Реабилитация при хроническом дерматозе

Обновлено: 24.04.2024

Для цитирования: Коннов П.Е., Арсеньева А.А. Эффективность топических препаратов при персонифицированном подходе к терапии хронических дерматозов // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 35. С. 6–10.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

В настоящий момент времени арсенал дерматологов значительно обогатился новыми высокоэффективными препаратами, способными существенно расширить возможности лечения хронических иммунозависимых дерматозов, в частности атопического дерматита и микробной экземы.
В статье рассмотрены актуальные наружные средства для терапии больных хроническими дерматозами.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хронические дерматозы, наружная терапия, метилпреднизолона ацепонат, топические ингибиторы кальциневрина, эмоленты

Рис. 1. Пациент С., один год два месяца, с атопическим дерматитом, распространенным, осложненным вторичной пиодермией, в период обострения до (А) и после лечения (Б)

В настоящее время ожидания пациентов связаны не только с быстрым облегчением объективных и субъективных симптомов заболевания, сокращением сроков лечения, но и с удобством терапевтического воздействия, чтобы лечение не ограничивало социальную и профессиональную активность. Именно поэтому значительно возросли требования к препаратам, в том числе используемым при хронических дерматозах. Препарат должен обладать активным противовоспалительным действием, хорошо переноситься, иметь высокий профиль безопасности, пролонгированное действие, не требующее многократного применения, быть эстетически привлекательным и не влиять на привычный образ жизни [1]. Это стало реальностью благодаря введению в клиническую практику топических глюкокортикостероидных препаратов (тГКС).

Уже более 50 лет тГКС занимают лидирующие позиции в дерматологии [2]. Вследствие высокой эффективности они незаменимы в лечении многих кожных патологий – от банальных дерматитов до угрожающих жизни буллезных дерматозов.

Активное использование тГКС объясняется их противовоспалительным, противоаллергическим, иммуносупрессивным, а также сосудосуживающим и антимикотическим действием [3–5].

Однако некоторые пациенты опасаются побочных эффектов ГКС, что снижает приверженность лечению [6]. В то же время ограничение применения ГКС приводит к недостаточному успеху в лечении.

Настороженность в отношении препаратов данной группы из-за потенциальных побочных реакций наблюдается и среди врачей.

Тем не менее полностью исключить тГКС из схем терапии невозможно, да и не нужно.

Целесообразно отдавать предпочтение препаратам с высоким индексом соотношения «эффективность/безопасность» и топическим ингибиторам кальциневрина, эффективность которых подтверждена результатами Кохрановского систематического обзора [7, 8]. В анализ было включено 31 рандомизированное контролируемое клиническое испытание, в которых сравнивали эффективность ингибиторов кальциневрина и других топических средств в лечении атопического дерматита. Действие топического такролимуса оказалось аналогичным действию сильных тГКС.

Топические ингибиторы кальциневрина эффективны и относительно безопасны при использовании короткими и длительными курсами. Длительное применение такролимуса возможно у пациентов с резистентными формами атопического дерматита, особенно в области лица и шеи, где тГКС могут привести к быстрому развитию побочных эффектов [9].

К наиболее значимым и распространенным иммунозависимым кожным заболеваниям помимо атопического дерматита относят псориаз, экзему. Реже встречается хронический актинический дерматит. Указанные патологии значительно снижают качество жизни пациентов. У ряда больных в силу хронического рецидивирующего течения отмечаются выраженные косметические проблемы и нарушение психоэмоционального статуса [10, 11].

На сегодняшний день на отечественном фармацевтическом рынке представлен большой выбор тГКС. Среди них достойное место занимают средства, разработанные компанией «Акрихин», – Комфодерм и Акридерм. Компания «Акрихин» также выпускает топический ингибитор кальциневрина – Такропик.

Известно, что при наружном применении метилпреднизолона ацепонат ингибирует аллергические и воспалительные кожные реакции наряду с реакциями, связанными с усиленной пролиферацией. Это уменьшает как объективные симптомы воспаления (эритему, мокнутие, отек), так и субъективные (раздражение, зуд, боль). При наружном применении в рекомендуемой дозе отмечено минимальное системное действие и у животных, и у человека. В результате многократного нанесения метилпреднизолона ацепоната на большие поверхности (до 40–60% кожи) и использования под окклюзионную повязку нарушения функции надпочечников не выявлено.

Метилпреднизолона ацепонат (преимущественно его главный метаболит – 6α-метилпреднизолон-17-пропионат) связывается с внутриклеточными ГКС-рецепторами. Образующийся стероид-рецепторный комплекс взаимодействует с определенными участками ДНК клеток иммунного ответа, что инициирует серию биологических эффектов, в частности индукцию синтеза макрокортина. Макрокортин подавляет высвобождение арахидоновой кислоты, снижая тем самым образование медиаторов воспаления – лейкотриенов и простагландинов. ГКС, угнетая синтез вазодилатирующих простагландинов и усиливая сосудосуживающее действие адреналина, способствуют вазоконстрикторному эффекту.

Метилпреднизолона ацепонат гидролизуется в эпидермисе и дерме. Как было отмечено ранее, основным метаболитом, проявляющим высокую активность, является 6α-метилпреднизолон-17-пропионат. Он обладает наиболее высоким сродством с ГКС-рецепторами кожи, что свидетельствует о его биоактивации в коже [12].

Наряду с воздействием на этиопатологические механизмы целью наружной терапии хронических дерматозов является устранение воспаления кожи, чрезмерной ее сухости (ксероза), субъективных ощущений (зуда, парестезии). Она также должна быть направлена на профилактику и лечение вторичного инфицирования.

Необходимо помнить и о регулярном длительном уходе за кожей как в зоне поражения, так и на видимо здоровой коже, так как при хронических дерматозах дефект имеет весь эпидермальный барьер [1, 13, 14].

Уход за кожей должен восполнять дефицит липидов, нехватку воды, стимулировать клеточную регенерацию в эпидермисе, снимать ощущение дискомфорта и раздражения.

В этой связи следует отметить, что в последнее время в наружном лечении хронических воспалительных дерматозов активно стали использовать препараты, обладающие выраженным увлажняющим, смягчающим и релипидирующим действием, что является несомненным преимуществом.

Эмоленты – жироподобные вещества или жиры, которые смягчают, увлажняют кожу за счет способности задерживаться на роговом слое [15]. Данные средства следует наносить на кожу так часто, как это требуется [16]. В их состав входят комплекс липидов, мочевина, глицерин и другие биоорганические соединения, которые обеспечивают длительное гидрофильное и гидрофобное увлажнение кожи с целью восстановления гидролипидной пленки и водного баланса поврежденной кожи [17]. Вещества, входящие в эмоленты, создают на коже непроницаемую жировую пленку и заполняют пространство между клетками ее верхнего слоя. В результате восстанавливается защитная липидная оболочка, что помогает устранить сухость и раздражение кожного покрова.

В настоящее время на фармацевтическом рынке имеется достаточно широкий спектр препаратов для ухода за сухой и чувствительной кожей, определяемых как космецевтика. К таковым можно отнести средства серии Сенсадерм.

Косметика Сенсадерм – это линия инновационных эмолентов с комплексом омега 3-6-9 для ухода за сухой, раздраженной и атопичной кожей взрослых и детей с первых дней жизни [18].

Масла канолы и ши способствуют восстановлению гидролипидного слоя (защитный барьер кожи), в сочетании с маслом макадамии и кукурузным маслом – восполнению дефицита межклеточных липидов в глубоких слоях эпидермиса кожи.

Масло инка инчи отличается самым высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот омега 3-6-9, которые обеспечивают увлажнение кожи и снижение трансэпидермальной потери влаги. Мочевина и натрия гиалуронат увлажняют кожу.

Пантенол и аллантоин успокаивают раздраженную и гиперчувствительную кожу.

Клинический случай 1. Пациент С., один год два месяца.

Жалобы на поражение кожи, сопровождающееся зудом. Болен около трех месяцев. Периодически лечат детским кремом с переменным успехом. Наследственность отягощена – у отца экзема. Со слов матери, ухудшение состояния отмечается при употреблении в пищу молочных продуктов.

Объективно: на коже лица, предплечий, нижних конечностей на эритематозном фоне множественная симметричная папуло-везикулезная сыпь с признаками лихенификации, множественные экскориации, серозно-гнойные корочки, дермографизм в очагах белый. Отмечается выраженная сухость.

Диагноз – атопический дерматит, распространенный, осложненный вторичной пиодермией, период обострения (рис. 1).

Назначены ведение пищевого дневника, наружно крем 0,1%-ный метилпреднизолона ацепоната (Комфодерм К) один раз в день на пораженные поверхности, дополнительно, учитывая вторичное инфицирование, анилиновый краситель (метиленовый синий 1%, раствор водный) два раза в сутки в течение пяти дней, в качестве базовой терапии специальный крем Сенсадерм один-два раза в день.

Через три дня от начала лечения зуд уменьшился, гнойные корочки отслоились.

На шестой день кожные покровы побледнели, сухость уменьшилась, новых высыпаний не отмечено.

Клинический случай 2. Пациентка К., 38 лет.

Жалобы на сильный зуд и болезненность в области кистей рук. Заболела около месяца назад. Предполагаемая причина – длительная работа по дому в резиновых перчатках. Отягощенная наследственность по материнской линии – у бабушки и матери атопический дерматит. Самостоятельно применяла различные топические стероиды без выраженного эффекта.

Объективно: процесс симметричный, локализуется на тыльной и внутренней поверхностях кистей, представлен островоспалительными, резко отграниченными крупными и крупнофестончатыми очагами с хорошо оформленным отторгающимся роговым слоем по периферии, представляющим собой остатки фликтен. Помимо серопапул и папуловезикул, мокнущих эрозий на поверхности очагов наслоение гнойных корок. Вокруг них на внешне здоровой коже видны отсевы – отдельные мелкие пустулы.

Диагноз – экзема кистей, микробная, острая стадия (рис. 2).

Назначен крем Акридерм ГК на очаги поражения два раза в день. Дополнительно рекомендовано использовать крем Сенсадерм два раза в день.

Через пять дней от начала лечения зуд практически исчез. Кожа от гнойных корок очистилась, стала более увлажненной, без признаков мокнутия и островоспалительных явлений.

Таким образом, существование различных лекарственных форм активной наружной терапии в виде тГКС и ингибиторов кальциневрина, а также ее дополнение препаратами, способствующими восстановлению эпидермального барьера, позволяет реализовать персонифицированный подход к лечению хронических дерматозов.

ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ, Москва

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Российская Федерация, 105120

Медицинская реабилитация детей с атопическим дерматитом (обзор)

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(5): 66‑70

ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва

Атопический дерматит занимает доминирующее место в структуре кожной патологии детского возраста. Научные прогнозы, а также данные различных исследователей свидетельствуют не только о значительном увеличении числа больных, но и об утяжелении течения атопического дерматита, что обусловливает высокую медико-социальную значимость данной патологии. Проведение элиминационных мероприятий, гипоаллергенная диета и режим, местная и системная фармакотерапия не всегда позволяют купировать воспаление и добиться длительной ремиссии. Вследствие высокой частоты развития нежелательных эффектов при использовании лекарственных препаратов в последнее время большое значение придается немедикаментозным методам лечения атопического дерматита. Основными задачами физиотерапии при атопическом дерматите являются нормализация состояния центральной и вегетативной нервной системы, достижение гипосенсибилизации, успокаивающего, антитоксического, противовоспалительного, рассасывающего, трофического, противозудного и общеукрепляющего эффектов.

ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ, Москва

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

В последние десятилетия во всем мире отмечается значительное увеличение распространенности аллергических заболеваний (особенно среди детей), которые занимают одно из первых мест в структуре хронической патологии. Одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний кожи у детей является атопический дерматит (АД). Его распространенность в педиатрической популяции в зависимости от возраста составляет 5,5-21%. В нашей стране, по данным статистики, показатель впервые установленного диагноза АД ежегодно достигает 2,4-2,5%, при этом чаще болеют девочки. На первом году жизни заболевают 60% детей, из них 45% в течение первых 6 мес [1, 2].

АД - хроническое аллергическое заболевание кожи, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии. Заболевание имеет рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризуется зудом, экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, повышенным уровнем сывороточного иммуноглобулина класса Е (IgE) и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям.

Пищевая сенсибилизация в большинстве случаев является фактором, инициирующим А.Д. Наиболее часто причинно-значимыми являются белки коровьего молока, куриных яиц, глютен, рыба. Кроме пищевых этиологически значимыми аллергенами могут быть лекарственные, пыльцевые, бытовые, эпидермальные и бактериальные антигены.

Факторами риска развития АД являются токсикоз, употребление аллергенных продуктов и медикаментов во время беременности, молодой возраст матери, активное и пассивное курение ею, хронические очаги инфекции, неправильное вскармливание ребенка на первом году жизни и др. 6.

Патогенез АД определяется IgE-опосредуемыми аллергическими реакциями и гиперчувствительностью замедленного типа. В развитии АД принимают участие изменения в гуморальном и клеточном иммунитете, нарушение кожного барьера, повышенная чувствительность к аллергенам, отягощенная наследственность.

Клинические симптомы АД чрезвычайно многообразны и зависят главным образом от возраста, в котором проявляется заболевание. У детей в возрасте от 2-3 мес до 1,5 года преобладает экссудативная форма АД. Эритематозно-сквамозная форма заболевания с наличием гиперемии в очагах поражения кожи, мелких папулезных высыпаний, корок свойственна детям в возрасте 1,5-3 лет. У пациентов 3-5 лет присоединяется лихенификация. Лихеноидная форма заболевания характерна для детей 5-15 лет. Начавшись в младенчестве, АД, часто с ремиссиями различной продолжительности, может продлиться и до полового созревания, а иногда не проходит до конца жизни. Больные А.Д. подвержены инфекционным заболеваниям кожи: пиодермии, грибковой инфекции.

Лечение АД предусматривает устранение причинно-значимых аллергенов и неспецифических факторов, вызывающих обострение заболевания, применение наружной противовоспалительной терапии, увлажняющих и смягчающих кожу средств, антигистаминных препаратов в целях уменьшения клинических проявлений, снижения частоты обострений, повышения качества жизни больного ребенка и предотвращения инфекционных осложнений.

Вследствие высокой частоты развития нежелательных эффектов при использовании лекарственных препаратов в последнее время большое значение придается немедикаментозным методам лечения атопического дерматита. Среди немедикаментозных средств одно из ведущих мест занимает физиотерапия [7].

Основными задачами физиотерапии при АД являются нормализация состояния центральной и вегетативной нервной системы, достижение гипосенсибилизации, антитоксического, противовоспалительного, рассасывающего, трофического, противозудного и общеукрепляющего эффектов.

В настоящее время спектр физических факторов, применяемых для лечения АД, велик.

В самый острый период применение переменного магнитного поля низкой частоты на очаги поражения и сегментарно-рефлекторные зоны вызывает выраженные седативное и противовоспалительное действия. Под влиянием переменного магнитного поля значительно уменьшаются кожный зуд, гиперемия, инфильтрация, что способствует более быстрому достижению ремиссии основного заболевания [8].

С седативной целью, а также для восстановления функциональных связей ствола, таламуса, лимбической системы и коры головного мозга, особенно при наличии невротических расстройств, воздействуют импульсными токами низкой частоты (электросон) [9].

В последние годы внимание привлечено к крайневысокочастотной терапии, которая относится к методам информационного действия, когда малые дозы физического фактора могут вызвать реакцию триггерного типа, способствующую мобилизации защитных сил организма и формированию более совершенных механизмов саногенеза [10].

Среди сравнительно новых методов лечения АД в педиатрии следует выделить терапию токами надтональной частоты (ТНЧ), которая может применяться с рождения. При воздействии ТНЧ на небольшой глубине (в коже и подкожной клетчатке) образуется легкое тепло. Применение ТНЧ оказывает выраженное противовоспалительное, антиспастическое и противоотечное действия, характеризуется отсутствием гипотензивного эффекта и раздражающего действия.

Мягкое седативное действие, вазоактивный эффект и улучшение обменно-трофических процессов, вызываемые импульсным низкочастотным электромагнитным полем малой напряженности, позволяют использовать инфита-терапию при АД у детей.

Использование лазерного излучения оказывает выраженное положительное влияние на трофику тканей и иммуностимулирующее действие. Установлено положительное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного и красного диапазонов при воздействии на область проекции сосудов (в локтевом сгибе, подколенных ямках), печени, надпочечников и на точки акупунктуры. Важно, что у больных с дермато-респираторным синдромом одновременно улучшается состояние кожи и уменьшаются клинические симптомы бронхиальной астмы [11, 12].

С учетом положительного влияния ультразвука на функциональное состояние различных регулирующих систем организма и ферментативную активность, его рассасывающего и противовоспалительного действий показано включение этого метода в комплексную терапию АД, особенно при пролиферативной и смешанной формах заболевания [13].

Одним из немедикаментозных методов лечения различных дерматозов, в том числе АД, является светотерапия: общее или локальное ультрафиолетовое облучение кожи с помощью ртутно-кварцевых ламп, селективная фототерапия (СФТ), фотохимиотерапия. В лечебных целях используют ультрафиолетовые лучи, А (УФА-лучи) с длиной волны 320-400 нм, в том числе УФА-лучи 1 (350-400 нм) и УФА-лучи 2 (320-340 нм); ультрафиолетовые лучи В (УФВ-лучи) с длиной волны 280-350 нм, в том числе с узким спектром диапазона волн: 300-311 нм. В детской практике наиболее широко применяют СФТ, терапевтический эффект которой связан с УФА- и УФВ-лучами (280-320 нм). Метод СФТ применяется у детей с 5-летнего возраста, повышает эффективность лечения и увеличивает продолжительность ремиссии больных АД, что существенно отражается на качестве их жизни [14, 15]. Использование светотерапии может уменьшить потребность в топических стероидах и местном применении иммуномодуляторов.

В последнее время широко применяется более щадящий, мягкий вид светотерапии - поляризованный свет. Установлена высокая эффективность применения поляризованного света при АД у детей, он способствует регрессу кожного воспалительного процесса, уменьшению отека, зуда, экскориаций, снижает уровень общего IgE и степень выраженности аллергического воспаления кожи, оказывает мембраностабилизирующее действие на клетки организма, повышает адаптационно-компенсаторные возможности за счет сбалансированности процессов перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов [16].

Поляризованный свет при АД более эффективен при воздействии на очаги поражения и на сегментарно-рефлекторные зоны шейно-грудного или пояснично-крестцового отделов позвоночника в зависимости от локализации процесса. Значимость поляризованного света при АД определяется тем, что его можно использовать во все периоды заболевания с первых месяцев жизни ребенка.

На основе проведенных исследований доказана возможность применения селективной хромотерапии синего и зеленого спектров у детей с А.Д. Установлена целесообразность воздействия селективной хромотерапии синего спектра на проекцию очагов поражения кожи и зеленого - на рефлекторно-сегментарные зоны у детей с АД среднетяжелого и легкого течения в период хронической или подострой фазы, что подтверждается снижением выраженности объективных симптомов (отек, гиперемия, наличие папулезных высыпаний, корок), значительным уменьшением площади поражения кожи, а также интенсивности зуда и нарушения сна [17].

В лечении АД широко используется лекарственный электрофорез. При этом методе лечебный эффект формируется за счет сочетанного влияния электрического тока и лекарственного препарата, который вводится либо через слизистую носовых ходов, либо по общей методике. Использование для электрофореза антигистаминных препаратов или сернокислой магнезии оказывает гипосенсибилизирующее и противоотечное действия.

Быстрому регрессу клинических проявлений АД у детей, особенно со среднетяжелым течением заболевания, и у пациентов с младенческой формой способствует применение динамической электронейростимуляции. Возникающая в ответ на ритмическую стимуляцию импульсными токами фибрилляция мышц кожи и гладких мышц артериол активизирует процессы разрушения в болевом очаге брадикинина, ацетилхолина, гистамина. В месте воздействия активируется клеточное дыхание, повышаются защитные свойства тканей. Усиление локального кровотока обеспечивает приток крови к ишемизированным тканям. Уменьшение периневрального отека улучшает возбудимость и проводимость кожных афферентов [21].

На основании проведенных исследований доказана высокая эффективность массажа эластичным псевдокипящим слоем, при АД он оказывает благоприятное влияние на психоэмоциональное состояние детей, способствует уменьшению кожного воспалительного процесса и сопровождающего его зуда [7].

С противоотечной и противовоспалительной целью успешно используются ультравысокочастотная терапия, лечебные грязи, парафин и озокерит [22].

В настоящее время в комплексном лечении АД широкое применение находят методы бальнеотерапии (сероводородные, йодобромные, хлоридные натриевые ванны и др.) [23].

Их использование в педиатрической практике имеет свои особенности, обусловленные своеобразием возрастной реактивности детского организма.

Среди разнообразных видов бальнеотерапии важное место занимают углекислые ванны, давно и успешно использующиеся при лечении заболеваний кожи. Наиболее характерными реакциями на депонированный в коже углекислый газ являются кратковременное возбуждение эфферентных нервных окончаний с последующим более длительным торможением, улучшение кровообращения кожи за счет раскрытия нефункционирующих капилляров, ускорение кровотока, снижение возбудимости нейрорефлекторного аппарата кожи и др. Совокупность таких процессов обеспечивает улучшение иммунологических защитных реакций кожи и трофики, ускорение процессов репарации, что способствует регрессу патологических изменений кожи, снижению аллергических реакций на экзогенные и эндокринные аллергены.

Важным механизмом действия «сухих» углекислых ванн при заболеваниях кожи является их влияние на центральную и вегетативную нервную систему, способствующее уравновешиванию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, повышению силы нервных процессов, перестройке вегетативной регуляции деятельности многих систем в сторону парасимпатикотонии. Совокупность местных процессов в коже в сочетании с перестройкой общей иммунологической системы организма обеспечивает важнейшие механизмы лечебного действия, патогенетически обоснованного противовоспалительным и гипосенсибилизирующим эффектами «сухих» углекислых ванн при АД, клиническим выражением которого являются регрессия воспаления, аллергических проявлений и зуда, а также седативное действие 25.

Резервом оптимизации терапии АД в стадии ранней и поздней ремиссии является применение сауны как физического адаптогена. Воздействуя на термо- и механорецепторы, сауна оказывает влияние прежде всего на кардиореспираторную и нейроэндокринную системы, изменяя психоэмоциональный тонус и обменные процессы у больного ребенка [27].

Одним из несомненных резервов терапии в стадии ремиссии является применение методик лечебной физической культуры (ЛФК) для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и предупреждения осложнений заболевания. Занятия ЛФК оказывают общеукрепляющее и десенсибилизирующее действия, улучшают микрогемоциркуляцию и лимфообращение, обмен веществ, регулируют функции центральной нервной системы. Например, основным инструментом лечебной гимнастики выступает цикл физических упражнений, эффективность которых напрямую зависит от их регулярного и длительного применения. Характер проводимой лечебной гимнастики должен быть умеренным и постоянным, без увеличения интенсивности нагрузки, так как при АД повышенная физическая нагрузка может лишь усугубить общее состояние больного.

При разработке комплекса ЛФК, включающего гигиеническую утреннюю гимнастику, индивидуальный цикл занятий, лечебную ходьбу, очень важно правильно организовать выполнение упражнений, а именно акцентировать повышенное внимание на пораженные участки кожи, стараясь обеспечить наибольший приток крови к ним посредством физической нагрузки.

Массаж проводится в целях уменьшения зуда без применения наружных лекарственных средств, улучшения обмена веществ в коже и подлежащих тканях, а также активизации кровообращения и лимфотока (классический, сегментарный, точечный).

Комплексы ЛФК и лечебного массажа, разработанные дифференцированно в зависимости от возраста ребенка и клинической формы АД, а также в соответствии со степенью расстройств гемореологических параметров, позволяют корригировать сосудисто-трофические процессы, метаболизм клеток кожи, деятельность систем биологической регуляции в целом и в конечном итоге повышают компенсаторные возможности организма и предупреждают формирование тяжелых и хронических форм данного заболевания у детей [28].

В комплексе терапевтических мероприятий, направленных на оздоровление детей с АД, важное место принадлежит санаторно-курортному лечению. В период ремиссии для реабилитации детей с АД показано пребывание в местных санаториях и на климатических и бальнеогрязевых курортах, в том числе морских (Анапа, Сочи (Мацеста), Евпатория). Детям с хроническим течением АД, имеющим сопутствующую патологию со стороны органов пищеварения, показана реабилитация в санаториях гастроэнтерологического профиля (Пятигорск, Ессентуки, Кавказские Минеральные Воды).

Для цитирования: Дороженок И.Ю., Белоусова Т.А., Терентьева М.А., Фрагина А.В. Лечение реактивных депрессий, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи (опыт применения пиразидола). РМЖ. 2003;17:957.

ММА имени И.М. Сеченова

С реди психических расстройств в дерматологической практике значительное место занимает аффективная патология. Депрессии наблюдаются у 1/3 (32%) больных кожно–венерологического диспансера [4]. В целом ряде случаев аффективные расстройства формируют тесные, реализующиеся на симптоматологическом уровне, коморбидные связи с проявлениями кожной патологии. При этом кожные симптомы (гипергидроз и др.) могут выступать либо как составная часть вегетативного симптомокомплекса депрессии, либо как реакция кожи, развивающаяся в связи с выраженной и длительной гипотимией (трофические расстройства с феноменами «старения» кожных покровов, очаговые гиперхромии, изменения фактуры и цвета волос, помутнение и истончение ногтевых пластинок).

Такие формы депрессии, как дистимия и реккурентное депрессивное расстройство, не обнаруживают явных взаимосвязей с дебютом и ремиссией дерматоза. Соответственно проявления психической и дерматологической патологии в этих случаях перекрываются чаще всего лишь по случайному признаку (совпадают во времени). Однако даже незначительно выраженная депрессия существенно утяжеляет течение кожного заболевания, продлевает сроки пребывания больных в стационаре, негативно влияет на качество жизни.

Депрессии являются одним из факторов хронификации зудящих дерматозов [14]. Выявляемые у 55–80% больных атопическим дерматитом депрессии понижают порог зуда и приводят к запуску цикла зуд–расчёсывание [1]. Соответственно усиливаются объективные и субъективные проявления кожного заболевания, нарушается привычный образ жизни пациента, ограничиваются возможности его профессиональной деятельности. Коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссий у 40% пациентов с кожными заболеваниями [12]. Хронические дерматозы с преимущественным поражением открытых участков кожи зачастую сопровождаются непсихотическими аффективными расстройствами в виде психогенных в том числе и нозогенных депрессий [5,7]. Лечение подобных расстройств традиционными дерматологическими методами представляет значительные трудности и требует комплексного подхода [13].

Современная стратегия терапии депрессий в дерматологической клинике предусматривает сочетанное применение соматотропных (антигистаминные препараты, витамины, кортикостероиды) и психотропных средств. Препаратами первого выбора являются современные антидепрессанты, широко используемые в общемедицинской практике и позволяющие адекватно купировать аффективную симптоматику без существенных побочных эффектов (прежде всего свойственных ТЦА кожных аллергических реакций и явлений поведенческой токсичности) и неблагоприятных интеракций с дерматологическими средствами [6].

С целью оптимизации терапии данного контингента больных проведено исследование эффективности и безопасности антидепрессанта из группы ОИМАО–А – пиразидола в комплексной терапии депрессий при хронических дерматозах с локализацией на открытых участках кожи. Выбор этого антидепрессанта обусловлен данными о его клинической эффективности при лечении непсихотических депресссий у дерматологических пациентов [4], а также у других пациентов психосоматического профиля, включая тяжелую кардиологическую патологию [2].

Материалы и методы

Изученная выборка формировалась из больных, госпитализированных в клинику кафедры кожных и венерических болезней ММА имени И.М. Сеченова и обследованных сотрудниками кафедры психиатрии и психосоматики ФППО ММА имени И.М. Сеченова. В исследование включались пациенты с психогенными депрессиями: клинически выраженными острыми и пролонгированными депрессивными реакциями (не менее 16 баллов по шкале Гамильтона – HDRS–21 и не менее 11 баллов по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) и хроническими дерматозами с локализацией на лице и волосистой части головы: розацеа, экзема, себорейный дерматит, псориаз. Основную выборку составили 30 пациентов среднего возраста (6 мужч., 24 женщ.), которым назначался пиразидол. Контрольную выборку, сопоставимую с основной по клинико–демографическим характеристикам, составили 23 пациента, не получавших терапии антидепрессантами.

Исключались больные с манифестным приступом шизофрении или бредового психоза; сопутствующим органическим заболеванием ЦНС; злоупотреблением психоактивными веществами (наркотики, алкоголь); тяжелыми соматическими заболеваниями.

В основной выборке эффективность пиразидола оценивалась снижением суммы баллов по шкале Гамильтона более чем на 50% в сравнении с исходными значениями и ниже 8 баллов по подшкалам Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Регистрировались также клинические признаки редукции аффективных расстройств. Безопасность изучаемого препарата оценивали по числу побочных явлений. При этом учитывались данные дерматологического обследования, включавшего регистрацию распространенности и выраженности воспалительных изменений кожного процесса с помощью показателей индекса клинических симптомов (ИКС) ( ИКС включает 8 основных показателей: эритема, отечность, везикуляция, мокнутие, инфильтрация, корки, шелушение, трещины. Каждый показатель оценивается от 0 (отсутствие симптома) до 3-х (резко выраженный симптом) баллов. Баллы всех показателей суммируются. Максимальный ИКС составляет 24 балла. ) . Применялся также опросник, определяющий дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) ( ДИКЖ состоит из 10 пунктов. Оценочные показатели ДИКЖ: от 0 до 3 баллов, максимальная сумма баллов - 30 (качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов). ) .

Все пациенты получали традиционную дерматологическую терапию (антигистаминные препараты, сорбенты, витаминотерапия; местное мазевое лечение и физиотерапевтические процедуры). Пациентам основной выборки назначался пиразидол в течение 28 дней по следующей схеме: начальная суточная доза – 25 мг, средняя суточная доза – 100 мг в 2 суточных приема.

Основную выборку составили пациенты с нозогенными депрессиями преимущественно легкой и средней тяжести, обусловленными психотравмирующим влиянием кожной патологии (17 наблюдений), а также пациенты с психогенными депрессиями, обусловленными иными стрессогенными влияниями (утрата или болезнь близких, неблагоприятная ситуация на работе и др.) (13 наблюдений).

Нозогенные депрессии развивались вслед за острым дебютом псориаза (9 наблюдений), для которого характерны остро возникающие обильные, ярко–красные, отечные, выступающие над уровнем кожи высыпания («обезображивающие внешний вид кожные высыпания» [Jowett S, Ryan T. 1985] ). Формированию нозогенных депрессий с подавленностью, угнетенностью, чувством собственной неполноценности, ущербности способствовали также приводящие к косметическим дефектам выраженные проявления себорейного дерматита (4 наблюдения) и розацеа (4 наблюдения). В картине нозогенных депрессий у пациентов с сенситивными и тревожно–мнительными преморбидными чертами признаки телесного страдания сопровождались обостренно–болезненным восприятием изъяна внешности, совпадающим с негативной самооценкой и склонностью к формированию сенситивных идей отношения. Эритематозно–бляшечные высыпания, мокнутия, чешуйки, ссыпающиеся с поверхности очагов поражения кожи, резкие мазевые запахи, субъективно расценивались не только как собственное «уродство», но и как дефект, неприятный для окружающих. Пациенты испытывали выраженный дискомфорт в обществе, избегали рукопожатий, ловили «брезгливые» взгляды.

Психическая травма при другом типе психогений (реактивные депрессии) воздействовала как на формирование реактивной депрессии, так и непосредственно предшествовала манифестации дерматоза. При этом аффективные проявления редуцировались параллельно становлению ремиссии кожного заболевания. Такие психогенные депрессии нередко предваряли дебют или рецидивы экземы (7 наблюдений) и розацеа (6 наблюдений) у больных с преобладанием демонстративных личностных черт, реактивной лабильностью и повышенной чувствительностью к негативным внешнесредовым воздействиям. Симптомы депрессивной гиперестезии (тоска, тревога, раздражительность, мысли о бесперспективности, инсомния) [8] в сочетании с проявлениями кожного заболевания (эритема, шелушение, мокнутие) и массивными сомато–вегетативными нарушениями (ощущения жара, зуда, жжения, покалывания, легкой болезненности, напряжения, стягивания кожи как в области высыпаний, так и на непораженных участках кожного покрова), существенно ограничивали возможности профессиональной деятельности и социальной активности пациентов.

Полный курс терапии пиразидолом завершен у 28 пациентов. 2 больных в связи с ухудшением состояния выбыли из исследования (у 1 пациентки с псориазом на 3 день терапии появилось жжение на непораженных участках кожного покрова, у 1 пациента с себорейным дерматитом на 5 день терапии – жжение и возникновение эритемы на коже в местах поражения). Эти явления полностью регрессировали при отмене препарата. В ходе исследования у 3 пациентов отмечена инсомния; у 2 – умеренно выраженная сухость во рту, которые редуцировались при коррекции схемы терапии и не потребовали отмены препарата.

В целом препарат хорошо переносился пациентами, при совместном назначении пиразидола и дерматологических средств у большинства больных клинически значимых признаков неблагоприятных лекарственных взаимодействий не наблюдалось.

Редукция показателей отчетливо проявлялась уже к исходу 1–й недели терапии и становилась наиболее выраженной к моменту окончания терапии (у большинства больных сумма баллов падала до значений ниже граничных). Клинически это проявлялось повышением общего фона настроения, снижением тревоги, постепенной дезактуализацией стрессогенных переживаний, связанных как с психотравмирующим влиянием дерматоза, так и с другими факторами.

В основной выборке у пациентов отмечалась также положительная динамика со стороны кожного процесса, что проявлялось прежде всего в виде активной редукции воспалительных и соматовегетативных проявлений. Достаточно быстрому регрессу подвергались гиперемия, отечность и везикуляция; более медленному – шелушение и инфильтрация в очагах поражения.

ИКС у больных розацеа до начала лечения составил 8,5 баллов (в основном за счет показателей выраженности эритемы, отечности, инфильтрации, соматовегетативных проявлений) в результате лечения снизился до 1,0 балла. У пациентов с экземой с 12 баллов (в основном за счет показателей эритемы, отечности, везикуляции, инфильтрации, зуда) до 2–х баллов. У пациентов с себорейным дерматитом с 5 баллов (в основном за счет показателей шелушения, эритемы, соматовегетативных проявлений) до 1 балла. При псориазе с 16 баллов (за счет показателей эритемы, инфильтрации, шелушения, соматовегетативных проявлений) до 4–х баллов соответственно.

В контрольной выборке на фоне традиционного дерматологического лечения также отмечалась положительная динамика кожного статуса (средний балл по шкале ИКС составил 10,1 до и 3,2 – после лечения), в целом сопоставимая с показателями в основной выборке, где средний ИКС составил 10,3 и 2,0 соответственно. Однако по сравнению с основной у пациентов контрольной выборки медленнее регрессировали клинические проявления заболевания, а соматовегетативные проявления у 65% пациентов редуцировались лишь к концу курса дерматологического лечения, сохраняясь у 35% больных и после выписки из стационара.

Более отчетливые различия регистрировались по шкале ДИКЖ: средний ДИКЖ у пациентов основной группы составил 15,7 до и 2,5 балла после лечения, тогда как у пациентов контрольной группы 16,5–7,7 баллов соответственно.

По видимому, незначительная разница в показателях динамики кожного статуса, регистрируемого по шкале ИКС в пользу пациентов основной выборки, обусловлена воздействием пиразидола преимущественно на соматовегетативные проявления кожного заболевания, протекающего с коморбидной реактивной депрессией. В то время как анализ динамики баллов по шкале ДИКЖ, учитывающей в основном показатели социальной активности пациента, выявляет явные преимущества использования антидепрессанта.

Полученные данные о терапевтической эффективности и побочных явлениях пиразидола при реактивных депрессиях, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи (на выборке больных с розацеа, экземой, себорейным дерматитом, псориазом) свидетельствуют о достаточно высокой активности препарата и редкости осложнений психофармакотерапии. Пиразидол в большинстве случаев хорошо переносится больными и не вступает в клинически значимые взаимодействия с основными дерматологическими медикаментозными средствами. Результаты исследования подтверждают целесообразность применения пиразидола в лечении реактивных депрессий, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи, что в значительной степени повышает эффективность лечения этой категории дерматологических больных.

1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: пер с нем. М. 1999: 376

2. Дробижев М.Ю., Лебедева 0.И., Добровольский А.В. Опыт применения пиразидола при лечении тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца. Тревога и обсессии. М., 1998: 269–278.

3. Иванов О.Л., Львов А.Н. Справочник дерматовенеролога. М 2001

4. Ишутина Н.П., Раева Т.В. Депрессивные расстройства и их терапия в дерматологической практике. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 1999;2

5. Кошевенко Ю.Н. Психосоматические дерматозы в косметологической практике. Особенности клиники, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации. Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999; 60–65

6. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М. 2001

7. Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Белоусова Т.А. Депрессии в клинике дерматологии: Депрессии при психических и соматических заболеваниях. М. 2003 (в печати)

8. Смулевич А.Б., Дубницкая 3.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий (к построению типологической модели): Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997: 28–53.

9. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства М 1986

10. Buske–Kirschbaum A., Geiben A., Hellhammer D. Psychobiological Aspects of Atopic Dermatitis: An Overview Psychother Psychosom. 2001;70:6–16

11. Cotterill J.A. The different faces of depression in dermatology. Natl Med J India 1996;9(5):203–204

12. Gupta M.A., Gupta A.K. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998;139(5):846–50

13. Gupta M.A., Gupta A.K. The Use of Psychotropic Drugs in Dermatology Dermatol Clin. 2000;18:711–725

14. Laihinen A. Assessment of psychiatric and psychosocial factors disposing to chronic outcome of dermatoses. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1991;156:46–8

15. Matussek P., Agerer D., Seibt G. Aggression in depressives and psoriatics. Psychother Psychosom 1985;43(3):120–125

16. Norman R., Davies F., Nicholson I.R. et al. The Relationship of Two Aspects of Perfectionism with Symptomatology in a Psychiatric Outpatient Population. Journal of Social and Clinical Psychology 1998;17(1):50–68

17. Phillips K.A., Dufresne R.G. Jr, Wilkel C.S. et al. Rate of Body Dysmorphic Disorder in Dermatology Patients. J Am Acad Dermatol. 2000;42:436–441

18. Shimamoto Y, Shimamoto H Annular pustular psoriasis associated with affective psychosis. Cutis 1990 Jun;45(6):439–42

19. Wamboldt M.Z., Hewitt J.K., Schmitz S. et al. Familial association between allergic disorders and depression in adult Finnish twins. Am J Med Genet 2000;96(2):146–53

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Для цитирования: Никитина И.В., Сорокина Е.А., Тарасова М.В. Новые возможности в лечении хронических дерматозов. РМЖ. 2008;23:1547.

Для решения проблемы лечения хронически протекающих дерматозов в последние годы предложено множество различных методов, однако в ряде случаев достичь ремиссии не удается. Как правило, их течение характеризуется эпизодами обострений или пресистирующими подострыми формами, которые сопровождаются явлениями эритемы и ксероза. Клинические симптомы ксероза – появление на поверхности кожи большого количества серовато–белых чешуек различных размеров (от мелких до крупных), что нередко сопровождается участками покраснения и огрублением кожи. На этом фоне могут наблюдаться поверхностные, а иногда и глубокие трещины. Кожа становится тусклой, безжизненной, грубой, шероховатой и жесткой на ощупь. Пациент предъявляет жалобы на чувство стягивания, покалывания, зуда и даже боли. Ксероз сопровождается повышенной раздражительностью и гиперчувствительностью кожи к экзогенным влияниям (метеофакторам, водным процедурам, применению косметических средств), а также предрасположенностью к развитию воспалительных реакций. Это объясняется не только тем, что при повреждении рогового слоя повышается его проницаемость и в кожу начинают активно проникать микроорганизмы, токсины, аллергены (в то время как вода, напротив, активно начинает покидать эпидермис), но также тем, что клетки эпидермиса начинают вырабатывать цитокины, которые регулируют процесс восстановления рогового слоя. При обширном или длительным повреждении цитокины запускают воспалительную реакцию. Кроме того, уменьшение продукции липидов поверхности кожи приводит к увеличению трансэпидермальной потери воды, сухости, легкому отторжению клеток рогового слоя в виде чешуек – шелушению. Целый ряд эндогенных и экзогенных факторов могут быть причиной этого состояния. Ксероз может быть одним из симптомов висцеральных заболеваний. Он наблюдается у больных с эндокринопатиями (гипотиреоз, сахарный диабет), гиповитаминозах, онкологических и гематологических заболеваниях, при гепатитах и хронической почечной недостаточности. Сухость кожи характерна для лиц пожилого возраста, что связано с инволюционными изменениями в организме. Среди экзогенных воздействий, наиболее часто вызывающих сухость кожи, следует назвать неправильный уход за кожей: частое мытье с применением мыла и гелей, обработка кожи спиртсодержащими тониками и лосьонами, нерациональное использование подсушивающих масок и средств декоративной косметики. Продолжительное воздействие на кожу неблагоприятных метеофакторов (низкая температура, сильный ветер, длительное солнечное облучение) также могут вызвать сухость кожи. Нередко ксероз возникает в результате лечения кожных заболеваний, в частности, при применении системных и топических ретиноидов, спиртсодержащих растворов и взбалтываемых взвесей, препаратов бензоилпероксида, фототерапии. Ксеродерма развивается у больных в результате продолжительного использования глюкокортикоидных препаратов (как при наружном, так и при системном применении). Ксероз характерен для ряда генетически обусловленных кожных заболеваний. Конституционально сухая кожа отмечается у больных атопическим и себорейным дерматитом, ихтиозом, фолликулярным кератозом, фолликулярным дискератозом Дарье и другими генодерматозами.

Литература
1. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Современные представления о структуре и функции кожного барьера и терапевтические возможности его нарушений //Русский медицинский журнал, 2004, №1.
2. Kao J.S., Fluhr J.W., Man M.Q. at al. Short–term glucocorticoid treatment compromises both permeability barrier homeostasis and stratum corneum integrity: inhibition of epidermal lipid synthesis accounts for functional abnormalities. J. Invest. Dermatol., 2003, v.120, p.456–464.
3. Б.А. Беренбейн, А.А. Студиницин. Дифференициальная диагностика кожных болезней. М.: «Медицина», 1989. С. 101.
4. Селисский Г.Д., Изомерова Н.И. Современные защитные средства кожи и технологии инактивации профессиональных аллергенов. Вестник дерматологии и венерологии 2008;3;25–30.
5. Львов А.Н., Иванов О.Л. Современная диагностика аллергического контактного дерматита: возможности и перспективы. Рос. жур. кожн. и венер. бол., 2007; 3; 17–22.
6. Гулимова В.И. Эфирные масла в косметике и медицине. Космет. мед. 2003; 2;13–18.
7. Jordan W. E., Lawson K., Berg R., Fromxman J. Diaper dermatitis: frequency and severity among a general infant population, Pediatr. Dermatolog. 1986. – Vol. 3. – P. 198–207.
8. Berg R. W. Etiologic factors in diaper dermatitis: A model for development of improved diapers. Pediatrician. 1986. – Vol. 14. – № 1. – P. 27–33.
9. Яцык Г. В., Степанов А. А. Применение мази д–Пантенол у детей первого года жизни // Вопросы современной педиатрии. – 2002. – Т. 1. – № 2. – С. 90–92.
10. Liou L. W., Janniger C. K. Skin care of the normal newborn. Cutis. 1997. – Vol. 59. – № 4. – P. 171–174.
11. Elias P.M., Holleran W.M. et al. Barrier Homeostasis: The role of Lipid Processing. Dry Skin and Moisturizers, Chemistry and Function, 59–70, 2000.
12. Feingold K.A., Tlias P.M. The Enviromental Interface: Regulation of Permeability Barrier Homeostasis.Dry Skin and Moisturizers. Chemistry and Function, 45–58, 2000.
13. Kimber I., Dearman R.J. Allergic contact dermatitis: the cellular effectors.2002; 46(1):1–5.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Хронические неинфекционные кожные заболевания занимают видное место в практике любого дерматолога. Такие болезни, как атопический дерматит или экзема, достаточно широко распространены в популяции, при этом пациенты, страдающие данными заболеваниями, нуждаются в долговременном, зачастую пожизненном лечении. Очевидно, что целью терапии любых хронических дерматозов является снижение риска развития обострения и продление, насколько это возможно, периода ремиссии. О том, как достичь этого в клинической практике, шла речь на сателлитном симпозиуме компании «Мерк Шарп и Доум», прошедшем 6 июля 2011 г. в рамках II Континентального конгресса дерматологов / IV Всероссийского конгресса дерматовенерологов.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Форум, Элоком, мометазона фуроат

Рис. 1. Количество пациентов с хронической экземой кистей без рецидива заболевания на фоне прерывистой поддерживающей терапии с применением Элокома

Рис. 2. Количество пациентов с атопическим дерматитом, достигших ремиссии заболевания на фоне профилактической терапии с применением Элокома

Как известно, одним из значимых аргументов в пользу посещения медицинских конгрессов с международным участием является возможность пообщаться с иностранными коллегами и перенять опыт западных врачей. Компании, участвующие в организации профессиональных мероприятий, помнят об этом и стараются сделать так, чтобы в числе приглашенных специалистов присутствовали представители зарубежного медицинского сообщества. Например, работу сателлитного симпозиума, проведенного компанией «Мерк Шарп и Доум» на II Континентальном конгрессе дерматологов, открыло выступление докладчика из Испании профессора Рамона ГРИМАЛТА (Ramon Grimalt), посвященное международным рекомендациям по терапии атопического дерматита и экземы.

Особое внимание Рамон Грималт в своем докладе уделил вопросам дифференциальной диагностики атопического дерматита (АтД). На сегодняшний день специалисты различают три основных вида дерматита: атопический, себорейный и контактный, причем первые два имеют эндогенное происхождение, третий же является экзогенным заболеванием. Казалось бы, дифференциальная диагностика атопического и контактного дерматита не должна представлять сложности, ведь последний развивается в местах непосредственного взаимодействия кожного покрова с раздражителем.

Однако на практике разграничение этих патологических состояний порой представляет определенную трудность даже для опытных дерматологов. В подтверждение данного тезиса доктор Грималт привел ряд примеров – случай молодого музыканта, трубача, обратившегося за помощью по поводу хейлита, воспаления губ. Этот клинический случай был подробно рассмотрен совместно со слушателями симпозиума. Указав на наиболее распространенные ошибки в диагностике атопического, себорейного и контактного дерматитов, профессор Р. Грималт перешел к описанию наиболее эффективных методик лечения АтД.

Конечно, терапия хронических кожных заболеваний не ограничивается использованием лекарственных средств, системных и топических глюкокортикостероидов (ГКС) или ингибиторов кальциневрина. Важнейшей мерой профилактики рецидивов АтД доктор Грималт назвал правильный уход за кожей, предполагающий, например, отказ от использования обыкновенного мыла, так как оно пересушивает кожу, что, в свою очередь, может привести к ухудшению течения заболевания. Пациенты, страдающие атопическим дерматитом, должны уделять большое внимание увлажнению кожных покровов при помощи эмолентов.

Значительное внимание Рамон Грималт уделил особенностям медикаментозной терапии атопического дерматита. В частности, доктор Грималт рассказал о важности глюкокортикостероидов как препаратов первого ряда для купирования острой стадии заболевания, а также о необходимости применения интермиттирующей терапии, которая позволяет снизить риск развития обострений и повысить качество жизни пациентов. По мнению зарубежных специалистов, подход к лечению АтД, предполагающий назначение кортикостероидов лишь в периоды обострения, признан некорректным и неэффективным, постоянное же применение небольших доз топических кортикостероидов, напротив, считается оптимальным вариантом терапии.

Продолжило работу сателлитного симпозиума выступление профессора кафедры дерматовенерологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, д.м.н. Е.А. АРАВИЙСКОЙ, посвященное перспективам интермиттирующей терапии хронических дерматозов.

Интермиттирующая терапия появилась в клинической практике дерматологов достаточно давно: еще в 1964 г. была опубликована научная работа 1 , в которой описывалось увеличение периода ремиссии у больных атопическим дерматитом до 10 месяцев при помощи данной методики. Важно понимать, что эти результаты были достигнуты в то время, когда имеющиеся в распоряжении врачей глюкокортикоиды не отличались большой эффективностью, а значит, десятимесячная ремиссия могла считаться огромным достижением врачей-дерматологов.

До появления современных сильных и очень сильных ГКС в литературе большое внимание уделялось феномену тахифилаксии: эффективность препаратов, использовавшихся для интермиттирующей терапии, быстро падала, в частности, снижался антипролиферативный и сосудосуживающий эффект 2,3 . В работах, опубликованных в 1970-е, упоминается, что тахифилаксия развивалась уже на 4-е сутки использования триамцинолона ацетонида и исчезала через 3–4 дня после прекращения его применения 2 . Кроме того, были получены данные, согласно которым толерантность к другому топическому кортикостероиду, клобетазона пропионату, быстрее развивалась, если в коже имел место воспалительный процесс. В целом же результаты работ, в которых так или иначе затрагивалась тема тахифилаксии при лечении кортикостероидами, привели ученых к мысли о важности подбора оптимального режима интермиттирующей терапии, то есть разработки такого графика использования ГКС, при котором резистентность нарастала бы как можно медленнее.

Так называемая концепция проактивного подхода к лечению атопического дерматита в том виде, в каком она существует сейчас, была разработана в 2009 г. 4 В соответствии с данным подходом терапию АтД можно разделить на два этапа: первый, включающий в себя активную противовоспалительную терапию глюкокортикостероидами или ингибиторами кальциневрина, и второй, состоящий из применения в период обострения заболевания эмолентов и аппликаций низких доз противовоспалительных средств на пораженную зону.

Первая фаза лечения должна проводиться вплоть до полного разрешения высыпаний, вторая предполагает продолжительное применение небольших количеств ГКС, которое должно продолжаться даже в отсутствие клинических проявлений дерматита. Даже в отсутствие клинических признаков заболевания у пациентов с АтД барьерные свойства кожи имеют следующие особенности:

дефекты эпидермального барьера в неизменной коже аналогичны дефектам в очагах поражения, только менее выражены 5 ;
повышенная проницаемость рогового слоя и трансэпидермальная потеря воды выражены как в очагах воспаления, так и в нормальной коже 6 ;
нарушения барьерных свойств кожи более выражены в участках нормальной кожи, прилежащих к очагам поражения, и менее выражены на местах, отдаленных от высыпаний 7 ;
содержание в роговом слое жирных кислот с длинной цепочкой снижено не только в очагах поражения (75%), но и в нормальной коже (60%) 8 .

При атопическом дерматите нарушается и процесс кератинизации кожи. У человека образование рогового слоя обеспечивается особым белком, носящим название филаггрин (filaggrin, от англ. filament aggregating protein – «протеин, способствующий агрегации филаментов»). Данный белок участвует в процессе превращения клетки в постклеточную структуру (роговую чешуйку).

Существуют научные данные, указывающие на достоверную связь между мутациями в гене, кодирующем синтез данного белка, и атопическим дерматитом 9 . Снижение экспрессии филаггрина, обусловленное этими мутациями, приводит к уменьшению численности кератогиалиновых гранул и, как следствие, к нарушению проницаемости кожного барьера. Кроме того, у больных АтД выявляются мутации в генах, которые ответственны за синтез протеазы, регулирующей превращение профилаггрина в филаггрин, что также негативно сказывается на барьерных свойствах кожи.

И, наконец, не следует забывать о роли филаггрина в увлажнении кожи: у здоровых людей данный белок переходит в систему натуральных увлажняющих факторов, для чего требуется особая протеаза.

К сожалению, под влиянием Th-2-ассоциированного иммунного ответа ее экспрессия нарушается, данное явление можно наблюдать у пациентов с дерматозами, в том числе с атопическим дерматитом.

Даже при отсутствии клинических проявлений заболевания в коже больных АтД можно обнаружить ряд морфологических признаков воспалительного процесса:

в непораженной коже имеются утолщение базальной мембраны, отек эндотелиоцитов, воспалительный инфильтрат в дерме 10 ;
клетки Лангерганса имеют высокоаффинные рецепторы к IgE как в очаге поражения, так и вне их, но не в коже у здоровых людей 11 ;
клетки Лангерганса имеют достоверно больше высокоаффинных рецепторов к IgE в непораженной коже у пациентов с АтД по сравнению с кожей здоровых индивидуумов 12 .

Суммируя данные исследований, можно прийти к выводу, что даже внешне нормальная кожа больных атопическим дерматитом в действительности не является здоровой. В ней наблюдаются патологические изменения, относящиеся к нарушению барьерных свойств и течению субклинической воспалительной реакции. Скорректировать эти изменения можно при помощи так называемой проактивной или интермиттирующей терапии, предполагающей использование небольших доз противовоспалительных средств для коррекции малоактивных патологических процессов.

Интермиттирующая терапия имеет некоторые отличия от лечения, назначаемого в период обострений (табл. 1), например, она предполагает меньшую частоту аппликаций, что позволяет перейти на так называемый стероидсберегающий режим. Продолжительность интермиттирующей терапии в каждом случае подбирается индивидуально, но, в общем, данный вид лечения предполагает применение противовоспалительных средств на протяжении длительного периода.

По словам профессора Аравийской, назначение интермиттирующей терапии топическими глюкокортикостероидами при хронических воспалительных заболеваниях кожи позволяет контролировать активность воспалительного процесса, увеличивает продолжительность ремиссии и облегчает течение болезни, а также снижает риск развития побочных эффектов противовоспалительных средств.

Ученые провели значительное количество исследований, посвященных интермиттирующей терапии. Для лечения использовались различные топические ГКС, менялись и режимы дозирования (табл. 2).

В одном из таких исследований 13 , посвященном изучению эффективности и безопасности интермиттирующей терапии хронической экземы кистей Элокомом (мометазона фуроат), приняли участие 120 пациентов. Сначала больные получали активную терапию данным препаратом, которая продолжалась вплоть до наступления ремиссии (длительность лечения составила от 3 до 9 недель). Затем участники исследования были рандомизированы на 3 группы, в первой из которых поддерживающая терапия мометазона фуроатом проводилась 3 раза в неделю (по воскресеньям, вторникам и четвергам), во второй – два раза (по субботам и воскресеньям), участники третьей группы интермиттирующей терапии не получали. Проактивная терапия длилась 36 недель, после чего был подсчитан процент пациентов, у которых за это время не произошло рецидива заболевания. При этом частота рецидивов у пациентов, получавших интермиттирующую терапию, оказалась достоверно ниже. 83% пациентов первой группы не имели рецидива заболевания во время терапии. Во второй группе этот показатель равнялся 68%. В третьей группе только 26% больных не имели рецидивов (рис. 1).

В другом многоцентровом исследовании 14 изучались эффективность и безопасность применения мази (0,1%) мометазона фуроата (содержащей гексиленгликоль) в качестве поддерживающей терапии 2 раза в неделю в течение 6 месяцев у пациентов с атопическим дерматитом средне-тяжелой степени.

Результат профилактического лечения оказался превосходным – у 61 из 68 пациентов (90%) не было выявлено рецидива заболевания на фоне применения Элокома (рис. 2). У пациентов, достигших ремиссии, отмечалось значительное снижение числа Staphylococcus aureus и Pityrosporum oval. Это позволило авторам сделать вывод: Элоком – эффективное и безопасное средство как для лечения, так и для профилактики у пациентов с атопическим дерматитом 14 .

Еще одной важной особенностью проактивного лечения является его способность снижать уровень иммуноглобулинов класса E, что было наглядно показано в недавно проведенном ретроспективном исследовании 15 . Среди пациентов, получавших интермиттирующую терапию на протяжении 2 лет, эффект снижения IgE наблюдался гораздо чаще. Важно, что у больных снижался уровень как общего IgE, так и ряда специфических для атопического дерматита иммуноглобулинов.

Разумеется, присутствовавших на симпозиуме практикующих врачей интересовали не только научные данные, касающиеся эффективности интермиттирующей терапии, но и практические рекомендации по ее применению. Среди аспектов интермиттирующей терапии, на которые следует обратить внимание, Е.А. Аравийская выделила следующие: переводить пациента на интермиттирующую терапию желательно только после достижения практически полного очищения кожи, частоту аппликаций необходимо титровать с целью достижения индивидуального поддерживающего режима (как правило, оптимальных результатов удается достичь при применении топических стероидов 1–3 раза в неделю) и, наконец, врач обязан непрерывно оценивать пользу и риск для конкретного пациента.

Очень важен психотерапевтический подход к пациенту, который позволяет повысить приверженность лечению. Постоянное наблюдение у дерматолога облегчает контакт врача и пациента, а регулярные осмотры помогают выявить предикторы обострения дерматита.

Мометазона фуроат (Элоком) обладает доказанной безопасностью, что особенно важно для лекарственного средства, которое применяется в течение длительного периода. По данным исследования, проведенного с участием 6 добровольцев 16 , ежедневное применение данного средства на протяжении 12 месяцев не привело к развитию атрофии кожи.

Еще одной важной проблемой лечения дерматозов является изменение микробиологического фона кожи, обусловленное использованием топических ГКС. Как известно, длительная кортикостероидная терапия повышает риск развития пиодермии. Для борьбы с этим осложнением в состав Элокома добавлен гексиленгликоль – вещество, активное в отношении S. aureus, S. epidermitis и P. ovale 17 . Вообще, состав основы ЛС, применяющихся для интермиттирующей терапии, очень важен. Например, эмульгаторы способствуют равномерному распределению действующего вещества по поверхности кожи, пропиленгликоль улучшает растворимость молекулы ТГКС и увеличивает перкутанную абсорбцию. Мазевая форма увеличивает перкутанную абсорбцию, скорее всего, за счет гидратации рогового слоя.

Важна также роль эмолентов: они уменьшают трансэпидермальную потерю воды, фиксируя тем самым кортикостероиды в толще кожи. Именно поэтому при использовании противовоспалительных средств сначала необходимо увлажнить кожу при помощи эмолентов для базового ухода, лечебные же препараты наносятся несколько позже.

Состояние кожи пациента влияет на пенетрацию кортикостероидов, в коже с признаками воспаления данный показатель увеличивается по сравнению со здоровой кожей. Кроме того, не следует забывать, что перкутанная пенетрация увеличивается при высоких показателях температуры и относительной влажности воздуха, а значит, дозировки средств для интермиттирующей терапии должны корректироваться в зависимости от времени года.

Завершая свое выступление, профессор Аравийская подчеркнула, что продолжительная интермиттирующая терапия способствует снижению тяжести течения атопического дерматита.

Роль местных ГКС в лечении атопического дерматита трудно переоценить – председатель сателлитного симпозиума, заведующий кафедрой дерматовенерологии Военно-медицинской академии, д.м.н., профессор А.В. Самцов назвал их препаратами, без которых невозможно обойтись. При этом очевидно, что залогом успешного лечения дерматозов является использование высококачественных лекарственных средств в оптимальных дозировках как во время обострения, так и в период ремиссии.

Читайте также: