При гематоме назначили курантил

Обновлено: 28.04.2024

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Профилактика желудочно-кишечных осложнений при приеме антитромбоцитарных препаратов

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2012;(2): 77‑82

Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Профилактика желудочно-кишечных осложнений при приеме антитромбоцитарных препаратов. Доказательная гастроэнтерология. 2012;(2):77‑82.
Korneeva ON, Drapkina OM. Prophylaxis of gastrointestinal complications associated with the intake of antiplatelet age. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2012;(2):77‑82. (In Russ.).

Антитромбоцитарные препараты, служащие обязательным атрибутом современной терапии ишемической болезни сердца, ассоциируются с повреждением слизистой желудочно-кишечного тракта. Клинические исследования показали, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) уменьшают число рецидивов желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, относящихся к группе высокого кардиологического риска и получающих антитромбоцитарные средства. В связи с длительным приемом такими пациентами множества лекарственных средств встает вопрос об их взаимодействии. При назначении ИПП больному с кардиологической проблемой из группы риска по развитию гастропатии необходимо также учитывать безопасность препарата. Препаратом выбора среди ИПП может служить оригинальный пантопразол (Контролок, Никомед), обладающий свойством минимального лекарственного взаимодействия и доказанной высокой безопасностью и эффективностью.

В Российской Федерации распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) достигла масштаба эпидемии. Пациенты с кардиологическими нарушениями преобладают на приеме не только у терапевтов, но и у врачей других специальностей. О каких больных из этой группы думает гастроэнтеролог? Конечно, речь идет о тех из них, кто принимает антитромбоцитарные препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Согласно современным рекомендациям, с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС) показано применение антитромбоцитарных препаратов (аспирин, клопидогрел, тиклопидин) [1]. Между тем для купирования боли, обусловленной сопутствующими заболеваниями (артриты, костно-мышечная патология и др.), больные зачастую бесконтрольно принимают множество самых разнообразных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Учитывая повсеместное назначение антитромбоцитарных препаратов для продолжительного приема, вопросы безопасности данной терапии становятся весьма актуальными. Использование антитромбоцитарных препаратов и НПВС ассоциируется с повреждением слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая эрозивно-язвенные поражения, желудочно-кишечные кровотечения и перфорацию [2, 3].

У лиц, регулярно принимающих НПВС, в 25% случаев возникает язвенное поражение ЖКТ, а частота развития кровотечений и перфораций составляет 2-4% [4, 5].

Частота крупных желудочно-кишечных кровотечений при применении аспирина составляет от 1,8 до 3,7%, а при приеме двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин и клопидогрел) от 3,0 до 4,9% в зависимости от дозы аспирина (75-325 мг) [6]. Развитие кровотечений верхних отделов ЖКТ на фоне малых доз аспирина составляет 0,5% в год (относительный риск (ОР) по сравнению с плацебо составляет 2,07; 95% ДИ 2,61-2,66) [7]. В семь раз увеличивается риск развития желудочно-кишечных кровотечений на фоне комбинации клопидогрела и аспирина (отношение шансов (ОШ): 7,4; 95% ДИ 3,5-15) по сравнению с монотерапией аспирином [8].

Оценка риска нежелательных эффектов НПВС и антитромбоцитарных препаратов на желудочно-кишечный тракт

Факторы риска негативного действия антитромбоцитарных средств и НПВС на ЖКТ сформулированы в рекомендациях, приведенных в American College of Gastroenterology, по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП. Выделены градации по степени риска негативного действия НПВС на ЖКТ: высокий, умеренный и низкий риск [9]. Кроме того, наличие инфекции пилорического хеликобактера служит независимым и дополнительным фактором риска, который необходимо рассматривать отдельно (см. таблицу).

Исходя из данных рекомендаций, многие пациенты кардиологического профиля даже при отсутствии язвенного анамнеза относятся к группе высокого риска по развитию желудочно-кишечных осложнений при приеме НПВС и антитромбоцитарных средств.

НПВС и аспирин чаще всего принимают пациенты старше 60 лет, из-за своего возраста сразу оказываясь в группе высокого риска. Повышенная частота развития желудочно-кишечного кровотечения и перфорации в пожилом возрасте по сравнению с более молодыми лицами объясняется возрастным уменьшением эндогенного синтеза простагландинов. Кроме того, доказано, что в пожилом возрасте непосредственно страдают защитные механизмы гастродуоденальной слизистой оболочки: снижаются кровоток, синтез муцина и секреция бикарбонатов. Старший возраст негативно влияет на течение язвенной болезни [10].

Более того, большинство пожилых пациентов вынуждено длительно принимать аспирин, клопидогрел, двойную, а иногда и тройную антитромбоцитарную терапию (аспирин, клопидогрел, варфарин). Не редкость и параллельный прием НПВС.

Ингибиторы протонной помпы: целесообразность профилактического назначения

Врачам-клиницистам приходится оценивать соотношение риск/польза и балансировать между положительными эффектами антитромбоцитарной терапии в предотвращении сердечно-сосудистых нарушений и соблюдением древнего врачебного принципа «не навреди».

Очевидно, что необходимо проводить профилактику НПВС-гастропатии и желудочно-кишечных кровотечений на фоне антитромбоцитарной терапии. Действенным способом снижения высокого риска желудочно-кишечных осложнений, обусловленного антитромбоцитарными препаратами, может служить дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП). Согласно международным рекомендациям, ИПП служат препаратами выбора для терапии и профилактики НПВС-индуцированных гастропатий и поражений ЖКТ на фоне антитромбоцитарной терапии.

Эффективность такого подхода продемонстрирована при лечении НПВС, при монотерапии аспирином и при двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелом.

Так, риск язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, индуцированного приемом НПВС, снижается на фоне применения ИПП (ОР 0,37; 95% ДИ 0,27-0,51) [11].

В исследовании А. Lanas и соавт. [12] с участием 2777 пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ и 5532 из группы контроля прием ИПП ассоциировался со снижением риска кровотечений как для принимающих низкие дозы аспирина (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,22-0,51), так и для принимающих клопидогрел (ОШ 0,19; 95% ДИ 0,07-0,49).

У пациентов с ИБС, получающих двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелом, профилактическое назначение ИПП приводит к уменьшению частоты кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Такие результаты были получены в ходе крупного плацебо-контролируемого рандомизированного исследования COGENT с участием больных в количестве 3761 человека, нуждающихся в длительной двойной антитромбоцитарной терапии (перенесших острый коронарный синдром или коронарное стентирование) [13].

Ингибиторы протонной помпы при приеме антитромбоцитарных средств: кому и когда?

При отборе пациентов для дополнительной терапии ИПП необходимо оценить факторы риска и сопутствующие заболевания (см. таблицу). Возраст, использование варфарина, стероидов, НПВС или инфекция Н. pylori увеличивают риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне антитромбоцитарной терапии. Для клинического применения разработан алгоритм снижения риска негативного действия антитромбоцитарных средств на ЖКТ путем применения ИПП (см. рисунок) [14]. Рисунок 1. Алгоритм отбора пациентов для терапии ИПП при сопутствующем антитромбоцитарном лечении [14].

Как избежать лекарственного взаимодействия

В настоящее время в медицинском мире активно обсуждается вопрос о взаимодействии и безопасности сочетания клопидогрела с ИПП (особенно с омепразолом), так как ИПП потенциально способны уменьшить количество активного метаболита клопидогрела и выраженность его антитромбоцитарного действия. Определенный генетический полиморфизм, высокая вероятность лекарственных взаимодействий в системе цитохрома P-450 при добавлении ИПП может приводить к изменениям антитромбоцитарной эффективности клопидогрела ИПП [15].

Клопидогрел - пролекарство, которое при помощи системы цитохрома Р-450 в печени трансформируется в активный метаболит. Активный метаболит клопидогрела селективно и необратимо блокирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов типа P2Y12, что в свою очередь блокирует их активацию через IIb/IIIa комплекс. Активация клопидогрела происходит в два этапа. Вначале он подвергается окислительной биотрансформации в печени с участием изоферментов CYP2C19, CYP1А2 и CYP2В6, превращаясь в 2-оксо-клопидогрел. Вторым этапом является гидролизация 2-оксо-клопидогрела в активный метаболит клопидогрела при помощи изоферментов CYP3A, CYP2В6, CYP2С9, CYP2C19.

Метаболизм клопидогрела и 2-оксо-клопидогрела в большой степени зависит от индукции или ингибирования CYP2C19, что обусловлено влиянием различных лекарственных препаратов, а также индивидуального генетического полиморфизма [16].

Метаболизм ИПП, так же как и клопидогрела, происходит в системе цитохрома Р-450, преимущественно с участием CYP2C19 и в меньшей степени - CYP3А4.

Применение ИПП может ингибировать превращение клопидогрела в активный метаболит за счет влияния на CYP2C19, приводя к ослаблению его антитромбоцитарной активности. Риск отсутствия эффективности лекарственного препарата возрастает, когда его концентрация зависит от изменчивой активности единственного пути метаболизма. Такой высокий фармакокинетический риск обнаружен у клопидогрела [17].

Другим объяснением влияния ИПП на активность клопидогрела может служить изменение внутрижелудочного рН на фоне приема ИПП, что меняет всасывание клопидогрела. ИПП блокируют протонную помпу париетальных клеток желудка, и восстановление внутрижелудочного рН возможно лишь с прекращением длительного терапевтического эффекта ИПП, через 12-24 ч.

Кроме того, фармакокинетическое и антитромбоцитарное тестирование активного метаболита клопидогрела показало, что концентрация и антитромбоцитарные эффекты препарата различаются в зависимости от генетического полиморфизма фермента CYP2C19. Аллель CYP2C19*1 обусловливает полностью функционирующий метаболизм клопидогрела. Аллели CYP2C19*2 и *3 не обеспечивают эффективного метаболизма клопидогрела. У пациентов с двумя аллелями сниженной активности (гомозиготы) наблюдается медленная метаболизация клопидогрела. Определенный генетический полиморфизм может приводить к увеличению сердечно-сосудистого риска на 50% и к трехкратному увеличению риска тромбоза стентов у больных, получающих клопидогрел [18].

Клиническая эффективность совместного применения ингибиторов протонной помпы и клопидогрела

В декабре 2010 г. опубликован консенсус American College of Cardiology и American College of Gastroenterology по поводу совместного применения тиенопиридинов (клопидогрел, прасугрел) и ИПП, в котором подробно освещены вопросы изменения эффективности клопидогрела на фоне приема ИПП [19]. Результаты клинических исследований, представленные в данных рекомендациях, разнятся - от статистически недостоверного влияния ИПП на увеличение риска сердечно-сосудистых нарушений до значимой связи между приемом ИПП и сердечно-сосудистым риском.

В ретроспективном когортном исследовании M. O’Donoghue и соавт. с участием 13 608 пациентов, принимавших клопидогрел или прасугрел после стентирования, не выявлено влияния ИПП на увеличение смертности по причине сердечно-сосудистой патологии, инфаркта миокарда или инсульта (ОР для клопидогрела 0,94; 95% ДИ 0,80-1,11) [20]. Не продемонстрировано различий между видами ИПП, включая омепразол (n=1675), лансопразол (n=441), эзомпразол (n=613) и пантопразол (n=1844). ИПП не увеличивали частоту сердечно-сосудистых эпизодов даже у пациентов - «медленных метаболизаторов», которые имели сниженную функцию аллеля CYP2C19. В исследовании CREDO (Clopidogrel for Reduction of Events During Observation) прием ИПП ассоциировался с увеличением частоты случаев сердечно-сосудистых нарушений как у пациентов на фоне применения клопидогрела, так и без него [21].

Лишь одно рандомизированное клиническое исследование, упомянутое выше COGENT, было посвящено взаимосвязи между клопидогрелом и ИПП. Доказано отсутствие влияния ИПП на увеличение сердечно-сосудистого риска при параллельном статистически достоверном снижении риска желудочно-кишечных осложнений.

Возможности пантопразола в профилактике желудочно-кишечных осложнений на фоне антитромбоцитарных препаратов

На сегодняшний день последние рекомендации (ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines) не указывают на приоритетное назначение того или иного ИПП на фоне антитромбоцитарной терапии. Ретроспективное исследование (W. Ray, 2010) с участием 20 596 больных не показало значимого влияния ни одного из используемых ИПП (эзомепразол, лансопразол, омепразол, рабепразол, пантопразол) на увеличение частоты сердечно-сосудистых эпизодов [22].

Последний метаанализ S. Shukla и S. Guba не позволяет сделать вывод о том, что ИПП снижают активность клопидогрела. Но все же одновременно с клопидогрелом авторы рекомендуют назначать не омепразол, а пантопразол или рабепразол, поскольку последние не влияют на систему цитохрома 2C19.

Исходя из знаний фармакокинетических свойств ИПП и их влияния на систему цитохрома Р-450, можно говорить о преимуществах назначения пантопразола (Контролок, Никомед) пациентам с сердечно-сосудистой патологией, получающим антитромбоцитарные препараты.

Пантопразол имеет более низкую афинность к печеночной системе цитохрома Р-450, не влияет на ее активность и не дает клинически значимых реакций со многими лекарственными препаратами, в том числе с антитромбоцитарными средствами и НПВС. Это значительно расширяет область его применения, поскольку пантопразол больше подходит для назначения совместно с другими медикаментами, позволяя с большей уверенностью предположить, что их действие не изменится в сторону усиления, ослабления или извращения. В результате действие других лекарственных препаратов, метаболизирующихся с участием ферментных систем данного цитохрома, не ослабляется, что особенно актуально у пожилых больных с кардиологическими проблемами, вынужденных одновременно принимать несколько препаратов.

Пантопразол в незначительной степени подвергается метаболизму первого прохождения и имеет постоянную величину биодоступности после первого приема. Пантопразол - единственный ИПП, связывающийся с цистеином протонного насоса в положении 822. Предполагается, что цистеин 822 обеспечивает устойчивость связи и длительность ингибиции протонной помпы и кислотной продукции. Поэтому пантопразол характеризуется более продолжительным кислотоснижающим эффектом [23].

При более широком диапазоне рН пантопразол накапливается в париетальных клетках и вступает во взаимодействие с тиольной группой протонной помпы. Будучи более стабильным соединением, пантопразол с меньшей вероятностью прореагирует с тиольными группами белков вне париетальной клетки, что позволяет рассчитывать на его прогнозируемые фармакокинетические свойства [24].

Если говорить о лекарственном взаимодействии между антитромбоцитарными препаратами и пантопразолом, то последний обладает низкой способностью вступать в данное межлекарственное взаимодействие. Это связано с меньшей афинностью пантопразола по сравнению с другими ИПП к изоферментам CYP2C19 и CYP3A4.

В отличие от большинства продуктов, образующихся в фазе I биотрансформации других ИПП, первоначальный метаболит пантопразола 4-гидроксипантопразол, образуемый системой CYP, очень быстро покидает систему цитохрома Р-450, в результате чего нивелируется возможность конкуренции с разными лекарственными препаратами на уровне изоферментов CYP. 4-гидроксипантопразол затем биотрансформируется вторично (фаза II) посредством конъюгации с сульфатом в цитозоле. Эту реакцию конъюгации часто расценивают как причину более низкой способности пантопразола вступать в межлекарственные взаимодействия.

Если говорить о препаратах пантопразола, то препаратом-лидером служит оригинальный пантопразол - Контролок (Никомед). Молекула оригинального пантопразола имеет уникальную двойную оболочку, которая защищает действующее вещество от агрессивной кислой среды желудка и позволяет ему всасываться в кишечнике. Контролок обладает такими свойствами, как необратимая и полная блокада протонных помп, линейная биодоступность (одинаковая для каждого дня терапии), независимость от приема пищи, совместимость с другими лекарственными средствами, в том числе с антитромбоцитарными препаратами. Таким образом, Контролок (Никомед) является приоритетным препаратом для дополнительного назначения кардиологическим пациентам с кардиологическими проблемами из группы риска по развитию желудочно-кишечных осложнений, вынужденных принимать антитромбоцитарные препараты. Это обусловлено минимальными межлекарственными взаимодействиями, влиянием пантопразола на систему цитохрома Р-450 и продолжительным, устойчивым кислотоснижающим эффектом.

Заключение

Необходимость длительного приема антитромбоцитарных препаратов связана с повышением риска развития поражения желудочно-кишечного тракта. Дополнительный профилактический прием ИПП достоверно снижает риск желудочно-кишечных кровотечений, но вызывает противоречивые мнения по поводу ослабления антитромбоцитарной эффективности и по проблеме лекарственного взаимодействия. Метаболизм как ИПП, так и антитромбоцитарных средств изоферментами CYP печеночной системы цитохрома Р-450, а также индивидуальный генетический полиморфизм определяют эффективность и безопасность данной комбинации. Среди ИПП оригинальный препарат пантопразола (Контролок, Никомед) обладает наименьшей способностью межлекарственного взаимодействия и может служить препаратом выбора при назначении пациентам кардиологического профиля с высоким риском развития желудочно-кишечных осложнений, вынужденным постоянно получать антитромбоцитарную терапию.

Ретрохориальная (гравидарная) гематома – это скопление сгустков крови в пространстве между стенкой матки и плодным яйцом, вернее, оболочкой яйца – хорионом, вследствие его отторжения от маточной стенки. Хорион в будущем, после 16-ти недель, преобразуется в плаценту, а значит, он выполняет те же функции, что и последняя. Ретрохориальная гематома возникает в первом триместре беременности.

Как правило, эта патология является следствием угрозы прерывания беременности, но может образовываться в результате разрушений стенок сосудов матки хориональными ворсинками при росте хориона. Получается порочный круг: растущая гематома усугубляет угрозу прерывания беременности, а продолжающаяся угроза стимулирует рост гематомы.

По времени образования выделяют ретрохориальную и ретроплацентарную гематомы, что, в принципе, одно и то же.

По тяжести течения ретрохориальная гематома может быть легкой, средней или тяжелой степени.

Причины

Причины образования ретрохориальной гематомы схожи с факторами, вызывающими угрозу прерывания беременности:

механическое воздействие на матку (травмы, ушибы);
гормональные нарушения (недостаток прогестерона);
генетические аномалии плодного яйца (грубые пороки развития);
стрессы;
тяжелая физическая нагрузка;
воспалительные и опухолевые заболевания матки (эндометрит, эндометриоз, миома);
инфекции, передающиеся половым путем;
профессиональные вредности (шум, вибрация, излучение);
ранние и поздние токсикозы;
резкие скачки артериального давления;
инфантилизм и аномалии половых органов;
употребление алкоголя и наркотиков, курение;
системные заболевания (системная красная волчанка, коллагенозы и прочие);
хронические соматические заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология и другие);
заболевания свертывающей системы крови;
нарушенная экология.

Также к ним относят заболевания, связанные с патологией сосудов, в том числе и сосудов матки.

Симптомы ретрохориальной гематомы

Как правило, данное заболевание является случайной находкой во время прохождения планового УЗИ. Жалоб женщина не предъявляет и чувствует себя удовлетворительно. Но иногда ретрохориальную гематому сопровождают признаки угрозы прерывания беременности.

Как выходит гематома

Основным проявлением являются темно-красные или коричневатые кровянистые выделения из половых путей. Интенсивность их незначительна (от мажущих до умеренных) и зависит от размеров гематомы и срока беременности.

Темно-красные выделения при ретрохориальной гематоме, подтвержденной УЗИ, являются, скорее, благоприятным, нежели опасным признаком. Они свидетельствуют об опорожнении ретрохориальной гематомы.

Опасные выделения при гематоме

Появление ярко-красных выделений считается неблагоприятным симптомом, особенно в совокупности с болями внизу живота. Это говорит либо о нарастании размеров гематомы и усилении угрозы прерывания, либо о том, что гематома свежая, только что образовавшаяся, и она требует немедленного лечения.

Кроме того, женщину беспокоят боли ноющего или тянущего характера, которые локализуются внизу живота или в области поясницы. Обычно болевые ощущения постоянные, но могут возникать и периодически, усиливаясь после физических нагрузок и прочих факторов.

В некоторых случаях ретрохориальная гематома протекает вообще безо всяких кровянистых выделений, и ее наличие устанавливают уже после родов, обнаруживая на плаценте старый участок кровоизлияния.

Рассасывание гематомы длится от 2-х до 4-5-ти недель.

Диагностика

Основным диагностическим методом ретрохориальной гематомы является УЗИ матки и плодного яйца.

При проведении этой процедуры обнаруживаются следующие признаки:

локальное утолщение маточной стенки, что свидетельствует о повышении маточного тонуса (возможен кратковременный гипертонус при проведении УЗИ с вагинальным датчиком, в таком случае необходимо повторить УЗИ трансабдоминальным датчиком, то есть через переднюю брюшную стенку. Сохраняющийся мышечный тонус свидетельствует об угрозе прерывания беременности);
изменение формы плодного яйца вследствие давления на него утолщенного участка миометрия (плодное яйцо приобретает ладьевидную или каплевидную форму);
обнаружение ретрохориальной гематомы, уточнение ее размеров, места локализации и увеличения или уменьшения при повторном обследовании.

Кроме того, необходимы следующие лабораторные анализы:

общие анализы крови и мочи; (тромбоциты, время кровотечения, фибриноген, протромбин и прочие факторы); на флору;
биохимический анализ крови;
обследование на заболевания, передающиеся половым путем;
исследование гормонов (по показаниям); и доплерометрия плода на поздних сроках беременности.

Лечение ретрохориальной гематомы

Лечение женщин с ретрохориальной гематомой ведет акушер-гинеколог.

В первую очередь, для расслабления мышечного тонуса матки и купирования признаков угрозы прерывания беременности, назначается постельный режим, с приподнятыми ногами, что позволяет нормализовать кровообращение в матке и опорожнить гематому при условии ее локализации в дне матки.

половая жизнь;
подъем тяжестей;
физическая нагрузка.

С этой и не только целью врач предложит пациентке госпитализацию.

Беременной женщине рекомендуется скорректировать диету: исключить продукты, вызывающие газообразование (бобовые, капусту), закрепляющие стул или усиливающие перистальтику кишечника (шоколад, кофе, грубая клетчатка). Переполненный газами кишечник давит на беременную матку и усугубляет угрозу прерывания, увеличивая размеры гематомы.

Обязательно соблюдать психоэмоциональный покой, для этого назначаются седативные средства:

настойка пустырника, валерианы или пиона;
новопассит.

Для расслабления маточного тонуса, применяются спазмолитики:

На ранних сроках врач прописывает гормональные препараты и индивидуально (!) подбирает необходимую дозировку и сроки приема:

Для улучшения маточно-плацентарного кровотока назначают:

витамин Е;
фолиевую кислоту;
курантил, актовегин (строго по назначению врача);

С целью остановки или профилактики кровотечения в месте локализации гематомы применяются кровоостанавливающие средства:

Последствия и прогноз

Ретрохориальная гематома в большинстве случаев не представляет дальнейшей угрозы для течения беременности, которая завершается благополучно, через естественные родовые пути.

Неблагоприятным прогностическим признаком являются размеры гематомы около 60см 3 , или если площадь гематомы составляет 40% и более от размеров плодного яйца.

Возможные последствия (в порядке уменьшения вероятности):

самопроизвольный аборт; (несостоявшийся выкидыш);
хроническая внутриутробная гипоксия плода;
задержка внутриутробного развития плода.

Некоторые исследования при беременности

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Курантил ® N 75

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой желтого цвета, круглые, плоскоцилиндрической формы.

1 таб.
дипиридамол	75 мг

Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный - 33.75 мг, лактозы моногидрат - 12.5 мг, желатин - 2.5 мг, карбоксиметилкрахмал натрия (тип А) - 3.75 мг, кремния диоксид коллоидный безводный - 1.25 мг, магния стеарат - 1.25 мг.

Состав оболочки: гипромеллоза - 0.9 мг, тальк - 0.4 мг, макрогол 6000 - 0.12 мг, титана диоксид (Е171) - 0.1 мг, краситель хинолиновый желтый (Е104) - 0.01 мг, симетикона эмульсия - 0.002 мг.

20 шт. - блистеры (2) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Вазодилататор миотропного действия. Оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию.

Дипиридамол расширяет артериолы в системе коронарного кровотока, при приеме в высоких дозах - и в других участках системы кровообращения. Однако в отличие от органических нитратов и антагонистов кальция расширение более крупных коронарных сосудов не происходит.

Сосудорасширяющее действие дипиридамола обусловлено двумя различными механизмами ингибирования: подавление захвата аденозина и угнетение фосфодиэстеразы.

In vivo аденозин обнаруживается в концентрации, составляющей приблизительно 0.15-0.20 мкмоль. Такой уровень поддерживается благодаря динамическому равновесию между выбросом и обратным захватом. Дипиридамол тормозит захват аденозина клетками эндотелия, эритроцитами и тромбоцитами. После введения дипиридамола обнаруживается повышение концентрации в крови аденозина и усиление обусловленной аденозином вазодилатации. В более высоких дозах происходит торможение агрегации тромбоцитов, вызываемой аденозином, и склонность к тромбообразованию уменьшается.

Распад цАМФ и цГМФ, подавляющих агрегацию тромбоцитов, происходит в тромбоцитах под действием соответствующих фосфодиэстераз. В высоких концентрациях дипиридамол угнетает обе фосфодиэстеразы, в терапевтических концентрациях в крови - только цГМФ-фосфодиэстеразу. В результате стимуляции соответствующих циклаз увеличивается мощность синтеза цАМФ.

Как производное пиримидина, дипиридамол является индуктором интерферона и оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, повышает сниженную продукцию интерферона альфа и гамма лейкоцитами крови in vitro. Препарат повышает неспецифическую резистентность к вирусным инфекциям.

Фармакокинетика

Всасывание и распределение

После однократного приема внутрь в дозе 150 мг С max дипиридамола в плазме составляет в среднем 2.66 мкг/л и достигается в течение 1 ч после приема.

Дипиридамол почти полностью связывается с белками плазмы. Дипиридамол накапливается в сердце и в эритроцитах.

Метаболизм и выведение

Дипиридамол метаболизируется в печени путем связывания с глюкуроновой кислотой. T 1/2 составляет 20-30 мин. Выводится с желчью в виде моноглюкуронида.

Показания активных веществ препарата Курантил ® N 75

лечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу;
дисциркуляторная энцефалопатия;
первичная и вторичная профилактика ИБС, особенно при непереносимости ацетилсалициловой кислоты;
профилактика артериальных и венозных тромбозов и лечение их осложнений;
профилактика тромбоэмболии после операции по протезированию клапанов сердца;
профилактика плацентарной недостаточности при осложненной беременности;
нарушения микроциркуляции любого типа (в составе комплексной терапии);
профилактика и лечение гриппа, ОРВИ (в качестве индуктора интерферона и иммуномодулятора) - для приема препарата в дозе 25 мг.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
G93.4	Энцефалопатия неуточненная
I20	Стенокардия [грудная жаба]
I26	Легочная эмболия
I63	Инфаркт мозга
I74	Эмболия и тромбоз артерий
I82	Эмболия и тромбоз других вен
I99	Другие и неуточненные нарушения системы кровообращения
J06.9	Острая инфекция верхних отделов дыхательных путей неуточненная
J10	Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа
O43	Плацентарные нарушения

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Доза препарата подбирается в зависимости от тяжести заболевания и индивидуальной реакции пациента.

При ИБС рекомендуется прием по 75 мг 3 раза/сут. При необходимости суточная доза может быть увеличена под контролем врача.

Для профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения, а также для профилактики назначают по 75 мг 3-6 раз/сут. Максимальная суточная доза составляет 450 мг.

Для уменьшения агрегации тромбоцитов назначают в дозе 75-225 мг/сут в несколько приемов. В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 600 мг/сут.

Для профилактики гриппа и ОРВИ, особенно в период эпидемий, назначают по 50 мг/сут в 1 прием. Препарат принимают 1 раз в неделю в течение 4-5 недель.

Длительность курса лечения определяется врачом.

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, тахикардия (особенно при одновременном применении других вазодилататоров), брадикардия, приливы крови к лицу, гиперемия кожи лица, синдром коронарного обкрадывания (при использовании препарата в дозе более 225 мг/сут), снижение АД.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастральной области. Обычно эти побочные эффекты исчезают при более длительном применении препарата.

Со стороны системы свертывания крови: тромбоцитопения, изменение функциональных свойств тромбоцитов, кровотечения; в единичных случаях - повышенная кровоточивость во время или после хирургического вмешательства.

Со стороны нервной системы: головокружение, шум в голове, головная боль.

Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.

Прочие: слабость, ощущение заложенности уха, артрит, миалгия, ринит.

При использовании препарата в терапевтических дозах побочные эффекты обычно незначительно выражены и носят преходящий характер.

Противопоказания к применению

острый инфаркт миокарда;
нестабильная стенокардия;
распространенный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий;
субаортальный стеноз аорты;
сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
артериальная гипотензия;
коллапс;
тяжелая артериальная гипертензия;
тяжелые нарушения сердечного ритма;
хронические обструктивные заболевания легких;
хроническая почечная недостаточность;
печеночная недостаточность;
геморрагические диатезы;
заболевания с повышенным риском развития кровотечений (в т.ч. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);
повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью

Возможно применение препарата при беременности по показаниям.

Применение препарата в период лактации возможно только в случае, если ожидаемая польза от лечения превышает возможный риск.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Особые указания

При одновременном употреблении чая или кофе (содержат производные ксантина) сосудорасширяющее действие препарата может уменьшаться.

Использование в педиатрии

Препарат не рекомендуют назначать детям в возрасте до 12 лет в связи с отсутствием достаточного клинического опыта его применения.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Следует проявлять осторожность при вождении автотранспорта и управлении механизмами, поскольку в результате снижения АД на фоне приема препарата может ухудшиться способность к концентрации внимания и быстроте психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении препарата с антикоагулянтами или ацетилсалициловой кислотой усиливается антитромботический эффект последних и соответственно риск развития геморрагических осложнений.

При одновременном применении дипиридамол усиливает действие антигипертензивных препаратов.

При совместном применении дипиридамол может ослаблять антихолинергические эффекты ингибиторов холинэстеразы.

При одновременном применении производные ксантина ослабляют сосудорасширяющее действие дипиридамола.

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Курантил ® N 25

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой желтого цвета, круглые, плоскоцилиндрической формы.

1 таб.
дипиридамол	25 мг

Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный - 67.75 мг, лактозы моногидрат - 28.5 мг, желатин - 2.5 мг, карбоксиметилкрахмал натрия (тип А) - 3.75 мг, кремния диоксид коллоидный безводный - 1.25 мг, магния стеарат - 1.25 мг.

Состав оболочки: гипромеллоза - 0.9 мг, тальк - 0.4 мг, макрогол 6000 - 1.2 мг, титана диоксид (Е171) - 0.1 мг, краситель хинолиновый желтый (Е104) - 0.008 мг, симетикона эмульсия - 0.002 мг.

120 шт. - флаконы бесцветного стекла (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Фармакокинетика

Всасывание и распределение

Метаболизм и выведение

Показания активных веществ препарата Курантил ® N 25

лечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу;
дисциркуляторная энцефалопатия;
первичная и вторичная профилактика ИБС, особенно при непереносимости ацетилсалициловой кислоты;
профилактика артериальных и венозных тромбозов и лечение их осложнений;
профилактика тромбоэмболии после операции по протезированию клапанов сердца;
профилактика плацентарной недостаточности при осложненной беременности;
нарушения микроциркуляции любого типа (в составе комплексной терапии);
профилактика и лечение гриппа, ОРВИ (в качестве индуктора интерферона и иммуномодулятора) - для приема препарата в дозе 25 мг.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
G93.4	Энцефалопатия неуточненная
I20	Стенокардия [грудная жаба]
I26	Легочная эмболия
I63	Инфаркт мозга
I74	Эмболия и тромбоз артерий
I82	Эмболия и тромбоз других вен
I99	Другие и неуточненные нарушения системы кровообращения
J06.9	Острая инфекция верхних отделов дыхательных путей неуточненная
J10	Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа
O43	Плацентарные нарушения

Режим дозирования

Доза препарата подбирается в зависимости от тяжести заболевания и индивидуальной реакции пациента.

Длительность курса лечения определяется врачом.

Побочное действие

Со стороны нервной системы: головокружение, шум в голове, головная боль.

Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.

Прочие: слабость, ощущение заложенности уха, артрит, миалгия, ринит.

Противопоказания к применению

острый инфаркт миокарда;
нестабильная стенокардия;
распространенный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий;
субаортальный стеноз аорты;
сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
артериальная гипотензия;
коллапс;
тяжелая артериальная гипертензия;
тяжелые нарушения сердечного ритма;
хронические обструктивные заболевания легких;
хроническая почечная недостаточность;
печеночная недостаточность;
геморрагические диатезы;
заболевания с повышенным риском развития кровотечений (в т.ч. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);
повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью

Возможно применение препарата при беременности по показаниям.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Особые указания

Использование в педиатрии

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении дипиридамол усиливает действие антигипертензивных препаратов.

При одновременном применении производные ксантина ослабляют сосудорасширяющее действие дипиридамола.

кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России

Возможности комплексной сохраняющей терапии при ретрохориальной гематоме в I триместре у пациенток с невынашиванием беременности

Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(1): 82‑86

Торчинов А.М., Умаханова М.М., Доронин Г.Л., Джонбобоева Г.Н., Рон М.Г. Возможности комплексной сохраняющей терапии при ретрохориальной гематоме в I триместре у пациенток с невынашиванием беременности. Проблемы репродукции. 2014;(1):82‑86.
Torchinov AM, Umakhanova MM, Doronin GL, Dzhonboboeva GN, Ron MG. The combined therapy for the first trimester retrochorial hematoma in patients with pregnancy loss. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(1):82‑86. (In Russ.).

Рассмотрены возможности комплексной сохраняющей терапии при привычной потере беременности в I триместре, изучен исход беременности на основании динамического наблюдения с применением общеклинического, ультразвукового исследования, допплерометрии и цитокинометрии.

Этиологическая структура осложнений, связанных с привычной потерей беременности на ранних сроках, разнообразна [3, 7, 9, 14]. I триместр беременности является наиболее значимым, в этот период происходит эмбриогенез, закладка и формирование фетоплацентарного комплекса. Угроза прерывания беременности в I триместре осложняет нормальное течение беременности и приводит к спонтанным абортам, развитию плацентарной недостаточности, внутриутробному страданию плода [3, 5, 12]. Известно, что прогестерон играет очень важную роль в организме женщины. До наступления беременности он вызывает децидуальную трансформацию эндометрия, подготавливает его к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, в период гестации способствует росту и васкуляризации миометрия, снижает возбудимость матки путем нейтрализации действия окситоцина, подавляет тканевые иммунные реакции и др. [1, 2, 13, 15, 21, 23]. Прогестерон способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, необходимой для внедрения бластоцисты. Также во время беременности гестагены обеспечивают рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и релаксацию путем нивелирования влияния окситоцина и снижения синтеза простагландинов [4, 6, 16, 19]. Осложнения на начальных этапах гестации могут быть следствием как неполноценного стероидогенеза, так и недостаточности рецепторного аппарата эндометрия. Для успешной имплантации эмбриона необходимо согласование во времени готовности эндометрия к имплантации с развитием эмбриона (так называемое «имплантационное окно») [6, 11, 18, 22]. Коррекция гормонального фона позволяет нормализовать состояние эндометрия и обеспечить адекватный бластогенез и плацентацию [6, 24]. Принципиальную роль в подготовке слизистой оболочки матки к имплантации играет прогестерон.

Общепризнано, что для нормального исхода беременности иммунная система женщины должна распознать ее. При нормально протекающей беременности в лимфоцитах периферической крови присутствуют рецепторы прогестерона, причем доля клеток, содержащих такие рецепторы, возрастает по мере увеличения срока гестации. В случае угрозы прерывания беременности доля клеток, содержащих рецепторы прогестерона, существенно ниже, чем у здоровых женщин, находящихся на том же сроке беременности. Ряд ученых [9, 10, 14, 17, 20, 21] полагают, что увеличение числа рецепторов прогестерона при беременности может быть вызвано присутствием эмбриона, который выступает в роли хорионического аллоантигенного (чужеродного) стимулятора. В большинстве случаев (50-60%) причиной выкидышей являются гормональные нарушения, структурные аномалии хромосом зародыша, инфекции, эндокринные расстройства, анатомические дефекты у матери и др. При нормально протекающей беременности желтое тело, а позже плацента вырабатывают достаточное количество прогестерона. В его присутствии активируемые лимфоциты вырабатывают специальный белок - прогестерониндуцированный блокирующий фактор (ПИБФ), который оказывает антиабортивное действие [18, 19, 21, 22]. Как известно, при сохранении беременности на фоне лютеиновой недостаточности формируется первичная плацентарная недостаточность. Для ее профилактики необходима полноценная подготовка к беременности и правильное ведение пациенток с угрожающим и привычным невынашиванием. В ранние сроки (2-4 нед) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% случаев обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна и не проводилось обследования женщины до беременности. При угрозе прерывания в I триместре беременности необходимо срочно выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко признаки угрозы появляются уже после его гибели. При положительных данных УЗИ, свидетельствующих о жизнеспособности эмбриона, рекомендовано начать комплексную сохраняющую терапию, а именно:

1. Седативная и антистрессовая терапия (экстракт валерианы внутрь 30 капель 3 раза в сутки или настойка пустырника внутрь 1,5 мл (30 капель) 3 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально ± диазепам, 0,5% раствор внутримышечно 2 мл при стрессовых ситуациях). Исходя из данных исследований, доказавших антистрессовое воздействие препаратов магния (у принимающих его больных снижается интенсивность тревоги на 60%), назначают препараты магния как базисную терапию всем пациенткам вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания. Магний при приеме внутрь дает не только седативный эффект и нормализует сон, но также снижает тонус матки, улучшает работу кишечника: магния лактат/пиридоксин 470 мг (содержит 48 мг магния)/5 мг внутрь 2 таблетки 2 раза в сутки или 1 таблетка утром, 1 таблетка днем и 2 таблетки на ночь, длительно или оротовая кислота, магниевая соль 500 мг (содержит 32,8 мг магния) внутрь 2 таблетки 2 раза в сутки, длительно. В отсутствие побочных эффектов препараты магния для приема внутрь могут применяться длительно, до ликвидации угрозы прерывания и в процессе всей беременности для восполнения дефицита магния, который нередко сопровождает беременность. Препараты магния следует с осторожностью использовать при артериальной гипотонии. Побочным действием пероральных препаратов магния является вздутие кишечника. В случае развития данного осложнения дозу лекарственного средства следует уменьшить до нормализации функции кишечника.

2. Спазмолитическая терапия - дротаверин внутрь 40-80 мг 2-3 раза в сутки в течение 2-20 сут или папаверин, свечи, ректально 20 мг 2-3 раза в сутки, в течение 2-20 сут. При выраженной боли назначают: дротаверин внутримышечно 40-80 мг 2-3 раза в сутки на протяжении 2-20 сут. Длительность применения спазмолитиков определяется клиническими проявлениями угрозы прерывания (боли внизу живота и/или пояснице): от 2-3 дней до 2-3 нед. Противопоказанием к назначению является лишь индивидуальная непереносимость [4, 6, 16, 20].

Появляется все большее количество данных в пользу того, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия. В ряде исследований [1, 4, 6] показана роль иммунной системы при беременности и, в частности, увеличение количества рецепторов прогестерона на лимфоцитах по мере развития беременности. В присутствии прогестерона или его аналога дидрогестерона лимфоциты вырабатывают ПИБФ. В результате иммунологических эффектов ПИБФ увеличивается активность Тh2-клеток, способствующих нормальному протеканию беременности, и снижается активность Т-хелперных клеток 1-го типа (Th1), оказывающих неблагоприятное действие на беременность. Авторы показали, что дидрогестерон также способен сместить соотношение Тh2/Th1 в благоприятную сторону и тем самым повысить вероятность успешной беременности. Этот эффект был подтвержден в двух клинических исследованиях, показавших, что дидрогестерон снижает частоту самопроизвольных абортов у женщин с угрозой выкидыша или привычным выкидышем в анамнезе [4, 6, 16, 24]. Концентрация ПИБФ растет по мере увеличения срока гестации, но исчезает по истечении 40 нед при нормально протекающей беременности. Одновременное уменьшение выработки цитокинов Тh1 влечет за собой снижение активности естественных киллерных клеток и тем самым способствует нормальному исходу беременности. На фоне приема дидрогестерона происходит достоверное повышение концентрации ПИБФ-позитивных лимфоцитов, что влечет за собой вышеописанные изменения в иммунной системе, направленные на сохранение беременности. В случаях же отсутствия ПИБФ концентрация цитокинов Th1 повышается и одновременно активизируются естественные киллерные клетки, что повышает вероятность аборта. При угрозе выкидыша или преждевременных родах уровень ПИБФ значительно ниже, чем при нормально протекающей беременности. При недостатке ПИБФ активность естественных киллерных клеток возрастает примерно в 4 раза [5, 6, 10, 11, 19, 22]. При начавшемся аборте для остановки кровотечения могут использоваться различные кровоостанавливающие лекарственные средства (ингибиторы фибринолиза). Транексамовая кислота обладает антифибринолитическим, противовоспалительным и антиаллергическим свойствами, не влияет на гемостаз, ее можно использовать в I триместре беременности: транексамовая кислота внутривенно капельно 5-10 мл (250-500 мг) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1-2 раза в сутки или внутримышечно 2 мл (100 мг) 2-3 раза в сутки до остановки кровотечения, затем внутрь 250-500 мг 3 раза в сутки, в течение 5 сут. Этамзилат является ангиопротектором, повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость, улучшает микроциркуляцию, не обладает гиперкоагуляционными свойствами: этамзилат внутривенно или внутримышечно 250-500 мг 2-3 раза в сутки, до остановки кровотечения, затем внутрь 250 мг 3 раза в сутки, в течение 5 сут.

Цель исследования - определить возможности и оценить эффективность комплексной сохраняющей терапии у пациенток с угрозой прерывания беременности (клиническим симптомокомплексом и наличием ретрохориальной гематомы по данным УЗИ) в I триместре беременности.

Материал и методы

Обследованы 100 беременных с ретрохориальной гематомой. В исследование включены перво- и повторнобеременные в возрасте от 22 до 46 лет (средний возраст 29,3 года). Группу сравнения составили 60 женщин с физиологически протекающей беременностью в те же сроки гестации. Группы были сопоставимы по возрасту. Срок гестации составлял от 4 до 13 нед (включительно). Проведено: сбор анамнеза, общеклиническое обследование и УЗИ с допплерометрией, определение уровня цитокинов в сыворотке крови беременных при первом обращении и повторно через 4 нед на фоне лечения. Цитокины определяли реагентами ЗАО «Вектор Бест» для количественного определения методом «сандвич»-варианта твердофазного ИФА. Исследовали цитокины, продуцируемые при привычной потере беременности T-хелперами (Th1): интерлейкин-2 (IL-2), интерферон-α и β (IFN-α, IFN-β), и Th2: IL-4, IL-10; подгруппа Th2 (противовоспалительные цитокины) ответственна за адаптацию организма к беременности, развитие и сохранение беременности, избыточная выработка Th1 хелперов (провоспалительные цитокины) указывает на абортивные изменения в эндометрии и прямую взаимосвязь с прерыванием беременности. Доказано, что усиленная продукция интерферонов при угрозе прерывания беременности свидетельствует об активации Th1, что достаточно опасно для исхода беременности. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel с использованием стандартных методов вариационной статистики. Результаты представлены в виде M±m, различия считались достоверными при p≤0,05, p≤0,01 и p≤0,001. Всем пациенткам была проведена комплексная сохраняющая терапия: седативная (экстракт валерианы, пустырника), антистрессовая (препараты магния), спазмолитическая (дротаверин per os, папаверин ректально), прогестероновая поддержка [дидрогестерон (дюфастон) 10 мг 2-4 раза в сутки (в зависимости от выраженности процесса), микронизированный прогестерон (утрожестан) 100 мг 1 раз в день per vag.] в течение 4 нед.

Результаты и обсуждение

При первичном обращении: по результатам клинических данных - боли внизу живота у 22 (22%) пациенток, кровяные выделения из половых путей у 34 (34%), сочетание двух симптомов у 44 (44%). По данным УЗИ: гипертонус матки - у 61 (61%). Желточный мешок не визуализировался у 14 (14%) пациенток, срок беременности у которых превышал 9-10 нед, что, возможно, связано с физиологическим регрессом желтого тела. Объем гематомы составил от 0,61 до 39,1 см 3 , средний диаметр гематомы 7,2 см 3 . Объемы хориальной и амниотической полостей у 76 (76%) пациенток соответствовали сроку беременности, и лишь у 24 (24%) обнаружена гипоплазия амниона. По данным допплерометрии: единичные цветовые локусы у 27 (27%), множественные - у 65 (65%), без цветовых локусов - у 8 (8%). Повторное обращение через 4 нед на фоне медикаментозной поддержки развития беременности: самопроизвольным выкидышем завершилась беременность у 7 (7%) беременных. Следует отметить, что размеры ретрохориальной гематомы у этих беременных были наибольшими (25-39,1 см 3 ), боли внизу живота и кровяные выделения по интенсивности и характеру не отличались от таковых у других женщин исследуемой группы. Повторное обследование остальных 93 (93%) беременных показало, что на фоне терапии умеренные боли внизу живота сохраняются у 11 (11%), кровяные выделения из половых путей у 2 (2%), сочетание двух симптомов у 4 (4%). По данным УЗИ: гипертонус матки не выявлен, срок беременности соответствует сроку гестации и прогрессирует. Гематома в виде очагов смешанной эхоплотности с/без кровотока вокруг плодного яйца отмечена у 14 (14%) и лишь у 5 (5%) выявлена небольшая ретрохориальная гематома, объем которой составил от 11 до 17 см 3 (средний диаметр 7,2 см 3 ). Сравнительный анализ показал, что полученные размеры гематомы сохраняются у беременных с изначально большим ее диаметром. По данным допплерометрии: единичные цветовые локусы у 14 (14%), множественные - у 5 (5%) и без цветовых локусов у остальных беременных. Результаты исследования цитокинов при нормальной беременности и у пациенток с угрозой прерывания беременности приведены в таблице.

Заключение

Таким образом, при угрозе прерывания беременности, осложнившейся ретрохориальной гематомой, необходимо учитывать локализацию и объем гематомы, оценить объем экстраэмбриональных структур, желтого тела в яичнике и его васкуляризацию для выбора тактики ведения и лечения. В случае обнаружения больших размеров ретрохориальной гематомы в сочетании с клиническими симптомами (боли, кровяные выделения из половых путей) стационарное лечение остается «золотым стандартом» в сочетании с пролонгацией гормональной гестагеновой поддержки до 19-20-й недели беременности у пациенток с привычной потерей беременности в анамнезе. Анализ результатов исследования показал, что при угрозе прерывания беременности достоверно повышается уровень провоспалительных цитокинов (IFN-α, -γ, IL-2) и снижается уровень противовоспалительных (IL-4, IL-10), которые ответственны за поддержание и пролонгирование беременности. Анализ показал, что при невынашивании беременности за счет дисбаланса цитокиновых подгрупп с преобладанием противовоспалительного фактора, которое приводит к нарушению развития трофобласта, спиральных артерий и формирования межворсинчатого пространства, а в последующем прерыванию беременности, достаточно информативным является количественное определение цитокинов в крови и своевременная гестагеновая поддержка в сочетании с комплексной симптоматической терапией.

Как показывает исследование, комплексная сохраняющая терапия с включением гестагенов является достаточно эффективной превентивной мерой прерывания беременности в I триместре. До начала гормональной терапии следует установить причину кровотечения и определить наличие факторов риска. Повышенный риск выкидыша наблюдается в следующих ситуациях: возраст матери старше 35 лет; возраст отца старше 53 лет; наличие генетических дефектов у одного из родителей; самопроизвольные выкидыши или рождение мертвого ребенка в анамнезе; рождение детей с врожденными аномалиями развития. Оценивая эффективность применения дидрогестерона во время беременности, следует отметить, что препарат оказывает благоприятное действие при угрожающем аборте и привычном выкидыше. Препарат обладает исключительной безопасностью и хорошей переносимостью. Также нужно подчеркнуть, что назначение гестагенной поддержки является необходимым компонентом терапии, направленной на подготовку к беременности и ее успешное пролонгирование у женщин с инфекционной патологией, отягощенным акушерским и репродуктивным анамнезом. Гестагены позволяют значительно снизить риск развития таких осложнений, как угроза прерывания, хорионит, отслойка хориона, самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках и т.д. Полноценная терапия в I триместре гестации способствует адекватному формированию фетоплацентарной системы и позволяет в дальнейшем избежать плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, внутриутробного инфекцирования и т.д.

Читайте также: