Признак воспалительной контрактуры наблюдается при флегмоне пространства

Обновлено: 18.04.2024

1 Южный филиал Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова

Объектом исследований явились 63 больных, выписанных после хирургического лечения по поводу флегмон челюстно-лицевой области, которые были разделены на группы. В основной группе проведена реабилитационная терапия с применением геля «Контактубекс» и электровибромассажа. В контрольной группе послеоперационная реабилитация проведена традиционными методами, такими как ЛФК и механотерапия. После проведения лечебных мероприятий были проанализированы сравнительные аспекты в обеих группах исследуемых больных. В результате исследования была выявлена преимущественная эффективность использования комбинации геля «Контрактубекс» с электровибромассажем. Эта эффективность проявлялась уже на 3–5 сутки после применения данной комбинации при сравнении больных основной группы с контрольной. Данные при измерении расстояния между режущими краями центральных резцов: при поступлении расстояние было от 0,8 до 1,2 см, а при выписке увеличивалось до 1,5–2 см. На 6–8 сутки расстояние между режущими краями центральных резцов составляло от 3,5 до 4,0 см, а на 9–10 день и вовсе доходило до 4,5 см и более, что показывало достоверную эффективность проведенной нами реабилитации с использованием геля «Контрактубекс» и электровибромассажа. В заключение было выяснено, что при реабилитации больных с флегмонами челюстно-лицевой области использование гели «Контрактубекс» и электровибромассажа улучшает местное кровоснабжение, благоприятно влияет на разглаживание рубцовых тканей.

1. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация или восстановительная медицина // Физиотерапия, бальнеотерапия и терапия. Медицина. 2006. С. 34–45.

2. Врачебный контроль и основы лечебной физкультуры: учебное пособие / сост. Д.А. Алымкулов, Г.М. Саралинова, О.А. Калюжная, Р.Д. Алымкулов. Бишкек: КРСУ, 2012. 96 с.

3. Митин Н.Е., Абдиркин М.Д., Абдиркина Е.Н., Китаева Л.А. Реабилитация пациентов после операции челюстно-лицевой области // Журнал научных статей Здоровье и в XXI веке Образования. 2018. № 2. С. 60–64.

5. Ешиев Д.А. Лечение больных с дефектами альвеолярного отростка челюстей с применением синего света и электровибромассажа: автореф. дис… канд. мед. наук: 14.01.14. Бишкек, 2014. 18 с.

6. Мырзашева Н.М. Лечение открытых переломов нижней челюсти с применением гидроксиапатит «Коллапан» геля и электровибромассажа: автореф. дис… канд. мед. наук: 14.01.14. Бишкек, 2015. 24 с.

Для полноценного восстановления функциональности какой-либо части организма, подвергшейся хирургическому вмешательству, должно пройти определенное количество времени. Для того, чтобы максимально увеличить период послеоперационной реабилитации, необходимо нормализовать кровообращение и иннервацию, а также устранение контрактуры мускулатуры воспалительного генеза в той области, где было проведено оперативное вмешательство. Это является основным принципом послеоперационной реабилитации [1]. Реабилитация после челюстно-лицевых операций занимает значимую роль в стоматологической практике и несет в себе много сложностей не только со стороны восстановления функции и эстетики, но и требует психологической помощи пациентам. Чтобы был обеспечен комплексный подход к восстановлению качества жизни таких пациентов, необходимо совместное участие специалистов разного профиля [2].

Адекватное представление послеоперационных остаточных явлений, также исходный результат воспалительных процессов челюстно-лицевой области имеет большую значимость для осознания сути проведения реабилитационной терапии. Желательным результатом, конечно же, является, полное устранение остаточных явлений реабилитационными методами. Ведущим аспектом реабилитационных мероприятий является комплексность их проведения. Поэтому физические методы терапии послеоперационных больных обязательны и включают в себя также ЛФК, механотерапию и трудотерапию. Одним из существенно значимых методов является лечебная физкультура (ЛФК). Это объясняется тем, что физические упражнения благоприятно влияют на все функциональные системы организма в целом и обладают закаляющим и восстановительным эффектом при недостаточной их функциональности [3, 4].

Многочисленными проведенными исследованиями доказано, что местное воздействие вибрации улучшает крово- и лимфообращение в зоне воздействия, устраняется венозный застой, также ускоряется обмен межклеточной жидкости и в результате этих факторов в комплексе улучшается питание и не следует забывать о расслабляющем воздействии на мышечные волокна [5, 6].

Цель исследования: изучить результаты местного воздействия в реабилитационной терапии, комбинации геля «Контрактубекс» с электровибромассажем, у больных с контрактурой жевательных мышц воспалительного генеза в результате флегмон челюстно-лицевой области.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 63 человека с флегмонами челюстно-лицевой области, которым проводилось лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии, Ошской межобластной объединенной клинической больницы за 2019 г. Мужчин – 35 (55,6 %), женщин – 28 (44,4 %). В наибольшем проценте случаев встречались пациенты молодого возраста от 16 до 40 лет. Источниками одонтогенного инфекционного воспалительного процесса на первом месте были заболевания 36 и 46 зубов (65,2 %), на втором – 38–48 зубы (25,3 %) и 9,5 % остальные группы зубов (табл. 1).

Распределение больных по локализации флегмон и причинных зубов

Дна полости рта

В табл. 1 показано, что флегмоны поднижнечелюстной области были наиболее встречаемыми и в процентном соотношении составляли (55,6 %), далее по встречаемости на втором месте были флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства (22,1 %), поджевательной области (9,6 %), дна полости рта (6,3 %), далее подподбородочной, височной областей по (3,2 %) соответственно.

Клиническо-лабораторные методы обследования включали в себя подробный расспрос жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данные стоматологического осмотра, взятие биологических жидкостей для лабораторных исследований и консультации специалистов по показаниям.

Все больные были распределены на 2 группы: сравнения контрольную (30) и основную (33). Принцип оказания хирургической помощи больным обеих групп был одинаков: после общего или комбинированного обезболивания, также обработки операционного поля проводился разрез с учетом анатомических областей расположения, далее стандартная хирургическая обработка гнойного очага с дренированием раны, удаление причинного зуба по показаниям и в последующем антибиотико- и симптомотерапия. Ежедневно проводилась перевязка ран, включающая в себя антисептическую обработку, после 3–4 дней с переходом раневого процесса во вторую фазу перевязка проводилась с использованием левомеколевой мази. Больным обеих групп были назначены физиотерапия и рекомендованы традиционные методы ЛФК и механотерапия без учета времени проведения в день.

Проведено изучение выраженности воспалительной контрактуры жевательной мускулатуры у 63 человек с одонтогенными флегмонами в динамике с помощью штангенциркуля: в день поступления на стационарное лечение и при выписке, путем измерения расстояния между центральными резцами. После выписки в амбулаторных условиях больным основной группы назначались местно гель «Котрактубекс» и электровибромассаж с помощью нашего устройства (патент КР № 134 от 30.12.2011). Больным контрольной группы были рекомендованы ЛФК и механотерапия в домашних условиях.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении жевательной функции исследуемых нами групп больных одним из главных функциональных расстройств являлась воспалительная контрактура жевательной мускулатуры. Данные при измерении расстояния между режущими краями центральных резцов: при поступлении расстояние было от 0,8 до 1,2 см, а при выписке увеличивалось до 1,5–2 см. В связи с этими показателями ограничения функции жевательного аппарата требовалась послеоперационная реабилитационная терапия. Тем самым реабилитация больных флегмонами челюстно-лицевой области в послеоперационном периоде необходима. При реабилитации учитывались индивидуальные особенности больного, клиническое течение заболевания и обширность области поражения. Одним из главных симптомов в послеоперационном периоде, являлась воспалительная контрактура жевательных мышц разной степени выраженности, что требует индивидуального подхода к каждому больному в зависимости от выраженности ограничения движений нижней челюсти. Предложенный лечебно-реабилитационный комплекс в комбинации гели «Контрактубекс» с электровибромассажем у больных с одонтогенными флегмонами позволили улучшить результаты реабилитационной терапии и снизить риск после- операционных осложнений в виде рубцовых деформаций и контрактур.

После применения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в основной группе (33 чел.) отмечалось значительное уменьшение контрактуры, что выражалось в улучшении открывания рта, к 3–5 дню, значительно уменьшалась припухлость мягких тканей, дискомфорт и напряжение в жевательных мышцах, открывание рта ежедневно увеличивалось на 2–4 мм и достигало у 78 % больных и к концу 10-дневного лечения 4,5–4,8 см, а у 22 % наблюдалась незначительная воспалительная контрактура (I степени) и расстояние составило от 3,5 до 4,5 см. Эти показатели тех больных, у которых флегмоны поражали подчелюстную, подподбородочную и область дна полости рта (табл. 2).

Изменение расстояния между центральными резцами в зависимости от пораженной области у больных основной группы

Дно полости рта

На табл. 2 указано, что у больных основной группы с флегмонами поджевательной (субмассетериальной), крыловидно-нижнечелюстной и височной областей, показатели реабилитационного периода затягивались на 2–7 суток, в связи с поражением непосредственно мышц, активно участвующих в артикуляционных движениях нижней челюсти. Особенно период реабилитации затягивался у больных с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного пространства. Так реабилитационный период больных с поражениями вышеперечисленных анатомических пространств немного затягивался и составлял от 12–14 до 15–17 дней. Из этих трех категорий больных быстрее реабилитировалисьте, у кого ранее была вскрыта флегмона височной области. Это объяснялось тем, что основная масса мускулатуры, участвующей в поднимании нижней челюсти, такой как жевательная и медиальная крыловидная мышцы не была значительно поражена.

Период реабилитации и полного функционирования жевательного аппарата исследуемых больных основной группы с флегмоной височной области составил до 12–14 суток. Больные с флегмонами поджевательной области реабилитировались, уже на 13–15 дни и расстояние между центральными резцами было в пределах нормы. Самый долгий период реабилитации был у больных с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного пространства и затягивался до 5–7 суток при сравнении. Это было связано с анатомической особенностью расположения медиальной крыловидной мышцы, из-за чего лечебный эффект достигался позже, чем в остальных случаях.

В группе сравнения (30 чел.) на дни полной реабилитации в 80 % случаев оставалась выраженной воспалительная контрактура мышци проявлялась, в 2–3-й степени и расстояние между резцами составляло 2,5–3,5 см, и только у 20 % больных, которые активно выполняли требуемые упражнения в реабилитации, соответственно ЛФК и методы механотерапии наблюдалась контрактура 1 степени, а у 2 (6,6 %) из них и вовсе нормализовалась функциональность мышц. Период реабилитации исследуемых больных в группе сравнения доходил до 30 дней. На 15–16 дни эффективность от ЛФК и механотерапии отмечалась только у больных с флегмонами подчелюстной, подподбородочной областей и дна полости рта. У исследуемых же с флегмонами поджевательного и крыловидно-нижнечелюстного пространства реабилитация наступала только по истечении 25–30 дней в зависимости от клинических особенностей при поступлении.

Длительная лечебная практика показала, что наиболее адекватным и эффективным способом восстановительного лечения является местное воздействие на окружающие ткани послеоперационной области. Эффективность использования геля «Контрактубекс» и электровибромассажа заключалась в улучшении микроциркуляции, рассасывании межтканевой жидкости скопившейся в результате воспалительной реакции, увеличении силы и снижении повышенного мышечного тонуса, восстановлении способности к тонким дозированным сокращениям мышц и овладении оптимальной скоростью движений создании эффективного мышечного баланса.

Уже на 3–4 сутки после местного воздействия на область поражения у больных отмечалось улучшение самочувствия, уменьшились боли при акте жевания и глотания, при пальпации отмечалась более мягкая консистенция мышц по сравнению с периодом выраженной контрактуры. На 6–8 сутки расстояние между режущими краями центральных резцов составляло от 3,0 до 4,0 см, а на 9–10 день и вовсе доходило до 4,5 см и более, что показывало достоверную эффективность проведенной нами реабилитации с использованием геля «Контрактубекс» и электровибромассажа. Со стороны послеоперационной раны наблюдалось значительное уменьшение объема воспалительного инфильтрата и рубцовых изменений. Это достигалось тем, что электровибромассаж улучшал обогащение тканей в зоне воздействия компонентами геля «Контрактубекс», такими как гепарин, аллантоин; первый из которых улучшает кровообращение за счет антикоагулирующего свойства, а второй ингибирует пролиферацию рубцовых клеток-фибробластов.

Выводы

Следовательно, результаты нашего исследования доказывают действенность использования в комплексе реабилитационных мероприятий геля «Контрактубекс» и электровибромассажа. Преимуществами применения этой комбинации явились наискорейшая реабилитация больных с последствиями гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, в виде контрактуры жевательной мускулатуры воспалительного генеза и уменьшение объема рубцеваний в послеоперационной ране, по сравнению с традиционными методами.

Контрактура сустава – полная либо частичная утрата им своих функциональных возможностей, что приводит к ограничению или полной потере двигательной активности. Патология классифицируется по различным признакам и может быть спровоцирована травмами, врожденными пороками, хроническими заболеваниями и другими причинами.

Лечение контрактуры проводится консервативными и оперативными методами. Его успех зависит от характера патологических процессов и своевременной диагностики. Игнорирование симптомов чревато не только дискомфортом, но и значительным снижением качества жизни. Запущенный процесс постепенно приводит к мышечной атрофии, снижению силы и выносливости мышц, уменьшению размеров сустава, полному его обездвиживанию.

Общие сведения

Контрактуры суставов проявляются стойким/временным ограничением двигательной активности. Она бывает нескольких типов, что позволяет классифицировать заболевание на:

сгибательную контрактуру – ограничения возникают при сгибании суставов;

разгибательную – затруднения возникают при разгибании;

ротационную (наиболее редкий вид) – ограничены круговые движения;

отводящие, приводящие - затруднены отводящие, приводящие движения.

Проблема часто встречается в травматологии, ортопедии и при несвоевременном лечении опасна инвалидностью. Чаще всего развиваются контрактуры коленных, голеностопных, локтевых суставов.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), контрактуре суставов присвоен код М24.5. Эта патология отнесена к заболеваниям костно-мышечной системы и соединительной ткани, артропатиям.

Причины контрактуры

Контрактуры суставов – полиэтиологический процесс, то есть, может развиваться вследствие многочисленных причин. Они бывают следующих типов.

Врожденные. Относятся к аномалиям костно-суставных структур или мягких тканей, возникающих в период внутриутробного развития. Являются клиническим проявлением артрогрипоза, кривошеи, косолапости, кожистых перепонок между пальцами. Могут носить наследственный характер.

Приобретенные. Развиваются при наличии определенных причин: механических повреждений, различных заболеваний, дистрофических процессов.

В большинстве случаев заболевание диагностируется после травматических повреждений (ушибов, переломов, вывихов и др.), включая систематические микротравмы. Коленные контрактуры часто возникают у спортсменов, людей, подверженных постоянным и сильным физическим нагрузкам. Развитие патологии возможно у музыкантов, программистов, швей в связи с перенапряжением кистей. Риску подвергаются лица, страдающие алкогольной зависимостью, так как у них нарушается кровообращение.

Контрактура сустава часто вызвана:

артритами – воспалительными процессами в суставе;

остеопорозом – снижением плотности и прочности костей, влекущим травмы;

Патология может быть результатом длительной иммобилизации – неподвижности поврежденной либо больной части тела.

Патогенез

Механизм развития контрактур суставов зависит от повлекших их причин.

Местные (пассивные) контрактуры развиваются при наличии механических препятствий непосредственно в суставах или близлежащих тканях (кожных покровах, фасциях, сухожилиях, мышцах и др.).

Активные (неврогенные) контрактуры не обусловлены наличием механического препятствия. Затруднение движений связано с функциональными нарушениями нервной системы, приводящими к спастичности, нарушению равновесия между мышцами-антагонистами и развитием контрактур.

Комбинированной форме присущи признаки активной и местной контрактур, какая из них первичная выяснить часто не представляется возможным.

Классификация контрактур

В зависимости от причин выделяют следующие виды контрактуры суставов.

Артрогенные – вызванные патологиям суставов (переломами, гнойными артритами, деформирующими артрозами).

Миогенные – результат патологических процессов в мышцах.

Дерматогенные – связанные с рубцами на кожных покровах, появившихся в результате обширных ожогов (химических, термических), гнойных процессов (флегмон, абсцессов), рваных или рваноушибленных ран в районе пораженных суставов или на близлежащих участках.

Десмогенные – двигательная активность ограничивается рубцами в фасциях, апоневрозах и других соединительнотканных структурах. Не исключается сочетание десмогенных и дерматогенных контрактур.

Ишемические – следствие переломов, при которых нарушается артериальное кровоснабжение суставов.

Иммобилизационные – при длительном нахождении части тела в неподвижном состоянии. В таком случае сочетаются несколько механизмов: мягкотканные структуры теряют свою эластичность, укорачиваются мышцы и др.

Причины отдельных видов контрактур

К миогенным контрактурам приводят:

острые, хронические мышечные заболевания, миозит – воспаление одной или нескольких скелетных мышц;

ишемия - недостаточный приток крови к мышцам, острое нарушение кровообращения.

Причина миогенно-неврогенного вида патологии – длительное сдавливание участка тела эластичным бинтом, гипсом, жгутом. Данная форма относится к комбинированной, т.к. приводит к повреждениям мышечных тканей и нервных стволов.

Классификация неврогенных контрактур

Они представлены следующими видами.

Центральными: церебральными – последствия травм и заболеваний головного мозга (инсультов, энцефалита, ДЦП, черепно-мозговых травм) и спинальными, сопровождающими патологические процессы в спинном мозге (опухоли, спинномозговые травмы и пр.).

Периферическими: болевыми, когда болевой синдром вынуждает человека находить наиболее удобное положение тела, и рефлекторными – при повышенном мышечном тонусе.

Психогенными. Их причина – истерия. Как только припадок проходит, двигательные нарушения исчезают полностью или слабеют.

Классификация функциональных контрактур

Они бывают функционально:

невыгодными – приводят к полному отсутствию работоспособности;

выгодными – наблюдается ограничение подвижности сустава при сохранении работоспособности.

В отдельное заболевание выделяют контрактуру Дюпюитрена. Относится к сгибательной контрактуре, при которой ладонный апоневроз подвергается фиброзному перерождению. Пальцы находятся в согнутом положении к ладони, их полностью разогнуть человеку не удается. Причины этой патологии до настоящего времени не установлена. Специалисты предполагают, что контрактура Дюпюитрена – результат не воспалительных поражений сухожилий:

наследственной особенности, при которой сухожильная пластинка содержит коллагеновые, эластические волокна в избыточном количестве;

поражения периферических нервов.

При отсутствии лечения развивается анкилоз – полная неподвижность одного или нескольких пальцев.

Симптомы контрактуры сустава

Нарушенная двигательная активность является главным признаком контрактуры суставов. В некоторых случаях при наличии сопутствующих заболеваний проявляются следующие симптомы.

Нарушается чувствительность кожи;

Появляются плотные узелковые образования на пораженном участке;

Утолщаются и укорачиваются связки;

Появляются болевые ощущения при движении;

Наблюдается местное повышение температуры;

Клиническая картина зависит от локализации патологии. Так, контрактура Дюпюитрена становится заметна по появившимся на ладони плотным тяжам и прогрессирующему дискомфорту в процессе разгибания пальца. Патологические процессы в локтевом и плечевом суставах практически незаметны и не влияют на повседневную жизнедеятельность. Коленные контрактуры приводят к значительному ограничению подвижности, укорочению ноги, нарушению опорного каркаса, отеку и деформации пораженного участка.

Стадии патологии

От них напрямую зависит симптоматика.

Собственно контрактуры суставов. Для выявления ограничения подвижности применяются элементарные клинические методы: осмотр и мануальное исследование. Специалист определяет, насколько изменен тургор и цвет кожных покровов. При пальпации чувствуется нарушенная конфигурация сустава, наличие костных выступов, болезненность, локальное повышение температуры.

Ригидность. Наблюдается незначительное, визуально не определяемое, сохранение подвижности. Для выявления сохранившегося диапазона движений используют специализированные методики.

Анкилоз. Патологические изменения в суставе приводят к его полной неподвижности, совершение активных и пассивных движений становится невозможным. При попытках согнуть, разогнуть сустав, сокращение мышц не происходит.

При активных контрактурах врач без труда может привести пораженную конечность в правильное физиологическое положение с дальнейшим самопроизвольным ее возвращением в исходное состояние. При пассивных – это сделать не представляется возможным.

Диагностика контрактур

При проведении диагностических мероприятий специалист собирает анамнез, анализирует жалобы, проводит осмотр. Важно проведение мануального обследования, в процессе которого оцениваются активные и пассивные движения, состояние мышц. Далее пациент направляется на прохождение следующих исследований:

рентгенографии, чтобы оценить, насколько изменены костные структуры;

компьютерную-, магнитно-резонансную томографию, УЗИ в качестве уточняющих методов визуализации;

электромиографии для регистрации мышечной активности, чтобы оценить состояние мышц, а также контролирующих их нервов и нервных клеток;

артрофонографии при подозрении на коленные контрактуры для детального изучения посттравматических изменений и выбора тактики лечения.

При возникновении клинических проявлений заболевания необходимо обратиться к травматологу-ортопеду. Не исключено, что потребуется помощь невролога, ревматолога, фтизиатра, хирурга и других профессионалов.

Лечение контрактуры сустава

Назначаемые лечебные мероприятия направлены на:

устранение причин патологии;

избавление от болевого синдрома, воспаления, отека;

полное восстановление или максимальное улучшение подвижности сустава;

активизацию обменных процессов в пораженных тканях, предупреждение дальнейшего развития патологии и осложнений;

восстановление физической работоспособности и повышение качества жизни.

обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты, купирующие болевые ощущения;

миорелаксанты, необходимые для избавления от мышечных спазмов и пр.;

хондопротекторы, назначаемые не только в качестве симптоматической терапии, но и для лечения контрактур всех видов на любой стадии;

Прием хондопротекторов нацелен на восстановление суставных структур, костных и других функциональных тканей опорно-двигательного аппарата. Доказана высокая эффективность Артракама при лечении контрактур и других заболеваний суставов. Он абсолютно безопасен, практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов.

Альтернативные методы лечения

Физиотерапия необходима для улучшения нервной проводимости, устранения воспалений, уменьшения мышечных спазмов. Специалисты назначают: механотерапию, ударно-волновую терапию, бальнеотерапию и др.

Сеансы массажа и лечебная физкультура важны для устранения мышечных спазмов, повышения эластичности связок, предотвращения дальнейшего развития патологических процессов.

Назначение скелетного вытяжения при лечении контрактуры оптимально в самом начале развития заболевания, если есть высокая вероятность восстановления двигательной активности.

Если лечение контрактуры консервативными методами не привело к должному результату, требуется оперативное вмешательство. В зависимости от показаний, хирурги проводят:

тенотомию – рассекают, удлиняют сухожилия;

фасциотомию – разрезают фасции (соединительную ткань);

иссекают рубцы и делают пластику;

артропластика – восстанавливают суставные поверхности;

капсулотомию – рассекают капсулу сустава;

артролиз – устраняют суставные спайки.

Лечение контрактуры заключается не только в восстановлении подвижности суставов, но и устранения ее причин.

Прогноз и профилактика

О благоприятном прогнозе при контрактурах и частичном или полном восстановлении двигательной активности специалисты говорят только при ранней диагностике и своевременном и качественном лечении. В противном случае возникают грубые анатомические изменения в суставе, что приводит к необходимости хирургического вмешательства.

Для предупреждения контрактуры необходимо избегать травм и своевременно лечить заболевания суставов. Чтобы поддержать функциональность суставных структур, рекомендуется систематически проходить профилактический курс терапии хондропротекторами. Возьмите на заметку Артракам. Этот препарат на основе глюкозамина уже доказал свою эффективность.

Контрактура сустава – требует длительного, сложного, дорогостоящего лечения. Гораздо легче соблюдать профилактические меры и регулярно принимать хондропротекторы. Любые дискомфортные, болевые ощущения в суставах, а также ограничение подвижности – повод к безотлагательному обращению к врачу.

Контрактура нижней челюсти ― это ограничение мобильности височно-нижнечелюстного сустава из-за патологических процессов в функционально связанных с ним мягких тканях или кости. Пациент жалуется на затруднение открывания рта, которое может быть стойким или нестойким. Диагноз устанавливается в ходе осмотра, пальпации, рентгенологического исследования. Лечение осуществляется с помощью хирургических вмешательств, миогимнастических упражнений, физиотерапевтических процедур (обычно – теплового характера). Используется механотерапия с помощью специальных аппаратов, лекарственные средства.

МКБ-10

Общие сведения

В норме человек может открывать рот приблизительно на 5 см или на поперечники указательного, среднего и безымянного пальцев, одновременно введенных между центральными резцами. При неспособности беспрепятственно осуществлять открывание рта в достаточном объеме вплоть до полной неподвижности нижнечелюстной кости говорят о контрактуре. Название заболевания произошло от латинского слова «contractura», что означает «сужение, стягивание». Болезнь может развиться у пациентов, перенесших травмы челюстно-лицевой области и хирургические вмешательства в данной зоне, при различных патологических процессах.

Причины

Височно-нижнечелюстной сустав – сочленение верхнечелюстной и височной костей, обеспечивающее подвижность нижней челюсти. Под влиянием различных факторов в тканях околочелюстной области, связанных с суставом, происходят функциональные или морфологические изменения, приводящие к формированию контрактуры. Выделяют следующие причины развития патологии:

Травмы. Наиболее часто контрактуры возникают после огнестрельных ранений. Наличие инородных тел (пуль, осколков) в костной и мягких тканях поддерживает ограничение открывания рта. К этой группе причин также относят переломы нижнечелюстной кости и скуловой дуги, ожоги, хирургические операции.
Воспалительные процессы. Патология может развиться из-за язвенно-некротического стоматита и других заболеваний околочелюстной области воспалительного характера. Часто нижнечелюстная контрактура становится осложнением флегмоны (разлитого гнойного воспаления) челюстно-лицевой зоны.
Ятрогенные факторы. Болезнь может провоцироваться некорректно проведенными малыми вмешательствами. Проблема возникает в результате неправильного проведения мандибулярной и торусальной анестезии на приеме стоматолога или вследствие ошибочного введения других веществ вместо анестетика.
Патологии нервной системы. Контрактура может быть обусловлена нейроинфекциями. Болезнь также могут потенцировать некоторые психические расстройства и иные процессы, лежащие в основе нарушений деятельности того или иного звена нервной системы.
Прочие факторы. Различают ишемическую контрактуру нижней челюсти, возникающую при недостаточном кровоснабжении. Иногда причина заболевания заключается в слишком долгой иммобилизации сустава на фоне продолжительного применения шинирующей конструкции.

Патогенез

Характер течения нижнечелюстной контрактуры бывает стойким (длительным) и нестойким (временным). К нестойким состояниям приводит долгое ношение шин с межчелюстной резиновой тягой, воспалительные процессы зубочелюстной системы, травмы (на начальном этапе). Воспалительная контрактура обусловлена рефлекторной и непосредственной ирритацией аппаратов, связанных с иннервацией жевательной мускулатуры (болевым раздражением). Воспаление наряду с травмами и операциями способно индуцировать образование рубцов, вследствие чего контрактура приобретает стойкий характер.

Рубцевание иногда становится исходом некроза при случайном инъекционном введении в ротовую полость раздражающих соединений (нашатырного спирта, перекиси водорода). Из-за нарушения техники проводниковой анестезии повреждаются нервы или мышцы, в крыловидно-челюстном пространстве образуются гематомы, между мышцей и надкостницей возникают спайки с дальнейшим ограничением движений челюсти. При наличии функционального или органического поражения нервной системы патология развивается из-за долгого тонического напряжения некоторых мышц.

Классификация

Некоторые авторы различают постинъекционные, воспалительные и рубцовые контрактуры нижней челюсти, а также выделяют контрактуру нервного генеза. Другие специалисты классифицируют патологию по степени открывания рта: легкая (2-3 см), средней тяжести (до 2 см), тяжелая (до 1 см). В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии принято разделять контрактуры следующим образом:

Структурные (пассивные). Обусловлены препятствиями механического характера, возникшими в суставе (артрогенными) или окружающих его мягких тканях (мышечными, кожными, соединительнотканными). Некоторые исследователи выделяют мукозогенную контрактуру. Как отдельные формы различают контрактуры ишемического (вследствие нарушения кровоснабжения) и иммобилизационного (из-за длительного искусственного обездвиживания сустава) генеза.
Неврогенные (активные). В этом случае механические причины ограничения мобильности нижней челюсти в суставе и близлежащих тканях отсутствуют, патология имеет нейрогенный характер. С учетом того, в каком звене нервной системы возникло нарушение, возможны психогенные, центральные и периферические контрактуры.

Симптомы

Больной предъявляет жалобы на затруднение, а в некоторых случаях – невозможность открывания рта. Если в основе патологии лежит острое воспалительное поражение жевательной мускулатуры (миозит), пациент испытывает болевые ощущения при попытке опускания нижней челюсти. При стойком рубцовом и костном сращении острая боль отсутствует. При длительно существующем заболевании, особенно – развившемся в детском или юношеском возрасте возможны невротические расстройства, обусловленные заметной асимметрией лица, деформацией нижней челюсти.

Осложнения

При несвоевременный диагностике и лечении патология может провоцировать морфологические и функциональные нарушения зубочелюстнолицевой системы: недоразвитие нижнечелюстной кости, смещение нижней челюсти, подбородка в сторону, патологию прикуса. Артрогенная контрактура часто завершается анкилозом – фиброзным или костным сращением суставных поверхностей. Нестойкая контрактура при отсутствии лечения может трансформироваться в стойкую форму. У чувствительных пациентов возникают психологические проблемы из-за неэстетичного внешнего вида.

Диагностика

Контрактуру нижней челюсти можно заподозрить на первом приеме в ходе опроса и осмотра пациента. При физикальном исследовании врач определяет степень затрудненного открывания рта, оценивает симметричность лица, выявляет деформации. Дифференциальная диагностика проводится с воспалительными и онкологическими заболеваниями, суставной патологией. Кроме беседы и осмотра используются следующие методики:

Пальпация. При ощупывании пораженной зоны обнаруживаются рубцовые изменения в ротовой полости, области венечного отростка, зоне скуловой кости. Оценивается наличие болезненности, инфильтратов.
Лучевые методики. Предусматривают проведение ортопантомографии, компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сочленения. Эти методы позволяют выявить зубочелюстно-лицевые деформации, проанализировать состояние элементов сустава и положение головки в суставной ямке, играют большую роль в дифференциальной диагностике.

Лечение контрактуры нижней челюсти

Объем и характер лечебных мероприятий устанавливается в зависимости от давности существования и формы патологии. Иногда для успешной терапии необходимо привлечение специалистов различного профиля. Выделяют консервативные, хирургические и комплексные программы лечения нижнечелюстной контрактуры.

Консервативная терапия. Включает лечебную гимнастику, физиотерапию (гелий-неоновый лазер, вакуумтерапия и пр.), глюкокортикостероиды, ферменты и другие лекарственные препараты. Сюда же можно отнести стандартные и индивидуальные аппараты. Перечисленные методы эффективны при свежих рубцовых изменениях, давность которых не превышает 12 месяцев и контрактурах воспалительного генеза после устранения очага воспаления. При ограничении движений неврогенного происхождения пациента направляют к неврологу.
Хирургическое лечение. Применяется при воспалительных контрактурах для ликвидации источника воспаления (удаление причинного зуба, вскрытие гнойного очага). При наличии спаечных процессов, грубого рубцевания производят иссечение спаек, лоскутные операции, отслаивание жевательной мышцы и ее фиксацию в новом положении и т. д.

Прогноз и профилактика

При своевременном начале лечения прогноз благоприятный. Для профилактики рецидива рубцовых контрактур после хирургических вмешательств рекомендуют ЛФК, механотерапию. Для профилактики грубых постоперационных рубцов и при тенденции к рубцовому стяжению челюстей используют физиотерапевтические процедуры, инъекции лидазы. Для предупреждения развития стойкой контрактуры назначают ранние движения нижней челюсти. Предотвращение постинъекционной формы заболевания сводится к аккуратному проведению проводникового обезболивания ротовой полости, применению модифицированных методик.

1. Ортопедическая стоматология (факультетский курс). Учебник для студентов медицинских вузов/ под ред. Трезубова В.Н. ― 2010.

3. Ортопедические методы лечения при контрактурах и микростомии/ Ковалева А.С., Амоян Э.Ф., Хакуй С.А.// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований – 2016 - №11.

4. Постинъекционная контрактура нижней челюсти (экспериментально-клиническое исследование). Автореферат диссертации/ Ибрагимов З.И. - 2007.

Флегмона кисти – это диффузное гнойное поражение, которое распространяется по клетчаточным пространствам ладони и тканям тыла кисти. Основным этиологическим фактором называют стафилококковую инфекцию, реже болезнь вызывают стрептококки, грамотрицательные бактерии. Заболевание проявляется сильными болями в пораженной зоне, отеком и гиперемией кожи, общим интоксикационным синдромом. Для диагностики патологии проводится физикальный осмотр, УЗИ и рентгенография, комплекс лабораторных анализов. Лечение включает медикаментозную терапию, хирургическое вскрытие и дренирование гнойных полостей.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Флегмона возникает под действием патогенной бактериальной флоры. Около 50-65% случаев вызывают золотистые и гемолитические стафилококки, 10-12% ‒ стрептококки, 7-20% случаев спровоцировано грамотрицательными микроорганизмами и бактериальными ассоциациями. Прогностически неблагоприятными признаны флегмоны кисти, вызванные сочетанием аэробной и анаэробной флоры.

Основные входные ворота инфекции – ссадины и заусенцы на ногтевых фалангах пальцев, через которые возбудители проникают в мягкие ткани. У женщин гнойные воспаления кисти могут развиваться после маникюра в нестерильных условиях, если мастер не соблюдает правила дезинфекции инструментов. Реже флегмоны формируются после укусов животных, прямых колото-резаных ран.

Факторы риска

Микротравмы кожи рук периодически встречаются у каждого человека, однако флегмона кисти развивается намного реже. Для формирования воспаления необходимы предрасполагающие факторы: нарушение микроциркуляции, вибрационная болезнь, частые переохлаждения (хождение без перчаток, работа в холодных цехах). Вероятность нагноения мягких тканей повышается у людей с авитаминозами, иммунодефицитами, сахарным диабетом. Независимым фактором риска выступает прием глюкокортикоидов, иммуносупрессивных препаратов.

Патогенез

Патогенетические особенности заболевания обусловлены типом возбудителя. При стафилококковой инфекции наблюдается быстрое гнойное расплавление тканей и самоограничение очага благодаря действию фермента коагулазы. Характерен некроз клетчаточных пространств, обусловленный некротоксином, лейкоцидином, гиалуронидазой и другими факторами агрессии.

При стрептококковом заражении развивается сильный отек, воспаление быстро распространяется по тканям. При заражении мягких тканей анаэробными микроорганизмами формируется особый тип поражения. Размножение бактерий вызывает крепитацию ладонной или тыльной поверхности, на коже появляются ограниченные зоны некроза. Гнойный очаг сопровождается резким зловонным запахом, который слышен на удалении от больного.

Классификация

В практической хирургии различают две стадии развития флегмоны: серозно-инфильтративную, при которой отсутствует гнойный экссудат, и гнойно-некротическую, характеризующуюся обширным расплавлением и омертвением тканей. Для выбора тактики лечения и объема хирургического вмешательства большую роль играет классификация болезни по распространению на анатомические структуры:

Подкожная клетчатка – межпальцевые и надапоневротические (подкожные) флегмоны).
Фасциально-клетчаточные зоны – флегмоны области тенара, гипотенара, срединного ладонного пространства и зоны Пирогова-Парона.
Сухожильные сумки – первичная и вторичная V-образная флегмона кисти.
Тыльная поверхность – подкожные и подапоневротические флегмоны тыла кисти.

Симптомы флегмоны кисти

При серозно-инфильтративном типе воспаления пациенты испытывают умеренные боли в пальцах и кисти. Неприятные ощущения не имеют четкой локализации, усиливаются при опускании руки вниз. Над воспалительным очагом кожа красная, горячая и отечная. Внешние симптомы максимально выражены по тыльной поверхности кисти. Из-за боли мелкая моторика ограничена, возникают проблемы с набором текста, вождением автомобиля, выполнением работы по дому.

При переходе заболевания в гнойно-некротическую стадию боли усиливаются и становятся пульсирующими. Болевой синдром мешает сну, поэтому для флегмон характерен симптом «первой бессонной ночи». Чтобы уменьшить дискомфорт, пациенты избегают резких движений и механических воздействий, приподнимают кисть вверх и фиксируют ее здоровой рукой. Гиперемия и отечность тканей усиливается, изредка кожа приобретает багрово-синюшный цвет.

Клиническая картина зависит от расположения гнойного очага. Для флегмоны тенара характерны сильные боли, гиперемия и отечность в зоне возвышения большого пальца, при поражении гипотенара аналогичные симптомы возникают со стороны мизинца. Воспаление срединного пространства проявляется выбуханием центральной части ладони, сильным отеком по тыльной поверхности руки.

Флегмона кисти сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, который вызван действием самих бактерий и продуктов их жизнедеятельности. На фоне заболевания повышается температура тела, причем ее значения коррелируют с тяжестью и распространенностью гнойного процесса. Пациенты жалуются на снижение работоспособности, сильную слабость, ознобы и полное отсутствие аппетита.

Осложнения

Наиболее тяжело протекает U-образная флегмона, которая поражает все фасциально-клетчаточные пространства. По каналам червеобразных мышц гнойный экссудат распространяется на тыл кисти, формируя тотальный воспалительный очаг. В дальнейшем гнойно-некротические процессы могут захватывать запястье и переходить на вышележащие отделы конечности. Нелеченые флегмоны чреваты остеомиелитом, контрактурами, сепсисом и септикопиемией.

Диагностика

Решающую роль в постановке диагноза имеет консультация врача-хирурга, осмотр и пальпация пораженной области. Для уточнения локализации болевых ощущений используется пуговчатый зонд, дополнительно оценивается сохранность и объем движений в суставах пальцев и кисти. В дополнение к физикальному осмотру назначают следующие методы обследования:

УЗИ мягких тканей. При сонографии определяют нарушение структуры мягких тканей и клетчаточных пространств. Гнойное воспаление на УЗИ визуализируется как участок затемнения без четких границ.
Рентгенография кисти. Рентгенологические признаки деструкции появляются при костных разрушениях, развивающихся на 2-3 неделях заболевания. Оперативное лечение флегмон по возможности проводят в ранние сроки, в этом случае значимые изменения на рентгенограмме отсутствуют.
Анализы крови. По результатам гемограммы определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое возрастание СОЭ, увеличение индексов лейкотоксичности. Также нарастает число острофазовых белков, изменяются биохимические показатели крови.

При классической клинической картине заболевания диагноз устанавливается безошибочно. Изредка у врачей возникают сложности с определением типа флегмоны, от чего будет зависеть место и способ хирургического вскрытия гнойника. Уточнить диагноз помогают методы инструментальной визуализации. При сомнительной симптоматике проводится дифференциальная диагностика с начальным периодом фурункулов и карбункулов кисти.

Лечение флегмоны кисти

Консервативная терапия

На начальной стадии заболевания показано комплексное медикаментозное лечение в сочетании с иммобилизацией пораженной конечности. Для обездвиживания используют гипсовые лонгеты, которые накладываются до средины предплечья. При этом пальцы помещают в функционально выгодное положение, что важно для последующего восстановления моторных функций. Основные составляющие терапевтической программы:

Антибиотикотерапия. С учетом тяжести процесса используют препараты для перорального и парентерального введения. По отдельным показаниям используют местные пути введения: эндолимфатический, регионарный внутривенный под жгутом.
Противовоспалительная терапия. Из медикаментозных средств широко используются НПВС. Также показана местная гипотермия, возвышенное положение конечности, влажно-высыхающие повязки.
Симптоматическая терапия. Для уменьшения болевых ощущений пациентам назначают разные группы анальгетиков системного действия. При тяжелых формах патологии проводится комплексная детоксикационная терапия.

Хирургическое лечение

При гнойно-некротическом характере флегмон кисти требуется оперативное вмешательство. Лечение выполняют в кратчайшие сроки для предупреждения осложнений. В амбулаторных условиях проводится вскрытие очага, удаление некротизированных тканей, антисептическая обработка и адекватное дренирование. Объем хирургического лечения флегмоны зависит от ее локализации и распространенности. Для обезболивания применяют общую или внутрикостную анестезию.

Прогноз и профилактика

Флегмоны кисти подлежат успешному лечению при условии раннего обращения к врачу и проведения комплексной терапии. Менее благоприятный прогноз для пациентов с U-подобными гнойными процессами, поражением костно-суставных структур кисти. Для профилактики гнойного воспаления рекомендуют избегать травм пальцев и ладони, избавляться от привычки грызть ногти и кожу вокруг них, соблюдать технику безопасности на производстве.

1. Комплексный подход к повышению эффективности лечения флегмон кисти/ И.А. Соловьев, А.Н. Липин, С.Д. Шеянов// Уральский медицинский журнал. – 2017. – №7.

Флегмона – это гнойный процесс в жировой клетчатке, не имеющий четких границ и склонный к распространению на окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Флегмона проявляется общим недомоганием и интоксикацией, значительным повышением температуры тела, резкой болезненностью при движениях и пальпации пораженной области. Поверхностная флегмона характеризуется прощупыванием плотного инфильтрата, который, постепенно размягчаясь, превращается в заполненную гноем полость. Диагноз устанавливается на основании клинической картины. Лечение флегмоны проводится путем ее вскрытия и дренирования, применения протеолитических ферментов и ранозаживляющих мазей.

МКБ-10

Общие сведения

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и другие структуры. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула). Лечением флегмон в области лица занимаются хирурги-стоматологи. Лечение флегмон в области туловища и конечностей находится в ведении гнойных хирургов. Лечение вторичных флегмон, развившихся на фоне перелома или раны мягких тканей, осуществляется травматологами.

Причины флегмоны

Непосредственной причиной гнойного процесса в подавляющем большинстве случаев являются патогенные микроорганизмы, которые проникают в клетчаточные пространства непосредственно через рану или ссадину либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Чаще всего флегмона развивается под действием золотистого стафилококка, второе место по распространенности занимает стрептококк.

Возникновение флегмоны может быть обусловлено и другими микроорганизмами. Так, например, у детей младшего возраста флегмона иногда провоцируется гемофильной бактерией. При укусе собаки или кошки в ткани проникает Pasturella multocida, которая может вызывать флегмону с очень коротким инкубационным периодом (4-24 часа). А в результате ранения, полученного во время работы с домашней птицей, свиньями, морскими рыбами или моллюсками, причиной флегмоны может стать бактерия Erysipelothrix rhusiopathiae.

Чаще всего бактерии проникают в подкожную клетчатку через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Кроме того, возбудители инфекции могут попадать в клетчаточное пространство гематогенным или лимфогенным путем из какого-то очага инфекции (например, при тонзиллите, фурункулезе, кариесе). Возможно также контактное распространение воспаления при прорыве гнойного очага (например, абсцесса или карбункула). В отдельных случаях флегмона может вызываться не болезнетворными микроорганизмами, а химическими веществами. Так, развитие гнойного воспаления в подкожной клетчатке возможно при введении под кожу бензина, керосина, скипидара и т. п.

Вероятность возникновения флегмоны увеличивается при снижении защитных функций организма, которое может быть обусловлено истощением, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция), хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни крови, туберкулез) или хроническими интоксикациями (алкоголизм, наркомания). При всех перечисленных состояниях наблюдается более тяжелое течение и быстрое распространение флегмоны, что обусловлено невозможностью организма противостоять инфекции. Вероятность заражения, особенности течения флегмоны и чувствительность к лекарственным препаратам также обусловлены видом и штаммом микроорганизма.

Патогенез

Характер и особенности развития флегмоны определяются особенностями жизнедеятельности бактерии, вызвавшей гнойный процесс. Так, стрептококки и стафилококки вызывают гнойное воспаление. А при заражении гнилостным стрептококком, вульгарным протеем и кишечной палочкой возникает гнилостная флегмона.

Самые тяжелые формы флегмоны развиваются в результате жизнедеятельности облигатных анаэробов – бактерий, которые размножаются в отсутствие кислорода. К числу таких микроорганизмов относятся неспорообразующие (бактероиды, пептострептококки, пептококки) и спорообразующие анаэробы (клостридии), которые характеризуются чрезвычайной агрессивностью, высокой скоростью разрушения тканей и тенденцией к быстрому распространению воспаления. Хроническая форма флегмоны (деревянистая флегмона) вызывается маловирулентными штаммами таких микроорганизмов, как дифтерийная палочка, стафилококк, паратифозная палочка, пневмококк и др.

Классификация флегмон

Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной. В зависимости от характера разрушения тканей в гнойной хирургии выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы.

Если гнойное воспаление развивается в клетчаточных пространствах вокруг какого-либо органа, его наименование образуется из латинского названия воспаления данного органа и приставки «пара», означающей «около» или «вокруг». Примеры: воспаление клетчатки вокруг почки – паранефрит, воспаление клетчатки вокруг прямой кишки – парапроктит, воспаление клетчатки в области малого таза (рядом с маткой) – параметрит и т. п. При бурном течении флегмона может выходить за рамки одной анатомической области и распространяться на соседние, захватывая одновременно, например, область ягодиц, бедро и промежность или кисть и предплечье.

Симптомы флегмоны

Для острого процесса типично быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов.

В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение.

Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов.

Вне зависимости от расположения (глубокая или поверхностная) острая флегмона быстро прогрессирует, захватывая все новые участки жировой клетчатки, а также расположенные рядом анатомические образования, и сопровождается тяжелой интоксикацией. Выделяют пять форм острой флегмоны.

Серозная флегмона. Развивается на начальном этапе. Преобладает серозное воспаление: в области пораженного участка скапливается экссудат, клетки жировой клетчатки инфильтрируются лейкоцитами. Клетчатка приобретает студенистый вид и пропитывается водянистой мутной жидкостью. Граница между больными и здоровыми тканями практически не выражена. В последующем серозная форма может переходить в гнойную или в гнилостную.
Гнойная флегмона. Наблюдается гистолиз (расплавление тканей с образованием гноя), в результате чего образуется мутный, беловатый, желтый или зеленый экссудат. Из-за расплавления тканей при данной форме флегмоны часто наблюдается образование язв, свищей и полостей. При неблагоприятном течении гнойной флегмоны воспаление распространяется на соседние ткани (мышцы, кости, сухожилия), которые вовлекаются в гнойный процесс и также подвергаются разрушению. Гной распространяется по «естественным футлярам» - подфасциальным пространствам и сухожильным влагалищам. Мышцы приобретают грязновато-серую окраску, пропитываются гноем и не кровоточат.
Гнилостная флегмона. Характеризуется разрушением тканей с образованием газов с неприятным запахом. Ткани при такой флегмоне приобретают грязно-коричневую или темно-зеленую окраску, становятся скользкими, рыхлыми и разрушаются, превращаясь в полужидкую мажущуюся массу. Гнилостный распад тканей обуславливает тяжелую интоксикацию.
Некротическая флегмона. Характерно образование очагов некроза, которые в последующем либо расплавляются, либо отторгаются, оставляя после себя раневую поверхность. При благоприятном течении флегмоны область воспаления ограничивается от окружающих здоровых тканей лейкоцитарным валом, а в дальнейшем – грануляционным барьером. Воспаление локализуется, на месте флегмоны формируются абсцессы, которые либо вскрываются самостоятельно, либо дренируются оперативным путем.
Анаэробная флегмона. Наблюдается распространенный серозный воспалительный процесс с возникновением обширных участков некроза и выделением из тканей пузырьков газа. Ткани темно-серые, со зловонным запахом. При пальпации определяется крепитация (мягкий хруст), обусловленный наличием газа. Ткани вокруг очага воспаления приобретают «вареный» вид, покраснение отсутствует.

Хроническая флегмона может развиться при низкой вирулентности микроорганизмов и высокой сопротивляемости организма больного. Сопровождается возникновением очень плотного, деревянистого инфильтрата. Кожные покровы над областью воспаления синюшные.

Осложнения

Диссеминация инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может стать причиной развития тромбофлебита, лимфангита и лимфаденита. У некоторых пациентов выявляется рожистое воспаление или сепсис. Возможно возникновение вторичных гнойных затеков. Флегмона лица может осложняться гнойным менингитом. При распространении процесса на близлежащие мягкотканные и костные структуры может развиваться гнойный артрит, остеомиелит, тендовагинит, при поражении плевры – гнойный плеврит и т. д. Одним из опаснейших осложнений флегмоны является гнойный артериит – воспаление артериальной стенки с ее последующим расплавлением и массивным артериальным кровотечением.

Лечение флегмоны

Данное заболевание представляет опасность для жизни, требует экстренной госпитализации. В процессе лечения действует строгое правило: при наличии гноя необходима его эвакуация, поэтому основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага. Исключением из общего правила является начальный этап флегмоны (до формирования инфильтрата). В этом случае операция не проводится. Пациентам назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка по Дубровину). Одновременное использование УВЧ и ртутной мази противопоказано.

Наличие высокой температуры и сформировавшегося инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явной флюктуации в очаге поражения. Вскрытие и дренирование области воспаления позволяет уменьшить напряжение тканей, улучшить тканевый обмен и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости. Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и пр.) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого. Для того чтобы ускорить отторжение омертвевших участков, применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (протеазы, химотрипсин, трипсин) или мази с содержанием ферментов.

После очищения раневой полости используют мазевые повязки. Для стимулирования регенерации применяют троксевазиновую и метилурациловую мазь, для защиты грануляционной ткани от повреждения – мази на жировой основе, для предотвращения повторного инфицирования – водорастворимые мази. В фазе эпителизации и рубцевания наносят шиповниковое и облепиховое масло. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах выполняют дермопластику.

Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение. Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно. Всем больным обязательно проводят антибиотикотерапию. Препараты подбирают с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах внутримышечно или подкожно применяют противогангренозные сыворотки.

Для регуляции кислотно-щелочного состояния крови и нейтрализации токсинов внутривенно вводят раствор уротропина, для улучшения тонуса сосудов – раствор хлористого кальция. Для улучшения питания сердечной мышцы применяют раствор глюкозы внутривенно. При необходимости применяют препараты, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин и т. д.). Назначают обильное питье, внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию, общеукрепляющие средства и иммуномодулирующие препараты. Антибиотикотерапию продолжают вплоть до ликвидации острого воспаления.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется обширностью поражения, характером гнойного процесса, общим состоянием здоровья пациента и временем начала лечения. При позднем обращении, развитии осложнений возможен летальный исход. После выздоровления часто наблюдается грубое рубцевание, возможны внешние дефекты, нарушение функции пораженного сегмента. Профилактика флегмоны заключается в предупреждении травм, обработке ран и ссадин, своевременном лечении очагов инфекции (кариозных зубов, фурункулов, пиодермии и пр.). При возникновении первых признаков воспаления и малейшем подозрении на флегмону следует немедленно обращаться к врачу.

Читайте также: