Пигментация при гиперплазии надпочечника

Обновлено: 25.04.2024

Признаки гиперплазии коры надпочечника и ее дифференциация с опухолью

При развитии позднего адреногенитального синдрома в постпубертатном периоде дифференциальная диагностика проводится между гиперплазией и опухолью надпочечника. Гиперплазия коры надпочечника у женщин клинически проявляется по-разному: от легкого гирсутизма в области лица или симптомов дефеминизации до выраженного вирилизма. Заболевание обычно начинается с роста волос на верхней губе, подбородке, лобке, конечностях. Вскоре менструации становятся скудными и редкими, а затем наступает аменорея и появляются другие признаки маскулинизации [Green].

При опухоли надпочечника маскулинизация развивается быстро, причем иногда без предшествующей дефеминизации. Гиперплазия надпочечника при наличии признаков вирилизации подтверждается данными гормонального исследования.

Для гиперплазии коры надпочечника характерны следующие гормональные показатели:
1. Количество 17-КС мочи, как правило, выше нормы (25—40 мг в сутки).
2. Количество ДЭА в моче увеличено [Старкова Н. Т.].
ДЭА возрастает не только при повышенных 17-КС мочи, но и при нормальном их содержании; у 29% женщин увеличивается отношение ДНК к 17-КС [Jayle et al.]. Однако в большинстве случаев соотношение между а- и b-фракциями остается без изменений (5:1).

5. Количество 17-ОКС мочи снижено или остается в пределах нормы. В связи с этим повышается отношение 17-КС к 17-ОКС (по сравнению с нормой).
6. Повышается отношение 11-деоксигеиированных 17-КС (андрогенные метаболиты) к 11-оксигенированным 17-КС (адреналовые метаболиты) до 5,1 при норме 3,3 [Brooksbank].

7. Содержание альдостерона в плазме повышается до 16,5— 84,4 нг/мл при норме 7,3±4,7 нг/мл, а концентрация 17-гидроксипрогестерона в крови повышается в 40 раз [Parth et al.]. При этом обнаруживается хорошая корреляция между повышением 17-гидроксипрогестерона в крови и прегнантриола в мече.
8. Проба с АКТГ (25 ЕД внутримышечно) вызывает повышение 17-КС и ДНА, причем последний повышается больше, чем в норме [Softer et al.]. 17-ОКС повышаются незначительно, а эозинофилы снижаются на 50% и более.

9. Проба с кортизоном (500 мг внутримышечно в течение 5—10 дней) или дексаметазоном (2 мг в течение 4 дней) вызывает снижение уровня 17-КС мочи и особенно ДЭА [Andersen]. У больных с гиперплазией надпочечника при этой пробе количество 17-КС и 17-ОКС мочи снижается на 50%. Уровень эстрогенов может оыть нормальным или сниженным, но даже при нормальном количестве 17-КС мочи отношение ан-дрогенов к эстрогенам увеличивается за счет снижения уровня эстрогенов [Audit]. При опухоли надпочечника количество 17-КС мочи может быть очень высоким, иногда достигая 200—228 мг в сутки.

Значительно возрастает и количество ДЭА [Харват И., Юлес М., Холло И.]. Проба с АКТГ и кортизоном не вызывает изменений уровня 17-КС и 17-ОКС мочи, так как опухоль продуцирует стероиды независимо от стимуляции АКТГ [Мамедов А. З., Keller, Hauser, Andersen]. Высокий уровень 17-КС мочи (более 50 мг/сут) наблюдается обычно при злокачественной опухоли надпочечника. Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии в условиях ретропневмоперитонеума.

Что такое гиперальдостеронизм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Матвеева М. А., эндокринолога со стажем в 11 лет.

Над статьей доктора Матвеева М. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Гиперальдостеронизм — это синдром, при котором кора надпочечников вырабатывает повышенное количество гормона альдостерона. Он сопровождается развитием артериальной гипертензии и поражением сердечно-сосудистой системы [1] . Нередко артериальная гипертензия, развившаяся на фоне повышенного уровня альдостерона, носит злокачественный характер: крайне плохо поддаётся медикаментозной коррекции и приводит к ранним и серьёзным осложнениям, таким как ранний инсульт, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, внезапная сердечная смерть и др.

Гиперальдостеронизм является одной из самых частых причин артериальной гипертензии. По некоторым данным, он выявляется в 15-20 % всех случаев [5] .

В силу стёртой клинической картины данный синдром диагностируется редко. Однако его выявление имеет огромное значение как из-за своей распространённости, так и в связи с возможным своевременным лечением причины артериальной гипертензии и предотвращением тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений, улучшая прогноз и качество жизни пациентов.

Кора надпочечников выделяет большое количество альдостерона либо автономно, либо в ответ на стимулы вне надпочечников.

Причинами автономной секреции альдостерона являются заболевания надпочечников:

аденома (доброкачественная опухоль) надпочечника, продуцирующая альдостерон (синдром Крона);
двусторонний идиопатический гиперальдостеронизм (точна причина неизвестна);
односторонняя гиперплазия надпочечника (развивается в результате микро- или макронодулярного разрастания клубочковой зоны коры одного надпочечника);
семейный гиперальдостеронизм (наследственное заболевание, встречается крайне редко);
карцинома (злокачественная опухоль) надпочечника, вырабатывающая альдостерон.

Самой частой причиной гиперальдостеронизма является аденома (обычно односторонняя), состоящая из клеток клубочковой зоны. У детей аденомы встречаются редко. Как правило, это состояние у них вызвано раком или гиперплазией (разрастанием) одного надпочечника. У пожилых пациентов аденома встречается реже. Она связана с двусторонней гиперплазией надпочечников [4] [10] .

Вненадпочечниковыми причинами синдрома являются:

стеноз (сужение) почечной артерии, приводящий к снижению почечного кровотока и, как следствие, гиперсекреции альдостерона;
почечная вазоконстрикция (сужение любых сосудов почки), в том числе из-за опухолевого процесса;
застойная сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости) и др., т. е. состояния, которые приводят к повышению альдостерона за счёт снижения печеночного кровотока и скорости метаболизма альдостерона [10] .

Крайне редко возможно развитие псевдогиперальдостеронизма — артериальной гипертензии и низкого уровня калия в крови, имитирующих симптомы гиперальдостеронизма. Причиной тому является существенная передозировка солодки или жевательного табака, которые влияют на метаболизм гормонов в надпочечниках.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гиперальдостеронизма

Клинические проявления гиперальдостеронизма чаще встречаются в возрасте 30-50 лет, однако описаны случаи выявления синдрома и в детском возрасте [1] .

Основным и постоянным симптомом гиперальдостеронизма является артериальная гипертензия. В 10-15 % она носит злокачественный характер [3] . Клинически гипертония проявляется головокружением, головными болями, мельканием "мушек" перед глазами, перебоями в работе сердца, в особо тяжёлых случаях — даже временной потерей зрения. Систолическое артериальное давление достигает 200-240 мм рт. ст.

Обычно гипертония при данном синдроме устойчива к препаратам, нормализующим давление. Однако этот признак гиперальдостеронизма далеко не всегда становится определяющим, поэтому его отсутствие не исключает диагноз и может привести к диагностической ошибке. Течение артериальной гипертензии при наличии синдрома может быть умеренным и даже мягким, поддающимся коррекции небольшими дозами препаратов. В редких случаях артериальная гипертензия носит кризовый характер, что требует дифференциальной диагностики и тщательного клинического разбора.

Второй признак гиперальдостеронизма — нейромышечный синдром. Он встречается довольно часто. Его основные проявления включают мышечную слабость, судороги, ползанье "мурашек" по ногам, особенно в ночные часы. В тяжёлых случаях могут быть временные параличи, которые внезапно начинаются и исчезают. Они могут длиться от нескольких минут до суток [3] [4] .

Третий признак гиперальдостеронизма, встречающийся не менее чем в 50-70 % случаев, — почечный синдром. Он представлен, как правило, невыраженной жаждой и учащённым мочеиспусканием (часто в ночное время).

Выраженность всех вышеперечисленных проявлений напрямую связана с концентрацией альдостерона: чем выше уровень этого гормона, тем выраженнее и тяжелее проявления гиперальдостеронизма.

Патогенез гиперальдостеронизма

Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные над верхними полюсами почек. Они являются жизненно необходимой структурой. Так, удаление надпочечников у экспериментальных животных приводило к смерти через несколько суток [2] .

Надпочечники состоят из коркового и мозгового вещества. В корковом веществе, которое составляет до 90 % всей ткани надпочечника, выделяют три зоны:

клубочковая;
пучковая;
сетчатая.

В клубочковой зоне синтезируются минералокортикоиды — подкласс кортикостероидных гормонов коры надпочечников, к коим относится альдостерон. К ней прилежит пучковая зона, вырабатывающая глюкокортикоиды (кортизол). Самая внутренняя зона — сетчатая — секретирует половые гормоны (андрогены) [2] .

Главным органом-мишенью для альдостерона являются почки. Именно там данный гормон усиливает всасывание натрия, стимулируя выделение фермента Na + /K + АТФазы, таким образом повышая его уровень в плазме крови. Второй эффект воздействия альдостерона — выделение почками калия, снижая его концентрацию в плазме крови.

При гиперальдостеронизме, т.е. при повышенной альдостерона, натрия в плазме крови становится чрезмерно много. Это приводит к повышению осмотического давления плазмы, задержке жидкости, гиперволемию (увеличение объёма жидкости или крови в сосудистом русле), в связи с чем развивается артериальная гипертензия.

Дополнительно высокий уровень натрия повышает чувствительность стенок сосудов к их утолщению, воздействию веществ, повышающих артериальное давление (адреналин, серотонин, кальций и др.) и развитию фиброза (разрастанию и рубцеванию) вокруг сосудов. Низкий уровень калия в крови в свою очередь вызывает поражение почечных канальцев, что приводит к снижению концентрационной функции почек. В результате этого довольно быстро развивается полиурия (увеличение объёма выделяемой мочи), жажда и никтурия (ночное мочеиспускание). Также при низком уровне калия нарушается нейромышечная проводимость и pH крови [1] [3] . Сходным образом альдостерон влияет на потовые, слюнные и кишечные железы [2] .

Из всего выше сказанного можно сделать вывод о том, что основная жизненно важная функция альдостерона — это поддержание физиологической осмолярности внутренней среды, т. е. баланса суммарной концентрации растворённых частиц (натрия, калия, глюкозы, мочевины, белка).

Классификация и стадии развития гиперальдостеронизма

В зависимости от причин гиперсекреции альдостерона выделяют первичный и вторичный гиперальдостеронизм. Подавляющее большинство случаев данного синдрома являются именно первичными.

Первичный гиперальдостеронизм — это повышенная секреция альдостерона, независящая от гормональной системы, которая контролирует объём крови и кровяное давление. Он возникает из-за заболеваний надпочечников.

Вторичный гиперальдостеронизм — это повышенная секреция альдостерона, вызванная вненадпочечниковыми стимулами (заболеваниями почек, застойной сердечной недостаточностью).

Отличительные клинические признаки этих двух типов гиперальдостеронизма указаны в таблице ниже [10] .

Осложнения гиперальдостеронизма

У пациентов с гиперальдостеронизмом крайне часто наступают сердечно-сосудистые поражения и смерть в сравнении с людьми с аналогичной степенью артериальной гипертензии, но вызванной другими причинами [11] [12] . Такие пациенты имеют очень высокий риск развития инфаркта и нарушение ритма сердца, в частности фибрилляции предсердий, что потенциально является фатальным состоянием. Риск внезапной сердечной смерти у пациентов с гиперальдостеронизмом увеличивается в 10-12 раз [13] .

Нередко у пациентов выявляются вызванные гиперальдостеронизмом кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка и дисфункция эндотелия (внутреннего слоя сосудов) [3] . Это объясняется прямым повреждающим влиянием альдостерона на миокард и сосудистую стенку. Доказано, что увеличение массы миокарда при гиперальдостеронизме развивается раньше и достигает больших размеров [1] .

При развитии почечного синдрома (из-за интенсивного выведения почками калия) нарушается выведение ионов водорода. Это приводит к защелачиванию мочи и предрасполагает к развитию пиелита и пиелонефрита (воспаления почек), микроальбуминурии и протеинурии (выделения повышенного уровня альбумина и белка с мочой). У 15-20 % больных развивается почечная недостаточность с необратимыми изменениями работы почек. В 60 % случаев выявляется поликистоз почек [12] [13] .

Неотложным состоянием, связанным с гиперальдостеронизмом, является гипертонический криз. Его клинические проявления могут ничем не отличаться от обычных гипертонических кризов, проявляющихся головными болями, тошнотой, болями в области сердца, одышкой и т. д. Заподозрить нетипичный гипертонический криз в такой ситуации поможет наличие брадикардии (редкого пульса) и отсутствие периферических отёков. Эти данные в корне изменят тактику лечения и направят диагностический поиск в правильном направлении.

Диагностика гиперальдостеронизма

Для того чтобы не пропустить гиперальдостеронизм, вначале крайне важно выделить основные факторы риска, которые помогут заподозрить это заболевание. К ним относятся:

артериальная гипертония II степени, т. е. стабильное повышение систолического (верхнего) артериального давления более 160/179 мм рт. ст., диастолического (нижнего) — более 100/109 мм рт. ст.;
артериальная гипертония, устойчивая и/или плохо контролируемая препаратами (хотя этот признак далеко не всегда указывает на патологию);
сочетание артериальной гипертонии с низким уровнем калия в крови (независимо от приёма мочегонных средств);
артериальная гипертония и случайно выявленное (при УЗИ и/или КТ) образование надпочечника;
отягощённый семейный анамнез: развитие артериальной гипертонии и/или острых сердечно-сосудистых катастроф до 40 лет, а также родственники, у которых уже был диагностирован гиперальдостеронизм [1][5] .

Следующий этап диагностики — лабораторное подтверждение. Для этого исследуется альдостерон-рениновое соотношение (АРС). Данное исследование является наиболее надёжным, информативным и доступным. Оно должно проводиться в ранние утренние часы: в идеале не позднее чем через два часа после пробуждения. Перед забором крови необходимо спокойно посидеть 5-10 минут.

ВАЖНО: некоторые препараты могут повлиять на концентрацию альдостерона и активность ренина плазмы, что, в свою очередь, изменит АРС. Поэтому за две недели до сдачи данного анализа важно отменить такие препараты, как спиронолактон, эплеренон, триамтерен, тиазидные диуретики, препараты из группы ингибиторов АПФ, БРА (блокаторов рецепторов ангиотензина) и другие. Врач должен проинформировать об этом пациента и временно назначить другую схему лечения гипертонии.

При положительном АРС необходимо провести подтверждающий тест с физиологическим раствором. Он проводится в условиях стационара, т. к. имеет ряд ограничений и требует исследование уровня альдостерона, калия и кортизола исходно и после 4-часового вливания двух литров физиологического раствора. В норме в ответ на большое количество вводимой жидкости выработка альдостерона подавляется, однако при гиперальдостеронизме подавить гормон таким способом не удаётся.

Низкий уровень калия в крови отмечается лишь в 40 % случаев синдрома, поэтому он не может быть надёжным критерием диагностики. А вот щелочная реакция мочи (вследствие повышенного выведения калия почками) является довольно характерным признаком патологии.

При подозрении на семейные формы гиперальдостеронизма проводится генетическое типирование (исследование на предрасположенность) с консультацией генетика [3] [6] .

Третий этап диагностики — топическая диагностика. Она направлена на поиски очага заболевания. Для этого используются различные способы визуализации внутренних органов.

УЗИ надпочечников — низкочувствительный метод диагностики. Предпочтительнее проводить КТ: она помогает выявить как макро- и микроаденомы надпочечников, так и утолщения ножек надпочечников, гиперплазии и другие изменения [14] .

Для уточнения формы гиперальдостеронизма (одностороннего и двустороннего поражения) проводится селективный забор крови из вен надпочечников в специализированных центрах [9] . Это исследование эффективно снижает риск необоснованного удаления надпочечника только по данным КТ [4] .

Лечение гиперальдостеронизма

Оперативное лечение

Методом выбора при аденоме надпочечника, синтезирующей альдостерон, и односторонней гиперплазии надпочечника является эндоскопическая адреналэктомия — удаление одного или двух надпочечников через небольшие разрезы.

Данная операция выравнивает концентрацию калия в крови и улучшает течение артериальной гипертонии почти у 100 % больных. Полное излечение без использования антигипертензивной терапии достигается примерно у 50 %, шанс контроля артериального давления на фоне адекватной терапии увеличивается до 77 % [1] . В ряде исследований продемонстрировано уменьшение массы миокарда левого желудочка и устранение альбуминурии, что значительно повышает качество жизни таких пациентов.

Однако если гиперальдостеронизм не был диагностирован долгое время, то и после операции артериальная гипертония может сохраняться, а развившиеся сосудистые осложнения могут стать необратимыми, как и поражение почек. Поэтому крайне важно выявлять и лечить гиперальдостеронизм как можно раньше [7] .

Противопоказания к удалению надпочечника:

возраст пациента;
небольшая ожидаемая продолжительность жизни;
тяжёлая сопутствующая патология;
двусторонняя гиперплазия надпочечников (когда нет возможности провести селективный забор крови из вен надпочечников);
гормонально-неактивная опухоль надпочечника, ошибочно принятая за источник выработки альдостерона.

Консервативное лечение

При наличии этих противопоказаний, высоком риске операции или отказе от хирургического вмешательства показано консервативное лечение специальными препаратами — антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Они эффективно снижают артериальное давление и защищают органы от избытка минералокортикоидов [7] [12] .

К этой группе препаратов относится калийсберегающий диуретик спиронолактон, который блокирует минералокортикоидные рецепторы и препятствует развитию фиброза миокарда, связанного с альдостероном. Однако он обладает рядом побочных эффектов, воздействуя ещё и на рецепторы андрогенов и прогестерона: может привести к гинекомастии у мужчин, снижению либидо, вагинальным кровотечениям у женщин. Все эти эффекты зависят от дозы препарата: чем больше доза препарата и длительность его применения, тем побочные эффекты более выражены.

Также существует относительно новый селективный препарат из группы АМКР — эплеренон. Он не воздействует на стероидные рецепторы в отличие от его предшественника, поэтому число неблагоприятных побочных эффектов будет меньше [9] .

При двусторонней гиперпродукции альдостерона показано длительное консервативное лечение. При вторичном гиперальдостеронизме следует лечить основное заболевание и корректировать артериальную гипертонию также с помощью препаратов группы АМКР [12] .

Прогноз. Профилактика

Выявление и адекватное лечение гиперальдостеронизма в большинстве случаев позволяет устранить артериальную гипертонию и связанные с ней осложнения или значительно смягчить её течение. Причём чем раньше синдром будет диагностирован и пролечен, тем благоприятнее прогноз: улучшается качество жизни, снижается вероятность инвалидизации и фатальных исходов [4] . Рецидивы после своевременной односторонней адреналэктомии, выполненной по показаниям, не возникают.

При запоздалой диагностике гипертония и осложнения могут сохраняться даже после терапии.

Гиперальдостеронизм может довольно долго протекать только с симптомами гипертонии.

Постоянно высокие цифры артериального давления (более 200/120 мм рт. ст.), нечувствительность к антигипертензивным препаратам, низкий уровень калия в крови — далеко не обязательные признаки синдрома. А ведь именно на это, зачастую, ориентируются врачи, чтобы заподозрить заболевание, "пропуская" гиперальдостеронизм с относительно "мягким" течением на ранних этапах.

Чтобы решить эту проблему, врачам, которые работают с пациентами с артериальной гипертензией, необходимо выявлять группы высокого риска и прицельно обследовать их на предмет наличия гиперальдостеронизма.

Максимально давление повышалось в утренние часы, сопровождаясь тяжестью в голове и "разбитостью" тела. После приёма гипотензивных препаратов и обильного питья (2 стакана воды утром) наступало улучшение самочувствия.

Анамнез

Гипертония диагностирована 10 лет назад, после значительной прибавки в весе (+ 25 кг). Больной стал замечать, что АД сидя и лёжа значительно отличается. Обращался к кардиологу, подобранная терапия ("Лозап" 50 мг, "Индапамид" 2,5 мг) помогала с временным эффектом. Со слов пациента, он пробовал различные препараты, но без видимого эффекта. В последние несколько недель усилилась одышка при ходьбе, стал быстрее уставать, появилась жажда, головная боль. В силу профессии пациент часто находится в разъездах и перелётах, поэтому связывает своё состояние со сменой часовых поясов.

При детальном опросе удалось установить, что лечащий кардиолог неоднократно рекомендовал пациенту обратиться к эндокринологу для исключения патологии щитовидной железы и лечения ожирения. Советам врача мужчина не последовал ввиду нежелания менять привычки питания и физической активности. Годом ранее самостоятельно сдал анализы на гормоны щитовидной железы, убедившись в том, что они находятся в пределах нормы, к эндокринологу не обратился.

У отца пациента сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, в 54 года — острый инфаркт миокарда. У мамы гипотиреоз, получает лечение. артериальной гипертонией не страдает.

Обследование

При осмотре состояние мужчины удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Тип телосложения гиперстенический (склонный к полноте), спортом не занимается. Кожа чистая, нормальной влажности и цвета, пигментаций нет. Дыхание свободное, через нос, частота дыхательных движений 17 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 76 ударов в минуту.

Живот безболезненный, мягкий, увеличен в объёме. У пациента абдоминальное ожирение, объём талии 110 см. Стул и диурез (объём мочи) не нарушены.

Волосы на голове редкие, тонкие, очагов выпадения волос нет. Щитовидная железа однородная, безболезненная, зоба нет. Регионарные лимфатические узлы без особенностей. Трофических изменений нижних конечностей нет, наблюдается пастозность (отёчность) голеней.

Общеклинические анализы без особенностей. Гормональное обследование показало снижение уровня ренина плазмы, повышение соотношения альдостерона к ренину. Уровень кортизола, ВМК (ванилилминдальной кислоты) и метанефринов в пределах нормы.

Кортизол в крови — 571,1 нмоль/л (норма 185-624).
АКТГ — 21,9 пг\мл (норма 0,0-46.0).
Ренин — 1,17 нг/мл/ч (норма 4,4 -46,1).
Метанефрин — 76,8 мкг/сут ( норма менее 320 ).
Норметанефрин — 99,29 мкг/сут (норма менее 390).
ВМК — 2,6 мг/сут (норма 1,4-6,5).
Калий — 4,96 ммоль/л (норма 3,5-5,3).
Натрий — 148,7 ммоль/л (норма 135-148).
Альдостерон — 62,2 пг/мл (в покое норма 22,1-353).
Ренин — 1,8 мкМед/мл (норма 4,4 -46,1).
Альдостерон /АРП — 34,0 пг/мл (норма менее 12,0).
Глюкоза — 5,9 ммоль/л (норма 4,1-5,9).
Гликированный гемоглобин — 5,4 % (норма 4,1-5,9).

По результатам компьютерной томографии выявлено образование левого надпочечника с чёткими контурами овальной формы размерами 19*27*18 мм, увеличение регионарных лимфатических узлов поджелудочной железы и печени.

УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, признаки неалкогольной дистрофии печени. Гиперплазия/образование левого надпочечника. Правый надпочечник — без особенностей.

Диагноз

Гипертоническая болезнь 1 степени (АД — 140-159/90-99 мм рт. ст.), 2 стадия (т. е. из-за хронически повышенного АД уже присутствуют изменения некоторых внутренних органов), риск 4 (т .е. очень высокий риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет).

Лечение

Пациенту назначена гипотензивная терапия из группы калийсберегаюших диуретиков. Также пациент направлен на оперативное лечение — адреналэктомию (удаление надпочечника) с опухолью.

Через 4 месяца пациент обратился повторно после проведённой операции. Отмечает улучшение самочувствия, контролируемое артериальное давление.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает, что неподдающаяся лечению гипертоническая болезнь служит веским основанием для обследования патологии надпочечников. Единственным методом лечения в данном случае была адреналэктомия с последующим контролем функции надпочечников.

Лучевая диагностика гиперплазии надпочечников

а) Определение:
• Двусторонняя гиперфункция надпочечников, возможно увеличение их размеров

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ-увеличенные в ширину более 10 мм тело и ножки одного обоих надпочечников
• Основные представления:
о Ширина тела и ножек более 10 мм соответствует (но не служит диагностическим признаком) гиперплазии
о Надпочечники могут иметь нормальные размеры или иметь многоузловое строение
о Форма надпочечника сохранена

2. Двусторонняя адренокортикальная гиперплазия: подтипы:
о Врожденная гиперплазия надпочечников о АКТГ-зависимый синдром Кушинга
о Первичная пигментная узелковая адренокортикальная гиперплазия или дисплазия
о АКТГ-независимая макронодулярная адренокортикальная гиперплазия

3. Врожденная гиперплазия надпочечников:
о Аутосомно-рецессивный тип; вследствие ферментной недостаточности:
- Как правило, дефицит 21-гидроксилазы
о Снижение секреции кортизола и/или альдостерона с компенсаторным увеличением секреции АКТГ
о Наиболее частая причина адреногенитального синдрома (повышение секреции андрогенных стероидов):
- Как правило, выявляют у детей, реже - у взрослых
- Вирилизация новорожденных девочек; преждевременное половое созревание мальчиков
- Необходимо выявлять в неонатальном периоде; лучевую диагностику не применяют
о Ассоциирована с тестикулярными и овариальными «опухолями», которые возникают из дистопии коркового слоя надпочечников

4. Выраженное повышение уровня 17-гидроксипрогестерона:

1) Синдром Кушинга (гиперкортицизм):
о АКТГ-зависимый (80-85%):
- Как правило, возникает вследствие аденомы гипофиза (не надпочечников):
Называют также болезнью Кушинга
- Эктопированные АКТГ-секретирующие опухоли (15%)
- Опухоль гипоталамуса → повышение уровня кортикотропин-рилизинг фактора → повышение секреции гипофизом АКТГ (редко)
о АКТГ-независимый синдром Кушинга (15-20%):
- Аденома надпочечника или (реже) рак
- Редко возникает вследствие первичной пигментной узелковой адренокортикальной гиперплазии или дисплазии либо АКТГ-независимой макронодулярной адренокортикальной гиперплазии

2) Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм):
о 20% случаев обусловлены гиперплазией надпочечников
о 80% случаев обусловлены аденомой надпочечника
• Двусторонняя гиперплазия мозгового вещества надпочечников:
о Редко: узловая или диффузная
о Может вызывать симптомы артериальной гипертензии, схожие с таковыми при феохромоцитоме
о Ассоциирована с множественной эндокринной неоплазией (MEN2B и MEN3), карциноидом двенадцатиперстной кишки

5. КТ при гиперплазии надпочечников:
• АКТГ-зависимый синдром Кушинга (80-85% случаев):
о Часто: симметрично увеличенные надпочечники
о Тело и ножки надпочечника более 10 мм подтверждают данный диагноз
о Обычно вовлечены оба надпочечника
о Как правило, отдельные образования или узлы не визуализируются:
- Синдром Кушинга может проявляться в виде узловой гиперплазии
о В 30% случаев встречают неизмененные надпочечники
• Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм):
о Обычно возникает вследствие аденомы надпочечника, а не гиперплазии
о Надпочечники могут иметь узловую гиперплазию
• Первичная пигментная узелковая адренокортикальная гиперплазия или дисплазия:
о Надпочечники имеют нормальные размеры
о Отдельные небольшие узелки размерами около 2-5 мм
о Умеренное контрастирование надпочечников
• АКТГ-независимая макронодулярная адренокортикальная гиперплазия:
о Значительное узловое увеличение надпочечников
о Сохранена нормальная форма надпочечников
о Ширина тела и ножек надпочечников, а также размер узелков составляют 30 мм
о Значительное увеличение гиперплазированных надпочечников, преимущественно по периферии

6. МРТ при гиперплазии надпочечников:
• Гиперплазия коры надпочечников вследствие синдромов Кушинга, Конна:
о МРТ не предоставляет новых данных по сравнению с КТ надпочечников
• Демонстрирует аденомы гипофиза (при их наличии)

7. Радионуклидная диагностика:
• NP-59 традиционно рекомендуют для визуализации при гиперплазии надпочечников
• Ga-88 DOTATATE и In-111 Octreotide используют для визуализации эктопированных АКТГ-секретирующих опухолей
• Заметное поглощение при ФДГ-ПЭТ/КТ AIMAH

8. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации надпочечников-КТ брюшной полости:
о Непрерывные аксиальные срезы менее 3 мм с мультипланарной реконструкцией

(Слева) На КТ с контрастированием у молодого мужчины с синдромом Кушинга визуализированы гиперстимулированные надпочечники вследствие эктопической (негипофизарной) секреции АКТГ. Наиболее распространенный источник эктопической секреции АКТГ— рак легкого, однако существуют и другие источники — тимус, кишечник и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы.
(Справа) На контрастной КТ мужчины 44 лет с врожденной гиперплазией надпочечников визуализированы увеличенные надпочечники. Коррекция заместительной терапии глюко-/минералокортикоидами увеличивает продолжительность жизни данных пациентов.

в) Дифференциальная диагностика гиперплазии надпочечников:

1. Аденома надпочечника:
• Внутриклеточный жир определяет КТ-плотность от -20 до + 10 HU
• Очаговое образование, а не диффузное увеличение
• Редко двусторонняя

2. Метастазы в надпочечниках и лимфома:
• Метастазы в надпочечниках:
о Гетерогенное контрастирование образования
о Потеря формы надпочечника; одно- или двустороннее поражение
• Лимфома надпочечника:
о Как правило, распространяется в надпочечники из забрюшинной опухоли
о Двусторонняя первичная лимфома (неходжкинская) может имитировать гиперплазию; как правило, в виде опухоли

3. Кровоизлияние в надпочечники:
• Взрослые:
о Сепсис, ожоги, травмы, сильный стресс или артериальная гипотензия
о Повышенная антикоагулянтная активность, тромбоцитопения
о Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, антифосфолипидный синдром
• Новорожденные: менингококки, пневмококки и гонококки
• Гематомы надпочечника обычно имеют круглую форму
• Иногда плохо отграничены тяжистым уплотнением околонадпочечниковой жировой клетчатки
• КТ:
о Острая фаза: скопление жидкости высокой плотности (40-60 HU)
о Хроническая фаза: низкая плотность (сгусток 20-30 HU)

4. Феохромоцитома:
• Опухоль мозгового вещества надпочечников и обычно более 3 см
• Выраженная васкуляризация; склонность к кровоизлияниям и некротизированию
• Опухоли надпочечников с обеих сторон сферической формы при синдроме множественных эндокринных неоплазией (МЭН2А и МЭН2Б)

(Слева) У пациента с синдромом Кушинга на коронарном Т2-ВИ в последовательности TSE выявлены утолщенные узловатые надпочечники.
(Справа) МРТ, противофазное Т1-ВИ: у того же пациента установлено подавление сигнала от увеличенных узловатых надпочечников. При поиске причин повышения уровня кортизола (экзогенные глюкокортикоиды, АКТГ -зависимый и АКТГ-независимый синдром Кушинга) план обследования включает сбор анамнеза, лабораторные исследования и визуализацию. В этом случае повышенный уровень кортизола стал следствием аденомы гипофиза.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врожденная патология (вследствие ферментной недостаточности)
о Болезнь Кушинга: обычно аденома гипофиза — повышение секреции АКТГ — гиперплазия надпочечников
о Синдром Кушинга: редко аденома/карцинома надпочечников, эктопическая секреция АКТГ:
- Синдром Кушинга вследствие терапии экзогенными глюкортикоидами не требует визуализации
о Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм):
- Повышение уровня альдостерона вызывает усиление задержки натрия и потери калия на уровне почечных канальцев
- Повышение уровня натрия — задержка воды — увеличение объема внеклеточной жидкости — артериальная гипертензия — снижение синтеза ренина
- Гипокалиемия вызывает гипокалиемический алкалоз
• Сопутствующая патология:
о Аденома гипофиза при АКТГ-зависимой гиперплазии
о Первичная пигментная узелковая адренокортикальная гиперплазия, связанная с синдромом Карнея:
- Болезнь Кушинга, пигментация кожи в виде пятен
- Миксомы кожи или сердца
- Опухоли из клеток Сертоли яичка у мужчин
- Множественные миксоидные фиброаденомы молочной железы у женщин
о Гиперплазия мозгового вещества надпочечников: МЭН2Б или МЭНЗ, карциноид двенадцатиперстной кишки

2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Двустороннее диффузное увеличение надпочечников
• Узелковые, крупноузловые или пигментные узелковые надпочечники

3. Микроскопия:
• Утолщение клубочковой, пучковой, сетчатой зон:
о В пучковой зоне возможно выявление избытка липидов, дефицита липидов или атипичных клеток с гиперхромными ядрами, расположенными в узелках

(Слева) У пожилой женщины с синдромом Кушинга, низким уровнем АКТГ и аномально низким уровнем дексаметазона на бесконтрастной КТ выявлены увеличенные узловатые надпочечники Лапароскопическая адреналэктомия подтвердила диагноз АКТГ -независимой макронодулярной гиперплазии.
(Справа) У молодого мужчины в состоянии шока после тупой травмы на контрастной КТ визуализированы «выступающие» гиперконтрастированные надпочечники и перипанкреатический отекй. Гиперденсность надпочечников признак гипоперфузионного комплекса. Умеренное увеличение надпочечников также можно рассматривать как системную стрессовую реакцию.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина гиперплазии надпочечников:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение, случайная находка на КТ
о Врожденная гиперплазия надпочечников:
- Признаки вирилизации в периоде новорожденности или детском возрасте, также возможны электролитные нарушения
о Синдром Кушинга (гиперкортицизм):
- Лунообразное лицо, ожирение верхней части туловища, буйволиный горб
о Синдром Конна (гиперальдостеронизм):
- Артериальная гипертензия и гипокалиемия
• Данные лабораторных исследований: повышение уровня АКТГ, кортизола, альдостерона или других стероидов (при врожденном синдроме)
• Диагностика: клиническая, биохимическая, лучевая, гистологическая

2. Демография:
• Возраст:
о Зависит от клинического синдрома:
- Врожденная гиперплазия надпочечников: неонатальный период, однако пациенты, получающие современную терапию, могут дожить до зрелого возраста
- Синдром Кушинга: 25-40 лет
- Синдром Конна: 30-50 лет
• Пол:
о Синдром Кушинга -М:Ж= 1:5
о Синдром Конна-М:Ж= 1:2

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: некупированный адреналовый криз — смерть
• Прогноз: при лечении, как правило, благоприятный

4. Лечение гиперплазии надпочечников:
• Врожденная гиперплазия надпочечников: глюкокортикоиды в сочетании с минералокортикоидами
• Бессимптомная гиперплазия надпочечников: наблюдение
• Гиперплазия надпочечников с клиническими проявлениями: хирургическая резекция аденомы гипофиза или источника гормональной секреции

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Корреляция клинических, биохимических и визуализационных данных:
о «Выступающие» надпочечники могут быть нормальной или временной реакцией на стресс
2. Советы по интерпретации изображений:
• Увеличение тела и ножек надпочечников (более 10 мм) на КТ
• На КТ сложно отличить многоузловую гиперплазию от аденомы
• Существует множество других причин двустороннего поражения, приводящего к формированию сферического образования в надпочечниках

Лучевая диагностика надпочечниковой недостаточности

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Болезнь Аддисона
2.Определение:
• Недостаточная секреция глюкокортикоидов в результате частичной или полной деструкции надпочечников

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Локализация:
о Двусторонняя
• Другие общие признаки:
о Результаты визуализации зависят от стадии:
- Острая, подострая (менее двух лет), хроническая

2. КТ при надпочечниковой недостаточности:
• Острая стадия: аддисонов криз, апоплексия надпочечников:
о Гетерогенные гиперденсные увеличенные (геморрагические) надпочечники
• Подострая стадия:
о Увеличенные надпочечники с пониженной плотностью (казеозный некроз или некроз)
• Хроническая стадия:
о Небольшие атрофичные надпочечники (аутоиммунный процесс)
о Плотные крупные кальцификаты (инфекция)

3. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ

(Слева) У женщины 71 года с аутоиммунным полиэндокринным синдромом (недостаточность надпочечников, гипотиреоз) на бесконтрастной КТ выявлено уменьшение надпочечников Интересно, что данная пациентка также имела в анамнезе длительное течение саркоидоза, что служит дополнительной причиной первичной и вторичной (гипофизарной, гипоталамической) надпочечниковой недостаточности.
(Справа) Молодой мужчина с острой надпочечниковой недостаточностью, контрастная КТ: едва заметный правый надпочечник. После стимуляции козинтропином сывороточный кортизол не обнаружен.

в) Дифференциальная диагностика надпочечниковой недостаточности:

1. Метастазы в надпочечниках и лимфома:
• Очаговые образования, как правило, без диффузного увеличения

2. Кровоизлияние в надпочечники:
• Гетерогенные контрастируемые образования (40-80 HU)

3. Туберкулез и грибковая инфекция надпочечников:
• Одностороннее или двустороннее увеличение надпочечников (острая стадия)

4. Аденома надпочечника:
• Может быть с обеих сторон

г) Патология. Общие характеристики:
• Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь, свойственная коре надпочечника):
о Идиопатические аутоиммунные заболевания (80% случаев в развитых странах)
о Гранулематозные заболевания: туберкулез (основная причина в наименее развитых странах), саркоидоз
о Кровоизлияние в надпочечники, некроз или тромбоз: стрессовая реакция на оперативное лечение, шок, антикоагулянты, сепсис (например, синдром Уотерхауса-Фридериксена), коагулопатии, антифосфолипидный синдром
о Системные грибковые инфекции: гистоплазмоз (наиболее распространен на юго-востоке и в юго-центральной части США), криптококкоз, бластомикоз
о Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД): оппортунистические инфекции (например, цитомегаловирус), новообразования
• Центральная недостаточность надпочечников вследствие снижения секреции/действия АКТГ (в результате патологии гипофиза или гипоталамуса)

(Слева) У пожилой женщины на бесконтрастной КТ, выполненной для поиска причин артериальной гипотензии, гипонатриемии, гипогликемии и сепсиса, развившихся после артропластики коленного сустава, выявлено двустороннее кровоизлияние в надпочечники, что служит редкой причиной острой надпочечниковой недостаточности.
(Справа) У пожилого мужчины с раком легкого на КТ с контрастным усилением выявлены крупные некротизированные метастазы в надпочечниках. Данные лабораторных исследований (снижение уровня Na, повышение уровня К) и тест с АКТГ -стимуляцией подтвердили выраженную надпочечниковую недостаточность, которая была купирована поддерживающей терапией глюкокортикоидами.

д) Клинические особенности надпочечниковой недостаточности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Острая стадия: лихорадка, боли в животе или спине, артериальная гипотензия, общая слабость
о Хроническая стадия: нарастающие вялость, слабость, кожная пигментация, потеря веса
• Данные лабораторных исследований:
о Биохимический анализ: гипонатриемия, гиперкалиемия, азотемия, гиперкальциемия, гипогликемия
о Проба со стимуляцией АКТГ: уровень кортизола не увеличивается

2. Демография:
• Пол:
о Аутоиммунный тип в два раза чаще встречают у женщин
• Эпидемиология:
о 50 на 1 млн. человек

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: шок, смерть (острая)
• Прогноз: благоприятный в случае выявления и лечения

4. Лечение надпочечниковой недостаточности:
• Острая стадия:
о Терапия глюкокортикоидами
о Восполнение объема и электролитов
о Этиотропная терапия (например, антибиотики при инфекциях)
• Хроническая стадия:
о Заместительная терапия глюкокортикоидами и минералокортикоидами

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Двусторонние образования надпочечников могут возникать вследствие инфекции, кровоизлияния, метастазов опухоли
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диагностировать гипер- или гипофункцию надпочечников только лишь с помощью визуализации невозможно

Читайте также: