Пребиотики при кожной аллергии

Обновлено: 18.04.2024

Н.А. Иванова, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, г. Санкт-Петербург, к. м. н.

Ключевые слова: пробиотики, лечение атопического дерматита, адаптация желудочно-кишечного тракта, Линекс для детей ®
Keywords: probiotics, treatment of atopic dermatitis, adaptation of gastrointestinal tract, Lineks for children ®

В основе развития АтД лежит «вторая ошибка» иммунитета, а именно генетически детерминированная потеря толерантности к экзогенным неинфекционным аллергенам («первая ошибка» иммунитета – врожденные иммунодефициты). С рождения до конца первого месяца жизни ребенок находится в первом критическом периоде становления иммунной системы [1].

В это время начинается постнатальная антигенная селекция и «обучение» иммунной системы для достижения зрелости и формирования толерантности. Манифестация аллергических заболеваний у предрасположенных к атопии детей наступает тогда, когда сумма наследственных факторов (нерегулируемых) и неблагоприятных факторов внешней среды (регулируемых) превышает пороговое значение.

Каждый ребенок после рождения имеет постоянный контакт с пищевыми белками, которые абсорбируются из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) без каких-либо патологических иммунологических и клинических реакций. В норме поступление пищевых белков формирует пищевую толерантность – специфическое подавление иммунного ответа при пероральном поступлении аллергена.

Толерантность поддерживает баланс между нормальным ответом на внешний агент и ги-перергическим ответом, который характерен для детей, предрасположенных к развитию аллергических заболеваний.
Формирование толерантности зависит от:

возраста ребенка;
дозы и свойств аллергенов;
состояния барьерной функции ЖКТ;
адекватности распознавания аллергена иммунной системой.

Профилактические меры следует начинать в пренатальном периоде, ограничивая (но не исключая) наиболее значимые пищевые аллергены в последнем триместре беременности. Большое значение имеет раннее прикладывание к груди и исключение докорма молочной смесью в родильном доме. При наличии абсолютных показаний к докорму и искусственном вскармливании с рождения следует использовать смеси на основе частичного гидролиза белков коровьего молока.

Большое значение в формировании толерантности имеет анатомическая и функциональная состоятельность эпителиального барьера слизистой оболочки кишечника, что напрямую связано с адекватной работой иммунной системы, ассоциированной со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта (GALT – gut-associated lymphoid tissue), которая обеспечивает адекватную работу врожденного и приобретенного иммунного ответа.

Поддержание целостности барьера ЖКТ и адекватный иммунный ответ на пищевые аллергены во многом обеспечиваются нормальной микрофлорой кишечника. Значимость микрофлоры кишечника в формировании иммунной системы доказана экспериментально на животных. Врожденное и созданное искусственно отсутствие микробиоты у животных приводит дефектам строения и функции GALT – основным лимфоидным органом, ответственным за формирование оральной толерантности. У стерильных животных отмечено уменьшение количества лимфоидных образований GALT, в которых происходит распознавание аллергенов. Основная мембрана слизистой оболочки ЖКТ более тонкая, чем у животных с нормальной микрофлорой. Лимфатические узлы меньших размеров и с меньшим количеством клеток. Помимо структурных нарушений у стерильных животных отмечено снижение Toll-like-рецепторов, которые ответственны за распознавание и презентацию антигенов и за направление иммунного ответа в сторону развития толерантности. Стерильные животные не способны к развитию оральной толерантности [2].

До рождения кишечник плода стерилен, но начиная с интранатального периода быстро заселяется микроорганизмами. В течение нескольких часов после рождения микроорганизмы появляются в кале. При грудном вскармливании преобладают Bifidobacterium, поскольку комплекс олигосахаридов, которые содержатся в грудном молоке, обеспечивает колонизацию этими микроорганизмами кишечник новорожденного ребенка. При искусственном вскармливании микробиоту новорожденных детей составляет микст микроорганизмов, но коррекция состава адаптированных молочных смесей может эти различия уменьшить. К 2 годам микрофлора ребенка мало отличается от микрофлоры взрослых [3], что указывает на огромную значимость поддержания и, при наличии показаний, коррекцию состава кишечной микрофлоры в раннем детском возрасте. При исследовании микрофлоры кишечника детей из группы риска до манифестации АтД были выявлены количественные, качественные и функциональные различия микрофлоры кишечника по сравнению с детьми без предрасположенности к атопии [4]. Количественные изменения характеризуются снижением числа Bifidobacterium species и количественным преобладанием B. Adolescentis, присутствие которых характерно для взрослых людей. Функциональные нарушения характеризуются снижением адгезии Bifidobacterium species, снижением продукции IL10 и увеличением секреции провоспалительных цитокинов [5]. Данные наблюдения позволяют предположить, что пищевые добавки, которые содержат живые микроорганизмы, могут изменить имеющийся дисбаланс и метаболическую активность микрофлоры кишечника и таким образом повлиять на становление иммунологической реактивности ребенка, угрожаемого по атопии, то есть предотвратить развитие заболевания.

Пробиотики представляют собой препараты, содержащие культуры или смеси культур живых микроорганизмов, которые применяются для достижения сбалансированного равновесного состава микрофлоры, заселяющей, в частности, ЖКТ.

Обнаружение бактерий в грудном молоке существенно повысило интерес к пробиотикам, поскольку и молоко здоровой матери рассматривается как источник пробиотических бактерий, которые способствуют защите ребенка от инфекционных и аллергических заболеваний. Пробиотические бактерии, которые первоначально выделены из человеческого молока, находятся в симбиозе с ребенком с рождения, и они изначально адаптированы для проживания в желудочно-кишечном тракте новорожденного. Их использование физиологично у особо чувствительных категорий – новорожденных детей и у детей первого года жизни. Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 является повсеместно признанным пробиотическим штаммом, который широко применяется в клинической практике для симптоматического лечения инфекционных диарей (например, при ротавирусной инфекции), антибиотик-ассоциированной диареи, метеоризма и других пищеварительных расстройств. Кроме того, в последнее десятилетие проведены многочисленные исследования эффективности пробиотиков, в которых содержатся Bifidobacterium и Lactobacillus, в профилактике аллергических заболеваний у детей.

В 2014 году опубликованы результаты мета-анализа исследований, посвященных эффективности первичной профилактике атопиче-ского дерматита у детей с наследственной отя-гощенностью по аллергическим заболеваниям [6]. В метаанализ было включено 16 исследований, соответствующих критериям доказательной медицины.

В 11 исследованиях пробиотики назначались беременным женщинам в последнем триместре беременности и во время вскармливания грудью, в 4 – только в постнатальный период (матери или новорожденному ребенку), в 1 исследовании – только пренатально. В 7 исследованиях использовали монопрепарат, в 9 – комбинации бактерий. Эффективность лечения оценивали по частоте манифестации АтД на первом году жизни у детей основной группы и группы сравнения – дети с отягощенной наследственностью, но не получавшие про-биотики. Более эффективным оказалось назначение пробиотиков в пре- и постнаталь-ном периоде (последние месяцы беременности и ребенку с момента рождения до 1 месяца жизни) по сравнению с назначением только в пренатальном и только в постнатальном периоде.

Профилактическое влияние пробиотиков на иммунную систему детей, предрасположенных к аллергическим заболеваниям, реализуется через их влияние на эпителиальные и дендритные клетки субэпителиального слоя слизистой оболочки ЖКТ, где они активируют образраспознающие Tool-lake-рецепторы, что приводит к формированию пищевой толерантности. Помимо новорожденных детей с отягощенным семейным анамнезом, воздействие многих постнатальных факторов может вызывать нарушение формирования нормальной микрофлоры. К ним можно отнести детей, рожденных путем кесарева сечения, с недоношенностью, поздним прикладыванием к груди, длительным пребыванием в родильном доме, раннем искусственном вскармливании.

АтД является, как правило, самым ранним клиническим проявлением атопии и наиболее часто встречающимся атопическим заболеванием у детей первых лет жизни. Кожные покровы ребенка раннего возраста не случайно становятся «органом-мишенью» аллергической реакции. Это связано с анатомо-гистологическими особенностями, а также с характером иммунного ответа кожи на воздействие антигенов внешней среды у новорожденного и грудного ребенка. Собственно кожа (дерма) и подкожная жировая клетчатка детей первых месяцев жизни представляют собой «средоточие» клеток, участвующих в распознавании, представлении антигенов и в ответе на них. Особенно большое значение имеет наличие в коже и подкожной клетчатке множества тучных клеток. Исследователи отмечают, что с конца ХХ века появилась тенденция к более ранней манифестации заболевания (с первого-второго месяца жизни), частая манифестация заболевания у детей, находящихся на грудном вскармливании, более тяжелое течение с увеличением площади поражения кожи, более частое, чем в предшествующие десятилетия, формирование респираторной аллергии у детей с АтД [7]. Аллергические болезни кожи у детей первых лет жизни составляют 80–85% случаев всей аллергической патологии [8]; у 50% пациентов манифестация АтД происходит на первом году жизни (9); у 60– 65% детей с АтД выявлены дисбиотические нарушения кишечника [10].

АтД гетерогенен по клинико-иммунологическим формам и ответу на терапию. В настоящее время рассматривают иммунную и неиммунную формы заболевания. При IgE-зависимой форме АтД положительный эффект влияния пробиотиков на течение заболевания может быть связан с иммунотропным действием пробиотиков, которое описано ранее, хотя не следует переоценивать влияние пробиотиков на сформировавшийся атопический фенотип ребенка. Тем не менее такие механизмы пробиотиков, как активация синтеза sIgA, стимуляция образования биопленки и др., способствуют повышению барьерной функции ЖКТ, что снижает триггерную роль пищевых аллергенов у детей как с IgE, так и не с IgE-зависимой формой заболевания. Секреция противомикробных пептидов (бактериоци-нов), конкурентное блокирование адгезии патогенных бактерий повышает резистентность ребенка с АтД инфекциям ЖКТ и тем самым также способствует сохранности барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Пробиотики не могут быть монотерапией АтД, но вносят существенный вклад в эффективную комплексную терапию этого распространенного заболевания. Кроме того, применение пробиотиков актуально при совместном течении двух столь часто встречающихся патологических состояний, как острые кишечные инфекции (ОКИ) и АтД. Иммунный дисбаланс и нарушения микробиоценоза ЖКТ, возникающие в результате подобного сочетания, могут приводить как к усилению клинических проявлений, так и к низкой эффективности традиционного лечения этих двух патологических состояний. Назначение симбиотического препарата Линекс детям с АтД с первых дней острой кишечной инфекции (курсом не менее 2 недель) заметно ускоряло сроки выздоровления, улучшало прогноз и исход заболевания, а также способствовало снижению риска и длительности обострения фоновой аллергической патологии, доказанно влияя на выраженность микроэкологических нарушений кишечника [11].

В метаанализе, проведенном в 2014 году [12], подтверждена клиническая эффективность пробиотиков и симбиотиков в комплексной терапии АтД у детей и взрослых.

Данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности Lactobacilli LGG и Bifidobacteria ВВ-12 [13], при этом подчеркивается, что нет преимуществ в использовании микста бактерий перед монопрепаратами [14]. Линекс для детей отвечает всем требованиям, предъявляемым к пробиотику, который можно с успехом использовать у детей с целью профилактики и комплексного лечения АтД. Это пищевая добавка, которая содержит только Bifidobacterium animalis subsp. lactis ВВ-12 не менее 1,0×10*8 КОЕ/г (что соответствует 1,5×10*8 КОЕ/саше). Линекс для детей не содержит лактозы. Вспомогательный компонент мальтодекстрин нейтрален для пищеварения младенца. Пробиотик Линекс для детей хорошо переносится и может быть рекомендован при любых неблагоприятных состояниях, которые сопряжены с риском нарушения микробиоценоза и иммунологической толерантности кишечника [15].

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Содержание

Существует все больше доказательств того, что нарушения в кишечнике микробного состава играют определенную роль в патофизиологии иммунной опосредованного расстройства, такие как аллергические заболевания. Микробиота кишечника играет ключевую роль в раннем развитии как местного иммунного созревания, так и системного иммунного программирования. Различия в моделях перинатальной колонизации в зависимости от уровня индустриализации и последующих аллергических исходов обеспечили прочную основу для интервенционных исследований, направленных на изменение послеродовой колонизации с целью предотвращения аллергических заболеваний. Следовательно, полезные бактерии (пробиотики) или питательная среда, то есть крахмалы или клетчатка (пребиотики), которые избирательно стимулируют рост ограниченного количества полезных бактерий непосредственно в кишке, могут быть полезны как для профилактики, так и для лечения аллергии.

Что такое пробиотики и пребиотики?

«Пробиотики»— это общий термин, аналогичный термину «антибиотики» для различных штаммов и видов микроорганизмов с широким и изменяющимся диапазоном клинических и иммунологических возможностей. Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций (ФАО) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определили пробиотики как «живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах приносят пользу здоровью хозяина». Имеются рекомендации группы экспертов ФАО/ВОЗ по оценке пробиотиков, включая данные, необходимые для подтверждения заявлений о пользе для здоровья. Наиболее часто используемые пробиотики — это штаммы лактобацилл и бифидобактерий, но в качестве пробиотиков использовались и другие микроорганизмы.

«Пребиотики» обычно относятся к «неперевариваемым пищевым ингредиентам, которые воздействуют на хозяина, избирательно стимулируя рост и/или активность одной или ограниченного числа полезных бактерий в толстой кишке». Пребиотики обычно состоят из неперевариваемых углеводов, но могут также включать неуглеводы, такие как жирные кислоты, фенольные соединения и фитохимические вещества. Наиболее широко распространенными пребиотиками являются ферментируемые олигосахариды инулин, фруктоолигосахариды (ФОС или фруктаны), галактоолигосахариды (ГОС) и лактулоза.

Также существует термин «синбиотики», который относится к комбинации пребиотиков и пробиотиков.

Могут ли помочь пробиотики и пребиотики при аллергии?

В течение первых месяцев жизни происходит огромный сдвиг от «стерильной» среды в полости матки к микробной колонизации более чем 10^14 организмами, что превышает количество человеческих клеток-хозяев более чем в 10 раз. В течение того же периода функционально незрелая иммунная система новорожденного также должна развиваться, чтобы достичь сложного и точно настроенного баланса между защитой хозяина и иммунной толерантностью. Исследования на стерильных животных показывают, что оральная толерантность не может быть сформирована без микробиоты кишечника. Хотя полная иммунная функция и оральная толерантность могут быть восстановлены путем введения нормальной кишечной микробиоты, это зависит от возраста и не может быть достигнуто у взрослых животных. Эти наблюдения подчеркивают важную роль микробиоты кишечника в развитии иммунной системы и демонстрируют важность выбора времени для первичной колонизации.

Ряд исследований на людях показал различия в паттернах ранней колонизации младенцев, у которых развиваются аллергические заболевания. В более ранних исследованиях сообщалось, что низкий уровень бифидобактерий и ранняя колонизация потенциально патогенными бактериями, такими как Clostridium difficile и Staphylococcus aureus, более распространены у детей, у которых впоследствии развилась аллергия. Последующие более крупные проспективные исследования пытались связать определенные роды или виды бактерий с развитием аллергии с противоречивыми результатами. В итоге было высказано предположение, что высокое микробное разнообразие кишечника может быть более важным, чем отсутствие или присутствие конкретных родов или видов в контексте созревания иммунной системы и последующего развития иммуноопосредованных нарушений. Эта точка зрения подтверждается проспективными исследованиями, которые продемонстрировали снижение разнообразия кишечных микробов в раннем возрасте у младенцев, у которых позже развились аллергические проявления.

Как работают пробиотики и пребиотики при аллергии?

Точные механизмы до конца пока что не ясны, но и пребиотики, и пробиотики, вероятно, влияют на развитие иммунной системы посредством ряда различных путей, которые могут модулироваться факторами хозяина и окружающей среды. Кроме того, различия в пробиотической добавке, такие как штамм, доза, жизнеспособность, время, продолжительность, приверженность лечению и способ введения, могут привести к различиям в клиническом эффекте.

Пробиотики. Многочисленные механизмы были предложены для объяснения потенциального воздействия пробиотиков на основании данных исследований на лабораторных животных моделях. Пробиотики могут напрямую изменять микробный состав кишечника или действовать косвенно, воздействуя на микробные продукты, продукты хозяина или пищевые компоненты, или путем модуляции иммунной системы хозяина. Комменсальные кишечные бактерии могут уменьшать местное воспаление и могут стабилизировать целостность кишечного барьера, потенциально снижая системную антигенную нагрузку. Определенные штаммы лактобацилл и бифидобактерий могут влиять на иммунную функцию посредством воздействия на энтероциты, антигенпрезентирующие клетки (включая как циркулирующие моноциты, так и местные дендритные клетки), регуляторные Т-клетки и эффекторные Т- и В-клетки. Однако неясно, как именно эти наблюдения приводят к клинически значимым эффектам. Кроме того, также неизвестно, в какой степени действие конкретного бактериального штамма схоже с действием других штаммов, даже того же вида. Наконец, иммуностимулирующие эффекты пробиотиков в исследованиях in vitro могут отличаться от наблюдаемых in vivo. Чтобы прояснить эти вопросы, необходимы дополнительные исследования.

Пребиотики. Пребиотические углеводы являются основным субстратом для роста бактерий, селективно стимулирует рост и/или активность полезных членов микрофлоры кишечника, особенно бифидобактерий. Таким образом, пребиотики могут, по крайней мере теоретически, оказывать более глобальное влияние на колонизацию, чем добавление одного пробиотического штамма. Второй, более прямой иммунный эффект, по-видимому, опосредован продуктами ферментации пребиотиков. Микроорганизмы кишечника ферментируют пребиотики с образованием короткоцепочечных жирных кислот (SCFA), которые обладают прямым противовоспалительным действием. SCFA также способствуют целостности кишечника за счет воздействия на пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток. Исследования на животных и людях показывают, что пребиотики могут напрямую влиять как на слизистые, так и на системный иммунитет. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить, что это клинически значимые эффекты.

Как применять пробиотики и пребиотики при аллергии?

Многие экспертные организации, такие как Европейская академия аллергии и клинической иммунологии (EAACI), не рекомендуют использовать пребиотики, пробиотики или синбиотики для профилактики или лечения любого аллергического состояния из-за большой неоднородности в исследования и вариативность результатов. Другие, такие как Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний США (NIAID), не дали никаких конкретных рекомендаций по этим продуктам в своих руководствах.

Напротив, Всемирная организация аллергии (WAO) предлагает использовать пребиотики только у младенцев, которые не находятся на исключительно грудном вскармливании, а пробиотики - у беременных и кормящих женщин, а также у младенцев, когда существует высокий риск аллергии у детей (определяемый как наличие биологического родителя, или брата или сестры с астмой, аллергическим ринитом, экземой или пищевой аллергией). Рекомендация по пробиотикам была основана на их анализе данных, которые выявили чистую пользу от профилактики экземы, но не других аллергических состояний при лечении пробиотиками. Кроме того, риск возможных побочных эффектов был низким.

Сроки, продолжительность и выбор пробиотика (штамм и доза) не указаны в рекомендациях WAO. В большинстве рассмотренных исследований пробиотики назначались в последние четыре-шесть недель беременности, но время и продолжительность послеродовой терапии у младенцев и/или кормящих матерей были гораздо более разнообразными. Кроме того, единственным пробиотическим штаммом с воспроизводимыми данными является Lactobacillus rhamnosus GG (LGG).

Эффективность пробиотиков при аллергии

Ряд рандомизированных испытаний оценивали эффекты пробиотиков в профилактике и лечении аллергии. Большинство этих исследований в первую очередь изучали ранние исходы аллергических заболеваний, таких как экзема и пищевая аллергия, опосредованная иммуноглобулином E (IgE). Более половины из них показали значительное снижение развития экземы, в то время как в остальных исследованиях был положительный эффект, даже когда использовался тот же пробиотический штамм и аналогичный протокол. Большинство исследований не показали снижения пищевой аллергии, аллергических заболеваний в целом или сенсибилизации к аллергенам. В нескольких исследованиях оценивали долгосрочное воздействие на респираторно-аллергические заболевания (аллергический ринит, астма) у детей в возрасте от четырех до пяти лет, и результаты были разными. Помимо вариабельности результатов, существует также значительная неоднородность практически во всех аспектах проведенных исследований, включая используемые штаммы (различные отдельные штаммы или комбинации штаммов); доза, время и продолжительность приема; способ доставки пробиотиков; и показатели результатов.

Определение пробиотиков указывает на то, что микроорганизмы должны быть живыми, чтобы оказывать свое действие. Однако есть предварительные доказательства того, что неживые микроорганизмы также могут быть полезными. В многоцентровом рандомизированном исследовании 129 младенцев с высоким риском аллергии были рандомизированы на прием негидролизованной смеси с добавлением или без добавления убитых нагреванием Bifidobacterium breve C50 и Streptococcus thermophilus с рождения до 12 месяцев для предотвращения ранних проявлений аллергии. аллергическое заболевание. Не наблюдалось снижения частоты аллергии на коровье молоко, но меньше младенцев было сенсибилизировано к коровьему молоку через 12 месяцев в активной группе по сравнению с группой плацебо (1,7% против 12,5%, соответственно).

Необходимы дальнейшие клинические исследования, чтобы определить, являются ли определенные режимы дозирования, а также определенные штаммы или комбинации более эффективными, чем другие. Кроме того, необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, следует ли адаптировать вмешательства к конкретным подгруппам.

Много различных штаммов и комбинации пробиотиков были использованы. Результаты различны, даже если используется один и тот же штамм. Например, LGG уменьшила количество экземы в одном исследовании, но не оказала никакого эффекта в двух других, хотя в одном из них использовался протокол, очень похожий на протокол первого исследования.

В нескольких исследованиях сообщалось о значительном снижении частоты экземы с помощью комбинации пробиотиков (B. bifidum, B. lactis и Lactococcus lactis; B. bifidum, B. lactis и L. acidophilus; LGG, L. acidophilus, и B. lactis; L. rhamnosus LPR и B. longum или L. paracasei и B. longum) по сравнению с плацебо. Однако комбинации не были столь же эффективны в других исследованиях. Лечение комбинацией L. rhamnosus, B. breve и Propionibacterium freudenreichii было связано с уменьшением экземы в возрасте двух, а не пяти лет по сравнению с плацебо.

Несколько исследований напрямую сравнивали эффекты отдельных штаммов или комбинаций штаммов. Одно исследование показало различия в эффективности между двумя видами. В этом исследовании штамм L. rhamnosus значительно снизил распространенность экземы в возрасте двух, четырех и шести лет, а штамм B. lactis - нет.

В исследованиях, предназначенных для профилактики аллергии, дозы обычно составляли от 10^8 до 10^10 колониеобразующих единиц (КОЕ). Однако данных о реакции на дозу недостаточно. В исследовании, разработанном для изучения зависимости доза-ответ при кишечной колонизации, сообщалось об успешной временной колонизации LGG при всех трех использованных дозах (10^8, 10^9 или 10^10 КОЕ/день). Эти данные нельзя экстраполировать на другие штаммы пробиотиков, поскольку штаммы пробиотиков различаются по способности временно колонизировать кишечник. Кроме того, свидетельства временной колонизации не обязательно приводят к клинически значимому эффекту.

Эффективность пребиотиков при аллергии

Аллергия на пробиотики

Введение пробиотиков кажется безопасным вмешательством в пренатальный и послеродовой периоды у здоровых людей. Однако несколько исследований по первичной профилактике сообщили о парадоксальном увеличении возможных исходов аллергии на пробиотики, включая сенсибилизацию, респираторные симптомы, такие как хрипы, и тенденцию к увеличению частоты ринита и астмы. Фактическая причинно-следственная связь не была подтверждена, и последующие исследования, в которых оценивались показатели функции легких и содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе не показали никакого вреда в отношении лечения пробиотиками.

1. Abrahamsson TR, Jakobsson HE, Andersson AF, et al. Low diversity of the gut microbiota in infants with atopic eczema // J Allergy Clin Immunol 2012; 129:434.
2. Adlerberth I, Strachan DP, Matricardi PM, et al. Gut microbiota and development of atopic eczema in 3 European birth cohorts // J Allergy Clin Immunol 2007; 120:343.
3. Bisgaard H, Li N, Bonnelykke K, et al. Reduced diversity of the intestinal microbiota during infancy is associated with increased risk of allergic disease at school age // J Allergy Clin Immunol 2011; 128:646.
4. Björkstén B, Sepp E, Julge K, et al. Allergy development and the intestinal microflora during the first year of life // J Allergy Clin Immunol 2001; 108:516.
5. Boehm G, Lidestri M, Casetta P, et al. Supplementation of a bovine milk formula with an oligosaccharide mixture increases counts of faecal bifidobacteria in preterm infants // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 86:F178.
6. Fiocchi A, Burks W, Bahna SL, et al. Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper // World Allergy Organ J 2012; 5:148.
7. Gerrard JW, Geddes CA, Reggin PL, et al. Serum IgE levels in white and metis communities in Saskatchewan // Ann Allergy 1976; 37:91.
8. Gibson GR, Hutkins R, Sanders ME, et al. Expert consensus document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus statement on the definition and scope of prebiotics // Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 14:491.
9. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics // J Nutr 1995; 125:1401.
10. Hill DA, Siracusa MC, Abt MC, et al. Commensal bacteria-derived signals regulate basophil hematopoiesis and allergic inflammation // Nat Med 2012; 18:538.
11. Johannsen H, Prescott SL. Practical prebiotics, probiotics and synbiotics for allergists: how useful are they? // Clin Exp Allergy 2009; 39:1801.
12. Kalliomäki M, Kirjavainen P, Eerola E, et al. Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and was not developing // J Allergy Clin Immunol 2001; 107:129.
13. Moro G, Arslanoglu S, Stahl B, et al. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age // Arch Dis Child 2006; 91:814.
14. Ozdemir O. Various effects of different probiotic strains in allergic disorders: an update from laboratory and clinical data // Clin Exp Immunol 2010; 160:295.
15. Pan SJ, Kuo CH, Lam KP, et al. Probiotics and allergy in children--an update review // Pediatr Allergy Immunol 2010; 21:e659.
16. Penders J, Stobberingh EE, van den Brandt PA, Thijs C. The role of the intestinal microbiota in the development of atopic disorders // Allergy 2007; 62:1223.
17. Penders J, Thijs C, van den Brandt PA, et al. Gut microbiota composition and development of atopic manifestations in infancy: the KOALA Birth Cohort Study // Gut 2007; 56:661.
18. Prescott SL, Björkstén B. Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases // J Allergy Clin Immunol 2007; 120:255.
19. Sherman PM, Cabana M, Gibson GR, et al. Potential roles and clinical utility of prebiotics in newborns, infants, and children: proceedings from a global prebiotic summit meeting, New York City, June 27-28, 2008 // J Pediatr 2009; 155:S61.
20. Sudo N, Sawamura S, Tanaka K, et al. The requirement of intestinal bacterial flora for the development of an IgE production system fully susceptible to oral tolerance induction // J Immunol 1997; 159:1739.
21. Tang ML, Lahtinen SJ, Boyle RJ. Probiotics and prebiotics: clinical effects in allergic disease // Curr Opin Pediatr 2010; 22:626.
22. Thomas DW, Greer FR, American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Probiotics and prebiotics in pediatrics // Pediatrics 2010; 126:1217.
23. Wang M, Karlsson C, Olsson C, et al. Reduced diversity in the early fecal microbiota of infants with atopic eczema // J Allergy Clin Immunol 2008; 121:129.
24. West CE, Renz H, Jenmalm MC, et al. The gut microbiota and inflammatory noncommunicable diseases: associations and potentials for gut microbiota therapies // J Allergy Clin Immunol 2015; 135:3.
25. Wold AE. The hygiene hypothesis revised: is the rising frequency of allergy due to changes in the intestinal flora? // Allergy 1998; 53:20.
26. Yao TC, Chang CJ, Hsu YH, Huang JL. Probiotics for allergic diseases: realities and myths // Pediatr Allergy Immunol 2010; 21:900.

Аллергия — бич XIX века. По данным статистики, сегодня от этого неприятного недуга страдает каждый пятый житель планеты. За последние два десятилетия заболеваемость возросла в 3-4 раза. Довольно часто болезнь протекает в тяжелой форме, что вызывает сложности в диагностике и лечении.

Насморк, затрудненное дыхание, сыпь, слезотечение, чихание, зуд, кашель — вот лишь некоторые из симптомов, которые мучают аллергиков. Со всеми признаками недуга можно и нужно бороться. Однако одних антигистаминных средств недостаточно. Необходимо комплексное лечение, которое обязательно включает прием пробиотиков при аллергии.

Как связаны дисбактериоз и аллергия?

После многочисленных исследований ученым удалось доказать, что в некоторых случаях причиной аллергической реакции становится дисбактериоз. Изменение микрофлоры провоцирует нарушения тканевого барьера кишечника. В результате в кровь начинают поступать непереваренные аллергены, которые и вызывают нежелательную реакцию.

Аллергия на фоне дисбактериоза может вызывать как общие, так и местные симптомы. К наиболее частым признакам недуга относят:

отек слизистой носа,
дискомфорт в конъюнктивной зоне и покраснение глаз,
бронхиальные спазмы, свистящее дыхание, одышку,
снижение слуха и болезненные ощущения в ушах,
различного рода высыпания и зуд.

От аллергии при нарушении кишечной микрофлоры страдают не только взрослые, но и дети. Атопический дерматит, который считается самым распространенным заболеванием у новорожденных, практически в 100% случаев сочетается с дисбиозом. Любое из этих состояний может спровоцировать другое.

При атопическом дерматите в стенках кишечника начинается специфическое аллергическое воспаление. Оно вызывает целый ряд нежелательных реакций:

повреждение клеток эпителия,
сбои моторной функции кишечника,
нарушение полостного и пристеночного пищеварения,
усиление процессов гниения и брожения,
накопление токсичных отходов.

Иначе говоря, в кишечнике создаются благоприятные условия для размножения патогенной и условно-патогенной микрофлоры. В свою очередь, болезнетворные микроорганизмы способствуют массивному проникновению аллергенов во внутреннюю среду организма, поддерживая течение атопического дерматита.

Чем пробиотики помогут при аллергии?

Разорвать замкнутый круг и избавиться от обоих недугов поможет комплексное лечение. Первое, что необходимо сделать — восстановить баланс кишечной флоры. Помогут в этом современные пробиотики. БАК-СЕТ форте для взрослых и БАК-СЕТ беби для детей содержат большое количество живых бактерий. Пробиотики помогают восстановить нормальный микробный баланс, поддерживают иммунитет, противостоят вредоносному воздействию аллергенов. Курсовой прием препаратов позволяет избавиться от дисбактериоза и аллергии, возникшей на его фоне.

Пробиотики при аллергии БАК-СЕТ беби можно использовать с первых дней жизни малыша. Они абсолютно безопасны. Подробнее о препаратах читайте в инструкции.

Не знаете, как бороться с атопическим дерматитом у малыша? Попробуйте привести кишечную микрофлору в норму с помощью пробиотиков.

Пищевая аллергия, дерматиты

Псориаз может сильно ухудшить качество жизни. Чтобы продлить периоды ремиссии, в схему лечения аутоиммунного заболевания включают препараты с пробиотиками.

Антонов Александр Сергеевич

Ведущий тренер-эксперт ГК ERSTA бренда ADVANCED NUTRITION PROGRAMME

Три миллиарда микроорганизмов населяют человеческое тело, и они составляют то, что мы называем микробиотой. Самая большая и самая разнообразная ниша их обитания — кишечник, предоставляющий наиболее комфортные для определенной категории микроорганизмов условия. Многие типы микроорганизмов, каждый в определенном количестве, могут жить там, не вызывая ответную воспалительную реакцию со стороны иммунной системы. Позднее многие исследователи связали характерные для современного человека изменения кишечной микробиоты и дисбактериоз с такими распространенными неблагоприятными факторами, как изменение рациона питания в условиях индустриализации, злоупотребление антибиотиками, а также устранение комменсальных паразитов. Согласно исследованиям, ряд аутоиммунных и аллергических заболеваний развивается чаще при наличии у пациентов перечисленных факторов риска. Эксперименты, в которых были задействованы гнотобиоты, — животные, рожденные и выращенные в стерильных условиях и, следовательно, не обладающие микробиотой, — доказали, что микробиота имеет решающее значение для развития, созревания и нормального функционирования иммунной системы [1, 2].

Формирование благоприятной кишечной микробиоты не только способствует кишечному гомеостазу, но также благотворно отражается на удаленных системах органов и тканей, уменьшая частоту определенной патологии. Результаты проведенных исследований свидетельствуют в пользу взаимосвязи между дисбиозом, воспалением и раком. Мыши с обусловленной генетической модификацией склонностью к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК), могут заболеть язвенном колитом (ЯК) [3] и колоректальным раком [4] при совместном размещении с животными дикого типа путем горизонтальной и вертикальной передачи патогенных микробов. В то же время микробиота участвует в иммунном ответе против некишечных опухолей. Sivan и соавт. обнаружили, что генетически идентичные животные, купленные в разных лабораториях и в силу этого колонизированные разными бактериями, по-разному реагировали на клеточную линию меланомы В6, имплантированную в их кожу. Фактически введение фекальных суспензий с микроорганизмами уравнивало рост опухоли между животными [5]. Эти результаты предполагают связь между кишечным микробиомом и иммунным ответом против опухолей кожи.

Опираясь на уже известные факты, можно предположить, что целостность кишечного микробиома, по-видимому, является одним из ключевых моментов для нормального развития и функционирования иммунной системы, тогда как дисбаланс микробиома предрасполагает к патологии.

Пробиотики и иммунная система кишечника

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пробиотики представляют собой живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах благоприятно сказываются на здоровье. Имеются данные, свидетельствующие о том, что инактивированные или убитые теплом бактерии и полученные из них очищенные молекулы также могут оказывать влияние на лимфоидную ткань, ассоциированную с кишечником (gut-associated lymphoid tissue, GALT) [6].

GALT является наиболее сложным из всех местных отделов иммунной системы. Он состоит из эпителиального барьера, образуемого энтероцитами, интраэпителиальными Т-лимфоцитами, М-клетками и клетками Панета — Давыдова, специализированной соединительной ткани, называемой lamina propria, состоящей из очень разнообразных клеточных линий (таких как макрофаги, дендритные клетки (ДК), плазматические клетки, Т-клетки), известных в качестве эффекторных зон GALT, а также пейеровых бляшек (PP) и брыжеечных лимфатических узлов — индуктивных зон GALT (рис. 1). Индуктивные зоны распознают и представляют антиген, в то время как эффекторные участвуют в синтезе иммуноглобулинов, обеспечивая защиту, толерантность и аллергию.

Согласно проведенному Corthésy обзорному исследованию влияния пробиотиков на GALT, наблюдаемые эффекты обусловлены взаимодействием цельных бактерий, а также полученных из них молекул с образ-распознающими рецепторами энтероцитов, такими как Toll-подобные рецепторы. После распознавания энтероциты секретируют трансформирующий фактор роста ß (ТФР-ß) и ИЛ-8, которые, в свою очередь, модулируют иммунный ответ. Однако пробиотики оказывают иммуномодулирующее действие не только на GALT, но и на другие системы органов и тканей [8].

Пробиотики и иммунная система кожи

Кожа является самой большой тканью в организме человека. Подобно кишечнику, она колонизирована миллионами микроорганизмов и обладает своей местной иммунной системой. На один квадратный сантиметр кожи приходится около одного миллиона бактерий (рис. 2). Иммунная система кожи (ИСК) одновременно должна двояко реагировать на контактирующие с ней микроорганизмы: с одной стороны, давать отпор патогенной флоре, с другой — толерантно относиться к своим комменсалам. Зыбкий баланс между микробиотой и ИСК может быть нарушен разнообразными физическими, химическими и биологическими агентами (рис. 3). Возникающий при неблагоприятных условиях дисбактериоз является одним из звеньев патогенеза различных дерматозов (табл. 1).

Таблица 1. Кожные заболевания, связанные с дисбактериозом: иммунные нарушения и особенности микробиома. TLR2, 4, 5 — мембранные белки, входящий в группу толл-подобных рецепторов, обеспечивающих функционирование врожденного иммунитета [11]

Заболевание

Иммунные нарушения

Аномалии кожного микробиома

Ссылки

Acne vulgaris в стадии воспаления

↑ защитных белков дефензинов

Повышение доли S.

Jugeau с соавт., 2005

Cunliffe, Gollnick, 2001

Chronnell с соавт., 2001

Атопический дерматит

↓ кателицид и дефензины

↑ экспрессии РНКазы 7 и псориазина

Частые инфекционные дерматиты, колонизация S.

Ong с соавт., 2002

Miller с соавт., 2005

Hata с соавт., 2010

Mallbris с соавт., 2010

Harder с соавт., 2010

Maintz, Novak, 2011

Псориаз

Нарушение естественной экспрессии кателицидина и дефензинов

Редкая частота штаммов Propionibacterium

Преобладание штаммов Firmicutes.

Инфекционные осложнения не характерны

Ong с соавт., 2002

Bensch с соавт., 1995

Miller с соавт., 2005

Harder, Schroder, 2005

Розацеа

Нарушение экспрессии кателицидина

нарушение экспрессии каликреина 5

В патологических очагах патогенные бактерии не обнаружены.

Преобладание S. epidermidis;

низкая вариабельность микробиома в целом

Yamasaki с соавт., 2007

Yamasaki с соавт., 2010

Whitfeld с соавт., 2011

Таким образом, становится ясно, что альтернативные терапевтические стратегии для сохранения нормального микробиома кожи являются потенциально перспективными для лечения различных заболеваний и коррекции патологических изменений кожи.

Первые клинические данные, свидетельствующие о связи между патологией кожи и кишечным микробиомом, появились более десяти лет назад. Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (small intestine bacterial overgrowth, SIBO) чаще встречается у пациентов с розацеа, чем у здоровых людей. Кроме того, лечение и ликвидация SIBO у пациентов с розацеа устраняют проявления розацеа у 26 из 28 обследованных [12]. С другой стороны, воспалительные заболевания кишечника, такие как язвенный колит и болезнь Крона, часто сопровождаются кожными проявлениями.

Meneghin и соавт. осуществили обзор исследований по применению пробиотиков для профилактики или лечения атопического дерматита (АД) у детей: 13 из 17 исследований засвидетельствовали эффективность в профилактике АД, в то время как 15 из 20 подтвердили клиническую эффективность в лечении этого состояния [13]. Различия, наблюдаемые в каждом клиническом исследовании, могут быть объяснены разнообразием используемых пробиотических организмов (включая различные виды штаммов Lactobacillus и Bifidobacterium и их комбинации), клиническими условиями и критериями оценки. Kukkonen и соавт. провели двойное слепое рандомизированное клиническое исследование, в ходе которого 1223 беременных женщины, вынашивающих детей с высоким риском развития аллергии, принимали в течение 2–4 нед плацебо или капсулы с пробиотиком, включая штаммы L. rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, B. breve Bb99 и Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS Новорожденные получали те же капсулы, но с пребиотиками галактоолигосахаридами или плацебо, в течение шести мес. Исследование показало, что не было никаких различий в аллергических состояниях кожи, в то время как частота атопической экземы у двухлетних детей была существенно снижена [14]. Согласно другому исследованию, прием пробиотика L. reuteri снижает частоту возникновения IgE-зависимой экземы у детей [15]. При тестировании B. animalis subsp. lactis LKM512 у взрослых пациентов с АД [16], у убитых воздействием тепла L. acidophilus L-92 [17] и L. salivarius LS01 [18] наблюдался регресс высыпаний.

Возможные механизмы реализации биологических эффектов пробиотиков применимо к коже

Пробиотики или пробиотические молекулы могут модулировать деятельность иммунной системы, активируя ДК, стимулируя NK-клетки, индуцируя различные профили/подтипы дифференцировки Т-клеток, а также через сигнальные пути оси кишечник–мозг–кожа (рис. 4).

Ученые пытались понять взаимодействие пробиотиков с организмом хозяина на уровне кожи, модулируя реакцию гиперчувствительности немедленного типа (ГЧНТ) или гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ). Было показано, что L. casei снижают ГЧНТ, индуцированную как динитрофторбензолом (ДНФБ), так и овоальбумином ГЧЗТ у здоровых животных. Описанный механизм связан со снижением хемотаксиса цитотоксических Т-клеток к пораженной коже, увеличением дифференцировки регуляторных Т-клеток (Tregs) и усилением рекрутирования этих регуляторных клеток на пораженную кожу. Кроме того, Tregs, выделенные из селезенки и лимфатических узлов животных, получавших пробиотик и сенсибилизированных ДНФБ, показали трехкратное увеличение секреции ИЛ-10 после поликлональной стимуляции in vitro. В эксперименте было показано, что у реципиентов, которым были трансплантированы CD8+ T-клетки, выделенные от животных, получавших пробиотик, реакция ГЧНТ протекает менее активно по сравнению с группой, получавшей плацебо. Напротив, при трансплантации Tregs, выделенных от животных, получавших пробиотик, у реципиентов не было зафиксировано отличий реакции ГЧНТ по сравнению с плацебо-группой [19].

В целом эти результаты демонстрируют, что пробиотики способны индуцировать изменение функции CD8+ T-клеток с сохранением эффекторной функции Tregs [20]. В модели мышей с АД, где патология уже была установлена, коктейль для перорального введения, содержащий L. casei, L. plantarum, L. rhamnosus и B. lactis, вызывал снижение уровня IgE, ИЛ-4 и ИЛ-5 с одновременным повышением уровня ИЛ-12p40 и ИФ-ɣ. У получавших пробиотик мышей также наблюдалось снижение инфильтрации и дегрануляции мастоцитов [21]. Это служит доказательством способности пробиотиков не только модулировать активацию подмножеств Т-клеток во время нормальных иммунных реакций, но и воздействовать на растворимые медиаторы при установленных патологических состояниях.

В последние несколько лет системный прием пробиотических средств был предложен в качестве нового метода фотозащиты, который может быть полезен для уменьшения фотостарения, иммуносупрессии, вызванной ультрафиолетом, и профилактикой развития рака. Pequet-Navarro и соавт. провели клиническое исследование, в ходе которого 54 здоровых участника получали L. johnsonii или плацебо в течение 6 нед до облучения ультрафиолетовым излучением. Согласно полученным результатам, для клеток Лангерганса (КЛ) людей, получавших пробиотики, было характерно функциональное восстановление через 4 дня после облучения с более высоким количественным показателем по сравнению с группой плацебо [22].

В другом исследовании L. johnsonii смешивали с каротиноидами и затем вводили здоровым людям до того, как они подверглись облучению ультрафиолетом с высоким уровнем УФ-А. В результате в группе лечения пробиотиком наблюдалось снижение уровня воспалительных дермальных клеток (CD45+), сохранение уровня клеток Лангерганса, увеличение количества дермальных дендроцитов (XIIIa+ клетки) по сравнению с группой плацебо [23]. Однако невозможно определить, был ли наблюдаемый эффект вызван пробиотиками, каротиноидами или их сочетанием. Тот же самый пробиотический штамм, L. johnsonii, был использован Guéniche и соавт. для введения экспериментальным животным в рамках изучения иммуносупрессии, индуцированной ультрафиолетом. Они продемонстрировали, что лечение пробиотиком до облучения приводит к восстановлению клеточного иммунного ответа.

Менее изученным является воздействие ультрафиолетовых лучей на микробиоту кожи. Каждый микроорганизм в коже обладает особой восприимчивостью к ультрафиолету, которая зависит также от времени и интенсивности излучения [24].

В отношении механизмов, которые могли бы объяснить снижение вызванного ультрафиолетовым излучением повреждения кожи при пероральном приеме пробиотиков, как уже упоминалось выше, было показано, что прием содержащего L. johnsonii пробиотика может восстановить популяцию КЛ после облучения УФ-излучением [22] и нивелировать индуцированную им иммуносупрессию у мышей [25].

Оба эффекта могут быть объяснены, по крайней мере частично, снижением уровня ИЛ-10 в крови после УФ-облучения у животных, получавших пробиотики. Согласно другому исследованию, введение L. plantarum может снизить экспрессию и активность ММР-13 у безволосых мышей, тем самым уменьшая фотостарение, вызванное УФ-излучением [26].

Что касается роли ДК в пероральном пробиотическом воздействии на кожу, Sivan и соавт. продемонстрировали, что у животных с имплантированной меланомой, которым вводили коктейль с Bifidobacterium, было больше активированных ДК, проникающих в микроокружение опухоли, чем у животных, получавших физиологический раствор.

Кроме того, эти ДК были способны активировать цитотоксические Т-клетки более эффективно и вызывали более высокие уровни ИФ-ɣ in vitro. Авторы пришли к выводу, что сигналы, производимые Bifidobacterium, но не сами бактерии могут вызывать активацию ДК в стационарном состоянии. В свою очередь, это может привести к улучшению специфической цитотоксической функции Т-клеток и противоопухолевой защиты. Точно так же авторы обнаружили, что очищенная липотейхоевая кислота, полученная из L. rhamnosus GG, вводимая хронически облученным ультрафиолетом животным, увеличивает CD4+ и CD8+ T-клетки, а также секрецию ИФ-ɣ в лимфатических узлах, что существенно снижает риск развития меланомы [27].

Клиническое применение пробиотиков

Было широко известно, что пробиотики облегчают непереносимость лактозы, подавляют диарею, уменьшают симптомы раздраженного кишечника, предотвращают воспалительные заболевания кишечника и проявляют антиколоректальную активность при раке. В последнее время клинические исследования показали, что пробиотики могут оказывать и другие полезные для здоровья эффекты, помимо благополучия кишечника. Было доказано, что пробиотики снижают уровень холестерина в крови (Ooi,и Liong, 2010), оказывают антигипертензивное действие (Yeo и Liong, 2010), способствуют выздоровлению при урогенитальных инфекциях (Abad и Safdar, 2009), уменьшают аллергические реакции (Michail, 2009), предотвращают кариес (Saha et al., 2012), снижают риск возникновения рака (Kumar et al., 2010), облегчают симптомы постменопаузального синдрома (de Vrese, 2009) и проявляют иммуномодулирующие эффекты (Ruemmele et al., 2009). Пробиотики также благотворно сказываются на состоянии кожи, способствуя положительной динамике при атопической экземе, атопическом дерматите, заживлении ожогов и рубцов, оказывают омолаживающее действие на кожу, а также улучшают врожденный иммунитет кожи. Микроорганизмы, относящиеся к группе пробиотиков, приведены в табл. 2 [28].

Таблица 2. Микроорганизмы с пробиотическими свойствами [28]

А.А. Алексеева, к.м.н., врач аллерголог-иммунолог, старший научный сотрудник отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания НИИ ПП и ВЛ.
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Атопический дерматит (АД) относится к числу распространенных аллергических болезней у детей и приобретает все большее медико-социальное значение. Существенным фактором риска является патология органов желудочно-кишечного тракта, особенно дисбиоз кишечника, который выявляется у 89–94,1% детей, больных атопическим дерматитом. Свидетельством этому служат как взаимосвязь степени выраженности дисбиоза с тяжестью клинических проявлений АД, так и то, что целенаправленное воздействие на микрофлору кишечника приводит к повышению эффективности лечения основного заболевания. В протоколы лечения атопического дерматита у детей наряду с элиминационной диетой, приемом антигистаминных средств, местной терапией в течение многих десятилетий включают энтеросорбенты. Особенно эффективными являются лекарственные средства, содержащие пребиотики и сорбенты. В статье представлен широкий опыт применения пребиотика со свойствами сорбента (препарат Лактофильтрум) в комплексной терапии атопического дерматита у детей.
Ключевые слова: энтеросорбенты, пребиотики, атопический дерматит, дисбиоз кишечника.

Проблема атопического дерматита приобретает в последние годы все большее медико-социальное значение, т.к. распространенность заболевания неуклонно растет. Атопический дерматит относится к числу распространенных аллергических болезней у детей и представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, обусловленное воздействием на сенсибилизированный организм ребенка различных аллергенов [1]. В типичных случаях заболевание начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте и привести к физической и эмоциональной дезадаптации пациента. За последние три десятилетия распространенность заболевания, по данным эпидемиологических исследований, возросла и составляет в развитых странах, по мнению разных авторов, 10– 15% у детей в возрасте до 5 лет и 15–20% у детей школьного возраста [2].

Атопический дерматит — мультифакториальное заболевание, которое в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими аллергическими болезнями (бронхиальная астма, аллергический ринит, пищевая аллергия, рецидивирующие кожные инфекции), немаловажно и отрицательное влияние неблагоприятных воздействий внешней среды. Существенным фактором риска АД является патология органов желудочно-кишечного тракта, особенно дисбиоз кишечника, который выявляется у 89–94,1% детей, больных атопическим дерматитом [3–5]. Несомненно, кишечная микрофлора в силу большой функциональной нагрузки не может не участвовать в процессах патологических расстройств при АД.

Свидетельством этому служат как взаимосвязь степени выраженности дисбиоза с тяжестью клинических проявлений атопического дерматита, так и то, что целенаправленное воздействие на микрофлору кишечника приводит к повышению эффективности лечения основного заболевания [3, 6, 7]. Кроме того, рост заболеваемости атопическим дерматитом происходит параллельно с широким распространением кишечного дисбиоза в период новорожденности. Это может быть связано с тем, что нарушению микроэкологии кишечника и возникновению аллергических реакций способствуют одни и те же факторы. Среди них значительное место занимает лишение ребенка грудного молока с первых дней жизни, ранний перевод на смешанное и искусственное вскармливание, расширение спектра лекарственных препаратов, широкое внедрение химии в быт, неблагоприятная окружающая среда и т.д. [6].

В состав флоры содержимого толстого кишечника входят анаэробные и аэробные бактерии. Нормальная микрофлора на 95% состоит из анаэробных видов бактерий, главными из которых являются бифидобактерии и лактобактерии. Аэробные бактерии, представленные кишечными палочками, энтерококками и др., составляют сопутствующую микрофлору. К остаточной микрофлоре относят стафилококки, клостридии, протей, грибы. Самые многочисленные и незаменимые представители полезной микрофлоры — это бифидобактерии.

Бифидобактерии стимулируют перистальтику, предупреждая нарушения стула, повышают эффективность факторов иммунитета организма, инактивируют некоторые канцерогены и вырабатывают витамины. Типичными продуктами жизнедеятельности бифидобактерий являются молочная, уксусная, муравьиная и янтарная кислоты, аминокислоты и белки, витамины В₁, В₂, К, никотиновая, пантотеновая и фолиевая кислоты, пиридоксин, цианокобаламин. Производя молочную и уксусную кислоту, они препятствуют размножению патогенных микроорганизмов. Бифидобактерии стимулируют лимфоидный аппарат человека и участвуют в процессе синтеза иммуноглобулинов. В клеточной стенке данных бактерий содержится большое количество мурамил-дипептида, который активирует образование В- и Т-лимфоцитов и макрофагов. Указанные бактерии являются естественными биосорбентами и способны накапливать значительное число соединений тяжелых металлов, фенолы, формальдегиды и другие токсичные вещества, попадающие в организм хозяина из окружающей среды и влияющие на снижение иммунитета [3, 8]. Еще одна группа полезных микроорганизмов — лактобактерии, без участия которых нельзя представить нормальную жизнедеятельность организма. Лактобациллы заселяют организм новорожденного в раннем постнатальном периоде. Средой обитания лактобацилл являются различные отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта и кончая толстой кишкой. Лактобациллы (Lactobacillus acitophilus) обеспечивают своевременное опорожнение кишечника. Эти бактерии стимулируют образование IgА, которые, особенно в раннем детском возрасте, нейтрализуют пищевые аллергены и уменьшают их всасывание в кишечнике [8–10]. Кроме прямого влияния лактобактерий на сенсибилизацию при атопическом дерматите, в настоящее время доказано опосредованное воздействие дисбиоза кишечника на состав микрофлоры кожи при АД: снижение содержания лактобактерий в кишечнике приводит к повышению уровня Staphylococcus epidermidis на коже, которые являются дополнительным источником аллергизации организма [11, 12].

Под дисбиозом понимают состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование ее составных частей и механизмов их взаимодействия (в зарубежной литературе применяется термин «Bacterial overgrowth syndrome» — «синдром избыточного бактериального роста», включающий в себя изменение количественного и видового состава микроорганизмов, характерных для биотопа). Дисбиотические состояния приводят к изменениям в количественном и качественном составе микрофлоры человека, что создает условия для реализации вирулентного действия условно-патогенных микроорганизмов, обычно обнаруживаемых в содержимом кишечника в небольших количествах. Обильно развивается гнилостная или бродильная флора, грибы, преимущественно рода Candida, в кишечнике могут обнаруживаться микроорганизмы, в норме нехарактерные для него. Они не способны выполнять многие физиологические функции, присущие нормальной микрофлоре, как результат — утрачивается способность инактивировать токсические продукты кишечного содержимого, нарушается поглощающая способность кишечника [3, 8]. Это, как правило, приводит к нарушению ферментного статуса пищеварительного тракта, создавая условия для развития патологии полостного, пристеночного и мембранного пищеварения и всасывания. Наблюдается повышенное поступление бактериальных и инфекционных аллергенов в организм ребенка. Значительно повышенная антигенная стимуляция недорасщепленными макромолекулами пищевых веществ и бактериальными аллергенами при слабости иммунного ответа и неспособности организма к элиминации комплексов антиген-антитело приводит к отягощению атопического дерматита [12]. Известно, что кожа имеет физиологическую связь с различными органами и системами организма человека и является своеобразным экраном, отражающим многие патологические процессы. В генезе атопического дерматита важная роль принадлежит пищевой сенсибилизации.

Обязательным условием коррекции дисбиоза кишечника является выявление и устранение причины его возникновения, а также эффективная терапия основного заболевания [13, 14].

В связи с этим принципы лечения атопического дерматита включают воздействие на основные звенья патогенеза аллергического воспаления и устранение аллергена. Оптимальные рекомендации по терапии ребенка с атопическим дерматитом должны включать следующие основные позиции:
1) мероприятия по устранению аллергена (элиминационная диета и изменения аллергенного окружения);
2) сеансы психотерапии;
3) наружную терапию (увлажняющие и смягчающие средства; топические глюкокортикоиды; топические ингибиторы кальциневрина; антисептики и местные антибактериальные препараты при осложненных формах);
4) системное лечение (антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток; антибактериальная терапия; энтеросорбенты, при тяжелом течении — системная иммуномодулирующая терапия) [15].
В протоколы лечения атопического дерматита у детей наряду с элиминационной диетой, приемом антигистаминных средств, местной терапией в течение многих десятилетий включают энтеросорбенты.

Сорбенты выводят из организма токсичные вещества и уменьшают метеоризм, как правило, наблюдающийся при дисбиозе. Показано также, что аутомикроорганизмы обеспечивают более быстрое восстановление нормального состояния микрофлоры кишечника, чем вводимые извне [16]. Основой пребиотиков являются препараты, содержащие бифидогенные факторы, стимулирующие рост и развитие полезных бактерий (лактулоза, соевый олигосахарид, ксилобиоза и др.). В практике хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие лактулозу. Идеальным сочетанием являются лекарственные средства, содержащие пребиотики и сорбенты.

В последние годы активно используются препараты на основе гидролизного лигнина — природного полимера растительного происхождения, продукта переработки древесины хвойных и лиственных пород деревьев. К таким препаратам относится пребиотик со свойствами сорбента Лактофильтрум (ОАО «Сти-Мед-Сорб», Россия) — комплексный препарат, содержащий гидролизный лигнин и лактулозу. Действие лигнинов основано на способности сорбировать и прочно удерживать токсины экзогенного и эндогенного происхождения, патогенные микроорганизмы, присутствующие в энтеральной среде. Лигнины обладают более высокой сорбционной емкостью по сравнению с другими сорбентами. Это обусловлено наличием в них не только активной поверхности частиц, но и развитой пористой системы. Лигнины не травмируют слизистую оболочку кишечника и обладают репаративными свойствами по отношению к ней [17, 18]. Лактулоза, входящая в состав Лактофильтрума, является синтетическим дисахаридом. Она не подвергается расщеплению ферментами в тонком кишечнике. Активное вещество лактулозы начинает действовать в толстой кишке, где под влиянием кишечной микрофлоры трансформируется в низкомолекулярные органические кислоты, в основном молочную, уксусную, масляную и пропионовую. Благодаря подкислению кишечного содержимого подавляется рост гнилостной и болезнетворной микрофлоры, увеличивается осмотическое давление в просвете толстой кишки. Важно также, что лактулоза не сорбируется на поверхности лигнина, т.к. ее молекула невелика по размеру и несет на своей поверхности (как и большинство активных групп лигнина) отрицательный заряд [19, 20]. Особенностью комплекса пребиотика (лактулозы) и сорбента (лигнина) является суммарный эффект, направленный на формирование оптимального микробиоценоза кишечника [21]. Кроме того, препарат имеет существенное преимущество перед другими энтеросорбентами — он представлен не в виде порошка или геля, что затрудняет дозирование, а в таблетированной форме, существенно улучшающей его органолептические свойства.

В 2002 г. в отделении аллергологии Научного центра здоровья детей РАМН проводилось исследование, целью которого был анализ эффективности препаратов Фильтрум (препарат растительного происхождения, получаемый из гидролизного лигнина) и Лактофильтрум в комплексной терапии детей с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой [22]. Было обследовано 30 детей с атопическим дерматитом в возрасте от 3 до 15 лет (18 девочек и 12 мальчиков). Степень тяжести определялась с помощью шкалы SCORAD. Практически у всех детей (более 70%) имелась сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта. Обследованные пациенты были разделены на две группы. Первая группа в составе комплексной терапии получала препарат Фильтрум, вторая — Лактофильтрум. Препараты назначались в течение 2 нед за час-полтора до еды. В результате исследования была отработана оптимальная терапевтическая дозировка препаратов. На фоне проводимого лечения препаратами отмечалась более выраженная положительная динамика со стороны клинических проявлений атопического дерматита. Так, в первой группе, получавшей Фильтрум, купирование гиперемии составило в среднем 3,5 ± 1 день, в контрольной группе 4,7 ± 1,5 дня (p Другое исследование проводилось в 2009 г. на базе Курского государственного медицинского университета, в котором принимали участие 96 детей в возрасте от 3 до 6 лет, страдающих атопическим дерматитом [23]. Пациенты были разделены на 3 группы, в зависимости от применяемой терапии. Детям I группы (n = 30) в качестве традиционной терапии назначали антигистаминные, мембраностабилизирующие и витаминные препараты, а также ингибиторы кальциневрина. Дети II группы (n = 33) дополнительно к указанным препаратам получали Лактофильтрум 0,5 мг 3 раза в день, 10 дней. Детям III группы (n = 33) кроме того назначали препарат Гепон (является иммуномодулятором и оказывает противовирусное действие). У пациентов второй и третьей групп клиническая ремиссия наступала в среднем на 3–6 сут раньше, нежели у пациентов первой группы. Во всех группах на фоне проведенного лечения выявлены признаки нормализации функции желудочно-кишечного тракта. Оценка терапевтической эффективности проводилась на основании динамики клинических проявлений (индекс SCORAD), а также показателей иммунного статуса. В группе детей, получавших Лактофильтрум и Гепон, выявлено статистически достоверное снижение индекса SCORAD. Переносимость Лактофильтрума и Гепона в представленых дозах была хорошей у всех детей. Побочных реакций не выявлено. Следовательно, включение указанных препаратов в комплексное лечение атопического дерматита у детей дошкольного возраста способствует более быстрому наступлению клинической ремиссии, более выраженной динамике симптомов нарушения гастроинтестинальной системы и коррекции иммунологических показателей. Высокая терапевтическая и иммуномодулирующая эффективность, отсутствие осложнений и побочных реакций при их применении позволяют рекомендовать эти препараты в комплексном лечении детей дошкольного возраста, страдающих атопическим дерматитом.

Учитывая, что кишечная микрофлора может участвовать в поддержании патологических расстройств при атопическом дерматите, для коррекции дисбиоза кишечника у детей с АД целесообразно использование средств, содержащих пребиотики и энтеросорбенты (препарат Лактофильтрум).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Bos J.D., Sillevis Smitt J.H. Atopic dermatitis. YEADV. 1996; 7: 101–114. Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 49: 1088–1095.
2. Гущина Н.С. Совершенствование лечения и реабилитации детей младшего школьного возраста, больных атопическим дерматитом, в условиях санаторно-лесной школы. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва. 1996. 30 с.
3. Жадамбаа С-Э., Батбаатар Г., Горшкова Г.В. Основные факторы, влияющие на течение атопического дерматита. IV Annual Meeting of Mongolian Society of allergology and International Educational Exchange Program American Academy of Allergy, Asthma and immunology. Ulaanbaatar. 2006. P. 15–16.
4. Смирнова Г.И. Современные принципы патогенетической терапии атопического дерматита у детей. Вопросы современной педиатрии. 2006; 5 (2): 50–56.
5. Плаксина И.А. Распространенность и клинико-иммунологические особенности течения атопического дерматита, сопровождающегося дисбиозом кишечника. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Краснодар. 2007. С. 21.
6. Тучков Д.Ю. Синдром диареи при атопическом дерматите у детей раннего возраста. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Оренбург. 2004. С. 20.
7. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции. Гастроэнтерология, прилож. к журналу. Consilium Medicum. 2006; 8 (2).
8. Суворова К.Н., Куклин В.Т., Рукавишникова В.М. Детская дерматовенерология. Казань. 1996. 441 с.
9. Cremonini F. et al. Meta-analysis: the effect. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 1461– 1467.
10. Фокина Р.А. Особенности течения атопического дерматита в условиях Якутии у детей и подростков в сравнительном аспекте. Дальневосточный медицинский журнал. 2007; 18–19.
11. Галлямова Ю.А. Атопический дерматит и дисбактериоз. Лечащий врач. 2010; 10.
12. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. Москва. 1991.
13. Пинегин Б.В., Мальцев В.Н., Коршунов В.М. Дисбиозы кишечника. Москва. 1984.
14. Потемкина A.M. Атопический дерматит у детей, профилактика, лечение, диспансеризация. Казань. 1999. 40 с.
15. Nancy T.W. Probiotics. American J. of Health-System Pharmacy. 2010; 67 (6): 449–458.
16. Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., Мурашова А.О., Абрамов Н.А. Дисбиоз. Современные возможности профилактики и лечения. Москва. 1995.
17. Gibson G.B., Wang X. Bifidogenic properties of different types of fructooligosaccharides. Food Microbiol. 1994; 11: 491–498.
18. Duffy L.C., Zielezny M.A., Riepenhoff-Talty M. et al. Effectiveness of Bifidobacterium bifidum in experimentally induced MRV infection: dietary implications in formulas for newborn. Endocr Regulations. 1993; 27: 223–229.
19. Ballongue J., Crociani J., Grill J.P. In vitro study of the effect of lactulose and lactitol on growth and metabolism of intestinal bacteria. Gut. 1995; 37 (Suppl. 2): A48.
20.Bezkorovainiy A., Miller-Catchpole R. Biochemistry and physiology of bifidobacteria. Boca Raton: CRC Press. 1989. Р. 226.
21. Портнова И.В., Гамалеева А.В., Ревякина В.А. Энтеросорбенты в терапии аллергических заболеваний у детей. Лечащий врач. 2002; 4: 27.
28. Сароян А.С., Силина Л.В. Опыт применения лактофильтрума и гепона при атопическом дерматите у детей дошкольного возраста. Сборник тезисов НАДК. Уфа. 2009.

Читайте также: