Превертебральная гематома что это
Обновлено: 16.04.2024
КТ, МРТ при паравертебральном абсцессе
а) Терминология:
• Диффузно контрастирующаяся паравертебральная флегмона или контрастирующееся по периферии жидкостное образование
б) Лучевая диагностика паравертебрального абсцесса:
• Превертебральное/паравертебральное пространство
• Множественные или многокамерные жидкостные скопления вдоль паравертебральных мышц
• Бесконтрастная КТ:
о Аморфное низкой плотности жидкостное скопление в толще мышц
о Кальцификация - характерна для туберкулезных паравертебральных абсцессов
о Деструкция замыкательных пластинок
• МРТ:
о Изо- или гипоинтенсивность Т1-сигнала
о Гиперинтенсивное жидкостное скопление в толще мышц на Т2-ВИ и STIR МР-И
о Диффузное контрастное усиление сигнала: флегмона
о Контрастирующееся по периферии жидкостное скопление: абсцесс
(Слева) Схема аксиального среза на уровне поясничного межпозвонкового диска: массивный абсцесс, распространяющийся в обе поясничные мышцы и эпидуральное пространство. Также представлены увеличенные забрюшинные лимфоузлы.
(Справа) Аксиальный КТ-срез, пациент с туберкулезным спондилитом: двусторонние кальцифицированные образования. Поражение локализуется в переднем отделе тела позвонка в непосредственной близости к замыкательной пластинке и распространяется на смежный межпозвонковый диск. Абсцессы могут спускаться вдоль футляров поясничных мышц и обычно подвергаются кальцификации. (Слева) Сагиттальный КТ-срез (слева): в зоне операции, выполненной по поводу шванномы, определяется скопление жидкости низкой плотности, характеризующееся слабовыраженным периферическим контрастным усилением. На сагиттальном Т1-ВИ с КУ (справа) этого же пациента более четко определяется периферическое контрастное усиление сигнала образования, представляющего собой скопление жидкости. Также отмечается контрастное усиление сигнала в области межпозвонкового отверстия. У пациента отмечалась лихорадка и лейкоцитоз.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: контрастирующееся по периферии жидкостное образование в зоне операции (в области левого межпозвонкового отверстия).
в) Дифференциальная диагностика:
• Новообразование: первичное или метастатическое
• Забрюшинная гематома
• Экстраоссальный гемопоэз
г) Патология:
• Наиболее распространенные возбудители: о Staphylococcus aureus
о Mycobacterium tuberculosis о Escherichia coli
д) Клинические вопросы:
• Лихорадка на момент обращения (50% случаев)
• Боль в спине и локальная болезненность
• Повышение СОЭ, лейкоцитоз
е) Диагностический поиск:
• Характерными признаками ПА является контрастирующееся по периферии жидкостное скопление в паравертебральных мягких тканях в сочетании с признаками спондилита
Лучевая диагностика гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника
а) Определения:
• Повреждения, возникающие вследствие избыточного разгибания шейного отдела позвоночника в сочетании с осевой компрессией или избыточного разгибания в сочетании с дистракцией/сдвигом
б) Визуализация:
1. Общие характеристики гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Перелом(ы) дуги шейного позвонка
о Расширение переднего отдела межтелового пространства с отеком превертебральных мягких тканей
• Локализация:
о Обычно локализуются на уровне средне- или нижнешейного отдела позвоночника
• Гиперэкстензионная травма с аксиальной компрессией:
о Односторонний или двусторонний перелом задних элементов позвонков:
- Переломы пластинки дуг (могут наблюдаться дитальнее первого уровня)
- Перелом или компрессия суставных отростков, боковых колонн
о Травматический антелистез при более тяжелых повреждениях; разрывы связок± вдавленный перелом верхней замыкательной пластинки нижележащего позвонка
• Гиперэкстензионная травма с дистракцией или сдвигом:
о Рентгенологические изменения даже при тяжелых повреждениях могут быть минимальными
о Разрыв передней продольной связки (ППС), расширение переднего отдела межтелового пространства
о Отек превертебральных тканей, гематома
о Заднее смещение вышележащего соседнего позвонка, несостоятельность задней продольной связки (ЗПС)
о Перелом каудо-вентрального угла тела позвонка с минимальным смещением без ретролистеза
- Наиболее частая локализация разгибательного перелома каудо-вентрального угла — С2 позвонок
2. МРТ при гиперэкстензионной травме шейного отдела позвоночника:
• STIR:
о Отек превертебральных тканей, кровоизлияния
о Разрыв ППС, расширение и усиление сигнала переднего отдела межпозвонкового диска
о Отек костного мозга при контузии, переломе костей
о Усиление сигнала спинного мозга при его повреждении
3. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Тонкосрезовая (< 1 мм) спиральная КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией
• Протокол исследования:
о Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим оценить морфологию перелома, является КТ
о МРТ (особенно в STIR режиме) для оценки состояния связочного аппарата, спинного мозга
(Слева) Сагиттальный КТ-срез (костный режим) подчеркивает важность дальнейшего обследования пациента с травмой при минимальных или неопределенных изменениях на КТ. Отмечается небольшое расширение переднего отдела межтелового промежутка С6-С7 и отек превертебральных мягких тканей.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И определяются явные признаки гиперэкстензионной травмы на уровне С6-С7 в виде разрыва ППС, патологического усиления сигнала межпозвонкового диска и распространенного отека/кровоизлияний в превертебральных тканях. (Слева) КТ, сагиттальный срез (костный режим): гиперэкстензионное повреждение шейного отдела позвоночника с расширением межтелового пространства C4-C5 и переломом в области пластинки дуги и остистого отростка.
(Справа) КТ, аксиальный срез (костный режим): пациент с гиперэкстензионной травмой шейного отдела позвоночника: переломы пластинки дуги и остистого отростка С4, а также вертикально ориентированный перелом в области оснований корней дуги. (Слева) Эта рентгенограмма в боковой проекции получена в нейтральном положении: все межтеловые пространства выглядят нормально. Изменения на уровне дисков С5-С6 и С6-С7 (гиперэкстензионное повреждение) появятся только при разгибании.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции у пациента с травмой в положении разгибания отмечается расширение передних отделов межтеловых пространств С5-С6 и С6-С7, что связано с разрывом ППС при гиперэкстензионном повреждении.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Сгибательный перелом каудо-вентрального угла:
• Фрагмент передненижнего края тела позвонка больше, чем при разгибательных повреждениях
• Сгибательная деформация, признаки дистракционного повреждения задней колонны:
о Подвывих/дистракционное повреждение дугоотростчатых суставов
о Расхождение остистых отростков на рентгенограмме в боковой проекции
• Заднее смещение вышележащего позвонка, сужение спинномозгового канала
2. Перелом глинокопателя:
• Отрывной перелом остистого отростка, возникающий при сильном внезапном натяжении выйной связки
• Пластинка дуги обычно интактна, спиноляминарная линия на рентгенограмме в боковой проекции сохраняет свое нормальное положение
3. Хлыстовая травма:
• Преимущественно связочное повреждение, неврологический дефицит встречается редко
г) Патология. Общие характеристики гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Этиология:
о Гиперэкстензия с компрессией:
- Форсированное разгибание шейного отдела позвоночника в сочетании с аксиальной нагрузкой, вектор которой расположен сзади от позвоночника
- Первичное повреждение задних элементов позвонков (пластинок дуг, суставных отростков) и, затем, средней колонны
о Гиперэкстензия с дистракцией или сдвигом:
- Форсированное разгибание шейного отдела позвоночника в сочетании с дорзально направленное нагрузкой
- Первичное повреждение передней и, затем, средней колонны:
Разрыв ППС, расширение переднего отдела межтелового пространства
Заднее смещение вышележащего позвонка
Смещение позвонка может спонтанно нивелироваться, поэтому при обследовании пациента максимальная степень окклюзии спинномозгового канала, возникающая в момент травмы, недооценивается
• Сочетанные травмы:
о Травма спинного мозга:
- Центральный синдром спинного мозга
- Риск повреждения увеличивается при врожденном стенозе спинномозгового канала
о Радикулопатия
о Расслоение стенки, окклюзия позвоночной артерии о Нестабильность позвоночника
о Закрытая черепно-мозговая травма, политравма
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: у пациента с гиперэкстензионной травмой отмечается патологическое изменение сигнала в спинномозговом канале, связанное с острой эпидуральной гематомой, расположенной на уровне СЗ и ниже и вызывающей диффузное сдавление спинного мозга.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: патологическое усиление сигнала в области разрыва ППС на уровне С5-С6 вследствие гиперэкстензионного повреждения. Дуральный мешок окружен массивной эпидуральной гематомой, признаки диффузного спондилеза шейного отдела позвоночника. (Слева) КТ, сагиттальный срез (костный режим): у пациента с травмой, снижением уровня сознания и жалобами на выраженную боль в шее каких-либо значимых изменений не определяется. Для исключения травмы шейного отдела позвоночника у данного пациента необходимо выполнение МРТ.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И (КТ не дала результатов) отмечается патологическое усиление сигнала вследствие разрыва ППС и межпозвонкового диска на уровне С4-С5. Обратите внимание на отек превертебральных мягких тканей. (Слева) На аксиальной КТ-ангиограмме пациента с тяжелой травмой визуализируется массивная превертебральная гематома на фоне экстензионного повреждения шейного отдела позвоночника.
(Справа) КТ, сагиттальный срез (костный режим) шейного отдела позвоночника пациента с анкилозирующим спондилитом: переломовывих С5, линия перелома распространяется горизонтально от тела позвонка к основанию остистого отростка.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Боль, функциональные нарушения после травмы шейного отдела позвоночника ± радикулопатия, миелопатия
2. Течение заболевания и прогноз:
• Варьируют и зависят от выраженности неврологического дефицита
3. Лечение гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Иммобилизация, тракция позвоночника, спондилодез
• Хирургическая декомпрессия при повреждении спинного мозга
• Отек спинного мозга: высокие дозы глюкокортикоидов (при давности травмы менее суток)
е) Список использованной литературы:
1. Morishita Y et al: The pincers effect on cervical spinal cord in the development of traumatic cervical spinal cord injury without major fracture or dislocation. Spinal Cord. 51(4)331-3, 2013
2. Samartzis D et al: A new mechanism of injury in ankylosing spondylitis: Non-traumatic hyperextension causing atlantoaxial subluxation. Bone Joint J. 95 B(2):206 9, 2013
3. Rao SK et al: Spectrum of imaging findings in hyperextension injuries of the neck. Radiographics. 25(5):1 239-54, 2005
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Повреждение спинного мозга (ПСМ)
2. Определения:
• Травматическое аксональное повреждение, отек спинного мозга и/или кровоизлияние
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Изменение МР-сигнала спинного мозга в условиях травмы позвоночника
• Локализация:
о У взрослых наиболее частой локализацией ПСМ является уровень С4-С5:
- У детей повреждения чаще локализуются выше, что связано с относительно большими размерами головы, слабостью мускулатуры и большей эластичностью связочного аппарата
2. Рентгенологические данные контузии и гематомы спинного мозга:
• Рентгенография:
о У пациентов относительно молодого возраста (16-45 лет) часто сочетается с переломами и подвывихами позвонков
о Сопутствующие дегенеративные изменения (стеноз позвоночника) являются предрасполагающим к повреждению спинного мозга фактором у лиц пожилого возраста
о ПСМ без рентгенологически видимых патологических изменений (SCIWORA) часто отмечаются у детей раннего возраста (младше 8 лет)
3. КТ при контузии и гематоме спинного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Предрасполагающие факторы: спондилез, стеноз позвоночника о Сочетанные переломы, подвывихи позвонков
о Субдуральная/эпидуральная гематома
о Признаки повреждения спинного мозга на КТ обычно не видны:
- Могут быть видны признаки гематомы спинного мозга (гиперденсный очаг)
• КТ-ангиография:
о Скрининговый метод диагностики сопутствующих сосудистых повреждений (шейный отдел позвоночника)
5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Контузия: фокальное расширение спинного мозга
о Гематома: может напоминать кисту, заполненную контрастом
о Пересечение спинного мозга: отсутствие спинного мозга на аксиальных срезах через зону повреждения
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ, включающая исследование в GRE-режиме
• Протокол исследования:
о Режимы STIR и GRE
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: флексионное повреждение шейного отдела позвоночника с вывихом C5 и расхождением дуг С5-С6 позвонков. Имеется выраженный стеноз спинномозгового канала с контузией и сдавлением шейного отдела спинного мозга. Небольшой гипоинтенсивный очаг в спинном мозге представляет собой фокальное паренхиматозное кровоизлияние.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: случай врожденного стеноза спинномозгового канала и прогрузи и диска СЗ-С4 с компрессией спинного мозга. Пациент обратился с жалобами на слабость в верхних конечностях, возникшую после травмы. Обратите внимание на фокальный очаг контузии спинного мозга. (Слева) На сагиттальном STIR МР-И пациента с диагностированным переломом зубовидного отростка II типа выявлены признаки распространенного отека превертебральных тканей. В паренхиме спинного мозга виден фокус кровоизлияния, представляющий собой очаг гипоинтенсивного сигнала, окруженный распространяющейся краниально и каудально зоной отека центральной части спинного мозга.
(Справа) На сагиттальном T2*GRE пациента с взрывным переломом С5 визуализируется распространенный гипоинтенсивный очаг в толще спинного мозга от уровня СЗ-С4 до середины тела С6, представляющий собой гематому. (Слева) На Т1-ВИ отмечается расширение и гетерогенная гипоинтенсивность сигнала среднешейного отдела спинного мозга на уровне травматической грыжи межпозвонкового диска, возникшей на фоне гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника. Гиперинтенсивный относительно нормальной паренхимы спинного мозга очаг представляет собой подострое кровоизлияние.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки пересечения спинного мозга на уровне С6-С7 с четкими ограниченными краями. У пациента клиника тетраплегии. Обратите внимание на признаки выполненной стабилизации позвоночника вентральной пластиной и винтами.
в) Дифференциальная диагностика контузии и гематомы спинного мозга:
1. Грыжа межпозвонкового диска с компрессией спинного мозга:
• Нетравматическая компрессионная миелопатия
• Тяжелый стеноз спинномозгового канала на фоне протрузии/грыжи диска, гипертрофии связочных образований, оссификации ЗПС и т. д.
2. Миелит:
• Демиелинизирующие заболевания (например, рассеянный склероз), острый диссеминированный энцефаломиелит, поперечный миелит
• Неравномерный, гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме, редко - веретенообразное утолщение спинного мозга
• При всех заболеваниях может отмечаться контрастное усиление сигнала
3. Кавернозная мальформация спинного мозга:
• Лучше всего видна в GRE-режиме
• Гипоинтенсивная вследствие хорошей магнитной восприимчивости, может быть множественной
• Может протекать бессимптомно
4. Дуральная или позвоночная артериовенозная фистула:
• Полости с признаками кровотока кзади от спинного мозга: расширенные венозные сосуды
5. Инфаркт спинного мозга:
• Расслаивающая аневризма аорты → инфаркт конуса спинного мозга
• Расслаивающая аневризма позвоночной артерии → инфаркт шейного отдела спинного мозга (редко)
6. Сирингомиелия:
• Веретеновидная заполненная жидкостью полость в толще спинного мозга
(Слева) Т1 -ВИ, сагиттальная проекция: признаки отека костного мозга и подвывиха позвонка на фоне переломо-вывиха С6-С7 сегмента и травматической грыжи межпозвонкового диска. Спинной мозг утолщен и отличается низкой интенсивностью сигнала.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: очаг кровоизлияния в паренхиму спинного мозга, характеризующийся низкой интенсивностью сигнала, его окружает гиперинтенсивная зона отека. Также определяются признаки распространенного отека дорзальных мягких тканей и травматическая грыжа межпозвонкового диска. (Слева) На аксиальном T2*GRE МР-И пациента, получившего травму шейного отдела позвоночника, в паренхиме шейного отдела спинного мозга виден центрально расположенный низкоинтенсивный очаг, представляющий собой очаг кровоизлияния. Подобные изменения характеризуются неблагоприятным в отношении функционального восстановления прогнозом.
(Справа) T2*GRE МР-И, аксиальная проекция: признаки двустороннего кровоизлияния № в паренхиму спинного мозга, характеризующегося низкой интенсивностью сигнала и окруженного областью патологически усиленного сигнала, представляющей собой зону отека. (Слева) Т1-ВИ сагиттальная проекция: с взрывным переломом С5 позвонка видны признаки отека костного мозга, за счет которого не удается идентифицировать линии перелома, и веретеновидное утолщение спинного мозга с распространенным его отеком.
(Справа) STIR МР-сагиттальная проекция: у пациента с взрывным переломом С5 позвонка отмечается веретеновидное утолщение спинного мозга с распространенным его отеком и низкоинтенсивным кровоизлиянием в его паренхиму Из-за оскольчатого характера перелома и смещения фрагментов зона перелома хорошо визуализируется. Также видны признаки повреждения дорзальных связок.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология
о Частота ПСМ в структуре всех травм составляет 3,7%
о ДТП (45%), падения с высоты (22%), травмы в результате применения насилия (16%), спортивные травмы (13%):
- Высокоскоростные механизмы травмы более характерны для лиц молодого возраста
- Причиной травм у лиц старше 45 лет чаще являются падения, причем пожилые пациенты могут получить тяжелую травму спинного мозга даже при падении с небольшой высоты (< 1 м)
о Значимыми предрасполагающими к ПСМ факторами являются спондилез и стеноз позвоночника
2. Стадирование, степени и классификация контузии и гематомы спинного мозга:
• Американская ассоциация спинальной травмы (American Spinal Injury Association, ASIA):
о Степень А: отсутствие двигательной/чувствительной функции в S4-S5 сегментах
о Степень В: отсутствие двигательной функции ниже уровня повреждения
о Степень С: мышечная сила ниже трех баллов более, чем в половине основных мышечных групп ниже уровня повреждения о Степень D: мышечная сила выше трех баллов более, чем в половине основных мышечных групп ниже уровня повреждения о Степень Е: норма
о Неврологический уровень повреждения = наиболее каудальный сегмент спинного мозга с сохранением нормальной чувствительной и моторной функции с обеих сторон тела
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Степень тяжести повреждения (в порядке возрастания):
о Отек спинного мозга без кровоизлияний
о Петехиальные кровоизлияния
о Разволокнение и кровотечение из паренхимы спинного мозга
о Полное пересечение спинного мозга
4. Микроскопия:
• Нарушения микроциркуляции в спинном мозге достигают своего максимума в течение 24-48 часов после травмы
• Интрамедуллярный отек ± кровоизлияния, затрагивающие в т.ч. центральное серое вещество:
о Чем тяжелей травма, тем обширней эти изменения
о Распространенность отека достигает пика в течение 3-6 дней после травмы и затем постепенно уменьшается
о Очаг кровоизлияния обычно не меняет свои границы
• Может наблюдаться геморрагический некроз и разжижение вещества спинного мозга
• Старый очаг ушиба спинного мозга: рубец, образованный глиальными и фиброзными клетками, кистозные изменения:
о Аксональная дегенерация выше и ниже уровня повреждения
(Слева) При первичном КТ у пациента выявлен взрывной сгибательный перелом С5 позвонка со значительной дислокацией его тела Видны признаки тяжелого стеноза спинномозгового канала.
(Справа) Аксиальный КТ-срез позволяет оценить тяжесть перелома, захватывающего тело и задние элементы позвонка, характеризующегося в т. ч. вывихом в дугоотростчатых суставах. Обратите внимание на признаки выраженного стеноза спинномозгового канала, вызванного смещенными костными фрагментами и дислокацией позвонка. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: взрывной перелом позвонка с тяжелой компрессией спинного мозга и лишь минимально выраженным отеком спинного мозга. Видны признаки распространенного отека превертебральных тканей. В момент поступления у пациента была клиника полного поперечного повреждения спинного мозга, тогда как при МРТ признаков обширного повреждения спинного мозга не выявлено.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: после декомпрессии спинномозгового канала (пациенту выполнена корпорэктомия С5) более наглядно отражается истинная природа повреждения спинного мозга. Увеличение объема спинномозгового канала позволило проявиться и отеку спинного мозга, и кровоизлияниям в его паренхиму, а также выявило фокальное нарушение непрерывности спинного мозга. (Слева) На послеоперационном сагиттальном T2*GRE МР-И видны металлические артефакты после корпорэктомии и передней стабилизации пластиной и винтами и низкоинтенсивный очаг кровоизлияния в толще спинного мозга.
(Справа) T2*GRE МР-И, аксиальная проекция: низкоинтенсивный очаг кровоизлияния в толще шейного отдела спинного мозга у пациента с взрывным переломо-вывихом С5.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Передний синдром спинного мозга:
о Повреждение передних 2/3 поперечника спинного мозга
о Нарушение моторных функций, болевой и температурной чувствительности
о Сохранение функции задних проводящих путей (проприоцептивная, тактильная и вибрационная чувствительность)
о Часто сочетается с травматическими грыжами межпозвонковых дисков, также наблюдается при инфарктах в бассейне передней спинномозговой артерии
• Центральный синдром спинного мозга:
о Моторные нарушения с поражением в первую очередь верхних конечностей
о Нарушение функции мочевого пузыря
о Различная степень сенсорного дефицита
о Исторически часто связывают с центральной внутримозговой гематомой спинного мозга, повреждением в первую очередь белого вещества
• Задний синдром спинного мозга: встречается нечасто, нарушение функции задних столбов спинного мозга
• Синдром Броун-Секара:
о Повреждение половины спинного мозга
о Нарушение тактильной чувствительности и моторный дефицит на стороне повреждения
о Нарушение болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне
о Нередко клиника стерта за счет преобладания симптоматики центрального синдрома спинного мозга
• Автономная гиперрефлексия:
о Возникает при ПСМ выше уровня Т6
о Пароксизмальная гипертензия и тяжелейшая головная боль
о Может приводить к внутримозговым кровоизлияниям, эпилептическим приступам, нарушениям ритма сердца и смерти
• Контузия спинного мозга может клинически и не проявлять себя
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 30,5 лет; возрастная медиана: 26 лет
• Пол:
о >80% пострадавших — мужчины
• Эпидемиология:
о В США ежегодно регистрируется 30-60 новых случаев спинальной травмы на 1 млн. населения
о Ежегодные затраты на лечение спинальной травмы в США, согласно данным 1996 года, оцениваются в 9,73 млрд. долларов
3. Течение заболевания и прогноз:
• Контузия без кровоизлияния:
о Регресс симптоматики в течение 1 -2 недель
о Более благоприятный прогноз в отношении неврологического восстановления
• Гематома: прогноз неблагоприятный, регресса неврологической симптоматики зачастую не наблюдается вовсе:
о Протяженность паренхиматозного кровоизлияния и отека спинного мозга являются ключевыми прогностическими факторами разрешения неврологической симптоматики после травматического повреждения спинного мозга
о Неблагоприятные прогностические факторы: повреждение на уровне С4, С5 и С6, возраст старше 50 лет
• Передний синдром спинного мозга: 70% пациентов восстанавливают способность к самостоятельному передвижению
• Центральный синдром спинного мозга: в возрасте младше 50 лет способность передвигаться восстанавливают 70% пациентов, в возрасте старше 50 лет — только 40%
• Синдром задних столбов: способность к самостоятельному передвижению сохраняется при сохранении проприоцептивной чувствительности, потеря которой делает ходьбу весьма затруднительной
• Синдром Броун-Секара: способность передвигаться восстанавливается у 90% пациентов
• Посттравматический синдром спинного мозга (он же посттравматическая прогрессирующая миелопатия):
о Встречается менее чем в 2% случаев ПСМ
о Клиника поражения спиноталамического тракта (боль, чувствительные нарушения)
о Кисты могут формироваться выше или ниже зоны исходного повреждения
4. Лечение контузии и гематомы спинного мозга:
• Хирургическое → стабилизация, декомпрессия
• Консервативное:
о Респираторная поддержка
о Спинальный шок:
- Нарушение симпатической иннервации ниже уровня повреждения
- Некомпенсированные вагусные реакции → асистолия → атропин
о Нейрогенный мочевой пузырь: периодическая (с целью минимизации риска возможных осложнений) катетеризация мочевого пузыря
о Повышенный риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей, связанный с иммобилизацией
• Длительный уход и реабилитация пациента, достигающиеся за счет мультидисциплинарного подхода к этому вопросу
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ показана всем пациентам с клиникой ПСМ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ключевыми для диагностики являются сагиттальные STIR-томограммы
ж) Список использованной литературы:
1. Aarabi В et al: Management of acute traumatic central cord syndrome (ATCCS). Neurosurgery. 72 Suppl 2:195-204, 2013
2. Henry M etal: Utility of STIR MRI in pediatric cervical spine clearance after trauma. J Neurosurg Pediatr. 12(1):30-6, 2013
3. Munera F et al: Imaging Evaluation of Adult Spinal Injuries: Emphasis on Multidetector CT in Cervical Spine Trauma. Radiology. 263(3):645-60, 2012
4. Grauer JN et al: The timing and influence of MRI on the management of patients with cervical facet dislocations remains highly variable: a survey of members of the Spine Trauma Study Group. J Spinal Disord Tech. 22(2):96—9, 2009
5. Miyanji F et al: Acute cervical traumatic spinal cord injury: MR imaging findings correlated with neurologic outcome-prospective study with 100 consecutive patients. Radiology. 243(3):820-7, 2007
6. Collignon F et al: Acute traumatic central cord syndrome: magnetic resonance imaging and clinical observations. J Neurosurg. 96(1 Suppl):29—33, 2002
Скопление сгустков или жидкой крови в мягких тканях тела, образовавшееся из-за разрыва кровеносных сосудов, называют гематомой. Самой распространенной разновидностью патологии является обычный синяк. Однако это понятие включает намного более тяжелые и сложные случаи, которые нельзя оставлять без квалифицированной медицинской помощи. Кровь, вытекающая из сосуда, раздражающе действует на окружающие его ткани, следствием чего становится появление болезненных ощущений, отека тканей и других признаков развивающегося воспаления. Кроме того, гематома сдавливает расположенные рядом с ней ткани или органы, что может привести к развитию осложнений.
Общие сведения
Основной причиной гематом являются ушибы – закрытые повреждения мягких тканей, полученные вследствие удара или падения. Сильный удар приводит к разрыву стенки мелких кровеносных сосудов, из-за чего кровь сквозь места прорывов начинает вытекать в подкожную клетчатку, мягкие ткани или полости организма. Гематомы образовываются в разных частях тела – на конечностях, туловище и даже на голове. Помимо ушибов, причинами гематом становятся интенсивные сдавления и растяжения тканей при вывихах или переломах.
Повреждения небольшого размера, как правило, не требуют никакого лечения и рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. При образовании обширных гематом существует риск попадания инфекции и развития нагноения. Наиболее часто гематомы образуются у представителей младших возрастных групп – детей, подростков и молодежи, которым присуща высокая физическая активность. Еще одной «группой риска» являются люди с повышенной хрупкостью сосудистой стенки, а также с нарушениями свертываемости крови.
Почему гематома меняет цвет
Медики выделяют три отдельные стадии гематомы, через которые она должна пройти, прежде чем полностью исчезнуть. Каждая из них характеризуется определенным цветом кожи, сквозь которую просвечивает кровоизлияние.
- Появление синяка. Сразу после ушиба мягких тканей ощущается резкая боль, участок кожи в поврежденном месте становится багрово-красным и напухает из-за отека тканей, затем красный цвет постепенно сменяется синим. Красный цвет придают эритроциты, содержащие большое количество гемоглобина. Спустя несколько часов гемоглобин начинает разрушаться, и место ушиба синеет. Из-за отека и воспаления ткани в поврежденном месте повышается температура.
- Позеленение. Спустя два-три дня отек и температура уменьшаются, состояние тканей более-менее нормализуется, однако сохраняются незначительные болевые ощущения при надавливании. Синий оттенок кожи понемногу переходит в зеленоватый цвет.
- Пожелтение. Примерно к пятому дню отек полностью проходит, остатки гемоглобина распадаются и выводятся из тканей. Место ушиба становится желтоватым, затем приобретает обычный цвет.
Визуальные симптомы гематом наиболее хорошо заметны в случаях, когда излияние крови происходит в подкожном слое. Если же сгусток образуется в более глубоких слоях мягких тканей, то снаружи заметна лишь небольшая, но болезненная припухлость. Такие образования намного более опасны, поскольку процесс протекает незаметно и может сопровождаться осложнениями.
Виды повреждений
Чем быстрее образуется гематома, тем тяжелее протекает выздоровление. Травмы этого рода подразделяют на:
- легкие, развивающиеся в течение суток, сопровождающиеся слабыми болезненными ощущениями и не требующим специального лечения;
- средней тяжести, для появления которых требуется не более 5-6 часов, сопровождающиеся заметной припухлостью и болью, ухудшающие двигательную функцию конечности;
- тяжелые, образующиеся в течение 2 часов после ушиба, сопровождающиеся нарушением функций конечности, острой болью и заметной припухлостью.
Лечение гематом среднего и тяжелого типа должно проводиться под наблюдением врача, чтобы исключить возможные негативные последствия травмы.
Кроме тяжести повреждения, существуют и другие критерии классификации гематом:
- по глубине расположения – под кожей, под слизистой оболочкой, в толще мышечной ткани, под фасцией и т.д.;
- по состоянию разлитой крови – несвернувшиеся (свежие), свернувшиеся и лизированные (заполненные старой кровью, которая не способна к свертыванию);
- по характеру распространения крови – диффузные (кровь пропитывает ткань и быстро распространяется), полостные (кровь скапливается в полости между тканями) и осумкованные (с течением времени полость, заполненная кровью, окружается «сумкой» из соединительной ткани);
- по состоянию сосуда – пульсирующие (кровь свободно выливается из сосуда и втекает обратно) и непульсирующие (разрыв сосуда быстро запечатывается тромбом).
Практически всегда кровоизлияние представляет опасность для здоровья, поэтому для ликвидации его последствий нужно сразу после травмы обратиться за врачебной помощью.
Методы обследования
Для диагностики гематом необходимо обратиться к травматологу. При локализации кровоизлияния глубоко в мышечной ткани, суставах либо внутренних органах визуальный осмотр дает слишком мало информации, чтобы врач мог объективно оценить тяжесть поражения и степень опасности травмы. В таких ситуациях больному назначают:
- УЗИ поврежденной части тела, органа или сустава;
- рентгенографию поврежденной части тела;
- КТ или МРТ;
- пункцию (прокол специальной иглой) сустава или органа, в котором предположительно скопилась кровь.
По результатам обследования врач назначает соответствующие процедуры.
Как убрать гематомы?
После установления характера и особенностей гематомы лечение назначают в соответствии с полученной информацией:
- назначают процедуры УВЧ;
- проводят хирургическое вскрытие для удаления скопившихся сгустков и промывания полости;
- госпитализируют пациента в хирургическое отделение для вскрытия и дренирования с последующей терапией антибиотиками.
Сроки восстановления зависят от масштабов поражения, наличия или отсутствия инфекции и других факторов.
Часто возникающие вопросы
Как избавиться от гематомы народными методами?
Народные средства помогают только при небольших и неопасных поверхностных повреждениях. Для ускорения рассасывания к синяку можно прикладывать компресс из размятого капустного листа, смешанную с вазелином бодягу, смоченные в растворе мумие тампоны. При глубоко расположенных или обширных повреждениях необходимо обратиться к врачу.
Чем опасна гематома?
Наибольшую опасность для здоровья, а иногда и для жизни представляют гематомы, образующиеся в глубине тканей, внутри органов или суставов. Крупное кровоизлияние опасно возможным развитием инфекции, воспалением и нагноением. При повреждении сустава может развиться бурсит, синовит или гемартроз, результатом чего становится инвалидность. Кровь в полости брюшины приводит к перитониту. Гематомы головного мозга приводят к нарушению функций этого органа с тяжелыми последствиями в виде ухудшения когнитивных функций, паралича частей тела и др.
Как лечить гематому в первые часы после травмы?
Сразу после ушиба необходимо оказать пострадавшему первую помощь: приложить к травмированному месту лед, затем туго забинтовать поврежденную конечность, чтобы перекрыть вытекание крови в ткани. Повязка не должна оставаться дольше двух часов. За это время необходимо добраться до травмпункта, где пациент получит необходимую профессиональную помощь.
Гематома мягких тканей – это полость, образовавшаяся в результате травмы и заполненная кровью или сгустками. Возникает при излитии крови в ткани из поврежденного сосуда. Представляет собой плотное или флуктуирующее опухолевидное образование, болезненное при пальпации, сопровождающееся отеком и изменением цвета кожи. При глубоком расположении проявляется нарушением формы и локальным увеличением объема пораженного участка. Патология диагностируется на основании жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра. В сомнительных случаях назначается ультрасонография. Лечение – местные консервативные мероприятия, в тяжелых случаях показано вскрытие, дренирование.
МКБ-10
Общие сведения
Гематома мягких тканей – распространенное патологическое состояние в современной травматологии. Может выявляться в области конечностей, лица или туловища, быть небольшой или обширной, располагаться подкожно, внутримышечно, подфасциально, под слизистой оболочкой. Мелкие поверхностные гематомы чаще обнаруживаются в области пальцев рук, обширные скопления крови – в зоне нижних конечностей (голени и бедра). Небольшие образования нередко рассасываются самостоятельно. При попадании инфекции наблюдается нагноение. Патология диагностируется у всех групп населения, отмечается некоторое преобладание людей с высоким уровнем физической активности (детей, молодых мужчин).
Причины
Гематомы могут обнаруживаться при любых видах травматических повреждений (автодорожных, производственных, падениях с высоты и пр.), но наиболее распространенной причиной их образования является бытовая травма. Патология обычно возникает после прямого удара при ушибе, может формироваться вследствие интенсивного сдавления, разрыва сосуда при переломах, вывихах и других повреждениях. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность развития данного состояния, являются заболевания, сопровождающиеся нарушениями со стороны свертывающей системы крови и повышенной хрупкостью сосудистой стенки.
Патогенез
В основе механизма формирования гематомы мягких тканей лежит разрыв кровеносного сосуда без наличия раны, реже – при небольшой ране (обычно колотой). Интенсивное локальное травматическое воздействие при ушибе, повреждение костным отломком, резкое противоестественное смещение одних анатомических структур относительно других при переломе или вывихе становится причиной нарушения целостности сосудистой стенки. Кровь под давлением вытекает и «раздвигает» ткани, формируя полость.
Часть крови пропитывает ткани, поэтому в дальнейшем наблюдаются цикличные изменения цвета кожных покровов, обусловленные распадом эритроцитов с образованием гематоидина и гематосидерина. Вначале место повреждения становится багровым или багрово-синюшным, позже приобретает зеленоватый, а затем желтоватый оттенок. При глубоких гематомах цвет кожи может оставаться неизмененным.
В последующем гематома либо рассасывается, либо длительно сохраняется, претерпевая ряд последовательных изменений, завершающихся рубцеванием. При вскрытии свежих образований кровь алая, вязкая, густая, иногда желеобразная, что объясняется активностью факторов свертывания. Позже в полости обнаруживаются либо старые сгустки, либо темная жидкая лизированная кровь. При опорожнении застарелых гематом сгустки могут быть твердыми, образовывать цельную массу, плохо отделяться от окружающих тканей, что связано с начавшимся процессом рубцевания и перерождения в фиброзную ткань. Инфицированные полости заполнены серозным или гнойным содержимым.
Классификация
Систематизация осуществляется по нескольким признакам. Целью деления на группы является оценка тяжести патологии, выбор лечебной тактики, определение необходимости проведения хирургического вмешательства и наиболее вероятного прогноза. В клинической практике различают следующие виды гематом:
- По локализации. Гематомы могут быть расположены под кожей, в подслизистом слое, под фасцией, в толще мышечной ткани. Наиболее крупные полости локализуются внутри мышц или подфасциально (между мышцей и фасцией), что обусловлено богатым кровоснабжением и эластичностью скелетной мускулатуры.
- По состоянию сосуда. Пульсирующие гематомы формируются при повреждении сосуда большого калибра, отличаются отсутствием тромба в зоне повреждения, возможностью свободного движения крови из полости образования в полость сосуда и обратно. Непульсирующие гематомы обнаруживаются при нарушении целостности мелких и средних сосудов, дефект стенки которых быстро закрывается тромбом.
- По состоянию излившейся крови. Несвернувшиеся (свежие) гематомы выявляются в первые часы или дни после травмы, свернувшиеся – спустя несколько суток, лизированные (заполненные старой кровью, неспособной к свертыванию) – через несколько недель. Указанные сроки могут колебаться в зависимости от активности факторов свертывания, размера образования и иных обстоятельств. При проникновении инфекции наблюдается инфицирование, позже – нагноение.
- По отношению к тканям. При развитии диффузных гематом процесс пропитывания тканей кровью преобладает над процессом их «раздвигания», полость небольшая или отсутствует. При формировании ограниченных образований ткани пропитаны незначительно, основная масса излившейся крови находится в полости. Осумкованные гематомы определяются в отдаленные сроки, характеризуются наличием слоя плотной соединительной ткани, отделяющей полость от окружающих структур.
- По степени тяжести. Легкие гематомы возникают примерно через сутки после травматического эксцесса, чаще рассасываются самостоятельно. Образования средней тяжести формируются в течение 3-5 часов, требуют проведения консервативных или оперативных мероприятий. Тяжелые повреждения диагностируются через 1-2 часа после травмы, являются показанием для вскрытия и дренирования.
КТ ОГК. Гиперденсное скопление крови в толще мышечного массива грудной стенки справа, окруженное зоной отека.
Симптомы
Первыми проявлениями патологии становятся боль и местный отек. Характерным отличием гематомы от других травм мягких тканей на ранней стадии является более выраженная ограниченность припухлости, отсутствие постепенного перехода от отечных структур к неизмененным. В последующие часы отек начинает распространяться. Болезненность усиливается, движения ограничиваются из-за боли. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение давления или напряжения в пораженной зоне. При поверхностном расположении гематомы кожа становится синюшно-багровой. При глубокой локализации полости может выявляться локальная гиперемия кожных покровов, иногда цвет кожи не изменяется.
При пальпации на начальном этапе флуктуация обычно отсутствует, определяется уплотнение и резкая болезненность. После формирования ограниченной полости, содержащей жидкую кровь, выявляется положительный симптом зыбления. Вначале пораженная область при ощупывании напряженная, после спадания отека плотность тканей может снижаться. При благоприятном течении припухлость постепенно уменьшается в размере и исчезает, при неблагоприятном – сохраняется в течение длительного времени, вызывает болезненность при движениях.
Осложнения
Основным возможным негативным последствием гематомы мягких тканей является ее нагноение с образованием абсцесса. Осложнение чаще обнаруживается при сопутствующих повреждениях кожных покровов. При попадании инфекционных агентов в полость образования болевой синдром усиливается, отмечается локальная гиперемия и гипертермия, присоединяются симптомы общей интоксикации. В отдельных случаях возможно распространение гнойного процесса с формированием флегмоны или развитием сепсиса.
Диагностика
Диагностика осуществляется врачом-травматологом. При отсутствии признаков поражения костей и суставов дополнительные исследования обычно не требуются, диагноз выставляется с учетом данных анамнеза (наличие свежей травмы с характерным механизмом), жалоб больного и результатов физикального обследования. При глубоко расположенных гематомах для оценки тяжести повреждения и дифференцировки с ушибом может назначаться УЗИ мягких тканей. При сопутствующем поражении твердых структур выполняется рентгенография соответствующего сегмента. Кроме ушиба дифференциальную диагностику иногда приходится проводить с переломами, надрывами связок и мышц, реже – с синдромом позиционного сдавления, острым миозитом, ишемией при тромбозе сосуда мелкого или среднего калибра и некоторыми другими состояниями, сопровождающимися плотным локальным отеком.
Лечение гематомы мягких тканей
Лечение обычно осуществляется амбулаторно, тактика определяется тяжестью процесса и временем с момента травмы. При свежих повреждениях конечности придают возвышенное положение, прикладывают холод (грелку с холодной водой, пакеты со льдом, завернутые в полотенце), накладывают давящую повязку для уменьшения кровотечения. После организации небольших образований назначают УВЧ, применяют теплые грелки для ускорения рассасывания. Небольшие поверхностно расположенные гематомы вскрывают в условиях травмпункта. При крупных и глубоких полостях, появлении признаков инфицирования показана госпитализация в травматологическое отделение, вскрытие и дренирование на фоне антибиотикотерапии. При неинфицированных гематомах после вскрытия рекомендовано тугое бинтование для устранения полости и ускорения заживления.
Прогноз и профилактика
Прогноз обычно благоприятный. Большинство гематом рассасывается самостоятельно в течение 2-3 недель. Средний срок нетрудоспособности после вскрытия полости составляет около 2 недель, исходом становится полное выздоровление. При отсутствии лечебных мероприятий возможно образование массива фиброзной ткани (рубца) с формированием внешнего дефекта. При наличии инфекции сроки лечения и прогноз могут колебаться, зависят от тяжести процесса. Профилактика включает предотвращение травм и раннее обращение за медицинской помощью при получении повреждений.
Читайте также: