Разрезы при гнойном паротите и флегмонах лица
Обновлено: 18.04.2024
При тотальном поражении околоушно-жевательной области лучший отток гноя обеспечивает применение комбинированного доступа – поднижнечелюстного и подскулового. Разрезы при этом соединяют тоннелем в клетчатке над и под околоушно-жевательной фасцией.
Вскрытие флегмоны влагалища жевательной мышцы и подфасциальной флегмоны околоушно-жевательной области
Хирургическое вмешательство проводят со стороны поднижнечелюстной или позадичелюстной области.
1. Проводят разрез несколько ниже угла нижней челюсти.
2. Рассекая послойно ткани в области угла нижней челюсти, отделяют от кости нижний отдел жевательной мышцы.
3. Тупым способом проникают кверху по наружной поверхности ветви нижней челюсти (при необходимости – между пучками жевательной мышцы или между фасцией околоушной железы и мышцей).
Разрезы при гнойном паротите
При локализации гнойника в глубокой части околоушной железы (занижнечелюстная ямка) следует использовать разрез по В. Ф. Войно-Ясенецкому (рис. 98).
Рис. 98. Разрез для вскрытия гнойников околоушной железы по Войно-Ясенецкому (по: Рыбаков А. И., 1976).
• на спине с подложенным под лопатки валиком;
• голова повернута в сторону, противоположную операции.
• разрез длиной 3–4 см проводят от уровня мочки уха книзу между задним краем восходящей ветви нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• разрез должен проходить на 1,0–1,5 см позади нижней челюсти, чтобы не повредить нижние ветви лицевого нерва (шейную и краевую ветви), находящиеся кпереди от линии разреза;
• при локализации гнойника в задненижнем отделе околоушной железы, края раны разводят пластинчатыми крючками Фарабефа. Далее через ткань околоушной железы проходят на глубину около 2,5 см по направлению к шиловидному отростку и задней стенке глотки.
При поражении гнойным процессом передневерхнего отдела железы следует, раздвигая подкожную жировую клетчатку тупым способом, продвигаться к проекционной зоне локализации патологического процесса. Затем, по возможности широко разведя рану пластинчатыми крючками Фарабефа, необходимо рассечь по желобоватому зонду в радиальном направлении по отношению к козелку уха околоушно-жевательную фасцию. Дальнейшее проникновение в толщу железы к гнойному очагу осуществляют тупым способом.
При проведении разреза в занижнечелюстной ямке послеоперационный рубец за углом нижней челюсти практически незаметен.
При локализации гнойника в поверхностной части околоушной железы рекомендуется располагать разрезы в боковом отделе лица, ориентируя их радиально от козелка уха (наружного слухового прохода) в соответствии с ходом ветвей лицевого нерва.
• при вскрытии гнойного паротита разрезы обычно делают над очагом флюктуации;
• обычно выполняют два радиальных доступа (основной разрез и контрапертуру), последовательно рассекая скальпелем кожу и поверхностные слои подкожной жировой клетчатки. По желобоватому зонду рассекают f. parotideomasseterica и капсулу железы;
• к гнойнику через последующие ткани проникают тупым способом, осторожно раздвигая ткань околоушной железы лопаточкой для разъединения тканей или зондом Кохера. Элементы околоушного сплетения лицевого нерва, находящиеся в толще железы, при этом не повреждаются. Недостатком этого способа является возможность формирования грубых послеоперационных рубцов в боковом отделе лица.
Вскрытие подмассетериальной (поджевательной) флегмоны
Для вскрытия подмассетериального клетчаточного пространства используют внеротовой разрез длиной 5–7 см по наружному краю угла нижней челюсти. После рассечения мягких тканей до кости обнажают место прикрепления к челюсти жевательной мышцы.
Для вскрытия гнойника возможно использование следующих технических приемов:
• частичное отсечение m. masseter от ветви нижней челюсти;
• отслаивание жевательной мышцы от наружной поверхности ветви нижней челюсти распатором Фарабефа;
• расслоение жевательной мышцы по ходу волокон.
С каждой стороны височно-нижнечелюстной сустав образован головкой мыщелкового отростка нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости.
Нижнечелюстная ямка ограничена:
• спереди: задней поверхностью суставного бугорка;
• сзади: стенкой наружного слухового прохода;
• сверху: дном средней черепной ямки;
• с медиальной стороны: клиновидным отростком;
• с латеральной стороны: задней ножкой суставного отростка.
Суставная сумка охватывает как нижнечелюстную ямку, так и суставной бугорок.
Суставная сумка снаружи, с медиальной стороны и сзади непосредственно подкрепляется латеральной связкой (lig. laterale), соединяющей основание скулового отростка височной кости и шейку мыщелкового отростка нижней челюсти.
Опосредованно сустав укреплен клиновидно-нижнечелюстной (lig. sphenomandibulare) и шилонижнечелюстной (lig. stylomandibulare) связками, не прилежащими к капсуле.
Суставная сумка височно-нижнечелюстного сустава, подкрепленная связками, отличается значительной прочностью и, как правило, не разрывается при вывихе нижней челюсти.
Сустав разделен на два отдела, не связанных между собой, менискообразным хрящом.
Толщина суставного диска варьирует:
• в центре – от 1 до 2 мм;
• у переднего края – от 2 до 3 мм;
• у заднего края – от 3 до 4 мм.
У медиального края диска в суставную сумку вплетаются волокна наружной крыловидной мышцы, удерживающие диск в определенном положении при жевании.
• При закрытой ротовой щели суставная головка находится позади суставного бугорка.
• При открывании рта суставная головка вместе с мениском смещается кпереди по суставной ямке на суставной бугорок.
• При широко открытой ротовой щели суставная головка устанавливается кпереди от наиболее низкой части суставного бугорка.
• При дальнейшем соскальзывании суставного отростка вперед может произойти передний вывих нижней челюсти.
• Задний, внутренний или наружный вывихи нижней челюсти происходят чрезвычайно редко, сопровождая перелом суставного отростка нижней челюсти.
Понятие об оперативно-хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава
Цель оперативно-хирургического лечения – устранение стойкой неподвижности в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах, развившейся в результате фиброзного или костного сращения суставных поверхностей. Суть операции заключается в создании нового ложного сустава возможно ближе к прежнему суставу.
Оперативное вмешательство при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава состоит из нескольких этапов:
2. Остеотомия нижней челюсти. Для остеотомии обычно выбирают участок между верхней и средней третью ветви нижней челюсти (то есть над мандибулярным отверстием).
3. Артропластика, заключающаяся в формировании искусственного (ложного) сустава различными способами:
• интерпозиции различными тканями и материалами между концами костных фрагментов для предотвращения их срастания и облегчения формирования ложного сустава;
• пересадки ортотопического лиофилизированного трансплантата височно-нижнечелюстного сустава.
При сложном и травматичном оперативно-хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава необходимо соблюдать следующие условия:
1. Сохранять при выделении измененного суставного конца нижней челюсти целость жевательных мышц и точки их прикрепления к нижней челюсти.
2. Выполнять максимально высокую остеотомию мыщелкового отростка или ветви нижней челюсти.
3. Обеспечивать преемственность размеров и пространственной ориентации при формировании новых суставных поверхностей.
• на спине с подложенным под лопатки валиком;
• голова повернута в противоположную операции сторону.
Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава по способу Рауэра
Цель операции – осуществить косую остеотомию по линии основания мыщелкового отростка. При существовании еще одного костного сращения между венечным отростком и скуловой костью дополнительно производят линейную остеотомию венечного отростка у его основания. Доступ состоит из следующих этапов:
1. Выполнения горизонтального разреза длиной 4 см по скуловой дуге до кости, не доходя приблизительно 1,5 см до наружного слухового прохода для исключения повреждения поверхностной височной артерии, вены и ушно-височного нерва.
2. Проведения вертикального разреза длиной 4–5 см только кожи кпереди от наружного слухового прохода.
3. Подшивания сформированного кожного треугольного лоскута к щеке для улучшения обзора зоны анкилоза.
4. Сдвигания рассеченной надкостницы вместе с фасцией распатором Фарабефа со скуловой дуги в зону анкилоза без повреждения ветвей лицевого нерва.
5. Освобождения от надкостницы зоны анкилоза и начала ветви мыщелкового отростка нижней челюсти:
• задний край отростка освобождают, отодвигая ткани кнаружи и подводя под шейку распатор Фарабефа. Подведенный распатор является защитой от повреждения верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) и крыловидного (венозного) сплетения.
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Острый сиалоаденит
2. Определение:
• Острое воспаление околоушной слюнной железы
о Бактериальный: локальная бактериальная инфекция; ± абсцесс
о Вирусный: обычно следствие системной вирусной инфекции
о Обструктивный: вызванное закупоркой выводного протока железы сиалолитом
о Аутоиммунный: обострение хронического процесса
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение околоушной железы(желез) с исчерченностью жировой клетчатки
• Локализация:
о Бактериальное: обычно односторонний процесс
о Вирусное: в 75% двусторонний процесс, возможно вовлечение в процесс поднижнечелюстных и подъязычной железы
о Обструктивное: односторонний процесс, в просвете протока визуализируется плотный камень
- Наиболее частая локализация камней: ворота железы, дистальная часть протока
о Аутоиммунное: обычно двусторонний процесс
• Морфология:
о Железа увеличена, но ее форма остается нормальной
о Обычно страдает вся железа, но иногда поражение бывает отграниченным
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Подросток с обструктивным паротитом, определяется характерное увеличение правой околоушной железы с накоплением в ней контрастного вещества и расширение протока железы. В дистальном отделе протока обнаружен конкремент.
(Справа) КТ без КУ, аксиальная проекция. Диффузное увеличение правой околоушной железы, возникшее у пациента после травмы. Также имеется отек окружающей жировой клетчатки.
2. КТ при остром паротите:
• КТ без контрастирования
о Бактериальный: увеличенная железа повышенной плотности с нечеткими контурами
о Вирусный: увеличенная железа повышенной плотности
о Обструктивный: обычно удается визуализировать камень в протоке железы
о Аутоиммунный: окружающая жировая клетчатка поражается в меньшей степени
• КТ с КУ:
о Бактериальный: увеличенная железа, равномерно накапливающая контрастное вещество:
- Воспалительная исчерченность жировой клетчатки
- При наличии абсцесса - содержимое пониженной плотности с кольцом накопления контраста
о Вирусный: увеличенная околоушная железа, незначительно накапливающая контрастное вещество о Обструктивный: проток железы увеличен, стенки накапливают контраст, в остальном картина аналогична бактериальному воспалению
о Аутоиммунный: исчерченность жировой клетчатки меньше:
- При длительном процессе возможно расширение протока
3. МРТ при остром паротите:
• Т2ВИ:
о Диффузный гиперинтенсивный сигнал ± локальные участки сигнала повышенной интенсивности (микроабсцессы или расширение протоков)
• Т1ВИ с КУ:
о Увеличенная околоушная железа, равномерно неинтенсивно накапливающая контрастное вещество
о Абсцесс: скопление жидкости с периферическим кольцом накопления контраста
4. УЗИ при остром паротите:
• Увеличенная гипоэхогенная неоднородная железа
• Высокая чувствительность при диагностике камней
• Локальное скопление гипоэхогенного материала свидетельствует о формировании абсцесса
• Может использоваться для навигации при аспирации
5. Другие методы исследования:
• При остром гнойном паротите сиалография противопоказана:
о Если сиалоэндоскопия не доступна, может использоваться при рецидивирующих случаях и при диагностике осложнений
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Бактериальное и обструктивное воспаление: КТ с контрастированием оптимально для обнаружения абсцессов и камней
о Диагноз вирусного паротита ставится клинически:
- Методы лучевой диагностики используются редко
о Диагностика аутоиммунного поражения: маркеры крови:
- Сиалография в случае хронических осложнений
• Протокол исследования:
о Оптимизировать плоскость сканирования при КТ (параллельно верхнему ряду зубов) для того, чтобы артефакты от пломбировочного материала не помешали визуализации камней
о Опционально выполнение КТ без контрастирования:
- Достаточно крупные камни, которые способны закупорить проток, будут значительно плотнее, чем контраст в сосудах
- Камни в толще железы лучше визуализируются при помощи КТ без контрастирования
(Слева) МРТ Т1ВИ FS c КУ, аксиальная проекция. Ребенок с рецидивирующим паротитом. Левая железа увеличена в размерах и интенсивно накапливает контрастное вещество. Значительного воспаления жировой клетчатки нет. Обратите внимание, что в добавочной железистой ткани также происходит умеренное накопление контраста.
(Справа) Сиалограмма в боковой проекции, этот же пациент. В левой железе определяются множественные небольшие капли/скопления контраста, также они имеются и в добавочной железе. Обратите внимание, что размер протоков остается нормальным.
в) Дифференциальная диагностика острого паротита:
1. Синдром Шегрена:
• Сухость глаз и полости рта; артрит
• Кистозные и солидные образования околоушной железы
2. Доброкачественные лимфоэпителиальные образования при ВИЧ:
• Иногда обнаруживаются еще до серологического подтверждения диагноза
• Двустороннее неоднородное увеличение желез, ± кистозные и солидные образования в толще железы
• Увеличение шейных лимфоузлов и лимфатической ткани кольца Вальдейера
• Страдают только околоушные железы, другие слюнные железы остаются интактными
3. Сиалоз околоушной железы:
• Двустороннее длительное безболезненное увеличение околоушных желез (иногда поднижнечелюстных), ткань железы мягкая
• Встречается при алкоголизме, эндокринопатиях (особенно сахарном диабете), дефиците питания (булимия, нервная анорексия)
4. Воспаление кисты первой жаберной дуги:
• Киста первой жаберной дуги, расположенная внутри или около околоушной железы
• Присоединение инфекции клинически выглядит как абсцесс околоушной железы
• Повторные эпизоды воспаления, связанные с респираторной инфекцией верхних дыхательных путей
5. Саркоидоз околоушной слюнной железы:
• Редкое проявление саркоидоза головы и шеи
• Воспалительные изменения в лимфоузлах или ткани железы
6. Злокачественные опухоли околоушной железы:
• Аденокистозный рак околоушной железы
• Мукоэпидермоидный рак околоушной железы:
о Паралич лицевого нерва говорит в пользу злокачественной природы опухоли
о Одностороннее образование с четкими (низкая степень злокачественности) или нечеткими (высокая степень злокачественности) контурами
о Метастазы в лимфоузлах чаще встречаются при опухолях высокой степени злокачественности
(Слева) Поперечное допплеровское УЗИ обеих околоушных желез у пациента с правосторонним паротитом. Правая железа увеличена в размерах, кровоток в ней усилен (по сравнению левой железой).
(Справа) MPT Т2ВИ FS, аксиальная проекция. Двустороннее увеличение околоушных желез, имеются многочисленные участки усиления сигнала. Пациент с обострением аутоиммунного сиалоаденита. Обратите внимание, что процесс диффузный и захватывает глубокие доли желез.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Бактериальный: обычно вследствие восходящей инфекции:
- Может стать следствием воспаления окружающей жировой клетчатки
- Staphylococcus aureus (50-90%) > Streptococcus, Haemophilus, Escherichia coli, анаэробы
- Гнойный паротит новорожденных может быть двусторонним, возникает вследствие бактериемии:
Чаще у недоношенных младенцев мужского пола
о Вирусный: наиболее частая причина - вирус кори из семейства парамиксовирусов; так называемый эпидемический паротит:
- Также вирусы гриппы, парагриппа, вирусы Коксаки А и В, эховирусы, вирус лимфатического хориоменингита
- Аденовирус, цитомегаловирусу ВИЧ-инфицированных
о Ювенильный рецидивирующий паротит=рецидивирующий паротит детского возраста:
- Повторяющиеся эпизоды, напоминающие корь
- Обычно начинается в возрасте пяти лет, заканчивается к 10-15 годам
- Симптомы обычно имеются со стороны одной железы, но аномалии на сиалографии определяются с обеих сторон
- Данные сиалографии напоминают таковые при синдроме Шегрена
- Этиология неизвестна
о Другие заболевания, которые могут проявляться острым паротитом:
- Синдром Шегрена
- Синдром Микулича
- Сухой кератоконъюнктивит, острая стадия
• Бактериальный и обструктивный паротит обычно односторонний
• Вирусный и аутоиммунный паротит обычно двусторонний
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Бактериальный: отек и боль в области железы, внезапное начало
о Вирусный: продромный период (головная боль, недомогание, миалгия), вслед за которым появляются боль в области железы, боль в ухе, тризм
о Обструктивный: неоднократные эпизоды болезненного увеличения железы, приступы часто связаны с приемом пищи
о Аутоиммунный: неоднократные эпизоды болезненного увеличения железы, которые сочетаются с сухостью во рту
• Клиническая картина:
о Бактериальный: острое болезненное увеличение железы у ослабленного пациента или новорожденного
о Предрасполагающие факторы:
- Дегидратация, предшествующие оперативные вмешательства, прием диуретиков или антихолинергических препаратов, замедляющих ток в железе
- Обструкция протока камнем
- Иммунодефицит, плохая гигиена полости рта, недоедание
- Вирусный: чаще встречается у детей, которые не привиты от кори, паротита, краснухи
2. Демография:
• Возраст:
о Бактериальный: >50 лет или новорожденные
о Вирусный: обычно - Взрослые чаще всего иммунны, поскольку получали вакцину от кори, паротита, краснухи
3. Течение и прогноз:
• Смертность при бактериальном паротите может достигать 20%:
о Объясняется тем, что чаще встречается у пожилых ослабленных пациентов
• При раннем начале лечения прогноз благоприятный, но следует помнить о некоторых возможных осложнениях:
о Ранние осложнения:
- Формирование абсцесса → прорыв в глубокие фасциальные пространства шеи, наружный слуховой проход (НСП), височно-нижнечелюстной сустав
- Тромбофлебит занижнечелюстной или лицевой вен -тромбоз внутренней яремной вены
- Парез лицевого нерва встречается редко, обычно функция нерва восстанавливается
о Поздние осложнения:
- Сиалэктаз (расширение протока) с повторяющимися эпизодами воспаления, снижением слюноотделения, болью
• Вирусный паротит разрешается самостоятельно, отек сохраняется о Системные осложнения вируса кори:
- Орхит, менингоэнцефалит, тиреоидит, сенсоневральная тугоухость, панкреатит
• Аутоиммунный: медленно прогрессирующее заболевание:
о Может осложняться неходжкинской лимфомой
4. Лечение острого паротита:
• Бактериальный паротит:
о Антибиотики широкого спектра действия, регидратация, гигиена полости рта, слюногонные средства о Хирургическое вскрытие абсцесса
• Вирусный паротит:
о Поддерживающая терапия: покой, регидратация
• Ювенильный рецидивирующий паротит:
о Сиалоэндоскопия ± местные глюкокортикоиды
• Обструктивный паротит:
о Удаление небольших камней из протока (через рот)
о Более крупные камни, расположенные в проксимальном отделе протока, могут потребовать хирургического удаления ± паротидэктомии
• Аутоиммунный паротит:
о Иммунодепрессанты (глюкокортикоиды)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Для исключения осложнений при рецидивирующих случаях выполняется сиалография
• Если после стихания острого воспаления объемное образование сохраняется, для исключения злокачественной опухоли или абсцесса необходимо повторить визуализацию железы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Тщательно оценить выносящий проток железы на предмет наличия камней
ж) Список использованной литературы:
1. Ramakrishna J et al: Sialendoscopy for the management of juvenile recurrent parotitis: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 125(6): 1472-9,2015
2. Roby BB et al: Treatment of juvenile recurrent parotitis of childhood: an analysis of effectiveness. JAMA Otolaryngol Head NeckSurg. 141 (2): 126-9, 2015
3. Francis CL et al: Pediatric sialadenitis. Otolaryngol Clin North Am. 47(5):763-78, 2014
4. Lampropoulos P et al: Acute suppurative parotitis: a dreadful complication in elderly surgical patients. Surg Infect (Larchmt). 13(4):266-9, 2012
Гнойный паротит – это микробно-воспалительный процесс в околоушной железе. Пациенты жалуются на появление припухлости, при пальпации которой отмечается болезненность. Кожа в проекции приушной слюнной железы гиперемирована. Открывание рта ограничено. Нарушены функции глотания, жевания. Состояние пациентов резко ухудшается. Диагностика включает внеротовой и внутриротовой осмотр, пальпаторное обследование, УЗИ, цитологическое исследование секрета. При выявлении гнойного паротита показано хирургическое лечение. Основная цель – раскрытие гнойного очага и создание полноценного оттока экссудата. После операции назначают антибактериальную терапию.
МКБ-10
Общие сведения
Гнойный паротит – инфекционное воспаление, сопровождающееся образованием гнойных очагов в толще околоушной железистой ткани. Заболеванию более подвержены люди старшего возраста, мужчины и женщины ‒ в равной степени. Чаще постинфекционный процесс сначала поражает одну приушную железу, через 2-3 дня характерные признаки могут появиться и в другой. Постоперационный паротит характеризуется односторонним поражением. Гнойный паротит диагностируют чаще, чем воспаление поднижнечелюстной или подъязычной железы, что связано с низким содержанием в секрете муцина, который оказывает бактерицидное действие.
Причины
Околоушная железа – самая крупная слюнная железа, расположенная в ретромандибулярной ямке. Возбудители гнойного паротита – бактериальная микрофлора: стафилококки, стрептококки и др. Воспаление развивается вследствие попадания инфекционных агентов в железу из патологических очагов. Основные пути проникновения инфекции:
- Восходящий. Реализуется при наличии одонтогенной инфекции в полости рта: зубного налета, кариозных полостей, осложнений кариеса. Инфицирование происходит восходящем путем через устье слюнной железы.
- Гематогенный. При пневмонии с током крови в приушную железу могут быть занесены пневмококки, при менингите – менингококки. Распространение бактерий гематогенным путем с образованием гнойных очагов характерно для одной из форм сепсиса – септикопиемии.
- Лимфогенный. Источник инфекции – воспалительные процессы в носоглотке, гнойное воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей. Гнойная рана на коже лобной или височной области также может стать причиной абсцедирующего паротита.
- Контактный. Вовлечение железы происходит вследствие контактного распространения инфекции при разлитых гнойных воспалениях – флегмонах околоушно-жевательной и щечной областей. Реже бактериальный паротит развивается в результате перехода воспаления из окологлоточного пространства в участок околоушной железы.
Провоцирующие факторы
В этиологии гнойного паротита важную роль играют предрасполагающие условия. Пусковой механизм может быть реализован при наличии в организме хронического очага инфекции, а также одного или нескольких провоцирующих факторов. Развитию гнойного паротита способствуют:
- Гипосаливация. Угнетение секреторной функции железы наблюдается при острых инфекционных заболеваниях (тифе, оспе, скарлатине), а также после гинекологических операций, вмешательств на брюшной полости.
- Снижение иммунитета. Гнойное воспаление чаще отмечается у людей пожилого возраста, страдающих тяжелыми инфекционными заболеваниями.
- Нарушение трофики. При хронических болезнях сердечно-сосудистой системы нарушается кровоснабжение тканей, что способствует развитию бактериального воспаления.
Патогенез
При серозном воспалении вследствие отека слизистой оболочки выводного протока нарушается отток секрета, вырабатываемого железистой тканью. Застойные явления вызывают серозное воспаление. Вместе с отеком и гиперемией приушная железа подвергается выраженной лейкоцитарной инфильтрации. В просвете выводных протоков обнаруживают скопления лейкоцитов и клеток слущенного некротизированного эпителия.
Гнойное расплавление железистой ткани приводит к формированию микроабсцессов, которые, сливаясь, образуют большие полости, заполненные гнойным экссудатом. Тромбоз сосудов вызывает некроз ткани. При расплавлении капсулы гнойное содержимое может распространиться на шею, висок, наружный слуховой проход.
Симптомы гнойного паротита
Воспаление протекает с образованием болезненной припухлости в области приушной железы, которая с каждым днем увеличивается. Кожа в проблемной области истончается. Открывание рта затруднено по причине вовлечения в патологический процесс жевательных мышц. У больных с гнойным паротитом может возникнуть парез лицевого нерва.
При прогрессировании гнойного паротита отечность перемещается на шею, в подчелюстную зону, на щеку. Слизистая оболочка вокруг устья выводного протока гиперемирована и отечна, в первые дни секрет не выделяется. На 3-ий день из выводного протока может начать самостоятельно выделяться гнойное содержимое. Общее состояние резко нарушено. Температура тела выше 39°С.
Осложнения
Прогрессирование гнойного паротита приводит к расплавлению капсулы и распространению экссудата на смежные участки. По причине особенностей лимфооттока может развиться флегмона окологлоточного пространства. Несвоевременное обращение к хирургу-стоматологу приводит к распространению патологического очага на шею с образованием глубокой флегмоны вдоль сосудистого пучка.
Тяжелое осложнение гнойного паротита – острый медиастинит – воспаление средостения. Расплавление стенок сосудов, проходящих в толще железы, вызывает аррозивные кровотечения. Вследствие тромбоза яремных вен и венозных синусов развивается менингит. Поздние осложнения гнойного паротита: образование слюнных свищевых ходов, развитие околоушно-височного гипергидроза.
Диагностика
Диагностика базируется на жалобах пациента, данных клинического осмотра и УЗИ. Из вспомогательных лабораторных методов показаны развернутый анализ крови, цитологическое исследование продуцируемого железой секрета. Пациента обследует челюстно-лицевой хирург-стоматолог:
- Осмотр. Выявляют асимметрию лица, наличие плотной подковообразной припухлости в приушной области. Наблюдается тризм - ограниченное открывание рта. Слизистая вокруг устья стенонова протока отечна и гиперемирована. Вследствие высокого напряжения под фасцией симптом флюктуации отрицательный. В ходе массирования протока слюна не выделяется или выделяется капля гнойного экссудата.
- УЗИ слюнных желез. С помощью ультразвуковой диагностики определяют наличие единичного или множественных округлых образований, заполненных гнойным содержимым с зоной инфильтрации по периферии.
- Цитологическое исследование. В секрете выявляют значительные скопления нейтрофилов, небольшое количество макрофагов, лимфоцитов и клеток цилиндрического эпителия.
- Анализ крови. В крови диагностируют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (повышение числа палочкоядерных нейтрофилов и снижение сегментоядерных), повышение СОЭ.
Сиалография в гнойной стадии заболевания не показана. Дифференцируют гнойный паротит с острым вирусным паротитом, острым лимфаденитом, обострением паренхиматозного сиаладенита. Кроме этого, следует исключить абсцессы и флегмонозное воспаление тканей приушно-жевательной области.
Лечение гнойного паротита
Хирургический этап
Лечение направлено на вскрытие всех очагов с созданием полноценного дренажа. Разрез осуществляют в месте наибольшего размягчения с учетом направления ветвей лицевого нерва. После рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки, надсечения капсулы тупым методом раскрывают абсцесс. Удаляют гнойное содержимое, некротизированные ткани. Образовавшуюся полость промывают и дренируют. После оперативного вмешательства припухлость уменьшается, снижается температура, состояние нормализуется.
Консервативная терапия
Из лекарственных препаратов назначают антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные и дезинтоксикационные средства. В тяжелых ситуациях ослабленным больным с целью восстановления объема и состава внеклеточной и внутриклеточной жидкостей показана инфузионная терапия. Для стимуляции слюноотделения назначают слюногонную диету. Физиотерапевтические процедуры при гнойной форме паротита не проводят. Самостоятельное прогревание (компрессы, примочки) категорически воспрещено.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от времени диагностирования заболевания. При раннем обращении, оперативном вскрытии гнойных очагов, рациональной антибиотикотерапии прогноз благоприятный. Улучшение состояния наблюдается на следующий день после операции. Позднее обращение чревато развитием опасных для жизни осложнений.
Профилактика гнойного паротита заключается в санации ротовой полости, направленной на устранение одонтогенных очагов инфекции. Важно не допускать обезвоживания при лечении тяжелобольных пациентов. Для улучшения слюноотделения и минимизации застойных явлений рекомендуют употреблять продукты, стимулирующие саливацию.
3. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия/ Кулакова А.А., Робустова Т.Г., Неробеева А.И.– 2010.
Флегмона околочелюстная – гнойное расплавление подкожной клетчатки в челюстно-лицевой зоне. Чаще всего имеет одонтогенный характер, но может быть обусловлена проникновением инфекции из пораженных стоматитом участков или гнойничковых элементов на коже. Характеризуется резкой болезненностью в челюсти, ограниченным, затрудненным открыванием рта и глотанием, припухлостью лица и шеи, тяжелым общим состоянием, лихорадкой с высокой температурой тела. Показано хирургическое вскрытие флегмоны. Околочелюстная флегмона представляет грозную опасность в распространении инфекции на средостение (медиастинит) или мозговые оболочки (менингит), что нередко приводит к гибели больных.
Общие сведения
Околочелюстная флегмона – это воспаление подкожной, подслизистой или межфасциальной клетчатки челюстно-лицевой области. Воспаление носит характер гнойного расплавления тканей, при этом здоровая ткань не отграничена от пораженной.
Причины околочелюстных флегмон
Если инфекция проникает в мягкие ткани через дефекты твердых и мягких тканей зуба и краевого периодонта, то такие флегмоны являются одонтогенными. Остеогенные околочелюстные флегмоны возникают из-за одонтогенного остеомиелита, их называют остеофлегмонами, они значительно осложняют течение остеомиелита. В околочелюстную зону инфекция может попасть через повреждения кожных покровов лица; гнойничковые заболевания, такие как фурункулез, сиаладенит и язвенный стоматит тоже могут стать причиной флегмон.
Стрептококки, стафилококки, зубная спирохета и другие анаэробные микроорганизмы являются основной причиной околочелюстных флегмон. Особенности лифмотока и оттока венозной крови в околочелюстной зоне способствует попаданию инфекции в глубокие слои. Аллергическая предрасположенность и изменения неспецифической реактивности организма повышают вероятность возникновения околочелюстных флегмон в случае инфицирования. Классифицируют околочелюстные флегмоны в зависимости от места локализации в челюстно-лицевой зоне.
Клинические проявления околочелюстных флегмон
Заболевание начинается остро, с коротким продромальным в периодом, в котором пациенты отмечают общие симптомы воспалительных процессов: повышенная утомляемость, недомогание и слабость. Симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки и местные проявления быстро нарастают. Так как при околочелюстных флегмонах очаг воспаления не отграничен от здоровой ткани, то продукты распада быстро становятся причиной аутоинтоксикации организма. Синдром интоксикации проявляется нарушениями сна, потерей аппетита, общей слабостью, головной болью и повышением температуры тела до субфебрильных и фебрильных значений.
Внешне околочелюстная флегмона выглядит как диффузный болезненный инфильтрат, кожа и слизистая над ним отечна, гиперемирована и воспалена. При отсутствии лечения инфильтрат увеличивается в размерах, становится более плотным. В центральных отделах воспаления, где гнойное расплавление тканей более выражено, отмечается зона флюктуации. Если же гнойное воспаление располагается в глубоких слоях, то местные симптомы проявляются не столь ярко.
Пациенты отмечают болезненность и повышенное слюноотделение во время жевания и во время разговора. У некоторых пациентов появляются проблемы с подвижностью челюсти. Из-за воспаления лицо становится асимметричным; в зависимости от локализации флегмоны может быть затруднено дыхание. В клиническом анализе крови присутствуют характерные для гнойного воспаления изменения: лейкоцитоз, нейтрофилез и резко увеличенная СОЭ. При исследовании сыворотки крови обнаруживается С-реактивный белок.
Наиболее опасными осложнениями околочелюстных флегмон являются асфиксия и тромбоз вен лица гнойными массами. При отсутствии лечения происходит диссеминации инфекции, что проявляется сепсисом, менингитом и медиастенитом.
Диагностика околочелюстных флегмон
Диагноз ставится стоматологом на основании клинических проявлений, субъективных жалоб пациента и тщательного опроса. Лабораторные исследования позволяют судить о тяжести процесса и о состоянии организма на текущий момент, также лабораторная диагностика позволяет оценивать эффективность проводимой терапии. Если околочелюстные флегмоны располагаются поверхностно, то диагностика не представляет трудностей, тогда как при глубоком расположении гнойников требуется проведение диагностической пункции.
Околочелюстные флегмоны и абсцессы необходимо дифференцировать с фурункулами и карбункулами лица в начальной стадии, с рожистым воспалением, с воспалениями околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез. Клинические проявления флегмон так же схожи с нагноительными процессами кист шеи. Иногда опухолевидные образования и специфические хронические воспалительные процессы имеют похожую симптоматику, что и флегмоны.
Лечение околочелюстных флегмон
Флегмоны в околочелюстной области требуют комплексной терапии. И, если на этапе формирования очага гнойного расплавления возможно обойтись без хирургического вмешательства, то на этапе появления зоны флюктуации оперативное лечение является обязательным. В этом случае проводится хирургическая обработка воспалительного очага, очищение раны от гноя и устанавливается дренаж для оттока гноя. Параллельно проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Показан прием иммунокоррегирующих и общеукрепляющих препаратов. Для скорейшей регенерации тканей после оттока гноя проводят физиолечение: токи УВЧ, УФО, магнитотерапию и микроволновую терапию.
При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный, однако, если флегмоны имеют гнилостный характер и при присоединившихся осложнениях прогноз сомнительный.
Флегмона шеи – это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения, представляет опасность для жизни пациента. Проявляется быстро увеличивающимся уплотнением, локальным повышением температуры, покраснением кожи, симптомами общей интоксикации. Боли значительно ограничивают подвижность головы, процесс глотания и дыхания. Поставить диагноз врачу помогают данные осмотра, результаты КТ и МРТ мягких тканей шеи. Лечение заключается в широком вскрытии пораженной области, промывании раны антисептическими растворами, установке дренажей, назначении антибиотиков.
МКБ-10
Общие сведения
Количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями области шеи в стоматологических стационарах и отделениях челюстно-лицевой хирургии достигает трети от общего числа больных. 42% заболевших составляют люди в возрасте от 20 до 40 лет, 24% – пациенты в возрасте 40-60 лет. У мужчин гнойный процесс развивается в 2 раза чаще, чем у женщин. 30% всех мужчин и 50% женщин, страдающих флегмонами, имеют сопутствующую патологию, что утяжеляет течение основного заболевания. Преобладают очаги воспаления, которые локализуются в поднижнечелюстной и подбородочной областях, являются следствием хронических стоматологических заболеваний.
Причины
В подавляющем большинстве случаев источником флегмоны становятся бессимптомные или малосимптомные длительно существующие очаги бактериальной инфекции, по поводу которых пациенты нередко не обращаются за медицинской помощью. Лишь небольшой процент приходится на осложнения хирургической патологии. К числу основных причин развития флегмоны шеи относятся:
- Одонтогенная инфекция.Кариозные зубы – это хронический микробный очаг, который длительно существует в организме и при любом сбое в работе иммунной системы приводит к распространению бактерий в окружающие ткани. Причинный зуб не обязательно болит или доставляет неприятные ощущения. При развитии пульпита нервы гибнут, затем воспалительный процесс в тканях зуба протекает абсолютно безболезненно.
- Тонзиллогенная инфекция. Небные миндалины выполняют функцию местной защиты от проникновения микробов, пока в результате хронического воспаления лимфоидная ткань не заменится соединительной. Затем миндалины сами становятся постоянным источником гноеродной инфекции. Вероятность формирования флегмоны повышает наличие пери- или паратонзиллярного абсцесса.
- Инородные тела гортаноглотки. Внутренняя поверхность полых органов шеи никогда не бывает полностью стерильной. Ее заселяют условно-патогенные микроорганизмы, которые на поверхности слизистых конкурентно подавляют размножение патогенных бактерий. Наличие раневого канала приводит к развитию разлитого очага воспаления глубоко в толще тканей.
- Осложнения хирургических вмешательств. Проникновению инфекции могут способствовать такие врачебные манипуляции как прямая ларингоскопия, аденотомия, удаление инородных тел трахеи, операции на пищеводе, поэтому после перечисленных вмешательств с профилактической целью часто назначаются антибактериальные средства.
Повышают вероятность развития флегмоны, способствуют ее более тяжелому течению сахарный диабет, ожирение, гормонально зависимая бронхиальная астма. Предрасполагающими факторами являются хронический алкоголизм, пристрастие к наркотикам. Осложняют лечение, увеличивают риск осложнений хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, ВИЧ-инфекция.
Патогенез
Проникновение гноеродных бактерий в ткани шеи вызывает развитие воспалительного процесса, который в течение короткого времени распространяется вширь и вглубь под влиянием постоянных колебательных волн, которые создают пищевод, кровеносные сосуды и органы дыхания. Активное вовлечение глубоких тканей препятствует оттоку гноя, который не может прорваться наружу. Быстрое распространение гноя в тканях шеи и клетчаточных пространствах средостения связано с особенностями анатомического строения указанных областей.
Расположенные в несколько уровней соединительнотканные прослойки разделяют мышцы, сосуды, нервы и внутренние органы на отдельные «отсеки», которые содержат большое количество рыхлой жировой клетчатки. Жировые тяжи спускаются с шеи в средостение, что создает условия для беспрепятственного перехода флегмоны с одной анатомической области на другую. Определенную роль в перемещении гноя в область средостения играет присасывающее действие грудной клетки, в которой создается отрицательное давление на вдохе.
Классификация
Разработано и применяется несколько классификаций флегмон шеи. Челюстно-лицевые хирурги разделяют воспалительные процессы на одонтогенные и неодонтогенные. По характеру микрофлоры выделяют анаэробные, гнилостные и другие флегмоны. Существует топографо-анатомическая классификация флегмон и абсцессов мягких тканей. Наибольший интерес исследователей и практикующих врачей вызывает систематизация, учитывающая тип поражения и определяющая наиболее эффективные методы хирургического лечения:
- Первый тип. Воспаление охватывает глубокие пространства шеи и спускается вниз до уровня яремной вырезки.
- Второй тип. Воспаление с области шеи распространяется на средостение.
- Третий тип. Гнойные очаги определяются в средостении независимо от степени поражения тканей шеи.
Симптомы флегмоны шеи
Заболевание развивается остро. В течение нескольких часов, иногда суток общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 38 о C и более. В подбородочной области или по одной из сторон шеи постепенно нарастает припухлость, присоединяются боли и затруднение глотания. Усиление болей провоцирует попытка сместить пальцами органокомплекс шеи, пальпация проекции сосудисто-нервного пучка. При выраженном отеке выявляются нарушения дыхания, расширение подкожных вен шеи. В тяжелых случаях развивается функциональная кривошея, что является достоверным признаком флегмоны.
На пике активности процесса кожа над очагом воспаления гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь. Прикосновение к шее в проекции гнойника резко болезненно. Пациент отмечает интенсивные боли в состоянии покоя, ограничение подвижности шеи. Нехарактерная клиническая картина заболевания может наблюдаться в случае формирования флегмоны в ретрофарингеальном и ретровисцеральном пространствах шеи, быстром переходе воспаления на заднее средостение.
В результате нарастающей интоксикации состояние пациента достаточно быстро может ухудшиться от среднетяжелого до агонального. Нарастает частота дыхания, учащается пульс, прогрессируют нарушения водно-электролитного обмена. О развитии вторичного медиастинита свидетельствует появление болей в области грудной клетки, их усиление при запрокидывании головы (симптом Герке), ригидность мышц спины (симптом Равич-Щербо).
Осложнения
В структуре причин развития вторичного медиастинита (поражения средостения) 62% случаев составляют флегмоны шеи одонтогенного происхождения. Смертность на фоне медиастинита наблюдается в 60% случаев, присоединившегося сепсиса – в 90%. По другим данным, порядка 95% тотальных некротических флегмон шейной зоны на ранних стадиях осложняется формированием вторичного нисходящего некротизирующего медиастинита с переходом воспаления на органы грудной клетки.
К числу неблагоприятных последствий флегмоны шеи также относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей, поражение органов дыхательной системы (пневмонию, эмпиему плевры, пиопневмоторакс), перикардит. Особо стоит упомянуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является одной из основных причин смертности пациентов с запущенным медиастинитом и флегмоной шеи в первые часы после поступления в стационар.
Диагностика
Особенностью диагностики флегмон шеи является недостаточная чувствительность инструментальных методов исследования на ранних этапах развития патологии. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, проведенного стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Пациенту назначаются следующие диагностические процедуры:
- Лабораторные анализы крови. Изменения в общем анализе крови неспецифичны, характерны для воспалительных заболеваний любой локализации. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. По показателям биохимического анализа можно судить о нарушении функций внутренних органов пациента, что может быть связано с развитием флегмоны, сопутствующими заболеваниями.
- Микробиологическое исследование. На анализ берется отделяемое из раны, экссудат, полученный по дренажам в ходе активной аспирации. Интерес для хирурга представляет состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводится многократно, так как микробный спектр в ходе лечения может меняться.
- Методы медицинской визуализации. Изменения на обзорной рентгенограмме шеи, снимках, полученных в ходе выполнения мульти-спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии области шеи, грудной клетки и средостения подтверждают наличие воспаления, но отстают от реальной клинической картины заболевания. Интерпретация результатов может быть затруднена, что связано с условиями проведения исследования.
- Ультразвуковое исследование. УЗИ органов грудной клетки показано при подозрении на наличие свободной жидкости в плевральной полости, поражении органов средостения, в частности – при развитии перикардита. В диагностике флегмоны шеи метод имеет вспомогательное значение.
Лечение флегмоны шеи
Эффективное излечение больного возможно только при его своевременном обращении за специализированной медицинской помощью. Гнойно-воспалительный процесс быстро прогрессирует, что с каждым часом ухудшает прогноз, увеличивает вероятность развития осложнений и риск летального исхода. Врачебная тактика при флегмоне предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, назначение антибактериальных и противовоспалительных средств, проведение дезинтоксикационной терапии.
Консервативное лечение
Консервативная терапия проводится преимущественно в послеоперационном периоде с целью ускорения очищения и заживления ран, профилактики нарушений работы сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Назначение инфузионной терапии, энтеральное и парентеральное применение лекарственных препаратов целесообразно в следующих случаях:
- Коррекция гиповолемических расстройств. Тяжелое состояние больного, низкое артериальное давление требуют проведения инфузий на этапе подготовки к вскрытию флегмоны для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Введение солевых растворов, раствора глюкозы в сочетании с диуретиками дополнительно способствует уменьшению уровня интоксикации.
- Послеоперационная лекарственная терапия. В стационаре назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования в схему терапии вводят препараты с максимальной чувствительностью выделенной флоры. По показаниям применяются противовоспалительные, обезболивающие и другие лекарственные средства.
Хирургическое лечение
Единственный способ остановить распространение инфекции в тканях – создание оптимальных условий для оттока гноя путем широкого вскрытия фегмоны. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения гнойно-воспалительного процесса, вовлечением средостения и включает следующие обязательные этапы:
Экспериментальное лечение
Состояние пациента при формировании флегмоны шеи во многом определяется высокой концентрацией продуктов распада некротизированных тканей, жизнедеятельности бактерий. Токсины выводятся через кровь и лимфу, соотношение вклада обоих путей дезинтоксикации составляет 1:6. В связи с этим разрабатываются и применяются методики коррекции функций лимфатической системы путем непрямой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов. Метод используется как вспомогательный по отношению к хирургическому лечению.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется своевременным поступлением в стационар. От 4 до 12% всех пациентов с выявленной флегмоной шеи и средостения погибает до операции. Еще до 21-30% больных умирает после операции от осложнений. Согласно статистике, на долю одонтогенных и тонзиллогенных флегмон зоны шеи приходится 87,8% всех случаев заболевания. Это означает, что полноценный гигиенический уход за полостью рта, своевременное лечение кариеса, удаление небных миндалин при наличии показаний являются эффективными мерами предотвращения развития патологии.
1. Оптимизация диагностики и лечения больных вторичным острым медиастинитом различной этиологии/ Чикинев Ю.В., Дробязгин В.А., Колесникова Т.С.// Сибирский научный медицинский журнал – 2015.
2. Новый подход в лечении пациентов с разлитыми флегмонами шеи, осложненными острым медиастинитом/ Ситникова В.М., Никитина Ю.П., Чесноков А.С., Попова Л.Д., Веселова Н.А.// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2005 - №3.
3. Новый способ дренирования заднего средостения при флегмонах шеи, осложненных медиастинитом/ Высоцкий А.Г., Вегнер Д.В., Тахтаулов В.В., Филахтов Д.П., Ковалева Е.С.// Вестник, украинской медицинской стоматологической академии - том 9, выпуск 1.
4. Особенности хирургического лечения анаэробных инфекций глубоких пространств шеи, осложненных медиастинитом/ Лишов Е.В., Харитонов А.А., Путинцев А.М.// ACTA Biomedica Scientifica – 2017 – Т. 2, №6.
Читайте также: