Психологические особенности личности при кожных заболеваниях

Обновлено: 19.04.2024

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России, Краснодар, 350063, Российская Федерация

Психические расстройства в дерматологии как актуальная междисциплинарная проблема

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(2): 104‑109

Тлиш М.М., Карташевская М.И., Бойко Е.О., Зайцева О.Г. Психические расстройства в дерматологии как актуальная междисциплинарная проблема. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(2):104‑109.
Tlish MM, Kartashevskaia MI, Boĭko EO, Zaĭtseva OG. Mental disorders in dermatology as a topical interdisciplinary problem. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(2):104‑109. (In Russ.).

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

Кратко описаны психические расстройства, коморбидные кожным заболеваниям, определенные особенности дерматологического приема пациентов с психическими расстройствами, алгоритм взаимодействия между дерматологами и психиатрами.

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

Дерматология - одна из областей общей медицины, в которой происходит накопление психических расстройств, выявляемых, как минимум, у ⅓ больных и требующих специализированного лечения 2. Это определяет правомочность введения такого термина, как «психодерматология» [4, 5], а также обусловливает актуальность изучения как психосоматических аспектов дерматологии, т.е. роли и взаимосвязи психологических и соматических факторов в развитии и течении дерматологической патологии [1, 6-14], так и психических расстройств, встречающихся в дерматологической практике и не относящихся к психосоматическим расстройствам [1, 15-17].

Психодерматология - одно из наиболее актуальных и вместе с тем малоисследованных направлений современной медицины. Психические расстройства, отличающиеся полиморфизмом клинических проявлений, наблюдаются у значительного числа пациентов дерматологических клиник. Эпидемиологические значения сочетания дерматологической и психической патологии составляют в среднем около 30-40% [1]. Спектр психических расстройств, коморбидных кожным заболеваниям, очень широк и включает симптоматику различных психопатологических регистров: соматопсихозы, ипохондрию, сопровождающуюся аутодеструктивными тенденциями, ограниченную ипохондрию, обсессивно-компульсивные расстройства, сопровождающиеся аутоагрессивным поведением, дисморфофобию/дисморфоманию [18].

Дерматологу чаще всего приходится сталкиваться с психосоматическими заболеваниями и нозогенными реакциями. Большинство дерматозов (атопический дерматит, псориаз, экзема и др.), традиционно относимых к психосоматическим заболеваниям, имеют в своем развитии прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные воздействия выступают в качестве звена последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза [1]. В ряде случаев аффективные расстройства формируют тесные коморбидные связи с проявлениями кожной патологии. При этом кожные симптомы могут выступать как составная часть вегетативного симптомокомплекса депрессии, или как реакция кожи, развивающаяся в связи с выраженной и длительной гипотимией (трофические расстройства с феноменами «старения» кожных покровов, очаговые гиперхромии, изменения фактуры и цвета волос, помутнение и истончение ногтевых пластинок) [18]. Частота психических расстройств у дерматологических больных, по данным U. Stangier [20], может варьировать в пределах 15-30%. При этом наиболее высок процент коморбидности кожной патологии с патологией депрессивного спектра (59-77%) и с тревожными расстройствами (6-30%); расстройства личности наблюдаются у 57% пациентов [19, 21]. В последнее время особое внимание уделяется депрессии у дерматологических больных [1, 14, 15, 22-24]. В ряде работ высказана гипотеза о том, что формируется параллелизм между ритмами депрессии и дерматологическими заболеваниями [1, 25].

Несмотря на значительную частоту психических расстройств у дерматологических пациентов, взаимодействие дерматологов и психиатров затруднено, так как отсутствует единый комплексный подход к оценке коморбидности данных состояний. С учетом данной проблемы в ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России совместно кафедрами психиатрии и дерматовенерологии на базе ГБУЗ «СКПБ №1» была проведена краевая научно-практическая конференция «Психиатрические расстройства в дерматологии как междисциплинарная проблема: взгляд дерматолога и психиатра».

Дерматологами были отмечены характерные особенности приема пациентов с психическими расстройствами:

- длительный анамнез с почти полной имитацией/симуляцией (или значительной аггравацией) симптомов сложных дерматозов;

- во время беседы любой уточняющий вопрос врача рассматривается как недоверие к излагаемым фактам и сопровождается резкой негативной реакцией пациента;

- наличие в анамнезе консультаций других дерматологов с указанием на первичный диагноз «патомимия», «экскориированные акне», «невротические экскориации»;

- с заключением дерматолога об отсутствии дерматологической нозологии пациент, как правило, не согласен, что ведет к возникновению конфликта и требует проведения консилиума;

- родственники пациента убеждены в наличии у него инвазии, что сопровождается совместным посещением медицинских учреждений, агрессивным поведением и требованиями проведения повторных диагностических процедур;

- рекомендация пройти консультацию психиатра вызывает резкую негативную реакцию со стороны пациента и приводит к повторным обращениям к другим дерматологам с предъявлением новых «вещественных доказательств» кожного заболевания или к жалобам в вышестоящие инстанции с указанием на некомпетентность;

- в связи с невозможностью выставления дерматологического диагноза, посещения пациента шифруются как Z03.9 (МКБ-10; наблюдение при подозрении на заболевание или состояние неуточненное), что не позволяет проводить точный статистический учет. Это становится особенно актуально, так как многие пациенты игнорируют рекомендации посетить психиатра и продолжают повторно обращаться за помощью, что увеличивает уровень обращаемости к дерматологам;

- в случае выставления пациентам психиатрами диагноза Z00.4 (МКБ-10; без психических расстройств), ситуация для дерматолога становится неразрешимой, так как исчезает возможность объяснить пациенту причину его заболевания, оказать эффективную помощь пациенту, а больной, в свою очередь, получает дополнительное подтверждение своей «правоты» о наличии у него именно кожного заболевания и о профессиональной некомпетентности консультирующего дерматолога.

Таким образом, дерматолог испытывает значительные затруднения при приеме данного контингента больных. На конференции были подробно освещены разные психические расстройства в дерматологии. Все многообразие психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, можно представить в виде трех больших групп синдромов, выделенных на основе коморбидных связей.

1. Психические расстройства с преимущественной проекцией на соматическую (кожные покровы) сферу.

2. Психические расстройства, спровоцированные дерматологической патологией.

3. Дерматологическая патология, спровоцированная психическими расстройствами, - психосоматические болезни [1, 4, 25].

1. Психические расстройства с преимущественной локализацией в соматической (кожные покровы) сфере

1.1. Соматопсихоз - дерматозойный (зоопатический) бред. В формировании картины дебюта заболевания соучаствуют ложные воспоминания (псевдореминисценции о мнимых контактах с насекомыми или их личинками, имевшими место несколько недель и даже месяцев назад), а также явления тактильного галлюциноза (ощущения «укусов», «передвижения насекомых»), сопровождающиеся чувством локальной болезненности либо неровности кожных покровов. Клинические проявления зоопатического бреда отвечают основным параметрам паранойяльного бреда.

1.2. Ипохондрия (истерическая, невротическая, сверхценная), сопровождающаяся аутодеструктивными тенденциями. Эта группа включает следующие расстройства:

1.2.1. Патомимия - искусственный (артифициальный) дерматит, возникающий вследствие нанесения самоповреждений кожи и ее придатков.

1.2.2. Ограниченная (circumscripta) ипохондрия - идиопатические алгии, сенестоалгии с синдромом сверхценной одержимости. Телесные сенсации в топографически ограниченной зоне с тенденцией (на уровне одержимости) к их элиминации - самоповреждения, самоувечья (коэнестезиопатическая паранойя).

1.2.3. Обсессивно-компульсивные расстройства с самоповреждениями кожных покровов:

- невротические («психогенные») экскориации (компульсивные повторные действия, сопровождающиеся самоповреждениями, расчесываниями, которым нередко предшествуют сенсорные феномены, ощущения дискомфорта, зуд кожных покровов). В отличие от пациентов, обнаруживающих признаки патомимии, страдающие невротическими экскориациями, как правило, эгодистонны в отношении обсессий; они не только рассматривают в качестве причины повреждений собственные действия, но и осознают патологический характер последних;

- экскориированные акне отличаются от невротических экскориаций тем, что компульсии, сопровождающиеся аутодеструктивными действиями, проявляются не на субстрате здоровой кожи, а формируются на фоне дискомфорта, связанного с реально существующим заболеванием, - акне. При всех формах экскориаций имеет место порочный круг (компульсивный ритуальный цикл «зуд-расчесы»). Продолжительные расчесывания ведут к стойким деструктивным изменениям кожного покрова, что приводит в этих местах к повышению кожной чувствительности к внешним раздражителям. При этом эрозивные и экскориативные элементы сами по себе могут сопровождаться зудом, жжением. Таким образом, к психопатологическим присоединяются соматические стимулы расчесывания;

- трихотилломания - компульсивная аутоэкстракция волос, иногда завершающаяся тотальным облысением;

- онихофагия и онихотилломания - компульсивные повторные действия с деструкцией ногтей как путем обкусывания, так и с помощью механических предметов (ножницы, кусачки и др.) или с помощью ногтей других пальцев, обусловливающие развитие хронической паронихии или микронихии, обычно I пальцев кистей;

- хейлофагия - навязчивое облизывание или прикусывание красной каймы губ, характеризуется развитием артифициального хейлита преимущественно с прямолинейным расположением трещин, гиперемией, небольшой инфильтрацией.

1.3. Дисморфофобия/дисморфомания - психическое расстройство с доминированием идеи мнимого физического недостатка, связанное с кожными покровами; нередко выступает в коморбидности с ипохондрией красоты и носит характер сверхценных образований. Проявляется чрезмерной озабоченностью малозначимыми дерматологическими аномалиями (морщины, избыточное оволосение лица, выпадение волос, шрамы, следы сосудов, бледность или краснота лица). В клинической картине подавленность сочетается с суицидальными идеями, доминирующие представления включают кататимный комплекс мнимого дефекта кожи.

2. Психические расстройства, спровоцированные дерматологической патологией

2.1. Нозогенные реакции обусловлены психотравмирующим воздействием соматического заболевания. Чаще всего возникают при дерматозах, носящих рецидивирующий, остро зудящий характер (атопический дерматит, экзема). Значительная роль в формировании нозогенных реакций принадлежит структуре личности. В ряду конституциональных аномалий, предрасполагающих к манифестации психогений, преобладают патохарактерологические девиации истерического, шизоидного и психастенического круга. Наиболее уязвимой в плане нозогенных реакций категорией больных являются молодые женщины с расстройствами личности драматического кластера. Среди нозогений преобладают депрессивные реакции, а также реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения.

2.2. Патологическое развитие личности формируется в тех случаях, когда кожное заболевание приобретает затяжное течение. Превалируют паранойяльно-ипохондрические, сенситивные, а также экспансивно-шизоидные типы развития. Почвой для патологического развития, наряду с перманентным психотравмирующим фактором, которым является кожное заболевание, выступает конституциональное предрасположение. Среди преморбидных патохарактерологических свойств преобладают паранойяльные и шизоидные расстройства личности [26].

3. Психосоматические заболевания (атопический дерматит, псориаз, экзема, розацеа, гнездная плешивость, витилиго и др.)

На конференции были представлены следующие клинические примеры:

Клинический пример 1. Пациентка М., 75 лет, неработающая, неоднократно обращалась за медицинской помощью; результат, по ее мнению, всегда был неудовлетворительный.

Из анамнеза. За год до обращения перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Считает себя больной 1 год, когда после поездки к сестре в деревню ощутила укусы насекомых на коже. Со слов пациентки, насекомые активизируются в ночное время, и несколько ночей подряд она провела, вытаскивая ногтями и другими подручными предметами насекомых у себя из-под кожи. Пациентка охотно демонстрирует «следы укусов, места, где прячутся насекомые под кожей», а также пластмассовую баночку «с клещами». Дочь пациентки подтверждает рассказ матери, активно вступает в дискуссию, утверждая, что тоже видела, как мать вытаскивает клещей из кожи.

Объективно. На коже туловища, конечностей имеется множество точечных и линейных биопсирующих экскориаций, прикрытых частично геморрагическими корочками. Других высыпаний на коже нет. Лабораторная диагностика: при микроскопии принесенного в пластмассовом контейнере материала обнаруживаются частички крови, эпителия. Пациентка направлена на консультацию психиатра (рис. 1-3). Рисунок 1. Множество биопсирующих экскориаций на коже. Рисунок 2. Пациентка заклеивает «места выхода насекомых из кожи». Рисунок 3. Предъявление доказательств наличия насекомых («симптом спичечного коробка»).

Клинический пример 2. Пациент П., 65 лет, пенсионер, неоднократно обращался за медицинской помощью.

Из анамнеза. Считает себя больным несколько лет, когда на коже лица, волосистой части головы появились высыпания. Пациент частично осознает, что наносит себе повреждения.

Объективно. На коже лица, волосистой части головы имеются глубокие язвы неправильной многоугольной формы, частично прикрытые геморрагическими корками. Других высыпаний на коже нет. Пациент направлен на консультацию психиатра (рис. 4, 5). Рисунок 4. Язва на коже лица. Атрофические рубцы и вторичные депигментированные пятна на месте ранее существовавших повреждений кожи. Рисунок 5. Глубокие язвенные дефекты на лице и волосистой части головы.

Клинический пример 3. Пациентка Р., 42 года. Обратилась на прием по поводу беспокоящих высыпаний на лице. Пациентка в маске, «чтобы скрыть уродующие ее высыпания».

Объективно. На коже лица папулы диаметром до 1 см ярко-красного цвета в центральной части экскориированные. Пациентка не скрывает, что сама раздирает высыпания. Пациентка направлена на консультацию психиатра (рис. 6). Рисунок 6. Маска на лице пациентки, «чтобы скрыть уродующие ее высыпания».

Таким образом, в результате работы совместной краевой научно-практической конференции для повышения качества и доступности оказываемой помощи, удовлетворяющей потребности пациентов, был выработан следующий алгоритм взаимодействия между дерматологами и психиатрами: тесное взаимодействие полипрофессиональных бригад (дерматологов, психиатров, психологов) в рамках консультативной деятельности ККВД и КПД, осуществление психологической поддержки пациентам с нозогенными реакциями, комплексный подход в терапии коморбидной патологии, включающий сочетание дермато- и психофармакотерапии всех основных классов, а также индивидуальные программы психокоррекции с целью повышения адаптационных возможностей пациентов и гармонизации внутренней картины болезни. Комплексный подход способствует повышению эффективности лечения, что сопровождается не только редукцией кожных симптомов, удлиняет ремиссии, но и приводит к регрессу психопатологической симптоматики, повышая качество жизни пациентов.

В последние годы развивается новая отрасль — психодерматология, которая изучает влияние психического и эмоционального состояния на кожу. Кожа человека является самым большим органом, поэтому она имеет огромное влияние на состояние здоровья.

Кожные болезни – очень распространенные психосоматические заболевания. Они часто начинаются под влиянием психических факторов: по статистике различных стран 73–84% кожных заболеваний являются психосоматическими.

Кожа и её влияние на жизнь человека

Исследователи установили, что эмоциональный стресс вызывал от 40 до 60% случаев псориаза, и 81% случаев атопического дерматита. Стресс может быть вызывающим фактором, например, в случае крапивницы и её разновидности ангионевротического отека, или отека Квинке, которые возникают во время эмоционального напряжения.

Эмоциональное напряжение также вызывает очаговое выпадение волос в случае аллопеции (выпадения волос). Связь между акне (прыщами), простым герпесом и стрессом еще изучается.

Кожа – уникальный орган, потому что выполняет не только физиологические функции, но еще и коммуникационные функции. Она является границей между человеком и окружающим миром, между «я» и «ты». Кожа – часть визуального образа человека. С её помощью мы проявляем эмоции: например, покраснев или побледнев, мы проявляем тревогу, страх, радость или стыд.

Кровеносные сосуды потовых желез реагируют на химические, физические и на психологические раздражители. Человек может побледнеть по разным причинам, к примеру, из-за сильного отвращения, возмущения или от страха. Смущение за несколько секунд может вогнать в краску, а в напряженной ситуации у многих потеют руки или ноги. Не зря в мире распространены такие выражения как «побледнела от зависти» или «покраснел от злости». Таким образом, кожа предоставляет нам много невербальной информации.

Кожа является органом чувств. Посредством кожи мы чувствуем боль, жжение, тепло, холод и другие ощущения, которые позволяют нам выжить.
Влияние кожи на жизнь человека начинается еще до рождения и тесно связана с психикой. Кожа и нервная система развиваются из одного зачатка – из оболочки, которая покрывает тело эмбриона, и которая одновременно является органом осязания. Эту тесную связь кожа и нервная система сохраняют и потом – под влиянием сильного нервного раздражения в нервных окончаниях освобождаются химические вещества, которые по системе кровообращения попадают в кожу, и у некоторых людей могут вызвать различные кожные заболевания.

Причины кожных заболеваний

Причины кожных заболеваний часто надо искать на стадии раннего развития, в младенчестве. Часто это нарушения коммуникации с матерью. Младенец не понимает слов – внешнюю информацию он воспринимает через кожу, посредством поглаживаний. Важно, как часто он их ощущает, теплые ли они и мягкие, или холодные и едва ощутимые. Удовлетворение матери собой, своим телом отражается в отношении к ребенку.

Младенец свою неудовлетворенность проявляет посредством эмоций – плача, беспокойных движений – или возникает кожная вегетативная реакция – покраснение или холодная кожа.

Кожа ребенка служит инструментом для выражения эмоций. Это обычное явление, когда ребенок реагирует на стресс головной болью, болями в животе или сыпью. Чем сильнее неудовлетворенность ребенка недостатком здоровой любви, тем сильнее симптомы болезни. Исследования показали, что дети, в первые месяцы жизни, получавшие положительные эмоции путем поглаживаний, вырастали более уверенными и удовлетворенными собой и своим телом.

Негативные эмоции «проживаются через кожу». Они вызывают неудовлетворение телом и низкую самооценку. Если родители часто смотрят на ребенка скептически, ему может показаться, что в нем есть что-то неприятное, чего следует стыдиться. Эти чувства часто усиливают такие выражения как «хорошие/красивые дети так не делают», когда ребенок испачкался. Негативная самооценка может остаться в подсознании и повлиять на психику и поведение в дальнейшем. К ней присоединяется депрессия и беспокойство, проблемы переживаются через тело, неблагоприятно влияя на состояние кожи — могут возникнуть психические проблемы, влияющие на внешний вид. В такой ситуации необходима помощь не только кожного врача, но и психотерапевта.

Чаще кожными заболеваниями страдают эмоционально нестабильные люди, которые быстро обижаются, или которым необходимо усиленное внимание, оценка и поглаживания. Депрессивные чувства могут сделать кожу сухой, возникает зуд, шелушение, кожа выглядит старой и теряет эластичность. Из-за повышенного уровня гормонов стресса и нарушения кровообращения могут выпадать волосы вплоть до облысения.

С депрессией и низкой самооценкой связана привычка грызть ногти, постоянно облизывать или кусать губу, выдавливать угри (что может вызвать акне), теребить, дергать или сосать волосы. Иногда это происходит во сне, а значит, неосознанно. Эти проблемы характерны для детей, у которых есть проблемы в семье или с близкими.

Аллергические реакции в виде сыпи часто мучают людей, подверженных тяжелой физической нагрузке и с чувством социальной неполноценности. Они слишком волнуются из-за чужого мнения, стараются понравиться, у них много негативных фантазий, представлений и ожиданий: если они не исполняются, возникает разочарование, тревога и злость, но эти эмоции часто держатся в себе, накапливаются и позже находят выход через кожу.
Таким людям трудно строить отношения, налаживать контакты с другими, поэтому они весьма неуверенные. С одной стороны, они хотят быть независимыми, а с другой – очень хотят иметь с кем-то тесные отношения. Этим людям не хватало ласки и безопасности, которую можно получить и ощутить посредством кожи – это поглаживания и прикосновения. [1 Журнал «Психология сегодня»]

Классификация психодерматологических нарушений:

психофизиологические нарушения:

псориаз,

атопический дерматит, acne excoriee,

гипергидроз,

крапивница,

вирусная инфекция Herpes simplex,

себорейный дерматит,

розацеа,

зуд.

Психиатрические нарушения с дерматологическими симптомами:

Дерматологические нарушения с психиатрическими симптомами:

кожные сенсорные синдромы,

хронический зуд кожи головы,

вульводиния.

Картина личности при кожных заболеваниях

Переход на другую работу или переезд в новую квартиру, болезнь и смерть близких или развод, страх перед экзаменом или боязнь нежелательной беременности ложатся в основу подобной симптоматики, развивающейся впервые или, чаще, рецидивирующей после более или менее длительной (порой многолетней) ремиссии. Возможны даже фиксированные псевдоаллергические реакции на определенные психотравмирующие факторы или одно воспоминание и представление о них (например, парциальный бронхоспазм и пароксизм астмоидной одышки у жены в ответ на приступы стенокардии у мужа; ежегодная распространенная крапивница с ангионевротическим отеком у отца в день смерти дочери; уртикарные высыпания и отек Квинке у молодых женщин при одном лишь взгляде на рисунок цветка или флакон духов, запах которых провоцировал в прошлом аналогичные кожные изменения).

Наслоение психосоматических симптомов эмоционального стресса на самые несерьезные, казалось бы, кожные изменения (юношеские угри, себорея) резко меняет, усиливает и переводит в хроническую форму клиническую картину. Гиперболизированное чувство физической и социальной неполноценности, свойственное больным с кожными болезнями, и обостренная восприимчивость к реакциям окружающих (с их подчас унижающей жалостью или пренебрежением, нескрываемой брезгливостью и боязнью заражения) усугубляют эмоциональную напряженность этих пациентов, их подозрительность и настороженность, толкают их на путь негативизма и социальной изоляции. Не случайно большинство таких больных предпочитают прогулки в одиночестве или коллекционирование марок всем контактам с внешним миром.

Все большая замкнутость и раздражительность вплоть до озлобленности и агрессивности, крайнее недоверие к возможности искреннего сострадания и человеческого сочувствия вообще и непререкаемая убежденность в экзогенной природе своего страдания чрезвычайно затрудняют общение этих больных с врачами. Непомерные или просто неразумные установки на самую радикальную терапию по поводу мнимых или незначительных дефектов кожи, ставших объектом неиссякаемой ипохондрической тревоги, приводят в конечном счете к отказу от них дерматологов и направлению к психиатру, что, по мнению этих пациентов, неправомерно и по ряду причин исключено. Нередкий отказ от врачебной помощи (в связи со все более стойкими идеями неизлечимости и утратой всякой надежды на официальную медицину, активным и далеко не безвредным самолечением или обращением к знахарям) иногда делает этих больных печальными издержками врачебной деятельности, игнорирующей или недооценивающей психическое (прежде всего эмоциональное) состояние пациента. У пациентов с неспецифическим поражением кожи (особенно при наличии вульгарных угрей и себореи) достоверно чаще диагностируют тяжелое депрессивное состояние, чем даже у больных меланомой, злокачественной опухолью кожи.
В дерматологической практике основную массу больных с необоснованными жалобами составляют лица, охваченные тревогой и страхом по поводу изменения своей кожи и волос. Страх потери привлекательности и неизбежной при этом «неполноценности» порой ломает всю жизнь человека. Самые ничтожные косметические недостатки, самые заурядные кожные изменения превращаются в «болезнь» за счет патологического преломления их в сознании эмоционально нестабильного индивида и его сверхценного к ним отношения. Предметом всепоглощающей ипохондрической тревоги и озабоченности, никак не связанной с объективной тяжестью и значимостью кожных проявлений, могут быть не бросающиеся в глаза юношеские угри и несколько сальная или пористая кожа, ослабление блеска и некоторое изменение фактуры волос или гипертрихоз у женщин, возникновение небольших залысин или, наоборот, чрезмерное оволосение у мужчин и т. д.
Довольно обыденное проявление страха заражения каким-либо инфекционным или венерическим заболеванием представляют собой «назойливые идеи чистоплотности», нередкие у врачей и медицинских сестер, работающих в дерматологических или фтизиатрических диспансерах и стационарах. Неустанное мытье рук может привести в таких случаях к развитию тяжелого дерматита.

Психотерапия

Психосоматические закономерности обнаружены относительно многих дерматологических проявлений. В каждом случае следует обращать внимание на психическую ситуацию пациента. Часто на первом плане видны нарушения коммуникабельности. В особенности это относится к кожным заболеваниям с аллергическим компонентом.

Соматическая реакция является своего рода линией защиты, препятствующей дезинтеграции личности. Можно также рассматривать соматизацию в качестве конца регрессии и, следовательно, возможности гармонизации личности. Если это пытаются сделать в рамках психотерапевтического лечения, то прежде всего следует проработать сосуществование установки на цепляющуюся зависимость и страха перед близостью. Чтобы вывести больных из изоляции, наиболее действенным методом является групповая терапия.

Если очевидны затруднения в оценке болезни, а больные убеждены в связи ее с конфликтом, то обычно возможно применение раскрывающей терапии. В соответствии с мнением больного и с возможностями терапии это может быть индивидуальная или групповая терапия, причем последняя дает хорошие возможности прежде всего для лечения больных с первоначально недостаточной мотивировкой.

У значительного числа больных нейродермитом имеются показания к раскрывающему психотерапевтическому лечению. Однако при этом больные обнаруживают повышенную эмоциональность, не терпят ожидания, быстро переходят от близости к отчуждению, пытаются сами определять ритм лечения. Поэтому при раскрывающей терапии всегда приходится считаться с необходимостью длительного лечения. Хорошие возможности может создать аналитическая групповая психотерапия, особенно у маломотивированных пациентов, затрудняющихся проговаривать свои проблемы.
Успешно используются методы транзактного анализа, арт-терапии, креативной визуализации, терапии, фокусированной на решении, психосинтеза, психодрамы, нейро-лингвистического программирования.
Позитивная психотерапия при кожных заболеваниях
Заболевания кожи и аллергия — способность кожей чувствовать напряжения; сигнализировать при помощи кожи о том, что не может быть выражено иначе, и тем самым достигать того, что раньше не могло быть достигнуто по-другому.
Актуальный конфликт. Предпочитаемой сферой переработки конфликтов является сфера тело/ощущения. В этом пациент с кожными заболеваниями развивает особые, хорошо дифференцированные, хотя, по-видимому, и противоречивые способности. Его одновременно можно назвать и толстокожим, и тонкокожим. С одной стороны, его кожа толстая, как у слона, кажется, он ни на что не обращает внимания. С другой стороны, некоторые вещи он «чувствует на собственной шкуре», что-то «подзуживает» его, ему хочется «вылезти из кожи вон», хотя он так и не может «сменить кожу». При такой значимости телесной сферы остальные, естественно, оказываются недоразвитыми.

Способности в сфере профессиональной деятельности не развиваются в оптимальной мере или полностью блокированы.
В сфере контактов могут возникать трудности вследствие амбивалентных установок к общению: потребность в привязанности при одновременном страхе полной близости. Из-за недостаточной открытости и тенденции угождать, подавляя агрессию, быстро появляются разногласия и фрустрация. Если кто-то не может за себя постоять, «всыпать кому-либо», то символически эту задачу берет на себя кожа в форме «высыпаний». И тогда можно дать себе волю чесать, скрести и т. д.
В фантазиях преобладают зачастую лишь односторонние, т. е. негативные, представления и ожидания.

Базовый конфликт. Если проанализировать историю жизни пациента с кожным заболеванием, то, с одной стороны, можно выявить ранний дефицит в сфере тела и ощущений. Тепло и защищенность, которые большей частью передаются при тесном физическом контакте, т. е. через кожу, часто недостаточны. Мать больными часто описывается как отвергающая или холодная, отец — как человек, у которого постоянно не хватает времени и терпения. С другой стороны, может обнаруживаться утрированная нежность со стороны одного из родителей. В воспитании большое значение отводилось чистоте в широком смысле этого слова («чистая совесть, чистые мысли»). В отношениях между родителями ребенок наблюдает либо отсутствие нежности, либо ее избыток. Как позитивные переживания, так и гнев, споры скрывались от детей. К другим людям родители относились скорее сдержанно, недружелюбно или, наоборот, старались выглядеть подчеркнуто дружески и гостеприимно. В их представлении большую роль играло то, «что подумают люди». Установка родителей к вопросам смысла жизни и веры многим больным неизвестна («об этом не говорилось»), или они вспоминали отдельные твердые правила.

Актуальные и базовые концепции. Кожу можно назвать зеркалом психических процессов. Не является случайностью и то, что определенные участки кожи особенно реагируют при эмоциях. Внешний вид, именно внешний вид кожных покровов особенно много значит для человека. При помощи этого органа можно многое сообщить невербально. По цвету и состоянию кожи мы определяем, молод человек или стар, устал он или бодр, хорошо ли чувствует себя «в своей коже», «чувствует ли он кожей» что-либо.
Часто центральную роль играют повседневные мелочи вроде наших установок на аккуратность, чистоплотность, вежливость, честность, справедливость, пунктуальность и добросовестность, а также на телесный контакт, нежность и сексуальность. Это обычно упускают из виду и сам пациент, и его партнер.

Целенаправленный опрос позволяет выявить прямые корреляции между выраженностью псевдоаллергической реакции и остротой конфликтной или психотравмирующей ситуации, а также степенью эмоциональных нарушений (эмоциональной напряженности, тревоги, депрессии и страха, принимающего подчас характер фобий). Переход на другую работу или переезд в новую квартиру, болезнь и смерть близких или развод, страх перед экзаменом или боязнь нежелательной беременности ложатся в основу подобной симптоматики, развивающейся впервые или, чаще, рецидивирующей после более или менее длительной (порой многолетней) ремиссии.

Общеизвестна чисто рефлекторная крапивница (на фоне значительной астенизации организма) у студентов во время экзаменационной сессии, у крайне впечатлительных женщин, вынужденных однажды воспользоваться общественным туалетом, или у эмоционально нестабильных людей, страдающих, как правило, синдромом раздраженного желудка или раздраженной толстой кишки, при одной лишь мысли о пищевых продуктах, вызвавших некогда острые диспепсические расстройства. Возможны даже фиксированные псевдоаллергические реакции на определенные психотравмирующие факторы или одно воспоминание и представление о них (например, парциальный бронхоспазм и пароксизм астмоидной одышки у жены в ответ на приступы стенокардии у мужа; ежегодная распространенная крапивница с ангионевротическим отеком у отца в день смерти дочери; уртикарные высыпания и отек Квинке у молодых женщин при одном лишь взгляде на рисунок цветка или флакон духов, запах которых провоцировал в прошлом аналогичные кожные изменения).

Наслоение психосоматических симптомов эмоционального стресса на самые несерьезные, казалось бы, кожные изменения (юношеские угри, себорея) резко меняет, интенсифицирует и хронифицирует всю клиническую картину. Гиперболизированное чувство физической и социальной неполноценности, свойственное больным с кожными болезнями, и обостренная восприимчивость к реакциям окружающих (с их подчас унижающей жалостью или пренебрежением, нескрываемой брезгливостью и боязнью заражения) усугубляют эмоциональную напряженность этих пациентов, их подозрительность и настороженность, толкают их на путь негативизма и социальной изоляции.

Не случайно большинство таких больных предпочитают прогулки в одиночестве или коллекционирование марок всем контактам с внешним миром.

Нередкий отказ от врачебной помощи (в связи со все более стойкими идеями неизлечимости и утратой всякой надежды на официальную медицину, активным и далеко не безвредным самолечением или обращением к знахарям) иногда делает этих больных печальными издержками врачебной деятельности, игнорирующей или недооценивающей психическое (прежде всего эмоциональное) состояние пациента. У пациентов с неспецифическим поражением кожи (особенно при наличии вульгарных угрей и себореи) достоверно чаще диагностируют тяжелое депрессивное состояние, чем даже у больных меланомой (Cassileth et al., 1982).

В дерматологической практике основную массу больных с необоснованными жалобами составляют лица, охваченные тревогой и страхом по поводу изменения своей кожи и волос. Страх потери привлекательности и неизбежной при этом «неполноценности» порой ломает всю жизнь человека. Самые ничтожные косметические недостатки, самые заурядные кожные изменения превращаются в «болезнь» за счет патологического преломления их в сознании эмоционально нестабильного индивида и его сверхценного к ним отношения. Предметом всепоглощающей ипохондрической тревоги и озабоченности, никак не связанной с объективной тяжестью и значимостью кожных проявлений, могут быть не бросающиеся в глаза юношеские угри и несколько сальная или пористая кожа, ослабление блеска и некоторое изменение фактуры волос или гипертрихоз у женщин, возникновение небольших залысин или, наоборот, чрезмерное оволосение у мужчин и т. д.

Довольно обыденное проявление страха заражения каким-либо инфекционным или венерическим заболеванием представляют собой «назойливые идеи чистоплотности» (Ober-mayer, 1955), нередкие у врачей и медицинских сестер, работающих в дерматологических или фтизиатрических диспансерах и стационарах. Неустанное мытье рук может привести в таких случаях к развитию тяжелого дерматита.

Психотерапия

Психосоматические закономерности обнаружены относительно многих дерматологических проявлений. В каждом случае следует обращать внимание на психическую ситуацию пациента. Часто на первом плане видны нарушения коммуникабельности. В особенности это относится к кожным заболеваниям с аллергическим компонентом.

Соматическая реакция является своего рода линией защиты, препятствующей дезинтеграции личности. Можно также рассматривать соматизацию в качестве конца регрессии и, следовательно, возможности гармонизации личности. Если это пытаются сделать в рамках психотерапевтического лечения, то прежде всего следует проработать сосуществование установки на цепляющуюся зависимость и страха перед близостью. Чтобы вывести больных из изоляции, наиболее действенным методом является групповая терапия.

Хорошие возможности может создать аналитическая групповая психотерапия, особенно у маломотивированных пациентов, затрудняющихся вербализировать свои проблемы.
Успешно используются методы транзактного анализа, арт-те рапии, креативной визуализации, терапии, фокусированной на решении, психосинтеза, психодрамы.

Позитивная психотерапия при кожных заболеваниях

Заболевания кожи и аллергия - способность кожей чувствовать напряжения; сигнализировать при помощи кожи о том, что не может быть выражено иначе, и тем самым достигать того, что раньше не могло быть достигнуто по-другому.

Расстройства и физиология. Кровеносные сосуды кожи и потовых желез реагируют как на физические, химические, так и на психологические раздражители. На холоде сосуды сужаются; то же происходит при испуге, страхе, отвращении и зависти. Человек при этом бледнеет или даже «становится белым как полотно». Если жарко, сосуды расширяются, так же как и при стыде или гневе; человек краснеет. Иногда кожа покрывается красными пятнами, особенно шея и верхняя часть грудной клетки, это так называемые гектические пятна. Так бывает при стрессе, интенсивных переживаниях или при сексуальном возбуждении. Человека может «бросить в пот» не только при жаре и высокой температуре тела, но и при волнении и страхе (холодный пот ужаса). При неприятных прикосновениях или от пугающих мыслей может появиться «гусиная кожа» и т. д.

Грибковые инфекции являются хорошим подтверждением ослабленности защитной системы организма. При них человек постоянно должен беспокоиться о чистоте. Некоторые больные грибковыми заболеваниями - неистовые «фанатики чистоты».

Актуальность.
Предпочитаемой сферой переработки является сфера тело/ощущения. В этом пациент с кожными заболеваниями развивает особые, хорошо дифференцированные, хотя, по-видимому, и противоречивые способности. Его одновременно можно назвать и толстокожим, и тонкокожим. С одной стороны, его кожа толстая, как у слона, кажется, он ни на что не обращает внимания. С другой стороны, некоторые вещи он «чувствует на собственной шкуре», что-то «подзуживает» его, ему хочется «вылезти из кожи вон», хотя он так и не может «сменить кожу».

В сфере контактов могут возникать трудности вследствие амбивалентных установок к общению: потребность в привязанности при одновременном страхе полной близости («влезть в чужую шкуру»). Из-за недостаточной открытости и тенденции угождать, подавляя агрессию, быстро появляются разногласия и фрустрация. Если кто-то не может за себя постоять, «всыпать кому-либо», то символически эту задачу берет на себя кожа в форме «высыпаний». И тогда можно дать себе волю чесать, скрести и т. д.

В фантазиях преобладают зачастую лишь односторонние, т. е. негативные, представления и ожидания.
Базовый конфликт. Если проанализировать историю жизни пациента с кожным заболеванием, то, с одной стороны, можно выявить ранний дефицит в сфере тела и ощущений. Тепло и защищенность, которые большей частью передаются при тесном физическом контакте, т. е. через кожу, часто недостаточны. Мать больными часто описывается как отвергающая или холодная, отец - как человек, у которого постоянно не хватает времени и терпения. С другой стороны, может обнаруживаться утрированная нежность со стороны одного из родителей. В воспитании большое значение отводилось чистоте в широком смысле этого слова («чистая совесть, чистые мысли»). В отношениях между родителями ребенок наблюдает либо отсутствие нежности, либо ее избыток. Как позитивные переживания, так и гнев, споры скрывались от детей. К другим людям родители относились скорее сдержанно, недружелюбно или, наоборот, старались выглядеть подчеркнуто дружески и гостеприимно. В их представлении большую роль играло то, «что подумают люди».

Установка родителей к вопросам смысла жизни и веры многим больным неизвестна («об этом не говорилось»), или они вспоминали отдельные твердые правила.

Часто центральную роль играют повседневные мелочи вроде наших установок на аккуратность, чистоплотность, вежливость, честность, справедливость, пунктуальность и добросовестность, а также на телесный контакт, нежность и сексуальность. Это обычно упускают из виду и сам пациент, и его партнер.

Актуальная способность: «контакты».

Определение и развитие: способность устанавливать и поддерживать контакты, социальные отношения. Социальный контакт - это форма проявления способности контактировать, которая может быть направлена также на зверей, растения и вещи. В качестве критериев для контактов служат другие актуальные способности: человек ожидает от другого вежливости, пунктуальности и аккуратности, увлеченности определенными сферами интересов и т. д. и выбирает себе партнера в соответствии с этими критериями.

Кто из вас более общителен? Кто из вас охотнее провел бы вечер с гостями? Как вы чувствуете себя, когда находитесь в обществе, где много народу? Трудно ли вам устанавливать контакты с другими людьми? Как вы себя чувствуете, когда у вас много гостей? Кто из ваших родителей был более общительным? Было ли у вас в детстве много друзей, или вы чаще находились в одиночестве? Когда ваши родители принимали гостей, разрешалось ли вам присутствовать и участвовать в разговоре?

Опросник к кожным заболеваниям и аллергии

1. Реагируете ли вы «раздраженно»? Бывает ли, что у вас «зудит» высказать свое мнение? Что вас «раздражает»? Что заставляет «вылезать из кожи вон»? Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
2. Кто сообщил вам о вашем заболевании?
3. Много ли значения придаете вы и ваш партнер вашей внешности? Большую ли роль играет для вас косметика?
4. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
5. Какое влияние оказывает ваше заболевание на вашу профессиональную деятельность? Какое влияние оказывает ваша работа на ваше заболевание?
6. Какие «мелочи» жизни (справедливость, опрятность, пунктуальность, бережливость, контакты и пр.) «выводят вас из себя»?
7. Хотите ли вы «держаться подальше» от кого-нибудь? Добивается ли кто-нибудь таких отношений с вами, которых вы не желаете или не в состоянии допустить?
8. Приятны ли вам ласки и физические контакты?
9. Приходится ли вам иногда «лезть из кожи вон»?
10. Какое значение имеют для вас и вашего партнера социальные контакты (гости, друзья, родственники, соседи, коллеги)? Что в этом отношении у вас общего с партнером и чем вы отличаетесь?
11. Считаете ли вы свою кожу «зеркалом внутреннего состояния»?
12. Господствуют ли в ваших мыслях односторонние, негативные представления?
13. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
14. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?

Дефекты внешнего облика, которыми может страдать человек, в самом общем виде делятся на косметические, к которым, прежде всего, относятся дефекты лица (уха, носа, лба, глазной орбиты), и анатомические, включающие неампутационные (связанные с теми или иными нарушениями функций опорно-двигательного аппарата), и ампутационные (связанные с удалением конечностей).

При косметическом, и, тем более, анатомическом дефекте серьезнейшим образом изменяются как эмоциональная, так и когнитивная, потребностно-мотивационная и поведенческая сферы. Прежде всего, они испытывают на себе ограничивающие воздействия, связанные со снижением возможностей больного, особенно в случаях, когда его положение (например, постампутационное) достаточно резко отличается от предшествующего травме образа жизни. То есть, косметический или анатомический дефект влияет на особенности личности в части, прежде всего, её самовосприятия и самооценки и выстраивания соответствующих отношений с окружающим миром. Если эти восприятие и оценка носят самоуничижительный, самообвиняющий, или мир-обвиняющий характер, связи с внешней средой приобретают патологизированный характер.

Любые косметические дефекты, и дефекты, разрушающие целостность восприятия и самовосприятия образа, являются крайне тяжелыми с психологической точки зрения. Само понятие - «обезображивание» указывает нам на этиологию психических переживаний пациентов с косметическими и анатомическими дефектами лица и тела. Обезображивание - это лишение образа. Образа тебя для себя самого и для мира. При всей своей дефицитарной информированности, наше восприятие оперирует целостностями, своего рода условно законченными гештальтами, благодаря которым возникает и поддерживается иллюзия мира, доступного нашему воздействию, и если в этих «целостностях» обнаруживаются или возникают лакуны, то нарушается субъективная гармония мира, что, как правило, ведет к усилению базальной тревоги.

Моя саморепрезентация и восприятие меня со стороны других обычно, как известно, отличаются - другие могут думать обо мне лучше или хуже, нежели я сам о себе думаю, на пересечениях этих восприятий и случаются однажды большие и малые индивидуальные открытия. Однако в случае дефектов лица и тела, включая ампутационные дефекты, эти два локуса как будто становятся тождественными - нарушенная целостность вызывает примерно одинаковое ощущение неполноты или разрушения образа как у ее носителя, так и у воспринимающего, что связано, на мой взгляд, с наличием определенных разделяемых норм и стандартов, относящихся, в том числе, к феномену тела. В качестве нормального воспринимается достаточно пропорциональное и симметричное тело, обладающее всеми четырьмя конечностями, увенчанными двумя десятками пальцев. Отметим, в этой связи, что всякого рода атавизмы, а также полидактилия (шестипалость) также воспринимались (и, возможно, воспринимаются) в качестве нарушения образа, с соответствующими реакциями со стороны социального окружения. То есть, понятие целостности относится не только к анатомическим недостаткам, но и к анатомическим избыткам.

Тем самым, косметические и анатомические дефекты, как с точки зрения их носителя, так и с точки зрения воспринимающего, есть нарушение определенной нормы и гармонии. Именно поэтому носитель дефектов часто обнаруживает среди своих эмоциональных реакций также некий стыд или даже вину, а воспринимающий часто демонстрирует не только жалость и сострадание, но и страх, и связанное с ним стремление к избеганию.

Н.Д. Локосина обращала внимание на то, что человек, потерявший руку или ногу, серьезно страдает от того, что на его дефект обращают внимание окружающие, хотя у него значительно реже, нежели при другой патологии фиксируется чувство отвращения к себе [Лакосина 2003]. Как подчеркивал В.Д. Менделевич, - «По сравнению с ними люди с обезображивающими изменениями лица реагируют в большей степени самоуничижительно. Они становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, страшатся появляться на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о самоубийстве. В случаях кожных изменений и деформаций лица у пациентов к перечисленным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда, брезгливости и опасения, что окружающие станут избегать их в силу страха заразиться» [Менделевич 2002, с. 277].

Специфичный характер отношения к косметическим и анатомическим дефектам приобретают и социально-конституциональные и индивидуально-психологические факторы. Первые (пол, возраст, профессия) определяют степень драматизации или даже катастрофизации дефекта. В частности, женщины, как ни странно, склонны в меньшей степени, нежели мужчины, ценить целостность тела, и, следовательно, драматизировать анатомические потери [Соколова 1995]. Одновременно, косметические дефекты для прекрасной половины рода человеческого выступают, разумеется, более проблематичными. Для мужчин зрелого возраста утрата конечностей представляет собой едва ли не катастрофичный факт, в отличие от мужчин пожилого возраста, что очевидно связано с ролью добытчика, необходимостью обеспечивать семью ресурсами, что становится сложным при инвалидизации. Второй ряд факторов, включающий свойства темперамента, особенности характера и качества личности, также определяет то или иное отношение к косметическим и анатомическим дефектам, влияя на эмоциональность, переносимость боли или устойчивых дискомфортных состояний, необходимость ограничения движений и обездвиженность. В частности, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции, включая болевую, менее интенсивно, чем интроверты; у холерика и меланхолика более низкие болевые пороги, чем у сангвиника и флегматика; склонность к стоицизму или к ипохондрии (являющаяся зачастую результатом семейного и культурного воспитания) определяет восприятие болезни и степень уделяемого ей внимания.

Известно, что любая психопатологическая симптоматика выступает одновременно инверсированной формой защиты личности от психотравмирующих обстоятельств. В этой связи характерна клиническая картина лиц – носителей дефектов. Как указывают Е.О. Гордиевская и Б.В. Овчинников, - «Средние значения показателей по всей выборке оказались наибольшими по шкалам шизоидности, психопатии, депрессии и гипомании. …Такие результаты свидетельствуют о дезадаптации, проявляющейся в поведенческих реакциях асоциальной или антисоциальной направленности (конфликтное поведение, низкая конформность, агрессивные реакции). …Наряду с этим отмечается сочетание разнонаправленных личностных тенденций (показателей как гиперстенических, так и гипостенических), что может свидетельствовать о состоянии хронического стресса, в котором задействованы различные защитные механизмы и множественные компенсаторные функции психической деятельности, направленные на устранение дезадаптации» [Гордиевская 2008, с. 340-341].

Копинг-поведение носителей косметических и анатомических дефектов определяется всем комплексом приведенных выше факторов, включая собственно когнитивные (самовосприятие и самооценка с учетом «идеального» образа тела), эмоциональные (связанные с типом характера, темперамента и личности), поведенческие и мотивационные (связанные с особенностями воспитания и социализации, включая этнические, культурные и религиозные аспекты).

Совладание с травмирующими обстоятельствами может принять деструктивный характер, при котором будут выбраны тактики гиперкомпенсации в виде агрессивных реакций, самоуничижительное или мир-уничижительное поведение, алкоголизация или наркотизация. Давая облегчение на короткий период, в дальнем измерении эти тактики, разумеется, ведут как к психическому, так и физическому разрушению индивида.

Конструктивное совладание с косметическими и анатомическими дефектами является, разумеется, наиболее предпочтительным. Такая стратегия непременно, на мой взгляд, должна быть связана с когнитивной реструктуризацией жизненного опыта и восприятия мира, своего рода рескриптингом («переписыванием») возникшей или имеющейся дефективной особенности, параллельно с оспариванием и развенчанием безукоснительности всяких «идеальных образов». Разумеется и то, что конструктивный копинг-режим может и должен получить соответствующее сопровождение и поддержку со стороны специалиста – психолога-консультанта или психотерапевта, способного «не заметить» несоответствие внешнего облика последнего «нормативному образцу», и увидеть в деталях лакуны и травмы его внутреннего содержания.

Гордиевская Е.О., Овчинников Б.В. Индивидуально-психологические особенности инвалидов с ампутациями конечностей как значимый фактор их реабилитации // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 12. - 2008. – Вып. 2. – С. 339-344.

Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. - МЕДпресс-Информ, 2003. – 416 с.

Менделевич В.Д. Клиническая (медицинская) психология: Практическое руководство. - М.: МЕДпресс, 2002. - 592 с.

Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: SvR-Аргус, 1995 - 359 с.

Читайте также: