Прогноз при ожог 80 процентов тела

Обновлено: 28.03.2024

Красноярский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

БУЗ Воронежской области «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», Воронеж, Россия, 394068

Экспертная оценка случаев смерти от ожоговой болезни в отдаленном посттравматическом периоде

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2018;61(6): 8‑12

Красноярский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

Проведен комплексный клинико-морфологический анализ случаев наступления смерти пострадавших от осложнений ожоговой болезни, включающий исследование медицинской документации, данных секционного исследования, гистологического и биохимического исследований объектов. На основании выполненного исследования определены наиболее характерные, достоверные и устойчивые прижизненные клинико-лабораторные, посмертные патоморфологические и биохимические признаки ожогового сепсиса, а также характерные для него осложнения, явившиеся непосредственной причиной смерти. Полученные результаты позволяют повысить объективность и доказательность экспертных выводов о причинах наступления смерти ожоговых больных в отдаленном периоде.

Красноярский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

БУЗ Воронежской области «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», Воронеж, Россия, 394068

Ожоговой травме, как и любой другой, свойственны закономерности течения, выражающиеся в определенной последовательности развития посттравматических изменений (функциональных и морфологических), а также их исчезновение. Такой закономерностью при ожогах, превышающих определенную критическую степень глубины и распространенности (площади), является развитие ожоговой болезни (ОБ). Она развивается ориентировочно при поверхностных ожогах площадью более 10—30%, при глубоких — площадью более 5—10% [1—3].

В клинической практике используют следующую периодизацию ОБ: ожоговый шок (до 3 сут), острая ожоговая токсемия (до 10—15 сут), септикотоксемия (от 2—3 нед до восстановления кожного покрова) и период реконвалесценции [4—6].

В отечественной литературе [7] широко применяется термин «ожоговая болезнь». В иностранных медицинских источниках он практически не встречается. Вместо него используют понятие «тяжелая ожоговая травма» (severe burn injury), которая развивается при ожогах площадью более 20% от поверхности тела. Кроме того, зарубежные исследователи [8] к периодизации течения тяжелой ожоговой травмы подходят с позиции системного воспалительного ответа организма. Это предполагает деление ОБ на следующие стадии: ожоговый шок, системный воспалительный ответ (СВО), сепсис, полиорганная дисфункция (ПОД), полиорганная недостаточность (ПОН), при этом отмечается возможное изменение порядка перечисленных стадий.

В настоящее время клинико-лабораторная характеристика периодов течения тяжелой ожоговой травмы, патоморфологические изменения во внутренних органах, осложнения, непосредственные причины смерти и другие аспекты ОБ достаточно хорошо изучены. Знания в данной области клинической медицины продолжают пополняться.

Понимание патогенеза ОБ, прогностических оценок и исходов приобретает для эксперта особую ценность в свете современных подходов, связанных с необходимостью критической оценки информации, определении степени достоверности предлагаемых данных, а также выбором наиболее объективных, лишенных субъективной оценки, данных.

Информация, полученная из медицинской документации, в совокупности с патоморфологическими признаками, выявленными на вскрытии и в ходе дополнительных лабораторных исследований, при наличии соответствующих экспертных критериев объективной оценки причин смерти при ОБ позволит эксперту не только избежать ошибок при формулировании выводов и диагноза, но и обеспечит реализацию главных принципов экспертной работы — объективность, всесторонность и полнота исследований, проводимых с использованием современных достижений науки.

Цель исследования — разработка судебно-медицинских экспертных критериев объективной оценки причин смерти при ОБ в отдаленном периоде.

Материал и методы

Изучили архивные экспертные документы Воронежского областного БСМЭ за 2010—2016 гг. в отношении 63 умерших от ожоговой травмы: протоколы судебно-медицинского исследования трупа, судебно-гистологического и судебно-биохимического исследований, медицинские карты стационарного больного. Кроме того, проанализировали научную и специальную литературу о клинических проявлениях III стадии ОБ, особенностях течения ожогового сепсиса, его проявлений и патогенеза. Исследовали патоморфологические признаки и посмертные биохимические изменения, позволяющие верифицировать проявления сепсиса.

Умершие — лица мужского и женского пола в возрасте от 22 до 74 лет без клинически выраженных хронических заболеваний органов и систем. Смерть от ОБ наступила в медицинских организациях в сроки госпитализации более 5, но не более 30 сут, с клинико-лабораторными признаками сепсиса.

Выделили две возрастные группы: 1-ю группу составили 33 умерших (10 женщин 22–55 лет и 23 мужчины 22—60 лет), 2-ю — 30 умерших (17 женщин 56—74 лет и 13 мужчин 61—74 лет). Разделение произвели в соответствии с отечественной возрастной периодизацией с учетом относительно общих способов реагирования организма на факторы внешней среды в каждой из групп, схожим течением патологических процессов и влиянием сопутствующей патологии на течение травмы. Группы были сопоставимы по количеству наблюдений и тяжести ожоговой травмы.

Составили «Карту ретроспективной оценки случая смерти в медицинской организации», состоящую из нескольких блоков информации: 1) общие и регистрационные сведения (наименование медицинской организации, номер медицинской карты стационарного больного, номер экспертного документа, год исследования, пол и возраст умершего, срок госпитализации, площадь и степень ожогов, срок появления первых признаков сепсиса); 2) клинико-лабораторные признаки (данные физикального обследования, результаты прижизненного исследования крови и инструментальных методов исследования); 3) патоморфологические (макро- и микроскопические) признаки, характеризующие сепсис и его осложнения; 4) посмертные биохимические признаки, характеризующие осложнения ожогового сепсиса. Далее сравнили качественные и количественные показатели частоты встречаемости признаков в группах.

Клинико-лабораторные признаки сепсиса определяли с помощью международных диагностических критериев сепсиса [9], тяжесть ПОН оценивали по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score/ Sequential Organ Failure Assessment), адаптированной и дополненной Т.Г. Спиридоновой [10].

Результаты и обсуждение

У подавляющего большинства пострадавших при поступлении в стационар прогноз исхода ожоговой травмы с учетом площади и глубины ожогов был сомнительный: в 1-й группе — у 84,8%, во 2-й — у 93,3%, а у остальных неблагоприятный — у 15,2 и 6,7% соответственно. Ожоги превышали 30% поверхности тела, при этом площадь глубоких ожогов составляла не более 10—15%.

Известно, что главным источником бактериемии и сепсиса являются длительно не заживающие ожоговые поверхности с влажным некрозом и воспалительным отеком [1, 11, 12]. Исследование показало, что во всех наблюдениях в медицинской документации отмечено гнойно-некротическое воспаление ожоговых ран, которое было подтверждено на вскрытии и при гистологическом исследовании.

В преобладающем большинстве случаев первые клинические признаки ожогового сепсиса наблюдались с 5-х по 14-е сутки: в 1-й группе у 97%, во 2-й у 83,3%, что соответствовало периоду раннего сепсиса [13]. Он начинался относительно остро, чаще на 5—7-е сутки ОБ, с повышения температуры тела (чаще до 39 °C или несколько выше), появления тахикардии (более 100 в 1 мин), тахипноэ (более 20 в 1 мин) и расстройства сознания (бред, галлюцинации и т. п.). В это же время в обеих группах при проведении рентгенологического исследования органов грудной клетки выявили признаки пневмонии. Наряду с этим у большей части пострадавших обнаружили характерные лабораторные признаки генерализации инфекционного процесса: снижение содержания гемоглобина (менее 90 г/л) и общего белка (менее 60 г/л), лейкоцитоз (более 12·10 9 /л), повышение СОЭ (более 60 мм/ч). Такая клинико-лабораторная картина совпадала по времени с выявлением повышенного количества С-реактивного белка (более 40 мл/л), а через 2—3 сут и диагностического маркера сепсиса — прокальцитонина (более 2 нг/мл).

Вместе с появлением признаков ожогового сепсиса последовательно нарастали изменения клинико-лабораторных параметров, характеризующих развивающуюся ПОН: легких, почек, системы крови, пищеварительного тракта и др. В большинстве случаев это проявлялось прогрессированием легочной недостаточности, снижением температуры тела (до 36 °C и ниже), нарушением сознания (от оглушения до комы) с последующим нарастанием или присоединением почечной недостаточности, нарушением функции печени, явлениями сердечно-сосудистой недостаточности и артериальной гипотензии. Изменения лабораторных показателей крови характеризовались следующими показателями: повышением содержания креатинина (более 44 мкмоль/л), мочевины (более 15 ммоль/л), трансаминаз (в 1,5 раза и более); в ряде наблюдений — повышением количества билирубина (более 70 мкмоль/л), гипергликемией (более 7,7 ммоль/л), снижением фибриногена (менее 1,5 г/л), тромбоцитопенией (менее 100·10 9 /л) и удлинением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) более 60 с. При проведении инструментальных исследований (УЗИ, рентгенография, ЭКГ, ФГДС и др.) определялось наличие свободной жидкости в полостях тела, увеличение печени, отек легких, нарушение ритма, проводимости и других функций сердца, наличие эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта и признаков кровотечения.

Непосредственной причиной смерти при тяжелом ожоговом сепсисе в значительном большинстве случаев стала ПОН (в 1-й группе — у 81,8%, во 2-й — у 90%) вследствие декомпенсации функций органов и систем, в остальных – септический шок. Критериями диагностики септического шока считали признаки полиорганной (более 3—4 органов) недостаточности, повышение содержания прокальцитонина в плазме крови более 10 нг/мл, артериальную гипотензию, не устраняющуюся с помощью инфузионной терапии.


Распределение диагностически значимых клинико-лабораторных признаков ожогового сепсиса и его осложнений представлено в табл. 1. Таблица 1. Диагностически значимые клинико-лабораторные признаки, характеризующие ожоговый сепсис и его осложнения

Результаты вскрытий и судебно-гистологического исследования тканей и органов выявили относительно схожую частоту встречаемости патоморфологических признаков ожогового сепсиса в разных возрастных группах.

Наиболее часто наблюдали следующие признаки:

— воспалительные изменения в тканях и органах, преимущественно в легких и верхних дыхательных путях, реже — в почках, печени, головном мозге, сердце, перикарде (в среднем 98,5% наблюдений в обеих группах);

— жидкое состояние крови в полостях сердца и сосудах трупа (100% случаев);

— дистрофические изменения и некрозы внутренних органов: дистрофия в сердце, печени, почках, головном мозге (в среднем в двух группах 85,9%); некроз преимущественно в почках (в 1-й группе — 60,6%, во 2-й — 46,7%), единичные изменения — в сердце, головном мозге, надпочечниках;

— наличие изменений в гипофизарно-адреналовой системе, связанных с повышением ее активности.

Остальные макро- и микроскопические признаки в виде вторичных септических очагов (гнойники и инфаркты), гиперплазии и других изменений селезенки, увеличения печени, желтушности кожного покрова и слизистых оболочек, изменений в гипофизарно-адреналовой системе, обусловленных ее истощением, респираторного дистресс-синдрома легких, геморрагического и ДВС-синдрома, лейкостазов и расстройства микроциркуляции во внутренних органах встречались значительно реже.


В заключительном клиническом диагнозе непосредственной причиной смерти указан септический шок, а морфологическими признаками в большинстве случаев являлись расстройства микроциркуляции и некрозы внутренних органов, ДВС-синдром, кровоизлияния в надпочечники (табл. 2). Таблица 2. Диагностически значимые патоморфологические признаки ожогового сепсиса и его осложнений

Посмертное биохимическое исследование крови и печени позволило оценить изменения, непосредственно предшествующие смерти, установить и объективизировать непосредственную причину смерти при ожоговом сепсисе.

Полученные данные свидетельствовали о наличии признаков почечной недостаточности, поражения печени и сердца, гипоксическом состоянии и лихорадке [14, 15]. Все эти признаки свойственны ПОН, развивающейся при ожоговом сепсисе: значительное повышение содержания креатинина, мочевины, АлАТ, АсАТ и гамма-ГТФ в крови, снижение содержания белка в крови, а также резкое снижение гликогена в печени.


Сравнительный анализ выявленных биохимических сдвигов, являющихся критериями диагностики ПОН, не выявил принципиально значимых различий в возрастных группах (табл. 3). Таблица 3. Диагностически значимые биохимические сдвиги, характерные для недостаточности функции органов и систем при ожоговом сепсисе

Полученные данные укладываются в изученные и описанные клинико-лабораторные и морфологические проявления сепсиса и его осложнений, а изменения посмертных биохимических показателей – предшествующим смерти патологическим процессам, свойственным ПОН.

Выводы

1. Сравнительный анализ установленных клинико-лабораторных, патоморфологических и посмертных биохимических признаков, являющихся критериями диагностики ожогового сепсиса и его осложнений, не выявил принципиально значимых различий в возрастных группах.

2. Секционное исследование случаев смерти от ОБ и забор биологического материала для дополнительных (гистологического, биохимического) лабораторных исследований должны производиться с обязательным учетом клинико-лабораторных признаков сепсиса, его осложнений и проявлений.

3. Морфологические изменения внутренних органов у лиц, умерших от осложнений ожогового сепсиса, характеризуются комплексом неспецифических проявлений в виде расстройства микроциркуляции, дистрофических и воспалительных изменений, явлений некроза и других признаков. Посмертные биохимические сдвиги отражают патологические процессы, предшествующие смерти, и не являются патогномоничными для осложнений сепсиса. В силу вышеизложенного диагностика ожогового сепсиса и его осложнений как причины смерти должна базироваться на комплексной экспертной оценке и анализе всех признаков, ведущими из которых являются клинико-лабораторные данные.

Двое завитинцев, пострадавших во время тушения пала, сейчас находятся в ожоговом отделении Амурской областной клинической больницы. Их уже перевели из реанимации — благодаря медикам, состояние их расценивается как стабильное. Сюда, в отделение термических поражений, поступают самые тяжелые больные, иногда на их лечение требуются годы. Как работает ожоговое отделение, с какими проблемами сталкивается и как их решает, АП рассказал его заведующий, врач-хирург высшей категории, кандидат медицинских наук Андрей Анатольевич Брегадзе.

Андрей Брегадзе: «На лечение пострадавших от огня могут уйти годы» / Двое завитинцев, пострадавших во время тушения пала, сейчас находятся в ожоговом отделении Амурской областной клинической больницы. Их уже перевели из реанимации — благодаря медикам, состояние их расценивается как стабильное. Сюда, в отделение термических поражений, поступают самые тяжелые больные, иногда на их лечение требуются годы. Как работает ожоговое отделение, с какими проблемами сталкивается и как их решает, АП рассказал его заведующий, врач-хирург высшей категории, кандидат медицинских наук Андрей Анатольевич Брегадзе.

Главные причины — огонь и вода

— Андрей Анатольевич, отделение термических поражений Амурской областной клинической больницы оказывает помощь как при ожогах, так и при отморожениях. К вам поступают больные со всего Приамурья. На сколько мест рассчитано отделение?

— На 40 коек, из них 15 — детские. Наполняемость практически полная, мы не пустуем. Конечно, присутствует сезонность — в летнее время происходит некоторый спад, зимой больных очень много за счет поступающих с отморожениями.

— Каких пациентов больше и каковы основные причины термических травм?

— Большая часть наших пациентов — процентов 70—80 — это больные с ожогами.

350

операций в год проводится в ожоговом отделении АОКБ. В неделю врачи оперируют 10—12 ожоговых больных

Существует две основные причины получения ожогов — горячей жидкостью и пламенем. Есть еще ожоги паром, электрические, химические, но их не так много. Чаще всего термические поражения происходят в быту — человек опрокинул на себя кипящую жидкость или попал в пожар, который возник из-за неосторожного обращения с огнем.

— Что при пожаре страдает в первую очередь?

— Когда человек оказывается в массивном пламени, сначала поражаются открытые части тела — это лицо, кисти, а также верхние дыхательные пути, легкие. Потом загорается одежда и, соответственно, тело. Если одежда синтетическая, то поражения будут страшнее — она горит быстро и прилипает к коже. По этой причине у пожарных специально пропитанные костюмы.

Проценты поражения

— Когда характеризуют степень тяжести пострадавших, обычно указывают проценты пораженной поверхности кожи. При скольких процентах человек считается тяжелобольным?

— В мире негласно считается, что ожоги свыше 20 процентов — тяжелые. В России — 20—30 %.

— Существует ли какой-то порог, до которого можно выходить пациента, а после — уже нет?

— Все зависит от глубины ожога и сопутствующих факторов — поражены ли дыхательные пути, была ли у него сопутствующая патология. Естественно, играет роль и степень ожога. Сегодня российские врачи работают по трехстепенной классификации. Если у пациента 1-я или 2-я степень, даже при огромной поврежденной поверхности тела у него есть шанс выжить. Если это ожоги 3-й степени, то шансов очень мало, честно говоря — практически нет. Что касается выживаемости, есть в России рекорды, когда при 3-й степени ожога и при 90—95 процентах поврежденной поверхности люди выживали. Но общеизвестная «планка», когда пациентов можно выходить, — 80 %.

Год в стационаре

— В чем особенность лечения ожоговых больных?

— Наши пациенты, как правило, поступают в крайне тяжелом состоянии и нуждаются в проведении комплексной терапии — реанимация, хирургическое, медикаментозное лечение, респираторная поддержка. Это огромный комплекс мероприятий!

— Плюс в вашем отделении должно быть специфическое оборудование.

— Да, для лечения такой группы пострадавших, которые имеют обширные ожоги, циркулярные, ожоги конечностей, необходимы специальные установки — противоожоговые флюидизирующие кровати. Они полностью исключают давление на пораженные участки, создают стерильную воздушную среду. Для гидротерапии используют душевые каталки — это специальные тележки с гидроподъемниками для перевозки больных. Реанимация должна быть оборудована следящей, дыхательной аппаратурой. Для хирургического лечения тоже нужны специфические аппараты — дерматомы для забора кожных трансплантатов, перфораторы, помогающие увеличить площадь донорских лоскутов кожи.

— Насколько оборудовано отделение термических поражений?

— Сейчас мы имеем все необходимое для хирургических вмешательств, у нас есть две современные флюидизирующие кровати, душевая тележка-каталка. Пациенты крайне тяжелого профиля находятся в общей реанимации, где также есть вся необходимая аппаратура.

— Как долго проходит лечение тяжелых пациентов?

— Общая длительность лечения в стационаре больного с ожогами 80 процентов поверхности тела в среднем составляет около 300 дней. Ожоги площадью 30 процентов лечатся полтора-два месяца. Чем больше площадь, тем больше требуется как реанимационных, так и хирургических мероприятий по пересадке кожи.

Пока мы ждем заживления донорских ран, используем свиную кожу. Она приживается на несколько дней и за это время стимулирует заживление и выполняет роль барьера.

На помощь приходит свиная кожа

— Если поражается большой участок тела, где берут столько кожи?

— Самая большая проблема в комбустиологии (отрасль медицины, изучающая тяжелые ожоговые поражения. — Прим. ред.) — это проблема донорских мест. Как мы выходим из ситуации. Первое, это наличие хороших дерматомов — инструментов для снятия кожных трансплантатов для последующей пересадки. Второе, обязательное наличие перфоратора — специальной машинки, через которую мы пропускаем лоскуты кожи и за счет создания своеобразной сетки увеличиваем площадь лоскута как минимум в три раза. Третье, это стремление к скорейшему заживлению донорских мест, с которых мы взяли трансплантат, — для того чтобы в дальнейшем можно было взять оттуда еще несколько лоскутов. Регенеративные ресурсы кожи велики, это очень благоприятный орган. У нас есть опыт, когда у пациента с 80 процентами ожогов мы брали кожу с волосистой части головы четыре раза.

— А разве родственники не могут выступать донорами?

— На самом деле приживается только собственная кожа человека.

— Все, что называют искусственной кожей, — это биологическое покрытие, которое создается из клеток и тканей, как правило, животных. Это клетки соединительной ткани, они не несут функции кожи. Но выполняют свою существенную роль — способствуют быстрейшему заживлению, стимулируют регенерацию. Если они у нас есть — мы их, конечно, используем.

— А если у человека огромная поверхность поражения и донорских участков кожи очень мало. Чем закрывают раны?

— Пока мы ждем заживления донорских ран, используем свиную кожу. Она очень помогает как временное биологическое покрытие. В отделении всегда есть запасы — это специально приготовленное обработанное медицинское изделие российского производства. Свиная кожа приживается на несколько дней, и за это время стимулирует заживление, плюс выполняет роль барьера.

— Андрей Анатольевич, скажите, как сейчас состояние у наших завитинцев?

— У нас в отделении двое пациентов в стабильном состоянии. Те пострадавшие, которые были отправлены в московскую клинику, по последней информации, также находятся в стабильном состоянии. Говорить о полнейшем их выздоровлении пока рано, у них огромная площадь ожогов — от 30 до 50 %, поражены дыхательные пути. Им потребуется длительная реабилитация.

500

человек в год в среднем проходит через отделение термических поражений. Треть пациентов — дети

Максимка Абрамов полностью реабилитирован

— Недавно исполнилось ровно три года со дня трагедии в селе Солнечном. В марте 2012-го к вам в отделение доставили обожженного Максимку Абрамова, ему пришлось ампутировать ножки. Тот случай стал широко известен, Максимке десятки фондов собирали деньги, о нем сняли несколько ток-шоу. Благодаря этому о мальчике заговорили, у него появились новые родители, сейчас он ни в чем не нуждается. А много ли подобных случаев проходит незамеченными?

— Были в моей практике случаи, когда дети получали ожоги в результате криминальных действий родителей. Например, отец в пьяном виде поджог дом. Но, к счастью, такое встречается крайне редко. Ситуация с Максимкой была вопиющей — больше в моей памяти подобного не было.

— У Максима на данный момент прошли все этапы реабилитации?

— Да, только по мере роста меняются протезы.

— Детская реабилитация намного сложнее взрослой? Ведь детки растут, а обожженные участки кожи — нет.

— Да, этим детская реабилитация и отличается — пациентов нужно постоянно оперировать. Рубцы отстают в росте, и приходится выполнять различные виды реконструирующих операций.

Необходимое оборудование для ожогового отделения

Флюидизирующая (противоожоговая) кровать для ожоговых больных.

Душевая тележка-каталка душевая с электроподъемником.

Дерматом — аппарат для забора донорского кожного лоскута заданной толщины и ширины.

Перфоратор — аппарат для равномерного контролируемого расщепления донорского трансплантата.

Говорят, что всё познаётся в сравнении и на контрастах. Особенно рельефно эта истина проявляет себя в самых сложных и трудных отделениях медучреждений, например в ожоговом отделении Иркутской городской клинической больницы № 3. Кожа – самый крупный по площади орган человеческого тела, и её травмы (ожоги, отморожения, поражения электрическим током) лечатся и длительно, и многоступенчато, и непросто. Человек может жить без одной почки, без части печени, без желудка, без селезёнки. Без кожи жить человек не может! В развитых странах ожоговых отделений практически нет – высокий уровень жизни не приводит к таким травмам, там практически не фиксируются ожоги у детей. У нас же ожоговое отделение по-прежнему остаётся очень востребованным – в связи с социальной спецификой данного вида травмы. И некоторые люди попадают сюда по несколько раз в своей жизни.



Абсолютно всё лечение на всех этапах и операции всех уровней сложности абсолютно бесплатны для всех пациентов, имеющих медицинский полис. За рубежом эти услуги платные





Работают самые стойкие

Боль – это то, чего боятся практически все люди. Боль при ожогах тела изматывает как никакая другая (разве что онкологическая превосходит её) – неутихающая, монотонная, но монотонность эта имеет такую силу и накал, что просто сводит с ума. Движения доставляют боль, и даже лежачее положение не всегда приносит долгожданное облегчение. Поэтому в ожоговом отделении большое значение имеет не только профессиональное мастерство врачей, но и их личные качества – способность сострадать, умение сосредоточиться, работать, несмотря на шокирующие картины. Ведь когда привозят больного с 80 процентами ожогов тела, не до сантиментов. Эмоциональная выносливость и стойкость при чётком понимании человечной миссии врача – это сочетание очень важно.

По науке, врачи, работающие в ожоговой медицине, именуются «комбустиологи». Эта отрасль медицины изучает тяжёлые ожоговые поражения и связанные с ними патологические состояния, в частности, ожоговый шок. В науку включены и методы лечения этих состояний. Правда, в России сегодня данной специализации в реестре медицинских специальностей как таковой нет. Именно поэтому ожогами занимаются травматологи или хирурги.

Отделение рассчитано на 45 коек, есть ещё 10 коек дневного пребывания. Такой принцип очень удобен, это сделано для того, чтобы все нуждающиеся могли получить помощь – не хватает хирургов на местах, в поликлиниках. Есть особенности термической травмы, особенно у детей, при которых не все врачи-хирурги могут скорректировать лечение, необходим именно врач, специализирующийся на ожогах. При амбулаторной форме пациенты приходят на осмотр, перевязку и затем отправляются домой. Это удобно и пациентам, и врачам – разгружается отделение, бывают ситуации, при которых невозможно полный объём нуждающихся положить в больницу. Точно также не все нуждаются в операции. Палата реанимации – на 4 койки. Сюда попадают самые тяжёлые пациенты, те, что поступают в острые моменты первых часов травмы, пациенты с большими площадями ожогов, все, кому необходима реанимационная помощь до стабилизации состояния.

Если рубцы мешают двигаться и жить


Особенность ожогового в том, что это не только сложное отделение, социальное, оно единственное в области смешанное. Здесь лежат и взрослые, и дети. С чем это связано? С суровой российской действительностью. Конечно, хотелось бы иметь отдельный детский блок или хотя бы этаж, но пока такой возможности нет. И на сегодня это единственное в области отделение с функциями областного ожогового центра. Многих пациентов сюда привозят санавиацией из районов Иркутской области.

– К нам поступает вся ожоговая травма, отморожения, электротравмы, люди с ранами от укусов собак, с пролежнями, словом, все ситуации, которые требуют замещения и восстановления кожного покрова, операций по пересадке кожи, – рассказывает Елена Долбилкина. – И мы выполняем все виды операций – от момента острой травмы до работы с её последствиями, реабилитации.

Особенность ожогов в том, что это травма с последствиями как для внешнего вида, так и для сохранения функций конечностей. Операции по устранению таких последствий входят в перечень выполняемых в ожоговом отделении.

– Есть операции при острой травме и реконструктивно-восстановительные. Есть ежедневный консультативный приём, к нам может обратиться любой человек с последствиями ожогов. Если ему необходимо оперативное вмешательство и есть возможность его провести, мы назначаем время. Если мы не можем выполнить необходимую операцию, значит, просто консультируем и направляем в другие лечебные учреждения, где ему может быть оказан такой вид операций.

– Эти операции можно назвать косметическими?

– Дело не столько в косметике, сколько в устранении функциональных недостатков. После тяжёлых ожогов всегда образуются рубцы. Самые тяжёлые случаи для людей – когда рубцы образуются в области суставов, они страшно мешают жить. Люди с подобными рубцами без оперативного лечения становятся глубокими инвалидами, неспособными обслужить себя. Поэтому для нас самая главная цель – восстановить движение. Особенное значение такие операции приобретают у людей молодого возраста, когда человек вполне трудоспособен. Оттого наши задачи не косметические. Наша реабилитационная терапия направлена в первую очередь на восстановление функций после ожогов, ведь это самые серьёзные последствия. Человек с некрасивой кожей может жить, а с рубцами, которые препятствуют движению суставов – нет, они ежесекундно доставляют физический дискомфорт и не дают человеку того качества жизни, в котором он может существовать и работать. Есть ещё проблема детских рубцов. Так устроено природой, что ребёночек растёт, а рубцы – нет, они не поспевают за развитием малыша. Если ожог получен в маленьком возрасте, то со временем рубец, полноценно закрывавший площади и дававший движения суставам, у выросшего ребёнка не обеспечит эту функцию, он будет мешать. И чем больше времени пройдёт, тем выше риск деформации конечности, возможны искривления пальцев, дефекты походки. Это непосредственная наша задача; устранять рубцы, которые являются только косметическим дефектом, – уже не наша функция.

И при 80% ожогов тела можно выжить


Врачи утверждают, что хирургия в последнее время стремительно развивается. И необходимо отметить, что всё, используемое в мире для лечения ожогов, в той или иной степени применяется в Иркутске. «Есть и знания, и навыки, и материалы. Но есть и некие юридические моменты, например, во всём мире развивается клеточная терапия (использование всевозможных новых клеточных материалов и биологических раневых покрытий, созданных таким образом), а в России она пока ограничена», – говорит наша собеседница.

– Общемировая тенденция – сокращение числа ожоговых отделений, – подчеркнула Долбилкина. – Прежде всего потому, что в высокоразвитых странах ожогов очень мало, это связано с высоким уровнем жизни, особенностями охраны труда (редко случаются производственные травмы), привычкой людей пользоваться качественными бытовыми приборами и в соответствии с инструкциями к этим приборам. И уж тем более не сделанными кустарными способами, в собственных гаражах из подручных средств или «усовершенствованными» из уже имеющихся. На ожоговой травме словно клеймо стоит – это социальная травма.

Ещё один показатель не в пользу России – в развитых странах практически нет детской ожоговой травмы. Это напрямую связано с особенностями законодательства, которое предусматривает очень серьёзные наказания для родителей вплоть до изъятия детей, лишения родительских прав пожизненно. В таких странах считается, что если ожог получил ребёнок до трёх лет – это стопроцентная вина родителей. Российское же законодательство очень слабое, капитальных наказаний для легкомысленных матерей нет. Конечно, бывают драматические случайности – добрался ребёнок до чайника или кнопочку на пароварке нажал, а оттуда – горячий пар. Врачи констатируют: самые частые ожоги у детей – это ожоги кипятком. Бывают и трагические закономерности – мама обожгла одного ребёнка и через несколько лет поступила в ожоговое уже со вторым. И за первого толком не была наказана, хотя такие случаи всегда передаются в инспекцию по делам несовершеннолетних. И детишек в последние годы стало больше – если раньше детских палат было одна-две, то сейчас порой не хватает и трёх.

Несмотря на то что у термической травмы есть определённый момент случайности, специалисты с уверенностью говорят, что основной провоцирующей причиной получения ожогов и отморожений в нашей стране было и есть пьянство. В любое время года. Особое социальное значение ожоговое отделение приобретает в зимний период. Сибирь – это суровые зимы, длительный отопительный период, большое количество ветхого жилья, использование в качестве обогрева различных печей, кустарных обогревателей. Длительные праздники – это и длительные алкогольные застолья. Отдельная проблема отделения – люди без определённого места жительства, получающие тяжёлые отморожения зимой. После того как их пролечили и если они могут ходить, такие пациенты снова возвращаются на улицу и часто получают повторное отморожение. Некоторые из них поступают в отделение каждую зиму. Если отморожение у таких пациентов привело к утрате конечностей и они не могут уйти, после выписки им дают место в Иркутском хосписе, где за ними ухаживают, восстанавливают документы. Всё лечение лиц без определённого места жительства оплачивает город.

Конечно, поступают и больные после пожаров, чаще всего из районов. Лечение такой травмы связано с большими материальными затратами (впрочем, отделение сегодня на 100 процентов обеспечено лекарствами и материалами), больные нуждаются в постоянном уходе, а на персонал ложится тяжёлая моральная нагрузка. А как иначе, если в отделении лежат сразу несколько человек с ожогами тела в 50–60–80 процентов? При этом врачи говорят, что не всегда выживаемость связана с площадью ожогов. Бывает и гибель пациентов с небольшим процентом ожогов, но с большой глубиной.

– Выздоровление, выживаемость связаны с многим факторами – в каком возрасте был получен ожог, от пламени или кипятка? – отмечает Елена Долбилкина. – В каком состоянии человек? Есть ли у него хронические заболевания? Насколько глубоко поражены слои кожи или остались какие-то участки, которые могут зажить самостоятельно? В последние годы в нашем отделении смертность на уровне общероссийской, иногда даже ниже. И ещё в последние три года у нас не умер ни один ребёнок. Мы этим гордимся, это тот факт, что даёт на силы работать дальше.

– При пересадках используется только кожа больного?

– Да, приживается либо собственная кожа, либо от идентичного близнеца (брата или сестры), этот метод называется аутопластика. Есть другая методика – аллопластика, пересадка кожи от человека к человеку. К сожалению, чужая кожа может продержаться на ожоговой поверхности лишь 15–17 дней, это период первичного приживления, затем она отторгается. Раньше этот метод широко применялся в мире, хотя бы для того, чтобы выиграть время, если, к примеру, у человека не было своих донорских ресурсов. Сейчас с этим сложнее – выросла проблема СПИДа, мы не можем гарантировать, что донор кожи не инфицирован, так как инкубационный период у болезни длительный. Есть проблема и гепатитов С. Поэтому проще и надёжнее использовать специально разработанные и современные раневые покрытия, которые временно выполняют функцию кожи. Они, конечно, не приживаются, но дают оптимальную среду – глубокая рана, которая не может зажить самостоятельно, быстро очищается и готовится к операции. А если ожог поверхностный – рана просто заживает под такими раневыми покрытиями. И есть ещё одна очень важная конструктивная особенность современных покрытий – это их атравматичность, они не прилипают к ране, такие повязки хорошо фиксируются, отлично впитывают отделяемое из ран и легко удаляются при перевязке, не причиняя болезненных ощущений пациентам.

Из Египта в больницу

Сейчас, когда пригрело солнце, пришла пора солнечных ожогов. После долгой зимы люди вырываются загорать, как в последний раз в жизни, и порой получают тяжёлые солнечные ожоги. И это тоже пациенты ожогового отделения. Случаются солнечные ожоги и до 90% поверхности тела. Из Египта, Турции некоторые туристы приезжают в ожоговом шоке и с тяжёлыми последствиями. Отпуск с «обугливанием» под солнцем доведёт не до шоколадного загара, а до боли, волдырей, а иногда и инфицирования с последующей пересадкой кожи. Не рассчитал жар египетского солнца иркутянин Алексей М. Сразу по приезде он был госпитализирован в ожоговое отделение:

– На майские праздники я на 5 дней летал в Египет, надо было себя как-то порадовать. Вообще-то я путешественник со стажем. Но погода была пасмурная, дул ветер, я не думал, что можно так загореть. За эти 5 дней хотелось всё сразу успеть. Не рассчитали время, загорали и после полудня (самое агрессивное солнце), и даже когда кожа начала сгорать, я купался, не сидел в номере. Сюда приехал и обратился врачам за консультацией. А меня сразу положили. Во всём нужно знать меру, теперь я это точно знаю.

Когда Алексей будет выписан, врачи ему скажут не «До свидания», а «Прощай», такова традиция. Сами пациенты выходят и стремятся поскорее забыть все подробности, все муки и всю пережитую боль. Хотя забыть такое трудно. Поэтому будьте аккуратны с огнём, с солнцем, следите за детьми. Ожоговое – это отделение, куда лучше не попадать.

Наталья Устинова не стесняется шрамов, но, как настоящая девочка, любит принарядиться

Сегодня мы познакомим вас с удивительной тюменкой, которая получила ожог почти всего тела в три года. Врачи ее «хоронили», а родители не теряли надежды. Как ей удалось выкарабкаться, пережить насмешки жестоких подростков из-за шрамов на всё тело, выйти замуж и родить детей — в нашем материале.

«Платье, волосы и кожа плавились прямо на мне»

Наталья Устинова никогда не остается без внимания, когда гуляет по городу или едет по делам на общественном транспорте. На нее оборачиваются люди, рассматривают каждый рубец на коже. К удивленным взглядам незнакомых женщина уже привыкла. Она не боится отвечать на вопрос любопытных: «А что с вами случилось?» Но так было не всегда.

Наталья до ожогов

Наталья до ожогов

Наталья Устинова — долгожданный ребенок. С нее сдували пылинки, баловали, растили настоящей принцессой. Но сама озорная девчушка была любопытной непоседой. Это с ней и сыграло злую шутку. Тот злополучный вечер, который разделил ее жизнь на «до» и «после», Наталья хорошо помнит. Ей было всего три годика. Жили они с семьей в частном доме. Отец решил забрать ее из детского сада пораньше, привел домой, а там не было света. Чтобы малышка не испугалась, он велел ей лечь спать, немного подождал, пока она не закроет глаза, и вышел, оставив на столе горящую свечу. Но маленькая Наталья не спала: она притворилась, чтобы подойти к свече, с которой ей до этого не разрешали играть. Одно неловкое движение, и огонь попал на платьице девочки. Она моментально вспыхнула с ног до головы. Помочь ребенку было некому, ей ничего не оставалось, кроме как бегать по дому и кричать от боли. Когда вернулся отец вместе с матерью, то они увидели, как их дочь уже лежит на полу без волос, обуглившаяся и без движения.

— Я плохо помню, что было потом. Но мама сказала, что я была в сознании. Платье, кожа. всё сплавилось. Они схватили байковое одеяло, окутали меня и помчали в больницу. Потом для моих родителей начался настоящий ад. Врачи им сообщили, что 80% тела было в ожогах от первой до четвертой степени. Позже руки срослись в локтях, лицо приросло к грудной клетке, рот не открывался. Моих родителей готовили к похоронам. Ко мне их не подпускали, говорили даже не приезжать в больницу. Мол, звоните и скажут, когда забирать тело, — рассказывает Наталья.

Смириться с этим родители девочки не могли. Они сами звонили врачам, но долго подбирали слова, чтобы узнать, в каком сейчас состоянии их единственная дочь.

— В больнице я лежала очень долго. Родителям предлагали отказаться от меня не только врачи, но и родственники. Они говорили, что это крест на всю жизнь! Но силы, чтобы бороться с моей травмой, у них всё же нашлись. Мама рассказывала, что в первое время она даже не могла зайти и посмотреть на меня, это было ужасно. Годы шли, за ними операции одна за другой, больничные койки. — вспоминает тюменка.

«Мама легла под нож ради меня»

Мама Натальи перенесла десяток операций ради дочери

Мама Натальи перенесла десяток операций ради дочери

Ожоги Натальи долго не заживали, гноились. И, чтобы помочь дочери, ее мама легла на операционный стол. Она стала так называемой биологической повязкой для своего ребенка — с нее снимали кожу и накладывали ее маленькой Наташе. Но кожа эта не приживалась и со временем отмирала, поэтому процедуру делали заново.

— Лет до десяти пересадку кожи мне делали под наркозом. Наверное, потому что я была довольно грубым ребенком и знала в идеале весь мат. А кричала я громко, на всю больницу. Страх и ужас у меня вызывали люди в белых халатах. Я боялась даже техничек. Потому что думала, что сейчас опять будет больно, — рассказывает Наталья. — Я понимаю, что сейчас меня не многие поймут. Но я-то знаю, как больно, когда с тебя снимают кожу. А мне ее снимали и пересаживали с места на место. Ведь мамина кожа не приживалась и была для меня просто биологической повязкой. На следующий день, помню, медики приходили и мазали эти раны марганцем. Боль жуткая, я помню, как кричала на всю больницу. Даже сейчас вспоминаю и мне больно.

Наталье после такого страшного ожога пришлось заново учиться ходить, есть, пить. Чтобы вернуть Наташу к нормальной жизни, родители обивали пороги всех департаментов. В итоге девочку удалось пристроить в школу. Но, несмотря на то что Наташа была общительным ребенком, найти друзей ей было сложно.

— В первый класс я попала в 7 лет, как и все дети. Но школа у меня была для детей с ослабленным здоровьем. Сколько же мама обошла инстанций, чтобы меня приняли туда. Я была общительным ребёнком и не понимала, что я не такая, как все. А когда мне исполнилось 9 лет, я стала острее воспринимать свою внешность. Незнакомые мне дети кричали вслед: «Фу, какая уродка! Ты Баба-яга!» В автобусе от меня люди просто отсаживались, вздрагивали, показывали пальцем и не садились на одно сиденье. Тогда я стала понимать, что в больнице мне комфортно, пусть там я и испытываю сильнейшую боль. Выходя из больницы после очередной операции, я всегда надевала штаны и водолазку, которые прятали мои шрамы. Даже если на улице лето и 30-градусная жара, — рассказала Наталья.

Переломный момент в жизни

Переломный момент случился в 13 лет. Когда однажды Наталья возвращалась домой, так же с ног до головы укутанная в скрывающую одежду, ее остановил подросток. Этот паренек стоял с друзьями у подъезда, увидел молоденькую девчушку, которая была странно одета, не по погоде, и решил спросить почему.

— Он сказал мне, что про ожоги мои знает весь двор. Так зачем же я их прячу и мучаюсь сама? Он сказал: плюй на мнение окружающих, если кому-то что-то не нравится, отправляй его ко мне, я разберусь! И тут как будто до меня достучались. И правда, я ведь в самом деле тоже хочу быть как все: краситься, вести весёлый подростковый образ жизни, — рассказала тюменка. — Ровно через год я попросила родителей перевести меня в самую обычную школу, которая находилась за нашим домом. Они отговаривали, но я всё же настояла на своём. 67-я школа стала для меня вторым домом, там появилось много знакомых и друзей.

25.03.2022 Алексей Часнойть, декан хирургического факультета БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент, главный внештатный комбустиолог Минздрава. 25.03.2022 !-->

Ежегодно в Беларуси регистрируется около 30 тысяч случаев ожогового травматизма. Среди них большинство — поверхностные ожоги с незначительной в 80 % случаев площадью поражения. В специализированных ожоговых отделениях республики пролечены около 6 тысяч человек (из них около 2 тысяч — дети). Показатель обеспеченности ожоговыми койками по состоянию на 1 января 2022 года составляет 0,35 койки на 10 тысяч населения и является одним из самых высоких на просторах СНГ.

Chesnoyt
Алексей Часнойть, декан хирургического факультета БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент, главный внештатный комбустиолог Минздрава Классификация ожогов по этиологическим факторам

Термические. На них приходится до 75 % всех ожогов. Это повреждения кожи и слизистых оболочек в результате воздействия на них высокой температуры. Глубина поражения зависит от температуры повреждающего агента, экспозиции, устойчивости тканей к нагреванию.

В этой группе следует различать:

  • ожоги пламенем;
  • ожоги горячими предметами (контактные ожоги);
  • ожоги горячими жидкостями;
  • ожоги горячими газо- и парообразными веществами (горячий воздух, пар, продукты горения). Последние наряду с ожогами кожи нередко вызывают повреждения дыхательных путей (ожоги, дымовую токсическую ингаляцию, отравление продуктами горения).

Химические. Поражение веществами, способными в течение относительно короткого времени вызывать омертвение тканей в результате образования новых связей ионов повреждающих веществ с веществами, входящими в состав клеток. Глубина ожогов зависит от вида вещества, его концентрации и времени воздействия на ткани.

В этой группе различают:

  • ожоги кислотами (серная, азотная, соляная, ортофосфорная, уксусная и другие);
  • ожоги щелочами (едкий натрий, едкий калий, каустическая сода, негашеная известь, аммиак и другие);
  • ожоги солями тяжелых металлов;
  • термохимические ожоги (горячими кислотами, щелочами и т. д.);
  • фитохимические ожоги (борщевик и другие растения);

Электрические (по МКБ-10 относятся к термическим). Повреждающее действие электротока при его прохождении через ткани проявляется в тепловом, механическом, биологическом и электрохимическом эффекте. Преодолевая сопротивление тканей, часть электрической энергии превращается в тепловую, что сопровождается прогреванием и гибелью тканей. Разрушающее действие электротока на организм зависит от силы, напряжения и экспозиции.

В зависимости от технической характеристики тока следует различать:

  • поражения бытовым током (110–220 В);
  • промышленным током (380 В);
  • высоковольтным током (1 000 В и более).

Тяжесть общего воздействия на организм проявляется в зависимости от «петель» тока — пути его прохождения по организму. Эти «петли» необходимо учитывать в клинической практике. При электротравме нарушается деятельность органов кровообращения, дыхания, ЦНС, проницаемость сосудов, общий тонус, происходят сокращения групп мышц и изменения в крови. В тяжелых случаях наступает явление шока (потеря сознания, внезапная остановка дыхания, сердечной деятельности, фибрилляции желудочков сердца, мнимая (электрическая летаргия) смерть). Летальный исход может наступить мгновенно.

Кожа, обладающая наибольшим сопротивлением, страдает при электротравме прежде всего. Местные повреждения возможны от небольших (меток тока) до обширных разрушений с некрозом конечностей или сегментов тела, повреждений костей скелета и внутренних органов.

Световые — повреждения кожи мощным потоком световой энергии при ядерном взрыве либо под действием мощного лазерного луча.

Лучевые — возникают в результате воздействия на кожу проникающей радиации: ά, β, γ, рентгеновских лучей и нейтронов.

Причинами таких ожогов, по данным литературных источников, выступают:

  • лучевая терапия злокачественных опухолей — 66,8 %;
  • лучевая терапия доброкачественных опухолей — 13,8 %;
  • лучевая терапия неопухолевых заболеваний — 12,3 %;
  • аварийные ситуации — 3,8 %;
  • профессиональные повреждения — 1,9 %;
  • диагностические процедуры — 1,4 %.

Классификация ожогов по глубине поражения

Принята на 27-м съезде хирургов СССР в 1960 году и является наиболее клинически правильной классификацией, что подтверждается будущим внедрением ее аналога в МКБ-11.

I степень — поражение верхнего слоя ороговевающего эпидермиса. Проявляется гиперемией кожи, небольшим отеком и болью. Через 4 дня все симптомы проходят самостоятельно, наступает спонтанное выздоровление, возможно шелушение кожных покровов в месте заживления после полного заживления.

ghhhfffy

II степень — повреждения эпидермиса до росткового слоя (см. рисунок). При этом образуются небольшого размера пузыри, наполненные соломенно-желтого цвета серозным содержимым.

Достоверные признаки ожога II степени — резко выраженная болевая чувствительность и сохранение капиллярного пульса на дне ран, которые четко определяются после удаления пузыря во время туалета ожоговых ран или первичной хирургической обработки.

Ожоги II степени заживают самостоятельно путем естественной регенерации кожи из сохранившегося росткового слоя с образованием полноценного кожного покрова за 1–2 недели. Пигментация после заживления ран исчезает в течение нескольких недель.

jfkbo

IIIА степень — частичное повреждение дермы (см. рисунок). Дном раны служит оставшаяся часть дермы с ее эпителиальными элементами (потовыми и сальными железами, их протоками и волосяными фолликулами). При этом могут наблюдаться пузыри большого размера (до десятков и сотен мл жидкости в одном пузыре), толстостенные, напряженные, нависающие, нередко имеют сливной характер.

Если пузыри разрушены или удалены, раневая поверхность имеет пестрый вид с чередованием серых и белых участков с розовыми вкраплениями, отмечается зернистость и мраморность раневого ложа. Болевая чувствительность резко снижена или отсутствует. Капиллярный пульс на дне раны очень вялый либо его нет.

В дальнейшем в течение 3–5 дней на ране формируется тонкий некротический струп, при сухом некрозе напоминающий пергаментную бумагу, при влажном — серую влажную фибриновую пленку.

Заживление ран происходит самостоятельно из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи путем островной эпителизации в срок от 3 до 6 недель.

Ожоги I–IIIА степени (I–II степени по МКБ-10) называются поверхностными. Они имеют потенциальную возможность самостоятельного заживления в случае правильного лечения и применения лекарственных средств. Местная терапия консервативная, направлена на обеспечение самостоятельного заживления ран.

jjjfkkoo

IIIБ степень — тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки (см. рисунок).

IV степень — гибель не только кожи на всю глубину, но и глубже лежащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, мышц, костей). Ожоги IIIБ–IV степени (III степени по МКБ-10) называются глубокими и подлежат хирургическому лечению — восстановлению утраченного кожного покрова путем кожной пластики. Некроз кожи может быть сухой и влажный.

Предварительный диагноз глубокого ожога, поставленный на основании внешнего вида обожженной поверхности, уточняется в процессе лечения. Точные глубина и площадь поражения в части случаев определяются лишь после заживления поверхностных ран и очищения их от некротических тканей.

Нередко на обожженной поверхности, кажущейся изначально эритемой, через несколько часов могут появляться пузыри. Диагноз, таким образом, уточняется через 1–2 дня. Пузыри могут располагаться на частично и тотально некротизированной дерме, что приводит нередко к гиподиагностике глубины поражения. Ранний диагноз глубины ожогов особенно важен в случаях необходимости ранней некрэктомии.

Определение площади ожоговых ран

Для правильной оценки тяжести состояния пострадавшего, выбора наиболее рациональных методов лечения, составления прогноза наряду с определением глубины ожога необходимо выяснить площадь поражения в процентах к площади тела.

Существует несколько способов:

Согласно ему, площадь отдельных областей тела взрослого человека равна 9 % и составляет:

  • голова и шея — 9 %;
  • каждая верхняя конечность — 9 %;
  • каждая нижняя конечность — 18 % (бедро — 9 %, голень и стопа — 9 %);
  • передняя поверхность туловища — 18 % (грудь — 9 % и живот — 9 %);
  • задняя поверхность туловища — 18 % (грудная клетка — 9 %, поясница и ягодицы — 9 %);
  • промежность и органы промежности — 1 %.

Правило ладони

Площадь ладонной поверхности кисти со сложенными пальцами конкретного человека (пациента) составляет примерно 1 % его кожного покрова и может использоваться для определения ограниченных и разбросанных по поверхности тела площадей ран у взрослых и детей.

У детей соотношения между сегментами тела значительно отличаются от таковых у взрослых и изменяются в зависимости от возраста, поэтому «правило девяток» не может быть использовано. C. Lund и N. Browder предложили специальную таблицу площади поверхности отдельных анатомических областей тела у детей в зависимости от возраста (см. таблицу).

jkglki

Таблица. Площадь поверхности отдельных анатомических областей тела у детей в зависимости от возраста (C. Lund и N. Brоwder, 1944).Прогноз выздоровления пациента является вторым важным моментом после установления диагноза.

Оформление диагноза и прогноз

При оформлении диагноза в медицинской документации необходимо отразить следующие моменты:

  • этиологию ожога (термический, химический, электрический и т. д.) с указанием этиологического фактора (пламя, горячая жидкость, горячий предмет, параметры электротока, название химического вещества и др.);
  • локализацию ожога (названия поврежденных анатомических областей). При повреждении слизистой дыхательных путей в диагнозе указывается термоингаляционная травма (ТИТ) и/или дымовая токсическая ингаляция.

В диагнозе отражаются такие тяжелые сопутствующие поражения, как отравление окисью углерода, другими ядами, ожоги роговиц, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и комбинированной травмы, отягощающих течение болезни и ухудшающих прогноз.

На тяжелых больных в стационаре рекомендуется заполнение скицц (графическое изображение диагноза). Глубина поражения на них отображается специальным символом. При необходимости коррекции диагноза в процессе лечения заполняется другая скицца.

В литературе обсуждается много прогностических признаков. С нашей точки зрения, наиболее целесообразными являются индекс тяжести поражения (ИТП) и индекс Baux («правило сотни»).

По ИТП, 1 % поверхностного ожога дает 1 единицу тяжести, 1 % глубокого — 3 единицы. Ингаляционная травма — до 15–45 единиц в зависимости от тяжести поражения. Сумма цифр и составляет ИТП.

Прогноз:

  • до 30 единиц — благоприятный;
  • 31–60 — относительно благоприятный;
  • 61–90 — сомнительный;
  • 91 и более — неблагоприятный.

ИТП приемлем во всех возрастных группах до 50 лет. Отягощающие обстоятельства (тяжелые сопутствующие и комбинированные поражения, заболевания) ухудшают прогноз на одну-две степени.

По «правилу сотни» (индекс Baux) прогноз определяется у лиц старше 50 лет. Индекс составляет сумму возраста в годах и площади ожоговых ран в процентах. Ингаляционная травма — 30 единиц тяжести поражения. У детей и молодых людей прогноз по индексу Baux недостоверен, пользоваться им не следует.

Прогноз:

  • до 60 единиц — благоприятный;
  • 61–80 — относительно благоприятный;
  • 81–100 — сомнительный;
  • свыше 100 — неблагоприятный.

Следует отметить, что прогнозирование течения и исхода ожогов позволяет сортировать пострадавших в идентичные по тяжести группы, унифицировать лечение, выделять в отдельный поток бесперспективных обожженных, что особенно важно при массовых поражениях во время чрезвычайных ситуаций мирного и военного времени.

(О показаниях для госпитализации в специализированные ожоговые отделения, принципах и методах лечения ожоговых ран читайте здесь ).

Читайте также: