При нехватке витамина д пигментация

Обновлено: 25.04.2024

Всем нужен витамин D. Это вещество играет важнейшую роль в работе нашего организма, тем не менее, многие из нас в осенне-зимний период страдают от нехватки витамина D. В отличие от других витаминов, витамин D функционирует как гормон, и каждая клетка в нашем теле имеет рецептор для его синтеза. Наши тела сами производят это вещество из холестерина, образовавшегося после того, как кожа подверглась воздействию солнечного света. Он также встречается в некоторых продуктах питания, хотя очень сложно получить достаточное количество витамина D исключительно из рациона.

В последнее время в центр всеобщего внимания выдвинулся зачастую забываемый всеми витамин D. Многочисленные исследования показали, что низкий уровень витамина D в организме позволяет болезням быстрее прогрессировать, в то время как достаточное количество этого солнечного витамина не только снижает риск возникновения заболеваний, но и помогает бороться с уже имеющимися болезнями.

Дефицит витамина D: факторы риска и что делать?

Витамин D важен для поддержания здоровья костей, а также он снижает риск возникновения сердечных заболеваний, диабета и некоторых видов рака. Он очень важен для абсорбции и метаболизма кальция и фосфора. В дополнении к этому он:

Регулирует и поддерживает иммунную систему;
Поддерживает здоровый вес тела;
Снижает риск развития рассеянного склероза;
Сохраняет функции мозга при старении;
Снижает частоту и тяжесть симптомов астмы;
Снижает риск развития ревматоидного артрита у женщин.

Если вы ответите «да» на любой из этих вопросов, у вас может быть дефицит витамина D и вам следует попросить врача назначить вам анализ на 25-гидроксивитамин D. С каждым следующим «да» риск дефицита возрастает.

Вы работаете в помещении?
Вы добросовестно наносите солнцезащитный крем?
Вы живете в регионе с загрязненным воздухом?
Вы не европеоидной расы?
Вы страдаете от избыточного веса или ожирения?
Вы живете севернее субтропиков?

Фактор риска №1: Вы работаете в помещении

Чтобы выработать достаточное количество витамина D с помощью солнца, нужно быть на нем в то время дня, которое для большинства из нас невозможно. Наша кожа производит мало витамина D до 9 утра и после 4 дня, говорит д-р Холик.

Если вы редко видите солнце, вероятность дефицита высока.

Фактор риска №2: Вы добросовестно наносите солнцезащитный крем

Идеально было бы получать витамин D от солнца. В конце концов наши предки так и делали, и на это генетически запрограммированы наши тела. Когда кожа вырабатывает собственный витамин D, он сохраняется в крови в два раза дольше полученного с пищей или в виде витаминной добавки. Даже если вы сможете выбираться на солнце в жаркие часы, с 10 утра до 3 дня, вам надо будет подставлять ему не только лицо, иначе не получится обеспечить достаточное количество витамина D. Поверхность лица слишком мала, чтобы впитать много лучей, произвести достаточно витамина D и полностью снабдить организм необходимым ему витамином.

К тому же, за исключением летних месяцев, большинство из нас носит одежду – рубашки с длинными рукавами, длинные юбки и брюки. Поэтому коже трудно выработать витамин D, даже если мы находимся на улице под солнечными лучами. Макияж – особенно с минералами – также блокирует витамин D. То же самое делает и солнцезащитный крем, уменьшающий способность кожи к производству витамина D на 90–99 % в зависимости от фактора защиты кожи. Так что даже летом в шортах и майке вы, наверное, не получаете достаточно витамина D, если осторожны с солнцем и выполняете указания дерматологов, которые они дают нам с момента обнаружения озоновой дыры.

Д-р Холик вызвал полемику, порекомендовав «разумное воздействие солнца». Это означает подвергать воздействию солнца большие площади тела (особенно руки и ноги) в жаркие часы (с 10 утра до 3 дня). Д-р Холик считает, что нужно обходиться без солнцезащитного крема от четверти до половины времени, за которое вы немного розовеете. Если у вас очень светлая кожа, это происходит примерно через 15 минут. Если ваша кожа темнее, – почти через 2 часа. Другие эксперты, например д-р Норман, не торопятся отправлять вас на солнце для получения витамина D. «Нет сомнений, что длительное воздействие солнца в течение жизни приводит к раку кожи. Этого не отменить, – говорит д-р Норман. – В то же время природа-мать не предполагала, что мы будем принимать витамин D как пищевую добавку. Она планировала, что мы выработаем его в коже».

Фактор риска №3: Вы живете в городе с загрязненным воздухом

Загрязненный воздух отфильтровывает часть ультрафиолетовых лучей, так что не все они достигают кожи. Это одна из причин того, почему живущие в Лос-Анджелесе или Атланте испытывают дефицит, находясь в солнечной и теплой местности. Другая возможная причина та, что в жарком климате люди чаще остаются в помещении с кондиционером и постоянно применяют солнцезащитные кремы и лосьоны.

Если вы не уверены, загрязнен ли воздух вашего региона, проверьте это с помощью местной санэпидстанции.

Фактор риска №4: У вас очень смуглая кожа

Более темная пигментация кожи затрудняет выработку витамина D. Меланин кожи действует как естественная защита от солнца, препятствуя проникновению солнечных лучей. Чем темнее ваша кожа, тем выше природный фактор ее защиты и тем больше солнца нужно, чтобы она произвела витамин D.

Фактор риска №5: У вас избыточный вес или ожирение

Уже долгие годы ученым известно, что обеспечить витамином D полных или тучных людей сложнее, чем худых. С помощью небольших доз витаминных добавок врач может быстро довести до нормы уровень витамина D худого человека. Но чем тяжелее пациент, тем больше витамина D требуется, чтобы достичь хорошего показателя. Чтобы уровень витамина D в крови полного человека стал нормальным, ему нужно почти на 50 % больше витамина, чем стройному.

Жир тела создает запасы витамина D, препятствуя его попаданию в кровь, а потом в ткани и клетки, которые в нем нуждаются. Витамин D растворяется в жире, т. е. оседает там и накапливается. Он не склонен плавать в жидких субстанциях, таких как кровь и большинство тканей организма. Так что чем больше у вас жира, тем легче витамину D спрятаться в укромном месте и не попасть в ткани, которым он отчаянно необходим.

Как выяснить, страдаете ли вы ожирением? Вам нужно вычислить индекс массы тела (ИМТ). Этот подсчет основан на ваших весе и росте. Вычислить ИМТ можно по следующей формуле:

Шаг 1: Возведите в квадрат свой рост в метрах. (1,68 × 1,68 = 2,82)

Шаг 2: Поделите свой вес в килограммах на значение, полученное на первом шаге. В ответе вы получите значение ИМТ. (90/2,82 = 32)

Также в Интернете множество онлайн калькуляторов вычислят ваш ИМТ и покажут, в какую категорию вы попадаете (с недостаточным, нормальным или избыточным весом).

Менее научный, но очень простой тест: разденьтесь до белья и попрыгайте перед зеркалом. Мне показала его эксперт по питанию Роберта Эндлинг, и я считаю его гениальным, пусть и немного неловким. «Если все колышется, то это от лишнего жира», – говорит она. А избыточный жир означает, что у вас может быть недостаток витамина D.

Фактор риска №6: Вы живете севернее субтропиков

Если солнечным днем вы наденете купальник и надолго подставите себя солнечным лучам, то выработаете много витамина D, но только в летние месяцы. Поздней осенью и зимой в более высоких широтах угол падения солнца слишком мал для производства витамина D. На самом деле живущие в высоких широтах люди не в состоянии вырабатывать витамин D большую часть года.

На заметку

Чтобы накопившийся в жировых клетках витамин D начал высвобождаться и использоваться, вам надо потерять примерно 15 % от массы тела. Для 100-килограммовой женщины это 15 килограммов. Согласно данным Центра изучения рака Фреда Хатчинсона, женщины, сократившие массу тела более чем на 15 %, удвоили свой уровень витамина D. Потерявшие от 5 до 15 % веса добились увеличения до 2–3 нг/мл соответственно.

Проверьте уровень витамина D

Вполне возможно, что вы выполнили приведенный выше тест и не обнаружили у себя ни одного фактора риска. Назначенный врачом анализ крови – самый надежный способ выяснить, есть ли у вас дефицит и насколько он серьезен.

Убедитесь, что вам делают нужный тест, т. к. некоторые доктора назначают неверный анализ, который может дать ложный результат. Организм прилагает много усилий, чтобы поддерживать стабильный уровень витамина D в крови, так же он поступает относительно кальция и других питательных веществ. Для поддержания уровня активного витамина D в крови тело заимствует его буквально отовсюду. То же касается и кальция. Так что количество витамина D в нуждающихся в нем тканях может оказаться ужасно низким, даже при нормальных и выше нормы показателях крови.

Вам нужен тест на 25-гидроксивитамин D. Это анализ уровня циркулирующего, неактивного витамина D, который даст вам и врачу точное представление, страдают ли различные ткани вашего тела от недостатка витамина.

Помимо правильного назначения теста важна и его верная интерпретация. Существуют разные мнения о том, что считать дефицитом витамина D. Хотя Институт медицины утверждает, что дефициту соответствует уровень витамина D в крови ниже 20 нг/мл, другие эксперты полагают, что эта цифра выше. Например, Эндокринологическое общество рекомендует вам стремиться как минимум к 30 нг/мл, а в идеале находиться в диапазоне от 40 до 60 нг/мл.

Итак, вы в группе высокого риска. Что теперь?

На основе результата врач поможет вам поднять уровень витамина D до нормы. Если дефицит серьезный, доктор, вероятно, пропишет вам высокие дозы витаминных добавок – от 5000 до 10 000 МЕ. Хотя было бы неблагоразумно заниматься самолечением такими дозами без наблюдения врача, они быстро доводят витамин D до нормального уровня.

Я рекомендую вам сделать то, что советует Эндокринологическое общество для поддержания уровня витамина в крови выше 30 нг/мл: принимайте добавки. В отличие от кальция, таблетка которого часто бывает огромного размера, витамин D маленький, его легко глотать. Выбирая дозу, ориентируйтесь на следующие указания:

У вас нет факторов риска. Принимайте 1000 МЕ в зимние месяцы.

Вы живете в северном климате, но кожа у вас светлая. Принимайте 1000–2000 МЕ с ноября по март.

Вы живете в северном климате и добросовестно используете солнцезащитный крем. Принимайте 2000 МЕ круглый год.

У вас цветная кожа. Принимайте по 2000 МЕ ежедневно, независимо от места проживания.

У вас лишний вес или ожирение. Обратитесь к врачу. Такие терапевты, как д-р Холик, назначали тучным пациентам супердозы витамина D, пытаясь понять, сколько дополнительного витамина D требуется, чтобы довести его уровень в крови до нормы. Как выяснилось, в 2–3 раза больше, чем стройным людям. Но я не советую поступать так без наблюдения врача.

Гиперпигментация кожи (меланоз) при дефиците витаминов и белка

Гиперпигментации кожи могут возникать при хроническом дефиците питания. Эти изменения отмечаются при пеллагре, дефиците витамина В12, квашиоркоре, спру, синдроме мальабсорбции.

При пеллагре, основной причиной которой является недостаточность никотиновой кислоты, зона пигментации ограничивается участками кожи, подверженными воздействию света или травматизации. Однако ранним и основным дерматологическим симптомом пеллагры является возникновение пятнистой эритемы, а затем сливной, сопровождающейся ощущением жжения и покалывания. Вначале эритема имеет ярко-красный цвет.

В дальнейшем ее цвет становится цианотичным. Эритема чаще локализуется на коже лица (как правило, на спинке носа) и тыла кистей, реже — на шее, волосистой части головы, тыле стоп.

Кисти при пеллагре

Дефицит витамина В12 сопровождается преждевременным поседением волос и гипермеланозом, особенно хорошо выраженным вокруг мелких суставов кистей.

При квашиоркоре, сопровождающемся белковой недостаточностью, появляются гиперпигментированные пятна грязно-коричневого цвета, преимущественно на коже туловища. Кроме того, иногда уменьшается интенсивность окраски волос, которые становятся красновато-коричневыми и в конечном итоге седыми.

При спру коричневый гипермеланоз возможен в любой части тела.

При синдроме мальабсорбции также могут появляться гиперпигментированные пятна на коже туловища. Кроме того, при этом состоянии может уменьшаться интенсивность окраски волос, которые вначале становятся красновато-коричневыми, а затем седыми.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Как обеспечить организм витамином Д? Чем опасен недостаток витамина Д?

Многие люди знают, что витамин Д вырабатывается в коже под воздействием солнечных лучей, что при его недостатке размягчаются кости и развивается рахит. Поэтому часто жители домов, окна которых выходят на затемненную сторону, жалуются на то, что они часто болеют по причине недостатка солнца и как следствие, витамина Д в организме.

На самом деле для получения суточной дозы витамина Д не нужно целыми днями находиться под солнцем, потребности у здоровых взрослых людей в этом витамине полностью покрываются за счет его синтеза в коже после 10-15 минутной прогулки на улице, а также за счет поступления витамина Д вместе с пищей. Кроме того, ультрафиолетовые лучи через стекла окон не проходят и поэтому витамин Д у людей, живущих в квартирах с окнами выходящими на солнечную сторону и не имеющих возможности выйти на улицу, также не вырабатывается.

Это лежащие больные и старики, которые уже не могут по состоянию здоровья гулять на открытом воздухе. Кроме того, потребность в витамине Д выше у шахтеров, работников метрополитена и жителей Полярного круга. Все они нуждаются в дополнительном приеме витамина Д для профилактики заболеваний, вызываемых его недостатком. Нехватка витамина Д иногда отмечается у детей в период активного роста и у беременных женщин, которым назначаются витаминные препараты для профилактики рахита.

Сегодня витамином Д называют группу биологически активных веществ, среди которых выделяют витамин Д2 - эргокальциферол и витамин Д3 - холекальциферол. Витамин Д2 поступает в организм только с пищей, а витамин Д3 синтезируется в коже под воздействием солнечного света и поступает вместе с едой. Суточная потребность в витамине Д от 2,5 мкг до 10 мкг в зависимости от состояния организма, возраста и пола. По внешнему виду витамин Д представляет собой кристаллы без цвета и запаха, растворимые в жирах и органических соединениях, но устойчивые к воздействию высоких температур и нерастворимые в воде.

Основная задача витамина Д - способствовать усвоению кальция в организме, чтобы наши кости и зубы были всегда здоровыми. Прочность нашего скелета и формирование красивой осанки во многом зависят от содержания витамина Д. Без витамина Д кальций и фосфор плохо усваиваются организмом и кости утрачивают свою прочность. Витамин Д также необходим для укрепления иммунной системы, профилактике рахита, диабета, заболеваний зубов и глаз. Он предотвращает шелушение кожи и развитие кожных заболеваний, в том числе и псориаза. При недостатке витамина Д возникает опасность частых переломов костей и развития воспалительных процессов, а у пожилых людей это вызывает беспричинное ухудшение настроения и хроническую усталость.

При недостатке витамина Д кальций из продуктов питания не усваивается и организм начинает забирать его из костей, мышц и нервной ткани. Поэтому при дефиците витамина Д в первую очередь появляются такие побочные реакции, как слабость, бессонница, повышенная раздражительность, тошнота и неприятное ощущение жжения во рту. Несвоевременное восполнение организма витамином Д приводит к развитию остеопороза у взрослых, а у детей - рахита, задержке роста и искривлению позвоночника.

Недостаток витамина Д - очень распространенное явление, небольшой дефицит этого витамина испытывают все люди в зимний период. Нехватку солнечных лучей в холодное время года некоторые люди стараются заменить посещением солярия, а некоторую часть витамина Д можно восполнить продуктами питания, в которых он содержится в большом количестве. В первую очередь это, всем известный из детства рыбий жир. Одной чайной ложки рыбьего жира достаточно, чтобы обеспечить организм витамином Д. Вместо рыбьего жира можно включить в рацион питания рыбу жирных сортов, например, сельдь, лосось, скумбрию, тунец и другие. В небольшом количестве витамин Д имеется в составе молочных продуктов, в сливочном и растительном масле, картофеле, овсяных хлопьях, петрушке, семечках, орехах и в сырых желтках яиц. Из лекарственных трав, содержащих витамин Д, можно выделить крапиву, люцерну, одуванчик и хвощ полевой.
В последнее время многие врачи назначают беременным женщинам принимать витамин Д2 на 7-8 месяце беременности и кормящим матерям для профилактики рахита у ребенка.

На самом деле дополнительный прием витамина Д в препаратах необходим только женщинам с ослабленным иммунитетом, проживающим в северных районах, горной местности и не имеющим возможности выходить на улицу. Например, женщинам, лежащим на сохранении в стационаре. Лучше всего во время беременности не употреблять в большом количестве витаминные препараты, в том числе и тиамин. Отдавайте предпочтение всему натуральному, употребляйте больше продуктов богатых кальцием и витамином Д, гуляйте больше на свежем воздухе. Если вы ежедневно пройдетесь 20 минут пешком под солнечными лучами и будете правильно питаться, то потребность в витамине Д организма полностью перекрывается.

- Вернуться в оглавление раздела "Физиология человека."

8 признаков того, что вашему организму нужен витамин D

15.03.2021 220783

С самого детства наши родители и врачи твердили нам: «Принимай витамины. Съешь это – тут такой-то витамин. Выпей это- там сякой-то!». И на самом деле говорили, не без причин: дефицит витаминов может серьезно сказаться на здоровье. Сегодня речь пойдет об одном чрезвычайно важном витамине- витамине D . Какие признаки указывают на его дефицит, на сколько серьезна проблема, что можно сделать для увеличения его потребления?

Каковы самые частые симптомы дефицита витамина D ?

1. Вы обильно потеете. Потоотделение, разумеется, абсолютно нормальное явление, особенно, если вы только что завершили пробежку, или очень жаркий день. Однако, если вы потеете слишком обильно или без каких-либо причин-это может быть признаком того, что вам не хватает витамина D .

2. У вас часто, как говорят, ломят кости. С возрастом боль в суставах и ломота в костях становится обычным делом, однако костная боль может быть симптомом дефицита витамина D . Безусловно, вы слышали, что для крепких костей нужен Са. Но только он мало чем вам поможет без витамина D , ведь именно витамин D способствует усвоению необходимого для роста костной ткани количества Са, а отсутствие Са вызывает ослабление костей, известное как остеомаляция. Это заболевание может привести к чувствительности костей, что становится причиной переломов и заболеваний костей, в том числе остеопороза.

3. У вас болят мышцы: вы замечаете, что после тренировки у вас болят мышцы, и боль не проходит достаточно долго. Но это нормально потому, что физическая нагрузка вызывает микроскопические разрывы в мышечных тканях. На их восстановление требуется некоторое время. Однако, если ваши мышцы начинают болеть даже после небольшой нагрузки, а боль долго не проходит, то возможно вам не хватает витамина D . Помимо этого боль может возникнуть во всем теле, и это угнетающее состояние называется фибромиалгией. Случается, что оно превращает жизнь человека в настоящий кошмар.

4. Вы постоянно заболеваете: ОРВИ уже четвертый или пятый раз за год. Возможно, недостаток витамина D не позволяет правильно работать вашей иммунной системе.

Американские исследователи обнаружили, что витамин D не только помогает костям оставаться здоровыми, но и то, что клетки иммунной системы способны активизироваться при воздействии витамина D . Поэтому люди с аутоиммунными заболеваниями могут проходить лечение витамином D в сезон простуд и гриппа.

5. Вам не хватает энергии: всего 4 часа дня, а у вас свинцовые веки, и вам не хватает сил, чтобы едва подняться из-за стола. Знакомо такое состояние? Невольно организм «требует» чашечки кофе, но несмотря на приятный вкус кофе и прилив бодрости после него, всё время использовать этот напиток не лучший выход из ситуации.

Такое состояние можно объяснить массой причин, например, вы допоздна засиделись накануне. Но также в этом может быть виновен дефицит витамина D . Если вы каждый день чувствуете необычную усталость и не можете её преодолеть, возможно следует обсудить это с врачом.

6. Порезы и синяки проходят у вас очень долго: вам кажется,что мелкие ранки и синяки заживают и проходят дольше, чем обычно. Этому может быть несколько объяснений:

- курильщики замечают медленное заживление ран из-за низкого уровня О2 в крови, вызванного вредной привычкой;

- медленное восстановление кожного покрова также может быть вызвано дефицитом витамина D ;

- если у вас диабет и вы заметили, что ваши раны стали затягиваться слишком долго, обратите внимание на уровень витамина Д в организме.

Европейские учёные и медицинские специалисты, в том числе специалисты по клиническому питанию, считают, что витамин D может положительно влиять на уровень глюкозы и холестерина в крови, а также стабилизировать эти показатели! У пациентов с диабетом зачастую есть проблемы и с тем и с другим, поэтому в этом случае для сохранения здоровья необходимо наблюдать за уровнем витамина D .

7. Вы замечаете, что у вас больше обычного выпадают волосы: среднестатистически человек теряет от 50 до 100 волос в день. Вас это пугает? Но если у вас есть дефицит витамина D , вы начнёте терять гораздо больше, как минимум настолько, что определённо обратите на это внимание. Однако виновниками этого могут быть и генетика и другие расстройства.

В некоторые лекарственные препараты от выпадения волос добавляют витамин D . Но, если у вас началось серьёзное выпадение волос, лучше обратиться к врачу и найти «корни» этой проблемы.

8. Вы не можете избавиться от депрессии – это не шутка. Многие люди, борющиеся с этим заболеванием, испытывают отсутствие аппетита, усталость и в некоторых случаях даже физическую боль. Но как витамин D может быть связан с депрессией? Весьма серьёзно, как это ни странно. По данным журнала PsychologyToday витамин D – единственный витамин, являющийся также гормоном. При принятии его внутрь или через кожу он высвобождает нейротрансмиттеры – дофамин и серотонин, которые оказывают сильное влияние на работу мозга.

Исследуя влияние витамина D на состояния депрессии, учёные обнаружили благотворное воздействие на те области, где «живёт» это расстройство. Благодаря этой особенности лечение, включающее дозу витамина D , может помочь некоторым людям вылечить и депрессию, и другие тревожные расстройства. Разумеется, у депрессии много различных причин, и каждый случай уникальный. Но, если вы страдаете от депрессии или беспокойства, попробуйте поговорить со своим врачом о возможном дефиците витамина D .

Итак, теперь вы знаете, на что обращать внимание при недостатке витамина D .

Что же можно сделать, чтобы получать его больше и не дать организму снова испытать дефицита в будущем?

Начать можно, например, с пищи богатой этим витамином. В список продуктов, содержащих витамин D , входят:

- жирная рыба, например, лосось, сельдь, сардины, а также печень трески;

- апельсины, апельсиновый сок;

- соевое, козье молоко;

- печень говяжья, индейки.

Помимо включения этих продуктов в свой рацион вы также можете получать витамин D , больше гуляя на улице. По данным европейского Фонда лечения артрита, проводя 10-15 минут на солнце, можно восстановить запасы витамина D , причём достаточно просто посидеть в солнечный день у открытого окна. Вот почему у южан, как правило, крепкие зубы и кости! Главное, не забывать и о вреде солнечных лучей.

Никогда не ставьте себе диагноз сами, даже, если у вас есть один из перечисленных симптомов. Всегда советуйтесь с врачом, прежде чем принимать любые витаминные добавки. Несмотря на то, что витамин D – это просто витамин , он тоже может быть вреден. Недаром есть выражение: сверх меры. Слишком много витаминов – это тоже плохо. Передозировка витамина D случается редко, но будьте внимательны в том, сколько его принимать. Симптомы передозировки витамина D включают среди прочего тошноту, запоры, спутанность сознания. В санатории «Виктория», к слову сказать, можно без проблем сдать анализ «25ОН Витамин D общий», который может назначить ваш лечащий врач.

Витамин D – жирорастворимый витамин, секостероидного строения, получаемый с пищей или синтезируемый в коже человека под воздействием УФ лучей, принимающий участие в регуляции кальций-фосфорного обмена, врожденного и приобретённого иммунитета, противоопухолевой защиты и многих других функциях организма.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Таблица 4. Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая Российской Ассоциацией Эндокринологов.

Этиология и патогенез

Витамин D естественным образом присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания, а синтез в организме человека возможен только в определенных условиях, когда ультрафиолетовые (УФ) лучи солнечного света попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания (Таб. 1) и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, биологически инертен. Для активации и превращения в активную форму D-гормона [1,25(ОН)2D] в организме должен пройти два процесса гидроксилирования.

Таблица 1. Источники витамина D в пище.

Первый этап гидроксилирования происходит в печени и превращает витамин D в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], также известный как кальцидиол (Рис.1). Второй этап гидроксилирования происходит преимущественно в почках (с участием фермента CYP27B1 – 1α-гидроксилазы), и его результатом является синтез физиологически активного D-гормона, 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)2D]. Уровни кальцитриола в крови определяются большей частью активностью CYP27B1 в почках, находящейся под контролем паратиреоидного гормона (ПТГ), и жёстко регулируются отрицательной обратной связью, которая замыкается ингибированием CYP27B1 высокими концентрациями самого кальцитриола и фактора роста фибробластов 23 (FGF23). Ограничению образования активной формы витамина способствует стимуляция фермента CYP24A1 (24-гидроксилазы), который превращает кальцитриол в неактивную, водорастворимую форму кальцитроевой кислоты, в дальнейшем выводимой из организма с желчью. FGF23, секретируемый преимущественно остеоцитами, т.е. костной тканью, способствует активации 24-гидроксилазы в ответ на высокие концентрации D-гормона и повышение концентрации фосфора в крови.

Витамин D способствует абсорбции кальция в кишечнике и поддерживает необходимые уровни кальция и фосфатов в крови для обеспечения минерализации костной ткани и предотвращения гипокальциемической тетании. Он также необходим для роста костей и процесса костного ремоделирования, т.е. работы остеобластов и остеокластов. Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых. Вместе с кальцием витамин D также применяется для профилактики и в составе комплексного лечения остеопороза.

Согласно мнению ряда исследователей, функции витамина D не ограничены только контролем кальций-фосфорного обмена, он также влияет и на другие физиологические процессы в организме, включающие модуляцию клеточного роста, нервно-мышечную проводимость, иммунитет и воспаление. Экспрессия большого количества генов, кодирующих белки, участвующие в пролиферации, дифференцировке и апоптозе, регулируется витамином D. Многие клетки имеют рецепторы к витамину D, а в некоторых тканях присутствует собственная 1α-гидроксилаза для образования активной формы D-гормона, и они могут локально генерировать высокие внутриклеточные концентрации 1,25(OH)2D для своих собственных целей функционирования без увеличения его концентрации в общем кровотоке.

Вклад в развитие дефицита 25(OH)D в нашей стране может вносить географическое расположение большей части Российской Федерации в северной широте выше 35 параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце. Например, Москва имеет координаты 55°45′, Санкт-Петербург - 59°57, Сочи - 43°35′, Владивосток - 43°07′ северной широты. Также свой вклад вносят сравнительно небольшое количество солнечных дней в большинстве регионов страны и средняя годовая температура, не позволяющая обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D.

Недостаток питательных веществ, как правило, является результатом неадекватного их поступления с пищей, нарушения всасывания, повышенной потребности, невозможности правильного использования витамина D или повышения его деградации. Дефицит витамина D может возникнуть при потреблении в течение длительного времени витамина D ниже рекомендованного уровня, когда воздействие солнечного света на кожу ограничено или нарушается образование активной формы витамина D в почках, а также при недостаточном всасывании витамина D из желудочно-кишечного тракта.

Низкое содержание витамина D в большинстве продуктов питания, само по себе, представляет риск дефицита, развитие которого становится еще более вероятным при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы, ововегетарианстве и строгом вегетарианстве. Таким образом, основным источником витамина D становится образование его под действием УФ лучей, однако, имеющиеся на сегодняшний день рекомендации по уменьшению времени пребывания на солнце и применению солнцезащитных кремов, снижающих синтез витамина D в коже на 95-98%, делают его малоэффективным. Рахит больше распространен среди выходцев из Азии, Африки и Ближнего Востока, возможно, из-за генетических различий в метаболизме витамина D или культурных особенностей, которые уменьшают воздействие солнечных лучей на кожу.

Увеличение числа лиц с избыточной массой тела приводит к повышению распространенности дефицита витамина D, что связывают с его депонированием в подкожно-жировой клетчатке и недоступностью для центрального кровотока.

Другими причинами дефицита витамина D являются нарушение переваривания и всасывания жиров при различных синдромах мальабсорбции, в том числе у пациентов после бариатрических операций, а также потеря витамина D с мочой в комплексе со связывающим его белком при нефротическом синдроме. Также некоторые лекарственные препараты оказывают значимое влияние на метаболизм витамина D в организме, и связаны с его повышенной деградацией в неактивные формы. Напротив, при хронических гранулематозных заболеваниях и первичном гиперпаратиреозе наблюдается повышенное превращение 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D, что приводит к повышенному расходу запасов витамина.

Таблица 3. Группы лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг.

Эпидемиология

Недостаточность витамина D, как определяемая уровнями 25(OH)D менее 30 нг/мл, так и менее 20 нг/мл, имеет широкое распространение во всем мире. Например, распространённость уровней менее 30 нг/мл у женщин в постменопаузе составляет 50% в Тайланде и Малазии, 75% в США, 74-83,2% в России, 90% в Японии и Южной Корее. Выраженный дефицит витамина D, определяемый уровнем менее 10 нг/мл, очень распространен на Ближнем Востоке и Южной Азии, где средние уровни колеблются от 4 до 12 нг/мл. Высокая частота субоптимальных уровней 25(OH)D у пожилых мужчин и женщин во всем мире поднимает вопросы возможности предотвращения многих случаев падений и переломов с помощью насыщения витамином D. Беременные и кормящие женщины, принимающие пренатальные витаминные комплексы и препараты кальция, все равно остаются в зоне риска дефицита витамина D.

В настоящее время недостаточность, а в большей степени дефицит 25(OH)D представляют собой пандемию, затрагивающую преобладающую часть общей популяции, включая детей и подростков, взрослых, беременных и кормящих женщин, женщин в менопаузе, пожилых людей. Важно отметить, что в последней группе при наличии остеопоротического перелома распространенность витамина D может достигать 100%.

Такая же ситуация происходит в Российской Федерации, что может наблюдаться из различных исследований, проведенных в стране. Как и во многих странах мира, недостаточность уровней витамина D характерна для всех возрастных групп.

Диагностика

Дефицит витамина D, прежде всего, сказывается на нарушении кальций-фосфорного и костного обменов. Поскольку в норме витамин D повышает всасывание кальция в кишечнике, его недостаток приводит к увеличению уровня ПТГ, вторичному гиперпаратиреозу, который поддерживает нормальный уровень кальция за счет мобилизации его из скелета. ПТГ повышает активность остеокластов, и тем самым приводит к снижению МПК, остеопении и остеопорозу. В связи с тем, что эпифизарные зоны роста у взрослых закрыты, запасы кальция в скелете сравнительно большие для предотвращения деформаций вследствие дефекта минерализации, развитие остеомаляции зачастую длительное время не диагностируется. Её проявлениями могут быть изолированные или генерализованные боли, неприятные ощущения в костях и мышцах.

Дефицит витамина D приводит к миопатии, что может проявляться мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах мышц, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия и склонностью к падениям, что закономерно увеличивает риск переломов.

Каких-либо особенных физикальных изменений при дефиците витамина D нет. Могут наблюдаться деформации скелета, характерные для перенесенного рахита в детстве (башенный череп, дугообразно изогнутые длинные кости нижних конечностей, реберные «четки», деформация грудной клетки и др.). При возникновении во взрослом возрасте возможно выявление деформаций грудной клетки, кифоза, деформаций нижних конечностей.

Широкий популяционный скрининг дефицита витамина D не рекомендуется. Скрининг на дефицит витамина D показан только пациентам, имеющим факторы риска его развития.

Комментарий: Проведение популяционного скрининга, направленного на выявление недостатка витамина D не рекомендуется в виду отсутствия доказательной базы по положительному влиянию такого скрининга и его высокой стоимости, особенно в отношении предотвращения неблагоприятных исходов на здоровье человека. Мы рекомендуем проведение скрининга среди лиц с высоким риском развития дефицита витамина D (Таб. 3).

Рекомендовано проводить оценку статуса витамина D путем определения уровня общего 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом. Рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(OH)D относительно международных стандартов (DEQAS, NIST). При определении концентрации 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода. Определение 25(OH)D после применения препаратов нативного витамина D в лечебных дозах рекомендуется проводить через как минимум три дня с момента последнего приема препарата.

Комментарий: Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови является лучшим индикатором для мониторинга статуса витамина D, ввиду того, что это основная форма витамина D в циркуляции, имеет длительное время полужизни порядка 2-3 недель, отражает как поступление витамина D с пищей, приемом нативных препаратов витамина D, так и синтезированного в коже под воздействием УФ облучения.

настоящее время доступны несколько методов определения уровней 25(OH)D, но существует значительная вариабельность, как между различными методами, так и лабораториями, использующими одинаковые методы. Выбор между методами различается в различных странах и между лабораториями, что может отражать вклад не только в географическую вариабельность, но также и в присущую вариабельность методов, что ограничивает сравнительный анализ статуса витамина D между популяциями.

Различия между методами приводят к невозможности использования одной универсальной точки определения достаточных уровней 25(OH)D, требуя либо стандартизации метода относительно международного стандарта, либо разработки референсных значений с учетом влияния витамина D на биологические маркеры (например, ПТГ).

Более сложным путем валидизации используемого лабораторией метода и получения адекватной референсной точки достаточности витамина D является математический анализ зависимости между уровнем ПТГ и 25(ОН)D с расчетом точки «затухания кривой» (или «выхода на плато», изменение корреляционной зависимости при достижении концентраций 25(ОН)D, подавляющих избыточную секрецию ПТГ и, таким образом, мобилизацию кальция из костей, что является общепринятым методом определения нижней границы нормального уровня витамина D в сыворотке крови для предотвращения патологии костной системы.

В настоящее время, полный диапазон референсных значений для 25(OH)D не может быть представлен, поскольку не определена его верхняя граница, что связано как с отсутствием надежных биомаркеров для определения уровней витамина для неклассических эффектов, которые по данным различных источников должны быть выше костных, так и наличие широкого терапевтического диапазона витамина D без повышения риска токсичности.

Таким образом, при определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода и лаборатории. После применения лечебных доз (более 7 000 МЕ/сут) нативных препаратов витамина D, принимая во внимание особенности фармакокинетики, оценку концентрации 25(ОН)D целесообразно проводить через 3 дня после последнего приема подобных дозировок. В то же время, при использовании профилактических и поддерживающих доз перерыв в приеме препарата не требуется.

Наряду с определением 25(OH)D в крови целесообразна также оценка основных параметров фосфорно-кальциевого обмена исходно и после коррекции его уровня в крови: кальций общий, кальций ионизированный, фосфор, паратгормон в крови, кальций и креатинин в суточной моче. Также рекомендуется определение креатинина для расчета СКФ.

Комментарий: Адекватные уровни витамина D жизненно важны для правильной работы эндокринной системы, не только в костной ткани, но также и во всем организме. В течение длительного времени не было консенсуса относительно оптимальных уровней 25(ОН)D в популяции, и только сейчас к этой проблеме растет интерес.

Некоторые исследования показали, что при уровнях 25(ОН)D более 30-40 нг/мл (75-100 нмоль/л) у взрослых индивидуумов достигается максимальная абсорбция кальция в кишечнике, и в то же самое время максимально снижается уровень ПТГ, что предотвращает появление вторичного гиперпаратиреоза. Таким образом, оптимально поддерживать содержание витамина D выше 30 нг/мл (75 нмоль/л).

Уровни 25(ОН)D менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) признаются свидетельством наличия дефицита витамина D. Выраженный дефицит витамина D наблюдается при концентрации 25(ОН)D менее 10 нг/мл (25 нмоль/л). За недостаточность витамина D принимаются значения 25(ОН)D в сыворотке крови в диапазоне от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л). Это основывается на высокой распространенности остеомаляции и рахита у пациентов с уровнем 25(ОН)D менее 20 нг/мл и обнаружения повышения неминерализованного остеоида по данным Priemel M. и соавт. у 21% (6/28) здоровых мужчин и женщин, концентрация 25(OH)D у которых была между 20 и 30 нг/мл, что также продемонстрировано и другими исследованиями.

Многими экспертами признается, что в настоящее время физиологически обоснованными представляются значения 25(ОН)D выше 30 нг/мл, что подтверждается гарантированным подавлением избыточной секреции ПТГ у большинства индивидуумов. Верхняя граница диапазона определена на основании того факта, что даже чрезмерная инсоляция не приводит к повышению 25(ОН)D в крови выше 100 нг/мл. Мы рекомендуем при коррекции дефицита витамина D придерживаться более узкого диапазона целевых значений 25(ОН) 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л), в связи с отсутствием доказательной базы по дополнительному положительному влиянию при концентрации 25(ОН)D более 60 нг/мл, а также редкому превышению этих значений естественным путем у человека, даже в популяциях с высоким пребыванием на солнце.

Анализ более 30 работ не обнаружил доказательств токсичности витамина D у пациентов с уровнями 25(ОН)D менее 100 нг/мл (250 нмоль/л). Предполагаемой минимальной концентрацией, обуславливающей возможную токсичность, большинством авторов признается более 150 нг/мл (375 нмоль/л).

Измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови для оценки статуса витамина D не рекомендуется, но применимо с одновременным определением 25(ОН)D при некоторых заболеваниях, связанных с врожденными и приобретенными нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы (например, при гранулематозных заболеваниях).

Комментарий: 1,25(ОН)2D циркулирует в крови в концентрациях до 1000 раз ниже, чем 25(ОН)D, и имеет время полужизни около 4 часов, чётко регулируется уровнями ПТГ, FGF23, Са и фосфора крови и не отражает запасы витамина D в организме, поэтому не рекомендуется для определения статуса витамина D и его мониторинга. При дефиците витамина D и/или кальция в организме, сывороточные уровни 1,25(ОН)2D, как правило, в норме или даже выше референсных значений, что является следствием развития вторичного гиперпаратиреоза. Определение 1,25(ОН)2D может быть целесообразным при врожденных или приобретенных нарушениях метаболизма витамина D и фосфатов, например, при хронической болезни почек, фосфат-теряющей нефропатии, онкогенной остеомаляции, псевдовитамин D-зависимом рахите, витамин D-зависимом рахите, хронических гранулематозных заболеваниях и некоторых лимфомах, когда может иметь место дефицит или наоборот избыток активности фермента 1α-гидроксилазы, как почечного, так и внепочечного происхождения.

Читайте также: