Растут ли рубцы к детей

Обновлено: 24.04.2024

В связи со значительной частотой кесарева сечения и увеличением количества консервативно-пластических операций на матке соответственно возросло и число женщин с рубцом на матке.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке , оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности, и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является одной из основополагающих проблем последующей беременности и успешного ее завершения.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

состояние организма беременной накануне родов;
характер микрофлоры родовых путей;
длительность безводного промежутка;
характер осложнений в родах;
локализация разреза на матке;
техника ушивания разреза на матке;
качество шовного материала;
продолжительность операции;
величина кровопотери;
характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии продольного (корпорального) разреза на матке с течением времени после операции рубец на матке, в конце-концов, во всех случаях становится несостоятельным.

Учитывая это обстоятельство, принципиальным (при наличии корпорального разреза) является промежуток времени, прошедший от момента операции до наступления последующей беременности. При этом наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через два года после операции, но не более четырех лет.

Степень подобных нарушений в значительно меньшей степени выражена при наличии поперечного рубца. При этом промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

В рамках планирования последующей после кесарева сечения беременности в течение первых 6-8 месяцев после операции с целью контрацепции рекомендуется применение презерватива. При отсутствии вскармливания ребенка грудью, а так же других противопоказаний возможно использование гормональных контрацептивов .

В последующем, не ранее чем через 6 месяцев после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочной спирали (ВМС) при отсутствии противопоказаний. Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений при использовании ВМС не выше таковой среди всех женщин, использующих этот метод контрацепции . Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2 - 3 месяца после отмены гормональных контрацептивов или ВМС, но не ранее чем через 1 год после предыдущего кесарева сечения.

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Именно от качества рубца на матке, которое лучше всего оценивать еще до наступления беременности, во многом зависит ее благополучное течение и благоприятный исход.

Наиболее достоверными методом диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимодополняют друг друга, являются гистерография и гистероскопия .

Признаки, которые могут быть обнаружены при таком исследовании и свидетельствовать о несостоятельности рубца с одной стороны могут быть связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, а с другой стороны могут быть обусловлены непосредственно самой несостоятельностью (зазубренные контуры внутренней поверхности матки, углубления различной величины и формы, проникающие в толщу мышечной оболочки).

Дополняющим методом диагностики является гистероскопия, с помощью которой, используя специальный оптический прибор, можно осмотреть стенки матки изнутри. Исследование можно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после операции на 4-5 день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань.

На неполноценность рубца обычно указывают локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения – об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации.

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается низкое расположение или предлежание плаценты и неправильное положение плода.

Почти у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения. Дело в том, что рубцовая ткань характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани.

Необходимо серьезно относиться к болевому синдрому во время беременности. Боли внизу живота , в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке должны трактоваться как несостоятельность рубца на матке и угроза его разрыва. В этой связи, при появлении болей беременная немедленно должна обратиться к врачу для осмотра. Не следует ждать, что боли пройдут самостоятельно, и, тем более, самостоятельно без назначения врача принимать какие-то обезболивающие лекарства. Это может скрыть истинную клиническую картину и привести к неблагоприятному исходу.

До 1/4 наблюдений увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии, асфиксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Новорожденные, имеющие при этом даже нормальные показатели массы и роста, должны быть отнесены к группе высокого риска возможного срыва адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30% - 35%.

Любая беременная с рубцом на матке должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики.

Для составления более достоверного прогноза течения беременности с рубцом на матке желательно знать ряд фактов, касающихся предыдущей беременности, к которым относятся:

причины выполнения первой операции;
срок беременности, при котором было произведено первое кесарево сечение ;
течение послеоперационного периода и осложнения (если они имели место);
особенности менструальной функции после кесарева сечения;
данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);
промежуток времени, прошедший от момента кесарева сечения до наступления последующей беременности;
оперативные вмешательства на матке в период после кесарева сечения.

Важное значение имеют показания для первого кесарева сечения и сопутствующие при этом заболевания. К неполноценному заживлению матки после операции чаще всего приводят: тяжелый гестоз , предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия , хронические инфекционные заболевания. Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз , дискоординация родовой деятельности , неправильные вставления головки плода.

Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение (до 28 недель беременности) или кесарево сечение с корпоральным разрезом.

С большей долей вероятности о наличии несостоятельного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. Следует иметь в виду, что и гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца.

К неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят выскабливания матки. Аборты, выполненные в интервал времени после кесарева сечения до наступления настоящей беременности, также ухудшают её прогноз, так как травмируется стенка матки и ее нервный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза.

У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательную оценку состояния плода. Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременное соответствующее лечение.

Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при ультразвуковом исследовании. Наиболее оптимальным для такого исследования является срок беременности от 28 до 37 недель. Ультразвуковое исследование позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура её передней стенки.

Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56 - 76%. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре. Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение плаценты на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

Беременная с рубцом на матке должна быть госпитализирована в родильный дом в плановом порядке в 35-36 недель. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности.

Подавляющее большинство женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения.

Самопроизвольные роды продолжают оставаться редким явлением в повседневной акушерской практике. Причиной этому является прежде всего опасность разрыва матки по рубцу в связи с тем, что, как правило, нет полной уверенности в его полноценности.

Однако считается, что потенциально самостоятельно могут рожать от 1/3 до 2/3 (30% - 70%) беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. В 9% - 30% наблюдений в процессе ведения родов при наличии рубца на матке возникают осложнения, которые заставляют пересмотреть тактику ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения. Чаще всего к таким осложнениям относят аномалии родовой деятельности, ухудшение состояния плода, клинически узкий таз, появление и усугубление симптомов несостоятельности рубца на матке.

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца допустимо при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов, а именно:

одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
отсутствие акушерских, послуживших показаниями к первой операции;
неосложненное течение послеоперационного периода;
предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);
локализация плаценты вне рубца на матке;
правильное головное предлежание плода;
соответствие размеров таза матери и головки плода;
тщательное клиническое и обязательное мониторное наблюдение в родах;
наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;
возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин. после принятия решения об операции;
ведение родов при развернутой операционной.

Все эти условия должны соблюдаться вместе. Если хотя бы одно из условий не соблюдается, то вести роды через естественные родовые пути нельзя.

В процессе течения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, как правило, ее сократительная активность носит характер нормальных схваток. Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути.

Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке являются: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности ; клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода; появление признаков угрозы разрыва матки.

Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5% до 10,5%, патология отделения плаценты – 0,5% - 4%, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции.

Начало ведения родов может быть самопроизвольным или программированным, т.е. допустимо вскрытие плодного пузыря при наличии зрелой шейки матки.

В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.

Обязательным является ручное обследование матки сразу после родов , так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Эта операция должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко само является причиной разрыва матки.

Во всех случаях повторное кесарево сечение – это операция особой сложности и более высокого риска. После повторного кесарева сечения чаще имеет место снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость их включения в группу высокого риска по развитию осложнений в неонатальном периоде.

Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, перфорации матки, а также после удаления маточной трубы.

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру и объему выполненной операции. Несостоятельность рубца после консервативной миомэктомии составляет до 21,3%.

После удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки можно предпринять попытку ведения родов консервативно при тщательном клиническом и инструментальном контроле за их течением.

Однако главным фактором в выборе метода родоразрешения после удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки является также функционально-морфологическое состояние рубца.

При расположении рубца на задней стенке матки контролировать его состояние не представляется возможным, что создает опасность его невыявленной неполноценности. Расположение плаценты в области рубца также является фактором риска его неполноценности. В этих случаях целесообразна плановая операция кесарева сечения.

Если удалены межмышечные миоматозные узлы со вскрытием полости матки и имеются другие отягощающие обстоятельства, указывающие на возможность неполноценного рубца, и имеется риск разрыва матки во время родов, то рекомендуется кесарево сечение.

При наличии отягощенного акушерского анамнеза, переношенной беременности , тазового предлежания плода, ФПН, возраста первородящей старше 30 лет показания для кесарева сечения после любого вида миомэктомии (со вскрытием или без вскрытия полости матки) также расширяются.

Консервативное ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций требует повышенного внимания. После самопроизвольных родов для исключения патологии рубца необходимо контрольное ручное обследованиие послеродовой матки.

Сложную и ответственную задачу представляют собой роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств.

При ведении таких родов возможны: разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложненным течением самой операции и послеоперационного периода.

Акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств роды возможно вести консервативно с последующим контрольным ручным обследование матки.

Наиболее частым осложнением беременности у женщин после консервативно-пластических операций является угроза ее прерывания. При малейших признаках угрозы прерывания беременности, чаще возникающих в 12-13 недель и в 25-26 недель, показана немедленная госпитализация.

Для родоразрешения беременные с подозрением на неполноценный рубец на матке после консервативно-пластических операций должны быть госпитализированы за 4-5 недель до предполагаемого срока родов.

Правила и условия ведения родов, а также возможные осложнения при этом, аналогичны таковым при наличии рубца после кесарева сечения. Узнать обо всем более подробно вы можете, придя на консультацию акушера-гинеколога в наш медицинский центр!

Шрамы перестали быть предметом гордости давным-давно, они не украшают ни мужчин, ни женщин. Если раньше дамы считали, что рубцы делают представителей сильного пола более брутальными, то сегодня эпоха бритёров осталась в прошлом, а современные войны становятся всё менее «контактными» и победы в схватках одерживают, скорее, хитрые умы, нежели крепкие мышцы. Поэтому абсолютно ясно, что шрамы непривлекательны и их нужно лечить.

Миф № 1. После угревой болезни редко образуются рубцы.

Очень часто. Причин появления рубцов всего две. Первая — сильно запущенная угревая болезнь, при которой поры забиваются секретом сальных желез, создается среда для размножения бактерий, и тем самым поддерживается процесс воспаления, мешающий нормальному процессу эпителизации кожи. И вторая — механическое выдавливание прыща, которое в последующем зачастую приводит к нарушению восстановления целостности кожи. Все зависит от состояния здоровья в целом и кожи в частности. Самый безобидный — атрофический рубец — выглядит как ямка, и (если его не лечить) не меняется с годами. А вот с гипертрофическими рубцами ситуация обстоит куда сложнее. Они заметно возвышаются над поверхностью здоровой кожи. Чтобы уменьшить рубец, важно прицельно воздействовать на его основу.

Миф №2. Рубцы исчезают сами по себе.

Рубцы не исчезают сами по себе. Их необходимо лечить или корректировать. Для этого существует множество различных хирургических и консервативных методик.

Существует несколько стадий формирования рубца:

I стадия — воспаление и эпителизация (7-10 сутки после травмы). Посттравматическое воспаление кожи постепенно уменьшается. Края раны соединяются друг с другом непрочной грануляционной тканью, рубца как такового ещё нет. Этот период очень важен для формирования в будущем тонкого и эластичного рубца — важно не допускать нагноения и расхождения краёв раны.
II стадия — образование «молодого» рубца (10-30 сутки после травмы). В грануляционной ткани начинают формироваться волокна коллагена и эластина. Сохраняется повышенное кровоснабжение области травмы — рубец ярко-розового цвета. В этот период нельзя допускать повторной внешней травматизации и чрезмерных физических усилий.
III стадия — образование «зрелого» рубца (до 1 года).

Количество сосудов уменьшается — рубец уплотняется и становится бледным. Разрешается физическая активность в привычном объёме. До 1 года происходит окончательная трансформация рубца. Рубцовые ткани медленно созревают — из них полностью исчезают сосуды, волокна коллагена выстраиваются вдоль линий наибольшего натяжения.

Миф № 3. Последствия угревой болезни — это чисто эстетический дефект.

Не только. Рубцы, которые образуются после акне, оказывают неблагоприятное воздействие и на здоровье кожи, нарушая ее защитную функцию за счет замедления обмена веществ в тканях. В результате возникает порочный круг: чем дольше мы миримся с последствиями угревой болезни, тем больше у нас шансов получить повторное обострение заболевания. А в качестве бонуса — сухость, покраснение и шелушение, неизменные спутники постакне. Страдает еще и качество жизни: обладатели «некрасивого» лица считают себя менее успешными в учебе, карьере, личной жизни.

Миф № 4. Солнце маскирует последствия угревой болезни.

Пытаться спрятать последствия угревой болезни с помощью загара — очень опасная идея. Ценой такой «маскировки» могут стать пигментные пятна. А если помимо последствий акне на коже есть еще и недолеченные прыщики, возрастает риск обострения заболевания. Солнце нарушает работу сальных желез, поэтому невинное желание «подсушить» несовершенство и спрятать постакне может обернуться серьезными дерматологическими проблемами.

Миф №5. От рубца можно избавиться только при помощи операций.

Рубцы могут возникнуть вследствие различных травм, в разных обстоятельствах. Выбор оптимального способа лечения зависит от характеристик рубца и осуществляется исключительно врачом. Например, если у пациента большие по площади и серьёзные по степени поражения рубцы, то нередко требуется оперативное вмешательство. А если рубец небольшой и не ограничивает физические возможности человека, то косметическую коррекцию можно осуществить с помощью консервативных методик.

Консервативное лечение:

Пилинг;
использование кремов и мазей;
силиконовые препараты;
использование специального компрессионного белья;
физиопроцедуры.

Оперативное лечение:

Иссечение хирургическим путем;
лазерная коррекция (шлифовка);
кожная пластика с возможностью пересадки участков эпидермиса.

Миф №6. Результат операционного удаления родинки, фурункула, папилломы или татуировки — безупречная гладкая кожа.

К сожалению, не совсем так. На месте удаленного образования или татуировки обычно остается пятнышко, покраснение или рубчик, которые могут долго напоминать о перенесенной операции. Кроме того, после лечения кожа может какое-то время оставаться сухой и покрасневшей. Все это поводы к использованию специализированного крема. Существуют также народные средства: например, витамин Е, однако бесконтрольное его применение может привести к побочным эффектам. Эффективность оливкового масла, масла камелии, соков алоэ и лимона, экстракта лаванды или розовой воды, которые также нередко применяют при борьбе с рубцами, не подтверждена экспериментально и совсем не факт, что «хуже не будет», так как все перечисленные средства способны вызвать аллергическую реакцию. Идеальный вариант — если в составе продукта содержатся ингредиенты, эффект которых доказан практикующими косметологами и другими врачами, а их безопасность подтверждена многочисленными исследованиями.

Миф 7. Средства от рубцов опасны для здоровья.

Прежде чем начинать применение того или иного средства для лечения рубцов, необходимо проконсультироваться со специалистом и изучить инструкцию.

Если в инструкции указано, что компоненты препарата не всасываются в кровь, а действуют только местно, то, вероятно, они безопасны для большинства категорий людей. С особой осторожностью следует относиться к препаратам, содержащим клюкокортикоидные гормоны, так как они имеют серьёзный ряд противопоказаний и побочных эффектов. Средства на основе коллагеназы в большинстве своём действуют местно и не попадают в кровоток. Например, компоненты геля Ферменкол воздействуют непосредственно на рубцовую ткань и не оказывают действия на метаболизм, функции клеток, органов или систем организма.

В любом случае, перед применением противорубцовых средств необходимо обязательно проконсультироваться с врачом!

Миф 8. Если рубец чешется, значит он уменьшается.

Причины зуда свежих или застарелых шрамов бывают абсолютно разными, но ни одна из них не является показателем уменьшения в размере или рассасывания рубца. Наоборот, если зуд и жжение ощущаются в области зрелого, полностью сформировавшегося шрама, то это скорее всего свидетельствует о его росте.

К причинам зуда рубцов относятся:

Нитки, которыми сшивали рану. Несмотря на то, что современная медицина отдает предпочтение специальным саморассасывающимся нитям, частенько случается, что отдельные их частички могут длительное время сохраняться внутри шва. Потом в определенный момент организм начинает их отторгать. Зуд из-за нитей может возникать на 1 и начале 2 стадии формирования рубца.
Видоизменение гипертрофического рубца в келоид. Если сильно чешется вокруг шрама, а сам он явно видоизменился, то это может указывать на то, что он переродился в келоидный рубец. Зуд, жжение и увеличение размеров – основные симптомы.
Травмирование рубца одеждой или украшениями.
Слишком сухая кожа. Одна из самый распространенных причин зуда. Очень сухая кожа даже при отсутствии шрама будет чесаться.
Некоторые виды лечения. Некоторые варианты лечения также могут вызывать зуд – в качестве сопутствующего лечению симптома или в качестве побочного эффекта.

Если ощущение зуда и жжения приносит серьёзный дискомфорт, то следует обратиться к специалисту, чтобы разобраться в причине и при необходимости назначить лечение. Большинство противорубцовых препаратов имеют в своём составе компоненты, помогающие уменьшить или прекратить зуд.

Миф № 9. Острая стадия угревой болезни не препятствие для лечения рубцов.

Препятствие — и еще какое! Если на коже есть хоть один воспалившийся элемент, любые косметические процедуры противопоказаны. Это правило касается и специализированных мазей и кремов для лечения шрамов. Сначала устраняем воспаление, затем используем средство от рубцов либо наносим точечно непосредственно на рубчики.

Миф 10. Старые рубцы не поддаются коррекции.

Старый шрам невозможно удалить совсем, но совершенно реально сделать его почти незаметным.

Чем старше рубец, тем сложнее с ним бороться. Многие прибегают к быстрым относительно срока лечения, но болезненным оперативным вмешательствам, которые помимо прочего требуют дополнительного периода реабилитации. Небольшой шрам после операции останется в любом случае, но он будет аккуратным и при положительном ходе заживления и лечения станет практически незаметным.

Помимо оперативных, существуют консервативные методы борьбы с рубцами. Они требуют больше времени на лечение, но являются менее болезненными и не столь дорогостоящими. Для ускорения процесса коррекции рубца консервативные методы часто применяют в комплексе с различными процедурами или физиотерапией.

Мы рассмотрели распространённые заблуждения относительно лечения рубцов, но далеко не все. Необходимо быть внимательными к себе и своему здоровью, поэтому если есть основания считать, что после травмы начинает формироваться патологический рубец, то нужно обратиться к специалисту.

ФГУ Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий, Санкт-Петербург

Структурные изменения в рубцовой ткани у детей на различных этапах созревания рубца и на фоне коллагенолитической терапии

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(1): 22‑30

Филиппова О.В., Красногорский И.В. Структурные изменения в рубцовой ткани у детей на различных этапах созревания рубца и на фоне коллагенолитической терапии. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(1):22‑30.
Filippova OV, Krasnogorskiĭ IV. Structural changes in the scar tissue of children during different scar maturation stages and collagenolytic therapy. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(1):22‑30. (In Russ.).

В статье рассмотрены клинические и гистологические особенности рубцовой ткани на различных стадиях ее созревания, описаны структурные изменения в рубцах, происходящие под влиянием компрессионной и коллагенолитической терапии. Показано истончение и разрыхление коллагеновых волокон при лечении препаратом коллагеназы, усиление противорубцового эффекта при сочетании коллагенолитической терапии с компрессионной за счет сдавления сосудов кожного сплетения.

Гипертрофические и келоидные рубцы являются медицинской и во многом хирургической проблемой, особенно у пациентов детского возраста. Детский скелет растет и развивается, патологические рубцы, которые всегда отстают в росте от нормальных тканей, нередко вызывают развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата [1, 2]. Эффект от реконструктивных операций не всегда бывает стойким и может быть частично утрачен в связи с ростом и естественным развитием ребенка [3, 4], поэтому значение профилактических мероприятий и консервативного лечения рубцов в детской практике трудно переоценить.

В настоящее время предложено значительное количество методов воздействия на рубцово-измененные ткани, однако оценка эффективности разных способов лечения в большинстве случаев основывается на анализе клинических проявлений [5, 6]. Предложены разные шкалы оценки эффективности консервативного лечения, учитывающие ряд наиболее распространенных клинических симптомов: цвета, рельефа рубцов, консистенции и субъективных ощущений пациента [7—9].

Однако, как показывает практика, клинические признаки не всегда дают полное и адекватное представление о процессах, происходящих в рубцовой ткани, а эффект от разных методов воздействия на рубцовую ткань в ряде случаев бывает непредсказуемым и даже противоположным ожидаемому.

Наиболее информативными методами, позволяющими получить наиболее ценную и полную диагностическую информацию о рубцовом процессе, является изучение биоптатов рубцово-измененных тканей с использованием гистологических и биохимических методик [10—12].

Цель исследования — оценить клинические и гистоморфологические изменения в рубцовой ткани у детей на разных стадиях ее созревания и на фоне лечения препаратом коллагеназы Ферменколом.

Материал и методы

Были обследованы 32 пациента в возрасте 4—12 лет, получавшие оперативное и консервативное лечение по поводу послеожоговых рубцовых деформаций, обусловленных гипертрофическими рубцами.

Для реализации поставленной цели были использованы клинический и гистоморфологический методы исследования.

Клинический метод включал оценку жалоб и ощущений пациента, визуальную и мануальную оценку рубцовой ткани в динамике. Оценивали болезненность, окраску, плотность, эластичность, рельеф.

Для оценки структурных изменений рубца выполнялось гистоморфологическое исследование биоптатов рубцовой ткани на разных сроках ее формирования. В исследование включали пациентов, нуждающихся в многоэтапном хирургическом лечении. Биоптаты получали до и после курса консервативной противорубцовой терапии во время плановых реконструктивных операций. Биоптат представлял собой фрагмент рубцовой ткани размером 4×5 мм, взятый на всю толщину рубцовой ткани. Биопсийный материал погружали в 10% раствор Кайзерлинга на 1—2 сут, проводили по стандартной методике, окрашивали гематоксилином и эозином. Затем срезы толщиной 3 мкм изучали под световым микроскопом. При микроскопическом исследовании гистологических препаратов оценивали особенности строения каждого слоя рубцово-измененной кожи, толщину и расположение коллагеновых волокон, распределение сосудов и суммарную площадь микрососудистого русла, учитывали количество клеток, участвующих в воспалительной реакции и синтезе коллагеновых волокон. Кроме того, в ряде случаев на исследование отправляли незначительные излишки нормальной кожи, возникшие в результате перераспределения тканей в процессе выполнения местно-пластических операций.

Между этапами оперативного лечения пациентам проводили консервативную терапию с использованием коллагенолитического препарата Ферменкол в виде электрофореза и наружного нанесения в течение дня, в том числе и в виде аппликаций. Длительность курса консервативной терапии составляла не менее 14 сут.

Результаты исследования

В настоящее время выделяют три стадии формирования рубца:

1) фибробластическую (до 30 сут), которая характеризуется эпителизацией раневого дефекта, обилием сосудов и пролиферацией юных фибробластов, образованием большого количества аморфного вещества и продукцией ретикулярных волокон;

2) волокнистую (30—40 сут): характеризуется скоплением зрелых фибробластов, синтезирующих коллагеновые волокна;

3) гиалиновую: характеризуется гиалинозом коллагеновых волокон рубцовой ткани, уменьшением количества фибробластов и сосудов.

Формирование нормотрофического рубца укладывается в среднем в 12 мес, тогда как при гипертрофическом рубцевании стадия активного синтеза коллагена (волокнистая) значительно растянута во времени, что отдаляет срок окончательной стабилизации рубца.

На разных сроках развития гипертрофической рубцовой ткани свойственны разные клинические проявления. Клиническая картина обычно наиболее яркая в волокнистую стадию рубцевания, в процессе активного синтеза коллагена. Признаки гипертрофии могут появляться уже через 4–6 нед после завершения эпителизации: прежде всего уплотнение рубцовой ткани и возвышение рубца над уровнем интактной кожи (рис. 1, a). Рисунок 1. Клинические проявления гипертрофической рубцовой ткани в разные сроки ее развития. a — уплотнение рубцовой ткани через 4—6 нед после завершения эпителизации; б — гипертрофический рубец через 11—12 мес после эпителизации; в — эрозии рубцовой ткани в подколенных областях. До 11—12 мес рубец увеличивается в объеме, выступая над поверхностью кожи, имеет неравномерный, иногда бугристый рельеф (см. рис. 1, б). Наиболее выступающие участки, как правило, располагаются в зонах локализации наиболее глубокого первичного повреждения кожи. Кроме того, больных беспокоят навязчивый зуд, шелушение, периодически возникающие пузыри на поверхности рубцовой ткани, на месте которых в дальнейшем появляются эрозии. Отмечено, что наиболее часто пузыри и эрозии возникают на грубых гипертрофических рубцах и в функционально активных зонах (см. рис. 1, в). Провоцирующим фактором является интенсивная или продолжительная физическая нагрузка. В этот период рубцы имеют наиболее интенсивную ярко-розовую или цианотичную окраску. Как показывает клиническая практика, при гипертрофических рубцах зуд и шелушение могут сохраняться до 1,5—2,0 лет, когда рубец бледнеет и уплощается.

В табл. 1 представлены усредненные морфометрические параметры рубцовой ткани у пациентов с разной давностью термической травмы и морфометрические параметры нормальной кожи.

Полученные данные иллюстрируют динамику структурных изменений в зависимости от возраста рубца и отличия рубцовой ткани от нормальной кожи (см. табл. 1). Так, толщина рубцово-измененной кожи значительно превышает толщину нормальной кожи (в 2—3 раза), как правило, за счет сетчатого слоя дермы. Сетчатый слой рубца в первые 6 мес после травмы превышает толщину сетчатого слоя нормальной кожи в 5—6 раз и практически полностью представлен рубцовой тканью, сформированной разнонаправленными пучками толстых коллагеновых волокон. Сосочковый слой несколько утолщается в первые 3—4 мес после травмы, и уплощаясь в дальнейшем, становится тоньше нормального, сосочки плохо различимы. Кроме того, на протяжении всего периода созревания рубца наблюдается утолщение в 2—4 раза рогового слоя на фоне некоторого истончения эпидермиса (рис. 2, a, б). Рисунок 2. Морфологическая картина интактной (нормальной) и рубцовой ткани (окрашивание гематоксилином и эозином). а — слои интактной кожи, нормальный роговой слой (×600); б — рубец, утолщение рогового слоя эпидермиса (×600); в — лимфо-лейкоцитарная инфильтрация в рубце (×300); г — лимфо-лейкоцитарная инфильтрация в нормальной коже (×300); д — резкое расширение сосудов сетчатого слоя на ранних сроках формирования рубца (×600); е — сосуды интактной кожи (×600); ж — сосуды, сдавленные пучками коллагеновых волокон и мозаично расположенные участки с паретически расширенными сосудами (×300); з — сосуды, сдавленные пучками коллагена (рубец через 2 года после эпителизации; ×300). У детей, перенесших тяжелую термическую травму, имелось значительное количество лимфоцитов и лейкоцитов как в рубце, так и в интактной коже еще на протяжении 4—6 мес с момента реконвалесценции (см. рис. 2, в, г). При обследовании таких пациентов в клинических анализах крови часто выявляются умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов.

Клинические проявления гипертрофических рубцов во многом обусловлены особенностями кровообращения в рубцовой ткани (табл. 2).

Имеются значительные различия в строении дермальной сосудистой сети рубцов на разных стадиях развития и по сравнению с интактной кожей (табл. 2). В первые месяцы после травмы количество сосудов в сетчатом слое дермы, где в этот период синтез коллагена протекает наиболее интенсивно, приближено к значениям в интактной коже, тогда как суммарная площадь их сечения превышает нормальные значения. В дальнейшем с 5—6-го месяца после травмы количество сосудов постепенно уменьшается и к окончанию формирования рубца становится в 2—3 раза ниже нормы. Увеличение площади сечения сосудистого русла связано с резким расширением сосудов на ранних сроках формирования рубца (см. рис. 2, д, е). С 4—5-го месяца после эпителизации часто выявлялись сосуды, сдавленные пучками коллагеновых волокон и мозаично расположенные участки с паретически расширенными сосудами (см. рис. 2, ж). Сосуды расположены неравномерно по сравнению с нормальной кожей. В дальнейшем с 12-го месяца до 2 лет после травмы количество сосудов, сдавленных рубцовой тканью, увеличивалось, часто выявлялись спаявшиеся сосуды, практически не содержащие форменных элементов крови (см. рис. 2, з).

Сосудистая перестройка в гипертрофической рубцовой ткани, длящейся, согласно нашим наблюдениям, около 2 лет, клинически проявляется трофическими расстройствами в виде локального цианоза, шелушения, трещин, пузырей и эрозий с перифокальной воспалительной реакцией. Перечисленные симптомы возникают на участках локальной гипоксии рубцовой ткани, что гистологически подтверждается мозаичным расположением зон со спаявшимися и паретически расширенными сосудами сетчатого слоя дермы. Полученная гистологическая картина свидетельствует о тесной взаимосвязи между изменениями условий кровоснабжения покровных тканей и интенсивностью синтеза коллагеновых волокон, которые ухудшают трофику кожи, сдавливая сосуды дермального сплетения. Данное обстоятельство необходимо учитывать при выполнении реконструктивных кожно-пластических операций с использованием рубцово-измененных тканей. Как показывает клиническая практика, интраоперационное нарушение связей между дермальным сосудистым сплетением и лежащими глубже сосудами, нередко приводит к гибели вершин перемещенных лоскутов в лучшем случае до сетчатого слоя, даже при включении фасции в состав рубцово-измененного лоскута.

Синтез коллагена осуществляется клетками соединительной ткани — фибробластами, которые, по мере утраты своей синтетической активности, переходят в неактивную форму — фиброциты. Количество фибробластов и фиброцитов было выше в рубцах, чем в нормальной коже в течение всего периода наблюдения. Однако в ранние сроки после термической травмы этих фиброгенных клеток было больше не только в рубцовой, но и в нормальной коже. Это позволяет предположить, что после термической травмы появляется общая тенденция к гипертрофическому рубцеванию и на интактных участках кожи в случае их повреждения или хирургического вмешательства. С увеличением возраста рубца разница между содержанием фибробластов и фиброцитов в рубцово-измененной и нормальной коже возрастала: в рубце, хотя их количество и снижалось относительно первых месяцев после травмы, их было в 4—5 раз больше, чем в нормальной коже (рис. 3). Рисунок 3. Динамика содержания фибробластов и фиброцитов в рубце и интактной коже.

Основным структурным компонентом рубца, обусловливающим его рельеф и плотность, являются коллагеновые волокна. Применение препаратов, содержащих коллагеназу, разрушающую коллаген, патогенетически обоснованно. В рамках консервативной терапии с коллагенолитической целью мы применяли препарат Ферменкол, содержащий композицию коллагенолитических протеаз. Поскольку ряд пациентов нуждался в нескольких реконструктивных операциях, в перерывах между этапами оперативного лечения им проводили электрофорез и давящий массаж с гелем Ферменкол. Консервативная терапия назначалась в волокнистую стадию рубцевания, при клинических признаках избыточного синтеза коллагена и в ряде случаев — на сформировавшиеся рубцы. Ферменкол применяли как изолированно, так и в сочетании с компрессионной терапией.

Клинически у всех обследуемых на фоне консервативного лечения наблюдались размягчение и визуальное выравнивание рельефа рубцовой ткани, уменьшалась интенсивность зуда.

В табл. 3 представлена динамика морфометрических параметров на фоне монотерапии Ферменколом и в сочетании с компрессией.

На фоне коллагенолитической терапии отмечалось заметное (в 2 раза) уменьшение толщины эпидермиса и рогового слоя (см. табл. 3). Уменьшалась общая толщина дермы, в том числе и за счет объема сетчатого слоя. Однако при монотерапии Ферменколом толщина сосочкового слоя дермы увеличивалась, чего не наблюдалось при использовании препарата в сочетании с компрессией. При применении Ферменкола в сочетании с компрессией уменьшалась толщина всех слоев рубцово-измененной кожи.

Утолщение сосочкового слоя при монотерапии Ферменколом может быть связано с расширением сосудов сосочкового слоя, на что указывает увеличение площади сосудистого сечения. При гистологическом исследовании после применения препарата мы наблюдали заметное разрыхление и уменьшение объема пучков коллагена. Давление коллагеновых волокон на дермальные сосуды ослабевало, что приводило к увеличению просвета сосудов и суммарной площади их сечения (рис. 4). Рисунок 4. Морфологическая картина рубцовой ткани до и после коллагенолитической терапии (окрашивание гематоксилином и эозином; ×150). a — рубец до коллагенолитической терапии: плотная укладка коллагеновых волокон; б — рубец после коллагенолитической терапии: разрыхление коллагеновых волокон, частичная декомпрессия сосудов. Происходящая таким образом частичная реваскуляризация приводила к утолщению сосочкового слоя. Возможно, именно этим процессом объясняется наблюдаемый в ряде случаев противоположный эффект от противорубцовой терапии на активно растущий гипертрофический рубец, проявляющийся гиперемией и некоторой отечностью рубца. Со стороны сформировавшегося рубца такого эффекта не наблюдалось, что, по-видимому, связано с необратимыми склеротическими изменениями сосудистой стенки сосудов из-за длительной компрессии пучками коллагена.

Учитывая полученные данные, мы дополняли коллагенолитическую терапию незрелых рубцов компрессионной терапией: в волокнистую фазу рубцового процесса Ферменкол назначали в сочетании с компрессионным бельем или эластичным бинтованием (рис. 5). Рисунок 5. Клинические проявления рубцовых изменений до и после консервативного лечения с использованием препаратов коллагеназы и компрессионного белья. a, б — больной А.: гипертрофические рубцы ягодиц и бедер до (a) и после (б) лечения; в, г — больной Б.: гипертрофический рубец бедра до (в) и после (г) лечения.

Выводы

Таким образом, ведущими факторами, обусловливающими клиническую картину и дальнейшее развитие рубца, являются изменение трофики кожи и синтез коллагеновых волокон, которые находятся в тесной взаимосвязи.

Измененные условия кровообращения делают рубцовую ткань рискованным пластическим материалом.

Увеличение фиброгенных клеток в покровных тканях носит системный характер, что необходимо учитывать при планировании реконструктивных операций.

В волокнистую стадию развития рубца мы рекомендуем сочетать коллагенолитическую терапию с компрессионной, поскольку изолированное применение коллагеназ на ранних стадиях развития рубца (до 8—10 мес) может улучшить трофику рубцовой ткани за счет истончения и разрушения коллагеновых волокон, сдавливающих сосуды кожного сплетения.

Почти каждый ребенок в какой-то момент может получить травму. Хотя некоторые шрамы незначительны и со временем исчезают, другие без лечения не заживут.

Как образуются шрамы?

Шрам - это отметина, оставленная на коже после заживления раны или травмы. Образование рубца является частью нормального процесса заживления кожи, поврежденной хирургическим вмешательством, травмой или ожогом.

Раны могут долго заживать. Вот как заживают раны и может образоваться шрам.

Воспаление длится две недели, и в течение этого периода организм пытается залечить рану. На этой стадии рана красная, нежная и опухшая.
В фазе пролиферации кожа проходит через восстановление, и это может занять около шести недель. Шрам кажется приподнятым, красным и жестким.
Заключительной фазой является ремоделирование, при котором рубец становится плоским и мягким. Это может занять от 12 до 18 месяцев.

Очень важно понять тип рубца, прежде чем приступить к лечению.

Различные типы шрамов

Келоидные рубцы растут в месте раны и образуются из коллагена, вырабатываемого раной. Они кажутся круглыми, толстыми и темными по цвету. Келоидные рубцы могут быть болезненными или зудящими и даже ограничивать движения, если находятся вокруг области сустава. Они могут появляться на любой части тела.

Гипертрофические рубцы похожи на келоидные, однако они ограничены по росту пределами кожной травмы. Они толстые, приподнятые и красные. Эти шрамы продолжают утолщаться в течение нескольких месяцев, но могут стать лучше в течение года или более.

Некоторые кожные заболевания, такие как ветряная оспа, угревая сыпь или травмы, могут оставить шрамы без шишек или впалые шрамы.

Эти рубцы часто образуются при повреждении кожи из-за ожогов. Шрамы от контрактур натягивают кожу и затягивают ее. Некоторые контрактуры могут воздействовать на сухожилия, суставы и мышцы, тем самым нарушая движение.

Лечение рубцов у детей

Небольшие или незначительные шрамы могут пройти сами по себе, но более глубокие необходимо лечить.

Местное лечение: рецептурные лосьоны, кремы, гели и увлажняющие кремы с витамином Е или маслом могут помочь улучшить внешний вид шрамов, сделав их менее заметными.
Давящая терапия: на рану накладывается давящая повязка, такая как чулок или эластичный бинт, чтобы уменьшить рубец или предотвратить рецидив келоида (когда он был удален хирургическим путем).
Лазерная терапия: верхние слои рубцовой ткани удаляются с помощью лазерного луча, тем самым уменьшая толщину рубца. Шрам может остаться, но стать менее заметным. Лазерная терапия работает для большинства типов рубцов, включая келоидные.
Инъекции: инъекции кортикостероидов вводятся в рубец, чтобы уменьшить его размер и улучшить внешний вид. Это лечение наиболее часто используется для избавления от гипертрофических и келоидных шрамов.

Если рубец не реагирует на другие методы лечения или становится хуже, то хирургическое удаление может быть решением проблемы. Обычно существует два способа лечения шрама хирургическим путем.

В фильмах супергерои падают с высоты, сбивают колени, их пытают, в них стреляют и уже в следующем кадре мы видим лишь легкие ссадины и ушибы. В жизнеутверждающем кино нет места шрамам и рубцам - на то оно и кино.

В повседневной жизни наша кожа мужественно выполняет свою защитную функцию, спасая нас в тысячи случаях, но порой ее восстановительного резерва бывает недостаточно, и на нашем теле или лице появляются участки замещенные соединительной тканью, то что мы знаем под названием шрам, рубец, растяжка.

Долгое время устойчиво считалось, что бороться с рубцами и шрамами неблагодарное занятие. «Что есть - то есть» или «тут ничего не поделать » и другие фразы, заставляющие погаснуть глаза и смириться, успокоить себя мыслью, что с годами все рубцы бледнеют, почти сливаются с цветом кожи и не стоит так на этом концентрироваться. Но неизбежное стремление к совершенству не позволяет остановиться и просто ждать.

Проблема коррекции рубцов является общей и для хирургов и для дерматокосметологов. Для достижения максимального терапевтического эффекта очень важно выделять стадии рубцевания и подбирать процедуры направленной коррекции рубца, исходя из «срока давности», сформированной рубцовой ткани.

В этой статье мы хотели провести обзор современных методов коррекции уже сформированных рубцов, вне зависимости от их происхождения (травма, ожог, постакне или послеоперационный рубец) на разных стадиях рубцевания.

Если повреждение затрагивает только эпидермис, то следов практически не остается, так как клетки базального слоя эпидермиса сохраняют способность к полной регенерации в течение всей жизни. Если же повреждение затрагивает более глубокие слои кожи (дерму), то тканевый дефект заполняется грануляционной тканью, которая в дальнейшем формируется в рубец. При нормальном течении процесса рубцевания ткань рубца постепенно уплощается и приобретает цвет окружающих тканей (нормотрофический рубец). Если же течение процесса нарушается, то велика вероятность образования патологических рубцов.

Стадии формирования рубцов

В своем формировании рубец проходит 4 последовательно сменяющие друг друга стадии:

I - стадия воспаления и эпителизации

Протекает от 7 до 10 суток с момента возникновения травмы. Характеризуется постепенным уменьшением отека и воспаления кожи. Формируется грануляционная ткань, сближающая края раны, рубец пока отсутствует. Если не происходит инфицирования или расхождения раневой поверхности, то рана заживает первичным натяжением с формированием едва заметного тонкого рубца. С целью профилактики осложнений на данном этапе накладываются атравматичные швы, щадящие ткани, проводятся ежедневные перевязки с местными антисептиками. Ограничивается физическая активность, чтобы избежать расхождения раневых краев.

II - стадия образования «молодого» рубца

Охватывает период с 10-х по 30-е сутки с момента травмы. Характеризуется формированием в грануляционной ткани коллаген-эластиновых волокон. Рубец незрелый, рыхлый, легко растяжимый, ярко-розового цвета (из-за усиленного кровоснабжения раны). На этой стадии следует избегать вторичной травмы раны и усиленных физических нагрузок.

III - стадия образования «зрелого» рубца

Длится с 30-х по 90-е сутки со дня травмы. Волокна эластина и коллагена разрастаются в пучки и выстраиваются в определенном направлении. Уменьшается кровоснабжение рубца, из-за чего он уплотняется и бледнеет. На этом этапе нет ограничений по физической активности, но повторная травма раны может вызвать формирование гипертрофического или келоидного рубца.

IV - стадия окончательной трансформации рубца

Начиная с 4 месяца после травмы и до года, происходит окончательное созревание рубца: отмирание сосудов, натяжение волокон коллагена. Рубец уплотняется и бледнеет.

Гистологическая классификация физиологического рубцевания включает три стадии и дает доктору дополнительную информацию о состоянии рубцевой ткани на различных сроках:

1-я стадия - фибробластическая - продолжается до 30 суток, она характеризуется появлением юных фибробластов, обилием сосудов.
2-я стадия - волокнистая - формируется к 33-м суткам с момента нанесения травмы; характеризуется присутствием зрелых фибробластов и накоплением в рубцовой ткани волокнистых конструкций, в первую очередь - коллагеновых волокон.
3-я стадия - гиалиновая - формируется к 42-м суткам; характеризуется уменьшением количества клеток и сосудов.

Изучив стадии рубцевания, можно провести тщательную диагностику и разработать эффективный план лечения.

Виды рубцов

Очень важно правильно определить тип рубца для определения срока и выбора метода лечения. Различают следующие виды рубцов:

Нормотрофические рубцы

Нормотрофические рубцы находятся на одном уровне с окружающей кожей, имеют бледный или телесный цвет и обладают эластичностью, близкой к нормальным тканям. Они чаще всего не беспокоят пациента. Как правило, их не рекомендуется лечить радикально, то есть прибегать к хирургии. Но это не значит, что ими не нужно заниматься. Здесь на помощь доктору приходят поверхностные( иногда срединные) химические пилинги. При своевременно начатой терапии нормотрофические рубцы можно сделать практически незаметными.

Атрофические рубцы

Атрофические рубцы - часто такие рубцы называют «минус ткань», в силу того, что они располагаются ниже уровня окружающей кожи. Такие рубцы, остающиеся, как правило, после акне или ветряной оспы, формируются в результате недостаточного образования соединительной ткани. Одним из примеров атрофических рубцов являются так же стрии (растяжки).

Гипертрофические и келоидные рубцы

Гипертрофические и келоидные рубцы, напротив, являются избыточными. Их формирование связано с чрезмерно интенсивной работой клеточного матрикса. Такие рубцы образуются на месте нарушения целостности кожи: вследствие ран, ожогов, хирургических вмешательств, прокалывания ушей или сведения татуировок. Гипертрофические рубцы выступают над поверхностью кожи, ограничены травмированной областью и спонтанно регрессируют в течение двух лет, хотя регресс может быть и неполным. Лучший косметический результат достигается при хирургическом лечении - иссечении рубцовой ткани и дальше этот рубец ведется дерматокосметологами как нормотрофический. Если рубец небольшого размера, то прекрасно проходит лечение химическими пилингами. В последние годы все большую популярность завоевывает фракционный фототермолиз в устранении как атрофических, так и нормотрофических рубцов.

Келоидные рубцы

Келоидные рубцы появляются в результате индивидуальных патологических изменений в структуре рубцовой ткани. Келоидные рубцы могут иметь различную форму и размеры, часто не совпадающие с линиями операционного разреза или травмы. Такие рубцы доставляют много неприятностей. Они начинаются с небольшого узелкового уплотнения, затем быстро растут и увеличиваются в размерах, сохраняя склонность к росту в течение многих лет. Формирование и рост келоида сопровождается зудом, болезненностью, жжением и напряжением тканей. Поверхность келоидного рубца резко отграничена от здорового кожного покрова. Сам рубец выпуклый, блестящий, имеет багровый или синюшный цвет. В случае с келоидными рубцами процесс лечения длительный, требующий осторожного выбора метода коррекции. Тактику ведения келоидных рубцов имеет смысл рассмотреть отдельно.

Успешную коррекцию может гарантировать только максимально верная диагностика вида рубца, с анализом данных анамнеза, выбор адекватного метода коррекции и грамотным и тщательным домашним уходом. Выраженного результата всегда легче достичь при коррекции свежих рубцов (существующих до 1 года).

Определившись с тем, к какому типу относится рубец, на какой он стадии хронологического и гистологического развития, мы можем подобрать оптимальную лечебную программу.

Поговорим подробнее о методах коррекции.

Коррекция рубцов: обзор методов

Хирургическое иссечение рубцов

Хирургическая коррекция рубцов позволяет заменить имеющиеся рубцы на более аккуратные и менее заметные. Зачастую хирургический способ коррекции рубцов – иссечение рубца с пластикой или без нее местными тканями, является единственным способом улучшения внешнего вида рубца, особенно если это касается уменьшения ширины рубца.

Хирургическое иссечение рубцов способствует:

уменьшению ширины рубца;
коррекции нарушений рельефа тканей в области рубца;
удалению инородных частиц из ткани рубца (если есть);
перемещению рубца в скрытую зону.

Хирургическая коррекция рубцов предполагает использование местной инфильтрационной анестезии (1% раствор лидокаина, 0,25%, 0,5% раствор новокаина), или эндотрахеального наркоза. Рубец иссекают скальпелем или лазером (лазерная коррекция рубцов). Выполняют мобилизацию (подъем) краев раны, с одновременной коагуляцией сосудов. Последним этапом хирургического иссечения рубцов является наложение швов.

В удалении рубцов очень важен послеоперационный период, в котором выделяют ряд ключевых моментов. После того как было проведено хирургическое удаление рубцов, на рану накладывают давящую повязку, которая способствует остановке кровотечения. Она накладывается на сутки. После операции нужно как можно дольше избегать воздействия солнечных лучей, а также травмирования и натяжения в области рубца.

Одним из осложнений является несоответствие результата операции ожиданиям пациента. Но если операция проведена правильно, пациент адекватен, информирован и имеет реалистические ожидания, практически всегда он будет доволен.

В первые дни после операции, может быть небольшой подъем температуры. Если температура поднимается до высоких показателей, возникает сильный отек, или появляется интенсивная боль в области раны надо немедленно обратиться в клинику, возможно, это воспаление. Хотя хирургическое иссечение рубцов воспаление вызывает крайне редко, тем не менее, всегда назначаются антибиотики в качестве превентивной меры.

Хирургический метод коррекции является вариантов выбора при обширных гипертрофических рубцах. Очень важно провести дифференциальную диагностику от келоидных рубцов перед иссечением.

Химические пилинги

Химические пилинги очень успешный инструмент для работы с рубцами уже на ранних этапах их формирования. Наилучшим образом для работы с рубцами и стриями зарекомендовали себя поверхностные и срединные пилинги.

Курс поверхностных химических пилингов при атрофических и гипертрофических рубцах условно может быть разделен на два этапа:

Подготовительный этап
На первом этапе используются поверхностные химические пилинги с частотой раз в шесть-семь дней проводится две-четыре процедуры поверхностного пилинга( используются гликолевая, салициловая , молочная и пировиноградные кислоты).
Этап стимуляции естественных репаративных (восстановительных) процессов
На этом этапе проводят пять - десять процедур, увеличивая время экспозиции кислоты - для стимуляции естественных физиологических процессов, реорганизации капилляров дермы и коллагеновых волокон. Кроме того, пилинг оказывает дефиброзирующее воздействие, улучшая трофические процессы в окружающих здоровых тканях.

Срединные пилинги

Один из наиболее частых вариантов срединного пилинга в коррекции рубцов предусматривает использование трихлоруксусной кислоты в сочетании с лимонной и аскорбиновой кислотами. Процедура срединного пилинга не ограничивается только удалением рогового слоя кожи, но и оказывает глубокое стимулирующее действие на все ее слои. Есть четкие критерии глубины проникновения кислоты. Глубина воздействия пилинга может быть от средне-поверхностной до средне-глубокой. Срединный пилинг это более серьезная процедура, чем поверхностный пилинг , однако в коррекции рубцов этот метод дает результат, во многом превосходящем все щадящие методики.

Химические пилинги применяются для работы как с атрофическими, так и гипертрофическими рубцами.

При выраженных гипертрофических рубцах пилинги проводятся через шесть-восемь месяцев после иссечения патологического рубца или проведенного курса физиотерапии (гальвано-, фонофорез) с гиалуронидазой и гепарином.

Фракционный фототермолиз в коррекции рубцов

Современная дерматокосметология и пластическая хирургия очень широко использует фракционный (селективный) фототермолиз для работы с изменной рубцовой тканью. Итак, подробнее о лазерной коррекции рубцов.

Фракционный принцип воздействия лазерного излучения на кожу заключается в следующем: достаточно тонкий сфокусированный луч лазера формирует в коже микрозону повреждения, окруженную неповрежденной тканью. Клетки, находящиеся в вокруг микрозоны повреждения, активируются и начинают восстанавливать поврежденный участок. При операции важны как глубина так и диаметр микрозоны, поскольку от глубины зависит в ряде случаев эффективность лечения, а от диаметра - безопасность. В зависимости от длины волны лазера и от используемой энергии микрозона повреждения может представлять из себя столбик коагулированной ткани, зону абляции (выпаривания) ткани и зону абляции, окруженную коагулированной тканью. Всё зависит от способности лазера нагревать воду, поскольку в этом случае основным хромофором является вода. Удаление рубцов лазером достаточно популярно сегодня за счет надежности и эффективности.

Лазерная коррекция рубцов: принцип действия

Точечно (фракционно) воздействуя на поверхность кожи, проникая на глубину до 1 мм, лазерный луч запускает механизм естественного восстановления тканей с формированием нового коллагена. Коллаген, в свою очередь, буквально вытесняет соединительную ткань, из которой состоят рубцы, в этом и заключается лазерная коррекция рубцов. Результатом является сглаженность рельефа, улучшение текстуры рубцовой ткани. Положительный терапевтический результат достигается после курса процедур. Их количество индивидуально подбирает доктор на первичной консультации после оценки стадии и типа рубца.

Фракционный фототермолиз используется для лечения следующих видов рубцов: атрофических, гипертрофических рубцов, стрий. Помимо этого, удаление рубцов лазером применяется при лечении постакне.

Лазерная коррекция рубцов требует соблюдения определенных рекомендаций непосредственно после операции. Очень важным моментом реабилитации после процедуры является использование солнцезащитных средств и необходимость избегать избыточной инсоляции в течение трех недель.

Наружная терапия

Какими бы интенсивными и революционными не были современные методы коррекции, например, удаление рубцов лазером, ни в коем случае нельзя забывать об использование наружных (топических) средств.

Чем моложе рубец, тем меньше времени может понадобиться для его лечения. В домашний уход важно включить средства с компонентами, помогающие выравнивать поверхность кожи и наращивать ее. Например, ретинол и фруктовые кислоты. Чтобы ретинол оказывал должное воздействие, нужно использовать его не менее года. И в летнее время, то есть в период агрессивного воздействия солнечных лучей, препараты с ретинолом и фруктовыми кислотами нужно использовать в комплексе со средствами с защитой от УФ-лучей.

Во время проведения активных процедур в домашний уход назначается силиконовый дерматологический крем, с целью сглаживания рубцовой гипертрофии, который создает окклюзионную пленку, защищая кожу от потери влаги, снимает воспаление и эритему, стимулирует репарацию.

Сравнительно новым методом избавления от рубцов является применение специальных силиконовых пластин. Они сдавливают рубец, делают его более плоским и, что немаловажно, предупреждают его разрастание.

Учитывая тот факт, что люди не биороботы и все мы подвержены риску получить нежелательный участок соединительной ткани на нашем теле, произойдет ли это случайно или вполне сознательно в ходе операции, тем не менее, нам нужен четкий алгоритм действия, чтобы минимизировать риск развития грубой рубцовой ткани:

Определиться с типом рубца и сроком эпителизации
Избегать травматизации этой зоны на ранних сроках заживления
Использовать силиконовый дерматологический крем или пластины на самых ранних сроках
Определиться со своим косметологом и пластическим хирургом с дальнейшей тактикой коррекции рубцовой ткани и последовательностью выбора методик.

И надо обязательно помнить, что если еще несколько лет назад сама идея окончательно побороть рубцовую ткань казалась недостижимой, то в настоящее время постоянно совершенствующиеся технологии позволяют нам смотреть на эту проблему гораздо оптимистичнее.

Читайте также: