Применение мембраны при закрытии свища верхнечелюстной пазухи

Обновлено: 03.05.2024

Перфорация гайморовой пазухи — это не отдельное заболевание, а ЛОР-осложнение некорректного стоматологического лечения. Суть возникшей патологии в нарушении целостности перегородки между полостью рта и нижней частью придаточной пазухи носа. 95 % пациентов, которые обращаются в наш Центр, получили повреждение при удалении верхнего жевательного зуба. В случае подобных осложнений мы предлагаем комплексное восстановительное лечение за одно посещение. Во сне, без боли и длительного восстановления.

Почему возможно повреждение дна верхнечелюстной пазухи при удалении зубов

Гайморовы пазухи находятся внутри черепа по обе стороны от носа, их называют также верхнечелюстными синусами. Обе камеры сообщаются с носовыми ходами через узкие естественные отверстия. У этой части лицевого скелета есть особенность — дно каждого синуса составляет одно целое с альвеолярными отростками верхнечелюстной кости. Там же находятся корни малых и больших жевательных зубов.

В норме толщина дна гайморовой пазухи достигает 10 мм, поэтому вокруг зубного корня достаточно костной ткани. Но бывают случаи истончения этих перегородок. Причинами могут стать:

Слишком длинные корни зубов. Возможно даже их проникновение снизу в околоносовые полости.
Массивная переплетенная корневая система моляров. В этом случае толщина перегородки может уменьшиться до 1 мм.
Воспалительные процессы. Инфекции из корневых каналов нередко распространяются на костную ткань и приводят к ее рассасыванию.
Анатомическая особенность. Иногда дно синуса изначально имеет малую толщину.

В перечисленных случаях удаление зуба по стандартному протоколу, без предварительной аппаратной диагностики сопряжено с риском повреждения дна придаточной пазухи и перфорации внутренней мембраны. В результате в ее нижней стенке образуется отверстие. Через него непосредственно в пазуху могут провалиться часть зуба, корень или его обломки.

Признаки, если перфорация пазухи все же произошла

Если перфорация все же случается, наш хирург сразу же фиксирует осложнение и немедленно закрывает образовавшееся соустье. Своевременное проведение микрохирургической операции предотвращает развитие воспаления.

Если же неопытный стоматолог не обнаружил перфорацию, ее последствия потом замечает сам пациент. Типичные симптомы образования сквозного отверстия в нижней стенке верхнечелюстной пазухи:

выделение из носового хода пенистой кровянистой желтоватой слизи;
истечение крови из раны, с появлением на вдохе воздушных пузырьков;
подсасывание воздуха через лунку в носовую пазуху;
ощущение необычного органического запаха и привкуса;
возникновение носового оттенка голоса, гнусавость.

Осложнения

Бездействие — самое худшее, что может произойти в такой ситуации. Ждать, что «все само зарастет» бесполезно — состояние крайне опасно, грозит осложнениями:

Образование свища
Десна и кость восстанавливаются с разной скоростью — мягкая ткань заживает быстрее и заполняет собой всю область дефекта. Но ввиду отсутствия полного сращения, в этом месте вскоре формируется свищ. Через него частицы пищи из полости рта постоянно попадают в пазуху.
Наличие корня или зуба целиком в пазухе
Если хирург проводил операцию без соблюдения мер предосторожности, высок риск перелома зуба, проникновения обломков, корней в просвет синуса. Инфицированные фрагменты зуба запускают воспалительный процесс, обрастают вторичными инфекциями, провоцируют рост новообразований.

В результате в пазухе носа развивается односторонний одонтогенный гайморит, который без своевременного лечения распространяется на соседние пазухи черепа, головной мозг. Растущие новообразования сдавливают органы зрения.

Решение проблемы в ЛОР-отделении стоматологии

Верхнечелюстные воспаления травматического характера, которые распространяются на гайморову пазуху, лечить сложно. А без выявления точной причины практически невозможно. Поэтому пациентов, которые на самом деле страдают от последствий перфорации синуса при удалении зуба, ЛОР-врачи поликлиник лечат стандартными методами от обычного гайморита. Но медикаментозная терапия и проколы пазухи не воздействуют на корень проблемы. И в лучшем случае приносят лишь временное облегчение.

Обнаружить и устранить фактор, который подпитывает патологию, может только челюстно-лицевой хирург с ЛОР-подготовкой, в распоряжении которого есть высокоточное диагностическое оборудование. В городских медучреждениях и обычных стоматологиях, к сожалению, такового нет. Поэтому пациенты с характерными симптомами часто направляются к нам, когда стандартное отоларингологическое лечение не приносит результатов. Мы благодарны добросовестным коллегам, которые понимают сложность ситуации и принимают такое решение, несмотря на репутацию.

Наш Центр специализируется на комплексном лечении заболеваний верхнечелюстных синусов, связанных с зубными проблемами. Хирургические операции проводят челюстно-лицевые хирурги с непрерывным стажем работы от 7 лет, прошедшие дополнительное ЛОР-обучение.

Диагностика перфорации синуса

Полные данные о последствиях образования соустья в нижней стенке гайморовой пазухи может дать только компьютерная томография. Причем это обследование должно проводиться в специальном ЛОР-режиме. В нашей клинике установлен именно такой немецкий томограф, марки Sirona, который помогает установить точную клиническую картину:

детально исследовать состояние слизистых и полостей околоносовых пазух;
обнаружить части удаленного зуба, обломки кости, новообразования;
определить наличие и распространенность воспалительного процесса.

Полученные данные дают возможность выбрать правильный протокол лечения и вид оперативного вмешательства, определить возможные риски и способы их предупреждения.

Схемы лечения

Действия хирурга при перфорации гайморовой пазухи зависят от вида и характера патологии:

Прободение замечено сразу и зуб не ушел в пазуху
В зависимости от размера повреждения, в лунку помещают тампон с лекарством либо десну зашивают. При необходимости хирурги могут провести экстренную операцию по закрытию соустья.
Обломок зуба проник в пазуху
Врач немедленно формирует доступ к полости синуса, извлекает остаток корня и санирует пазуху. Затем проводится восстановительная пластическая операция.
В результате застарелой перфорации образовался свищ
Хирург вскрывает синус, извлекает инородные тела, иссекает измененные ткани. Затем закрывает дефект слизисто-надкостничным лоскутом.

Варианты операций

Чтобы устранить последствия перфорации гайморовой пазухи, извлечь корни зубов, нужно в нее проникнуть. Для получения доступа применяются различные хирургические протоколы гайморотомии:

Трансальвеолярный протокол
Хирург получает доступ в синус через лунку зуба. Применять этот способ допустимо в течение девяти дней после удаления, если требуется извлечь провалившиеся в пазуху обломки корней или костной ткани.
Эндоназальная гайморотомия
Подходит при удалении небольших инородных тел. Малотравматичные манипуляции совершаются через нос. Для этого в расширенное естественное соустье вводятся оснащенный видеокамерой эндоскоп и инструменты.
Микрохирургическая гайморотомия
Доступ в гайморову пазуху формируется в проекции корней удаленных зубов. Таким образом удается получить отверстие размером до трех-четырех миллиметров и удалить через него более крупные инородные тела.
Радикальная гайморотомия
Наиболее травматичная операция, в ходе которой под верхней губой разрезается слизистая и проделывается отверстие размером до 15 мм. Метод дает возможность извлечь крупное инородное тело.

После каждого хирургического вмешательства качество операции контролируется с помощью компьютерной томографии. Затем, через 30-40 минут, пациент отправляется домой. С собой ему выдается набор назначенных врачом медикаментов.

Людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями может понадобиться наблюдение, поэтому им предлагается палата для отдыха и восстановления под присмотром анестезиолога.

Лечение перфорации носовой пазухи без госпитализации

К сожалению, в больницах для ЛОР-операций до сих пор применяют устаревшие травматичные протоколы доступа в гайморову пазуху. Соответственно, для обезболивания нужен общий наркоз. Выход из него многие пациенты переносят тяжело: беспокоят симптомы интоксикации. Кроме того, после травматичных операций заживление и реабилитация проходят сравнительно долго, в связи с чем пациентов оставляют в стационаре на один-три дня. Все это лишние временные и денежные траты, отрицательные эмоции, дискомфорт. Но в век новых технологий и методов лечения у пациентов есть выбор.

Человек при этом не испытывает тяжелых постнаркозных состояний и болей, а ночью после операции отдыхает дома, госпитализация не нужна. Это возможно благодаря специальным методам лечения и восстановления.

Операция в медикаментозном сне

Некоторые протоколы в хирургической ЛОР-стоматологии требуют применения сложных манипуляций. Операция при этом может длиться дольше одного-двух часов, поэтому встает вопрос надежного безопасного обезболивания. Мы проводим хирургическое лечение под седацией, или в медикаментозном сне. Его преимущества:

Для погружения в сон применяются безопасные седативные препараты кратковременного действия.
Пациент спит во время совершения хирургических манипуляций, поэтому не волнуется, не ощущает боли и страха.
В течение всей операции анестезиолог контролирует сердечный ритм, частоту дыхания, сатурацию.
После выхода из сна человек не чувствует слабости или признаков интоксикации.
Отсутствие стресса во время операции положительно влияет на процессы заживления.

Щадящий хирургический протокол

При удалении зуба, корни которого близко подходят к гайморовой пазухе, важно не допустить перфорации перегородки. А при формировании доступа к пазухе при гайморотомии важно действовать максимально бережно.

Наши хирурги применяют инновационный протокол PiezoSurgery. Ультразвуковой аппарат пьезотом помогает удалить зуб безопасно, безболезненно, очень бережно. А при необходимости ревизии пазухи обеспечивает минимальную инвазивность.

Костная ткань не крошится и не перегревается.
Травмирование десен, нервов, сосудов исключается, так как мягкие структуры не поддаются воздействию ультразвука.
Снижается риск вторичного инфицирования, а операция проходит практически бескровно.

Комплекс экспресс-реабилитации

Даже щадящие технологии не могут совсем исключить травмирование тканей при удалении зуба. Поэтому определенные реакции организма на вмешательство ожидаемы и естественны. Для уменьшения болей, отечности, скорейшего рассасывания гематом мы предлагаем пациентам комплекс эффективных восстановительных процедур.

Микротоковая терапия
Воздействие низкочастотными импульсами стимулирует местный кровоток и обменные процессы, активизирует клеточные функции. В результате уменьшаются спазмы, отеки, боль.
PRP-терапия
Введение богатой тромбоцитами плазмы активизирует процессы регенерации. Под действием стимулирующих белков ускоряется рост собственных клеток, поэтому поврежденные ткани заживают гораздо быстрее.
Инъекционный комплекс
Инъекции биоактивных препаратов улучшают циркуляцию крови и лимфы. Это оказывает противовоспалительное действие и ускоряет тканевую регенерацию, оказывает противовоспалительный эффект.

Комплекс ускоренного восстановления помогает максимально быстро избавиться от последствий хирургического вмешательства. Как правило, уже на следующие сутки пациент возвращается к обычной жизни.

Советы хирурга — как избежать прободения пазухи при удалении зуба

Чтобы дважды не оказаться в кресле хирурга, рекомендуем изначально обращаться в специализированную клинику к опытным врачам!

При удалении верхнего зуба нужно учитывать расположение его корневой системы по отношению к гайморовой пазухе. В любом случае спешка и чрезмерное приложение силы стоматологом при проведении такой операции чреваты последствиями. Но если окажется, что перегородка слишком тонка, то все лечебные манипуляции должны быть особенно точны и аккуратны.

В нашей клинике при удалении верхних жевательных зубов применяется специальная схема действий, которая помогает избежать прободения стенки синуса:

Предварительно проводится КТ
Для этого исследования у нас применяется высокоточный томограф с настройками ЛОР-режима.
Операция тщательно планируется
Врач составляет план на основе данных о размерах кости и корней, их расположении, состоянии пазух.
Зуб удаляется малотравматичным способом
Ультразвуковой скальпель PiezoSurgery помогает предельно бережно извлечь корень из альвеолы.
Результат операции контролируется
Для этого применяется контрольная КТ-рентгенография.

В нашем Центре удаление зубов, которые граничат с гайморовой пазухой, проводят исключительно челюстно-лицевые хирурги. Предварительное изучение КТ-снимка помогает специалистам действовать предельно точно, а также предвидеть возможные нештатные ситуации, чтобы быть готовыми к их разрешению.

ФГБУ Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МЗ РФ, Москва

Способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге

Журнал: Стоматология. 2012;91(6): 45‑47

Архипов А.В. Способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге. Стоматология. 2012;91(6):45‑47.
Arkhipov AV. Measures for prevention of maxillary sinus mucosa perforation by sinus-lifting procedure. Stomatologiya. 2012;91(6):45‑47. (In Russ.).

ФГБУ Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МЗ РФ, Москва

Приводится методика выполнения синус-лифтинга у пациентов, имеющих недостаточную высоту костной ткани в области альвеолярного отростка. Данная методика позволяет при проведении операции максимально снизить риск возникновения перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и стимулировать регенерацию костной ткани.

ФГБУ Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МЗ РФ, Москва

Основной проблемой имплантации при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти является недостаточная высота костной ткани в области дна верхнечелюстных пазух, что наблюдается при пневматическом строении верхнечелюстных пазух или вследствие возрастной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. При этом плотность костной ткани здесь значительно ниже, чем на других участках, и костная ткань часто представлена тонким кортикальным и пористым губчатым слоем.

Эта ситуация устраняется операцией синус-лифтинга, при которой производятся разрез альвеолярного отростка в пределах дефекта зубного ряда, широкая отслойка слизисто-надкостничного лоскута, остеотомия переднебоковой стенки пазухи, отслаивание и смещение слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи с образованием пространства над костной тканью альвеолярного отростка. Пространство на уровне дна синуса заполняется остеопластическим материалом, после чего устанавливаются имплантаты. Непременным условием при этом является сохранение целостности слизистой оболочки пазухи.

Недостаток традиционного выполнения синус-лифтинга заключается в том, что в 35—40% случаев [5] возникают разрыв слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (мембраны Шнайдера) и перфорация синуса, что приводит к невозможности проведения впоследствии имплантации. Повреждение возникает из-за изменения давления в пазухе во время дыхания. Этому способствуют также костные шипы и перегородки, имеющиеся в пазухе, и острые края вводимого костно-пластического материала. Кроме того, отсутствие в данном анатомическом образовании достаточного объема и толщины альвеолярной кости в зоне синуса часто приводит к несостоятельности имплантатов [8].

Риск повреждения мембраны Шнайдера предлагается снизить введением Коллапана, после чего вводят фрагменты аллопластического костного материала [2], однако при этом сохраняется изменение давления в верхнечелюстной пазухе во время вдоха и выдоха, что может вызвать повреждение слизистой оболочки.

Чтобы исключить повреждение мембраны Шнайдера, предлагают также вводить коллагеновую мембрану [3], викриловую сетку или мембрану Grafton-flex [4]. Однако они неплотно прилегают к слизистой оболочке, состоят из синтетических тканей, что не исключает аллергических реакций; кроме того, они не устраняют перепадов давления в верхнечелюстной пазухе.

Еще один способ — заполнение пространства на уровне дна синуса костно-пластическим материалом вместе с гелем аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, который получается из крови пациента методом центрифугирования; при этом из альфа-гранул тромбоцитов высвобождаются различные факторы, которые получили общее название «факторы роста» [7]. Они значительно ускоряют процессы регенерации и созревания костной ткани [4]. Недостатком данного способа является необходимость более обширного отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, что значительно увеличивает риск ее перфорации.

Мы поставили перед собой цель разработать методику синус-лифтинга у пациентов с недостаточной высотой костной ткани в области альвеолярного отростка; данная методика должна при увеличении объема альвеолярной кости во время проведения операции максимально снизить риск возникновения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и стимулировать регенерацию костной ткани.

Материал и методы

Работа выполнена на кафедре стоматологии НПО СамГМУ. В ходе исследования проанализированы результаты синус-лифтинга у пациентов с недостаточной высотой костной ткани в области альвеолярного отростка; операция выполнена по разработанному нами протоколу [1]. Использовали винтовые имплантаты двух фирм: «OSSTEM» системы GS, Корея — 19 пациентов, 52 имплантата; «SGS PREMIUM», Швейцария — 9 пациентов, 27 имплантатов. У 28 пациентов (18 женщин и 10 мужчин) выполнены 33 операции синус-лифтинга. Возраст пациентов — от 35 до 62 лет (в среднем — 45,2 года). Лица старше 60 лет составили 10,7%.

Протезирование на имплантатах проводилось с использованием различных видов несъемных протезов из циркония и на цельнолитых каркасах, которые покрывались керамикой.

При обследовании больных применялись клинические, лабораторные и рентгенологические методы. Всем пациентам проводилась конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) аппаратом VATECH Pax 3DUO фирмы «E-WOO». С помощью денситометрии измеряли оптическую плотность костной ткани по шкале Хаунсфильда, применяли модифицированный алгоритм Фельдкампа—Девиса—Кресса, использовали объемную визуализацию слоя.

При выполнении операции синус-лифтинга осуществляли разрез альвеолярного отростка в пределах дефекта зубного ряда, значительную отслойку слизисто-надкостничного лоскута, остеотомию переднебоковой стенки пазухи, отслаивание и смещение слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи с созданием пространства над костной тканью альвеолярного отростка.

Перед операцией в средний носовой ход вставляли укороченную детскую гибкую эндотрахеальную трубку с надувной манжеткой. В манжетку шприцем вводили воздух, что обеспечивало герметичный контакт эндотрахеальной трубки со слизистой оболочкой среднего носового хода и закрывало отверстие между полостью носа и пазухой.

Кроме того, на смещенный костный фрагмент латеральной стенки и слизистую пазухи со стороны ее дна укладывали мембрану из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. Мембрану получали, сдавливая гель между двумя стерильными салфетками, при этом она превращалась в мягкое, плотное образование толщиной 0,2—0,5 мм. Мембрана увеличивает прочность слизистой, исключает возможность нарушения ее целостности острыми краями костно-пластического материала и способствует оптимизации процессов остеогенеза в костной ткани альвеолярного отростка. Закреплять мембрану на слизистой оболочке не надо благодаря ее адгезивным свойствам. После введения имплантатов на область дефекта переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса также укладывали мембрану из плазмы, обогащенной тромбоцитами.

Результаты и обсуждение

Предлагаемый способ позволяет значительно снизить риск повреждения мембраны Шнайдера при проведении синус-лифтинга, так как исключаются перепады давления в верхнечелюстной пазухе во время дыхания при проведении операции, поскольку манжетка обеспечивает интимный контакт эндотрахеальной трубки со слизистой среднего носового хода и обтурирует отверстие между полостью носа и пазухой. То есть устраняется основная причина перфорации. Кроме того, для увеличения прочности смещенной слизистой оболочки, а также для исключения ее травмирования острыми краями вводимого костно-пластического материала к ней фиксируется мембрана из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. Использование мембраны вместо геля не требует значительного отслаивания слизистой оболочки; помимо этого, мембрана способствует регенерации и созреванию костной ткани.

При проведении 33 операций синус-лифтинга у 28 пациентов перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи не наблюдалось, что позволило внедрить в кость 79 имплантатов. Обследование пациентов в сроки до 2 лет каких-либо осложнений не выявило. При изучении КЛКТ отсутствовало рентгенологическое разрежение между имплантатом и костью, что, по мнению T. Albrektsson [6], указывает на успех имплантации.

Клинический пример

Больная П. обратилась в клинику в январе 2010 г. с жалобами на отсутствие 25, 26-го и 27-го зубов и просила установить имплантаты в этой области. Поставлен диагноз: двусторонний концевой дефект зубного ряда на верхней челюсти. Оценивая рентгенологические данные, мы отметили, что высота костной ткани в боковом отделе верхней челюсти слева — 4 мм, т.е. установить внутрикостные дентальные имплантаты по стандартной методике невозможно. Было решено выполнить операцию синус-лифтинга для воссоздания должного объема костной ткани.

Под местной анестезией провели разрез скальпелем до кости по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти слева, отслоили слизисто-надкостничный лоскут и скелетировали переднебоковую стенку верхнечелюстного синуса при помощи распатора. Произвели забор костного аутотрансплантата из области скулоальвеолярного гребня и переднебоковой стенки пазухи с помощью специальных скребков и костной ловушки с фильтрами. Сформировали овальный костный фрагмент в области переднебоковой стенки синуса. В средний носовой ход ввели детскую гибкую эндотрахеальную трубку с надувной манжеткой.

В манжетку шприцем ввели воздух, что обеспечило обтурацию отверстия между полостью носа и пазухой. Костный фрагмент осторожно вместе со слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса сместили вверх и к ней фиксировали мембрану из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. После введения костно-пластического материала (аутогенная кость, Cerasorb) и имплантатов на область дефекта переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса уложили мембрану из плазмы, обогащенной тромбоцитами. Вернули слизисто-надкостничный лоскут на место и ушили рану. Были назначены противомикробная терапия и полоскание полости рта отварами трав. Швы сняли через 7 дней. Рана зажила первичным натяжением. Через 6 мес провели клинико-рентгенологическое обследование пациентки. Выявлены образование костного регенерата и остеоинтеграция 3 введенных имплантатов. Расстояние от края альвеолярного отростка до нового уровня дна верхнечелюстного синуса составило 12 мм. Через 6 мес проведен 2-й этап имплантации, а затем изготовлены и фиксированы несъемные металлокерамические коронки. При дальнейшем динамическом наблюдении определены стабильность протеза, приемлемый уровень гигиены, отсутствие клинических признаков воспаления вокруг имплантатов. Пациентка жалоб не предъявляла.

Предложенный способ синус-лифтинга при дентальной имплантации обеспечивает получение нового эффекта: значительное снижение риска повреждения слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи. Данный результат обусловлен обтурацией отверстия между полостью носа и верхнечелюстной пазухой, что исключает повышение давления в пазухе во время дыхания. Мембрана из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, увеличивает прочность смещаемой слизистой оболочки, исключает ее повреждение вводимым костно-пластическим материалом и активизирует регенерацию костной ткани.

Кафедра хирургической стоматологии Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачевского, Тернополь, Украина, 46001

Опыт применения лиофилизированного ксенодермотрансплантата для лечения больных с часто рецидивирующим воспалением верхнечелюстной пазухи в сочетании с альвеолярным свищом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(3): 45‑46

Цель исследования — обобщить данные специальной литературы о методах хирургического лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов, осложненных альвеолярным свищом, повысить эффективность лечения больных с данной патологией. Исследована группа из 39 больных с одонтогенными заболеваниями околоносовых пазух и альвеолярными свищами. Для закрытия альвеолярных свищей у 20 больных применена пластика с использованием лиофилизированного ксенодермотрансплантата из кожи свиней. Через 1 год после проведенного лечения (пластики альвеолярного свища с применением ксенодермотрансплантата) рецидивов воспалительного процесса верхнечелюстных пазух не отмечено.

Одонтогенным заболеваниям околоносовых пазух (кисты, альвеолярные свищи, опухолеподобные образования, воспалительные процессы) посвящено довольно много публикаций [1—3].

По материалам стоматологических учреждений, хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит (ОВЧС) составляет от 12 до 40% общего числа случаев воспалительной патологии верхнечелюстной пазухи [4]. Авторы отмечают рост послеоперационных осложнений после хирургического лечения одонтогенного гайморита, которые встречаются у 30—50% прооперированных [5, 6]. Заболевание представляет серьезную общемедицинскую и экономическую проблему, так как основная часть болеющих — люди молодого и среднего возраста, т. е. трудоспособное население [7].

В последние десятилетия появились новые консервативные и хирургические методы лечения больных с ОВЧС, по-прежнему остро стоит вопрос о значительном количестве послеоперационных осложнений. Модифицированная методика синусотомии по Колдуэлл—Люку — операция травматичная и в 40—80% наблюдений приводит к возникновению послеоперационных осложнений различной тяжести [8].

Основная задача хирургического лечения таких воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух заключается в удалении патологических измененных тканей и восстановлении утраченных анатомических структур, что предопределяет полноценное функционирование органа, отсутствие осложнений и снижение числа рецидивов.

Таким образом, остается актуальной разработка новых и модернизация доступных методов хирургического лечения хронических воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух в сочетании с альвеолярным свищом. Постоянно идет поиск новых эфективных методов хирургического лечения больных с данной патологией.

Проводя анализ доступной медицинской отечественной и зарубежной литературы, мы обратили внимание на такой высокотехнологический метод терапии раневого процесса, каким является технология изготовления и использования криолиофилизированных тканей и биоорганических препаратов. Так, значительное содержание в коже коллагена, который составляет 70% структурных белков (ретикулин, эластин, кератин), а также других биологически активных веществ, в частности полипептидного эпидермального фактора роста, обусловил значительное распространение имплантационных препаратов, изготовленных из кожи свиньи. Лечебная эффективность технологии имплантации консервированной ксенокожи при раневом процессе связана со значительным содержанием в ней кислых мукополисахаридов: гиалуроновой и хондроитинсерной кислот и гепарина. Высокий окислительно-восстановительный потенциал кожи обеспечивают серосодержащие аминокислоты, в частности цистеин и метионин, а также окислительные ферменты (пероксидаза, цитохромоксидаза), биохимическая и физико-химическая мобилизация которых осуществляется при участии находящихся в коже микроэлементов, а именно меди, цинка, мышьяка, кобальта и др. [9].

Применение ксенодермотрансплантатов при лечении ран различной этиологии предупреждает развитие послеоперационного болевого синдрома, способствует уменьшению выраженности локальной воспалительной реакции и отека тканей, предупреждает инфицирование ран, прекращает потерю белков, жидкости и электролитов, ускоряет процессы гранулирования и эпителизации [10].

Ксенодерматоимплантаты много лет с успехом используют комбустиологи и онкологи, кератоксеноимплантаты — офтальмологи [10—12].

Специально упакованные лиофилизированные ксенодермотрансплантаты при правильном сохранении остаются жизнеспособными на протяжении трех лет. В них отсутствуют существенные признаки аутолитических и некробиотических изменений клеток росткового слоя эпидермиса; имеется плазматическая мембрана в клетках базального и остистого слоя эпидермиса, сохранены структурные элементы ядра, определяются ядрышки и хроматин [11].

Задача, которую должна решить предлагаемая нами методика, заключается в повышении эффективности хирургического лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита за счет применения лиофилизированного ксенодермотрансплантата из кожи свиньи во время закрытия альвеолярного свища.

Цель исследования — совершенствование хирургического лечения при одонтогенном верхнечелюстном синусите, осложненном альвеолярным свищом.

Пациенты и методы

В течение последних 10 лет на лечении находились 39 больных, у которых диагностировано часто рецидивирующее воспаление верхнечелюстной пазухи в сочетании с альвеолярным свищом. Обследуемая группа больных состояла из 15 лиц мужского пола в возрасте от 22 до 54 лет (средний возраст 35 лет) и 24 женщин в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст 41 год). Все больные были прооперированы.

Пластику свища выполняли вторым этапом, после санации пазухи. Свищ после очистки от грануляций закрывали лоскутом на ножке, сформированным вблизи свища из слизистой оболочки альвеолярного отростка. Такая операция была проведена у 34 больных. Она оказалась успешной лишь у 14 (41,2%) из них, а у 20 (58,8%) свищ возобновился.

У этих 20 больных для закрытия свища мы применили лиофилизированный ксенодермотрансплантат из кожи свиньи. После вскрытия верхнечелюстной пазухи проводили манипуляции по ликвидации патологического процесса в пазухе со щадящим отношением к неизмененной слизистой оболочке, находили внутреннее отверстие свища, скальпировали его края и близлежащие участки слизистой оболочки и прикрывали лоскутом лиофилизированного ксенодермотрансплантата, который фиксировали марлевой турундой. Учитывая наличие ранее сформированного соустья с полостью носа, этот этап операции не выполняли. Свободный конец турунды выводили через соустье пазухи в нижнем носовом ходе. Турунду из пазухи удаляли на 4—5-е сутки после операции. У всех больных заживление послеоперационной раны проходило первичным натяжением, швы снимали на 9—10-е сутки. Через год признаков рецидива у всех 20 оперированных пациентов не было.

Таким образом, результаты проведенного лечения показали целесообразность и эффективность использования лиофилизированного ксенодермотрансплантата из кожи свиньи для пластического устранения альвеолярных свищей на фоне одонтогенного верхнечелюстного синусита и позволяют рекомендовать новый метод к широкому внедрению в клиническую практику.

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

ПОСЛЕДНИЕ СТАТЬИ

Вопросы теоретической и клинической медицины 1.2010

Новые способы пластики перфораций дна верхнечелюстной пазухи с применением мембраны из пчелиного воска и богатой тромбоцитами плазмы в комбинации с аллогенным костным матриксом

Цель работы - клиническое обоснование применения мембраны из пчелиного воска и богатой тромбоцитами плазмы в комбинации с аллогенным костным матриксом при комплексном лечении перфоративных гайморитов.

Материал и методы исследования

1) слизистая оболочка ВЧП, 2) мембрана из пчелиного воска, 3) костная тканъ ВЧ и алъвеолярного отростка, 4) слизисто-надкостничный слой, 5) АДКМ в комбинации с БоТП

Мембрану толщиной 35-40 микрон изготовляли из пчелиного воска. Богатую тромбоцитами плазму (БоТП) мы получили по методике R. Marx, E. Carlson, R. Eichstaedt et al. [17]. Непосредственно в операционной, незадолго, до или в начале операции, проводили забор аутогенной крови через центральный венозный катетер. Количество необходимой крови для получения БоТП определяли с помощью составленной нами таблицы [12]. БоТП применяли в комбинации с размельченным аллогенным деминерализованным костным матриксом (АДКМ) в соотношении 1гр/мл. В тех случаях, когда перфорация дна ВЧП осложнялась острым гайморитом, проводилось промывание пазухи антисептическими растворами через зубную альвеолу, вводились в пазуху антибиотики и ферменты.

1) слизистая оболочка ВЧП, 2) мембрана из пчелиного воска, 3) костная тканъ ВЧ и алъвеолярного отростка, 4) слизисто-надкостничный слой, 5) АДКМ

Схема 3. Пластическое закрытие дефекта переднебоковой стенки ВЧП после радикальной гайморотомии с применением мембраны из пчелиного воска:

1) неизмененный участок слизистой оболочки ВЧП, 2) мембрана из пчелиного воска, 3) костная ткань ВЧ и альвеолярного отростка, 4) слизисто-надкостничный слой, 5) АКДМв комбинации с БоТП, 6) фрагмент костной ткани переднебоковой стенки ВЧП

Первый способ - если лунка зуба имела конусовидную форму, дно лунки корня зуба, которая сообщалась с ВЧП, закрывалось мембраной из пчелиного воска, далее лунка до уровня гребня альвеолярного отростка заполнялась размельченным аллогенным костным матриксом, в комбинации с БоТП (схема 1А).

Рис. 1. Рентгенограмма в носолобной проекции:

А) до операции, Б) через 3 месяца после операции

Рис. 2. Внутриротовая рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти справа:

а) до операции, б) через 3 месяца после операции

Второй способ - если отверстие на альвеолярном отростке было широким, высота альвеолярного отростка 5мм и более, в этом случае формировалась круглая мембрана, которая имела по бокам 2 ленточки. Круглая часть мембраны по своему размеру должна превышать размер отверстия примерно на 1-1,5мм. После формирования мембраны ее осторожно вводили в лунку до уровня дна лунки. Ленточкам придавали горизонтальное положение и пальцами левой руки плотно фиксировали по бокам отверстия. Свободное пространство до уровня гребня альвео-лярного отростка заполняли размельченным АДКМ в комбинации с БоТП (схема 1Б)

Результаты и обсуждение

Рис.3. Этапы пластического закрытия ороантралного сообшения с радикальной гайморотомией:

После формирования слизисто-надкостничного щечно-десневого лоскута по Нейману-Заславскому и обнажения переднебоковой стенки ВЧП (рис 3.2), фиссурным бором резецировали кость (рис. 3.3) и на переднебоковой стенке ВЧП формировали окно размером 1,5x1,7см (рис 3.4). После вскрытия гайморовой пазухи обнаружили грануляционную ткань в области нижней и медиальной стенок. Остальные стенки пазухи представлялись неизмененными. Удалялась лишь патологически измененная часть слизистой оболочки пазухи. Формировали соустье ВЧП с полостью носа в области нижнего носового хода, создавая отверстие размером 1,5x1,5см. Хирургической ложкой выскабливали лунку, удаляя патологически измененные ткани. После промывания антисептическими растворами, гайморовую пазуху тампонировали тампоном, пропитанным йодоформной жидкостью, конец его выводили в полость носа через

Рис.4. Больной Г., слизистая оболочка преддверия полости рта по проекции удаленного 16-ого зуба через 3 месяца после операции

Список литературы

30.04.2010 11899 Показ

Автор. Ю.М. Погосян, С.С. Бурназян, А.Ю. Погосян НИЗ М3 РА им. С.Х. Авдалбекяна, кафедра пластической и челюстно-лицевой хирургии ЕГМУ им. М. Гераци, кафедра хирургической стоматологии

Проведение синус лифтинга направлено на формирование достаточного количества костной ткани для дальнейшей постановки зубного имплантата. Оперативное вмешательство производится исключительно на верхней челюсти с целью поднятия дна гайморовой пазухи для создания необходимого количества твердых тканей для фиксации.

Краткая анатомическая сводка

Верхняя челюсть содержит в себе гайморову пазуху (верхнечелюстной синус), альвеолярный отросток, расположенный под синусом и ряд иных анатомических образований. При отсутствии патологии, корни зубов верхней челюсти плотно зафиксированы в альвеолярном отростке. В норме между верхушками корней зубов и полостью пазухи находится от 3 до 15 мм костной ткани.

Свищ — патологический ход, образовавшийся вследствие инфекционно-воспалительного процесса. Ввиду того, что при проведении синус лифтинга количество костной ткани уменьшено, то при попадании инфекции в операционную рану происходит расплавление мягких и твердых тканей альвеолярного отростка и дна гайморовой пазухи. Формируется ороантральное соустье, свищ сообщающий полость синуса с ротовой полостью.

Причины и механизмы развития свища

Ротовая полость в силу особенностей своего анатомического строения, физиологической нагрузки (прием пищи и выделение слюны), асептична. Наличие микроорганизмов создает условия, в которых проникновение инфекции во всевозможные ранки, операционные разрезы практически неизбежно. Несмотря на то, что в ходе операции по костной пластике создаются максимально стерильные условия во избежание проникновения в рану бактерий, их инфицирование не исключено как во время вмешательства, так и в послеоперационный период. Большинство воспалительных процессов после синус лифтинга развивается в связи с нарушением пациентом рекомендаций стоматолога, а именно: игнорирование дезинфицирующих полосканий, антибактериальных мазей и ванночек для полости рта, прием пищи на сторону проведенной костной пластики.

Попадая в ткани, недавно подвергшиеся оперативному вмешательству, бактерии оказываются в идеальных условиях для размножения. Наличие незначительных кровяных сгустков, тканевого детрита, кусочков пищи, при несоблюдении гигиенических предписаний и наличии оптимальной температуры, создают для них питательную среду. В процессе жизнедеятельности микроорганизмы разрушают окружающие их структуры, а выход лейкоцитов из кровяного русла для уничтожения враждебной микрофлоры приводит к выделению гноя и торможению процессов заживления.

Свищ после синус лифтинга и костной пластики не способен самостоятельно затянуться из-за наличия дефекта в костной ткани. Развитие подобного патологического хода приводит к появлению очага хронической инфекции, проникновению бактерий в верхнечелюстную пазуху с формированием гайморита и иным осложнениям. При этом свищ после открытого синус лифтинга может располагаться не только на месте имплантата, но и на боковой поверхности десны. Появление свищевого хода чаще происходит после закрытой костной пластики из-за худшей фиксации зубного протеза.

Помимо прочего, формирование свища может произойти при неполном удалении корня зуба во время синус лифтинга.

Симптомы заболевания

Одними из первых проявлений свища могут быть болезненность в прооперированной области при наклонах и поворотах головы, ощущение расшатывания имплантата, повышение температуры до 37,0 — 37,5 о С.

Скорость течения заболевания индивидуальна, со временем возможно выпадение зубного протеза (при его установке) или непосредственно появление отверстия в альвеолярном отростке. На этом этапе возможно выделение гноя и слизи из свища, ощущение колебания воздуха в ротовой полости во время дыхания. При попадании микроорганизмов или кусочков пищи в гайморову пазуху развивается гайморит, что усугубляет общее состояние пациента. Возможно ощущение «мягкости» неба и альвеолярного отростка. Если свищевой ход составляет 1 — 3 мм в диаметре, то всевозможные выделения могут отсутствовать.

Прием пищи становится затруднительным ввиду выраженных болевых ощущений. Во время кашля или чихания может происходить заброс слизи в ротовую полость, появляется ощущение движения воздуха из свища.

Одним из частых признаков ороантрального хода является развитие одонтогенного гайморита. Данное заболевание может привести пациента к оториноларингологу, направив диагностический алгоритм и лечение в неверную сторону. Для подобного гайморита характерно длительное течение с отсутствием ответа на проводимое лечение и применяемые антибиотики. Пункция гайморовой пещеры также не будет оказывать должного эффекта.

Диагностика

Определение наличия самого свища не представляет затруднения. Для оценки его глубины и диаметра возможно применение специального зонда, вводимого в образовавшийся ороантральный ход. Для оценки распространенности воспаления и наличия дополнительных ходов возможно использование рентгенографии верхней челюсти с введением контрастного вещества.

Оценка наличия инородного тела или верхушки корня зуба проводится во время рентгенографии или непосредственно в процессе операции по закрытию свища. В случае отсутствия эффекта от антибактериальной терапии, возможно проведение посева микрофлоры для определения ее резистентности к антибиотикам различного типа действия.

Чем лечить

Свищ после синус лифтинга и костной пластики изначально подвергается антибактериальной терапии. В случае «свежего» свища применяются антибиотики широкого спектра действия: Линкомицин, Эритромицин, Суммамед.

Если патологический ход сохраняется на протяжении длительного времени, то проводится тест на чувствительность бактерий к антибиотикам, после чего подбирается необходимый препарат. Применение полосканий и ванночек должно быть строго ограничено ввиду риска проникновения содержимого свищевого канала из полости рта в верхнечелюстную пазуху. Возможно использование мазей с антибактериальным эффектом. При наличии гнойных выделений проводятся пункции гайморовых пазух и свища с целью создания путей оттока для гноя.

После элиминации патогенной микрофлоры производится оперативное вмешательство по закрытию ороантрального хода. Операция может производится как под местной, так и под общей анестезией — все зависит от объема вмешательства и желания пациента. Заранее возможно изготовление специальной капы для защиты прооперированного участка от попадания микрофлоры. Операция проходит в несколько этапов:

Формируется дополнительное отверстие для введения эндоскопического зонда. С помощью зонда производится ревизия гайморовой пазухи и закрытие свищевого хода с ее стороны.
Производится иссечение омертвевших тканей и закрытие свищевого хода с использованием собственных тканей или искусственных заменителей.
Наружное отверстие свища закрывается слизисто-надкостничным лоскутом на сосудистой ножке.

Послеоперационный период требует особого внимания по поводу предотвращения повторного инфицирования. При благоприятном исходе через 1 — 2 месяца возможно проведение повторного синус лифтинга и костной пластики. После закрытия свищевого хода костный дефект не устраняется, что ощущается пациентом как «проваливание» тканей при надавливании на место имевшегося свища. Отсутствие костной ткани создает дискомфортные ощущения при приеме пищи.

Профилактические меры до и после синус лифтинга для предотвращения развития свища

Свищ после синус лифтинга и костной пластики довольно легко предотвратить, принимая определенные группы препаратов до и после оперативного вмешательства, а также соблюдая правила гигиены ротовой полости.

Правила поведения после операции

Охранительный режим должен продолжаться от 5 до 7 дней после проведения синус лифтинга. Он включает в себя ряд особенностей поведения:

Солкосерил, Лакалут, Сенсодин.

Применение медикаментов

Использование лекарственных средств после синус лифтинга должно быть направлено на предотвращение попадания микрофлоры в операционную рану:

Никаких активных движений проводить не следует!

Возможно также применение общих противовоспалительных средств, в отдельных случаях — антибиотиков.

Читайте также:

Применение мембраны при закрытии свища верхнечелюстной пазухи

Почему возможно повреждение дна верхнечелюстной пазухи при удалении зубов

Признаки, если перфорация пазухи все же произошла

Осложнения

Решение проблемы в ЛОР-отделении стоматологии

Диагностика перфорации синуса

Схемы лечения

Варианты операций

Лечение перфорации носовой пазухи без госпитализации

Операция в медикаментозном сне

Щадящий хирургический протокол

Комплекс экспресс-реабилитации

Советы хирурга — как избежать прободения пазухи при удалении зуба

Материал и методы

Результаты и обсуждение

Пациенты и методы

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Рубрики

ПОСЛЕДНИЕ СТАТЬИ

Вопросы теоретической и клинической медицины 1.2010

Краткая анатомическая сводка

Причины и механизмы развития свища

Симптомы заболевания

Диагностика

Чем лечить

Профилактические меры до и после синус лифтинга для предотвращения развития свища

Правила поведения после операции

Применение медикаментов