Посткоагуляционный эпителий что это

Обновлено: 26.04.2024

М.В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального Союза журналистов Украины

«Perspicua vera non sunt probanda» («Очевидное нет нужды доказывать», лат.)

Более чем половине женщин после посещения женской консультации врач сообщает о наличии той или иной патологии шейки матки. Одним из наиболее распространенных заболеваний является эрозия шейки матки (ЭШМ) . Диагноз этот с клинической точки зрения не совсем верен, но до сих пор широко распространен. Чтобы лучше разобраться в патологических процессах, возникающих на шейке матке, стоит упомянуть об особенностях ее строения.

В шейке матке различают часть, видимую при осмотре гинекологическим зеркалом — влагалищную часть, и надвлагалищную часть, посередине которой проходит канал шейки матки (цервикальный канал). Влагалищная часть шейки матки покрыта слизистой оболочкой бледно-розового цвета с гладкой блестящей поверхностью; образованной многослойным плоским эпителием. Слизистая канала шейки матки выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. Следовательно, слизистая оболочка шейки матки образуется их двух генетически разных типов эпителия; зона, где они граничат между собой, называется переходной зоной. В различные возрастные периоды женщины эта зона располагается в различных местах. У новорожденных девочек переходная зона находится на влагалищной части шейки матки, у девочек до периода полового созревания она перемещается чуть ближе к отверстию канала шейки матки, а у большинства девушек после наступления половой зрелости она размещается у наружного отверстия цервикального канала. У женщин, особенно в преклимактерическом периоде, климаксе и менопаузе зона углубляется в цервикальный канал.

«Истинная» ЭШМ характеризуется повреждением слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. Это своего рода ранка на шейке матки, видимая невооруженным глазом при осмотре. Выглядит она как ярко-красное пятно на розовом фоне неповрежденной слизистой оболочки. Чаще всего причиной образования эрозии является воспалительный процесс, различные химические или физические воздействия, гормональные нарушения. «Истинную» эрозию приходится наблюдать нечасто, так как существует она обычно не более двух недель. В дальнейшем, если причина устранена, эрозия полностью заживает. Если заживления не происходит, «истинная» эрозия превращается в псевдоэрозию. Вот именно ее, чаще всего, и обозначают термином «ЭШМ».

Псевдоэрозия представляет собой не до конца (или неполноценно) зажившую ЭШМ. То есть, заживление началось, но, т. к. причинный фактор не был устранен, процесс пошел неправильно. В результате такого «неправильного» заживления, в частности, на шейке матки, кроме ЭШМ, образуются так называемые наботовы кисты ( ovulae Nabothi ). Наботовы кисты представляют собой закупоренные протоки желез шейки матки, растянутые секретом этих желез, визуально определяемые, как пузырьки, наполненные жидкостью, расположенные под слизистой оболочкой на поверхности шейки матки.

Иногда, если причина возникновения эрозии устранена, может наступить полное излечение. Но чаще процесс заживления эрозии протекает волнообразно, с изменением картины, видимой при осмотре. При длительном течении эрозии шейки матки процессы, постоянно протекающие в клетках поверхностного слоя шейки, могут изменяться, приводя к развитию дисплазии. Если этого не происходит, эрозия шейки матки может существовать сколь угодно долго, клинически никак не проявляясь.

Эктопия цилиндрического эпителия

Неизмененный цилиндрический эпителий

Доброкачественная незаконченная зона трансформации (зона доброкачественной метаплазии)

Доброкачественная законченная зона трансформации (зона доброкачественной метаплазии), оv. Nabothi

Многослойный сквамозный эпителий

Воспалительные процессы шейки матки (экзо-, эндоцервицит)

Эпителий всех слоев с дистрофическими изменениями, лейкоциты

Слои сквамозного или цилиндрического эпителия, мелкоклеточная инфильтрация соединительной ткани

Клетки различных слоев сквамозного эпителия

Соединительная ткань без эпителия

Доброкачественные полипообразные образования

Пролиферация железистого эпителия с незначительным увеличением ядер

Железистый или эпидермизированный полип

Эндометриоз шейки матки

Слабая пролиферация железистого эпителия

Эндометриоз шейки матки матки

Безъядерные поверхностные клетки с гиперкератозом

Признаки ороговения сквамозного эпителия

Поля дисплазии многослойного сквамозного эпителия

Группы многослойного сквамозного эпителия с дискариозом (CIN I–II)

Очаги дисплазированного многослойного сквамозного эпителия в виде «столбиков», углубляющихся в соединительную ткань

Поля дисплазии метаплазированного призматического эпителия

Группы метаплазированного эпителия с дискариозом (CIN I–II)

Очаги дисплазированного метаплазированного эпителия в виде «столбиков», углубляющихся в соединительную ткань

Папиллярная зона дисплазии многослойного сквамозного эпителия

Группы многослойного сквамозного эпителия с дискариозом (CIN I–II)

Очаги дисплазированного многослойного сквамозного эпителия с пролиферацией соединительнотканных сосочков

Папиллярная зона дисплазии метаплазированного призматического эпителия

Группы метаплазированного эпителия с дискариозом (CIN I–II)

Очаги дисплазированного метаплазированного эпителия с пролиферацией соединительнотканных сосочков

Предопухолевая зона трансформации

Пролиферация железистого эпителия с дискариозом (CIN I–II)

Пролиферация железистого диспластического эпителия по железам

Сквамозный эпителий различных слоев с койлоцитарной атипией (CIN I)

Выраженная пролиферация соединительнотканнных сосочков, пролиферация свамозного эпителия с гипердискариозом

Пролиферация железистого или сквамозного эпителия с дискариозом (CIN I–II)

Пролиферация соединительнотканных сосочков с диспластически измененным железистым или сквамозным эпителием

ЭШМ может развиваться также после осложненных родов, абортов и других внутриматочных вмешательств. Нередко образуются разрывы, шейка матки выворачивается кнаружи, и формируется так называемый эрозированный эктропион. Нередко существует «физиологическая» ЭШМ у молодых женщин (до 23 лет), обычно не требующая лечения, а подлежащая только динамическому наблюдению с обязательным цитологическим контролем.

Согласно «Клиническим протоколам» (3), к доброкачественным патологическим процессам шейки матки относятся состояния, при которых сохраняется нормоплазия эпителия , т. е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцирование, созревание, эксфолиация. Предраковыми состояниями являются дисплазии эпителия — патологические процессы, сопровождаемые гиперплазией, пролиферацией, нарушением дифференцирования, созревания и отторжения эпителиальных клеток (таблица).

Диагностика патологических состояний шейки матки. В первую очередь, это регулярный осмотр гинекологом, который рекомендуется проводить каждые полгода. Уже при простом осмотре можно заподозрить ту или иную патологию шейки матки, кроме того, обязательно 1 раз в год делать мазок с шейки матки для цитологического исследования. По его результатам можно определить контингент женщин, нуждающихся в более полном обследовании, например, в кольпоскопии — процедуре осмотра шейки матки, а при необходимости и наружных половых органов, и влагалища с помощью кольпоскопа. Только расширенная кольпоскопия может помочь поставить точный диагноз заболевания шейки матки и определить его возможную злокачественность. На основании этих первичных данных можно отобрать группу женщин, нуждающихся в более углубленном обследовании.

Кольпоскоп — прибор со специальной оптической системой, позволяющей рассмотреть изучаемые объекты с увеличением до 30 и более раз. Во время кольпоскопии шейка матки, как правило, обрабатывается специальными растворами (уксусной кислоты, Люголя), что позволяет лучше визуализировать патологию. Если во время осмотра какой-то участок требует более внимательного изучения, производится прицельная (под контролем кольпоскопа) биопсия. Гистологический диагноз максимально точен и позволяет выбрать оптимальную тактику дальнейшего лечения.

Также пациентке с патологией шейки матки назначается обследование на инфекционные факторы — для выявления возбудителя воспалительного процесса, который является частым спутником ЭШМ, с последующим противовоспалительным лечением. В последнее время появилась возможность определять методом ПЦР-диагностики наличие и степень онкогенности вируса папилломы человека (ВПЧ).

Лечение ЭШМ , как и других патологических процессов шейки матки, рекомендуют проводить комплексно, с учетом причины возникновения. Необходимо ликвидировать воспалительный процесс, при выявлении специфической инфекции назначают антибактериальную терапию. В настоящее время применяются следующие методы:

медикаментозные и физиотерапевтические методы;
диатермокоагуляция («прижигание» электрическим током);
криодеструкция (метод «замораживания» с использованием жидкого азота);
хирургическая лазерная коагуляция (обработка СО 2 -лазером непрерывного действия, лазерная вапоризация);
радиоволновая хирургия;
химическая коагуляция лекарственными препаратами.

Медикаментозные методы (в основном, в виде спринцеваний и тампонов с различными мазями) и физиотерапевтические процедуры отличаются длительностью применения и низкой эффективностью. Широко использовавшиеся ранее медикаментозные средства (антибактериальные, ускоряющие процессы регенерации и др.) способствуют развитию пролиферативных процессов, малоэффективны и поэтому не должны применяться. Препараты коагулирующего действия, особенно, ваготил, применялись достаточно широко, однако они не обладали специфичностью к патологическому эпителию, и при коагуляции повреждался нормальный многослойный плоский эпителий. Коагуляция ваготилом была слишком поверхностной, требовала многократных аппликаций (до 8–12), при этом повреждается эпителий влагалища, эпителизация коагулированных участков идет длительно. Все это способствовало развитию множества осложнений, таких как лейкоплакия на месте коагуляции, множественные кисты, появление цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) при длительно протекающей эпителизации.

Хирургическое лечение предполагает локальное или радикальное оперативное вмешательство, имеющее достаточно высокую эффективность, но, как правило, являющееся травматичным и, зачастую, требующим наличия дорогостоящей аппаратуры. Развитие большого количества осложнений, длительное заживление послеоперационных ран существенно уменьшают положительные результаты использования данных методов. Так, например, широко применяемый диатермохирургический метод лечения иногда приводит к развитию кровотечения, стеноза или стриктуры цервикального канала, эндометриоза, дистоции шейки матки при последующих родах.

В настоящее время, особенно для нерожавших женщин, предпочтительными являются консервативные методы лечения . В этой связи большой практический интерес представляет препарат для лечения разнообразной патологии шейки матки Солковагин , производимый швейцарской фирмой « Солко Базель ».

Состав и характер терапевтического действия препарата значительно отличается от существующих в настоящее время лекарственных средств. Солковагин — оригинальное сочетание органических кислот и цинка с азотной кислотой в оптимальной пропорции, оказывающее «прижигающий» эффект. Механизм его действия обусловлен морфофункциональным отличием эктопического цилиндрического и многослойного плоского эпителия. Цилиндрический эпителий шейки матки гораздо более восприимчив к фиксирующему действию Солковагина , чем многослойный плоский эпителий, что позволяет достичь избирательного девитализирующего влияния на измененные ткани шейки матки без повреждения здоровых тканей. При этом глубина фиксирующего воздействия препарата на ткани достигает 2,5 мм, что достаточно для разрушения патологически измененных участков, но не приводит к грубым повреждениям подлежащих тканей. Солковагин предназначен только для местного применения.

Показаниями для лечения Солковагином являются следующие патологические состояния:

эктопия цилиндрического эпителия влагалищной части шейки матки, без деформации последней;
законченная (ovulae Nabothi) и незаконченная зона доброкачественной трансформации;
железистые полипы шейки матки;
послеоперационные гранулемы.

Методика лечения Солковагином чрезвычайно проста, не требует наличия дорогостоящей аппаратуры, специальной подготовки женщины; терапию препаратом можно проводить амбулаторно в обычном гинекологическом кабинете. Лечение практически безболезненно, курс лечения состоит из двух аппликаций. Пациентке предварительно проводят общепринятое в подобных случаях обследование, включающее анализ выделений, цитологическое исследование соскоба из цервикального канала и шейки матки, кольпоскопию, бимануальное исследование, исследование крови на наличие сифилиса (реакция Вассермана), ПЦР исследование на ВПЧ.

Шейку матки обнажают зеркалами, выделения слизистой оболочки шейки матки удаляют ватным тампоном. Для лучшей визуализации границ поражения шейку матки обрабатывают небольшим количеством 3 % раствора уксусной кислоты. Ватным тампоном на деревянной палочке, пропитанным раствором Солковагина , дважды с интервалом 1–2 мин обрабатывают зону поражения, после каждой обработки меняя тампон.

При применении препарата наблюдается неодинаковое воздействие на различные типы эпителия шейки матки. При нанесении на эктопический цилиндрический эпителий (цервикальная эктопия и зона трансформации) и субэпителиальную строму (эрозия шейки матки) происходит их немедленная (в течение нескольких минут) девитализация и фиксация in vivo. С другой стороны, многослойные клеточные структуры плоского эпителия влагалищной части шейки матки и вагинальной слизистой оболочки, являющиеся более резистентными к воздействию Солковагина , остаются практически неповрежденными. Девитализация и фиксация измененной ткани происходит в течение нескольких минут и сопровождается возникновением желтовато-белого или серого окрашивания ткани. Это явление нельзя классифицировать как прижигающее действие кислот, в обычном представлении, поскольку девитализированный (некротизированный) эпителий остается на своем месте в инициальной фазе и образует собой защитный слой, который отслаивается через несколько дней, благодаря спонтанному росту под ним новых клеток плоского эпителия в виде нежной эпителизирующейся поверхности.

После проведенного лечения возможно появление скудных слизистых и слизисто-серозных выделений, наличие которых обусловлено отторжением струпа и эпителизацией. Процесс заживления длится обычно 3–4 нед.; иногда бывает достаточной лишь одна аппликация препарата. Контрольный осмотр, проводимый через 4–10 дней, позволяет предварительно оценить эффективность лечения; при наличии сохранившихся участков эктопии целесообразна повторная аппликация. Если после четвертого курса лечения Солковагином отмечается частичная или неполная эпителизация, следует использовать альтернативные методы лечения.

Меры предосторожности: Солковагин является препаратом, содержащим концентрированные кислоты, поэтому с ним следует обращаться с осторожностью. В случае попадания раствора на кожу наружных половых органов или эпителий влагалища следует немедленно промыть эту зону водой. При попадании раствора на кожные покровы или в глаза следует немедленно их промыть обильным количеством воды и, если возможно, нейтрализующим раствором, например, 1 % раствором натрия гидрокарбоната. Иногда возможно образование кристаллического осадка на дне флакона, что является следствием хранения препарата при более низких температурах, например, во время транспортировки. Кратковременное нагревание флакона (1–2 мин) при 40 °Cприводит к растворению осадка.

Использование Солковагина противопоказано при наличии выраженной клеточной дисплазии и подозрении на злокачественный процесс шейки матки. Препарат не оказывает резорбтивного, следовательно, и системного действия.

Первый контрольный осмотр (кольпоскопия, цитологическое исследование, бактериоскопия) проводят после очередной менструации; следующий контрольный осмотр осуществляют через 3 месяца от момента коагуляции. Выздоровление констатируют по данным кольпоскопии, цитологии и нормализации влагалищной флоры, длительность диспансеризации составляет 3 месяца после полного клинического выздоровления (3).

В условиях женской консультации городской многопрофильной поликлиники в течение ряда последних лет нами осуществлено достаточно широкое использование препарата Солковагин . Лечение проведено 328 пациенткам, преимущественно, нерожавшим (87 %). Общая эффективность метода составила 96,7 %. Один курс лечения (две последовательных аппликации с интервалом 6–10 дней, обычно в 1-ую фазу менструального цикла) проведен у 80,7 % больных, два курса — у 9,2 %; три курса — 4 %; четыре — 2 %. Использование одной аппликации препарата, чаще всего, не приводило к полному излечению.

После каждой аппликации мы на 3–7 дней запрещали пациентке половую жизнь; в дальнейшем (до заживления ЭШМ) рекомендовали использование презерватива. В некоторых случаях рекомендовали введение вагинальных свечей с антибактериальными препаратами и стимуляторами регенерации. Отсутствие полного эффекта отмечалось у 3,4 %, что потребовало применения альтернативных методов лечения (электроэксцизия). Солковагин применялся и для лечения так называемых наботовых кист шейки матки ( ovulae Nabothi ). Кисты вскрывались, после удаления их содержимого, внутренняя полость обрабатывалась тампоном, смоченным в растворе Солковагина . Таким образом, достигалась полная коагуляция железистой ткани и самой капсулы ovulaе Nabothi .

Нами отмечен тот факт, что отсутствие адекватного лечения имеющейся к началу лечения урогенитальной инфекции, явно замедляет процесс эпителизации, и часто ведет к рецидивированию ЭШМ.

Исходя из вышеизложенного, следует признать метод лечения Солковагином весьма эффективным, результативным, простым и безопасным, что позволяет успешно применять его в практической деятельности, « Quod erat demonstrandum » («Что и требовалось доказать», лат.). Ибо « Contra factumnon datur argumentum » («Против фактов аргументы бессильны», лат.).

Несмотря на свои относительно небольшие размеры, шейка матки представляет собой довольно сложно организованный орган, и патология ее весьма разнообразна. Изнутри цервикальный (шеечный) канал выстлан клетками однослойного цилиндрического эпителия. Он имеет множество углублений — желез, вырабатывающих слизь, свойства которой изменяются в зависимости от возраста женщины и фазы менструального цикла. Снаружи (со стороны влагалища) шейка матки покрыта совершенно другим слоем клеток— многослойным плоским неороговевающим эпителием. Он переходит на влагалищные своды и выстилает полость влагалища изнутри. Он не имеет желез и в меньшей степени изменяется в течение менструального цикла. Граница между этими двумя видами эпителия чаще всего расположена в области наружного маточного зева (входа в шеечный канал матки) и называется зоной трансформации.

Зональная анатомия шейки матки.

В зоне трансформации возникает более 90% цервикальных неоплазий (предраковое состояние) и раковых поражений.

Все заболевания шейки матки можно разделить на фоновые, предраковые(дисплазия) и рак шейки матки.

Шейка матки, один из немногих органов репродуктивной системы женщины, доступных визуальному осмотру. Это означает, что возникновение онкологических заболеваний шейки матки может быть полностью предотвращено. Тем не менее, рак шейки матки занимает первое место в структуре онкологических заболеваний органов репродуктивной системы женщины.

Диагностика заболеваний шейки матки.

Oсновным методом диагностики заболеваний шейки матки является цитологическое исследование, которое представляет собой соскоб клеток с поверхности шейки матки и цервикального канала при помощи специальных инструментов. Цитологическое исследование необходимо проводить не реже 1 раза в 6 месяцев.Цитологическое исследование наиболее оптимально осуществлять во вторую фазу менструального цикла(с 14 дня цикла).

Для эффективности лечения необходимо исключить наличие инфекций, передающихся половым путем (ПЦР-диагностика) и дисбактериоз влагалища (бактериологический посев микрофлоры).

Следующим этапом является метод расширенной кольпоскопии (осмотр шейки матки в специальный микроскоп) и окраска различными химическими агентами.

Конечный этап комплексного обследования –гистологическое исследование (забор тканей шейки матки ), которое носит уточняющий характер, и показания к его применению четко регламентированы.

Лечение заболеваний шейки матки.

Цель лечения заболеваний шейки матки – это ликвидация патологического процесса на шейке матки и тех изменений, которые способствуют его возникновению. На первом этапе проводится лечение воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки и нормализация гормонального баланса. Это положительно влияет на состояние эпителия и способствует регрессу патологических изменений.Возможны консервативные и хирургические методы лечения шейки матки. В свою очередь, консервативные методы делятся на фармакологические(с использованием лекарственных препаратов ) и немедикаментозные (физиотерапия). Хирургическое лечение предполагает либо локальную деструкцию(прицельное удаление патологического очага) либо радикальную операцию(удаление шейки матки).

Медикаментозный метод лечения заболеваний шейки матки (химическая коагуляция) лечения показан молодым нерожавшим женщинам при наличии эктопии. Наиболее популярным препаратом в настоящее время является солковагин(раствор органических кислот и нитрата цинка в азотной кислоте). Однако часто эффективность этих препаратов недостаточна.

Из хирургических методов лечения фоновых заболеваний и легкой и умеренной дисплазии наиболее часто используются криодеструкция, лазерная и диатермокоагуляция.

Криохирургический метод заключается в использовании охлажденного азота. Вмешательство безболезненное, бескровное, может выполняться в амбулаторных условиях. Не происходит деформации шейки матки, что не осложняет в дальнейшем течение родов. Недостаток метода- небольшая глубина и невозможность ее точного контроля. Полное заживление происходит через 7-10 недель. Частота рецидивов заболеваний 20%.

При диатермокоагуляции на шейку матки воздействуют током высокой частоты. Также может проводится амбулаторно и не требует наркоза. В настоящее время наиболее широко применяется диатермоконизация шейки матки, которая одновременно является процедурой и диагностическим мероприятием, позволяющим по полученным материалам провести гистологическое исследование.

Хорошие результаты показал радиоволновой метод лечения эрозии шейки матки на аппарате “Сургитрон“.

Возникновение и развитие патологических состояний экзо- и эндоцервикса — это сложный и не достаточно изученный процесс. За весь период изучения патологии шейки матки выдвигалось несколько концепций развития заболеваний шейки матки: роль воспалительных процессов половых органов, нарушений менструального цикла, травм (роды, аборты), нарушений местного иммунитета. Впервые роль воспалительных процессов в развитии патологии шейки матки отметил R.Meyer в 1910г.

Число инфекций, передающихся половым путем, в последнее время неуклонно возрастает. Это способствует не только увеличению воспалительных заболеваний внутренних половых органов, но и приводит к развитию патологических процессов на шейке матки.

В настоящее время технические возможности и наши знания о воспалительном процессе изменились, а роль воспаления в механизме развития патологии шейки матки представляется иначе, чем об этом писал Меуег. Однако в последнее время воспалительному процессу, способствующему развитию патологии шейки матки, стали придавать большое значение.

Воспаление — это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови, соединительной ткани, направленная на уничтожение агента, вызывающего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани.

О воспалении можно говорить в том случае, когда имеется сочетание альтерации, нарушений крово- и лимфообращения, ведущих к экссудации, и пролиферации клеточных элементов, завершающейся чаще всего репаративной регенерацией. В очаге воспаления возникает гамма чрезвычайно сложных процессов, которые не могут протекать автономно, не являясь сигналом для включения в воспалительную реакцию различных систем организма.

Фото 1. Зона трансформации с явлениями воспаления

Фото 2. Экзоцервицит

Фото 3. Картина воспаления на пробе Шиллера

Фото 4. Экзоцервицит

Включение в процесс воспаления иммунной, нервной, эндокринной и других систем обеспечивает ряд изменений,оказывающих большое влияние на поврежденную ткань.

Шейка матки и влагалище — это экологические ниши, анатомическое строение и функции которых способствуют поддержанию нормального биоценоза, что защищает половую систему от внедрения специфических или неспецифических возбудителей и, таким образом, от прогрессирования воспалительного процесса.

Система сомоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому влиянию эстрогенов в первую фазу цикла и прогестерона — во вторую. Под действием эстрогенов происходит рост многослойного плоского эпителия, синтез гликогена в нем, продукция слизистого секрета в шейке матки. Многослойный плоский эпителий, насыщенный гликогеном, и слизистая пробка в цервикальном канале выполняют барьерную функцию — преграждают путь повреждающему агенту (специфической или неспецифической инфекции), препятствуют развитию воспаления.

Под действием прогестерона происходит десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. Палочки Дедерлейна способствуют расщеплению гликогена в отторгнутом многослойном эпителии до молочной кислоты, что в свою очередь приводит к поддержанию нормальной рН влагалищной среды. Если самоочищающая система влагалища и шейки матки не способствует разрешению острого воспаления, то возникает хронический воспалительный процесс, который способствует развитию в многослойном плоском эпителии дистрофических изменений, инфильтрации стромы лейкоцитами и лимфоцитами, уменьшению количества гликогена и нарушению дифференциации клеток в процессе метаплазии. Все эти изменения являются фоном для развития патологии шейки матки.

Для диагностики заболеваний шейки матки используют комплекс различных методов — кольпоскопия, цитологическое исследование (pap-smear test), гистологическое исследование биоптата шейки матки и соскоба цервикального канала, а также специальные исследования, направленные на выявление инфекционного агента — бактериоскопия, бактериологическое исследование, ПЦР, ДНК-гибридизация.

Как известно, в задачи кольпоскопии входит:
1) оценка состояния эпителия шейки матки;
2) выявление патологического очага;
3) дифференцировка доброкачественных изменений от подозрительных в отношении малигнизации;
4) выбор наиболее измененного участка экзоцервикса для прицельной биопсии.

Критериями оценки состояния экзоцервикса при кольпоскопии является наличие того или иного типа эпителия, состояние сосудов шейки матки и их рисунок, цвет и поверхность шейки матки, характер стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического, реакция на уксусную пробу и пробу Шиллера. Наличие воспаления может приводить к отеку ткани шейки матки, что изменяет вид поверхности экзоцервикса и изменяет цвет (как правило, бледно-розовый на ярко-красный или бордовый). Ткань экзоцервикса становится рыхлой с выраженными и легко кровоточащими сосудами, которые бывают резко увеличенными. При пробе Шиллера могут обнаруживаться немые иоднегативные участки. Такая кольпоскопическая картина характеризует атипические изменения на шейке матки, что может способствовать гипердиагностике CIN или даже рака шейки матки.

Фото 5. Атрофический вагинит и экзоцервицит

Фото 6. Зона трансформации. Йоднегатив. Явление экзоцервицита

Фото 7. Атрофический экзоцервицит

Несмотря на то, что цитологический и гистологический методы исследования являются более достоверными, чем кольпоскопия, морфолог так же бывает в затруднении при дифференциальной диагностике изменений на шейке матки, обусловленных воспалением или цервикальной интраэпителиальной неоплазией, так как они сходны с картиной воспалительного процесса. Поэтому раннее выявление инфекционного процесса и проведение своевременной адекватной терапии, способствующей санации влагалища перед проведением pap-smear test и биопсии шейки матки, дает возможность получить более достоверные данные как в процессе кольпоскопии, так и цитологического и гистологического исследований. Кроме того, это позволяет, в зависимости от результата, выбрать наиболее эффективный и обоснованный метод лечения в каждом конкретном случае.

Таким образом, адекватная противовоспалительная терапия определяет возможность в короткие сроки эффективно подготовить пациентку к проведению цитологического исследования и биопсии шейки матки, чтобы получит реальные данные о состоянии шейки матки.

На этапе проведения деструкции патологически измененного экзоцервикса также необходимо учитывать наличие воспалительного процесса. Если на подготовительном этапе не удалось добиться хороших результатов, то деструкция шейки матки длительное время не будет завершаться нормальной эпителизацией, и это может способствовать возникновению осложнений (эндометриоз шейки матки, рубцовые изменения экзоцервикса, стриктуры цервикального канала, множественные наботовы кисты, экзоцервициты и др.).

Лечение воспалительного процесса, особенно обусловленного инфекциями, передающимися половым путем, обязательно должно быть комплексным. Кроме используемых современных антибактериальных препаратов, назначаемых в соответствии с выявленным патогенным агентом, при наличии патологии шейки матки особое значение приобретает применение препаратов местного действия. Для местного антибактериального лечения кольпитов и экзоцервицитов используется большое количество разнообразных влагалищных лекарственных средств широкого спектра действия — Тержинан, Макмирор, Клион-Д, Бетадин и др.

Учитывая, что чаще всего у пациенток наблюдаются смешанные инфекции, большое значение приобретает сочетание в одном препарате нескольких действующих компонентов, что позволяет добиваться хорошего лечебного эффекта.

Проведенные нами исследования показали, что в большом количестве случаев монокомпонентная антибиотикотерапия инфекционных процессов сопровождается развитием дисбиоза влагалищной флоры. При этом во влагалищном содержимом преобладает сочетание анаэробной и грибковой флоры. Применение в комплексе лечения местно антибиотика широкого спектра действия, метронидазолового компонента, воздействующего на анаэробную флору, противогрибкового составляющего максимально способствует не только санации влагалища, но и предотвращает развитие бактериального вагиноза, обеспечивает поддержание во влагалище нормальной кислотности и флоры. Использование одного лекарственного средства, обладающего всеми составляющими, особенно ценно в плане диагностики и лечения патологии шейки матки.

Мы имеем большой опыт применения в процессе диагностики и лечения патологии шейки матки, сопровождающейся воспалительным процессом, такого препарата широкого спектра действия как Тержинан.

Тержинан — это влагалищные таблетки, которые содержат тернидазол, нистатин, неомицина сульфат и преднизолон. Столь многокомпонентный состав обеспечивает воздействие на патологическую флору, которая может способствовать возникновению и персистенции воспалительного процесса.

Отличительной особенностью данного препарата является наличие в его составе малой дозы преднизолона — глюкокортикоида, обладающего выраженным противовоспалительным, противоаллергическим, иммунодепрессивным, антиэкссудативным, противозудным действием, а также снижающим проницаемость сосудов и улучшающим микроциркуляцию. Препарат не оказывает побочного системного влияния, отличается высокой эффективностью. В зависимости от выраженности процесса можно использовать Тержинан в течение 6 или 10 дней, после чего проводить диагностические исследования. Такая тактика резко повышает достоверность исследований и способствует правильному выбору дальнейшей тактики лечения заболеваний шейки матки.

Таким образом, воспаление в строме шейки матки играет большую роль в развитии патологического процесса на шейке матки, определяет возможности диагностики и терапии заболеваний шейки матки. Точность диагностики и эффективность лечения зависит во многом от своевременно проведенной адекватной противовоспалительной терапии.

Литература
1. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В.Серова, В.С.Паукова. — М.: Медицина, 1995.
2. Патология шейки матки и вульвы / Под ред. В.Н.Прилепской. — 1999.
3. Патология влагалища и шейки матки / Под ред. В.И.Краснопольского.— 1997.
4. Intergrated Colposcopy. — Second edition Malcolm Anderson.— 1996.
5. Vaginal Ecosystem. — M.: Vignali, 1995.

Для цитирования: Костава М.Н., Прилепская В.Н. ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ. РМЖ. 1998;13:5.

Статья посвящена обзору лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Рассматриваются вопросы медикаментозного и хирургического лечения доброкачественных поражений шейки матки. Подчеркивается важность ранней диагностики и радикального лечения доброкачественных заболеваний, поскольку на их фоне возможно развитие злокачественного процесса.

The paper deals with a review of the treatment of benign diseases of the cervix uteri. It considers medical and surgical treatments for benign cervical lesions. The significance of early diagnosis and radical treatment of benign diseases is emphasized as a malignant process may develop in their presence.

М.Н. Костава – к.м.н., врач поликлинического отдела, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор – академик РАМН проф. В.И. Кулаков), РАМН, Москва.
В.Н. Прилепская – проф., д.м.н., руководитель поликлинического отдела, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор – академик РАМН проф. В.И. Кулаков), РАМН, Москва

M.N. Kostava, Candidate of Medical Sciences, Physician, Outpatient Department, Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology (Director Prof. V.I.Kulakov, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Prof. V.N. Prilepskaya, MD, Head, Outpatient Department, Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology (Director Prof. V.I.Kulakov, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Л ечение доброкачественных заболеваний шейки матки в течение более 70 лет является актуальной проблемой гинекологии, поскольку именно на фоне доброкачественных заболеваний возможно развитие злокачественного процесса. C 1924 г, когда Hinselmann изобрел первый кольпоскоп, началась эра диагностики и лечения патологии шейки матки.
За это время неоднократно менялись представления о патологических процессах в эпителии шейки матки и предлагались все новые средства лечения. На сегодняшний день накоплен огромный опыт и изучены отдаленные результаты применения различных способов лечения заболеваний шейки матки. Опираясь на эти данные, можно с уверенностью сказать, что использовавшиеся ранее медикаментозные средства (антибактериальные, ускоряющие процессы регенерации) способствуют развитию пролиферативных процессов, малоэффективны и поэтому не должны применяться [1]. Препараты коагулирующего действия, особенно ваготил, применялись достаточно широко, однако они не обладали специфичностью к патологическому эпителию и при коагуляции повреждался нормальный многослойный плоский эпителий. Коагуляция ваготилом очень поверхностная, требует многократных аппликаций (до 8 – 12), при этом повреждается эпителий влагалища, эпителизация коагулированных участков идет длительно. Все это способствует развитию множества осложнений, таких как лейкоплакия на месте коагуляции, множественные кисты, появление цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) при длительно протекающей эпителизации [1].
Однако медикаментозные средства очень просты в применении, не требуют использования дорогостоящей аппаратуры, поэтому многие исследователи занимаются разработкой новых высокоэффективных препаратов. Одним из них является Солковагин, который прошел испытание временем, высокоэффективен, не дает побочных эффектов и не вызывает осложнений.
Cолковагин представляет собой смесь кислот, обладает тропностью к цилиндрическому эпителию. Глубина проникновения препарата может достигать 2,5 мм [2], что вполне достаточно для коагуляции патологического участка. Показанием к применению солковагина являются псевдоэрозия, ovula Nabothi после вскрытия, послеоперационные гранулемы, небольшие полипы цервикального канала. Препарат противопоказан при ЦИН и злокачественных поражениях шейки матки.
Методика проведения аппликации солковагином очень проста. После удаления ватным тампоном слизи с эктоцервикса можно обработать патологический участок шейки уксусной кислотой, что позволит четко выделить границы патологии. Ватным тампоном, смоченным в растворе солковагина, проводят аппликацию в пределах здоровой ткани. При этом сразу образуется белый или желтый струп. Через 2 – 3 мин солковагин наносят на уже образовавшийся струп. Таким образом, увеличивается глубина проникновения препарата в патологический участок. Струп отторгается на 3 – 5-й день бескровно и безболезненно. К 9-му дню от момента коагуляции наступает эпителизация “молодым” многослойным плоским эпителием. Если при контрольном кольпоскопическом исследовании на 9 – 10-й день от момента коагуляции отмечается частичная эпителизация, можно проводить повторную аппликацию, желательно только на неэпителизированных участках. Затем пациентку вновь обследуют через 14 дней и при отсутствии эпителизации проводят 3-ю и 4-ю аппликации. Если эффект от лечения после 3-й аппликации полностью отсутствует, проводить 4-ю нет смысла.
Для удаления кист их необходимо предварительно широко вскрыть и после удаления содержимого обработать тампоном, смоченным в растворе солковагина, внутреннюю поверхность кисты. Таким образом, достигается полная коагуляция железистой ткани и самой капсулы ovula Nabothi.
Полипы цервикального канала небольших размеров, основание которых хорошо видно и достижимо для обработки, могут быть коагулированы солковагином. При этом пациентка обязательно должна быть обследована на предмет наличия в полости матки и в верхней трети цервикального канала полипов, которые удаляют путем выскабливания стенок полости матки и цервикального канала.
Нами проведено лечение псевдоэрозий шейки матки солковагином более чем у 100 пациенток, преимущественно молодых нерожавших женщин. До проведения аппликации солковагином больных обследовали на предмет наличия специфической и неспецифической инфекции, при необходимости проводили соответствующее лечение. Аппликацию солковагином проводили в первую фазу цикла. В ходе проведения процедуры ни одна пациентка не испытывала болезненных ощущений. Струп отторгался через 3 – 5 дней бескровно и безболезненно.
На 9-й день наблюдалась полная эпителизация “молодым” плоским эпителием, который более четко виден при проведении уксусной пробы.
У 15% пациенток при повторном обследовании выявляли небольшие неэпителизированные участки, которые подвергали повторной аппликации.
У пациенток, длительно лечившихся по поводу различных заболеваний, передающихся половым путем, отмечались резкая гиперемия, кровоточивость и отечность ткани шейки матки после проведения одной аппликации солковагином. При обследовании данных пациенток мы установили, что, несмотря на адекватную санацию влагалища, подтвержденную анализами, в строме эктоцервикса длительное время сохраняется воспалительная реакция. Таким образом, воспаление в строме может препятствовать эффективному лечению солковагином. Поэтому у таких пациенток мы использовали низкоинтенсивный лазер. После коагуляции шейки матки солковагином лазеротерапию проводили ежедневно в течение 7 – 10 дней. Как известно, лазер дает хороший противовоспалительный эффект, ускоряет репаративные процессы.
При изучении отдаленных результатов лечения солковагином мы ни в одном случае не выявили рубцовых изменений шейки матки, каких-либо признаков посткоагуляционных изменений структуры эпителия эктоцервикса. У забеременевших впоследствии пациенток не было осложнений, связанных с патологией шейки матки в родах.
Таким образом, по нашим данным, солковагин не нарушает целостность шейки матки, представляется доступным, эффективным и простым средством лечения доброкачественных заболеваний шейки матки.
В тех случаях, когда лечение солковагином неэффективно или невозможно, предпочтение отдается методу диатермокоагуляции, который впервые был предложен в 1926 г. [3].
В основе диатермокоагуляции лежит использование высокочастотного тока, который вызывает термическое расплавление тканей, при этом в электрическую цепь включается организм человека и генерация тепла происходит в самой ткани шейки матки [3].
В первых же публикациях о диатермокоагуляции наряду с высокой эффективностью отмечалось большое число осложнений [4]. На сегодняшний день проведено очень большое число исследований по изучению осложнений диатермокоагуляции как в ранние, так и в отдаленные сроки лечения [3, 4].
Во время проведения диатермокоагуляции возможно кровотечение, которое может появиться и в период отторжения струпа, иногда при этом требуется хирургическое вмешательство.
Тяжелыми осложнениями являются стенозы и стриктуры канала шейки матки. Очень часто после диатермокоагуляции возникают экстравазаты, телеангиоэктазии и субэпителиальные гематомы. Одним из наиболее серьезных осложнений диатермокоагуляции является имплантационный эндометриоз [4].
После диатермокоагуляции могут отмечаться нарушения репродуктивной функции: бесплодие в результате нарушения анатомо-функциональной целостности шейки матки; выкидыши, как правило, из-за истмико-цервикальной недостаточности, которая развивается после диатермоконизации; преждевременные роды; дистония шейки матки в родах, обусловленная образованием грубых рубцов на шейке матки. Беременных с диатермокоагуляцией в анамнезе рекомендовано выделять в группу особого риска по родовому травматизму. Частота возможных осложнений, по данным разных авторов, составляет от 40 до 80% [3, 4].
Таким образом, накоплен большой опыт изучения осложнений диатермокоагуляции, свидетельствующий о большой травматичности данного метода и риске развития многих осложнений. В свете современных данных этот метод можно считать неприемлемым для лечения молодых нерожавших женщин, а при лечении женщин репродуктивного возраста необходимо учитывать возможность развития осложнений и адекватно оценить срочность и необходимость лечения патологии шейки матки диатермокоагуляцией. Диатермокоагуляция сейчас применяется в основном для лечения ЦИН.
На сегодняшний день наиболее приемлемым методом лечения является криодеструкция, позволяющая с помощью низких температур достигать высокого терапевтического эффекта.
В качестве охлаждающего агента используются жидкие газы: азот (температура кипения –196 о С), закись азота (–89 о С) и СО (–78 о С). Для обработки поверхности влагалищной части шейки матки применяют криозонды различных форм, которые можно подбирать в соответствии с размерами патологического участка. Криозонд подбирают таким образом, чтоб он перекрыл весь патологический участок на шейке матки. Замораживают до тех пор, пока вокруг наконечника не появится ободок из инея на расстоянии 2 – 2,5 мм, при этом обрабатывается и часть цервикального канала.
Принимая во внимание достоинства метода, необходимо отметить некоторые недостатки, такие как незначительная глубина воздействия, невозможность локального удаления патологического участка с минимальной травматизацией подлежащих тканей, относительно высокая частота рецидивов после проведения терапии – до 20% [1, 3, 5].
При изучении отдаленных результатов у 13% женщин выявлен синдром коагулированной шейки матки.
Вместе с тем важными достоинствами метода являются безболезненность вмешательства, объясняемая быстрым разрушением чувствительных нервных окончаний под влиянием охлаждения, бескровность манипуляции и возможность применения в амбулаторных условиях. Криотерапия не вызывает склерозирования соединительной ткани, не деформирует шейку матки, не оказывает отрицательного влияния на процесс раскрытия шейки матки во время родов.
Криотерапию можно использовать при лечении псевдоэрозии, поверхностно расположенном эндометриозе шейки матки. При лечении лейкоплакии данный метод не всегда эффективен, ему следует предпочесть лазеркоагуляцию.
Самым эффективным методом лечения патологии шейки матки является лазервапоризация. С этой целью, как правило, используются углекислые лазеры, которые способны выпаривать ткань на заданную глубину и при этом не повреждать подлежащую ткань. Лазерный луч сопряжен с кольпоскопом, что дает возможность удалить всю патологически измененную ткань в пределах здоровой и на нужную глубину под визуальным контролем. При этом практически не образуется струп, и заживление в дальнейшем идет без образования рубцовой ткани.
Лазервапоризация может быть использована при всех заболеваниях шейки матки с большим эффектом. Однако у данного метода также есть недостаток – достаточно часто развивается посткоагуляционный эндометриоз. Мы предлагаем проводить лазервапоризацию на фоне приема монофазных контрацептивов в течение 3 мес, что резко снижает возможность появления эндометриоза. Кроме того, метод требует дорогостоящего оборудования, специально оборудованного кабинета и обученного персонала, что, к сожалению, на сегодняшний день недоступно многим лечебным учреждениям.
Таким образом, в арсенале современного врача имеются различные методы лечения доброкачественной патологии шейки матки, и при дифференцированном подходе к выбору метода лечения можно добиться очень хороших результатов.
Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки антибактериальными препаратами, улучшающими регенерацию (метилурациловая мазь, масло облепихи или шиповника), и такими прижигающими средствами, как нитрат серебра, жидкость Гордеева и ваготил, на сегодняшний день неприемлемо, так как эти средства малоэффективны и могут способствовать развитию множества осложнений. Наиболее эффективными, дающими малое число осложнений, являются такие методы, как терапия солковагином, криодеструкция и лазервапоризация.

1. Прилепская В.Н., Фокина Т.А. Фоновые заболевания шейки матки: патогенез, диагностика, лечение // Акуш. и гин. – 1990. – № 6. – С. 12–15.
2. Seidl A, Bartl W. Erfahrungen mit einem neuen Preparat, Solcogyn, zur Behandlung von Portioerosienen. Gynec Runsch 1982;22(3):204–9.
3. Wright C, Lickrish GM, ShieR RM. Basic and Andvanced Colposcopy. 1995.
4. Ожиганова З.О. Криогенное лечение рецидивов предопухолевых заболеваний шейки матки после диатермокоагуляции // Акуш. и гин. – 1982. – № 10. – С. 55–7.
5. Anderson MC, Jordan JA, Scarp F. A Staff Intergrated Colposcopy. Second edition 1996;162–78.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Доброкачественные заболевания шейки матки не вызывают тяжелых симптомов. Женщину могут беспокоить обильные выделения и кровомазание после коитуса.

Существует множество заболеваний шейки матки, часть из которых представляют угрозу с точки зрения малигнизации. Другие же не вызывают никакой онкологической настороженности. Важно знать основные типы патологий шейки матки и их симптомы, чтобы вовремя принять меры.

К основным доброкачественным и предраковым заболеваниям шейки матки относят:

дисплазию — нарушение строения клеток шейки матки, атипия, которая почти всегда в результате приводит к раку без лечения;
эритроплакию шейки матки — это атрофия поверхностного слоя эпителия шейки матки, вызывает у врачей онкологическую настороженность;
аденоматоз шейки матки — разрастание эпителия, который начинает выпячиваться в полость матки, образуя полип эндометрия;
другие функциональные патологии, которые не вызывают рак — эрозию, эктопию, эктропион.

Симптомы доброкачественных болезней шейки матки

К доброкачественным состояниям, как мы писали выше, относят эктопию, эктропион, лейкоплакию, эрозию. Для них характерны следующие симптомы:

внешние изменения на самой шейке матки, такие как белые чешуйки и пятна на поверхности органа при лейкоплакии, эти очаги слегка возвышаются над поверхностью эпителия;
при истинной эрозии и эктопии врач видит красные участки цилиндрического эпителия на поверхности шейки, изъязвления и раневую ткань;
возникают обильные выделения белого или прозрачного цвета — результат активности желез эпителия шеечного канала;
болезненный половой акт, возникновение кровянистых выделений во время и после коитуса;
тянущие боли внизу живота;
если присоединяется бактериальная инфекция, возникает характерный неприятный запах, а выделения приобретают желтоватый оттенок.

Доброкачественные заболевания шейки матки никогда не вызывают тяжелых симптомов. Женщина себя чувствует хорошо и не предъявляет никаких особенных жалоб. Как правило, ее могут беспокоить только обильные выделения и кровомазание после полового акта, но и это встречается не часто.

Признаки предраковых патологий шейки матки

Дисплазия шейки матки, аденоматоз, эритроплакия обычно проявляются стерто. Это еще одна причина, по которой необходимы регулярные посещения врача, ведь сама женщина не может увидеть, что у нее внутри и вовремя определить опасную болезнь. Распространенные симптомы предраковых заболеваний шейки матки такие:

атипия по результатам анализа на онкоцитологию;
изменение характера выделений, они могут стать слишком обильными, приобрести неприятный запах;
в выделениях появляются прожилки крови, могут возникать межменструальные кровотечения;
возникает боль во время полового акта;
может измениться характер менструаций.

Лечение доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки не представляет никакого труда, но их важно вовремя выявить, чтобы нивелировать угрозу. Если у вас появились непривычные симптомы, связанные с гинекологией, обратитесь в клинику Dr.AkNer, здесь вам обязательно окажут нужную помощь.

Задать вопрос или записаться на прием

Введите свое имя и номер телефона. Администраторы клиники Dr. AkNer свяжутся с Вами и запишут на прием к врачу в удобное для вас время.

Лицензии

Клиника Dr. AkNer имеет все необходимые разрешения и лицензии на право осуществления медицинской деятельности.

К основным доброкачественным и предраковым заболеваниям шейки матки относят:

дисплазию — нарушение строения клеток шейки матки, атипия, которая почти всегда в результате приводит к раку без лечения;
эритроплакию шейки матки — это атрофия поверхностного слоя эпителия шейки матки, вызывает у врачей онкологическую настороженность;
аденоматоз шейки матки — разрастание эпителия, который начинает выпячиваться в полость матки, образуя полип эндометрия;
другие функциональные патологии, которые не вызывают рак — эрозию, эктопию, эктропион.

Симптомы доброкачественных болезней шейки матки

внешние изменения на самой шейке матки, такие как белые чешуйки и пятна на поверхности органа при лейкоплакии, эти очаги слегка возвышаются над поверхностью эпителия;
при истинной эрозии и эктопии врач видит красные участки цилиндрического эпителия на поверхности шейки, изъязвления и раневую ткань;
возникают обильные выделения белого или прозрачного цвета — результат активности желез эпителия шеечного канала;
болезненный половой акт, возникновение кровянистых выделений во время и после коитуса;
тянущие боли внизу живота;
если присоединяется бактериальная инфекция, возникает характерный неприятный запах, а выделения приобретают желтоватый оттенок.

Признаки предраковых патологий шейки матки

атипия по результатам анализа на онкоцитологию;
изменение характера выделений, они могут стать слишком обильными, приобрести неприятный запах;
в выделениях появляются прожилки крови, могут возникать межменструальные кровотечения;
возникает боль во время полового акта;
может измениться характер менструаций.

Читайте также: