Протезирование при красный плоский лишай в полости рта

Обновлено: 24.04.2024

Лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта является актуальной проблемой в стоматологии. Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний СОПР является красный плоский лишай, который характеризуется полиморфизмом симптомов клинического проявления, сложностью диагностики, тяжелым, длительным, рецидивирующим течением.

В отношении причин возникновения красного плоского лишая имеется несколько гипотез, из которых следует упомянуть вирусную, или инфекционную, неврогенную, или нейроэндокринную, наследственную, интоксикационную, иммуноаллергическую.

Исходя из перечисленных теорий, можно предположить, что при красном плоском лишае в организме происходят сложные нейрогуморальные и иммуноаллергические изменения. Развивается гиперчувствительность замедленного типа, при которой недифференцированный пока антиген стимулирует клетки Лангерганса, которые становятся объектом воздействия Т-лимфоцитов.

Благоприятствуют возникновению дерматоза стрессовые ситуации, нервно-психические травмы. У большинства больных снижена общая неспецифическая реактивность, повышена проницаемость сосудистых стенок. Значительную роль в тяжести течения заболевания на слизистой оболочке рта, а возможно, и в его возникновении играет местная травма.

Красный плоский лишай, как правило, сочетается с хроническими заболеваниями, ослабляющими защитные свойства организма (заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, невроз и др.). Они влияют на тяжесть течения красного плоского лишая.

Целью исследования является оптимизация комплексной терапии красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта с применением анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором.

Материал и методы исследования

В настоящем исследовании приняли участие 30 больных с диагнозом «красный плоский лишай СОПР» (рис. 1—5) в возрасте от 45 до 60 лет. Длительность заболевания у обследуемых пациентов составляла от 6 месяцев до 3 лет.

В зависимости от проводимого лечения все больные КПЛ были объединены в 2 группы: 1-я группа — контрольная (15 человек), проводилось общепринятое медикаментозное лечение; 2-я группа — рабочая (15 человек), проводилось комплексное лечение с применением анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором.

По возрасту, полу и формам заболевания контрольная и рабочие группы были сопоставимы.

Кроме того, была сформирована группа сравнения — без проявления КПЛ — с целью выявления типологии вегетативных регуляций в данной возрастной группе (15 человек).

Всем больным КПЛ проводилось общеклиническое стоматологическое, психофизиологическое обследование, осуществлялось наблюдение за динамикой репаративных процессов.

Обследование пациентов начинали с опроса, который включал в себя выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни. При выявлении жалоб пациента просили подробно описать характер ощущений, их локализацию, связь с приемом пищи.

При сборе анамнеза выясняли характер течения заболевания, возможные причины возникновения КПЛ и его обострений, в частности, наличие стрессовых ситуаций и психоэмоциональных напряжений, а также соматических заболеваний. Обращали внимание на ранее проводимое лечение КПЛ у больных и его эффективность. Выясняли количество рецидивов заболевания, их частоту и длительность течения.

Проводился тщательный осмотр полости рта по общепринятой методике, который включал обследование твердых тканей зуба, пародонта и слизистой оболочки полости рта. Повышенное внимание уделялось санации полости рта и при необходимости устранению провоцирующих факторов (острые края зубов, разрушенные зубы, амальгамовые пломбы, а также протезы, изготовленные из разнородных металлов, лечение).

Оценка психологического статуса больных КПЛ проводилась по данным клинической беседы и психологического тестирования. В ходе клинической беседы обращали внимание на манеру поведения, особенности речи больных, характер описания своих ощущений.

Изучение психологического состояния пациента проводилось трижды: в 1-й группе до начала лечения, на 15-й и 30-й день от начала лечения; во 2-й группе — до лечения, на 5-е и 10-е сутки лечения. Полученные таким образом данные заносились в карту обследования больных КПЛ.

Изучение репаративных процессов СОПР у больных КПЛ проводилось на основании клинического обследования СОПР, измерения площади очагов поражения.

Лечение всех больных КПЛ начиналось с санации полости рта, которая включала пломбирование кариозных полостей, удаление зубов с целью устранения очагов хронической инфекции, исключение травмирующих факторов (сошлифовывание острых краев зубов, замену некачественных пломб). При необходимости больным рекомендовали рациональное протезирование, замену амальгамовых пломб и несъемных мостовидных протезов из разнородных металлов.

При чистке зубов мы советовали применять нераздражающие зубные пасты, а в остром периоде проводить обработку зубов мягкой зубной щеткой.

Из рациона питания больным было рекомендовано исключить продукты, вызывающие раздражение слизистой оболочки и обострение заболевания: алкогольные напитки, консервированные продукты, шоколад, мед, цитрусовые, пряности, а также острую, соленую и горячую пищу.

Больным 1-й группы назначалось общепринятое медикаментозное лечение (Гажва С. И., Казарина Л. И., 1997; Рабинович О. Ф., 2001). Общее лечение включало применение седативных препаратов (настойка пустырника или «Новопассит»), поливитаминов; местное — аппликации масляного раствора витамина А (15—20 минут 3—4 раза в день), а больным экссудативно-гиперемической (ЭГФ) — аппликации 0,5%-ной преднизолоновой мази (2 раза в день, по 20—30 минут). Продолжительность курса медикаментозной терапии составляла 30 дней (рис. 6, 7) .

1. Вейсгейм Л.Д., Гаврикова Л.М., Дубачева С.М. Применение средств гигиены полости рта Mexidol Dent для профилактики заболеваний слизистой оболочки полости рта // Стоматология. – 2014. № 3. – С. 15-17.

3. Линченко И.В., Цуканова Ф.Н., Стекольникова Н.В. Основные мероприятия по борьбе и предупреждению инфекции в клинике ортопедической стоматологии // Международный журнал экспериментального образования. – 2013. – № 3. – С. 137-138.

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) – хроническое восполительное заболевание кожи и слизистых оболочек, проявляющееся образованием ороговевших папул. Среди многих факторов, определенное значение в развитии КПЛ слизистой оболочки полости рта имеет травма (острые края зубов, некачественные протезы, явления гальванизма, аллергическая реакция на пластмассу протезов и др.). Протезирование пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, в частности, красным плоским лишаем не являются противопоказаниями к изготовлению всех видов зубных протезов. Однако, при протезировании таких пациентов необходимо соблюдать ряд требований.

Цель исследования: повысить качество лечения стоматологических пациентов с КПЛ съемными и несъемными ортопедическими конструкциями.

Материал и методы

На лечение на кафедру ортопедической стоматологии ВолгГМУ на базе ГАУЗ СП №1 поступила пациентка 70 лет с диагнозом: «Красный плоский лишай хронический, гиперкератотическая форма, стадия ремиссии. Полное вторичное отсутствие зубов на верхней челюсти II класс по Оксману, I тип по Суппле. Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти IV класс по Гаврилову».

Результаты и обсуждение

Пациентке были изготовлены пластиночные съемные протезы при полном отсутствии зубов на верхней челюсти и частичном отсутствии зубов на нижней челюсти из пластмассы «Акри Фри», безмономерного полупрозрачного материала на основе акриловых смол. По данным литературы (3) этот материал обладает следующими свойствами: прочностью и «долговечностью», эластичностью, не требуется препарирования естественных зубов, возможностью перебазировки, протезы из него – гибкие, легкие и обладают повышенной прозрачностью, высокой биосовместимостью с тканями полости рта. На него не отмечено аллергических реакций; поверхность протезов отлично полируется, что снижает адгезию микрофлоры ландшафта полости рта.

Выявленные преимущества применения пластмассы «Акри Фри» обосновывают применение протезов из данного материала при протезировании пациентов с КПЛ слизистой оболочки полости рта.

2 ГБОУ ВПО "Нижегородская Государственная Медицинская Академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

В клинику ортопедической стоматологии нередко обращаются пациенты с частичной или полной потерей зубов и наличием хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта. В настоящее время доказано, что ортопедическое лечение больных с такими заболеваниями, как красный плоский лишай, лейкоплакия, фиброматоз десен, папилломатоз, ангулярный хейлит не только возможно, но и необходимо. Это связано с несомненной ролью протезирования зубов в профилактике обострений названных нозологических форм. Заболевания слизистой оболочки полости рта занимают особое место среди стоматологических заболеваний. Диагностика и лечение таких заболеваний крайне сложны. Кроме того, многие из этих болезней имеют инфекционную природу, что вызывает опасность инфицирования медицинского персонала. В связи с этим возникают вопросы о том, когда проводить ортопедическое лечение пациентов c заболеваниями слизистой оболочки полости рта и какие существуют особенности протезирования.

1. Аллергия к металлам, используемым для зубного протезирования, и методы ее диагностики / А. И. Воложин [и др.] // Стоматология. — 2004. — № 5. — С. 57–61.

2. Воложин А. И. Непереносимость металлов и металлических сплавов в стоматологии / А. И. Воложин. - М.: ММСИ, 1994. — 69 с.

3. Гальванические процессы в стоматологии. Пособие для врачей стоматологов / под редакцией проф. И.Ю. Лебеденко. – М.: МГМСУ, 2012. – 141 с.

4. Гожая Л. Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии / Л. Д. Гожая. - М.: Медицина, 1988. — 160 с.

5. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Н.Ф. Данилевский, В.К. Леонтьев, А.Ф. Несан, Ж.И. Рахний. - ОАО «Стоматология», 2001. - 271 с.

6. Иорданишвили, А.К. Клиническая ортопедическая стоматология / А.К. Иорданишвили. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 249 с.

9. Ортопедическая стоматология / под редакцией проф. В.Н.Копейкина, проф. М.З.Миргазизова. – М.: Медицина, 2001. –640 с.

10. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение / В. Н. Трезубов, Л.М Мишнев, Е.Н. Жулев, В.В. Трезубов. – М.: МЕДпресс-информ, 2014. – 368 с.

Важную роль в патогенезе заболеваний слизистой оболочки полости рта играют местные механические и электрохимические раздражители. Таковыми являются: во-первых, аномалии положения зубов, деформации зубных рядов, острые края зубов, частичная потеря зубов, которые способствуют травмированию слизистой оболочки полости рта; во-вторых, неправильно сконструированные или ставшие неполноценными зубные протезы; в-третьих, ортопедические конструкции из металлов с разными электрохимическими потенциалами [4, 5, 8, 9].

При подготовке полости рта к протезированию следует планировать комплекс мероприятий по санации полости рта, включающий в себя профессиональную гигиену, сошлифовывание острых краев зубов, удаление некачественно изготовленных протезов. [9]. С целью устранения электрохимической травмы, нормализации микроэлементного состава слюны и слизистой оболочки, снижения активности ферментов слюны показано удаление протезов из разнородных металлов и пломб из амальгамы [4, 3, 9].

Заболевания слизистой оболочки полости рта занимают особое место среди стоматологических заболеваний. Диагностика и лечение таких заболеваний крайне сложны. Кроме того, многие из этих болезней имеют инфекционную природу, что вызывает опасность инфицирования медицинского персонала [5]. В связи с этим возникают вопросы о том, когда проводить ортопедическое лечение пациентов c заболеваниями слизистой оболочки полости рта и какие существуют особенности протезирования.

Цель исследования

выявить особенности ортопедического лечения пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленной задачи нами были обследованы 36 человек (21 женщина и 15 мужчин) в возрасте от 25 до 56 лет с частичной потерей зубов, дефектами твердых тканей зубов и со следующими заболеваниями слизистой оболочки полости рта: хроническая механическая травма, лейкоплакия, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красный плоский лишай, кандидоз. Обследование включало в себя данные клинического осмотра, оценка общего состояния здоровья, цитологический, гистологический и бактериологический методы исследования, лучевую диагностику челюстно-лицевой области. Клиническое обследование состояло из двух этапов: сбора анамнеза, внешнего осмотра и осмотра полости рта. Данные анамнеза включали официальный анамнез, социальный статус с указанием вида трудовой деятельности и возможных профессиональных вредностей, а также анамнез жизни и заболевания для выявления возможных этиологических факторов развития патологии. При внешнем осмотре оценивались следующие параметры: конфигурация лица, соотношение третей лица, степень открывания рта, наличие болезненности при пальпации ВНЧС, характер движения суставных головок, состояние регионарных лимфатических узлов, состояние видимых кожных покровов. Осмотр полости рта проводился по стандартному протоколу, включая пальпацию, оценку подвижности, цвет, блеск, рельеф поверхности слизистой оболочки полости рта.

Для оценки общего состояния здоровья пациентов применяли метод анкетирования. Особое внимание уделяли выявлению патологий центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и иммунной систем.

Цитологический метод применяли с целью уточнения диагноза и дифференциальной диагностики, выявления начала малигнизации и особенностей воспалительного процесса. Материал для исследования забирали из различных полей поврежденного участка: центра, периферии, а также брали контрольные мазки-отпечатки с видимо неизмененной слизистой оболочки полости рта.

Бактериологическое исследования проводили для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики. Мазки - отпечатки, полученные из очага поражения, после фиксации окрашивали и под микроскопом определяли микробную флору.

Лучевая диагностика челюстно-лицевой области проводилась с помощью конусно-лучевого компьютерного томографа GENDEX CB-500 с целью получения данных о состоянии зубов и окружающих периапикальных тканей пародонта, височно-нижнечелюстных суставов.

Результаты исследований

По результатам проведенного исследования все пациенты были разделены на четыре группы: 1 - лица с частичной потерей зубов, дефектами твердых тканей зубов, без заболеваний слизистой оболочки полости рта, нуждающиеся в ортопедическом лечении несъемными зубными протезами (искусственные коронки и мостовидные протезы). У пациентов данной группы отсутствовали в анамнезе данные, свидетельствующие о наличии заболеваний центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и иммунной систем (эта группа составила 8 человек); 2 - лица с частичной потерей зубов, дефектами твердых тканей зубов, с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, нуждающиеся в ортопедическом лечении несъемными зубными протезами (искусственные коронки и мостовидные протезы). У пациентов данной группы в анамнезе наличие заболеваний центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и иммунной систем (эта группа составила 13 человек), 3 - лица с частичной потерей зубов, без заболеваний слизистой оболочки полости рта, нуждающиеся в ортопедическом лечении частичными съемными зубными протезами протезами (дуговые и пластиночные протезы). У пациентов данной группы отсутствовали в анамнезе данные, свидетельствующие о наличии заболеваний центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и иммунной систем (эта группа составила 7 человек); 4 - лица с частичной потерей зубов, с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, нуждающиеся в ортопедическом лечении частичными съемными зубными протезами (дуговые и пластиночные протезы). У пациентов данной группы в анамнезе наличие заболеваний центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и иммунной систем (эта группа составила 8 человек).

Результаты проведенного исследования показали, что несмотря на различные этиологию и патогенез, многообразие вариантов клинического течения хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта, можно выделить ряд принципов ортопедического лечения таких пациентов. Для протезирования зубных рядов несъемными конструкциями следует учитывать следующее:

1. Необходимо максимально уменьшить все факторы, ведущие к раздражению и травме слизистой оболочки.

2. Необходимо расширить показания к применению несъемных протезов, которые практически не оказывают давление на слизистую оболочку и имеют с ней минимальный контакт.

3. Штампованно-паяные мостовидные протезы в силу коррозии изменяют микроэлементный состав ротовой жидкости. Поэтому предпочтительно изготовление зубных протезов из однородных сплавов металлов, особенно благородных. Мостовидные протезы в таких случаях должны быть литыми цельнометаллическими или металлокерамическими. Приоритетным является использование безметалловых конструкций мостовидных протезов.

4. Ионы серебра способствуют нормализации активности ферментов слюны. Это позволяет рекомендовать пациентам изготовление протезов зубов из сплавов на основе серебра и палладия.

5. Препарирование опорных зубов должно проводиться со строгим учетом требований асептики и антисептики, при атравматичном оттеснении мягких тканей. После препарирования твердых тканей необходимо сглаживать острые края зубов и обрабатывать их поверхность полиром.

6. Рабочие оттиски следует получать, применяя одноэтапные методы, для исключения дополнительной травмы слизистой оболочки при повторном введении в полость рта слепочной ложки с затвердевшим оттискным материалом. Для вспомогательных оттисков нужно использовать альгинатные слепочные массы. При снятии оттисков края ложек следует окантовать воском или лейкопластырем и использовать эластичные слепочные материалы. Не рекомендуется получение оттисков термопластическими массами, так как они вводятся в полость рта в нагретом состоянии, что может вызвать дополнительное раздражение слизистой оболочки.

7. Тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке альвеолярного отростка во избежание ее механической травмы.

8. Мостовидные конструкции должны иметь тщательно отполированные поверхности без резко выступающих элементов.

При наличии показаний к применению съемных конструкций предпочтение следует отдавать дуговым и пластиночным протезам с опорно-удерживающими элементами (кламмерами, аттачменами, телескопическими коронками, балочными и магнитными системами фиксации) для разгрузки слизистой оболочки с последующим серебрением внутренней поверхности базиса, прилегающей к пораженной слизистой оболочке, так как ионы серебра оказывают противовоспалительное действие и нормализуют активность ферментов и содержание общего белка в слюне и слизистой оболочке.

Для протезирования съемными пластиночными протезами обширных дефектов зубных рядов или полного отсутствия зубов необходимо использовать двухслойные базисы из бесцветной пластмассы с эластичной подкладкой. Подкладка из мягкой пластмассы может располагаться дифференцированно лишь в участках локализации очагов поражения слизистой или по краю базиса. Это способствует равномерному распределению жевательного давления на слизистую оболочку, амортизирует жевательное давление, предупреждает или уменьшает болевые ощущения, улучшает фиксацию протезов и нормализует сроки адаптации к ним.

Особое внимание при ортопедическом лечении следует обратить на устранение нарушений артикуляции искусственных зубных рядов, балансирования базиса. Посредством оптимального восстановления высоты нижнего отдела лица, объемного моделирования базисов протезов, правильной ориентации окклюзионной плоскости и создания бугоркового перекрытия можно предупредить ущемление слизистой оболочки, а также прикусывание губ и щек, особенно в области очагов поражения.

При наложении зубных протезов больному необходимо проверить границы базиса, тщательность полировки протеза и артикуляционные взаимоотношения зубных рядов челюстей. Края съемных зубных протезов должны быть утолщены и закруглены для исключения механической травмы. Следует слегка отполировать внутреннюю поверхность базиса съемного протеза, добиваясь снятия малых шероховатостей, вызывающих микротравмы СОПР протезного ложа. При этом также снижается пористость базисной пластмассы, что уменьшает задержку пищевых остатков и микроорганизмов на зубном протезе, уменьшая тем самым воспалительные явления слизистой оболочки протезного ложа.

Особенно внимательно следует относиться к пациентам с предраковыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта.

У больных с травматическим папилломатозом с целью профилактики перерождения папиллом из-за их легкой ранимости, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме протезирование зубов выполняют только после хирургического иссечения, электрокоагуляции или криодеструкции папиллом.

По завершении зубного протезирования больные с предраковыми заболеваниями слизистой оболочки полости рта должны находиться под динамическим наблюдением для исключения хронической травмы, обусловленной зубным протезом.

Заключение

Точная диагностика с использованием современных методов и материалов, тщательно проведенная дифференциальная диагностика, рациональное протезирование в сочетании с санацией, общим и местным медикаментозным лечением способствует значительному снижению интенсивности или исчезновению воспалительных явлений слизистой оболочки полости рта и является элементом профилактики их обострений.

Рецензенты:

Дурново Е.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Нижний Новгород;

Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Нижний Новгород.

Исследование: Протезирование больных красным плоским лишаём как фактор провоцирующий обострение

Стоматологические проявления красного плоского лишая (КПЛ) характеризуются тяжелым, длительным, рецидивирующим течением, устойчивостью к проводимой традиционной терапии. Значительные трудности в лечении красного плоского лишая связаны с частыми, трудно прогнозируемыми обострениями этого заболевания. Однако к настоящему времени не установлена значимость различных общих и местных неблагоприятных факторов, влияющих на возникновение, обострение и утяжеление этого стоматодерматоза.

Влияние как съемных, так и несъемных протезов на слизистую оболочку проявляется не только в результате их непосредственного воздействия, но и микротравм на всех этапах ортопедического лечения: препарирования зубов, ретракции десны, получения оттисков, примерок и фиксации протезов. Отмеченные микротравмы могут провоцировать обострение течения КПЛ на слизистой оболочке полости рта. В связи с этим требуют решения вопросы, непосредственно связанные с выявлением раздражающих факторов процесса протезирования и возможностью их минимализации с целью оптимизации ортопедической реабилитации пациентов со стоматологическими проявлениями КПЛ.

Под динамическим наблюдением на клинической базе кафедры терапевтической стоматологии Казанского медицинского университета и стоматологической клиники «Dental Forte» (г. Набережные Челны, Республика Татарстан) находились 32 пациента с эрозивно-язвенной (18 чел.), экссудативно-гиперемической (14 чел.) формами КПЛ слизистой оболочки полости рта, склонной к периодическим обострениям. Диагноз верифицирован комплексом методов обследования, включающих сбор анамнеза, клинический осмотр, определение гигиенических и пародонтологических индексов, люминесцентное исследование, определение дискриминационной чувствительности слизистой оболочки полости рта, определение микробного пейзажа очага поражения. Согласие на участие в исследовании подтвердили все обследованные пациенты. Продолжительность наблюдения составила 2 года, с периодичностью обязательного клинического осмотра один раз в 3 месяца. Пациенты также были осмотрены внепланово по обращаемости при жалобах на ухудшение состояния.

В ходе динамического наблюдения было установлено, что 18 пациентов считают причиной обострения КПЛ снятие оттисков; при этом они отмечали ощущение жжения, сохраняющееся в течение нескольких часов после проведения манипуляции. 2 пациента считали, что «стоматит появился после травмы металлическими инструментами» как в процессе снятия оттисков, так и при препарировании твёрдых тканей зуба. 12 пациентов не связывали обострение течения КПЛ с проведением врачебных манипуляций. Анализ записей, выполненных врачом-ортопедом в медицинской карте стоматологического больного, свидетельствует о наиболее частом использовании альгинатных оттискных материалов (95% случаев), и лишь у 5% пациентов были использованы силиконовые массы. Известно, что основную часть компонентного состава альгинатных оттискных материалов составляет альгиновая кислота и её соли. В химическом отношении эти соединения представляют собой полисахариды, обладающие способностью «втягивать в себя» воду. Не исключено, что при контакте с воспалённой слизистой оболочкой мы наблюдаем деконгестантное действие, результатом которого и является субъективное ощущение жжения. Кроме того, мукозальные эпителиоциты при длительно протекающем хроническом воспалении весьма чувствительны к изменениям рН среды, которое неизбежно при использовании вспомогательных материалов. Ещё один компонент, способный вызвать раздражение слизистой оболочки в месте контакта с оттискными материалами – ментол, добавляемый в качестве ароматизатора. При наличии дефектов эпителия при эрозивно-язвенной форме КПЛ возможно резкое появление ощущения жжения; ментол также способен вызвать кратковременный эффект вазодилатации (капилляры слизистой оболочки полости рта), следствием чего является приток крови к очагам поражения на слизистой оболочке.

Таким образом, весьма существенным фактором, провоцирующим обострение течения КПЛ на слизистой оболочке полости рта, является особенность химического состава оттискных стоматологических материалов; не исключено взаимное усиление негативного влияния механических раздражающих факторов, связанных с проведением манипуляций. Поставленная проблема требует дальнейшего углублённого изучения и поиска щадящих методов на различных этапах протезирования, возможно, после предварительной фармакотерапевтической подготовки.

Красный плоский лишай (КПЛ) впервые был описан E. Hebra в 1860 г., им же был предложен термин Lichen ruber. Английский дерматолог W. E. Wilson в 1869 г., признавая приоритет Е. Hebra, описал это заболевание под названием Lichen planus и дал характеристику поражения слизистой оболочки полости рта. Несмотря на столь «солидный стаж» научных изысканий, достижение ремиссии и долгосрочный благоприятный прогноз КПЛ и по сей день остаются существенными проблемами.

Частота поражения слизистой оболочки полости рта при КПЛ, по данным разных авторов, различна и составляет от 23 (Абрамова Е. И., 1966) до 54 % (Hornstein О. Р. et al., 1980), при этом у 26,5 % пациентов оно встречается в изолированном варианте. Поскольку этим заболеванием страдают пациенты зрелого и пожилого возраста, имеющие дефекты зубных рядов, вопросы предпротетической подготовки представляются актуальными.

Большой проблемой для практикующего врача стоматолога-ортопеда является не только выбор конструкции протеза (с учетом локализации очагов поражения КПЛ), основных и вспомогательных материалов, но и проведение ортопедических манипуляций непосредственно в полости рта в связи с высоким риском обострения течения заболевания.

Особый интерес представляет изучение взаимосвязи между формой, локализацией очагов поражения при КПЛ и факторами, провоцирующими их появление, а в последующем и обострение, что и обозначило цель нашего исследования.

Под наблюдением на клинической базе кафедры терапевтической стоматологии Казанского медицинского университета и стоматологической клиники Dental Forte (Набережные Челны, Республика Татарстан) находились 45 пациентов (женщины 47—67 лет) с эрозивно-язвенной, экссудативно-гиперемической, типичной и атипичной формами, а также сочетанием нескольких форм КПЛ с различной локализацией очагов поражения (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости различных форм красного плоского лишая у пациентов исследуемой группы.

Диагноз был верифицирован методами клинической визуализации, люминесценции (свечение в лучах кварцевой лампы Вуда). Все пациенты были проконсультированы врачом-дерматологом. Критериями исключения для участия в исследованиях явились: отсутствие согласия пациента, соматические заболевания в стадии декомпенсации, отягощенный аллергологический анамнез.

Оценка стоматологического статуса включала диагностику дефекта зубного ряда по Кеннеди, описание состояния ортопедических конструкций, выявление очагов травматической окклюзии; оценку очагов поражения слизистой оболочки проводили по следующим критериям: локализация, размеры (продольный и поперечный), выраженность гиперемии по периферии очага поражения, характер и спаянность налета с подлежащими тканями, выраженность гиперкератоза. Контрольную группу составили пациенты сходного возраста (женщины), не отягощенные КПЛ.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента.

В результате исследований было выявлено (табл. № 1), что у 80 % пациентов, имеющих очаг поражения на языке (как на дорсальной, так и на боковых поверхностях), отсутствует более 7 зубов (включенные и концевые дефекты). У всех пациентов этой группы установлено снижение высоты прикуса, что, по нашему мнению, является фактором, травмирующим язык.

Таблица № 1. Протяженность дефектов зубных рядов и ортопедические конструкции

Локализация очага поражения

Протяженность дефекта

От 7 до 17 зубов

Включенный дефект

(число пациентов)

Концевой дефект

(число пациентов)

Количество коронок

(среднее количество

коронок в расчете

на 1 пациента)

От 1 до 6 зубов

Лингвальная слизистая оболочка

Буккальная слизистая оболочка

Лабиальная слизистая оболочка

* Различие, статистически достоверное (по сравнению с группой контроля).

У 63 % пациентов с локализацией очага поражения на буккальной слизистой оболочке было не более 6 удаленных зубов и имелось значительное количество коронок (штампованные, пластмассовые, металлокерамические) — от 5 до 12. При оценке качества коронок выявлены неплотное краевое прилегание и нависающие края, что создает условия для накопления зубного налета и формирования зубной бляшки, являющихся источником вторичного инфицирования очагов поражения КПЛ.

Необходимо принять во внимание факт втягивания в собственно полость рта буккальной слизистой оболочки в области включенных и концевых дефектов зубных рядов в процессе жевания, что является еще одним фактором травматизации. Обращают на себя внимание значительные размеры очагов поражения этой локализации — от 2,56 до 4,82 кв. см, при этом выявлена средняя корреляционная зависимость между протяженностью дефекта зубных рядов и площадью очага поражения (ρ≈0,57).

Однако данный факт требует дальнейшего изучения, поскольку имеет место одновременное воздействие нескольких факторов, и мы не исключаем взаимного усиления их действия.

Очаги поражения на альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей локализовались непосредственно в области включенных/концевых дефектов и были представлены сеткой Уикхема. Лишь у 1 пациентки была диагностирована экссудативно-гиперемическая форма. Нами не выявлено какой-либо зависимости между протяженностью дефектов, количеством коронок и площадью очагов поражения.

Полагаем, что выявленные особенности объясняются определенной устойчивостью кератинизированного эпителия к действию травмирующих факторов.

Пациенты с преимущественным поражением лабиальной слизистой оболочки имели не более 6 удаленных зубов, при этом число лиц с включенными и концевыми дефектами оказалось сопоставимым. Выявлены типичная (сетка Уикхема) и атипичная формы КПЛ. Особенности проявления сетки Уикхема — крупнопетлистый рисунок (кольца, полукольца, линии), который сочетался с расширением устьев малых слюнных желез. Нами также не выявлено зависимости между протяженностью, локализацией дефектов зубных рядов и площадью очагов поражения.

Таким образом, проведенные нами клинические исследования свидетельствуют о 100%-ной нуждаемости пациентов с КПЛ в ортопедическом лечении с учетом установленной зависимости между локализацией очагов поражения и дефектами зубных рядов. Решение обозначенной проблемы требует совместных усилий специалиста по заболеваниям слизистой оболочки полости рта, дерматолога и ортопеда-стоматолога.

Для оптимизации методов совершенствования ортопедической реабилитации пациентов с КПЛ особое внимание должно быть уделено восстановлению высоты прикуса, а также возможности использования провизорных реставраций (на время протезирования, после одонтопрепарирования).

При реабилитации пациентов, имеющих очаги поражения на буккальной слизистой оболочке, представляется необходимым полноценное восстановление высоты прикуса и взаиморасположения защитных буккальных бугров верхних моляров, премоляров и лингвальных бугров нижних моляров, не допускается изготовление коронок, лишенных индивидуальной анатомии жевательной поверхности. При этом нельзя допускать появления закрытых потерь опорных зон, когда отсутствует смыкание жевательной группы зубов и весь окклюзионный контакт сконцентрирован только на фронтальных зубах.

Полагаем, что использование предложенных подходов поможет снизить процент осложнений при ортопедическом лечении больных КПЛ и в дальнейшем предупредить злокачественную трансформацию эпителия.

Читайте также: