При операции по поводу карбункула оптимален разрез

Обновлено: 19.04.2024

Абсцесс – ограниченное капсулой скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге (нередко с перифокальным отеком). Абсцессы кожи и подкожной клетчатки: фурункул, карбункул. Чаще всего возбудителем является Staphylococcus aureus.

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Наиболее часто наблюдается на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Вызывается чаще Staphylococcus aureus, реже Staphylococcus pyogenes albus.

Фурункулез – это хроническое заболевание, при котором на различных участках кожи возникают множественные фурункулы.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители – Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
L 02	Абсцесс кожи, фурункул и карбункул

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭКГ	–	электрокардиография
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
АО	–	акционерное общество

Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
Жалобы на болезненную припухлость и покраснение кожи, чувство жара, распирания в очаге поражения.
Наиболее частая локализация – места, подвергающиеся загрязнению (лицо) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы, задняя поверхность бедер)

повышение общей температуры тела;
тошнота и рвота;
потеря аппетита;
сильная головная боль;
бессонница;
локальная боль и температура.

Инкубационный период от 3 до 5 дней.

Абсцесс:
─ в начальной стадии определяется разлитой болезненный инфильтрат горячей на ощупь гиперемированной кожи и подкожной клетчатки;
─ через 3 - 4 дня в центре его появляется флюктуация, кожа в центре инфильтрата становится более тонкая и темная, а границы его – более четкие;
─ на 4 - 7 сутки происходит вскрытие абсцесса, как правило, в центре участка флюктуации и отторжение жидкого гноя. При этом болезненность уменьшается, гиперемия приобретает синюшные или буроватые оттенки, а инфильтрат – четкие границы (формируется пиогенная мембрана);
─ после заживления остается втянутый рубец.

Фурункул:
─ стадия серозного инфильтрата - на 1 – 2 сутки заболевания формируется болезненный конусовидный инфильтрат на фоне интенсивной гиперемии 1 – 2 см в диаметре с нечеткими границами;
─ гнойно-некротическая стадия – на 3 – 4 сутки на вершине инфильтрата появляется пустула с некротической вершиной («некротический стержень») в центре;
─ стадия отторжения некротического стержня – на 4-6 сутки происходит гнойное расплавление инфильтрата и некротизированные ткани в виде стержня отторгаются, оставляя после себя кратерообразную рану. Боли, отек и гиперемия уменьшаются. Кожа вокруг раны приобретает синюшные или буроватые оттенки.
─ после заживления на месте фурункула остается втянутый рубец.

Карбункул – в целом стадийность кожного процесса аналогична таковой при фурункуле, однако при карбункуле инфильтрат крупнее за счет формирования нескольких сгруппированных гнойно-некротических стержней. После их отторжения остается обширная медленно заживающая язва неправильной формы с неровным дном. Рубец на месте язвы крупный грубый втянутый, имеет «мозаичный» вид.
· Волосы и ногти не поражены.
· Общие симптомы – лихорадка, лимфаденопатия.
· Осложнения: лимфаденит, тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки, менингит, сепсис

Физикальное обследование:
Фурункул: болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем, на вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем.
Карбункул: вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок,напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий ("сито"), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.
Абсцесс: на коже заметно образование, заполненное жидким содержимым. Отмечается флуктуация. Кожа гиперемирована, выражен отек и болезненность. Могут отмечаться увеличение регионарных лимфатических узлов.

Этапы и техника операции при панариции

а) Показания для операции при панариции:
- Абсолютное показание: после установления диагноза.
- Альтернативные операции: отсутствуют.

б) Подготовка к операции. Подготовка пациента: предоперационная антибиотикотерапия при каких-либо признаках системного воспаления.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Вовлечение сухожильного влагалища и сустава
- Уменьшение объема движений

г) Обезболивание. Кольцевая или аксилярная блокада, или общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, столик для руки, турникет.

е) Доступ. Зависит от локализации, с должным вниманием к кожным линиям, не пересекая разрезом оси движения суставов под прямым углом.

ж) Этапы операции при панариции:
- Локализация
- Разрез
- Дренаж
- Вскрытие сухожильного влагалища
- Смежный подковообразный абсцесс

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Анатомические особенности подкожных тканей ладони способствует распространению инфекции в глубину и вдоль сухожильных влагалищ, тем самым, создавая необходимость в ранней хирургической ревизии.
- Часто причиной являются минимальные повреждения, при этом входные ворота инфекции иногда невозможно определить.
- Всегда исключайте какое-либо подкожное распространение кожного панариция в виде распространения инфекционного процесса в мягких тканях.
- Сухожильный панариций: болезненность по ходу сухожильного влагалища. При малейшем подозрении показано его тщательное обнажение в проксимальном и дистальном направлениях с промыванием.
- Пуговчатый абсцесс под мозолью: если имеется выраженная боль в области мозолей на ладони без видимых признаков воспаления, то всегда следует помнить о возможности подкожного скопления гноя в этом месте.

и) Меры при специфических осложнениях. Если признаки воспаления не стихают, то дренаж недостаточен и требуется ревизия. Используйте контрапертуру.

к) Послеоперационный уход после операции по поводу панариция:
- Медицинский уход: иммобилизация на шине выше локтя; увеличивайте объем движений при очевидном уменьшении признаков воспаления.
- Физиотерапия: показана в тяжелых случаях.
- Период нетрудоспособности: 2 недели, иногда значительно дольше.

л) Оперативная техника при подкожном панариции:
- Локализация
- Разрез
- Дренаж
- Вскрытие сухожильного влагалища
- Смежный подковообразный абсцесс

1. Локализация. Подкожный панариций - это абсцесс пальца на ладонной поверхности кисти. При развитии синдрома замкнутого пространства в воспалительный процесс могут быть вовлечены все прилежащие структуры, такие как суставы (суставной панариций), сухожильные влагалища (сухожильный панариций), кость (костный панариций), а также сосуды пальца. Лечение включает быстрое и полное вскрытие панариция для дренирования скопления гноя.

2. Разрез. При наложенном турникете после кольцевой или подмышечной блокады, если необходимо, под общим обезболиванием, выполняется боковой разрез на лучевой или локтевой поверхности пальца, после чего производится зондирование в глубину. Очаг инфекции дренируется, все некротизированные ткани удаляются.

3. Дренаж. После эвакуации гноя гнойная полость дренируется с обеих сторон дренажом Пенроуза. Чтобы избежать рецидива инфекции, следует поддерживать дренажный канал открытым.

4. Вскрытие сухожильного влагалища. Если вовлечено сухожильное влагалище, его следует вскрыть и промыть через катетер. Промывание необходимо повторять через постоянный катетер до тех пор, пока не будет получено чистое отделяемое. Сухожильное влагалище оставляется открытым для предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

5. Смежный подковообразный абсцесс. Сухожильные влагалища большого пальца и остальных пальцев имеют V-образное соединение, поэтому требуется ревизия сухожильных влагалищ всей кисти; лечение проводится с помощью промывных трубок.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Этапы и техника операции при карбункуле шеи

а) Показания для операции при карбункуле шеи. Плановые: после установления диагноза.

б) Подготовка к операции:
- Предоперационное обследование: исключите диабет.
- Подготовка пациента: предоперационная антибиотикотерапия при системных признаках воспаления.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Расхождение раны
- Рецидив
- Повреждение нервов

г) Обезболивание. Местное или общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на животе, в редких случаях - лежа на боку.

е) Доступ. Непосредственно над зоной припухлости.

ж) Этапы операции при карбункуле шеи:
- Кожный разрез
- Иссечение
- Открытое ведение раны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

- Карбункул - это скопление гнойно-воспаленных волосяных фолликулов и сальных желез, обычно вызывается Staphylococcus aureus.

- Принцип операции заключается в широком иссечении очага воспаления до уровня фасции.

Предупреждение: остерегайтесь распространения бактерий через угловую вену в кавернозный синус, если карбункул находится на лице.

и) Меры при специфических осложнениях. Нет особых мер.

к) Послеоперационный уход при карбункуле шеи:
- Медицинский уход: вначале рана осматривается ежедневно, после разрешения воспаления могут быть наложены вторичные швы.
- Период нетрудоспособности: 1 неделя.

л) Оперативная техника прикарбункуле шеи:
- Кожный разрез
- Иссечение
- Открытое ведение раны

1. Кожный разрез. Карбункулы возникают на волосистой части кожи, часто на задней поверхности шеи, как показано на рисунке. Разрез включает широкое иссечение кожи и планируется в зависимости от размеров образования, состояния покрывающих его тканей (спонтанная перфорация кожи?) и линий напряжения кожи.

2. Иссечение. Вся воспаленная ткань должна быть удалена до уровня фасции. Во всех случаях необходимо взять раневое отделяемое на посев и определение чувствительности к антибиотикам. После иссечения некротических тканей выполняется кюретаж ложа карбункула.

3. Открытое ведение раны. После тщательного гемостаза, рана тампонируется салфеткой с антисептиком. Затем рану следует вести открыто, в соответствии с правилами гнойной хирургии. После разрешения воспаления могут быть наложены вторичные швы или выполнена пластическая реконструкция.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Карбункул – это заболевание кожи, при котором происходит гнойное воспаление нескольких расположенных рядом волосяных фолликулов. В результате возникает болезненное образование с массивным очагом некроза в середине. Основной причиной развития карбункула является проникновение в фолликул болезнетворных микроорганизмов, чаще стрептококков и стафилококков. Снижение местного иммунитета, загрязнение кожи, микротравмы повышают риск заболевания.

Классификация

Специального деления образований на виды не существует, классификация основана на локализации патологического очага: карбункул лица, шеи, спины, ягодицы и т.п.

Симптомы карбункула

В процессе своего развития карбункул проходит несколько стадий, каждая из которых характеризуется специфическими признаками.

Стадия инфильтрации – это начальный этап развития патологии. На коже появляется несколько расположенных рядом бугорков, возникших на месте волосяных фолликулов.
Стадия созревания. Бугорки сливаются между собой с образованием единого массивного инфильтрата, который постепенно приподнимается над поверхностью кожи. Размер может достигать нескольких сантиметров в диаметре. Болевые ощущения в этой области нарастают, кожа натягивается, становится болезненной и горячей на ощупь. Одновременно ухудшается общее самочувствие: нарастает лихорадка, появляется слабость, головная боль, при тяжелом течении тошнота и рвота.
Стадия нагноения и некроза. На поверхности инфильтрата появляется несколько гнойных головок (пустул). По мере вскрытия из них выходят некротические массы вперемешку с гноем. Отделяемое обычно имеет желто-зеленый цвет. Ткани постепенно некротизируются и отторгаются с образованием массивной язвы.
Стадия заживления. После отхождения гноя и некротических масс язва постепенно заживает. На этом месте формируется грубый рубец.

Диагностика

Определение заболевания не представляет труда: характерные признаки позволяют хирургу поставить диагноз уже во время первичного осмотра пациента. Дополнительное обследование направлено на уточнение возбудителя, оценку общего состояния организма, а также выявление фоновой патологии. В зависимости от ситуации могут назначаться:

общий анализ крови и мочи;
биохимия крови с обязательным определением уровня глюкозы;
оценка гормонального статуса;
посев гнойного отделяемого с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Операции при карбункуле

Методы лечения карбункула выбираются в зависимости от его стадии, локализации, возбудителя, основных симптомов и результатов общей диагностики. Консервативная терапия актуальна только на ранних этапах при условии небольшого размера образования и хорошего самочувствия пациента. Во всех остальных случаях требуется хирургическая операция.

Вмешательство направлено на очистку раны от некротических масс и гноя. Для этого ткани рассекаются, нежизнеспособные участки удаляются. При значительном размере раны она заполняется тампонами с ферментами, улучшающими отторжение отмерших масс. При необходимости проводятся повторные иссечения.

Реабилитация

При относительно легком течении заболевания вмешательство проводится амбулаторно. В этом случае пациент должен ежедневно посещать хирурга для перевязок и контроля процесса заживления. Параллельно в этот период назначаются антибиотики, противовоспалительные и общеукрепляющие средства, физиотерапия. До полного заживления запрещаются физические нагрузки, пребывание на солнце, посещение бани и сауны, купание в бассейнах или открытых водоемах.

Амбулаторное лечение (без госпитализации) возможно только при легком течении заболевания.

Нет, ни в коем случае. Рецепты народной медицины, равно как и попытки самостоятельного вскрытия или выдавливания гнойника могут стать причиной осложнений.

Никольский В. Ю., Имбряков К. В. Фурункулы и карбункулы лица // Российский стоматологический журнал. 2013. №5.

Кривчикова А.С., Садкова Е.Е. Особенности лечения фурункулов и карбункулов челюстно-лицевой области // БМИК. 2015. №10.

Гостищев Виктор Кузьмич. Клиническая оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г.

Липатов К. В., Фархат Ф. А., Фомин Н. Н., Лапин Р. В., Бычков С. В. Особенности хирургической тактики при лечении больных с карбункулами // Альманах клинической медицины. 2006. №11.

Вскрытие и дренирование гнойно-воспалительных образований (вскрытие карбункула) (в зависимости от категории сложности)

Вскрытие карбункула производится на стадии некроза. На более ранних стадиях возможно проведение консервативного лечения антибиотиками, введения анальгетиков и общеукрепляющих препаратов.

Операция по вскрытию карбункула направлена на устранение зон флюктуации. Дальнейшее консервативное лечение направлено на скорейшее заживление и предотвращение осложнений.

Полезная информация по теме:

Карбункул кожи
Карбункул шеи
Карбункул у детей
Карбункул под мышкой
Карбункул на животе
Карбункул носа
Карбункул на ягодице
Карбункул на голове
Карбункул на спине
Карбункул у беременных
Лечение карбункула
Диагностика карбункула
Профилактика карбункула

Послеоперационный период

Послеоперационный период после вскрытия карбункула может длиться от 10 до 14 дней. В этот период возможно лечение в условиях дневного стационара.

Повязки на ране регулярно меняют. Для снятия отека, отторжения гнойного содержимого и скорейшей регенерации тканей применяют повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Помимо традиционного метода в нашей клинике широко применяют ферментативные средства, усиливающие процессы протеолиза и очищающие рану.
Назначается массированная терапия противомикробными средствами, имеющими широкий спектр действия.
В восстановительном периоде назначается физиотерапевтическое лечение. Наиболее эффективно применение ультрафиолетового облучения и токов ультравысокой частоты.
С целью повышения иммунной защиты организма назначаются такие современные методы как ультрафиолетовое облучение крови и лазерное облучение крови.

При полноценном комплексном лечении полное восстановление организма может произойти за 15-20 дней.

Полезная информация о приеме хирурга в клинике:

Как подготовиться к приему хирурга
Какие болезни лечит хирург
Вызов хирурга на дом
Хирургическая помощь в клинике
Хирургическая помощь на дому
С какими симптомами нужно обратиться к хирургу
Лечение хирургических заболеваний
Лечение патологий кишечника
Лечение кожных хирургических патологий
Лечение пролежней и некрозов
Лечение паразитарных заболеваний
Лечение воспалительных процессов мягких тканей
Лечение заболеваний опорно-двигательной системы
Диагностика хирургических заболеваний

Как протекает операция

В условиях нашей хирургической клиники высококвалифицированными хирургами производится вскрытие очага некроза и удаление некротических масс.

Оперативное вмешательство проводится под местным обезболиванием. Пораженная поверхность обрабатывается антисептическим раствором. На поверхности кожи проводится разрез крестообразной формы. Из вскрытого участка хирург удаляет омертвевшие участки тканей. Затеки также вскрываются и из них удаляются гной и омертвевшая ткань. После тщательного промывания раны в ее полости оставляются дренажи, которые будут способствовать отторжению оставшихся некротизированных тканей. В конце оперативного вмешательства на рану накладывается салфетка, которая смачивается в гипертоническом растворе натрия хлорида.

Дренажные тампоны и салфетку с гипертоническим раствором убирают из раны по истечении двух суток. В целом время операции, направленной на вскрытие карбункула составляет от 10 до 20 минут. После операции пациенту необходимо обеспечить полный покой и здоровое питание. По мере заживления повязки на ране ежедневно меняют. На стадии регенерации в нашей клинике хирург может осуществить пластику кожным лоскутом, чтобы не допустить развития грубого обезображивающего рубца на коже. Квалифицированные специалисты нашей клиники осуществят хирургическое лечение карбункула с применением новейших эффективных препаратов, назначат дальнейшую консервативную терапию и дадут рекомендации по реабилитации пациента.

С какими симптомами обращаются к хирургу:

Наличие грыжевого выпячивания
Кинжальные боли в животе
Вздутие живота
Боль в правом подреберье
Горечь во рту
Тошнота
Наличие новообразований на коже
Отеки и покраснения кожи
Переломы костей и ушибы
Раны любой локализации
Рвота
Увеличение и болезненность лимфоузлов

Возможные осложнения после операции

Если общее состояние пациента осложнено наличием тяжелых обменных нарушений, иммунодефицита, сахарного диабета, общего истощения, в послеоперационном периоде возможно возникновение осложнений.

Развития кровотечения из повреждённых сосудов. Это осложнение является одним из наиболее грозных. Развитие кровотечения требует повторной операции и ушивания повреждённого сосуда. Для профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом.
Развитие вторичной раневой инфекции может вызвать образование повторных инфильтратов или привести к развитию сепсиса. Тщательный уход за раной позволяет избежать таких неприятных осложнений.
Расхождение швов может быть вызвано воспалительным процессом в ране.

Для того, чтобы избежать послеоперационных осложнений, необходимо осуществлять тщательный уход за раной. Для улучшения общего состояния организма проводится интенсивное общеукрепляющее лечение, назначаются иммуномодуляторы, витамины.

Читайте также: