Пятна на коже при заболеваниях суставов

Обновлено: 03.05.2024

Васкулиты кожи — группа заболеваний мультифакторной природы, при которых ведущим признаком является воспаление кровеносных сосудов дермы и подкожной клетчатки.

Трудность в освещении этой темы заключается в том, что до настоящего времени нет общепринятой классификации и даже согласованной терминологии васкулитов. В настоящее время описано около 50 различных нозологических форм, и разобраться в этом многообразии непросто. Пестрота клинических проявлений и недостаточно изученные патогенетические механизмы привели к тому, что под разными названиями может скрываться лишь вариант основного типа поражения кожи. Также, помимо первичных васкулитов, в основе которых лежит воспалительное поражение сосудов кожи, выделяют и вторичные васкулиты (специфические и неспецифические), развивающиеся на фоне определенного инфекционного (сифилис, туберкулез и др.), токсического, паранеопластического или аутоиммунного (системная красная волчанка, дерматомиозит и др.) процесса. Возможна трансформация васкулита кожи в системный процесс с поражением внутренних органов и развитием тяжелых, иногда опасных для жизни осложнений.

Васкулиты кожи — заболевания полиэтиологические. Наиболее часто наблюдается связь с фокальной инфекцией (стрептококки, стафилококки, микобактерии туберкулеза, дрожжевые грибы, вирусы и др.). Определенное значение имеет повышенная чувствительность к ряду лекарственных веществ, в частности к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. Нередко, несмотря на тщательно собранный анамнез и проведенное обследование, этиологический фактор остается невыясненным. Среди факторов риска при васкулитах следует учитывать: возраст (наиболее уязвимы дети и пожилые люди), переохлаждение, чрезмерную инсоляцию, тяжелые физические и психические нагрузки, травмы, операции, заболевания печени, сахарный диабет, гипертонию. Патогенетическим механизмом развития васкулитов кожи в настоящее время считается образование циркулирующих иммунных комплексов с последующей их фиксацией в эндотелии, хотя окончательно это доказано не для всех заболеваний данной группы.

Васкулиты кожи — это неоднородная группа заболеваний, и клинические проявления их чрезвычайно разнообразны. Однако существует целый ряд общих признаков, объединяющих эти дерматозы:

1) воспалительный характер изменений кожи;
2) симметричность высыпаний;
3) склонность к отеку, кровоизлияниям и некрозу;
4) первичная локализация на нижних конечностях;
5) эволюционный полиморфизм;
6) связь с предшествующими инфекционными заболеваниями, приемом лекарств, переохлаждением, аллергическими или аутоиммунными заболеваниями, с нарушением венозного оттока;
7) острое или обостряющееся течение.

Поражения кожи при васкулитах многообразны. Это могут быть пятна, пурпура, узелки, узлы, некрозы, корки, эрозии, язвы и др., но основным клиническим дифференциальным признаком является пальпируемая пурпура (геморрагическая сыпь, возвышающаяся над поверхностью кожи и ощущаемая при пальпации).

Общепринятой классификации васкулитов не существует. Систематизируют васкулиты по разным принципам: этиологии и патогенезу, гистологической картине, остроте процесса, особенностям клинических проявлений. Большинство клиницистов пользуются преимущественно морфологическими классификациями кожных васкулитов, в основу которых обычно положены клинические изменения кожи, а также глубина расположения (и соответственно калибр) пораженных сосудов. Выделяют поверхностные (поражение сосудов дермы) и глубокие (поражение сосудов на границе кожи и подкожной клетчатки) васкулиты. К поверхностным относят: геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха), аллергический артериолит (полиморфный дермальный ангиит), лейкокластический геморрагический микробид Мишера–Шторка, а также хронические капилляриты (гемосидерозы): кольцевидная телеангиэктатическая пурпура Майокки и болезнь Шамберга. К глубоким: кожную форму узелкового периартериита, острые и хронические узловатые эритемы.

Геморрагический васкулит — системное заболевание, поражающее мелкие сосуды дермы и проявляющееся пальпируемой пурпурой, артралгиями, поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гломерулонефритом. Встречается в любом возрасте, но наибольшему риску подвергаются мальчики в возрасте от 4 до 8 лет. Развивается после инфекционного заболевания, через 10–20 дней. Острое начало заболевания, с повышением температуры и симптомами интоксикации чаще всего наблюдается в детском возрасте. Выделяют следующие формы геморрагического васкулита: кожная, кожно-суставная, кожно-почечная, абдоминально-кожная и смешанная. Течение может быть молниеносным, острым и затяжным. Длительность заболевания различна — от нескольких недель до нескольких лет.

Процесс начинается симметрично на нижних конечностях и ягодицах. Высыпания имеют папулезно-геморрагический характер, нередко с уртикарными элементами, при надавливании не исчезают. Окраска их меняется в зависимости от времени появления. Высыпания возникают волнообразно (1 раз в 6–8 дней), наиболее бурными бывают первые волны сыпи. Суставной синдром появляется либо одновременно с поражением кожи, либо через несколько часов. Чаще всего поражаются крупные суставы (коленные и голеностопные).

Одним из вариантов заболевания является так называемая некротическая пурпура, наблюдаемая при быстром течении процесса, при котором появляются некротические поражения кожи, изъязвления, геморрагические корки.

Наибольшие трудности вызывает диагностика абдоминальной формы геморрагического васкулита, так как высыпания на коже не всегда предшествуют желудочно-кишечным явлениям (рвоте, схваткообразным болям в животе, напряжению и болезненности его при пальпации, кровью в стуле).

Почечная форма проявляется нарушением деятельности почек различной степени выраженности, от кратковременной нестойкой гематурии и альбуминурии до выраженной картины острого гломерулонефрита. Это поздний симптом, он никогда не встречается до поражения кожи.

Молниеносная форма геморрагического васкулита характеризуется крайне тяжелым течением, высокой лихорадкой, распространенными высыпаниями на коже и слизистых, висцерапатиями, может закончиться смертью больного.

Диагностика заболевания базируется на типичных клинических проявлениях, в атипичных случаях проводится биопсия. При абдоминальной форме необходимо наблюдение хирурга. Рекомендуется наблюдение нефролога в течение трех месяцев после разрешения пурпуры.

Термином «аллергический артериолит» Ruiter (1948) предложил называть несколько родственных форм васкулитов, отличающихся клиническими проявлениями, но имеющих ряд общих этиологических, патогенетических и морфологических признаков.

Патогенетическими факторами болезни считают простуду, фокальные инфекции. Высыпания располагаются обычно симметрично и имеют полиморфный характер (пятна, папулы, пузырьки, пустулы, некрозы, изъязвления, телеангиэктазии, волдыри). В зависимости от преобладающих элементов выделяют три формы заболевания: геморрагический тип, полиморфно-узелковый (соответствует трехсимптомной болезни Гужеро–Дюперра) и узелково?некротический (соответствует узелково?некротическому дерматиту Вертера–Дюмлинга). При регрессе сыпи могут оставаться рубцовые атрофии и рубчики. Заболевание склонно к рецидивам. Нередко перед высыпаниями больные жалуются на недомогание, усталость, головную боль, в разгар заболевания — на боли в суставах (которые иногда припухают) и в животе. Диагностика всех типов заболевания сложна из-за отсутствия типичных, характерных симптомов. При гистологическом исследовании выявляется фибриноидное поражение сосудов мелкого калибра с образованием инфильтративных скоплений из нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов.

Геморрагический лейкокластический микробид Мишера–Шторка по клиническому течению сходен с другими формами полиморфных дермальных васкулитов. Признаком, позволяющим выделить это заболевание как самостоятельное, является наличие феномена — лейкоклазии (распад ядер зернистых лейкоцитов, приводящий к образованию ядерной пыли) при гистологическом исследовании. Таким образом, геморрагический лейкокластический микробид может трактоваться как дерматоз, обусловленный хронической фокальной инфекцией (внутрикожные тесты со стрептококковым антигеном положительные), протекающий с выраженной лейкоклазией.

Хронические капилляриты (гемосидерозы), в отличие от остро протекающих пурпур, характеризуются доброкачественным течением и являются исключительно кожными заболеваниями.

Болезнь Шамберга — представляет собой лимфоцитарный капиллярит, который характеризуется наличием петехий и коричневых пурпурных пятен, возникающих чаще всего на нижних конечностях. Пациентов беспокоит исключительно как косметический дефект.

Пурпура Майокки характеризуется появлением на нижних конечностях розовых и ливидно-красных пятен (без предшествующей гиперемии, инфильтрации), медленно растущих с образование кольцевидных фигур. В центральной части пятна развивается небольшая атрофия и ахромия, выпадают пушковые волосы. Субъективные ощущения отсутствуют.

Узелковый периартериит характеризуется некротизирующим воспалением мелких и средних артерий мышечного типа с последующим образованием аневризм сосудов и поражением органов и систем. Наиболее часто встречается у мужчин среднего возраста. Из этиологических факторов важнейшими являются непереносимость лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов), вакцинация и персистирование HbsAg в сыворотке крови. Заболевание начинается остро или постепенно с симптомов общего характера — повышения температуры тела, быстро нарастающего похудания, боли в суставах, мышцах, животе, кожных высыпаний, признаков поражения ЖКТ, сердца, периферической нервной системы. Со временем развивается полевисцеральная симптоматика. Особенно характерно для узелкового периартериита поражение почек с развитием гипертонии, которая иногда приобретает злокачественный характер с возникновением почечной недостаточности. Выделяют классическую и кожную форму заболевания. Высыпания на коже представлены узелками — одиночными или группами, плотными, подвижными, болезненными. Характерно образование узлов по ходу артерий, иногда образуют тяжи. Локализация на разгибательных поверхностях голеней и предплечий, на кистях, лице (брови, лоб, углы челюсти) и шеи. Нередко не видны на глаз, могут определяться только пальпаторно. В центре может развиваться некроз с образованием длительно незаживающих язв. Периодически язвы могут кровоточить в течение нескольких часов (симптом «кровоточащего подкожного узла»).

Иногда единственным проявлением заболевания может быть сетчатое или ветвистое ливедо (стойкие фиолетово?красные пятна), локализующиеся на дистальных отделах конечностей, преимущественно на разгибательных поверхностях или пояснице. Характерно обнаружение по ходу ливедо узелков.

Диагностика заболевания основывается на сочетании поражения ряда органов и систем с признаками значительного воспаления, с лихорадкой, изменениями прежде всего в почках, в сердце, наличии полиневрита. Специфических для этой болезни лабораторных показателей не существует. Решающее значение для диагноза имеет динамическое клиническое наблюдение за больным.

Острая узловатая эритема — это панникулит, который характеризуется наличием болезненных розовых узлов на разгибательной поверхности нижних конечностей. Сопровождается лихорадкой, недомоганием, диареей, головной болью, конъюнктивитом и кашлем. Среди взрослых узловатая эритема в 5–6 раз чаще встречается у женщин, пиковый возраст — 20–30 лет. В основе заболевания гиперчуствительность к различным антигенам (бактерии, вирусы, грибы, новообразования и заболевания соединительной ткани). Половина случаев является идиопатическими. Диагностика основывается на данных анамнеза и физического осмотра. Необходимо провести полный анализ крови, рентгенограмму легких (выявляется двусторонняя аденопатия в области корней легких), мазок из зева или быстрый тест на стрептококки.

Хроническая узловая эритема — это группа различных видов узловатых дермогиподермитов. Чаще болеют женщины 30–40 лет. На голенях возникают узлы различной величины с покрасневшей над ними кожей, без наклонности к некрозу и изъязвлению. Воспалительные явления в области высыпаний и субъективные ощущения (артралгии, миалгии) мало выражены. Клинические варианты хронической узловатой эритемы имеют свои особенности, например наклонность узлов к миграции (мигрирующая эритема Беферштедта) или асимметрия процесса (гиподермит Вилановы–Пиноля).

Тактика ведения больного васкулитом кожи

Классифицировать заболевание (характерная клиническая картина, анамнез, гистологическое исследование).
Поиск этиологического фактора, но в 30% случаев его установить не удается (поиск очагов хронической инфекции, микробиологические, иммунологические, аллергологические и другие исследования).
Оценка общего состояния и определение степени активности заболевания: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, иммунограмма. Степень активности васкулитов: I. Высыпания не обильные, температура тела не выше 37,5, общие явления незначительные, СОЭ не выше 25, С-реактивный белок не более ++, комплемент более 30 ед. II. Высыпания обильные (выходят за пределы голени), температура тела выше 37,5, общие явления — головная боль, слабость, симптомы интоксикации, артралгии; СОЭ выше 25, С-реактивный белок более ++, комплемент менее 30 ед., протеинурия.
Оценка признаков системности (исследование по показаниям).
Определение вида и режима лечения в зависимости от степени активности: I ст. — возможно лечение в амбулаторных условиях; II ст. — в стационаре. Во всех случаях обострений васкулитов кожи необходим постельный режим, так как у таких больных обычно резко выражен ортостатизм, который следует соблюдать до перехода в регрессирующую стадию. Рекомендуется диета с исключением раздражающей пищи (алкогольные напитки, острые, копченые, соленые и жареные блюда, консервы, шоколад, крепкий чай и кофе, цитрусовые).
Этиологическое лечение. Если есть возможность устранить причинный агент (лекарство, химикаты, инфекции), то быстро следует разрешение кожных очагов и другого лечения не требуется. Но надо помнить, что при санации очагов инфекции может наблюдаться усиление сосудистого процесса.
Патогенетическое лечение.
Профилактические мероприятия: диспансеризация, предупреждение провоцирующих факторов (инфекции, переохлаждение, инсоляции, стрессы и др.), рациональное использование лекарственных средств, трудоустройство, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.

Лечение геморрагического васкулита

Глюкокортикостероиды (преднизалон до 1,5 мг/кг) — облегчают проявление кожно-суставного синдрома, но не укорачивают заболевание и не предотвращают поражение почек. Назначаются в тяжелых случаях и под прикрытием гепарина, т. к. повышают свертываемость крови.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в обычных терапевтических дозировках. Выбор конкретного препарата принципиального значения не имеет (индометацин, диклофенак, ацетилсалициловая кислота).
Антикоагулянты и антиагреганты. Гепарин при распространенном процессе 300–400 ЕД/кг/сутки. Продолжительность курса должна составлять не менее 3–5 недель. Под контролем коагулограммы.
Лечебный плазмаферез, когда проявления заболевания не устраняются перечисленными средствами.
Никотиновая кислота в переносимых дозах в/в капельно.
Не следует применять: антигистаминные препараты (возможно только в самом начале заболевания), препараты кальция, все витамины.

Лечение васкулитов кожи

1) НПВС (напроксен, диклофенак, Реопирин, индометацин и др.);
2) салицилаты;
3) препараты Са;
4) витамины Р, С, антиоксидантный комплекс;
5) сосудорасширяющие средства (ксантинола никотинат, пентоксифиллин);
6) 2% раствор йодида калия по 1 ст. л. 3 раза в день (узловатая эритема);
7) антикоагулянты и антиагреганты;
8) методы детоксикации в/в капельно;
9) глюкокортикостероиды (ГКС) по 30–35 мг/сутки в течение 8–10 дней;
10) цитостатики;
11) ультравысокочастотная терапия, диатермия, индуктотермия, ультразвук с гидрокортизоном, ультрафиолетовое облучение.

Наружное лечение. При эрозивно-язвенных высыпаниях

1) 1–2% растворы анилиновых красителей;
2) эпителизирующие мази (солкосерил);
3) мази, содержащие глюкокортикоиды, и др.;
4) примочки или мази протеолитическими ферментами (Химопсин, Ируксол);
5) апликации Димексида;

При узлах — сухое тепло.

Лечение не должно заканчиваться с исчезновением клинических проявлений заболевания. Оно продолжается до полной нормализации лабораторных показателей, а в последующие полгода-год больным проводится поддерживающее лечение

Артрит — заболевание суставных тканей воспалительного характера. Болезнь развивается в суставе в синовиальной оболочке. Она характеризуется скоплением жидкости под кожными покровами и сопровождается нарушением обмена внутри сустава.

Клиники ЦМРТ более 10 лет специализируются на консервативном лечении артрита. Центры оснащены современным экспертным оборудованием для точной диагностики, эффективного лечения и реабилитации. Опытные специалисты применяют индивидуальный подход, составляя комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с патологией на всех стадиях.

Запишитесь на прием к ортопеду-травматологу

Поставить точный диагноз, определив причины и характер заболевания, назначить эффективное лечение может только квалифицированный врач на очном приеме.

Запишитесь к врачу через онлайн-форму на сайте или по телефону

Ортопед • Хирург • Флеболог
стаж 9 лет

Ортопед • Травматолог
стаж 8 лет

Ортопед • Травматолог
стаж 41 год

Адреса лечебных клиник в Москве

Разновидности

Ревматоидный артрит провоцирует инфекция. Суставные ткани поражаются симметрично. В стадии ремиссии дискомфортные ощущения исчезают ко второй половине дня. При обострении воспаление проявляется в коленных суставах. Артрит влияет на продолжительность и качество жизни и может привести к нежелательным последствиям. До конца ревматоидный артрит не лечится, поэтому в любой момент заболевание может обостриться. Пациент постоянно наблюдается у ревматолога и принимает противовоспалительные препараты, кортикостероиды, иммуномодуляторы и стимуляторы, чтобы поддержать иммунитет.

Подагрический артрит. Характеризуется отложением солей и мочевой кислоты.

Реактивный артрит. Прогрессирует после вирусной или инфекционной болезни. Его сопровождают интенсивные болезненные ощущения.

Ревматический артрит. Воспалительный процесс суставов спровоцирован ревматизмом. Характеризуется покраснением кожных покровов около пораженного сустава, повышением температуры тела.

Травматический артрит. Распространяется на крупные суставные ткани после интенсивных физических нагрузок.

Инфекционный артрит. Провоцируется инфекционными заболеваниями кишечного тракта.

Псориатический артрит. Псориаз провоцирует хронический воспалительный процесс суставов.

Хламидийный артрит. Развивается после воспалительных болезней, например, простатита или уретрита.

Артрит — воспаление всех структур сустава разного происхождения. Будучи системным патологическим процессом, характеризуется не только поражением опорно-двигательного аппарата, но и нарушениями со стороны других органов и систем. Выраженность внесуставных синдромов невысокая, и не выходит на первый план в клинической картине. Одним из системных проявлений артрита является сыпь на коже и слизистых оболочках. Подобный симптом возникает, как нежелательная побочная реакция на препараты, используемые для лечения основного процесса или указывает на определенный вид артрита: инфекционный, псориатический, ювенильный ревматоидный.

Правильная оценка и разъяснение кожных изменений играет важную роль в диагностическом поиске, позволяет достоверно и своевременно распознать болезнь, выстроить оптимальную тактику терапии. В статье ниже освещены причины появления сыпи при артрите, специфика клиники, особенности диагностики и лечения.

Причины возникновения

Кожные проявления сопровождают течение ювенильного ревматоидного артрита. Сыпь, как правило, появляется на конечностях и туловище. Возникает одновременно с другими внесуставными проявлениями: увеличением лимфоузлов, умеренной температурой, болезненностью живота, тяжестью в подреберьях. К развитию болезни приводят внутренние и внешние факторы или их сочетание: инфекции, травмы, переохлаждения, аутоиммунные процессы, наследственная предрасположенность.

Высыпания на коже и слизистых характерны для инфекционного артрита. Подобную клинику чаще вызывает гонококковая инфекция. Патологические элементы при гонорейном артрите определяются на коже над суставами кистей рук, локтей, коленей, голеностопа. Сыпь на коже — признак псориатического артрита. В развитии болезни предполагается участие инфекции, наследственного фактора, аутоиммунных нарушений. Чаще поражает межфаланговые и пястно-фаланговые суставы.

В других случаях кожный синдром может быть следствием приема лекарственных препаратов, влияющих на течение артрита, в частности это иммунодепрессанты. Тогда одновременно с сыпью наблюдается зуд, шелушение кожи, язвочки на слизистой оболочки рта, выпадение волос, тошнота, рвота.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 24 Июня 2022 года

Содержание статьи

О чём говорит сыпь при артрите

Прослеживается связь между образованием изменений на коже и поражением суставов инфекцией. В других случаях, сыпь при артрите рассматривают, как побочную реакцию медикаментозного лечения. В зависимости от причин высыпания обычно появляются в дебюте заболевания, и при стихании активности основных процессов уменьшаются или полностью исчезают. В некоторых случаях могут оставаться в течение нескольких месяцев.

С чем можно перепутать?

Дифференциальный диагноз сыпи на коже и слизистых оболочках проводят с такими заболеваниями, как:

ревматическая лихорадка;
болезнь Стилла;
субсепсис Висслера-Фанкони;

склеродермия;
системная красная волчанка;
дерматомиозит;
системные васкулиты;
геморрагический васкулит;
узелковый полиартериит;
болезнь Лайма;
синдром Рейтера;

Кожные высыпания встречаются при периодической болезни, болезни Кавасаки, коллагенозах, других редких ревматологических патологиях. Ввиду однотипной клинической картины важно определить вид артрита: анкилозирующий, инфекционный, псориатический, ювенильный ревматоидный.

Что делать?

Запрещено предпринимать любые действия без согласования с доктором. При выраженной суставной боли допускается принять НПВП в таблетках или обезболивающее средство. Если сыпь на теле сопровождается сильным зудом, рекомендовано выпить антигистаминное или обработать кожу в месте поражения противозудной мазью, как “Фенистил”, “Псило-бальзам”, “Гистан Н”. Дальнейшее лечение должен назначать врач, после комплексной диагностики и точного определения болезни, механизмов развития.

Когда нужно обращаться к врачу, и какому?

О наличии опасных патологических процессов в организме свидетельствует возникновение кожной сыпи одновременно с другими патологическими признаками: мышечной болью, утренней скованностью, отечностью и локальной гипертермией над пораженным суставом. Серьезного отношения заслуживают клинические проявления со стороны сердечно-сосудистой, нервной системы, ЖКТ, плохой сон, снижение аппетита, быстрая утомляемость. При наличии одного или нескольких симптомов необходимо обратиться за медицинской помощью к терапевту или непосредственно к узкопрофильным специалистам — ревматологу, дерматологу.

Установлению диагнозу помогают физикальный осмотр, изучение истории болезни, получение от пациента сведений о времени и условиях возникновения симптома, анализ жалоб. Назначают общий и биохимический анализ крови на наличие инфекции, воспалительных компонентов, определяют количественный и качественный состав крови, скорость оседания эритроцитов. Результаты лабораторного исследования в комплексе с данными рентгенографии, магнитно-резонансной томографии суставов, пункции позволяют оценить общее состояние организма, выяснить причины артрита, активность воспаления.

Ключкина Екатерина Николаевна

Хачатрян Игорь Самвелович

Шехбулатов Арслан Висрадиевич

Тремаскин Аркадий Федорович

Ефремов Михаил Михайлович

Шантырь Виктор Викторович

Шайдулин Роман Вадимович

Саргсян Арцрун Оганесович

Ливанов Александр Владимирович

Соловьев Игорь Валерьевич

Кученков Александр Викторович

Барктабасов Самат Тургунбекович

Яровский Ярослав Иванович

Славин Дмитрий Вячеславович

Громов Алексей Вячеславович

Как лечить артрит, если есть сыпь

Лечение артрита в условиях кожных изменений длительное и комплексное, начинается сразу после установления диагноза. Терапия обращена на снижение активности воспаления, облегчение тяжести симптомов, восстановление двигательных функций суставов, профилактику осложнений. Вводятся ограничения в питании. Из рациона рекомендовано исключить соль, жиры животного происхождения, сладости, газированные напитки, алкоголь, белковую пищу, углеводы. Разрешены растительные жиры, овощи, фрукты, ягоды в ассортименте, кисломолочная продукция с низким процентом жирности.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия включает нестероидные противовоспалительные препараты для купирования приступа артрита и глюкокортикостероиды, направленные на коррекцию нарушенных функций сустава. В остром периоде назначают НПВП в таблетках: “Нимесулид”, “Мовалис”, “Диклофенак”, “Индометацин”, “Целекоксиб”. При отсутствии положительной динамики или невозможности снять приступ боли — вводят внутримышечно, внутривенно или непосредственно в очаг поражения.

Стероидные гормоны назначают местно, внутрь или внутрисуставно. Наиболее интенсивным методом считается пульс-терапия. Это внутривенное введение больших доз глюкокортикостероидов 250 мг, 500 мг, 1000 мг три дня подряд. Такой метод по скорости наступления и выраженности терапевтического эффекта в несколько раз превосходит пероральные формы, позволяет достичь нужного результата с минимальным риском побочных реакций.

При умеренной и низкой активности воспаления, в стадии ремиссии назначают глюкокортикостероиды в таблетках: “Преднизолон”, “Метилпреднизолон”, “Бетаметазон”, “Дексаметазон”, “Триамцинолон”. Дозировку и курс лечения корректирует врач в случае конкретного пациента, учитывая возраст, пол, противопоказания, наличие других препаратов в схеме лечения.

Снизить активность основного процесса, предупредить осложнения, улучшить прогноз артрита помогают:

болезнь-модифицирующие антиревматические препараты:“Ремикейд”, “Метотрексат”, “Циклоспорин”;
иммуноглобулины по типу “Октагам”;
лекарства для улучшения циркуляции и кровообращения: “Никошпан”, “Пентоксифиллин”, “Никотиновая кислота”;
спазмолитики: “Мидокалм”, Но-шпа”, “Спазмолгон”;
противомикробные препараты с учетом чувствительности выявленного возбудителя: цефалоспорины, пенициллины, аминогликозиды; при грибковой инфекции — антимикотические средства.

Для усиления эффекта пероральной терапии одновременно проводят локальное назначение мазей и гелей с противоотечным, обезболивающим, местно-раздражающим эффектом. Наружно используют противозудные и стероидные средства.

Хирургическое лечение

Для решения кожной проблемы, возникшей в условиях артрита, используют исключительно медикаментозные препараты симптоматической и патогенетической терапии. Хирургическое вмешательство необходимо для восстановления функций пораженного сустава или на стадии осложнений. По показаниям выполняют протезирование сустава, прокол сустава и промывание стерильными растворами, артроскопические операции.

Консервативная терапия

Важный компонент в лечении артрита и кожного синдрома, развивающегося на его фоне — физиотерапия: ультрафонофорез лекарственных веществ, грязевые и парафиновые аппликации, ультрафиолетовые лучи, озокеритолечение, лазеротерапия. В восстановительном периоде с целью улучшения двигательных функций сустава, облегчения симптомов назначают массаж, лечебную физкультуру.

Для снижения активности артрита, уменьшения лекарственной нагрузки по показаниям осуществляют:

гемосорбцию — очищение крови от вредных продуктов: белка, токсинов, иммунных комплексов, антигенов;
гравитационную хирургию крови — удаление патологических продуктов из крови вне организма больного;
мембранный плазмаферез — удаление частиц плазмы вместе с вредными веществами с последующим замещением крови специальными препаратами;
внутривенное лазерное облучение крови;
ультрафиолетовое облучение крови;
ПУВА-терапию — прием фотосенсибилизаторов совместно с воздействием ультрафиолетового облучения.

Источники

Казанский медицинский журнал, 2004 г. “Ювенильный ревматоидный артрит: Современные аспекты: Обзор” Т.П. Макарова, С.А.Сенек

Электронная книга “Псориаз и псориатический артрит”, 2007 г. В.А. Молочков, В.В.Бадокин, В.И.Альбанова, в.А.Волнухин

Васкулит встречается у 5% пациентов, страдающих ревматоидным артритом серопозитивной формы. Нередко заболевание развивается при синдроме Фелти, для которого характерны артрит, лейкопения и спленомегалия. При васкулите у больного ослабевают кровеносные сосуды, они расширяются или наоборот сужаются, теряют эластичность и могут привести к полному смыканию стенок. В группу риска входят пациенты мужского пола, имеющих в крови высокий уровень ревматоидных факторов.

Причины возникновения

Существует несколько типов васкулита, поражающих различные области – мозг, глаза, кожный покров, внутренние органы. Другие типы патологии могут поражать одновременно несколько систем. Они могут иметь слабую форму и не требуют серьезного лечения. Некоторые могут быть в острой форме, поражая жизненно важные органы. Иногда васкулит развивается на фоне аллергической реакции на медикаментозную терапию.

При артрите васкулит может быть вызван следующими факторами:

сопутствующие инфекционные заболевания;
чрезмерное употребление медикаментов;
генетическая предрасположенность;
переохлаждение ног;
ожоги;
травмы;
лучевая радиация.

При ревматоидном артрите васкулит вызывает геморрагическую сыпь и язвы нижних конечностей, которые медленно заживают. Также он сопровождается ассиметричной сенсорной и моторной нейропатией. Эти симптомы не проходят даже при лечении нестероидными противовоспалительными средствами. Иногда у пациентов отмечается перикардит и гемоперикард.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 24 Июня 2022 года

Содержание статьи

О чем говорит васкулит при артрите?

Для васкулита при артрите характерно воспаление суставов. Оно сопровождается покраснением кожи над суставом, появлением припухлости и острого болевого синдрома при надавливании или во время движения, головной болью, слабостью и онемением конечностей. Заболеванию подвергаются суставы запястья, колен и голеностопа. Прогноз при ревматоидном васкулите часто неблагоприятный. Болезнь постепенно приводит к нарушению кровообращения и возникновению полиорганной недостаточности. Васкулит при артрите провоцирует язвы на пальцах рук и ног, что в дальнейшем чревато воспалением и гангреной.

С чем можно перепутать васкулит при артрите?

Ревматоидный васкулит можно спутать с узелковым полиартериитом. Для подтверждения диагноза врач проводит морфологическое исследование кожных биоптатов.

Что делать?

При отсутствии медикаментов в домашних условиях снять воспаление, вызванное васкулитом, можно с помощью настойкой из подорожника, зверобоя, лопуха, корней солодки или листьев черной смородины. Для укрепления стенок сосудов полезно пить отвар из шиповника и плодов черноплодной рябины. Если у пациента возникают аллергические реакции при васкулите, то ему следует приготовить отвар из мелиссы, черной бузины или пустырника. Все травы можно применять по отдельности или комбинировать.

Когда и к какому врачу нужно обращаться?

Обратиться к врачу следует при наличии острой боли в ногах и отечности. В первую очередь, больной должен сходить на прием к терапевту. Он проведет осмотр и направит пациента к ревматологу, ортопеду, гематологу или хирургу. В крупных клиниках можно найти врача-артролога. Возможно потребуются консультации кардиолога, дерматолога и нефролога.

Чтобы поставить диагноз, профильный специалист назначает лабораторные анализы и тесты, показывающие изменения реологических свойств крови и ее свертываемости. В обязательном порядке потребуются иммунологически пробы. К дополнительным методам диагностики относятся УЗИ пораженных органов, ангиография и компьютерная томография.

Ключкина Екатерина Николаевна

Хачатрян Игорь Самвелович

Шехбулатов Арслан Висрадиевич

Тремаскин Аркадий Федорович

Ефремов Михаил Михайлович

Шантырь Виктор Викторович

Шайдулин Роман Вадимович

Саргсян Арцрун Оганесович

Ливанов Александр Владимирович

Соловьев Игорь Валерьевич

Кученков Александр Викторович

Барктабасов Самат Тургунбекович

Яровский Ярослав Иванович

Славин Дмитрий Вячеславович

Громов Алексей Вячеславович

Как лечить васкулит при артрите?

Медикаментозное лечение

Васкулит при артрите следует лечить внутривенным введением кортикостероидов в высоких дозах. При улучшении самочувствия дозировку кортикостероидов постепенно уменьшают. В некоторых случаях эффективно применять иммунодепрессанты. Также в курс лечения могут входить антигистаминные препараты, спазмолитики для улучшения состояния стенок сосудов, цистатики.

При тяжелых формах васкулита на фоне артрита назначают плазмаферез. Суть процедуры заключается в заборе крови у пациента для ее очистки и возврата в кровеносную систему.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство требуется при тромбозе крупных артерий и стенозе магистральных артерий. При появлении тяжелой хронической недостаточности почек назначают гемодиализ, трансплантацию почки.

Консервативная терапия

Важной частью лечения при васкулите на фоне артрита считается соблюдение диеты и правильного режима питания. Пациенту рекомендуется есть по 5-6 раз в день, хорошо пережевывая пищу. В рацион нужно внести продукты, обогащенные витаминами A, B, C и K. Употребление соли и специй должно быть ограничено и не превышать 8 г в сутки. Полностью необходимо отказаться от алкоголя и тугоплавких жиров.

При васкулите из организма вымывается кальций, поэтому для восполнения запаса следует употреблять кисломолочные продукты с низким процентом жирности. Также больной может испытывать нехватку калия. Ему необходимо включить в меню изюм, курагу и чернослив.

Ревматические болезни (РБ) занимают одно из видных мест в структуре заболеваемости детского возраста. По сводным отчетным данным МЗ РФ, распространенность болезней ревматического круга составляет 5,7 на 100 000 детского населения.

Ревматические заболевания детского возраста представлены в отечественной рабочей классификации РБ (1988—1998 гг.). Это ревматическая лихорадка (ревматизм), диффузные болезни соединительной ткани, ювенильные артриты, системные васкулиты, другие болезни суставов, костей и мягких тканей.

Среди клинических проявлений при целом ряде РБ важное место занимают кожные изменения, правильная оценка и интерпретация которых играет большую роль в дифференциально-диагностическом поиске, способствует достоверному и своевременному распознаванию болезни.

В данной статье освещены особенности кожного синдрома при некоторых ревматических заболеваниях детского возраста, наблюдаемых авторами.

Ревматическая лихорадка

Ревматическая лихорадка (ревматизм) рассматривается как системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией β-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков 7—15 лет.

К диагностическим критериям относятся полиартрит, поражение сердца, хорея, аннулярная эритема и ревматические узелки.

Среди кожных проявлений кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) наблюдается у 7—10% детей, обычно не сопровождается субъективными жалобами, не возвышается над уровнем кожи, исчезает при надавливании, преимущественно локализуется на коже туловища, реже — на руках и ногах. Кольцевидная эритема, как правило, отмечается в дебюте заболевания, при стихании активности она исчезает, но может и персистировать в течение ряда месяцев.

Ревматические узелки в последние годы встречаются очень редко, в основном у детей с возвратным ревматизмом. Это округлые, плотные, варьирующие по размерам от нескольких миллиметров до 1–2 см, безболезненные образования. Преимущественная локализация — у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, в затылочной области и области ахилловых сухожилий. Количество узелков варьирует от одного до нескольких. Они персистируют от 7—10 дней до двух недель и реже — до одного месяца.

Специального местного лечения ни аннулярная эритема, ни ревматоидные узелки не требуют.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА)

С современных позиций ЮРА рассматривается как самостоятельная нозологическая форма неизвестной этиологии, характеризующаяся сложными аутоиммунными процессами патогенеза, наличием большого каскада воспалительных и иммунологических процессов, развивающихся на генетически измененном фоне и сопровождающихся системной дезорганизацией соединительной ткани с преимущественным вовлечением в патологический процесс суставов и прогрессирующим течением заболевания.

Самый серьезный вариант по характеру клинических проявлений, течению и прогнозу — это системный вариант ЮРА, который подразделяется на две формы: болезнь Стилла и субсепсис Висслера-Фанкони.

Болезнь Стилла

Встречается, как правило, у детей раннего возраста, обычно начинается остро, сопровождается гектической лихорадкой, выраженной реакцией со стороны ретикулоэндотелиальной системы (лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром), вовлечением в патологический процесс внутренних органов (полисерозиты), поражением суставов, значительными сдвигами лабораторных показателей.

Классическим признаком системного варианта является наличие кожных изменений в виде нефиксированной эритематозной сыпи, которая представляет собой розового цвета, пятнисто-папулезные, реже мелкоточечные кожные элементы, располагающиеся на груди, животе, руках, ногах. Они исчезают при легком надавливании, не сопровождаются субъективными проявлениями и значительно усиливаются при лихорадке и на высоте активности патологического процесса. Сыпь нередко сохраняется длительное время, может появляться при обострении заболевания.

У 5—10% детей с полиартикулярной формой ЮРА отмечается появление ревматоидных узелков. Узелки плотновато-эластичной консистенции обычно подвижны, не спаяны с подлежащими тканями, кожа над ними иногда эритематозно изменена. Узелки могут спонтанно исчезать или сохраняются в течение длительного времени. Их появление считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Субсепсис Висслера-Фанкони

Представляет собой острое воспалительное состояние, характерными особенностями которого следует считать гектическую лихорадку, персистирующие сыпи, артралгии или нестойкий артрит, гепато- и/или спленомегалию, лимфаденопатию, а также высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ и анемию в крови. Картина болезни напоминает сепсис и болезнь Стилла.

Характерным проявлением заболевания является наличие сыпи, которая характеризуется большим разнообразием и полиморфизмом, чаще располагается на туловище, конечностях. Типичный признак сыпи — это феномен Кебнера, т. е. появление или усиление сыпи в ответ на механическое раздражение кожных покровов. Высыпания обычно не сопровождаются субъективными жалобами. Особый вариант кожных изменений характеризуется «линейным характером», причем чаще полосы располагаются косо или горизонтально, локализуются преимущественно на туловище, бедрах, напоминая стрии. Крайне редко отмечается геморрагическая сыпь.

Отличительной чертой сыпи следует считать ее стабильность. Сыпь значительно усиливается при повышении температуры.

Системная красная волчанка (СКВ)

Мультисистемное аутоиммунное заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, следствием которого является повреждение многих органов и систем. Основными признаками СКВ являются кожные изменения, неэрозивный артрит, нефрит, энцефалопатия, плеврит или перикардит, цитопения (лейкопения и тромбоцитопения), позитивный тест на АНА в крови. Выделяют более 20 вариантов кожных проявлений при СКВ: от эритематозных до тяжелых буллезных высыпаний. Наиболее часто (у 1/3-1/2 детей), особенно в дебюте болезни, встречается эритема над скуловыми выступами и в области переносицы, напоминающая «бабочку». Она характеризуется симметричностью, обычно не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями; усиливается при волнении, солнечной инсоляции. Эритематозные высыпания нередко располагаются на открытых частях тела в не защищенных от солнца местах (лицо, верхняя часть груди), реже над крупными суставами, преимущественно локтевыми и коленными. Иногда появляются дискоидные очаги, оставляющие после себя рубцовую атрофию. В остром периоде имеет место люпус-хейлит (поражение красной каймы губ). Могут также отмечаться различные сосудистые изменения: телеангиоэктазии, ладонный, подошвенный, дигитальный капилляриты, геморрагические высыпания, как проявления васкулита (петехии, пурпура); сетчатое ливедо на коже нижних, реже верхних конечностей и туловища. У 1/3 детей встречаются волчаночная энантема или афтозный стоматит.

Склеродермия

В целом заболевание отличает клинический полиморфизм. Наиболее характерным является формирование склеродермических очагов бляшечной или полосовидной формы, локализующихся в различных областях, чаще на конечностях и туловище. Очаги могут встречаться гипо/гиперпигментированные, с желтоватым либо красноватым оттенком. У многих детей определяется достаточно выраженное уплотнение кожи, сочетающееся у некоторых из них с уплотнением подкожных мягких тканей. Субъективные ощущения у большинства заболевших отсутствуют, однако могут наблюдаться зуд и боль. С течением времени очаги претерпевают отчетливую трансформацию с формированием остаточных изменений в виде атрофии и/или дисхромии кожи.

Помимо бляшечных или полосовидных кожных очагов определяются более редкие разновидности: по типу «удар сабли», атрофодермия Пазини-Пьерини, болезнь белых пятен, буллезно-геморрагическая и др.

У детей с системной склеродермией отмечается более выраженный спектр признаков со стороны кожи и подкожных мягких тканей, их относительно большая неспецифичность.

Дерматомиозит. Полимиозит

Это тяжелое прогрессирующее системное заболевание мышц, кожных покровов и сосудов микроциркуляторного русла с менее отчетливым поражением внутренних органов, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией. В клинической картине имеют место лихорадка, прогрессирующая мышечная слабость, вплоть до полной обездвиженности, интенсивные мышечные боли, нарастающая мышечная и общая дистрофия.

Дерматит является патогномоничным для заболевания признаком, встречается у 3/4 детей с ювенильным дерматомиозитом, чаще появляется в течение нескольких недель от начала мышечных симптомов. Наиболее типичными ранними кожными изменениями можно считать эритематозные с фиолетовым оттенком пятна, прежде всего в периорбитальных (симптом «очков») и периназальных областях, на веках и ушных раковинах, высыпания в области разгибательных поверхностей мелких суставов кистей (папулы Готтрона), эквиваленты которых отмечаются и над другими суставами. Среди кожных симптомов встречаются также эритема с отечностью околоногтевых валиков, васкулитные пятна, сетчатое ливедо, язвенно-некротические изменения. Возможно развитие алопеции и дистрофических изменений ногтей. Сосудистый компонент представлен капилляритами ладоней, сетчатым ливедо, телеангиоэктазиями.

Системные васкулиты

Системные васкулиты (СВ) — это группа болезней, характеризующихся первичным деструктивно-пролиферативным поражением стенки сосудов различного калибра, приводящим ко вторичным изменениям органов и тканей. Существующие классификации СВ учитывают калибр пораженных сосудов, характер воспаления, гистологические данные, иммунологические особенности процесса. Кожные феномены включены в разные схемы оценки активности. К ним относятся: петехии/экхимозы, сетчатое ливедо, кожные некрозы, язвы, узловатая эритема, узелки по ходу сосудов.

Наиболее значимыми с точки зрения частоты вовлечения кожи заболеваниями из группы системных васкулитов являются геморрагический васкулит и узелковый полиартериит.

Геморрагический васкулит

Наиболее распространенный системный васкулит у детей, характеризующийся поражением мелких сосудов с изменениями прежде всего кожи, кишечника, почек. Основные проявления: нетромбоцитопеническая пурпура, артрит и артралгии, абдоминальные боли, желудочно-кишечные кровотечения и гломерулонефрит. Почти в половине случаев отмечается рецидивирующий характер процесса. Прогноз чаще благоприятный.

Почти у всех больных наблюдаются изменения кожи. Характерна симметричная петехиальная сыпь и/или пальпируемая пурпура, локализующаяся преимущественно дистально на нижних конечностях, усиливающаяся после пребывания ребенка в вертикальном положении и наблюдающаяся в течение нескольких дней. Данные изменения настолько характерны, что занимают одну из ведущих позиций среди других диагностических критериев. Наряду с этим встречаются эритематозные, папулезные и везикулезные элементы.

Узелковый полиартериит

Представляет собой некротизирующий васкулит периферических и центральных артерий среднего и мелкого калибра. Ювенильный узелковый полиартериит характеризуется некротизацией кожи с подлежащими мягкими тканями и слизистых с развитием полиморфной клинической симптоматики. Изменения могут касаться любого органа и развиваться на фоне довольно выраженных общих симптомов болезни (лихорадки и кахексии). Кроме этого, отмечаются потеря веса, кожные изменения, абдоминальные и мышечно-скелетные боли, вовлечение центральной нервной системы.

Кожные изменения отмечаются более чем у половины больных и нередко являются одним из первых симптомов болезни. Наиболее типичны болезненные подкожные узелки по ходу сосудов, ливедо (сетчатое или древовидное). Ливедо, встречающееся у большинства больных, может сохраняться и в периоды ремиссий, становясь более ярким при обострении. У каждого третьего пациента развивается тромбангиитический синдром с быстрым формированием некрозов кожи и слизистых оболочек, гангрены дистальных отделов конечностей. Также могут наблюдаться папуло-петехиальные высыпания, везикулы, буллы. Значимость кожных изменений в диагностике состояния подчеркивается наличием кожных симптомов в диагностических критериях заболевания.

Болезнь Лайма

Это полисистемное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi, которая переносится иксодовыми клещами. Кожные изменения представлены, прежде всего, клещевой мигрирующей эритемой на месте укуса клеща. Эритема представляет собой красное, растущее по периферии пятно диаметром не менее 5 см, гомогенно окрашенное или кольцевидной формы с просветлением в центре. В трети случаев эритема может сопровождаться зудом и болезненностью. Эритема может самопроизвольно исчезать, однако возможны прогрессирование и хронизация процесса, появление вторичных эритем кожи. Достаточно редко отмечаются также появление уртикарных элементов, узловатая эритема, единичная доброкачественная лимфоцитома кожи и — у взрослых — хронический атрофический акродерматит. Из других клинических признаков встречаются гриппоподобный синдром, увеличение регионарных лимфоузлов, проявления со стороны нервной системы (поражение лицевого и других черепно-мозговых нервов и радикулопатия), сердца (атриовентрикулярная блокада), артралгии, артрит, иногда поражение глаз.

Кожные изменения встречаются при болезни Кавасаки, смешанном заболевании соединительной ткани, периодической болезни и других редких заболеваниях, относящихся к ревматологической рубрике.

Лечение

Лечение кожных изменений, при большинстве ревматических заболеваний сводится к купированию основных симптомов болезни. Одно из ведущих мест в спектре антиревматических средств занимают глюкокортикостероиды. Наиболее интенсивным методом введения стероидов является пульс-терапия, при которой доза вводимого препарата достигает 20–30 мг/кг в сутки. Курс составляет три дня, при необходимости показано повторное введение. Дозы, назначаемые внутрь, варьируют в зависимости от нозологической формы и степени активности процесса от 1-2 мг/кг (в расчете на преднизолон) до 0,5–0,7 мг/кг в сутки. Поддерживающей может считаться доза 0,1–0,3 мг/кг в сутки. Нередко ГКС назначаются в сочетании с НПВП в стандартных дозах. Среди базисных средств, дополняющих ГКС, препаратом выбора на сегодняшний день (особенно при ЮРА) является метотрексат (расчетная доза 10 мг/мІ в неделю). Используются также азатиоприн (1,5 мг/кг в сутки), циклоспорин А (сандиммун) (3,5—5 мг/кг в сутки), циклофосфан, сульфасалазин, препараты золота, хинолиновые средства, а также их сочетания. Определенная роль в лечении ревматических заболеваний отводится иммуноглобулинотерапии, которая осуществляется курсами по несколько циклов внутривенного введения из расчета 0,4-0,5 г/кг на одно введение. В последнее время ведется поиск новых эффективных и безопасных лекарственных средств, таких, как ингибиторы фактора некроза (ремикейд, этанерцепт и др.), мофетила микофенолат, лефлуномид и др.

Применяется также и местная терапия. Назначаются аппликации ДМСО, солкосерила, индовазина, крема долгит, мадекассола, гепарина и других местных средств. Немаловажную роль также играют физиотерапевтические процедуры, в том числе курортотерапия. Во многих случаях в лечебный комплекс включаются антифиброзные препараты (пеницилламин, а также мадекассол, колхицин, ферменты и др.), глюкокортикостероиды, средства, влияющие на систему микроциркуляции (пентоксифиллин, никошпан и др.). Обсуждается необходимость использования иммунодепрессантов (метотрексата, азатиоприна и др.), хинолиновых производных (плаквенил), системной энзимотерапии.

При дерматомиозите в ходе лечения кожных изменений определенную роль играют солнцезащитные препараты, противовоспалительные и противозудные средства, стероидные мази. Эффективны в отношении дерматологических проявлений заболевания хинолиновые производные. При резистентности кожных изменений наряду с использованием ГКС и плаквенила в лечебный комплекс могут быть добавлены дапсон, мофетила микофенолат (позволяет постепенно уменьшить дозу ГКС), такролимус (топическое применение при эритематозных, отечных изменениях).

Таким образом, кожные изменения, нередко являющиеся неотъемлемой частью сложной картины нарушений во всем организме, занимают значимое место в практике педиатра и детского ревматолога. Именно кожный синдром, впервые выявляемый на приеме у дерматолога или врача первого контакта, должен настораживать в плане возможного развития одного из заболеваний ревматологического круга.

Д. Л. Алексеев, кандидат медицинских наук
Н. Н. Кузьмина, доктор медицинских наук, профессор
С. О. Салугина, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва

Читайте также: