Разрезы при флегмонах кисти и предплечья

Обновлено: 27.03.2024

Содержание занятия (Lesson content):

Разрезы: при подкожном панариции, тендовагинитах, флегмонах кисти, предплечья, плеча, стопы, ягодичной области, бедра, голени. Пункция плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов. Артротомия плечевого и коленного суставов (Incisions: For subcutaneous felon, tenosynovitis, phlegmon of hand, forearm, shoulder, foot, buttocks, thighs, legs. Puncture of the shoulder, elbow, wrist, hip, knee and ankle joints. Arthrotomy of the shoulder and knee joints).

Цель занятия (Lesson objectives):

1. Уметь выполнить (Be able to perform):

1) Проводниковую анестезию по А.И. Лукашевичу-М. Оберсту и Г. Браун- Е.В. Усольцевой (Regional anesthesia by LukashevichOberst and Brown-Usoltseva);

2) Иссечь отслоившийся эпидермис при мозольном абсцессе (Excision of exfoliated epidermis of callous abscess (Abscessus callosus));

3) Разрезы при подкожном панариции ладонной поверхности дистальной ногтевой фаланги пальца, тендовагинитах, флегмонах кисти, передней области предплечья и подошвы стопы (Incisions of subcutaneous felon of the palmar surface of the distal phalanx, tenosynovitis, phlegmon of the hand, the anterior area of the forearm and the sole of the foot);

4) Пункцию плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов (Puncture the shoulder, elbow, wrist, hip, knee and ankle joints);

5) Артротомию плечевого и коленного суставов (Arthrotomy of the shoulder and knee joints). 2. Уметь дать топографо-анатомическое обоснование разрезов (Be able to give topographic anatomical reasoning for incisions):

1) При флегмонах плеча, ягодичной области, бедра и голени (Of phlegmon of the shoulder, gluteal region, thighs and lower leg);

2) Назначение контрапертур и способов дренирования гнойных полостей после их вскрытия (Administration of counterpuncture as a method of drainage of purulent cavities after their opening).

1. Укажите, почему перед разрезом по поводу флегмоны определяют проекцию сосудисто-нервного пучка 1). Каким должен быть разрез по отношению к сосудисто-нервному пучку? 2). (State why before the incision of a phlegmon the projection of the neurovascular bundle should be determined: 1). What should be cut in relation to the neurovascular bundle? 2). ).

2. Назовите основные правила вскрытия гнойных очагов 1). 2).

3)…, 4)… (Name the basic rules for opening purulent areas: 1). 2). 3).

1). Where does this additional incision take place? 2). ).

4. Укажите виды проводниковой анестезии, которые используют при операциях на пальцах 1). 2). (Specify the type of conduction anesthesia used during operations on the fingers 1). 2). ).

5. Объясните, с какой целью при панарициях и тендовагинитах обеспечивают обескровливание области операции наложением жгута 1). (Explain the purpose of avascularizing the surgical area by applying a tourniquet in cases of felon and tenosynovitis: 1). ).

6. Перечислите виды разрезов при подкожном панариции ладонной поверхности дистальной фаланги пальца 1). 2). 3). 4). (List the types of incisions in subcutaneous felon of the palmar surface of the distal phalanx 1). 2). 3). 4). ).

7. Укажите наиболее оптимальный вид разреза при подкожном панариции ладонной поверхности дистальной фаланги пальца 1). (Specify the optimal type of incision for treating a subcutaneous felon of the palmar surface of the distal phalanx: 1). ).

8. Объясните, при какой форме панариция дистаьной фаланги применяют подковообразный разрез 1). Какой недостаток имеет этот разрез? 2). (Explain the type of felon for which a horseshoeshaped nail bone incision is used 1). What is the disadvantage of using this incision? 2). ).

9. Укажите, что делают с подкожной клетчаткой при подкожном панариции в случае ее некроза 1). (Specify what to do with subcutaneous tissue that has necrosed in a subcutaneous felon 1). ).

10.Опишите объем оперативного вмешательства при паронихии 1).

(Describe the extent of surgical intervention for a felon 1). ).

11.Объясните понятие «нейтральная линия» пальца 1). (Explain the concept of the «neutral line» of the finger 1). ). 12.Укажите вид проводниковой анестезии при тендовагините II-IV пальцев 1). (Indicate the type of conduction anesthesia used to treat tenovaginitis of fingers II-IV 1). ).

13.Укажите, на каких поверхностях средней и основной фаланг II-IV пальцев кисти делают разрезы при тендовагините 1). (Specify the surfaces of the middle and the main phalanx of the II-IV fingers where incisions are made to treat tenovaginitis 1). ).

14.Укажите, где, кроме средней и основной фаланг, наносят разрезы при тендовагините II-IV пальцев кисти 1). (Specify where, besides the middle and the main phalanx, incisions are made to treat tenovaginitis of the II-IV fingers 1). ).

15.Укажите, какие цели достигаются вскрытием синовиального влагалища при тендовагините: 1). 2). 3). 4)…, 5)… (Specify what goals are achieved by opening the synovial sheath when tenosynovitis is present: 1). 2). 3). 4). 5)…

16.Укажите, что должно быть видно в глубине раны при вскрытии синовиального влагалища по поводу тендовагинита 1). (Specify what should be seen in the depth of the wound when opening the synovial sheath in tenosynovitis 1). ).

17.Объясните, как по отношению к сухожилию (кпереди или кзади) проводят полоску перчаточной резины для дренирования синовиального влагалища при тендовагините 1). (Explain how, in relation to the tendon (anterior or posterior) to place a strip of rubber to drain the synovial sheath in tenovaginitis ) 1). ). 18.Опишите разрезы при тендовагините и тендобурсите I и V пальцев кисти с распространением затека в пространство Н.И.Пирогова 1). (Describe the incisions for tenosynovitis and tendobursitis of the I and V fingers when pus has infiltrated into Pirogov's space 1). ).

19.Объясните, почему при тендовагините I и V пальцев кисти может возникнуть "V"-образная (перекрестная) флегмона кисти 1). (Explain why in tenosynovitis of the I and V fingers, a "V"-shaped (cross) phlegmon may occur. 1). ).

20.Укажите, в чем следует убедиться после иссечения отслоившегося эпидермиса при подмозольном абсцессе 1). (Specify what to verify after excision of exfoliated epidermis of a subcallus abscess 1). ).

21.Укажите виды разрезов при комиссуральной флегмоне ладони 1).

2)… (Specify the types of the incisions in commissural phlegmon of the palm 1). 2)…).

22.Объясните, почему комиссуральная флегмона ладони может осложниться гнойным затеком в среднее фасциальное ложе ладони 1). (Explain why a commissural abscess of the hand can become complicated by the spread of pus to the middle fascial bed of the palm.

23.Объясните причину образования гнойного затека на тыле межпальцевого промежутка при комиссуральной флегмоне кисти

1). (Explain why purulent streaks may form on the dorsal surface of the interdigital gap with a commissural phlegmon of the hand. 1)…). 24.Укажите место для разреза при флегмоне латерального фасциального ложа ладони 1). (Name the landmark for incision of a phlegmon of the lateral fascial of bed of the palm. 1). ).

25.Опишите понятие «запретная зона» ладони кисти 1). Какому ориентиру она соответствует 2)… (Describe the concept of "restricted zone" of the palm of the hand: 1). What is the corresponding landmark? 2). ).

26.Укажите место срединного разреза при подапоневротической флегмоне среднего фасциального ложа ладони 1). (Каким образом дренируют гнойно-воспалительный очаг этого ложа по ВойноЯсенецкому?) 2)… (Specify the location for the medial incision in subaponeurotic phlegmons of the medial fascial bed of the palm. 1). ). How are pus-inflammation centers drained from the bed according to Voino-Yasenetsky?

27.Укажите ориентиры, которые используются для проведения разрезов при подапоневротической флегмоне тыла кисти 1). 2). (Specify the landmarks that are used for incisions in subaponeurotic phlegmons of the dorsum of the hand: 1)…2).

28.Назовите ориентиры разрезов при флегмоне пространства Н.И.Пирогова 1). 2). (Name landmarks for incisions of phlegmons in Pirogov's space: 1). 2)…).

29.Назовите ориентир для вскрытия флегмоны переднего фасциального ложа плеча 1). (Name the landmark for opening a phlegmon in the anterior fascial bed of the shoulder 1). ). 30.Опишите технику вскрытия околососудистой (паравазальной) флегмоны передней области плеча 1). (Describe the technique of opening of paravascular (paravasal) phlegmon of the anterior region of the shoulder: 1). ).

31.Укажите, где производят разрезы при флегмоне поддельтовидного пространства 1). 2). (Specify where to make incisions for phlegmons of the subdeltoid space 1). 2)…).

32.Назовите нерв, который может быть поврежден при вскрытии флегмоны поддельтовидного пространства по заднему краю дельтовидной мышцы 1). (Name the nerve, which can be damaged if the opening of a phlegmon of the subdeltoid space is made on the posterior margin of the deltoid muscle 1). ).

33.Укажите, где производят разрез при флегмоне подмышечной области 1). при субпекторальной флегмоне 2). (Specify where to make an incision for a phlegmon of the axillary area 1). for a subpectoral phlegmon 2). ).

34.Опишите, как определяют линии разрезов по Делорму при глубоких флегмонах подошвы 1). Почему эти разрезы не продолжают к пяточному бугру и головкам плюсневых костей?

2). (Describe how to determine the line of incision by Delorme for a deep phlegmon of the sole of the foot 1). Describe why these cuts do not go to the depth of the calcaneal bone and the metatarsal heads? 2). ).

35.Укажите, где производят разрезы при глубокой флегмоне задней области голени 1). (Specify where to make incisions for a deep phlegmon of the posterior area of the leg 1). ). 36.Укажите, где делают разрез (разрезы) при паравазальной флегмоне передней области бедра 1). (Specify where to make an incision for a perivascular phlegmon of the anterior part of the thigh 1). ).

37.Укажите, где производят разрезы при флегмоне переднего фасциального ложа бедра 1). (Specify where to make the incisions for a phlegmon of the anterior fascial bed of the thigh: 1). ).

38.Назовите ориентир для разреза при параоссальной флегмоне бедра

1). (Name the landmark for making an incision for a periosteal phlegmon of the thigh 1). ).

39.Укажите, где выполняют разрез при флегмоне фасциального ложа приводящих мышц 1). (Indicate where to place an incision for a phlegmon of the fascial bed of the adductor muscle 1). ).

40.Укажите, где делают разрезы при флегмонах задней области бедра 1). 2). (Specify where to make an incision for a phlegmon of the back region of the thigh 1). 2). ).

41.Назовите ориентиры для пункции плечевого сустава спереди 1). с латеральной стороны 2). и сзади 3). (What are the landmarks for a puncture of the shoulder joint anteriorly 1). from the lateral side 2). and posteriorly 3). ).

42.Укажите место пункции локтевого сустава 1). Какое положение следует придать конечности в локтевом суставе? 2). (Specify the place of puncture of the elbow joint 1). In what position should the arm be at the elbow joint? 2). ). 43.Опишите, как определяют точку вкола иглы при пункции лучезапястного сустава 1). (Describe how to determine the place for needle puncture at the wrist joint 1). ).

44.Укажите место пункции тазобедренного сустава спереди 1). С латеральной стороны 2). На какой артерии следует определить пульс при пункции сустава передним доступом 3)… (Specify the place for puncture of the hip joint anteriorly 1). from the lateral side 2). ). Which artery should be checked for a pulse before puncturing the joint capsule from the anterior approach? 3). ).

45.Назовите наиболее частое место пункции коленного сустава

1). Какой симптом при пальпации будет указывать на наличие выпота в суставе? 2). (What is the most frequent location of puncture of knee joint 1). What symptom upon palpation will indicate the presence of effusion in the joint? 2). ).

46.Назовите ориентиры для пункции голеностопного сустава 1).

2). (What are the landmarks for puncture of the ankle joint? 1). 2). ).

47.Объясните вид оперативного приема «артротомия» 1). (Explain the type of operation indicated by the term «arthrotomy» 1). ).

48.Перечислите показания к артротомии: 1). 2). 3). (List the indications for arthrotomy: 1). 2). 3). ).

49.Назовите основной способ артротомии плечевого сустава 1).

(What is the main way to perform arthrotomy of the shoulder joint 1). ). 50.Укажите направление разреза мягких тканей при артротомии плечевого сустава по К. Лангенбеку 1). (Specify the direction of the incision of the soft tissues for an arthrotomy of the shoulder joint by Langenbeck: 1). ).

51.Назовите мышцы, которые разводят крючками при артротомии плечевого сустава по Лангенбеку 1). 2). Укажите, какой отдел капсулы плечевого сустава рассекают при этом 3). (Name the muscles that are separated by hooks during an arthrotomy of the shoulder joint by the Langenbeck method 1) . 2) . Specify which region of the shoulder joint’s capsule is dissected 3). ).

52.Опишите технику выполнения контрапертуры при затеке гноя в задний отдел плечевого сустава 1). (Describe the technique of performing counterpuncture when there are streaks of pus in the posterior part of the shoulder joint 1). ).

53.Укажите, какой нерв может быть поврежден при вскрытии заднего отдела плечевого сустава 1). (Specify which nerve may be damaged during opening of the posterior region of the shoulder joint 1). ).

54.Укажите, какими разрезами вскрывают передний отдел полости коленного сустава при гнойном артрите 1). (Specify which incisions expose the anterior region of the knee joint in the case of suppurative arthritis 1). ).

55.Укажите цель кожно-сумочных швов при артротомии по поводу гнойного гонита 1). 2). (Specify the purpose of using a cutaneousbursal suture during arthrotomy in the case of purulent gonitis 1). 2). ). 56.Объясните, где 1). и как 2)… производят разрез для дренирования задних медиальных заворотов коленного сустава (Explain where 1). and how 2). to make an incision to drain the posterior medial inversion/recess of the knee joint).

57.Назовите нерв, который может быть поврежден при вскрытии задних латеральных заворотов коленного сустава 1). (Name the nerve which can be damaged during opening of the posterior lateral inversion/recess of the knee joint 1). ).

58.Объясните вид оперативного приёма «резекция сустава» 1).

(Explain the type of operation known as «arthrotomy» 1). ).

59.Перечислите основные показания к резекции сустава 1). 2). 3).

(List the major indications for arthrotomy 1). 2). 3). ).

60.Назовите два основные вида резекции сустава в зависимости от объема оперативного приема 1). 2). (What are the two main types of arthrotomies on the basis of surgical techniques 1). 2). ).

61.Объясните, что обозначают оперативные приемы «артродез»

1). и «артропластика» 2). (Explain the meaning of the operative terms "arthrodesis" 1). and «arthroplasty» 2). ).

Флегмона ладони - диагностика, лечение

Места прорыва поверхностной флегмоны ладони

Ладонь довольно хорошо защищена от различных повреждений. Инфицирование ее возникает вследствие глубокопроникающих повреждений, особенно вследствие колотых ранений. Вторичные нагноительные процессы возникают путем распространения на ладонь подкожного панариция основной фаланги, межпальцевой флегмоны, мозольных абсцессов и сухожильных панарициев.

Анатомия. На ладони непосредственно под кожей, под тенарным и гипотенарным возвышениями, располагается жировая подушка. Под жировой клетчаткой проходит ладонный апоневроз, покрывающий образования ладони. Волокна апоневроза доходят до основания основных фаланг. Граница ладони на тыле образована пястными костями, межкостными мышцами, располагающимися между последними, и, наконец, приводящей мышцей большого пальца, перекрещивающей II пястную кость.

В образованной таким образом ладони проходят сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей, червеобразные мышцы вместе с сосудами и нервами пальцев. Между ладонным апоневрозом и сухожилиями располагается поверхностная, а между сухожилиями и глубокими мышцами — глубокая ладонная артериальная дуга. Из работ Канавеля известно, что хотя среди образований ладони отсутствуют выраженные межтканевые щели, все же, принимая во внимание характер локализации гноя, при воспалительном процессе необходимо помимо сухожильных влагалищ и сумок различать на ладони несколько пространств.

Фасциальные листки, проходящие от пястных костей к ладонной фасции, разделяют пространство ладони на три части, наиболее значительной из которых является средняя, в ней проходят сухожилия сгибателей; затем идет пространство для мышц большого пальца и, наконец, для мышц мизинца. Среднее пространство в свою очередь также разделено на две части, и, таким образом, на ладони различают два средних и два боковых пространства.

Любое из этих потенциальных пространств может быть местом изолированного гнойного воспаления. Воспалительные процессы в средних пространствах наблюдаются гораздо чаще, чем в боковых. Средние пространства разделяются сухожилиями сгибателей и червеобразными мышцами на поверхностное, подапоневротическое (претендинозное) и на глубокое субтендинозное (ретротендинозное) пространства.

Поперечный срез кисти

Схематичный поперечный срез кисти:
А) Претендинозное пространство Изелена,
Б) ладонное (локтевое) пространство и
В) тенарное (лучевое) пространство

Поверхностная флегмона ладони. Гной из середины ладони может прокладывать себе дорогу кнаружи, но может прорываться в I межпальцевое пространство или же по ходу локтевых сосудов и поверхностной ветви локтевого нерва может распространяться также в проксимальном направлении.

Глубокая флегмона ладони. Гнойник располагается между мышцами и пястными костями. Чаще всего он является следствием сухожильного панариция, — когда последний прорывается в область ладони, — или образуется в результате колотого ранения. Пальцы принимают «червеобразное» положение: в основном суставе разогнуты, а в концевом согнуты.

В отношении строения ретротендинозного пространства мнения авторов расходятся. Большинство авторов считает, что оно разделено на две части фасциальной перегородкой, проходящей по средней пястной кости. По мнению Каплана, эта перегородка образована из волокон локтевой синовиальной сумки и из фасции межкостных мышц и приводящей мышцы большого пальца. Канавель, не принимая во внимание эту перегородку, разделяет ретротендинозное пространство на среднюю ладонную и на тенарную часть. Крёмер различает лучевое и локтевое глубокое ладонное пространство.

Соответственно топографическим соотношениям, лучевое пространство Крёмера соответствует тенарному пространству Канавеля, а локтевое — среднему ладонному. Так как основание лучевого пространства образовано приводящей мышцей большого пальца и ее фасцией, по мнению Байрна, правильное название его было бы «пространство приводящей мышцы». Локтевое глубокое ладонное пространство в англо-саксонской литературе имеет название среднего ладонного пространства (middle palmar space).

Дифференциация флегмоны ладони

Дифференциально-диагностические признаки изолированной флегмоны ладони и нагноения локтевой синовиальной сумки: различия в положении пальцев и в локализации зоны болезненности (по Йозефу):
а) При флегмоне ладони зона болезненности ограничена и имеет место «симптом червеобразных мышц»,
б) Зона болезненности соответствует расположению локтевой синовиальной сумки

Различные названия ладонных пространств несмотря на то, что анатомическое разделение является единым, часто приводят к путанице. Рудольф Кош придерживался следующего топографического разделения ладонного пространства:
I. поверхностное ладонное пространство (претендинозное или субапоневротическое пространство),
II. глубокое ладонное пространство (ретротендинозное или субтендинозное пространство).

Глубокое ладонное пространство в свою очередь разделяется также на две части:
1. локтевое пространство (middle palmar space),
2. лучевое пространство, или глубокое тенарное пространство (adductor space).

Флегмоны ладони

а - нагноительный процесс лучевого (тенарного) ладонного пространства. Стрелками обозначены исходные места инфекции лучевого пространства ладони.
1. Локтевое (пальмарное) глубокое пространство ладони,
2. локтевая синовиальная сумка,
3. сухожильное влагалище собственного сгибателя указательного пальца,
4. канал червеобразной мышцы,
5. сухожильное влагалище длинного сгибателя большого пальца,
6. лучевое (тенарное) глубокое пространство ладони,
7. лучевая синовиальная сумка
б - пути инфицирования локтевого (пальмарного) глубокого пространства ладони показаны стрелками. Инфицирование может наступить и непосредственно после ранения.
1. Пальцевые сухожильные влагалища,
2. локтевое (пальмарное) глубокое пространство ладони,
3. локтевая синовиальная сумка,
4. лучевое (тенарное) пространство,
5. лучевая синовиальная сумка

Распознавание поверхностной ладонной флегмоны обычно не представляет трудностей. При этом имеется значительная припухлость тыла кисти, кожа гиперемирована. На ладони, ввиду особого ее строения, общий отек бывает выражен незначительно. Процесс сопровождается выраженным ограниченным отеком ладони. Ввиду этого ладонная впадина сглаживается, что является важным дифференциально-диагностическим признаком, так как она при гнойном процессе сухожильных синовиальных сумок сохранена.

Спонтанные боли локализуются в области ладони, тут же отмечается и наибольшая болезненность при надавливании. При исследсвании с помощью пуговчатого зонда отмечается зона болезненности. При поверхностной и глубокой флегмоне ладони характерным является наличие «симптома червеобразных мышц»: пальцы в основных суставах разогнуты, а в средних и концевых — согнуты, за исключением мизинца, который согнут меньше, чем остальные. Попытка пассивного движения пальцев вызывает сильнейшие боли. Очень часто движения большого пальца свободны.

В начальной стадии процесса выявить наличие флюктуации является довольно трудным - ввиду плотности кожи ладони и напряженности подкожных тканей, но в более поздней стадии появляется и флюктуация. Температура у больного, как правило, повышается. Недостаточно широко или поздно вскрытые поверхностные флегмоны ладони могут прорываться в глубокие ладонные пространства,через слои сухожилий сгибателей и червеобразных мышц. Флегмона ладони довольно часто прорывается в межпальцевое пространство, но распространение процесса на кости, суставы и сухожилия наблюдается редко.

Флегмоны ладони

а - «типовые» разрезы, противоразрезы и дренирование, применявшиеся ранее для вскрытия флегмоны. Результат: почти во всех случаях тяжелое нарушение функции кисти.
Рекомендуемые разрезы на кисти представлены в в этой нашей статье.
б - расположение гноя в случае глубокой флегмоны ладони

Поверхностная флегмона ладони вскрывается разрезом, идущим параллельно проксимальной ладонной борозде. Операция производится под наркозом и при обескровливании, чтобы избежать перфорации слоя сухожилий сгибателей и червеобразных мышц или же локтевой синовиальной сумки, так как она могла бы привести к возникновению глубокой ладонной флегмоны или же к нагноению синовиальной сумки. Применение целой резиновой трубочки для дренирования не рекомендуется. Для этой цели достаточно взять разрезанную пополам резиновую трубочку или дренаж Пенрозе. Введение плотных дренажных трубочек через образованные отверстия на тыльной поверхности и через ткани кисти приводит к фиброзу и некрозу сухожилий и кожи. Применение антибиотиков, а также иммобилизация предплечья на дорзалыюй гипсовой шине — является обязательным.

Глубокая флегмона ладони редко является следствием непосредственного повреждения кисти, так как последнее редко проникает через слой сухожилий сгибателей и червеобразных мышц. Глубокие флегмоны ладони, как правило, возникают при глубоко проникающих колотых ранениях. Поверхностные колотые ранения, инородные тела (занозы) осложняются поверхностной ладонной флегмоной. Глубокая флегмона чаще всего возникает вторично, путем распространения воспалительного процесса с соседних тканей, особенно сухожильных панарициев. Иногда наблюдается глубокая флегмона ладони вследствие прорыва флегмоны синовиальной сумки или поверхностной ладонной флегмоны. Флегмона межпальцевого пространства переходит в глубокое ладонное пространство по ходу сосудов и нервов.

Симптомы глубокой флегмоны ладони по существу такие же, как и поверхностной, однако они являются более выраженными и создают более тяжелую картину. Отек тыла кисти обычно симулирует флегмону этой области. Дифференциально-диагностическими признаками являются: зона болезненности при надавливании, сглаженность ладонной впадины и симптом червеобразных мышц. Выявление флюктуации при глубокой флегмоне ладони не удается, так как гнойник кроме толстой кожи и плотной подкожной клетчатки покрыт сухожилиями сгибателей, а также червеобразными мышцами.

Так как глубокие ладонные пространства в проксимальном отделе сообщаются между собой, абсцессы локтевого или лучевого пространства могут переходить с одного пространства на другое. Кроме этого гнойник, расположенный под поперечной карпальной связкой, может переходить на предплечье или прорываться в синовиальные сумки сухожилий. Глубокая флегмона лучевого пространства может прокладывать себе путь в подкожную клетчатку I межпальцевого пространства, при этом отмечается флюктуация как на ладонной, так и на тыльной поверхности.

Распространение процесса на тыл кисти наблюдается очень редко, как правило, только в тех случаях, когда не производилось вскрытие гнойника. Процесс переходит на тыльную поверхность кисти через червеобразные мышцы.

Оперативное вмешательство выполняется под наркозоми при обескровливании. Применение множественных продольных волярных и дорзальных разрезов и сквозного дренирования ладони не рекомендуется, так как они таят в себе угрозу рубцевания и потерю подвижности пальцев. Для вскрытия глубокого абсцесса локтевого пространства лучшим доступом является разрез, идущий параллельно дистальной поперечной ладонной борозде, или же ладонный разрез Буннелла. Кроме разреза кожи разрезается и ладонный апоневроз, сухожилия сгибателей и червеобразные мышцы разводятся в стороны тупым путем. Для эвакуации гноя из лучевого пространства лучше всего произвести разрез на тыльной поверхности в первом межпальцевом пространстве, рядом со второй пястной костью. Одновременно применяется местная и общая терапия антибиотиками.

Конечность от кончика пальцев до локтя фиксируется на дорзальной гипсовой шине. Больной должен сохранять постельный режим. Конечность удерживается в приподнятом и отведенном положении.

Флегмоны ладони

а - распространение абсцесса локтевого (пальмарного) глубокого пространства ладони. Стрелка показывает место вскрытия по Буннеллу
б - абсцесс лучевого (тенарного) глубокого пространства ладони над приводящей мышцей большого пальца. Стрелка показывает направление разреза

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Флегмона предплечья (пространства Парона) - диагностика, лечение

Если флегмона синовиальной сумки ладони прогрессирует, то гной из нее может проникать под ладонной поперечной карпальной связкой в пространство Парона, располагающееся над квадратным пронатором, между паратеноном поверхностных и глубоких сгибателей. Сухожилия приподнимаются гноем от квадратного пронатора, лежащего непосредственно на межкостной перепонке.

Три большие пространства предплечья ясно показаны на рисунке. С точки зрения образования флегмоны предплечья имеет значение лишь пространство сгибателей, которое ограничено лучевой и локтевой костями, межкостной перепонкой, круглым пронатором, лучевым сгибателем кисти, длинной ладонной мышцей и, наконец, локтевым сгибателем кисти. Фасциальный листок, проходящий параллельно межкостной перепонке, разделяет пространство сгибателей на две части:
1. в поверхностной части располагается поверхностный сгибатель пальцев,
2. в глубокой — глубокий сгибатель пальцев, квадратный пронатор и длинный сгибатель пальцев.

В пространстве сгибателей гнойник, как правило, располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. При вскрытии гнойника следует щадить сосуды и нервы предплечья. Локтевые и лучевые сосуды и нервы предплечья по обеим сторонам проходят латерально. Их легко обнаружить и, таким образом, защитить от повреждения.

Срединный нерв располагается между сухожилиями глубоких и поверхностных сгибателей, о чем следует помнить при операциях на предплечье. При отыскании срединного нерва лучше всего ориентироваться по длинной ладонной мышце, которая легко пальпируется. Срединный нерв лежит несколько кнаружи от нее, среди сухожилий поверхностных сгибателей пальцев. Поэтому разрез следует производить, отступая от длинной ладонной мышцы в лучевую сторону, только так обеспечивается сохранение целостности срединного нерва.

Пространство Парона

Пространство Парона (5) располагается в дистальной части предплечья. Его границы: с ладонной стороны — глубокие сгибатели (1); с дорзальной стороны: квадратный пронатор и его прикрепление (4); с лучевой стороны: лучевой сгибатель кисти (7); с локтевой стороны: локтевой сгибатель кисти (2). Оно сообщается с ладонью через расположенный дистально от него карпальный канал. Это пространство в 1876 году описал Парон, однако, независимо от него, оно было описано и Пирогоеым (см. Луботски).
«Это пространство обладает особой важностью потому, что при неудовлетворительном лечении нагноительный процесс глубоких пространств ладони, лучевой и локтевой сумок переходит на него» (Каплан)

Ползучая флегмона предплечья возникает при распространении на него воспалительного процесса синовиальной сумки или ладони. Гной из синовиальной сумки ладони переходит на предплечье особенно в тех случаях, когда не было произведено своевременное вскрытие гнойника. Флегмона предплечья сопровождается повышением температуры и ознобом. Отек тыла кисти является выраженным. На волярной поверхности дистального отдела предплечья появляются болезненность, припухлость и гиперемия кожи. Кисть находится в положении слабого сгибания. При попытке движения больной чувствует сильную боль.

С точки зрения лечения большое значение имеют распознавание первичного заболевания и вскрытие флегмоны синовиальной сумки или ладони. При наличии флегмоны синовиальной сумки одновременно с ладонным разрезом производится и вскрытие проксимального конца синовиального влагалища на ладонной поверхности дистального отдела предплечья, непосредственно над локтевой и лучевой костями. Кожа, подкожная клетчатка и поверхностный листок фасции разрезаются, сухожилия, сосуды и нервы отодвигаются крючками, и таким образом синовиальная сумка, лежащая непосредственно на кисти, становится доступной.

Разрез сухожильного влагалища обеспечивает эвакуацию гноя. Отыскание проксимального конца сухожильного влагалища облегчается введением в него зонда через ладонный кожный разрез.

Условия дренирования пространства Парона являются неблагоприятными, целесообразным с этой целью является разрез, предложенный Канавелеми Клаппом, проведенный на расстоянии 4 см по краю лучевой кости на ладонной поверхности предплечья. Слои тканей отделяются тупым путем, причем так, чтобы лучевая и локтевая кости и квадратный пронатор оставались дорзально, а сосуды, нервы и сухожилия — волярно. Над локтевой костью, на противоположной стороне, производится такой же разрез. Дренажные трубки вводятся и с той и с этой стороны.

Фасциальные пространства предплечья

Расположение фасциальных пространств и важнейших образований предплечья (по схеме Корнинга).
1. Пространства дорзальных разгибателей,
2. локтевая кость,
3. пространство глубоких сгибателей,
4. локтевые артерии и нерв,
5. локтевой сгибатель кисти,
6. межкостный нерв и ладонная межкостная артерия,
7. пространство поверхностных сгибателей,
8. длинная ладонная мышца,
9. лучевой сгибатель кисти,
10. срединный нерв,
11. лучевые артерии и нерв,
12. пространство латеральных разгибателей,
13. лучевая кость,
14. межкостная перепонка

Эвакуацию гноя лучше всего обеспечивать при помощи дренажной трубки Пенрозе. Введение резиновой дренажной трубки или же резиновой трубки, разрезанной пополам, в пространство между квадратным пронатором и волярно от него лежащими образованиями не рекомендуется, так как это приводит к серьезным повреждениям скользящих поверхностей. При иммобилизации следует избегать выраженного тыльного сгибания кисти, при котором происходит напряжение сгибателей, препятствующее эвакуации гноя. Двухсторонний разрез обеспечивает более хороший доступ к гнойнику, чем разрез по ходу длинной ладонной мышцы.

Последний кроме всего прочего угрожает опасностью контрактуры кожи. Преимуществом боковых разрезов является и то, что они могут быть удлинены в проксимальном направлении. Однако при удлинении разреза по лучевому краю возникает опасность повреждения плече-лучевой мышцы, лучевого сгибателя кисти, а также проходящих здесь сосудов. Если гнойник распространяется за пределы пространства Парона,то следует произвести новый разрез, более проксимальный, но ни в коем случае не рекомендуется удлинение имеющихся уже разрезов. Способ Клаппа и Бекка — проведение разреза по середине предплечья на 15—20 см проксимальное от поперечной карпальной связки — нами не рекомендуется, так как при таком разрезе условия дренирования неблагоприятны, а также возникает опасность образования контрактуры.

При ползучей флегмоне предплечья, кроме хирургического вмешательства, необходимо проводить общую терапию антибиотиками. Больному рекомендуется постельный режим. Конечность иммобилизуется на гипсовой шине от кончиков пальцев до границы верхней и средней трети плеча. Иммобилизованная конечность удерживается в приподнятом и отведенном положении. Иммобилизация локтевого сустава обязательна во всех случаях. Иммобилизация и постельный режим продолжаются до тех пор, пока у больного держатся повышенная температура, боли, острые воспалительные явления или же пока выделяется гной.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Флегмона кисти – это диффузное гнойное поражение, которое распространяется по клетчаточным пространствам ладони и тканям тыла кисти. Основным этиологическим фактором называют стафилококковую инфекцию, реже болезнь вызывают стрептококки, грамотрицательные бактерии. Заболевание проявляется сильными болями в пораженной зоне, отеком и гиперемией кожи, общим интоксикационным синдромом. Для диагностики патологии проводится физикальный осмотр, УЗИ и рентгенография, комплекс лабораторных анализов. Лечение включает медикаментозную терапию, хирургическое вскрытие и дренирование гнойных полостей.

МКБ-10

Флегмона кисти
Флегмона правой кисти
Вскрытие флегмоны кисти

Общие сведения

Флегмона кисти

Причины

Флегмона возникает под действием патогенной бактериальной флоры. Около 50-65% случаев вызывают золотистые и гемолитические стафилококки, 10-12% ‒ стрептококки, 7-20% случаев спровоцировано грамотрицательными микроорганизмами и бактериальными ассоциациями. Прогностически неблагоприятными признаны флегмоны кисти, вызванные сочетанием аэробной и анаэробной флоры.

Основные входные ворота инфекции – ссадины и заусенцы на ногтевых фалангах пальцев, через которые возбудители проникают в мягкие ткани. У женщин гнойные воспаления кисти могут развиваться после маникюра в нестерильных условиях, если мастер не соблюдает правила дезинфекции инструментов. Реже флегмоны формируются после укусов животных, прямых колото-резаных ран.

Факторы риска

Микротравмы кожи рук периодически встречаются у каждого человека, однако флегмона кисти развивается намного реже. Для формирования воспаления необходимы предрасполагающие факторы: нарушение микроциркуляции, вибрационная болезнь, частые переохлаждения (хождение без перчаток, работа в холодных цехах). Вероятность нагноения мягких тканей повышается у людей с авитаминозами, иммунодефицитами, сахарным диабетом. Независимым фактором риска выступает прием глюкокортикоидов, иммуносупрессивных препаратов.

Патогенез

Патогенетические особенности заболевания обусловлены типом возбудителя. При стафилококковой инфекции наблюдается быстрое гнойное расплавление тканей и самоограничение очага благодаря действию фермента коагулазы. Характерен некроз клетчаточных пространств, обусловленный некротоксином, лейкоцидином, гиалуронидазой и другими факторами агрессии.

При стрептококковом заражении развивается сильный отек, воспаление быстро распространяется по тканям. При заражении мягких тканей анаэробными микроорганизмами формируется особый тип поражения. Размножение бактерий вызывает крепитацию ладонной или тыльной поверхности, на коже появляются ограниченные зоны некроза. Гнойный очаг сопровождается резким зловонным запахом, который слышен на удалении от больного.

Флегмона правой кисти

Классификация

В практической хирургии различают две стадии развития флегмоны: серозно-инфильтративную, при которой отсутствует гнойный экссудат, и гнойно-некротическую, характеризующуюся обширным расплавлением и омертвением тканей. Для выбора тактики лечения и объема хирургического вмешательства большую роль играет классификация болезни по распространению на анатомические структуры:

  • Подкожная клетчатка – межпальцевые и надапоневротические (подкожные) флегмоны).
  • Фасциально-клетчаточные зоны – флегмоны области тенара, гипотенара, срединного ладонного пространства и зоны Пирогова-Парона.
  • Сухожильные сумки – первичная и вторичная V-образная флегмона кисти.
  • Тыльная поверхность – подкожные и подапоневротические флегмоны тыла кисти.

Симптомы флегмоны кисти

При серозно-инфильтративном типе воспаления пациенты испытывают умеренные боли в пальцах и кисти. Неприятные ощущения не имеют четкой локализации, усиливаются при опускании руки вниз. Над воспалительным очагом кожа красная, горячая и отечная. Внешние симптомы максимально выражены по тыльной поверхности кисти. Из-за боли мелкая моторика ограничена, возникают проблемы с набором текста, вождением автомобиля, выполнением работы по дому.

При переходе заболевания в гнойно-некротическую стадию боли усиливаются и становятся пульсирующими. Болевой синдром мешает сну, поэтому для флегмон характерен симптом «первой бессонной ночи». Чтобы уменьшить дискомфорт, пациенты избегают резких движений и механических воздействий, приподнимают кисть вверх и фиксируют ее здоровой рукой. Гиперемия и отечность тканей усиливается, изредка кожа приобретает багрово-синюшный цвет.

Клиническая картина зависит от расположения гнойного очага. Для флегмоны тенара характерны сильные боли, гиперемия и отечность в зоне возвышения большого пальца, при поражении гипотенара аналогичные симптомы возникают со стороны мизинца. Воспаление срединного пространства проявляется выбуханием центральной части ладони, сильным отеком по тыльной поверхности руки.

Флегмона кисти сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, который вызван действием самих бактерий и продуктов их жизнедеятельности. На фоне заболевания повышается температура тела, причем ее значения коррелируют с тяжестью и распространенностью гнойного процесса. Пациенты жалуются на снижение работоспособности, сильную слабость, ознобы и полное отсутствие аппетита.

Осложнения

Наиболее тяжело протекает U-образная флегмона, которая поражает все фасциально-клетчаточные пространства. По каналам червеобразных мышц гнойный экссудат распространяется на тыл кисти, формируя тотальный воспалительный очаг. В дальнейшем гнойно-некротические процессы могут захватывать запястье и переходить на вышележащие отделы конечности. Нелеченые флегмоны чреваты остеомиелитом, контрактурами, сепсисом и септикопиемией.

Диагностика

Решающую роль в постановке диагноза имеет консультация врача-хирурга, осмотр и пальпация пораженной области. Для уточнения локализации болевых ощущений используется пуговчатый зонд, дополнительно оценивается сохранность и объем движений в суставах пальцев и кисти. В дополнение к физикальному осмотру назначают следующие методы обследования:

  • УЗИ мягких тканей. При сонографии определяют нарушение структуры мягких тканей и клетчаточных пространств. Гнойное воспаление на УЗИ визуализируется как участок затемнения без четких границ.
  • Рентгенография кисти. Рентгенологические признаки деструкции появляются при костных разрушениях, развивающихся на 2-3 неделях заболевания. Оперативное лечение флегмон по возможности проводят в ранние сроки, в этом случае значимые изменения на рентгенограмме отсутствуют.
  • Анализы крови. По результатам гемограммы определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое возрастание СОЭ, увеличение индексов лейкотоксичности. Также нарастает число острофазовых белков, изменяются биохимические показатели крови.

При классической клинической картине заболевания диагноз устанавливается безошибочно. Изредка у врачей возникают сложности с определением типа флегмоны, от чего будет зависеть место и способ хирургического вскрытия гнойника. Уточнить диагноз помогают методы инструментальной визуализации. При сомнительной симптоматике проводится дифференциальная диагностика с начальным периодом фурункулов и карбункулов кисти.

Вскрытие флегмоны кисти

Лечение флегмоны кисти

Консервативная терапия

На начальной стадии заболевания показано комплексное медикаментозное лечение в сочетании с иммобилизацией пораженной конечности. Для обездвиживания используют гипсовые лонгеты, которые накладываются до средины предплечья. При этом пальцы помещают в функционально выгодное положение, что важно для последующего восстановления моторных функций. Основные составляющие терапевтической программы:

  • Антибиотикотерапия. С учетом тяжести процесса используют препараты для перорального и парентерального введения. По отдельным показаниям используют местные пути введения: эндолимфатический, регионарный внутривенный под жгутом.
  • Противовоспалительная терапия. Из медикаментозных средств широко используются НПВС. Также показана местная гипотермия, возвышенное положение конечности, влажно-высыхающие повязки.
  • Симптоматическая терапия. Для уменьшения болевых ощущений пациентам назначают разные группы анальгетиков системного действия. При тяжелых формах патологии проводится комплексная детоксикационная терапия.

Хирургическое лечение

При гнойно-некротическом характере флегмон кисти требуется оперативное вмешательство. Лечение выполняют в кратчайшие сроки для предупреждения осложнений. В амбулаторных условиях проводится вскрытие очага, удаление некротизированных тканей, антисептическая обработка и адекватное дренирование. Объем хирургического лечения флегмоны зависит от ее локализации и распространенности. Для обезболивания применяют общую или внутрикостную анестезию.

Прогноз и профилактика

Флегмоны кисти подлежат успешному лечению при условии раннего обращения к врачу и проведения комплексной терапии. Менее благоприятный прогноз для пациентов с U-подобными гнойными процессами, поражением костно-суставных структур кисти. Для профилактики гнойного воспаления рекомендуют избегать травм пальцев и ладони, избавляться от привычки грызть ногти и кожу вокруг них, соблюдать технику безопасности на производстве.

1. Комплексный подход к повышению эффективности лечения флегмон кисти/ И.А. Соловьев, А.Н. Липин, С.Д. Шеянов// Уральский медицинский журнал. – 2017. – №7.

Флегмона – это гнойный процесс в жировой клетчатке, не имеющий четких границ и склонный к распространению на окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Флегмона проявляется общим недомоганием и интоксикацией, значительным повышением температуры тела, резкой болезненностью при движениях и пальпации пораженной области. Поверхностная флегмона характеризуется прощупыванием плотного инфильтрата, который, постепенно размягчаясь, превращается в заполненную гноем полость. Диагноз устанавливается на основании клинической картины. Лечение флегмоны проводится путем ее вскрытия и дренирования, применения протеолитических ферментов и ранозаживляющих мазей.

МКБ-10

Флегмона

Общие сведения

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и другие структуры. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула). Лечением флегмон в области лица занимаются хирурги-стоматологи. Лечение флегмон в области туловища и конечностей находится в ведении гнойных хирургов. Лечение вторичных флегмон, развившихся на фоне перелома или раны мягких тканей, осуществляется травматологами.

Флегмона

Причины флегмоны

Непосредственной причиной гнойного процесса в подавляющем большинстве случаев являются патогенные микроорганизмы, которые проникают в клетчаточные пространства непосредственно через рану или ссадину либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Чаще всего флегмона развивается под действием золотистого стафилококка, второе место по распространенности занимает стрептококк.

Возникновение флегмоны может быть обусловлено и другими микроорганизмами. Так, например, у детей младшего возраста флегмона иногда провоцируется гемофильной бактерией. При укусе собаки или кошки в ткани проникает Pasturella multocida, которая может вызывать флегмону с очень коротким инкубационным периодом (4-24 часа). А в результате ранения, полученного во время работы с домашней птицей, свиньями, морскими рыбами или моллюсками, причиной флегмоны может стать бактерия Erysipelothrix rhusiopathiae.

Чаще всего бактерии проникают в подкожную клетчатку через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Кроме того, возбудители инфекции могут попадать в клетчаточное пространство гематогенным или лимфогенным путем из какого-то очага инфекции (например, при тонзиллите, фурункулезе, кариесе). Возможно также контактное распространение воспаления при прорыве гнойного очага (например, абсцесса или карбункула). В отдельных случаях флегмона может вызываться не болезнетворными микроорганизмами, а химическими веществами. Так, развитие гнойного воспаления в подкожной клетчатке возможно при введении под кожу бензина, керосина, скипидара и т. п.

Вероятность возникновения флегмоны увеличивается при снижении защитных функций организма, которое может быть обусловлено истощением, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция), хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни крови, туберкулез) или хроническими интоксикациями (алкоголизм, наркомания). При всех перечисленных состояниях наблюдается более тяжелое течение и быстрое распространение флегмоны, что обусловлено невозможностью организма противостоять инфекции. Вероятность заражения, особенности течения флегмоны и чувствительность к лекарственным препаратам также обусловлены видом и штаммом микроорганизма.

Патогенез

Характер и особенности развития флегмоны определяются особенностями жизнедеятельности бактерии, вызвавшей гнойный процесс. Так, стрептококки и стафилококки вызывают гнойное воспаление. А при заражении гнилостным стрептококком, вульгарным протеем и кишечной палочкой возникает гнилостная флегмона.

Самые тяжелые формы флегмоны развиваются в результате жизнедеятельности облигатных анаэробов – бактерий, которые размножаются в отсутствие кислорода. К числу таких микроорганизмов относятся неспорообразующие (бактероиды, пептострептококки, пептококки) и спорообразующие анаэробы (клостридии), которые характеризуются чрезвычайной агрессивностью, высокой скоростью разрушения тканей и тенденцией к быстрому распространению воспаления. Хроническая форма флегмоны (деревянистая флегмона) вызывается маловирулентными штаммами таких микроорганизмов, как дифтерийная палочка, стафилококк, паратифозная палочка, пневмококк и др.

Классификация флегмон

Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной. В зависимости от характера разрушения тканей в гнойной хирургии выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы.

Если гнойное воспаление развивается в клетчаточных пространствах вокруг какого-либо органа, его наименование образуется из латинского названия воспаления данного органа и приставки «пара», означающей «около» или «вокруг». Примеры: воспаление клетчатки вокруг почки – паранефрит, воспаление клетчатки вокруг прямой кишки – парапроктит, воспаление клетчатки в области малого таза (рядом с маткой) – параметрит и т. п. При бурном течении флегмона может выходить за рамки одной анатомической области и распространяться на соседние, захватывая одновременно, например, область ягодиц, бедро и промежность или кисть и предплечье.

Симптомы флегмоны

Для острого процесса типично быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов.

В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение.

Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов.

Вне зависимости от расположения (глубокая или поверхностная) острая флегмона быстро прогрессирует, захватывая все новые участки жировой клетчатки, а также расположенные рядом анатомические образования, и сопровождается тяжелой интоксикацией. Выделяют пять форм острой флегмоны.

  • Серозная флегмона. Развивается на начальном этапе. Преобладает серозное воспаление: в области пораженного участка скапливается экссудат, клетки жировой клетчатки инфильтрируются лейкоцитами. Клетчатка приобретает студенистый вид и пропитывается водянистой мутной жидкостью. Граница между больными и здоровыми тканями практически не выражена. В последующем серозная форма может переходить в гнойную или в гнилостную.
  • Гнойная флегмона. Наблюдается гистолиз (расплавление тканей с образованием гноя), в результате чего образуется мутный, беловатый, желтый или зеленый экссудат. Из-за расплавления тканей при данной форме флегмоны часто наблюдается образование язв, свищей и полостей. При неблагоприятном течении гнойной флегмоны воспаление распространяется на соседние ткани (мышцы, кости, сухожилия), которые вовлекаются в гнойный процесс и также подвергаются разрушению. Гной распространяется по «естественным футлярам» - подфасциальным пространствам и сухожильным влагалищам. Мышцы приобретают грязновато-серую окраску, пропитываются гноем и не кровоточат.
  • Гнилостная флегмона. Характеризуется разрушением тканей с образованием газов с неприятным запахом. Ткани при такой флегмоне приобретают грязно-коричневую или темно-зеленую окраску, становятся скользкими, рыхлыми и разрушаются, превращаясь в полужидкую мажущуюся массу. Гнилостный распад тканей обуславливает тяжелую интоксикацию.
  • Некротическая флегмона. Характерно образование очагов некроза, которые в последующем либо расплавляются, либо отторгаются, оставляя после себя раневую поверхность. При благоприятном течении флегмоны область воспаления ограничивается от окружающих здоровых тканей лейкоцитарным валом, а в дальнейшем – грануляционным барьером. Воспаление локализуется, на месте флегмоны формируются абсцессы, которые либо вскрываются самостоятельно, либо дренируются оперативным путем.
  • Анаэробная флегмона. Наблюдается распространенный серозный воспалительный процесс с возникновением обширных участков некроза и выделением из тканей пузырьков газа. Ткани темно-серые, со зловонным запахом. При пальпации определяется крепитация (мягкий хруст), обусловленный наличием газа. Ткани вокруг очага воспаления приобретают «вареный» вид, покраснение отсутствует.

Хроническая флегмона может развиться при низкой вирулентности микроорганизмов и высокой сопротивляемости организма больного. Сопровождается возникновением очень плотного, деревянистого инфильтрата. Кожные покровы над областью воспаления синюшные.

Осложнения

Диссеминация инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может стать причиной развития тромбофлебита, лимфангита и лимфаденита. У некоторых пациентов выявляется рожистое воспаление или сепсис. Возможно возникновение вторичных гнойных затеков. Флегмона лица может осложняться гнойным менингитом. При распространении процесса на близлежащие мягкотканные и костные структуры может развиваться гнойный артрит, остеомиелит, тендовагинит, при поражении плевры – гнойный плеврит и т. д. Одним из опаснейших осложнений флегмоны является гнойный артериит – воспаление артериальной стенки с ее последующим расплавлением и массивным артериальным кровотечением.

Лечение флегмоны

Данное заболевание представляет опасность для жизни, требует экстренной госпитализации. В процессе лечения действует строгое правило: при наличии гноя необходима его эвакуация, поэтому основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага. Исключением из общего правила является начальный этап флегмоны (до формирования инфильтрата). В этом случае операция не проводится. Пациентам назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка по Дубровину). Одновременное использование УВЧ и ртутной мази противопоказано.

Наличие высокой температуры и сформировавшегося инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явной флюктуации в очаге поражения. Вскрытие и дренирование области воспаления позволяет уменьшить напряжение тканей, улучшить тканевый обмен и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости. Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и пр.) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого. Для того чтобы ускорить отторжение омертвевших участков, применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (протеазы, химотрипсин, трипсин) или мази с содержанием ферментов.

После очищения раневой полости используют мазевые повязки. Для стимулирования регенерации применяют троксевазиновую и метилурациловую мазь, для защиты грануляционной ткани от повреждения – мази на жировой основе, для предотвращения повторного инфицирования – водорастворимые мази. В фазе эпителизации и рубцевания наносят шиповниковое и облепиховое масло. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах выполняют дермопластику.

Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение. Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно. Всем больным обязательно проводят антибиотикотерапию. Препараты подбирают с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах внутримышечно или подкожно применяют противогангренозные сыворотки.

Для регуляции кислотно-щелочного состояния крови и нейтрализации токсинов внутривенно вводят раствор уротропина, для улучшения тонуса сосудов – раствор хлористого кальция. Для улучшения питания сердечной мышцы применяют раствор глюкозы внутривенно. При необходимости применяют препараты, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин и т. д.). Назначают обильное питье, внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию, общеукрепляющие средства и иммуномодулирующие препараты. Антибиотикотерапию продолжают вплоть до ликвидации острого воспаления.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется обширностью поражения, характером гнойного процесса, общим состоянием здоровья пациента и временем начала лечения. При позднем обращении, развитии осложнений возможен летальный исход. После выздоровления часто наблюдается грубое рубцевание, возможны внешние дефекты, нарушение функции пораженного сегмента. Профилактика флегмоны заключается в предупреждении травм, обработке ран и ссадин, своевременном лечении очагов инфекции (кариозных зубов, фурункулов, пиодермии и пр.). При возникновении первых признаков воспаления и малейшем подозрении на флегмону следует немедленно обращаться к врачу.

Читайте также: