Применение раневых покрытий при ожогах

Обновлено: 30.04.2024

Основным принципом лечения глубоких ожогов является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. При «пограничных» ожогах хирургическое лечение используется для создания оптимальных условий для их эпителизации.

2. Профилактика нарушений и восстановление кровоснабжения тканей, прилежащих к зонам глубокого поражения.

4. Восстановление целостности кожного покрова путём хирургического пластического закрытия раневых дефектов.

6. Достижение оптимального функционального и эстетического результата, максимально возможное восстановление качества жизни пострадавшего.

*При протоколировании хирургического вмешательства в обязательном порядке указывается метод, техника выполнения, глубина иссечения, локализация и площадь иссечения и пластики в процентах поверхности тела или в квадратных сантиметрах. Хирургическое операции кодируются согласно «Номенклатуре медицинских услуг».

Хирургическая обработка ожоговой раны - иссечение ожоговых пузырей, отслоенного эпидермиса, поверхностных некротизированных тканей с помощью механической обработки (хирургическим инструментом, щеткой, марлевой салфеткой и др.)*. Цель - очищение и деконтаминация раны. Обязательным условием проведения хирургической обработки является адекватное обезболивание.

*Хирургическая обработка ожоговой раны отличается от туалета ожоговой раны, который предусматривает очищение ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел, отслоенного эпидермиса, экссудата и остатков перевязочных средств, вскрытие и/или удаление ожоговых пузырей с последующей обработкой раны и окружающих кожных покровов растворами детергентов и антисептиков. Туалет ожоговой раны к методам хирургического лечения не относится.

• первичную хирургическую обработку ожоговой раны (ПХО) – первая по счету обработка ожоговой раны. ПХО выполняется в кратчайшие от поступления в стационар сроки, при необходимости – на фоне противошоковой терапии.

• этапную хирургическую обработку ожоговой раны – последующие хирургические обработки ожоговой раны.

Некротомия – рассечение ожогового струпа и глубжележащих тканей (фасцио- и миотомия) до визуально жизнеспособных при глубоких циркулярных ожогах конечностей и шеи, при других глубоких поражениях, когда высок риск сдавления и ишемии формирующимися некротизированными тканями, а также при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих ее экскурсию. Цель – декомпрессия, восстановление кровоснабжения тканей, дыхательной экскурсии грудной клетки, диагностика глубины поражения. Некротомия выполняется по экстренным показаниям. Необходим тщательный контроль гемостаза с учётом возможного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Хирургическая некрэктомия (ХН) - иссечение некротических тканей с использованием хирургических инструментов и оборудования (некротомы, дерматомы, электрохирургические, ультразвуковые, гидрохирургическое аппараты и т.д.). К хирургической некрэктомии также относится дермабразия, при которой удаляются только некротизированный эпидермис и поверхностный слой дермы. Цель – удаление в возможно более ранние сроки нежизнеспособных тканей как подготовка к пластическому закрытию раневого дефекта при глубоких ожогах или создание условий для эпителизации при «пограничных» поражениях.

• первичную хирургическую некрэктомию (ПХН) – выполняемую до развития в ране клинических признаков воспаления;

• этапную хирургическую некрэктомию (ЭХН) – выполняемую в несколько этапов, не на всей площади при обширных зонах глубокого поражения;

• вторичную хирургическую некрэктомию (ВХН) – выполняемую при образовании вторичных некрозов в зонах первичной или отсроченной некрэктомии.

• тангенциальное иссечение, в том числе дермабразия - послойное, «по касательной» удаление некротизированных тканей до визуально жизнеспособных;

• иссечение окаймляющим разрезом – удаление зон глубокого поражения с использованием вертикального разреза на глубину поражения по периметру раны;

• комбинированное иссечение раны – с применением тангенциального иссечения и иссечения окаймляющим разрезом.

*При различной глубине иссечения в разных зонах – указывается вся достигнутая глубина некрэктомии (иссечения) раны.

Хирургическая некрэктомия ожоговой раны, как метод активной хирургической подготовки глубоких ожоговых ран к пластическому закрытию, относится к раннему хирургическому лечению глубоких ожогов. При этом пластическое закрытие раневых дефектов осуществляется сразу, либо в ближайшее время после ранней хирургической подготовки ожоговой раны, но в более короткие сроки, чем при подготовке гранулирующей раны к кожной пластике.

Раннее хирургическое лечение ожоговой травмы является приоритетным, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения, позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения и улучшает качество жизни пострадавших от ожогов (уровень доказательств А). Проведение раннего хирургического лечения отвечает современным стандартам лечения и предъявляет высокие требования к организационному, кадровому, материально-техническому и технологическому обеспечению отделения/центра, где проводится лечение пострадавших с ожогами.

Ампутация или дезартикуляция пораженной конечности или ее сегмента - частный вид хирургической некрэктомии, отличающийся техникой ее выполнения.

Хирургическое очищение ожоговой раны – одновременное или этапное инструментальное удаление ожогового струпа, некротических тканей по мере их самостоятельного отторжения или после химического, в том числе ферментативного очищения (некролиза) с последующей подготовкой гранулирующих ран к кожной пластике. Используется при невозможности выполнения первичной (отсроченной) хирургической некрэктомии, связанной с состоянием больного, его отказом от оперативного вмешательства, отсутствием надлежащего организационного, кадрового и материально-технического обеспечения раннего хирургического лечения.

Иссечение грануляций – удаление «незрелых» и патологически изменённых грануляций с использованием хирургических инструментов и оборудования. Цель - подготовка раневой поверхности к пластическому закрытию.

Пластическое закрытие раневого дефекта – хирургическое восстановление анатомической целостности поврежденных кожных покровов и глубжележащих тканей в зонах глубокого ожогового поражения.

a) Местными тканями с дополнительными разрезами или без них, в том числе методом дозированного тканевого растяжения (дермотензии). Дермотензия подразделяется на острую и хроническую, в том числе с использованием экспандеров.

b) Перемещенным лоскутом (островковым, плоским или трубчатым) на постоянной или временной питающей ножке:

• кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.

Кожная пластика может выполняться сразу после хирургической подготовки ожоговой раны (одновременная кожная пластика) либо отсрочено (отсроченная кожная пластика) при неуверенности в радикальности хирургической подготовки, дефиците донорских ресурсов, тяжести состояния пациента не позволяющих расширять объём оперативного вмешательства.

Кожная пластика на гранулирующую рану выполняется по её готовности как воспринимающего ложа для кожного трансплантата (яркие, мелкозернистые грануляции, со скудным раневым отделяемым и оптимальными сроками подготовки).

Основным методом восстановления анатомической целостности кожного покрова при глубоких ожогах является аутодермопластика (АДП) расщепленными аутодермотрансплантатами с использованием дерматома. Оптимальная толщина расщепленного аутодермотрансплантата - 0,2-0,4 мм.

В первую очередь кожная пластика выполняется в функционально и эстетически важных зонах (лицо, кисти, суставы, шея). Наиболее благоприятные функциональные и эстетические результаты обеспечивает пересадка неперфорированных расщепленных кожных трансплантатов. Свободные аутодермотрансплантаты необходимо располагать на ранах поперёк оси оперируемой зоны.

При ограниченных глубоких ожогах, с том числе в функциональных и эстетически важных зонах особых локализаций (голова, лицо, кисти, половые органы, область шеи и крупных суставов), а также при обнажении глубоких структур (суставы, сосуды, нервные стволы, кости, сухожилия) обосновано использование в ранние сроки методов реконструктивно-пластической хирургии - пластика дефекта местными тканями, в том числе с помощью дерматензии, полнослойными аутодермотрансплантатами, сложносоставными аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах или лоскутами на постоянной или временной питающей ножке. Донорский дефект после забора таких трансплантатов и лоскутов должен быть закрыт путем пластики местными тканями или пересадкой расщепленных аутодермотрансплантатов.

При обширных глубоких ожогах при дефиците донорских ресурсов используются следующие методы и технические приёмы пластического закрытия раневых дефектов:

• Расщепленный перфорированный аутодермотрансплантат – упорядоченное нанесение на кожный трансплантат насечек с помощью специального оборудования (перфоратора) с целью увеличения площади трансплантата. Расщепленные перфорированные аутодермотрансплантаты на функционально и эстетически важных зонах могут использоваться только при критическом дефиците донорских ресурсов.

• Повторное использование эпителизированных донорских участков для взятия расщепленных аутодермотрансплантатов.

• Биотехнологические методы лечения с применением клеток кожи человека (трансплантация культивированных и некультивированных кератиноцитов и/или фибробластов), биологических (ксенопластика) или биосинтетических раневых покрытий отдельно или в комбинации с аутодермопластикой.

1. Оптимальные сроки начала раннего хирургического лечения тяжелообожженных – 2-4 сутки после получения ожоговой травмы сразу по купировании ожогового шока, на фоне продолжающейся интенсивной терапии.

2. Оптимальные сроки раннего хирургического лечения ограниченных по площади глубоких ожогов – 1-е сутки от поступления больного.

3. При невозможности одноэтапного иссечения струпа, целью раннего хирургического лечения является полное удаление нежизнеспособных тканей в течение 10-14 дней после травмы.

4. При планировании хирургической некрэктомии (иссечения) учитываются особенности техники выполнения оперативного вмешательства:

• тангенциальное иссечение – имеет преимущества по времени выполнения, сохранности неповреждённой ткани, лучшим функциональным и эстетическим результатом, но сопровождается значительной кровопотерей, трудностями гемостаза и объективной оценки радикальности иссечения;

• иссечение окаймляющим разрезом – обеспечивает большую радикальность, меньшую и контролируемую кровопотерю, более надёжный гемостаз, но значительно увеличивает продолжительность вмешательства, ведет к потере части жизнеспособной ткани, ухудшает функциональный и эстетический результат.

5. Хирургическая некрэктомия с одновременным пластическим закрытием послеоперационного дефекта – метод выбора при раннем хирургическом лечении глубоких ожогов.

6. При обширных глубоких ожогах площадь хирургической некрэктомии за один этап следует планировать, исходя из 1/3 площади глубокого поражения.

7. Основным способом оценки жизнеспособности тканей при раннем хирургическом лечении является визуальная оценка.

8. При неуверенности оперирующего хирурга в радикальности некрэктомии (иссечения) – кожная пластика выполняется отсрочено на 2-3 дня.

9. Для временного закрытия раневого дефекта после некрэктомии (иссечения) используются ксенотрансплантаты и другие раневые покрытия, обеспечивающие антибактериальный эффект и создание оптимальной раневой среды.

10. Отсутствие репаративных процессов в ожоговой ране при «пограничных» поражениях в течение 10 дней является показанием для решения вопроса о применении методов хирургического лечения.

12. Длительной консервативной подготовке гранулирующей раны следует предпочесть радикальное иссечение патологических грануляций с выполнением одномоментной кожной пластики.

13. При планировании и осуществлении хирургического лечения у пострадавших с ожогами необходимо обеспечить:

• снижение высокого («критического») уровня микробной обсемененности ран перед их пластическим закрытием;

14. Местное лечение ран на этапе подготовки к пластическому закрытию включает: частые (ежедневные) перевязки с этапными хирургическими обработками, использование эффективных раневых повязок, адекватной местной антимикробной терапии, а также дополнительных физических методов местного воздействия (гидротерапия, вакуум-терапия, ультразвуковая и гидрохирургическая обработки ран).

15. Хирургическое лечение глубоких ожогов требует обеспечения необходимыми трансфузионными средами (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь и плазма).

16. Расчетный объём кровопотери при выполнении хирургической некрэктомии (иссечения) составляет в среднем 0,5-1,0 мл с 1 см2 иссекаемой поверхности.

17. Кровопотерю при хирургической некрэктомии (иссечении) на площади 5% поверхности тела и более рекомендуется восполнять трансфузией эритроцитарной массы (эритроцитарной взвеси) и плазмы крови в соотношении 1:1 в объеме кровопотери.

• использование гемостатических повязок, в том числе с раствором адреналина (1:500000) на иссеченную поверхность;

19. Все хирургические манипуляции у пострадавших с ожогами производятся под общим обезболиванием, а по показаниям - используются другие виды анестезии.

20. При наличии показаний ведение раннего послеоперационного периода следует осуществлять в отделении анестезиологии-реанимации.

Хирургическое лечение обожженных, в том числе активное использование методов раннего хирургического лечения, должно проводиться в ожоговых отделениях/центрах в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология), включая обеспечение:

• достаточным количеством хирургических бригад, имеющих подготовку по комбустиологии в системе последипломного образования и опыт работы;

• необходимым количеством операционных для ежедневной работы и экстренной операционной, работающей в круглосуточном режиме;

• достаточным количеством сестринского и вспомогательного персонала, прошедшего подготовку по комбустиологии, в том числе для обеспечения ранней реабилитации ожоговых больных;

Лечение ожоговых раны. Тактика

Совершенствование методов лечения ожоговых ран и использование антибактериального покрытия резко снизили частоту летального сепсиса. Прежняя методика лечения, допускающая отделение струпа путем лизиса бактериальными энзимами, уступила место закрытию раны посредством раннего иссечения и пластики.

В отношении тех ран, которые не требуют кожной пластики, местное применение антибактериальных мазей способствует профилактике инфицирования и поддержанию влажной среды, оптимальной для репаративных процессов. Принятую в настоящее время тактику ведения ожоговых ран можно разделить на три этапа: оценка, лечение и реабилитация.

Сразу после оценки площади и глубины поражения проводят хирургическую обработку, за которой следует второй этап оказания помощи — лечение. Любую рану следует закрыть соответствующими средствами, каждое из которых преследует три цели, первая из которых — защита поврежденного эпителия, вторая — обеспечение герметичности с целью уменьшения потери тепла и воздействия холода, третья — создание ощущения комфорта над причиняющей боль ожоговой поверхностью.

Выбор соответствующего раневого покрытия зависит от особенностей ожога. Ожоги I степени вызывают незначительные деструктивные изменения с минимальной утратой барьерной функции. Такие ожоги не требуют раневого покрытия, и лечение заключается в аппликации мазей, предназначенных для уменьшения боли и поддержания кожи в увлажненном состоянии. Раны от ожогов II степени лечат путем ежедневного наложения повязок с антибактериальными мазями, такими как сульфадиазин серебра. Мазь, после нанесения, покрывают несколькими слоями марли, и неплотно фиксируют повязку эластичным бинтом.

Можно временно использовать биологические или синтетические покрытия, которые отторгаются в процессе эпителизации раны. Такие материалы обеспечивают восстановление кожного покрова без болезненной смены повязок и потерь от испарения, и, кроме того, уменьшают болевые ощущения. Их дополнительное преимущество состоит в том, что они не препятствуют эпителизации, чем отличаются многие антибактериальные средства для местного применения. Синтетические покрытия не обладают антибактериальными свойствами, поэтому процесс заживления необходимо внимательно контролировать.

Для покрытия ожоговых ран среди прочих используют аллотрансплантат (кадаверная кожа), ксенотрансплантат (свиная кожа) и Biobrane (Bertek, Morgantown, WV). Как правило, такие покрытия необходимо накладывать не позднее 24 часов с момента ожога, пока не произошло массивное обсеменение микроорганизмами.

Ожоги II глубокой и III степени не заживут в срок без аутодермопластики. Обожженные ткани представляют собой источник воспалительной реакции и инфекционных процессов, которые могут привести к смерти пострадавшего. Раннее иссечение и кожная пластика сегодня практикуется большинством ожоговых хирургов в ответ на публикации, показывающие положительное воздействие этапных хирургических обработок на выживаемость, кровопотерю и сроки госпитализации.

Хирургические обработки лучше выполнять после наложения кровоостанавливающего жгута или аппликации эпинефрина и тромбина, что позволяет свести к минимуму кровопотерю. После радикального иссечения некротических тканей рану закрывают кожным аутотрансплантатом или используют другое долговременное покрытие. Идеальным раневым покрытием является собственная кожа пострадавшего.
Раны площадью менее 20-30% поверхности тела обычно можно одномоментно закрыть кожей больного, для забора которой используют пригодный донорский участок.

При таких операциях применяют либо нерасщепленный кожный лоскут, либо сетчатый с перфорацией 2:1 и менее для лучших косметических результатов. При обширных ожогах возможен дефицит неповрежденной донорской кожи, не позволяющий полностью закрыть рану аутопластикой. Доступность трупной кожи изменила вектор современного лечения массивных ожогов. Стандартное лечение заключается в использовании аутотрансплантатов с коэффициентом растяжения 4:1 или более, поверх которых накладывают аллогенную кожу для полного закрытия тех ран, для которых имеются донорские ресурсы. Такой аутологичный трансплантат под аллокожей приживается примерно через три недели, а сам аллотрансплантат отторгается.

Иммунитет у пострадавших с массивными ожогами значительно ослаблен, и преждевременное отторжение аллотрансплантата происходит крайне редко. Участки раны, которые не удается закрыть сетчатым аутолоскутом с широкой перфорацией, укрывают аллогенной кожей в порядке подготовки к аутопластике после готовности донорских участков к повторному забору. В идеале, раны, локализующиеся на участках меньшего косметического значения, закрывают сетчатым трансплантатом с широкой перфорацией для увеличения площади закрытия до использования неперфорированных лоскутов в косметически важных областях, таких как кисти и лицо.

Большинство хирургов выполняют некрэктомию в первые 7 дней после ожога, иногда ежедневно иссекая по 20% поврежденных тканей за одну операцию. Другие проводят радикальное иссечение всего массива некроза за одну процедуру, что бывает непросто у больных с большой поверхностью ожога, развившейся гипотермией или большой кровопотерей. Авторы в своей практике выполняют хирургическую обработку сразу после стабилизации состояния пациента, так как кровопотеря будет минимальной, если состояние пациента позволит провести операцию в первые сутки после травмы. Возможно, это связано с относительным преобладанием в крови сосудосуживающих субстанций, таких как тромбоксан и катехоламины, и истинным отеком тканей, который развивается сразу после травмы. Через два дня рана становится гиперемированной, и кровопотеря во время хирургического вмешательства может стать серьезной проблемой.

При ожогах III степени, которые часто вызваны кипятком, необходимо выполнять раннюю хирургическую обработку. На это следует обратить особое внимание, так как ожоги кипятком очень распространены. Обычно такие повреждения бывают частичной или смешанной (на неполную и полную толщу дермы) глубины, и для их закрытия используют такие материалы, как аллотрансплантат, свиной ксенотрансплантат или Biobrane, выполняющие защитную функцию в процессе заживления раны.

Ожоги II глубокой степени в первые 24-48 часов после травмы можно принять за ожоги III степени, особенно при местном применении антибактериальных средств, которые при контакте с раневым экссудатом образуют псевдоструп. Рандомизированное проспективное сравнительное исследование ранней хирургической обработки и консервативного лечения ожогов кипятком с отсроченной трансплантацией показало, что ранняя обработка увеличивает объем некрэктомии, повышает кровопотерю и удлиняет время операции. При этом разницы в сроках госпитализации или частоте инфицирования выявлено не было.

Потеря использованных донорских трансплантатов происходит по одной или нескольким из следующих причин: скопление жидкости под трансплантатом; сдвигающие воздействия на уже сцепленный с раной трансплантат; нерадикальное иссечение некротических тканей в области раневого ложа. Профилактику бактериального заражения проводят путем периоперационного применения антибиотиков и интраоперационного покрытия трансплантатов антибактериальными средствами для местного применения.

Тщательный гемостаз, подходящий коэффициент перфорации или послеоперационная «прокатка» трансплантата и/или дополнительная фиксация окклюзирующими покрытиями в соответствующих областях, — все это уменьшает скопление жидкости. Подвижность трансплантата ограничивают за счет иммобилизации области дермопластики. Нерадикальное иссечение зоны некроза в области раневого ложа чрезвычайно редко встречается в практике опытных хирургов. Критерии достижения необходимой глубины иссечения — капиллярная кровоточивость, цвет дермы, визуализация жировой клетчатки в ране.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Глубина поражения при ожоге определяется на основании следующих клинических признаков:

I степень ожога — отмечается эритема и пастозность кожи, умеренная болезненность. Через 2—3 дня болезненность купируется, покраснение и пастозность исчезают, поверхностный слой эпидермиса над пораженной поверхностью слушивается.

II степень ожога — выраженная болезненность, гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей. Их содержимое жидкое, слегка опалесцируюшее или светло-желтое. Дно ожогового пузыря представляет собой розовую, влажную, блестящую ткань.

III А степень ожога — тактильная и болевая чувствительность могут быть сохранены, но чаще снижены. Пузырь чаще разрушенный, содержимое жидкое или желеобразное, насыщенно желтого цвета. Дно раны розовое, влажное. Эта степень поражения может быть представлена и струпом светло-желтого, коричневого или серого оттенков.

III Б степень ожога — пузырь обычно с геморрагическим содержимым. Если он разрушен, дно ожоговой раны сухое, тусклое, с бледными отдельными пятнами или полностью белесоватое, иногда с мраморным рисунком; болевая чувствительность резко снижена или вовсе отсутствует. Струп более темный, желтый, серый или всех оттенков коричневого цвета.

IV степень ожога — коричневый или черный, различной толщины ожоговый струп, сквозь который может просматриваться тромби-рованная поверхностная венозная сеть. Сюда также относят поражения, при которых погибает не только кожа, но и подлежащие ткани, вплоть до их обугливания.

Диагностика глубины поражения представляет определенные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога, особенно III А—111 Б степени. Наиболее точно диагностировать глубину поражения обычно удается к 3—5 дню, а иногда только к 7—14 дню.

Площадь ожоговой поверхности определяется или по правилу «девяток» (голова — 9%, рука — 9%, передняя поверхность туловища — 18%, спина — 18%, нога -18% и промежность — 1% от обшей площади кожных покровов), или по правилу «ладони» — ладонь составляет около 1 % от обoей площади кожных покровов.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Изучена эффективность местного лечения пациентов с поверхностными ожогами в условиях влажной среды с применением серебросодержащих кремов и раневых покрытий. Проанализированы затраты на местное лечение обожженных в зависимости от способа лечения. Установлено, что использование серебросодержащих кремов и раневых покрытий существенно ускоряет заживление пораженных участков кожи. Применение крема сульфатиазола серебра и липидно-коллоидного раневого покрытия с сульфадиазином серебра способствует сокращению сроков окончательной эпителизации до 8 суток, чем при использовании мази на основе высокомолекулярных полиэтиленоксидов и влажно-высыхающих повязок. Применение серебросодержащих кремов и раневых покрытий снижает расходы на курс лечения пациента в среднем на 35 %.

1. Андреев Д.Ю. Эффективность новых гидроколлоидных раневых покрытий в лечении трофических язв нижних конечностей / Д.Ю. Андреев, В.М. Седов, С.Ф. Антонов, Б.А. Парамонов // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. – 2011. – С. 27–29.

2. Белевитин А.Б. Нормативно-правовые и экономические аспекты деятельности ведомственного медицинского учреждения / А.Б. Белевитин, И.А. Реутский, С.Ю. Фадеев, А.Т. Топорков, Ж.А. Черный // Вестник Российской военно-медицинской академии – 2004. – №2. – С. 119–123.

3. Lohmeyer J.A. Use of gene-modified keratinocytes and fibroblasts to enhance regeneration in a full skin defect / J.A. Lohmeyer, F. Liu, S. Krüger, W. Lindenmaier, F. Siemers, H.G. Machens // Langenbecks Arch Surg. – 2011. – Vol.2, № 3. – P. 76–79.

4. Lopes F. Hydrogen peroxide resolves neutrophilic inflammation in a model of antigen-induced arthritis in mice / F. Lopes, F.M. Coelho, V.V. Costa, E.L. Vieira, T.A. Silva et all // Arthritis Rheum. – 2011. – Vol.10, №2. – P. 169–172.

5. Opasanon S. Clinical effectiveness of alginate silver dressing in outpatient management of partial-thickness burns / S.Opasanon, P.Muangman, N.Namviriyachote // Int Wound J. – 2010. – Vol.7, № 6. – P. 467–471.

6. Park J.B. Healing of extraction socket grafted with deproteinized bovine bone and acellular dermal matrix: histomorphometric evaluation // Implant Dent. – 2010. – Vol.19, № 4. – P. 307–313.

7. Ryssel H. Dermal substitution with Matriderm in burns / H. Ryssel, G. Germann, O. Kloeters, E. Gazyakan, C.A. Radu // Burns. – 2010. – Vol. 25, № 4. – P. 567.

8. Shupp J.W. A review of the local pathophysiologic bases of burn wound progression / J.W. Shupp, T.J. Nasabzadeh, D.S. Rosenthal, M.H. Jordan, P. Fidler, J.C. Jeng // J Burn Care Res. – 2010. – Vol.31, № 6. – P. 849–873.

9. Zonies D. Verified centers, nonverified centers, or other facilities: a national analysis of burn patient treatment location / D. Zonies, C. Mack, B. Kramer, F. Rivara, M. Klein // J Am Coll Surg. – 2010. – Vol. 21, № 3. – P. 299–305.

Для лечения обожженных предложены тысячи ранозаживляющих средств [7]. Их широкий ассортимент, вероятно, обусловлен отсутствием нескольких эффективных препаратов, удовлетворяющих требованиям практикующих хирургов. Универсальные средства, пригодные для использования во всех фазах раневого процесса, в настоящее время пока не разработаны [9]. Лечение ран и ожогов проводится дифференцированно с учетом стадии и фазы течения раневого процесса, при этом последовательно используются разнообразные лекарственные формы препаратов с различным механизмом действия. Исходом неадекватного консервативного лечения ожогов может быть развитие рубцовых деформаций и контрактур. Разработка и усовершенствование методов местного медикаментозного лечения пострадавших от ожогов является одной из актуальных задач хирургии и комбустиологии [1].

При ожоговых поражениях одним из перспективных подходов к оптимизации процессов репаративной регенерации считается обеспечение их протекания в условиях влажной среды. В этих условиях предупреждаются избыточное высыхание тканей и углубление некроза, что важно с точки зрения предотвращения рубцовых деформаций и контрактур [3]. Во влажной среде облегчаются межклеточное взаимодействие, транспорт нутриентов, биологически-активных молекул (гистамина, серотонина, простагландина E₂), факторов роста (эпидермального, фибробластического), гормонов (минералокортикоидов, соматотропного гормона, альдостерона). Во влажной среде иммунокомпетентные клетки (нейтрофилы, B-, T-лимфоциты, моноциты) и клетки собственно кожи (дермы) легче осуществляют межклеточное взаимодействие, экскрецию внеклеточного матрикса и цитокинов [8]. Во влажной среде ускоряется пролиферация кератиноцитов и эндотелиоцитов [4]. В целом, в условиях влажной среды лучше сохраняется водный баланс глубоких структур, располагающихся под эпидермисом (собственно кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышечная ткань и т.д.), а также предотвращается избыточная перспирация [6].

Для обеспечения течения раневого процесса во влажной среде в настоящее время предложены серебросодержащие кремы, а также ряд гидроколлоидных или липидо-коллоидных раневых покрытий с различной пропиткой, в частности, с сульфадиазином серебра [5].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности способов местного лечения поверхностных ожоговых ран в условиях влажной среды с применением серебросодержащих кремов и раневых покрытий.

Материал и методы исследования

Предпринято проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование. Рандомизацию пациентов проводили по дню поступления (четный/нечетный) методом случайных чисел.

Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 18 до 60 лет; общая площадь поверхностных ожогов кожи (II-IIIa степени) более 10 % поверхности тела; адекватная противошоковая терапия на догоспитальном этапе, госпитализация в первые сутки после травмы. Критерии исключения из исследования: заведомо прогностически благоприятный или неблагоприятный исход ожоговой болезни (индекс тяжести поражения менее 30 и более 120 ед.); констатация у пациентов тяжелых соматических заболеваний; предшествующая гормонотерапия, химиотерапия; наркомания; иммунодефицит; комбинированные поражения; госпитализация спустя 24 ч после травмы. Ни одна из причин, по которой пациенты были исключены из исследования, не имела отношения к свойствам ранозаживляющих средств, и ни в одном случае используемые лечебные средства не являлись прямой или косвенной причиной исключения из исследования.

Среди пациентов, включённых в исследование, выделены 4 группы сравнения по 12 больных в каждой. В группах сравнения для местной обработки ран использовали кремы сульфадиазина серебра (1 группа), кремы сульфатиазола серебра (2 группа), раневое покрытие из карбоксиметилцеллюлозы с серебром (3 группа) и липидо-коллоидное раневое покрытие с сульфадиазином серебра (4 группа). У обожженных, вошедших в две группы контроля (также по 12 пациентов в каждой), для местного лечения ран применяли многокомпонентные антибактериальные мази на гидрофильной основе из полиэтиленоксидов (левосин, левомеколь) или влажно-высыхающие повязки с водным раствором антисептика (хлоргекседин).

Местное лечение ран у пострадавших начинали непосредственно после их поступления в стационар. Препараты наносили на ожоговые поверхности после их туалета, по возможности, не позднее первых суток после получения ожога. При ожогах II степени удаляли обрывки эпидермиса и частицы, загрязняющие раны, последние промывали раствором антисептика, после чего использовали раневое покрытие или крем. При ожогах пламенем IIIа степени с тонким струпом для механической очистки ран применяли 3 %-й раствор перекиси водорода, затем пораженные участки кожи высушивали салфетками и обрабатывали раствором антисептика (хлоргексидина). При ожогах кипятком IIIа степени обнаженную собственно дерму перекисью водорода не обрабатывали, а использовали только раствор антисептика в связи с опасностью химического повреждения глубоких слоев кожи.

Изучали сроки очищения ран от омертвевших тканей, а также окончательной эпителизации ожоговых поверхностей. Во время перевязок, выполняемых через день, фотографировали раны. Оценивали ряд показателей лабораторных параметров общеклинического и биохимического анализов крови. Исследовали мазки-отпечатки при цитологическом, в ряде случаев - биоптаты ран при гистологическом исследованиях. При микробиологическом исследовании определяли интенсивность микробной контаминации ран и вид вегетирующих микроорганизмов. Всего выполнено 180 микробиологических исследований. Специальный раздел исследования включал анализ финансовых затрат на лечение, проведенный с учетом хирургической тактики, продолжительности госпитализации в ЛПУ с разными возможностями оказания специализированной медицинской помощи. Использован метод расчета «общего времени болезни» по ценам 2010 г. [2].

Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования установлено, что сразу после наложения повязок с серебросодержащими кремами явления гипостезии и купирования болевых ощущений отмечали 17 из 24 пациентов, при этом в 22 клинических наблюдениях отчетливое снижение болевых ощущений отмечено уже спустя 30 минут после перевязки.

Среди 15 из 24 пациентов, лечение которых осуществляли повязками с мазью левомеколь или с раствором хлоргексидина, к 3-4 суткам после травмы на раневой поверхности отмечено формирование тонкой корочки поверхностного струпа светло-коричневого цвета, без признаков воспаления у 5 обожженных. В каждом четвертом случае ожогов II-IIIа степени на фоне местного применения мази левомеколь струп на протяжении первой недели после травмы оказался влажным, т.е. представлял собой колликвационный некроз. К 10-12 суткам на фоне местного лечения мазевыми повязками с левомеколем или влажно-высыхающими повязками с хлоргексидином отмечено развитие гнойного воспаления под струпом и его отторжение.

Использование кремов сульфадиазина или сульфатиазола серебра способствовало ускорению процессов репаративной регенерации поверхностных дефектов кожи. Об этом свидетельствуют следующие обстоятельства: уже к 4-5 суткам местного лечения серебросодержащими кремами констатировано купирование явлений перифокального воспаления в области ран у 19 из 24 пациентов. На фоне лечения пострадавших с ожогами II-IIIа степени повязками с серебросодержащими кремами струп образовался лишь в 7 (29,1 %) наблюдениях, при этом у 6 (25 %) пациентов он оставался во влажном состоянии. К 6-9 суткам такого лечения в 22 (91,6 %) наблюдениях отмечены быстрое расплавление и отторжение некроза. На фоне местного лечения пострадавших с поверхностными ожогами серебросодержащими кремами срок очищения ран от струпа и обнажения жизнеспособных сосочков собственно кожи соответствовал 10-15 суткам после получения ожога.

Таблица 1

Сроки очищения от струпа и заживления ожогов IIIа-IIIб степени при начале лечения
в первые 12 ч после травмы с учетом лечебных средств местного применения

Средние показатели продолжительности стадий раневого процесса (сутки) при границе некроза на уровне

В статье приведены результаты лечения пациентов с поверхностными ожогами в условиях городской больницы скорой помощи. Пациенты были разделены на две клинические группы в зависимости от местного лечения.

Ключевые слова: ожоги, термические поражения, местное лечение ран, раны и раневая инфекция, FibrotulAg.

Актуальность

По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоговая травма занимает третье место по частоте среди прочих. Подавляющее большинство пациентов ожоговых отделений Российской Федерации являются представителями молодого возраста по классификации ВОЗ (18–44 года), данная категория больных является наиболее социально активной в трудовом аспекте, что делает проблему социально-значимой и требует особого контроля [3, 4]. Стоит отметить, что около 75 % больных из них имеют поверхностные ожоги (ожоги I, II, IIIa степеней).Такие поражения, равно как и глубокие ожоги, требуют эффективного консервативного местного лечения [1, 2]. Учитывая развития фармацевтического рынка за последние 10 лет, в арсенале комбустиологов появились современные раневые покрытия, раневые гели, ранозаживляющие мази и прочее. При этом, к сожалению, не все средства обладают высокими качествами, о которых заявляет производитель.

Уточнение эффективности применения раневой липидоколлоидной бактерицидной стерильной неадгезивной повязке на полимерной сетчатой основе с ионами серебра FibrotulAgу пациентов с поверхностными ожогами.

Материалы и методы

Исследование основано на результатах лечения44 пациентас ожогами IIIacтепени нижних конечностей площадью до 15 %, находившихся на лечении в ожоговом отделении МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону» с 2019 по 2020 год. Средний возраст больных составил 36,5±3,2 года. Распределение пациентов по характеру поражающего термического агента представлены на рис. 1.

Рис. 1. Распределение пациентов по характеру поражающего термического агента

Как видно из рисунка 1, подавляющее большинство случаев пришлось на ожог кипятком — 40,9 % (n=18), второе место заняли пациенты, получившие ожоги пламенем — 27,3 % (n=12); третье место заняли случаи химических ожогов — 20,4 % (n=9); и на четвертом месте контактные ожоги раскаленными предметами — 11,4 % (n=5).

Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 18 до 45 лет; общая площадь ожогов до 15 % поверхности тела, госпитализация в первые сутки после травмы.

Критериями исключения были: обращение за медицинской помощью более чем через 24 часа с момента получения травмы, предшествующая химиотерапия и гормонотерапия, иммунодефицит, наркомания, варикозное расширение вен нижних конечностей, атеросклероз артерий нижних конечностей, сахарный диабет 2го типа. Критерии исключения не имели отношения к свойствам используемых раневых покрытий.

Больные разделены на 2 клинические группы в зависимости от местного лечения ран. В I группу (n=21) вошли пациенты у которых использовалась повязка Fibrotul Ag липидоколлоидная на полимерной сетчатой основе с ионами серебра, во II группу (n=23) вошли пациенты у которых использовались традиционные методы лечения ран.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, характеру поражения.

Обработку ожоговых ран начинали непосредственно после поступления пациентов в ожоговое отделение. Местное лечение включало в себя: освобождение ожоговой раны от прежней повязки, обработку раны раствором 0,05 % хлоргексидина биглюконата, удаление участков отслоившегося эпидермиса, удаление раневого детрита, осушение раны стерильными салфетками, далее у пациентов I группы раны закрывали раневыми покрытиями Fibrotul Ag, а у пациентов IIгруппы на раны устанавливали повязки, пропитанные мазью Левомеколь.Внешняя фиксация повязок в обеих группах осуществлялась бинтами.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ «STATISTICA 6.0».

Результаты и их обсуждение

В обеих клинических группах проводилась сопоставимая лекарственная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями, физиотерапия, лечебная физкультура, при необходимости консультации смежных специалистов.

Течение раневого процесса отслеживали по динамике общих и местных клинических проявлений: общее состояние больного, времени появления грануляций, уровню обсемененности раны, эпителизации краев раны.

Пациенты I клинической группы отмечали практически полное отсутствие болевого синдрома в области ран, начиная с третьих суток лечения. В то время как пациенты II группы предъявляли жалобы на боли в области ран возникающие ввиду частичного высыхания традиционных мазевых повязок, что приводило к ограничению двигательной активности пациента (при локализации ожогов в области крупных суставов).

Микробиологическое исследование осуществляли посредством забора мазков отпечатков из ран в ходе выполнения перевязок. Статистически достоверных данных касательно уровня обсемененности ран и видовому составу микрофлоры у пациентов обеих групп не было. В процессе лечения уровень обсемененности у всех пациентов сохранялся в пределах 10 3– 10 4 КОЕ/см 3 .

Эффективность использования раневого покрытия оценивалась по срокам эпителизации раны. В Iклинической группе полная эпителизация ран наступала на 13,8±2,1сутки, в то время как, у пациентов II клинической группы полная эпителизация раны наступала на 22,4±1,7сутки.

Каких-либо осложнений на фоне использования раневого покрытия Fibrotul Ag мы не встретили.

Использование раневого покрытия Fibrotul Agу больных с ожогами III cтепени позволяет создать благоприятные условия для течения раневого процесса, способствует сокращению эпителизации раневых дефектов на 8 дней по сравнению с мазевыми повязками на основе Левомеколя. Также использование липидоколлоидной бактерицидной стерильной неадгезивной повязки на полимерной сетчатой основе с ионами серебра позволило сократить срок пребывания больных в стационаре, что является положительным психологическими экономическим фактором.

Карякин Н. Н., Клеменова И. А. Технологии лечения ожогов в условиях влажной среды //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2015. — №. 9–3. — С. 495–499.
Ковалев А. С. и др. Комплексный метод лечения больных с глубокими ожогами //Медицинский вестник МВД. — 2017. — Т. 89. — №. 4. — С. 25–29.
Подойницына М. Г., Цепелев В. Л., Степанов А. В. Применение физических методов при лечении ожогов кожи //Современные проблемы науки и образования. — 2015. — №. 5. — С. 184–184.
Толстов А. В., Новиков И. В., Подсевалова И. В. Дифференцированный подход к способам местного лечения и лечения локальных ожогов в Самарском регионе //Вестник новых медицинских технологий. — 2016. — Т. 23. — №. 3.

Основные термины (генерируются автоматически): пациент, группа, ион серебра, ожог, полимерная сетчатая основа, рана, раневое покрытие, Городская больница, клиническая группа, местное лечение.

Читайте также: