Пищеводно-бронхиальный свищ что это такое

Обновлено: 30.04.2024

Бронхиальный свищ. Лечение эмпиемы плевры свище бронха

Диагностика эмпиемы плевры основывается на данных анамнеза, физикального, рентгенологического и лабораторного исследований, и также результатах пункции плевральной полости.

Пункцию обычно производят в сидячем положении больного. Место пункции заранее определяют на основании физикалыюго исследования и рентгенологических данных. Классическим местом пункции является седьмое — восьмое межреберье между лопаточной н задней подмышечной линией. Место прокола анестезируют 0,5% раствором новокаина в количестве 10—15 мл. Важно не допустить попадания п плевральную полость воздуха, для чего иглу соединяют с резиновой трубкой, которую пережимают зажимом. Всегда стараются удалить возможно большее количество нленральиого содержимого. Заканчивают пункцию промыванием плевральной полости раствором фурацилина 1 • 5000 или растворами антибиотиков. Для диагностики бронхоплеврального свища во время пункции можно ввести в плевральную полость 1 % раствор метиленового синего. При наличии свища мокрота будет окрашена в синий цвет. Предварительно путем пункции по иозможиости максимально удаляют экссудат, а затем вводят в полость 30-40 мл теплого 30% раствора сергознна или другого рентгеноконтрастного вещества. Рентгенограммы делают в разных проекциях при различных положениях больного. После окончания исследования контрастное вещество удаляют.

При наличии плевроторакальных свищей анатомические особенности полости эмпиемы устанавливают фистулографией. Контрастное вещество, применяемые для бронхографии (йодолипол, пропилиодон и др.) вводят в свищ с помощью шприца через специальную металлическую канюлю или топкий резиновый катетер. В случаях одновременного наличия бронхоплевральпого свища фистулография превращается в фистулобронхографию, так как происходит и ретроградное заполнение контрастным веществом бронхов. С целью выяснения состояния коллабированного легкого у больных с хронической эмпиемой (главным образом при решении вопроса о хирургическом лечении) пользуются бронхографией и селективной ангиопульмографией. При бронхографии можно выявить деформацию бронхов, их сужение, наличие бронхоэктазов, бронхоплевральных свищей, а при селективной ангнопульмографнн определить состояние артериальной системы легкого.

Из функциональных методов исследования, необходимых для оценки состояния дыхании и кровообращения, наибольшее значение имеют спирография, пневмотахометрия, электрокардиография, а также раздельное определение вентиляции и кровообращения в каждом легком с помощью радиоизотолпых методов.

При лечении пункциями нх следует производить вначале ежедневно, а затем через день. Отсасывают по возможности весь экссудат. При наличии густого гноя, пленок фибрина или казеозных масс полость эмпиемы промывают раствором фурацилина 1:5000 или другого антисептика и затем вводят в нее протсолитическис ферменты — трипсин или хемопсии в дозе 20—30 мг. Хороший эффект даст введение в полость эмпиемы стрептазы и подобных ей тромболитических препаратов.

В случаях острого пиопневмоторакса, при котором лечение пункциями часто оказывается неэффективным или малоэффективным, в плевральную полость лучше сразу же вводить пластмассовый катетер. Место введения катетера (ближе ко дну полости эмпиемы) намечают во время рентгеноскопии и уточняют пункцией. Катетер соединяют с системой для постоянной аспирации, которую проводят при разрежении 10—15 мм рт. ст. Целесообразно 1—2 раза в течение суток промывать полость эмпиемы через катетер антисептическими растворами, а затем вводить в нее протсолитическис ферменты и антибиотики. Однако это возможно лишь у тех больных, у которых во время промывания не возникает кашель, т. е. жидкость через бронхиоплевральный свищ не попадает в бронхиальное дерево.

При остром пневмотораксе с небольшими бронхоплевральными свищами легкое в результате такого аспирационного лечения обычно постоянно расправляется, свищи заживают и эмпиема ликвидируется. В случаях больших бронхоплевральных свищей легкое расправляется редко, и при неэффективном аспирационном лечении в течение 2—3 мес возникает вопрос об оперативном вмешательстве. Операция показана также при наличии явно определяемого абсцесса или каверны в коллабированном легком и при хронической эмпиеме, когда добиться расправления легкого консервативными методами заведомо невозможно.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Формирование врожденных бронхиальных свищей происходит внутриутробно. Возникновение бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей обусловлено неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных факторов, воздействующих на плод (авитаминоза, внутриутробных инфекций, травм, радиации и пр.). В большинстве случаев при таком пороке развития имеется свищевой ход между главным бронхом (обычно правым) и пищеводом. Этиология приобретенных бронхиальных свищей может быть различной:

Послеоперационные дефекты. Наиболее часто встречаются послеоперационные свищи, обусловленные несостоятельностью культи бронха или ее некрозом, эмпиемой плевры, распространенностью опухолевого процесса по стенке бронха и пр. Как показывают статистические данные, послеоперационные бронхиальные свищи в 2 раза чаще формируются после пневмонэктомий, выполненных по поводу рака легкого, чем после других резекционных вмешательств (лобэктомии, билобэктомии и др.).
Инфекции легких и бронхов. На втором месте среди причин приобретенных бронхиальных свищей стоят специфические и неспецифические гнойно-деструктивные процессы легких: актиномикоз, туберкулез, абсцесс легкого, бактериальные деструкции легких. Реже к образованию дефекта в стенке бронха приводят спонтанный пневмоторакс, распад раковой опухоли, эхинококкоз легкого, перфорация в бронхиальное дерево дивертикулов пищевода, кисты или абсцесса печени.
Травматические повреждения. Третья группа факторов, приводящих к формированию бронхиальных свищей, связана с закрытыми травмами грудной клетки, ранением легкого и пр.

Патогенез

Классификация

Кроме деления на врожденные и приобретенные, бронхиальные свищи подразделяются на единичные (62%) и множественные (38%, в т. ч. «решетчатое легкое»). С учетом этиологического фактора они могут иметь посттравматическое, постинфекционное, послеоперационное происхождение. В зависимости от уровня локализации различают свищи главных, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов и альвеолярные фистулы. В клинической практике наибольшую ценность представляет анатомическая классификация, в рамках которой выделяют:

Наружные (торакобронхиальные) свищи

Внутренние свищи

Симптомы бронхиальных свищей

Критериями, определяющими симптоматику бронхиальных свищей, выступают их анатомические особенности, диаметр, сроки образования дефекта, наличие или отсутствие инфекционного процесса. К числу общих симптомов, сопровождающих развитие патологии, относятся признаки интоксикации (лихорадка с ознобами, слабость, разбитость, головная боль, плохой аппетит) и дыхательной недостаточности (цианоз, одышка, боли в грудной клетке). Кроме этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои специфические проявления.

Наружные (бронхокожные, бронхоплеврокожные) свищи характеризуются наличием видимого дефекта на коже грудной стенки, из которого периодически отходит слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, а при кашле и натуживании может выделяться воздух. Попадание в свищевой ход воды провоцирует возникновение резкого приступообразного кашля и приступа удушья. Иногда снятие окклюзионной повязки вызывает усиление кашля, одышки и цианоза, нарушение голоса вплоть до афонии.

Бронхиальные свищи, сообщающиеся с «сухой» плевральной полостью, проявляются сухим кашлем или откашливанием незначительного количества слизистой мокроты. При бронхоплевральных свищах, развившихся на фоне гнойного плеврита, общее состояние больных отягощается гнойно-резорбтивной лихорадкой, интоксикацией, истощением. Отмечается отхождение большого объема гнойной, зловонной мокроты при кашле, выраженная одышка, выделение воздуха из плеврального дренажа, подкожная эмфизема. Клинику бронхолегочных свищей определяют субфебрилитет, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость.

Основным признаком бронхоорганных свищей служит откашливание больным содержимого того органа, с которым сообщается бронх: съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого. Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть заподозрены вскоре после рождения ребенка на основании поперхивания при кормлении, вздутия желудка, развития аспирационной пневмонии. Основным проявлением приобретенных свищей служит кашель, связанный с приемом жидкости и пищи, иногда – удушье.

Осложнения

Длительное течение бронхиальных свищей может привести к возникновению пневмонии и хронической эмпиемы плевры. Возможны осложнения в виде кровохарканья или легочного кровотечения, аспирационной пневмонии другого легкого. Системные последствия представлены сепсисом, массивным внутренним кровотечением, висцеральным амилоидозом.

Диагностика

При осмотре пациента с предполагаемым диагнозом «бронхиальный свищ» обращает внимание цианоз кожи и слизистых, одышка, тахикардия, характерная деформация концевых фаланг пальцев («барабанные палочки», «часовые стекла»). Аускультация выявляет рассеянные разнокалиберные хрипы.

Бронхокожные свищи, открывающиеся на поверхности грудной стенки, обнаруживаются визуально. С диагностической целью может быть проведено зондирование свища с введением водного раствора метиленового синего. Возникновение кашля с выделением окрашенной мокроты подтверждает наличие бронхиального свища. Для получения информации о протяженности и конфигурации свищевого хода производится фистулография с контрастными веществами. В ряде случаев уточнить локализацию, количество, размеры свищевых ходов позволяет диагностическая торакоскопия, выполняемая через свищевое отверстие в грудной стенке.

Лечение бронхиальных свищей

В большинстве случаев бронхиальные свищи требуют оперативного лечения. Вместе с тем, в отношении некоторых фистул бронхов может быть применена консервативная тактика. Лечением данной патологии должны заниматься торакальные хирурги, владеющие всем арсеналом методов ведения больных с бронхиальными свищами. Консервативное лечение бронхиальных свищей предполагает проведение мероприятий по санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации и т. п. После облитерации остаточных полостей возможно самострельное закрытие небольших бронхиальных свищей.

Имеется положительный опыт ликвидации свищей с помощью химического прижигания или электрокоагуляции фистулы, позволяющих разрушить эпителиальную выстилку и стимулировать рост соединительной ткани в канале. При крупных фистулах может применяться временное эндоскопическое закрытие свищнесущего бронха специальной поролоновой пломбой – такая тактика позволяет осуществить лаваж гнойной полости и создать благоприятные условия для оперативной ликвидации бронхиального свища.

Консервативное лечение бронхиальных свищей оказывается успешным лишь в 10-12% случаев, поэтому большинству пациентов показано оперативное закрытие дефекта. Для оперативного устранения торакобронхиального свища может выполняться его иссечение с последующим ушиванием, мышечная пластика лоскутом на ножке. При послеоперационных свищах показано выполнение реампутации культи бронха. Устранение пищеводно-бронхиальных свищей требует ушивания дефектов со стороны пищевода и бронха, возможно – резекции измененной части легкого. Закрытие бронхоплеврального свища может производиться с помощью интраплевральной торакопластики или декортикации легкого.

Прогноз и профилактика

Исход и перспективы выздоровления зависят от причины, приведшей к формированию бронхиального свища, полноты, адекватности и своевременности лечебных мероприятий. Наиболее серьезный прогноз и высокая летальность (30-70%) отмечается при послеоперационных свищах, осложненных эмпиемой плевры. При возникновении бронхиального свища выжидательная тактика недопустима; необходимо как можно более раннее начало консервативных мероприятий, проведение хирургического вмешательства после необходимой подготовки. Профилактика приобретенных бронхиальных свищей заключается в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких, предупреждении травм грудной клетки.

1. Лечение постпневмонэктомических бронхиальных свищей в торакальной онкохирургии: обзор литературы и собственный опыт/ Душко Н.Е.// Клиническая онкология. - 2015 - №2 (18).

2. Хирургическая тактика при бронхиальных свищах после пневмонэктомии/ Худайбергенов Ш.Н., Ирисов О.Т., Хаялиев Р.Я., Эшонходжаев О.Д.// Клиническая медицина Казахстана. - 2013 - №2 (28).

3. Трахеофибробронхоскопия в лечении бронхиальных свищей/ Худайбергенов Ш.Н., Ирисов О.Т., Хаялиев Р.Я., Эшонходжаев О.Д.// Клиническая медицина Казахстана. - 2013 - №2 (28).

Трахеопищеводный свищ – это патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом. Может являться аномалией развития или приобретенной патологией. Трахеопищеводный свищ проявляется приступами кашля во время приема пищи, которые сопровождаются удушьем, цианозом, выделением пенистой мокроты с кусочками пищи. Часто развивается аспирационная пневмония. Подтверждающая диагностика проводится с помощью эндоскопических методов (эзофагоскопии, трахеобронхоскопии), рентгенографии пищевода. Лечение исключительно оперативное – закрытие трахеопищеводного свища, нередко с одномоментной трахеопластикой, циркулярной резекцией трахеи, эзофагопластикой.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Природа происхождения приобретенных трахеоэзофагеальных фистул может быть различной. Чаще всего с такой патологией приходится сталкиваться онкологам, а сами свищи возникают в результате далеко зашедшего рака пищевода или трахеи, лимфом, лимфогранулематоза. Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди. Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

В анестезиолого-реанимационной практике отмечены случаи образования пролежней от трахеостомической или интубационной трубки, приводящие к формированию трахеопищеводного свища. К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею. Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

Классификация

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном. Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Симптомы трахеопищеводного свища

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Признаки врожденного трахеопищеводного свища с атрезией пищевода появляются уже через несколько часов после рождения. Возникает кашель, приступы удушья, вздутие живота. Во время первого же кормления диагноз становится очевиден. Каждый глоток молока или воды сопровождается приступом кашля, выделением пенистой слизи из носа и рта ребенка. Дыхание затрудняется, развивается резкий цианоз и аритмия, в легких выслушиваются обильные крупнопузырчатые хрипы. Рано присоединяется аспирационная пневмония и ателектазы легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Наиболее выражены перечисленные признаки при широком и коротком трахеопищеводном свище. При наличии узкого и длинного свищевого хода аномалия долгое время нередко остается нераспознанной. Изредка при кормлении возникает поперхивание и несильный кашель, однако изменение позы кормления избавляет ребенка от приступов, поэтому родители не придает этому факту должного значения. Такие дети страдают частыми пневмониями.

У 40% новорожденных с трахеопищеводным свищом выявляются сопутствующие врожденные пороки сердца, аномалии развития кишечника и мочевыводящих путей. В литературе описан синдром VATER, включающий в себя аномалии развития позвоночника (клиновидные позвонки), атрезию заднего прохода, трахеопищеводный свищ, гипоплазию лучевой кости и дисплазию почек.

Приобретенный трахеопищеводный свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать. Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела. Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

Диагностика

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога. На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии, МСКТ грудной клетки. Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо). Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Эндоскопическая диагностика трахеопищеводного свища остается основной. Для лучшей визуализации патологического соустья и получения максимальной информации о его особенностях, выполняется эзофагоскопия и трахеобронхоскопия. При критическом стенозе трахеи диагностическая трахеоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру путем эндоскопического восстановления просвета трахеи или стентирования стенозированного участка.

Лечение трахеопищеводного свища

Лечение проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству. С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии. В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку. Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

Варианты радикального хирургического устранения трахеопищеводного свища могут быть различны. Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами. Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов. Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка).

В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода. Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают.

В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому. На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией. В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия. В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем – кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Прогноз

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции. Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%.

Свищ пищевода – это появление соединения между пищеводом и окружающими его органами и тканями. Наиболее часто свищи формируются между пищеводом и трахеей, бронхами (пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные), либо с плеврой и средостением (пищеводно-плевральные и пищеводно-медиастинальные).

Приобретенные свищи пищевода являются тяжелым заболеванием и требуют в своем лечении комплексного и персонифицированного подхода.

Причины появления свищей

Частой причиной развития приобретенных свищей являются гнойно-воспалительные осложнения после операций на пищеводе, легких и средостении.

Другими причинами могут служить:

прорастание злокачественной опухоли,
перфорация дивертикула пищевода и пептической язвы пищевода,
туберкулез,
абсцесс легкого,
актиномикоз,
перфорация при эзофагоскопии и бужировании пищевода,
открытые и закрытые повреждения шеи, груди и живота.

Известны свищи опухолевого происхождения, травматические, а также свищи, возникающие при специфическом и неспецифическом воспалении.

Наиболее часто образуются свищи при злокачественных опухолях. Как правило, они возникают при распаде раковой опухоли пищевода, прорастающей в трахею и бронхи.

Чем опасны свищи

При формирования свищей пищевода возникает контакт внутренней среды организма с внешней. Бактерии извне проникают внутрь, запуская инфекционный процесс в грудной клетке. Это может приводить к развитию пневмонии, эмпиемы плевры, медиастинита.

Свищи пищевода являются относительно редким заболеванием, и настороженность врачей в плане их выявления снижена, что приводит к поздней диагностике, неправильной тактике лечения, несвоевременной специализированной помощи и нередко – к летальному исходу.

Виды свищей

Свищ пищевода может возникать в любом его отделе. Различают наружные и внутренние свищи пищевода в зависимости от того, куда именно происходит «открытие» свища.

Наружные свищи открываются непосредственно в окружающую среду, на кожу (например, наружный свищ в шейном отделе).
Внутренние свищи сообщаются, соответственно, с внутренними органами.

В результате появления «соединения» или канала между пищеводом и внешней или внутренней средой происходит поступление содержимого пищевода (съеденной пищи и слюны) в соответствующий орган или полость.

Наиболее тяжело протекающими являются пищеводно-респираторные свищи, при которых происходит попадание содержимого пищевода в легкие через трахеобронхиальное дерево. Это приводит к развитию хронического аспирационного синдрома и, зачастую, к рецидивирующей аспирационной пневмонии.

Симптомы

Симптоматика свищей пищевода зависит от его локализации, длительности заболевания, характера свища, размера, степени вовлечения окружающих структур.

Клинические проявления свищей пищевода значительно варьируют и во многом зависят от основного заболевания/состояния, которое привело к формированию свища у данного пациента.

К пищеводным симптомам при свищах относятся:

затруднение при проглатывании пищи (дисфагия),
боли при проглатывании,
срыгивание съеденной пищей.

При наружном свище на коже отмечается появление свищевого хода (отверстия), из которого поступает содержимое, обычно, гноевидного характера с развитием воспалительных изменений в области свища.

Более сложным является диагностика внутренних свищей.

У большинства пациентов развиваются гнойно-вопалительные осложнения со стороны респираторной системы:

гнойный бронхит,
пневмония,
бронхообструктивный синдром,
абсцесс и гангрена легких,
сепсис.

При отсутствии связи с трахеобронхиальным деревом такой яркой клинической картины может не быть. Заподозрить развитие пищеводного свища возможно по неспецифическим симптомам. К ним относятся:

повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до лихорадки),
немотивированная слабость,
одышка,
снижение массы тела,
серый или цианотичный оттенок кожных покровов.

Диагностика

Диагностика свищей пищевода должна носить комплексный характер.

Обязательным является проведение рентгенографии и рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастным веществом (барий использовать не рекомендуется, рисунок 1, 2).

Рисунок 1. Пищеводно-респираторный свищ при рентгенографии/рентгеноскопии пищевода

Рисунок 2. Остатки бария сульфата в бронхах у пациентки с пищеводно-бронхиальными свищами

Эзофагогастродуоденоскопия для оценки состояния пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного-тракта.
Фибробронхоскопия для оценки состояния трахеобронхиального дерева и возможной верификации зоны свища.
Сочетанная фибробронхоскопия и эзофагоскопия в том числе с применением красителей (метиленового синего).
Мультиспиральная компьютерная томография шеи, органов грудной клетки и/или брюшной полости для обнаружения зоны свища, скоплений жидкости, оценки степени поражения легочной паренхимы, плевральной полости и средостения (рисунок 3).

Рисунок 3. Вторичные бронхоэктазы и пневмофиброз нижней доли правого легкого у пациента с пищеводно-бронхиальным свищом и тотальной ожоговой стриктурой пищевода.

Лечение свища пищевода

Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Первой задачей является исключение поступления пищи и жидкости в пищевод, что достигается за счет отказа от перорального питания (через рот). Для обеспечения питания пациента в этом случае может быть применено:

парентеральное питание,
назоинтестинальный зонд с установкой последнего за связку Трейтца,
формирование гастростомы или энтеростомы.

С целью предотвращения рефлюкса содержимого желудка в пищевод в отдельных случаях может быть рекомендовано проведение фундопликации.

Обязательным является проведение нутритивной поддержки и антибактериальной терапии. В зависимости от тяжести состояния больного и вовлечения органов грудной клетки и брюшной полости в инфекционный процесс может быть проведено дренирование скоплений жидкости в области свища.

При бесперспективности консервативного лечения, прогрессировании признаков инфекционного процесса показано проведение радикального хирургического лечения.

Хирургический доступ зависит от локализации свища (на шее, в грудной клетке, в брюшной полости).

В зависимости от состояния болезни, операция может проводиться с сохранением или удалением пищевода.

При возможности выполнения органосохраняющей операции:

Свищевой ход выделяют и иссекают.
Дефекты стенки пищевода и другого органа поочередно ушивают.
Линию швов дополнительно укрепляют местными тканями (плеврой, перикардом, мышцей, диафрагмой, сальником и т.п.).

В большинстве случаев при запущенных состояниях: хирургическое лечение может закончиться удалением пищевода с формированием эзофагостомы (для дренирования слюны) и гастро-энтеростомы для обеспечения энтерального питания.

После стабилизации состояния пациента, купирования инфекционного процесса, стабилизации массы тела пациенту будет предложено проведение реконструктивного вмешательства на пищеводе, которое включает проведение загрудинной пластики пищевода (рисунок 4).

Рисунок 4. Пациент с этапным лечение пищеводно-бронхиального свища на фоне тотальной ожоговой стриктуры пищевода и ожоговым стенозом желудка. 1-м этапом пациенту была выполнена эзофагогастрэктмоия с формиованием эзофагостомы м энтеростомы для питания, лобэктомия нижней доли правого легкого. Через 3 месяца пациент поступил для проведения реконструктивного вмешательства на пищеводе. Стрелкой указана эзофагостома на шее (согласие пациента на публикацию фото получено).

Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии

Приобретенные свищи пищевода являются грозным потенциально жизне-угрожающим заболеванием!

При подозрении на возникновение свища необходимо консультация в специализированном хирургическом отделении, имеющем опыт лечения пациентов со свищами пищевода и реконструктивных вмешательств.

Целесообразным представляется проведение этапного лечения данного заболевания. Положительный результат лечения можно получить при своевременной диагностике этой патологии, правильном планировании лечения и выполнения хирургического вмешательства в высокоспециализированном хирургическом стационаре.

Наше отделение имеет большой опыт лечения пациентов с приобретенными свищами различной локализации, как с проведение консервативного лечения, так и различных вариантов хирургических вмешательств (органосохраняющих, эзофагэктомии с последующим реконструктивным вмешательством и т.д.).

Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

ФГБУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России;
Кафедра хирургии ФПК и ПП Уральской Государственной медицинской академии;
ГБУЗ СО Противотуберкулезный диспансер, Екатеринбург

ФГБУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница №1";
Институт иммунологии и физиологии УрО РАН;
ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия", Екатеринбург

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

Лечение бронхиальных свищей. Выход найден?

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3): 33‑38

Введение. Хирургические методики по закрытию свищей не всегда эффективны в силу тяжести состояния пациента. Для закрытия свищевого хода используется много разновидностей устройств, однако наиболее перспективными являются окклюдеры. материал и методы. С марта 2015 г. по октябрь 2016 г. для окклюзии свищей применялись ASD (AtrialSeptalDefect)-окклюдеры фирм «Lepu Medical Technology Co., Ltd.»; «Lifetech Scientific Co., Ltd.»), устройства, предназначенные для закрытия дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Процедура была выполнена 8 пациентам со свищами главного бронха после пульмонэктомии, выполненной у 5 пациентов по поводу туберкулеза и у 3 — по поводу рака легкого. Размер свищей от 6 до 26 мм. Процедура выполнялась посредством двойной визуализации из просвета плевральной полости (через торакостому и через порт) и из просвета бронхов. Результаты. Из 8 пациентов на настоящее время живы 7 (1 пациентка умерла от прогрессирования туберкулеза в единственном легком). Сброс воздуха по свищу отсутствует у 6 пациентов, просачивание воздуха вокруг окклюдера отмечается у 1 пациента. У 1 пациента, помимо свища бронха, образовался пищеводно-плевральный свищ. Остаточные плевральные полости значительно уменьшились в объеме в 2—3 раза, количество отделяемого уменьшилось. Пациенты чувствуют себя удовлетворительно.

ФГБУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

Бронхиальные свищи (БС) после пневмонэктомии — не столь частое осложнение. В последние годы частота их возникновения составляет 0,8—3,7%, но, по данным некоторых авторов, может достигать 10—30% [1—3]. Проблема Б.С. еще долгие годы будет сохранять свою актуальность, поскольку пневмонэктомия продолжает оставаться одной из основных операций при раке легкого, а также выполняется по поводу туберкулеза легких. Несмотря на то что для лечения БС детально разработан целый ряд реконструктивно-пластических операций [3, 4, 6—9], задача лечения этого осложнения еще не решена. Сложность ее решения заключается в том, что реконструктивно-пластические вмешательства при БС являются одной из самых трудных областей торакальной хирургии, а пациенты, как правило, имеют выраженную сопутствующую патологию и низкие функциональные показатели. Следовательно, не у всех больных можно выполнить такую операцию, и далеко не всегда гарантирован ее положительный результат. Отсюда понятно, что развитие эндоскопических хирургических вмешательств не могло не затронуть проблему БС. В частности, речь идет о лечении свищей с помощью сосудистых окклюдеров [10—12]. Данное направление представляется нам весьма перспективным, и в настоящей работе мы хотели бы поделиться нашим первым опытом.

Материал и методы

Измерение размеров свища проводилось при бронхоскопии по КТ-снимкам и с применением баллона-измерителя и электронно-оптического преобразователя с С-дугой. Диаметр окклюдера подбирали из расчета, чтобы он был на 30% больше диаметра свища.

Манипуляции при установке окклюдера выполняются под местной анестезией на спонтанном дыхании больного. Мы применяли два принципиально разных варианта установки окклюдеров: 1) при наличии у пациента торакостомы визуализацию свища и манипуляции осуществляли через бронхоскоп и через торакостому; 2) при наличии у пациента дренированной плевральной полости формировали два торакопорта, при этом визуализация свища и манипуляции осуществлялись через бронхоскоп и видеоторакоскоп.

Техника установки окклюдера при наличии торакостомы следующая. Через торакостому визуализируется свищ. При фибробронхоскопии через рабочий канал бронхоскопа в свищ выводится проводник. Проводник захватывается из плевральной полости и выводится наружу. К проводнику фиксируется окклюдер, который затем путем тракции затягивается в бронхиальный свищ (попутно выполняется деэпителизация свищевого канала при прохождении через него окклюдера). Стояние наружного и внутреннего дисков контролируется, соответственно, из просвета торакостомы и из просвета трахеобронхиального дерева. При удовлетворительном его стоянии проводник отсоединяется, бронхоскоп извлекается, торакостома тампонируется вновь.

Техника установки окклюдера при наличии дренажа в плевральной полости следующая: выполняется видеоторакоскопия, визуализируется через торакоскоп свищ со стороны плевральной полости. Под визуальным контролем в удобном месте вводится еще один троакар. Далее в трахеобронхиальное дерево вводится фибробронхоскоп. Проводник для окклюдера вводится в канал бронхоскопа, проводится через свищевое отверстие в плевральную полость, где подхватывается и выводится наружу через торакопорт. Окклюдер прикручивается к проводнику, вводится через торакопорт в плевральную полость и путем тракции за проводник затягивается в свищ. Контроль стояния и расправления внутреннего диска осуществляется через фибробронхоскоп, наружного — через торакоскоп. Убедившись, что окклюдер стоит правильно, отсоединяют окклюдер от проводника и извлекают бронхоскоп. Извлекают торакоскоп, оставляя дренаж в плевральной полости для промывания плевральной полости.

Всего пролечены 8 пациентов. Все пациенты на момент принятия решения о постановке окклюдера были обследованы, чтобы исключить признаки прогрессирования основного заболевания (рак легкого, туберкулез). У 6 больных для санации плевральной полости была выполнена торакотомия, у 2 пациентов плевральную полость санировали путем ее дренирования силиконовым дренажом. У 3 больных ранее выполнялись попытки реконструктивных операций: закрытие свища мышечным лоскутом с торакопластикой (2 пациента), трансстернальная, трансперикардиальная окклюзия культи бронха (1 пациент), после которых наступила реканализация свища. Характеристика пациентов, которым выполнена окклюзия БС, приведена в таблице. Характеристики пациентов, которым была выполнена окклюзия БС Примечание. ТБ — туберкулез, РЛ — рак легкого, ТС — торакостома, ВТС — видеоторакоскопия, ФБС — фибробронхоскопия.

Переустановку окклюдеров пришлось выполнить у 2 пациентов (см. таблицу). Это было вызвано неточностью метода измерения свища.

Все больные перенесли процедуру установки окклюдеров удовлетворительно. Осложнений, связанных с выполнением процедуры, не было. У 6 пациентов отмечено практически полное прекращение симптомов БС сразу же после установки окклюдера. У пациента № 3 отмечались признаки негерметичности, обусловленной, вероятнее всего, неполным соответствием диаметров свища и «талии окклюдера». Однако стабильное положение окклюдера и развитие грануляционной ткани оставляет надежду на то, что исход в данном случае будет благоприятным. У пациентки № 7, оперированной исходно по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, окклюдер был установлен на фоне стабилизации туберкулезного процесса. Однако в дальнейшем наступило прогрессирование туберкулеза, обусловленное потерей приверженности к лечению. На этом фоне бронхиальный свищ прогрессировал, окклюдер выпал, пациентка спустя 5 мес погибла от туберкулеза. Динамическое наблюдение за больными показывает, что окклюдер постепенно, как со стороны плевральной полости, так и со стороны трахеобронхиального дерева, обрастает грануляционной тканью, процесс эпителизации начинается раньше со стороны трахеобронхиального дерева. У пациента № 4, помимо бронхиального свища, через 6 мес после операции развился плевропищеводный свищ в средней трети пищевода. Бронхиальный свищ удалось закрыть при помощи окклюдера. В настоящий момент пациенту планируется реконструктивная операция на пищеводе. Жалоб, связанных с наличием бронхиального свища, пациент не предъявляет, питание осуществляется через еюностому. Иллюстрации положения окклюдеров в различные сроки у пациентов № 3 и № 4 приведены на рис. 3—6. Рис. 4. Пациент № 3 через 1 год и 2 мес после установки окклюдера, вид из просвета трахеи. Окклюдер более чем на 50% поверхности покрыт грануляционной тканью. Рис. 5. Пациентка № 2 сразу после установки окклюдера, вид из просвета трахеи. Четко определяются контуры окклюдера, врастания окклюдера в окружающие ткани не отмечается. Рис. 6. Пациентка № 2 через 10 мес после установки окклюдера, вид из просвета трахеи. Отмечается краевое врастание окклюдера в окружающие ткани и его эпителизация. Рис. 3. Пациент № 3 сразу после установки окклюдера, вид из просвета трахеи. Четко определяются контуры окклюдера, врастания окклюдера в окружающие ткани не отмечается.

Лечение при свищах культей главных бронхов преследует две основных задачи: санацию эмпиемы плевры, которая, как правило, развивается при БС, и ликвидацию свища. Если первая задача решается технически достаточно просто (дренирование, торакоскопические санации, торакостома), то проблема ликвидации свища еще весьма далека от своего разрешения. В данном направлении можно выделить три принципиальных подхода: консервативное ведение, хирургические методики и эндоскопическое лечение. Консервативное лечение не воздействует непосредственно на свищ, а направлено на санацию эмпиемы плевры и коррекцию гомеостаза пациента. При успешном решении этих задач можно рассчитывать на благоприятный результат. Так, по нашим данным, заживление БС наступило при консервативном ведении у 111 (45,1%) из 246 больных, которым в период с 1964 по 2013 г. были выполнены пневмонэктомии по поводу рака легкого [1]. Подчеркнем, что в подавляющем большинстве это были пациенты с точечными (менее 3 мм) свищами.

При выборе метода радикальной операции при БС учитывают размеры свища, длину бронхиальной культи, сторону поражения, общее состояние пациента [2, 3, 7—9, 14]. Последнее условие подчас является решающим в вопросе, возможна ли операция вообще. Так, по данным О.О. Ясногородского [15], радикальная операция при БС оказалась возможной только у 33,7% из наблюдавшихся пациентов с БС, по данным P. Hollaus и соавт. [14] — у 68,7%. У остальных больных этому препятствовали некорригируемая тяжесть общего состояния и активность гнойного процесса. Касательно выбора оперативного доступа к культям главных бронхов, публикации последних лет свидетельствуют, что по-прежнему используются три варианта: гомолатеральный [16], трансстернальный [7—9] и контралатеральный, применяемый при левосторонних свищах [3, 9]. Эффективность этих операций, по данным авторов, составляет 81,8% [14], 82,3% [7], 89,8% [8], 86,7% [2]. Послеоперационная летальность, по данным тех же авторов, составляет 3,8% [2], 8,2% [8], 11,7% [7], 18,2% [14]. Таким образом, наряду с достаточно высокой эффективностью, реконструктивные операции по поводу свищей культей главных бронхов представляют собой серьезную хирургическую травму, обусловленную трудностью хирургического доступа к культе бронха, будь то доступ через постпневмонэктомическую полость, либо трансстернально-трансперикардиально, либо через противоположную плевральную полость. Подчеркивается, что такие вмешательства сопровождаются определенным хирургическим риском и, следовательно, как мы видели выше, могут быть выполнены далеко не у каждого пациента с БС [3, 17].

Абсолютно оправдано и логично внедрение эндоскопических технологий для лечения больных с БС. В этой связи заслуживают упоминания попытки окклюзии БС с помощью медиастиноскопа. Первая публикация относится к 1996 г. [17]. Наибольший опыт демонстрирует О.О. Ясногородский [15]: шейно-медиастинальная медиастиноскопическая окклюзия культи главного бронха выполнена 27 больным с эффективностью 88,9%. S. Groth и соавт. [19] описывают комбинированный медиастиноскопический шейный доступ с формированием трех разрезов на шее, в которые вводили медиастиноскоп, оптику и степлер. Метод с успехом применен у одного пациента. Следует воздать должное хирургическому мастерству вышеприведенных авторов, но следует разделить мнение P. Moreno и соавт. [3], указывающих на техническую сложность медиастиноскопических окклюзий культей главных бронхов. Методика применима практически только к лечению правосторонних свищей. При короткой культе здесь также сложно рассчитывать на успех. По этой причине воспроизводимость метода сложна, и мы не нашли в доступной нам литературе дальнейших публикаций на эту тему.

Бронхологические методики с использованием нитрата серебра, коллагена и прочих клеевых композиций подкупают малой травматичностью и практически отсутствием противопоказаний, однако заживления удавалось достичь только при свищах малого размера (до 3 мм) [2, 11, 13, 14, 20, 21]. Для окклюзии свищевого отверстия применяли spongycalfbone в сочетании с клеевыми композициями [14].

Появление сосудистых окклюдеров (плагов), без сомнения, открыло новую главу в эндоскопическом лечении Б.С. Сама конструкция окклюдера, имеющего «талию», обеспечила прочную фиксацию окклюдера в свищевом отверстии, а обрастание «зонтиков» окклюдера грануляционной тканью и рубцами — надежную герметичность. Наибольший опыт представлен в статье O. Fruchter и соавт. (2011) [10] — 10 случаев успешного применения окклюдера Amplatzer Vascular Plug при БС после пневмонэктомии, выполненной по поводу рака легкого. Остальные публикации включают единичные наблюдения. Некоторые хирурги сочетают окклюзию свища плагом с клеевыми композициями [11, 17, 22, 23], полагая, что это способствует более надежной фиксации плага. Мы не располагаем таким опытом, но можно согласиться, что укрепление плага клеем рационально при неполном соответствии диаметров свища и плага. Однако даже сохранение незначительного просачивания воздуха вокруг окклюдера при натуживании и кашле, которое может продолжаться до нескольких месяцев, постепенно регрессирует по мере эпителизации окклюдера и его обрастания соединительной тканью. У двух наших больных, где плевральная полость велась с дренажами, промывание полости сопровождалось забросом антисептика в противоположный бронх через свищ. После установки плага заброс прекратился, что позволило более интенсивно промывать полость и полноценно ее санировать. Таким образом, возможность установки плага в условиях эмпиемы существенно повышает ценность данной методики. Одно условие является непременным — наличие сформировавшегося свища с ригидными краями, что предохраняет от надрыва и дальнейшего расхождения культи во время установки плага. Единственная неудача в нашей серии — выпадение плага через 3 мес после окклюзии у пациентки, у которой на фоне прерывания лечения произошло прогрессирование туберкулезного процесса, сопровождавшееся полной несостоятельностью культи главного бронха и последовавшей вскоре смерти больной.

Заключение

Первый опыт применения сосудистых ASD-окклюдеров для лечения свищей культей главных бронхов после пневмонэктомии показывает, что этот метод надежен, малотравматичен, безопасен и практически не имеет противопоказаний.

Читайте также: