.рт.ст. введением кристаллоидов и коллоидов в расчетных количествах. В таких случаях целесообразно не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению интерстициальной и внутриклеточной жидкости, а применить препараты инотропного действия, такие как допамин в дозе 5-10 мг/кг/мин. В этой дозировке допамин улучшает сократимость миокарда и увеличивает сердечный выброс. В дозировке 1-3 мг/кг/мин. он способствует улучшению перфузии почек.
Применяется также введение глюкокортикоидных гормонов. В ходе инфузии необходимо вводить также 6% раствор аскорбиновой кислоты - 10-15 мл, раствор тиамина - 1мл, 2,5% раствор пиридоксина - 1мл, раствор цианокобаламина - 200 микрограмм в сутки.

В тех случаях, когда развиваются явления дыхательной недостаточности, больным необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с положительным давлением па выдохе. Практически всегда у обожженных развивается ацидоз. Чаще всего он бывает метаболическим, компенсированным легочной функцией.
При термоингаляционных поражениях ацидоз становится смешанным и некомпенсированным. Поэтому больным необходимо введение 4-5% раствора Натрия гидрокарбонат. Нормализация реологических свойств крови осуществляется путем описанной выше инфузионной терапии, т.е. за счет коррекции гиповолемии, а также за счет применения низких доз гепарина (до 20.000 Ед. в сутки). Комплексная органопротекторная терапия, полноценное обезболивание и нормализация волемических и реологических показателей снижает частоту развития стрессовых язв Курлинга.

Необходимо назначение с первых часов травмы ингибиторов протонной помпы и Н- 2 блока торов гистаминовых рецепторов, включенных в схему противошоковой терапии. Показателями адекватности лечения и выхода больного из состояния ожогового шока являются: нормализация диуреза, стабилизация артериального давления, снижение гемоконцентрации, повышение температуры тела, прекращение диспептических расстройств и усвоение выпитой жидкости.

Принципы профилактики и консервативного лечения последствий ожоговой травмы

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, РАМПО, г. Москва.

Исходы ожоговой травмы зависят от многих причин, главными из которых являются локализация, глубина и площадь ожога.

Последствия ожогов многообразны, но все они объединены одним анатомическим субстратом — рубцами. Рубец возникает как результат раны, полученной в результате механического, термического или химического воздействия, и которая приводит к потере или разрушению веществ. Ответом организма на эти процессы является образование коллагеновой соединительной ткани. Эта замена ткани всегда несовершенна и приводит, в зависимости от вида замены, к различным видам рубцов. Под заживлением раны подразумевается восполнение дефекта кожи соединительной тканью с последующей эпителизацией. В завершающей стадии заживления раны возникает стабильный рубец. Это образование соединительной ткани является менее прочным, менее эластичным и хуже снабженным кровью.

Различают два типа заживления раны: 1) первичным натяжением — когда ровные, незагрязненные края кожи адаптируются , происходит быстрое заживление, при этом, по мере созревания грануляций и стяжения раны вследствие формирования рубца, происходит рассасывание его по периферии; 2) вторичным натяжением — когда созревание грануляций не сопровождается рассасыванием образующегося рубца, в результате чего образуется патологический рубец — келоидный или гипертрофический, что наблюдается у большого количества обожженных.

Регуляция заживления ран мало изучена. «Халон», «антихалон», а также , так называемые «некрогормоны» или «трефоны» относятся к посредническим веществам заживления ран. Даже при различном протекании заживления ран, полученных в результате различных ранений, можно выделить фазы заживления, которые часто накладываются одна на другую. В экссудативной фазе рана закрывается выступившей кровью. В фазе пролиферации грануляционная ткань, являющаяся барьером на пути микробов и способствующая последующей эпителизации, заполняет рану. При этом образуется ткань, состоящая из фибробластов и коллагеновых волокон, которая является основанием для успешного протекания фазы заживления.

Сильноволокнистая, бедная клетками и сосудами соединительная ткань, образованная в основном из грануляционной ткани, является рубцовой тканью. Образование рубца начинается с основания раны, а также с ее краев. Одновременно начинается рубцовое сокращение ткани. Размер рубца зависит от толщины и количества грануляционной ткани. Конечной фазой заживления раны является ее эпителизация.

Причин образования патологического рубца много и все они не полностью изучены:

  1. механические факторы — неправильное заживление раны, нахождение раны в функционально активной зоне;
  2. факторы локализации — плечо, область грудины;
  3. рассовые и индивидуальные факторы — темнокожие, рыжеволосые;
  4. нарушение обмена веществ — диабет, атеросклероз, гиповитаминоз, гипопротеинемия;
  5. факторы физикального воздействия — ультрафиолетовое, рентгеновское облучение, инфицирование раны.

Следует четко дифференцировать атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы.

Атрофические рубцы — это сморщенные, лежащие ниже уровня окружающей здоровой кожи рубцы, возникающие тогда, когда рана заживает вяло, и при этом образуется очень мало волокон связующей ткани.

Келоид — это фактически опухолевидное образование, бугристое, плотное, резко возвышающееся над уровнем здоровой кожи, розовой с цианотическим оттенком окраски. Образование резко болезненное, часто сопровождается зудом. Рубец шире своего основания и нависает над краями окружающей кожи. Келоиды чаще образуются в области наибольшей концентрации меланоцитов и практически никогда на ладони или подошве. Замечено, что частота развития келоидов выше во время периодов повышенной физиологической активности гипофиза (половое созревание и беременность). Ведущей клеточной формой в соединительной ткани келоидных рубцов являются функционально активные фибробласты с хорошо развитым гранулярным и эндоплазматическим ретикулумом и пластинчатым комплексом. Результаты электронно-радиографических исследований указывают на интесивный синтез РНК в клетках кожи вокруг рубца, что говорит об инфильтрирующем росте келоида.

Динамика развития келоида характеризуется тремя периодами:

1 — их бурным ростом;

2 — стабилизацией процессов фибробластогенеза;

3 — обратным развитием.

Все эти стадии завершаются в течение 1-3 лет. Как непостоянна интенсивность роста, так еще более подвержены индивидуальным особенностям процессы обратного развития рубцов.

Зрелый келоид после завершения процесса его обратного развития становится тоньше, мягче, бледнее, более смещаемым. Это обусловлено преимущественным их рассасыванием с внутренней стороны, на границе с подкожной клетчаткой, где образуется рыхлый соединительно-тканный слой с бедной капиллярной сетью — так называемый промежуточный слой.

Гипертрофические рубцы — это толстые, плотные с бугристой поверхностью образования, покрытые шелушащимся эпителием, нередко с трещинами. Гипертрофические рубцы никогда не распространяются за пределы зоны поражения, формируются в течение 6-12 месяцев после эпителизации раны.

В формировании гипертрофического рубца ведущую роль играют два основных фактора: 1) большие размеры раневого дефекта и 2) постоянная травматизация рубца в функционально активных зонах. Постоянная травматизация, надрывы и изъязвления эпидермиса поддерживают хронический воспалительный процесс, препятствующий размягчению рубца.

Послеожоговые рубцы нередко сопровождаются гнойно-воспалительными, некротическими и аллергическими процессами. Возникающие на месте ожогов дерматозы имеют весьма упорное рецидивирующее течение, при этом медикаментозная терапия малоэффективна. Рубцы, осложненные дерматозом, могут располагаться на любой части тела, но чаще в зонах, подверженных травматизации (суставы), а также в областях с недостаточным кровоснабжением (голени, стопы).

Целесообразно различать ранние и поздние дерматозы. Ранние дерматозы проявляются образованием серозных субэпидермальных пузырьков, они возникают на неокрепших цианотичных рубцах. Случайные травма или расчес открывают ворота для проникновения инфекции.

Более сложную проблему представляют поздние дерматозы, развивающиеся на старых, сформированных патологических рубцах. К ним относятся различного рода гнойничковые высыпания, экзематизация, гиперкератоз, гнойно-некротические очаги, крайним проявлением которых являются послеожоговые трофические язвы. Длительное применение лекарственных препаратов вызывает местную аллергизацию тканей и после временного улучшения приводит к обострению хронических воспалительных и аллергических дерматозов.

Единственным радикальным способом лечения таких поздних дерматозов, раньше или позже переходящих в трофические язвы, является радикальное иссечение всех патологических рубцов с измененными подлежащими тканями и пластика раны кожным лоскутом.

Выделяются четыре основных анатомо-физиологических вида последствий ожоговой травмы:

  1. рубцовая деформация кожных покровов;
  2. рубцовый дефект тканей;
  3. контрактура суставов;
  4. послеожоговая трофическая язва.

Понимание закономерности процессов, происходящих в рубцах, и необходимости активного влияния на них определяют характер лечения больных, пострадавших от ожогов.

На процессы избыточного роста рубцов можно и необходимо оказывать активное влияние. Начинать лечение следует не тогда, когда появились клинические признаки патологического рубцевания, а проводить профилактически во всех случаях, где можно предвидеть избыточный рост рубцов.

Консервативное лечение является своего рода предоперационной подготовкой, которую следует проводить непрерывно до решения вопроса об операции.

Понимание процессов, происходящих в рубцах, позволяет научно обоснованно решать вопросы выбора сроков операций. Принято оперировать больных через 1,5 — 2 года после заживления ожоговых ран, то есть созревания и обратного развития рубцов. Это, во-первых, обеспечивает лучшие условия оперирования — рубцы легко удалять по промежуточному слою, а, во-вторых, хирургическое вмешательство не дает нового толчка к бурному развитию рубцов, что наблюдается при повреждении свежих рубцов.

Из этого правила есть исключения:

  1. наличие резко выраженных функциональных нарушений, вызванных рубцами (контрактуры суставов, шеи; выворот век; микростомия);
  2. когда есть возможность полностью ликвидировать рубцовый массив с одномоментной пластикой раны здоровыми тканями смежных или отдаленных областей.

Следовательно, к выбору сроков хирургического вмешательства нужно подходить строго дифференцированно.

Медикаментозное лечение

Из медикаментозных средств широко используется пирогенал — препарат, полученный из бактериальных клеток. Обладает кроме пирогенных свойств противовоспалительным, десенсибилизирующим действием, изменяет проницаемость тканей и оказывает тормозящее действие на процессы регенерации и рубцевания. Систематическое введение пирогенала приводит к снижению пластических функций соединительной ткани и подавляет формирование коллагеновых волокон. Пирогенал вводят внутримышечно один раз в день по схеме в течение 1,5-2 месяцев. Препарат как ингибитор рубцевания эффективен лишь в отношении незрелых рубцов, в течение года после ожоговой травмы.

В лечении послеожоговых рубцов хорошо зарекомендовал себя гормональный препарат «Кенолог — 40″, который обладает выраженным противовоспалительным и антиаллергическим действием, активизирует действие коллагеназы, чем замедляет образование коллагеновых волокон. Действие препарата продолжается в течение 1,5-2 месяцев, что и определяет периодичность его введения. Максимальная допустимая одноразовая доза препарата составляет 160мг.

Лечению «Кенологом — 40″ подвергаются незрелые (давностью до 1 года) келоидные рубцы, площадью до 20 см2. Лекарственный препарат вводят непосредственно в рубцовую ткань.

Последнее десятилетие в лечении патологических рубцов успешно применяется препарат «Сontractubex». Он содержит активные вещества: экстракт лука, гепарин и аллантоин. Специальная нежирная, растворимая в воде сероловая основа облегчает проникновение специфических активных веществ.

Аллантоин является конечным продуктом нуклеинового обмена веществ в ткани животных. Он стимулирует увеличение числа и способствует росту здоровых клеток, ускоряет эпителизацию раны и препятствует образованию келоидов, а также купирует кожный зуд.

Гепарин усиливает при местном применении фибринолитические свойства в коже и тормозит пролиферацию фибробластов, повышает гидратацию тканей и оказывает влияние на разрыхление затвердевшей ткани, улучшает циркуляцию крови, а также обладает противовоспалительным действием.

В экстракт лука входят пептиды, содержащие серную кислоту, связанную с глютатионом, играющим особую роль в метаболизме клеток. Пептиды совместно с углеводами (глюкозой и фруктозой) являются субстратом для регенерации клеток. Важным является также наличие в экстракте лука витаминов А, В1, В2, С, пантотеновой кислоты, минералов (кобальт, железо), микроэлементов.

Составляющие части препарата оказывают специфическое действие на рубцы, они дополняют и усиливают свое действие в комбинации. Таким образом лечебная эффективность препарата состоит в эпителиогенном, фибринолитическом, десенсибилизирующем, противовоспалительном, тормозящем пролиферацию и способствующем регенерации действии.

Применяют «Котрактюбекс» посредством наружных аппликаций на рубцы 3 -4 раза в день в течение 4-5 месяцев.

Начато внедрение в практику профилактики и лечения послеожоговых рубцов лечебно — профилактической биосистемы «Кератан». Основным компонентом препаратов этой серии является молекулярно-растворимый высокоочищенный белок кератин, являющийся основным структурным компонентом покровных тканей. Обладая хорошей адгезивностью, кератин встраивается в дефекты тканей, досконально заполняя их, повышая их защитно-протективные свойства (путем стимуляции местных репаративных и иммунных процессов) и устойчивость тканей к повреждающим факторам. Биоматериал обладает антиоксидантной и противовоспалительной активностью, за счет чего быстро снимает отек и перифокальное воспаление в поврежденной области. Помимо значительного сокращения сроков и рационализации процессов репарации раны «Кератан» предотвращает образование грубой рубцовой ткани, служа своего рода матрицей для течения репаративных процессов организма.

Препарат наносят на пораженную поверхность кожи 3-5 раз в день 3-5 и более месяцев.

Известно применение для лечения послеожоговых рубцов силиконовых пластырей «Epi — Derm», которые накладываются на рубцовую поверхность 1-2 раза в день от 2-4 недель до 4-х месяцев. Но в связи с высокой стоимостью это средство не получает в нашей стране широкого распространения.

Физические методы лечения

Воздействие магнитных волн на послеожоговые рубцы приводит к дегидратации рубцовой ткани, способствует эффективному транспорту кислорода к тканям и его активной утилизации, улучшает капиллярное кровообращение за счет выброса гепарина в сосудистое русло. Курс лечения составляет 15 ежедневных процедур по 15-20 минут каждая.

Эффективен в лечении рубцов электрофорез с ферментным препаратом лидазой, действие которого основано на деполимеризации и гидролизации гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, что способствует рассасыванию рубца. Курс лечения состоит из 15 ежедневных процедур.

Широко применяется для профилактики рубцовообразования ультразвук с гидрокортизоном, который назначается курсом в 10-15 процедур.

Рентгенотерапия (Буки) основана на действии ионизирующего излучения на соединительную ткань — набухание и разрушения коллагеновых волокон и фибробластов. На послеожоговые рубцы назначается до 6 сеансов облучения с интервалом в 6-8 недель при одноразовой дозе до 10-15 000 Р. Действию ионизирующего облучения подвергаются только поверхностные слои кожи (рубца), рентгеновская нагрузка на глубжележащие ткани незначительна. Противопоказанием к назначению Буки-терапии являются болезни почек, декомпенсация кровообращения, наличие дерматитов и остаточных ран.

Компрессионная терапия

В последние годы для профилактики избыточного рубцовообразования после ожогов широкое распространение получила компрессионная одежда, изготовленная по индивидуальным меркам, для любой части тела. Установлено, что компрессия рубцов эффективна, если она создается в пределах 25-40 мм рт. ст. на 1см2, то есть превосходит давление крови в капиллярах. Компрессию следует начинать с 15 мм рт. ст. и постепенно увеличивать, меняя повязки.

Применение давящих повязок имеет как профилактическую, так и лечебную цель. С профилактической целью компрессия применяется после пластики ран расщепленной кожей, а также после реконструктивных операций. В этих случаях дозированное давление показано через 2 недели после операции, затем компрессия постепенно увеличивается .

С лечебной целью компрессию применяют при появлении избыточного роста рубцов. Применение давящих повязок надо начинать на ранних этапах развития рубцов, тогда эффектиность этого метода максимальная. Компрессия препятствует росту и ускоряет процесс созревания патологических рубцов и превращение трансплантатов пересаженной кожи в полноценный покров.

Для достижения эффекта необходимо, чтобы давящие повязки воздействовали на рубцы не менее 23 часов в сутки. Лечение должно быть длительным, до полного сглаживания рубца, что занимает до 1,5-2 лет.

Механизм действия компрессии связан с ишемией соединительной ткани рубца, что приводит к дегенеративным изменениям фибробластов, ускоряет процесс созревания рубца.

Бальнеологические методы лечения

Наиболее эффективным бальнеологическим фактором в лечении послеожоговых рубцов является сероводород, который проникая в кожу, нормализует в ней обмен веществ, влияя на ферменты, гормоны, обмен белка, РНК, снижает воспалительные, аллергические реакции и улучшает трофику тканей. Усиление окислительных процессов, ускорение созревания фибробластов создает условия для нормального развития соединительной ткани, что приводит к превращению келоида в зрелую форму.

Могут применяться как общие, так и камерные ванны. Обычно назначается прием 10-12 общих ванн по 10-15 минут с концентрацией сероводорода 100-150 мг/л. Используются также камерные ванны для отдельных конечностей.

Еще более эффективен метод струйного орошения рубцовых областей под дозированным давлением. В зависимости от состояния больного и локализации рубцов орошение проводят по одному из трех режимов воздействия:

в) интенсивного — при температуре воды в 39-40 градусов и давлении струи в 1,5-2 атм.

Продолжительность процедур составляет 15-25 минут.

Лечебная физкультура

Показана всем больным независимо от степени, локализации и площади ожогового поражения. Физические упражнения повышают общий тонус вегетативной нервной системы, обеспечивают усиление скорости кровотока, улучшают микроциркуляцию, положительно влияют на функцию дыхания, повышают эмоциональный настрой, являются эффективным средством восстановления функций опорно-двигательного аппарата.

Перечисленные методы профилактики и лечения послеожоговых рубцов ни в коем случае не должны применяться изолированно. Только использование всего комплекса известных методов медикаментозного и физиотерапевтического лечения способно улучшить результаты реабилитации больных, перенесших ожоговую травму.

Читайте также: