При розацеа что лучше метрогил или розамет что лучше

Обновлено: 26.04.2024

ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ, Москва

Институт биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва, 117997, Российская Федерация

Азелаиновая кислота в терапии акне и розацеа

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(2): 87‑91

ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ, Москва

Представлены данные зарубежных и отечественных клинических исследований по изучению эффективности и безопасности применения топических препаратов азелаиновой кислоты (АК) для лечения акне и розацеа. Показаны преимущества АК (комплаентность, эффективность, безопасность) по сравнению с другими наружными лекарственными средствами. АК характеризует широкий спектр активности: противовоспалительный, антиоксидантный, противомикробный, антикератинизирующий и антитирозиназный. Это позволяет считать АК препаратом выбора в лечении акне и средством первой линии в лечении папулопустолезной розацеа.

ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ, Москва

Институт биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва, 117997, Российская Федерация

Акне и розацеа — наиболее распространенные заболевания в практике дерматолога и косметолога. Диагностика и выбор алгоритма терапии представляют определенные трудности. Высокая распространенность, хроническое рецидивирующее течение, выраженные психоэмоциональные расстройства, снижение качества жизни пациентов с акне и розацеа объясняют важность задачи дальнейшего совершенствования терапии.

Розацеа

Механизмы, вызывающие патологический процесс при розацеа и акне, изучены не конца. Розацеа является хроническим заболеванием кожи с участками покраснения (преимущественно в лицевой области), образованием гнойничковых и других высыпаний. При исследовании RISE, проведенном в России и Германии и включившем соответственно 3013 и 3052 лиц в возрасте 18—65 лет, выявлено 5% больных с розацеа в России и 12% — в Германии [1]. Среди больных розацеа в обеих странах женщины составляли 75% (средний возраст 40 лет), для больных была характерна светлая кожа (фототипы II и III по шкале Фитцпатрика) [2]. Распространенность розацеа коррелирует с фототипом кожи и общей солнечной активностью в регионе проживания, что демонстрирует ключевую роль инсоляции в провоцировании заболевания [3].

Розацеа классифицируют четырьмя подтипами и одним вариантом заболевания:

— эритемато-телеангиэктатическая (подтип 1);

— папуло-пустулезная (подип 2);

— фиматозная (подтип 3);

— офтальмическая розацеа (подтип 4).

Выделяют вариант гранулематозной розацеа, которую чаще регистрируют у людей с IV и V фототипом кожи. В исследовании RISE основным подтипом был эритемато-телеангиэктатический (подтип 1), что подтверждается результатами и других исследований [4, 5].

Розацеа характеризуется формированием эритемы, эдемы, ощущения жгучей боли. Гистологически обнаруживают расширенные кровеносные сосуды без признаков неоангиогенеза. При всех формах заболевания наблюдается накопление тучных клеток и фибробластов в зоне поражения, что свидетельствует о синтезе хемокинов и ростовых факторов, вызывающих миграцию этих клеток в дерму. При эритематозной форме (наиболее распространенной) повышено число сенсорных нейронов, непосредственно вовлеченных в патогенез заболевания. Поскольку при розацеа наблюдается расширение сосудов, приводящее к локальному обогащению питательными веществами тканей, это может быть причиной присоединения вторичной инфекции. У части больных в очагах воспаления выявляют клещей рода демодекс. Роль клещей в патогенезе розацеа остается дискуссионной. Показано, что розацеа ассоциирована с патологией пищеварительного тракта, дисфункцией эндокринной системы, изменениями в сально-волосяном аппарате и соединительной ткани дермы, иммунными нарушениями, психовегетативными расстройствами, повышением количества микроорганизмов на кожном покрове [6—9]. Причиной соматических заболеваний может быть повышенная реактивность сосудов не только кожи, но и других органов.

Акне является заболеванием кожи, характеризующимся гиперплазией сальных желез, гиперкератозом и образованием комедонов — сально-роговых пробок в протоках сальных желез с частичной или полной их закупоркой. Заболевание чаще всего начинается в пубертатном периоде при адренархе и характеризуется повышенной продукцией сала, что приводит к снижению локального иммунитета в сальных железах и присоединению вторичной инфекции, наиболее часто вызванной Propionibacterium acnes — анаэробной грамположительной бактерией. Бактерия P. acnes использует жирные кислоты кожного сала, в том числе пропионовую, стимулирующую размножение микроорганизма. При избыточной продукции меняется состав кожного сала, снижается уровень линолевых кислот, увеличивается уровень сквалена и перекисных липидов, повышается уровень насыщенных жиров [3, 10, 11]. Комедоны развиваются в местах, богатых сальными железами: на лице (99%), спине (60%) и груди (15%) [12].

В отличие от розацеа акне является распространенным кожным заболеванием, составляя 20—30% всех случаев дерматологических заболеваний [12]. Прогрессирующее течение акне, толерантность к проводимой терапии, косметические недостатки снижают качество жизни пациентов, вызывают значительный дискомфорт и психоэмоциональные расстройства преимущественно депрессивного характера [13, 14].

Патогенез акне связан с увеличенной продукцией кожного сала и дисбалансом липидов секрета сальных желез. Колонизация P. acnes является следствием снижения местного иммунитета и дополнительным стимулом его активации. В норме P. acnes составляют до 50% микроорганизмов, колонизирующих кожу с большим количеством сальных желез и только 5—10% в остальных участках тела [15]. Воспалительный процесс в области сально-волосяного фолликула приводит к развитию фолликулярного гиперкератоза и обтурации протоков сальных желез (микрокомедон, комедон).

Общие характеристики розацеа и акне

Анализ полиморфизма генов показывает наличие генетической предрасположенности к обоим заболеваниям, по крайней мере, у половины больных [16—25]. Однако распространенность акне свидетельствует о том, что патогенез заболевания ассоциирован с полиморфностью многих генов [3].

Общим для обоих заболеваний является преимущественная локализация процесса на коже лица. В эффекторной фазе розацеа и акне принимает активное участие врожденный иммунитет. Роговой слой кожи представляет основную преграду для патогенов. Большое значение имеет поддержание определенной кислотности кожи, так называемой «кислотной мантии Маркионини», состоящей из компонентов потового и сального секретов, в состав которой входят молочная кислота, свободные жирные кислоты, уроканиновая кислота и другие компоненты, обеспечивающие коже кислый рН (5,3—5,6). Показано, что при акне рН кожи повышается, что поддерживает пролиферацию в кожном сале основных комменсалов — бактерии P. acnes и, как результат, способствует активации механизмов врожденного иммунитета, в частности синтеза клетками, выстилающими потовые и сальные железы, антимикробных пептидов (АМП) [26].

АМП — это низкомолекулярные соединения, состоящие из аминокислот (пептиды) и обладающие антимикробной активностью против широкого спектра микроорганизмов: грамотрицательных и грамположительных бактерий, вирусов, простейших и грибов [27]. АМП относятся к первой линии защиты и присутствуют конституционально; их уровень увеличивается при воспалении или травме. К АМП относят α-, β-и θ-дефензины, кателицидины, S100-белки, РНКазы.

В патогенезе розацеа показана роль антимикробных пептидов, синтез которых осуществляется нейтрофилами, тучными клетками, макрофагами, находящимися в периваскулярном пространстве [28—32]. Активация тучных клеток является результатом расширения сосудов и связана с противомикробной и репаративной функциями этих клеток. Особую роль в патогенезе розацеа играет кателицидин, из которого в результате протеолитического гидролиза в клетках образуется пептид LL-37, играющего одну из главных ролей в патогенезе розацеа [32].

Врожденная иммунная система также принимает участие в развитии акне. Изменение количества и состава кожного сала активирует иммунную систему задолго до появления комедонов [33]. Основными АМП, вовлеченными в патогенез акне, являются β-дефензины 1 и 2 [34—36]. Также, как и при розацеа, в патогенез акне вовлечены нервные окончания сосудов кожи; доказана роль повышенной продукции нейропептида кортикотропин-рилизинг-гормона и повышения экспрессии рецептора меланокортина 1 [37—39]. При акне показана также активация toll-подобных рецепторов на клетках врожденной системы [40].

Таким образом, при акне и розацеа по разным причинам нарушается нормальный гомеостаз кожного покрова лица, что обусловливает активацию врожденного иммунитета, нарушение кислотности кожи, присоединение специфической инфекции, дополнительно стимулирующей врожденный иммунитет.

Азелаиновая кислота в терапии акне и розацеа

Одним из широко применяемых топических средств в дерматологии и косметологии является азелаиновая кислота (АК). АК — конечный продукт окисления линолевой кислоты, который образуется естественным путем в нормальной коже. После нанесения на кожу препараты АК легко проникают в эпидермис и дерму. В системный кровоток попадает до 4% от общей дозы. АК восстанавливает кислотность кожи, что само по себе оказывает лечебное действие. Так, терапевтическим эффектом обладают и другие кислоты, например ретиноевая, ацетилсалициловая, фруктовые [41, 42]. Кроме влияния на рН кожи, АК, в частности, подавляет синтез реактивных форм кислорода нейтрофилами, усиливает экспрессию гена p53 в себоцитах, что ведет к их гибели; оказывает местное антиандрогенное действие за счет снижения активности 5a-редуктазы I типа и, соответственно, уменьшает концентрацию дигидротестостерона в себоцитах, тем самым нормализуя процессы кератинизации и салоотделения [43, 44]. Показано, что АК оказывает антиоксидантное действие, снижает продукцию супероксидных и гидроксильных радикалов и уменьшает воспаление [45]. При длительном использовании АК наблюдается нормализация процесса дифференцировки клеток эпидермиса, снижается поствоспалительная гиперпигментация [46].

По данным клинических исследований [47] АК эффективна как в виде монотерапии, так и в сочетании с антибиотиками. АК в виде монотерапии может быть рекомендована для лечения комедонального акне, папулопустулезного акне легкой и средней степеней тяжести, для поддерживающей терапии [48, 49]. При тяжелом папулопустулезном и конглобатном акне рекомендована комбинация АК с системными антибиотиками. Монотерапия А.К., бензоил пероксидом (БПО) и местными ретиноидами оказывает сопоставимый эффект [48]. Так, в работе H. Gollnick и соавт. [48] приведены данные двух клинических исследований, включивших 351 и 229 больных акне, по сравнительной эффективности 15% геля АК с 5% гелем БПО и 1% гелем клиндамицина. Авторы показали, что применение препаратов в течение 4 нед обеспечивало равную во всех группах 70% эффективность по снижению числа воспалительных элементов. Побочные эффекты в виде локального жжения и раздражения больше были выражены в группе пациентов, применявших БПО, чем в группе лиц, использовавших АК [48]. Минимальные побочные эффекты наблюдались в группе больных, пролеченных гелем клиндамицина. В исследовании G. Stinco и соавт. [49] изучали себостатическое действие АК, адапалена и БПО при лечении 65 больных акне средней тяжести. С помощью себуметрии оценивали уровень секреции кожного сала в области лица. Все используемые препараты оказывали сравнимый терапевтический эффект, однако только АК и БПО обеспечивали снижение продукции кожного сала. По отзывам больных, АК переносится лучше, чем местные ретиноиды или БПО. В косметологии АК активно используют в виде пилинга для проблемной, пористой кожи и для лечения поствоспалительной гиперпигментации. В российских рекомендациях по ведению больных акне АК (25% крем или 15% гель) указан как препарат первой линии для монотерапии комедональных и воспалительных акне. Для лечения акне у женщин в качестве базисной терапии рекомендованы ретиноиды в комбинации с АК.

Для наружного лечения розацеа 2-го типа (папуло-пустулезной) Российское общество дерматовенерологов и косметологов, а также Американское общество по акне и розацеа рекомендуют метронидазол, АК, клиндамицин и другие препараты [50, 51]. Данные ряда клинических исследований показали эффективность монотерапии розацеа 15% гелем АК [52—55]. В ходе метаанализа 2016 г., включившего 57 рандомизированных клинических исследований с общим числом участников 13 630 (больные розацеа 1-го и 2-го подтипов), сравнили эффективность топических препаратов метронидазола, АК, ивермектина, бримонидина и других, а также системных антибиотиков или их сочетаний с топическими ретиноидами. Лучшие результаты были показаны при использовании топического метронидазола и АК [56, 57]. При длительной терапии для поддержания контроля папулопустулезной розацеа в качестве поддерживающей терапии рекомендовано применение АК до 6 мес [58].

Микронизация

АК слаборастворима в водных растворах, соответственно эффективная концентрация пропорциональна растворенной доле А.К. Для увеличения эффективности плохо растворимых веществ используют микронизацию и нанонизацию препаратов. Нанонизированные и микронизированные формы лекарственных средств позволяют повысить биодоступность, растворимость и стабильность препаратов, лучшее проникновение коллоидов через барьеры тканей и клеточные мембраны. С точки зрения биофармацевтики наноразмер является идеальным, однако с точки зрения производства лекарств получение наночастиц проблематично, что связано с имеющимися методами их получения. По этим причинам микронизация труднорастворимых препаратов является наиболее подходящим решением. Микронизация может включать измельчение активного вещества различными методами с последующим введением в различные носители (гидрогели, кремы, пенки).

Российские врачи в арсенале сегодня имеют несколько препаратов, содержащих АК, один из них микронизированный препарат — 15% гель Азелик (АО «Акрихин»). Для повышения эффективности действия высоких концентраций АК требуется повышение растворимости кислоты в основе в виде геля. Гель Азелик 15% (АО «Акрихин», Россия) является единственным отечественным микронизированным препаратом, размер частиц АК составляет менее 100 мкм [59]. Микронизированная форма обеспечивает легкое проникновение препарата через роговой слой кожи, что способствует реализации антибактериального, кератолитического и депигментирующего эффектов АК [59]. Это позволяет считать гель Азелик препаратом выбора для лечения акне, а также препаратом первой линии в терапии папулопустулезной розацеа.

По фото не похоже на Розацеа.
Больше похоже на Периоральный дерматит.
Посоветовал бы наружно мазь Такропик 0,1% 2 раза в день на 2-3 недели + крем Солантра 1 раз в день на 4 месяца.

По внешним признакам и описанию это периоральный дерматит.

Утром и вечером наружно Элидел 1 месяц.

Здравствуйте, заболевание хроническое, полностью избавиться сложно. Наружно используйте элидел или такропик 0,1% 2 раза в день(если при нанесении будет жжение, наносите охлажденным), солантра 1 раз в день вечером 2-3 месяца. Исключить острую, горячую пищу, алкоголь, резкие перепады температур. Для ухода за кожей можно использовать средства линейки сетафил для чувствительной кожи, биодерма сенсибио АР или толеран ультра.

Здравствуйте! По фото похоже на периоральный дерматит. На период лечения, необходимо прекратить использование очищающих и увлажняющих косметических средств, декоративной косметики, фторированных зубных паст. По режиму: исключить горячие бани, сауны, ванны, всё, что может разогревать лицо, горячие напитки, пищу, острые и солёные блюда, жевательные резинки. Наружно крем Такропик 2 раза в день наружно в течение 4-8 недель. При применении возможно появление жжения, можно наносить средство охлажденным для уменьшения данного эффекта. Исключить применения всех косметических средств, кроме увлажняющих аптечных (ла рош позе розалиак, Биодерма Сенсибио АР). Наносить увлажняющее средство непосредственно после Такропика. Для умывания можно использовать линейку толеран ла рош позе, гель Сенсибио или Розалиак.

Здравствуйте, не очень похоже на появления розацеа . Бывает что к лицу начинает приливать ? Краснеет ? Кожа сухая или жирная ?

Елена, кожа жирная, но шелушится иногда в области подбородка, носа. Само лицо краснеет, нет не приливает.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация дерматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте, Наталья.
У Вас Розацеа перешла из эртематозной формы в папуло-пустулезную форму. (Возможно на солнце много находились, или что то красное, острое съели или понервничали сильно)
Кстати, на Розамет частенько пациенты отмечают ухудшение, лучше использовать Метрогил гель (действующее вещество как у Розамета, но за счёт формы геля, и других составляющих, на него меньше отмечают раздражение) . Или вообще использовать кр. Солантра 1р/д на ночь 4 месяца, а утром Такропик.

Екатерина, спасибо за ответ. Такропик можно оставить? Я мажу его с 04.06. Острого я не ем, не курю, не пью. Нервы-да. Кофе пью один раз в день с безлактозным молоком 0,5 жирности и с сах замом. Жирное тоже вроде не ем. Живу на севере. Солнце отсутствует вовсе последнюю неделю.
А что лучше приобрести? Метрогил гель или солантру? На ваш взгляд?

Наталья, Такропик оставьте, им можно длительно пользоваться.
Попробуйте Метрогил гель (он намного дешевле), если он не будет справляться, то тогда уже возьмёте Солантру.
На Солантру тоже некоторые пациенты отмечают ухудшение высыпаний, появление жжения, но там даже в Рекомендации написано, что это возможно, и нужно продолжать лечение.

Екатерина, если солантра лучше работает? Её на всё лицо нпносить? Если да. то уже на ценник и смотреть не буду. А такропик утоом перекрывать spf50,если солнце? И уход сверху наносим на крема лечебные?

А азелик или скинорен подключать не нужно?

Наталья, если возьмёте Солантру, то наносить только на высыпания, на всё лицо не нужно.
Утром Такропик (уже на всё лицо), а через 30минут солнцезащитный крем.
Азелик и снинорен не нужно (это уже будет перебор и можете пересушить кожу).
Используйте базовый уход при Розацеи серии Сетафил.

Екатерина, спасибо ещё раз. а если вокруг эритема. всё равно только на прыщи? Эритему будет такропик убирать? Правильно?

И если это будет метрогил, то его тоже точечно на высыпания?

Наталья, на эритему тоже можно и нужно наносить Солантру тонким слоем. Я имела ввиду, что если лицо чистое, только восполенные элементы, то на всё лицо не нужно, а только на них.
Если Метрогил гель, то он на всё лицо наноситься

Здравствуйте.такропик крем оставьте 1 р в день и лучше взять крем солантру 1 р в день до 4 мес.
Розамет отмените.
Высыпания могли появиться на фоне погрешности в питании,пребывании на солнце

Марина, спасибо за ответ. Солнца у нас нет. По питанию сахар совсем убрать? мед? Или касается тортов и шоколада? Так же сах зам убирать тоже? Кофе нельзя с молоком безлактозным?

И солантру наносим на всё лицо? И сверху неё уход не нужно наносить?

Сладкое и кофе в незначительных количествах.это провокаторы.они могут давать ухудшение.солантру локально на высыпания.сразу не надо наносить уход.всегда между нанесениями должны быть промежутки чтоб средство успевало впитываться.40мин-1час в среднем.можно и подольше.но не меньше

Марина, я не очень поняла. А с покраснениями что делать? Если солантра точечно на высыппния? На эритему не наносим?

Такропик на всё лицо?

Я 4 дня розамет на всё лицо наносила. Это не правильно?

Здравствуйте, Наталья.
Такропик обязательно оставьте.
Вечером добавить крем Солантра 1 р в день на 3 мес.
Розамет отменить.
За 20 мин до выхода на солнце и более 4х часов на солнце повторить спф 50 обязательно.

Татьяна, спасибо . А солантра работает лучше, чем розамет? И сверху неё уход нужно наносить?

Такропик, если утром наносим, то солнце ему не помеха? И можно ли сверху spf50?

Татьяна, подскажите пжл. Может по розамету просто совпадение. По моим личным показаниям (сосуды, эритема и присоединение высыпаний) так же на такропике ушел постоянный жар. Какое лечение назначается в идеале? Солантра? И влияет ли она на вопаление в общем и эритему?

Здравствуйте, можно розамет заменить на солантру 1 раз в день 3 месяца. Для очищения используйте пенку сетафил про успокаивающую. Такропик оставьте, его можно использовать длительно

Александра, спасибо. Солантру вечером? На неё сверху ничего не наносим? Такропик утром? На такропик уход или спф50 когда наносить?
Пенку сетаыил приобрела. Мицеляркой от биодерма AR смываю макияж потом пенка. Промокнула бумаж полотенцем. ПОТОМ ТОНИК ( У МЕНЯ биоднрма влагу удерживает) после тоника наносила уже такропик или розамет) всё правильно или что то менять?

Александра, как вы думаете, а на розамет может быть реакция , что стало розоветь больше лицо? После такропика мне стало быстро легче (вы тоже мне его советовали) я даже потом перешла на один раз. полезли прыщи (я подумала . ну мало ли, потом еще и ещё) подключила розамет и в течении дня опять стали появляться жжения периодами и заметила что стала опять брызгать термалку, хотя это уже на такропике ушло на нет. Получается . либо всё таки розамет не очень подходит. либо что то провоцирует.

Если связываете ухудшение с началом применения розамета, то скорее всего дело в нем, бывает индивидуальная непереносимость. В это время жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, обострений хронических заболеваний не было? Это тоже может влиять на течение розацеа

Александра, фгдс делала-ничего критического. Назначили колоноскопию, т.к. в анамнезе илеит тонкого кишечника(пролечен 4 года назад). Можно делать под наркозом, состояние сосудов не усугубит? Можно сделать? Ревматолог его патологии исключит. Сдала на паразитов, герпес (острой фазы нет, но большой титр класса G) дисбактериоз не хватка лакто бактерий.

Добрый день. В каком объеме проходили обследование? Адвантан и Тридерм противопоказаны категорически при розацеа! Какие хронические заболевания имеются?

Лариса, здравствуйте.
Хронических заболеваний нет.
Из обследований только соскоб на клеща демодекс.Результат отрицательный.

Здравствуйте, пришлите, пожалуйста, фото.
С чем то сами связываете обострения, может сильные стрессы? Испотльзуете ли лечебную косметику для ухода за кожей?
Проверяли ли на клеща демодекс (соскоб с кожи делается)?
Ни в коем случае нельзя адвантан и тридерм, у них розацеа идет как противопоказание.

Ксения, добрый день.на клеща сдавала-отрицательно.По уходу мицелярная вода сенисибио ar,крем антиружер,термальная вода.
По наблюдениям связываю с менструальным циклом и эмоциональной вспыльчивыстью.

Здравствуйте, Екатерина! Пришлите фото? Нужно исключить обострение очагов хронической инфекции ( гастрит, тонзиллит). Необходимо обследование смежных специалистов! Сдать анализ на демодекоз. Сейчас какие жалобы, субъективно ( зуд, жжение)?

Юлия, добрый день.Анализ на клеща отрицательный.Язва 12 ти перстной кишки была,лечила.Сейчас не обследовалв.По назначению врача принимаю мезим.Третий день лицо в красных пятнах,шелушиться,жар ушел.Фото приложила.

Лучше очно обратиться к дерматологу. Я бы ещё исключила проявления себорейного дерматита, по фото не вижу сосудов. Бывает шелушение? Тогда сделайте соскоб на грибы? В любом случае лучше использовать термальную воду, наружно можно успокаивающие крема ( цикопласт, сикальфат). В лечение розацеа можно использовать крем розамет, солантра на ночь. Но я бы снова показалась врачу. После отмены тридерма может быть обострение, я бы долго не рекомендовала им пользоваться, лучше отменять и не использовать гормоны.

Добрый день. Розацеа заболевание хроническое, причем давольно сложно добиться ремисии, и терапия должна быть не менее 4 месяцев. Вам постоянно нужно придердиживаться диеты (ничего острого, соленого, горячительные и горячие напитки исключить и т. д.) Гормональные препараты при розацеа категорически нельзя использовать, они делают только хуже! Тут многое еще зависит о от правильного ухода, обязательно при выходе на солнце использовать фотозащиту, отказаться от купания в горячей воде и всё такое. А для подбора лечения, обратитесь еще раз к дерматологу очно и запомните, гормоны Вам противопоказано!

Добрый день,по фото не очень понятно, есть ли телеангиоэктазии. Следует отказаться от посещения бань, саун, не используйте препараты, содержащие галогены (йод, бром) и зубные пасты, содержащие фтор. Тридерм и адвантан нельзя использовать при лечении розацеа. Рекомендую обследовать ЖКТ, исключить гормональные нарушения. Используйте средства ухода за кожей : Сетафил очищающий лосьон и увлажняющий крем. Обязательно фотозащита Spf 50, гель скинорен 15 % 2р в день.

Необходимо пройти обследование:
1. КАК
2. Б/х: АЛТ, АСТ, билирубин общий + фракции, ЩФ, ГГТ, амилаза панкреатическая, креатинин, мочевая кислота, мочевина, глюкоза, общий белок+фракции, СРБ
3. ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, АТ к ТПО, ТГ
4. Гастроскопия с биопсией на хеликобактер, если с момента предыдущего исследования прошло больше года
5. По показаниям УЗИ гепатобиллиарной зоны, ЩЖ

На представленных фото - сколько времени прошло с моменты отмены стероидов (адвантан, тридерм)? Как начиналось заболевание, опишите подробно

ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России», Москва, Россия, 123182

Институт общей генетики им. Н.И. Вавилова РАН, Москва

Обоснование эффективности метронидазола в терапии розацеа

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(5): 45‑48

В статье описаны современные взгляды на патогенез розацеа, обозначена ведущая роль ангионевроза и иммунных изменений при данном заболевании. Обосновано применение метронидазола в патогенетической терапии розацеа и приведены результаты собственных наблюдений, подтверждающие возможности длительного использования крема метронидазола.

Институт общей генетики им. Н.И. Вавилова РАН, Москва

Розацеа — хроническое рецидивирующее заболевание кожи лица, которое составляет от 5 до 10% всех дерматозов и чаще встречается у женщин, а также у светлокожих и светловолосых людей [1, 2]. В США частота встречаемости данного заболевания среди населения достигает 6% от общей популяции [3].

В настоящее время розацеа относят к ангионеврозам, развивающимся на фоне функциональной недостаточности периферического кровообращения, связанной с патологией иннервации сосудов, что проявляется рефлекторной вазоконстрикцией артериол и снижением тонуса венул. Кроме того, анализ плазмы крови данной группы пациентов определяет следы активации калликреин-кининовой системы, что коррелирует со степенью выраженности клинических проявлений дерматоза. Под действием брадикининов расширяются мелкие артериальные сосуды и прекапиллярные сфинктеры, при этом венулы и посткапиллярные сфинктеры остаются интактными или дилатируются [4, 5].

Также некоторые исследователи описали морфологические изменения в эндотелии сосудов и изменения микроциркуляции в коже у больных розацеа [6—8]. Отмечена четкая связь формы заболевания и ультраструктурных изменений капилляров и их функций [9].

Необходимо отметить роль вазоактивных пептидов и медиаторных веществ в патогенезе розацеа. Вазоактивные пептиды желудочно-кишечного тракта (пентагастрин, вазоактивный интестинальный пептид — VIP) и медиаторные вещества, такие как эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин и субстанция Р, способны провоцировать обострения заболевания и вызывать характерные для розацеа приливы. Наиболее значимым пептидом является сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGf — vascular endothelial growth factor), который в 50 тыс. раз превосходит гистамин по степени активности и оказывает выраженное митогенное воздействие на эндотелиальные клетки, провоцируя расширение и формирование новых сосудов [10, 11].

Значимую роль в патогенезе розацеа играют иммунные изменения. Так, у пациентов с эритематозной формой выявлено повышение уровня IgA и снижение количества В-лимфоцитов, в то время как при папулезной и пустулезной формах отмечается снижение В-лимфоцитов, CD4+ и СВ8+, но содержание IgА и IgМ повышено [5, 6]. На этом фоне происходит активация провоспалительных цитокинов. В патогенез данного заболевания вовлечена и система гемостаза, на что указывает увеличение процента агрегации тромбоцитов на аденозиндифосфат и отсутствие их дезагрегации. Отмечается изменение показателей тромбоэластограммы, уменьшение протромбинового индекса, снижение фибринолитической активности крови [8].

В своей работе J. Bamford и соавт. [16] показали, что лечение инфекции H. pylori не излечивает розацеа за 60 дней, и активная терапия не дает более значимого эффекта, чем плацебо. Активная инфекция H. pylori не является определяющим фактором для тяжести и продолжительности течения розацеа. Лечение пациентов по поводу хеликобактерной инфекции не избавляет их от розацеа и не уменьшает ее тяжесть. Таким образом, по имеющимся в настоящее время данным невозможно определить, значима или нет роль патологии желудочно-кишечного тракта в развитии розацеа.

Определенное внимание в литературе уделяется и такому инфекционному агенту, как Demodex folliculorum. Долгое время роль клеща D. folliculorum (угревой железницы) в развитии розацеа была предметом дискуссий в дерматологическом сообществе. Некоторые ученые считали, что у больных розацеа возникает аллергическая реакция на клеща. По другим данным, клещ играет провоцирующую роль в развитии дерматоза. O. Braun-Falko и соавт. [17] считали, что Demodex играет патогенетическую роль в развитии розацеа. U. Wollina [18] полагает, что атипичность клинической картины и устойчивость к традиционным методам терапии могут быть спровоцированы Demodex. Однако возможность достижения клинического излечения у больных розацеа при использовании терапии, не включающей акарицидные средства, свидетельствует о непричастности D. folliculorum к возникновению розацеа [19].

А.В. Самцов [2] в своей монографии приводит данные, полученные в клинике кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, где у больных с розацеа после эффективного лечения проводили повторное исследование на Demodex с остаточных очагов поражения, и при этом определялись клещи, иногда в большом количестве, что свидетельствует об отсутствии патогенетической роли D. folliculorum в развитии розацеа.

В современной дерматологической литературе [20] преобладает мнение, что Demodex является комменсалом кожи лица и существенной роли в развитии розацеа не играет.

Наряду с этим большую патогенетическую роль в развитии розацеа играют психоэмоциональные расстройства и стрессы, провоцирующие обострения и снижающие качество жизни пациентов.

В связи со сложностью патогенеза по-прежнему достижение стойкого терапевтического эффекта вызывает затруднения, несмотря на большое количество используемых методов лечения розацеа. И врач, и пациент должны понимать, что добиться выраженной положительной динамики можно лишь при длительном, а иногда и пожизненном применении ряда медикаментозных средств, сочетающихся с уходом за кожей.

В связи с этим наибольший интерес представляют препараты метронидазола, которые применяют при разных формах розацеа как системно, так и местно с 1980 г. Результаты многих исследований [21] продемонстрировали эффективность топических форм метронидазола по сравнению с плацебо. В сравнительном исследовании [22] различных форм метронидазола, проведенном в 2006 г., оценивали действие крема, геля и лосьона метронидазола 0,75 и 1% — существенных различий при их использовании не выявлено.

Метронидазол вызывает незначительное количество побочных реакций, таких как сухость кожи, раздражение, зуд, возникающие в основном при применении гелевой формы. В ходе исследования с применением 0,75% геля метронидазола 1 раз в день и 15% геля азелаиновой кислоты 2 раза в день показана одинаковая эффективность этих препаратов, однако метронидазол реже вызывал побочные эффекты [23, 24]. Метронидазол in vitro демонстрирует как противовоспалительное, так и противомикробное действие. Его эффективность при розацеа обусловлена способностью изменять активность нейтрофилов, в том числе ингибицию реактивного кислорода [25, 26]. Таким образом, метронидазол блокирует каскад воспалительных процессов, которые могут стать причиной возникновения и поддержания симптомов розацеа.

В работе A. Rizzo и соавт. [27] описана способность метронидазола ингибировать продукцию провоспалительных интерлейкинов — IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12 и фактора некроза опухоли (TNF-a) [27]. Также метронидазол нормализует метаболические процессы в тканях, хорошо сочетаясь с антибиотиками и изотретиноином [28]. Доказано, что метронидазол обладает выраженными антиоксидантными свойствами [29]. Работы последних лет показали, что топические формы метронидазола эффективны как при умеренных, так и тяжелых формах розацеа [30].

Наш опыт терапии розацеа показывает, что применение 1% крема метронидазола (Розамет) при эритематозной форме заболевания позволяет длительно сдерживать прогрессирование заболевания. Первоначально 1% крем метронидазола назначают 2 раза в день, в дальнейшем при достижении выраженного уменьшения эритемы 1% крем метронидазола наносят на ночь, увлажняющий крем — утром. При папулопустулезной форме заболевания топический метронидазол применяют совместно с системной терапией, обеспечивая более быстрое наступление клинического эффекта. По достижению положительных результатов терапии топический метронидазол применяют как средство ухода в сочетании с лимитированием экзогенных и эндогенных тригерров заболевания, что способствует пролонгации срока ремиссии заболевания.

Нами было проведено анкетирование 67 пациентов с диагнозом розацеа для субъективной оценки ими применения крема Розамет. Результаты анкетирования демонстрируют положительную оценку данного препарата пациентами. Реципиентам предлагалось оценить органолептические показатели крема и удобство его применения по 5-балльной системе, где 0 баллов соответствует ответу «не могу оценить», 1 — «неудовлетворительно», 2 — «удовлетворительно», 3 — «хорошо», 4 — «весьма хорошо», 5 — «отлично».

Как видно из таблицы, органолептические параметры крема оценены как весьма хорошие и отличные, т. е. пациентов в полной мере удовлетворяет запах и консистенция крема. Крем удобен в применении и быстро впитывается. При этом стоит отметить, что 1,1% опрошенных пациентов беспокоило чувство стянутости кожи и легкая гиперемия в течение 30—40 мин после нанесения крема, что может быть связано с реакцией гиперчувствительности на метронидазол.

Субъективная оценка пациентами крема Розамет, баллы

Большинство пациентов относились к возрастной категории старше 40 лет и использовали для ухода за кожей антивозрастные косметические средства, содержащие витамин А, ретинол и гиалуроновую кислоту в комплексе с назначенной терапией. Крем метронидазола хорошо сочетается с данными специализированными средствами ухода, что визуально улучшает состояние кожи и повышает комплаентность терапии. Также важно отметить, что основа крема Розамет, содержащая глицерин, предотвращает трансэпидермальную потерю влаги, помогая избежать излишней дегидратации кожи при неблагоприятных погодных условиях.

Длительное местное применение метронидазола оказывает антимикробное и противовоспалительное действие, подтверждаемые результатами множества исследований. Также метронидазол показал себя как иммуномодулирующий и антиоксидантный препарат. Такой уникальный механизм действия лекарственного средства позволяет воздействовать на все звенья патогенеза розацеа. Собственные наблюдения также подтверждают высокую эффективность метронидазола в патогенетической терапии данного дерматоза. Хорошая переносимость препаратов топического метронидазола в кремовой форме выпуска (препарат Розамет) подтверждена собственными наблюдениями и результатами анкетирования пациентов с диагнозом розацеа. В связи с этим метронидазол, несмотря на длительность его использования в клинической практике, остается одним из ведущих препаратов первой линии как в комплексной, так и в монотерапии розацеа.

Читайте также: