Первичный морфологический элемент при герпесе

Обновлено: 01.05.2024

Для цитирования: Таха Т.В. Опоясывающий герпес: клиника, диагностика, принципы терапии. РМЖ. 2012;34:1644.

Опоясывающий герпес (син. «опоясывающий лишай», «герпес зостер») вызывается вирусом Varicella Zoster, который является одновременно и возбудителем ветряной оспы. Заражение возможно первично, а может быть обусловлено реактивацией латентного вируса, находящегося в организме после перенесенной ветряной оспы. Оно происходит под воздействием различных эндогенных и экзогенных факторов, снижающих иммунитет, среди которых переохлаждение, системные заболевания, нарушения обмена, злокачественные новообразования, ВИЧ–инфекция и др.

Клинически заболевание проявляется общими инфекционными симптомами (повышение температуры, озноб, интоксикация), кожными поражениями (пузырьковые высыпания) и выраженным болевым синдромом, который объясняется тем, что Varicella Zoster, являясь дерматонейротропным вирусом, проникает через кожу и слизистые оболочки, поражает спинальные и церебральные ганглии, в тяжелых случаях – передние и задние рога спинного мозга и головной мозг.
Заболеваемость опоясывающим лишаем носит спорадический характер и возникает чаще в осенне–зимний период года. Заболевают преимущественно лица старшего возраста, имеющие в анамнезе перенесенную ветряную оспу. Индекс заболеваемости составляет 12–15 на 100 тыс. населения. У небольшой части больных герпес возникает повторно. У детей при контакте с больными может развиться ветряная оспа.
Патогистологическая картина кожи такая же, как при простом герпесе. В ганглиозных клетках, нервных волокнах, задних корешках и задних рогах спинного мозга развивается воспалительная инфильтрация, отмечаются кровоизлияния с последующей дистрофией нервных волокон; в цереброспинальной жидкости выявляется повышенное содержание белка. Патогистологические изменения при опоясывающем лишае представлены на рисунке 1.
Инкубационный период при опоясывающем герпесе может составлять несколько лет от момента заражения.
В клиническом течении выделяют продромальный период, период клинических проявлений и период остаточных явлений. Развитию клинических симптомов предшествуют продромальные явления: повышение температуры тела, вялость, недомогание, головные боли, нередко невралгия (чаще межреберных нервов).
На коже, по ходу чувствительных нервов, появляются гиперемированные пятна, в пределах которых формируются сгруппированные пузырьки с серозным содержимым, которое затем мутнеет, с дальнейшим образованием пустул, затем на их месте формируются эрозии и корки (рис. 2).
Чаще по ходу нервов возникает несколько отечных эритематозных пятен с везикуляцией, которые могут оставаться изолированными или сливаться между собой, образуя лентовидные очаги поражения, располагающиеся линейно и сопровождающиеся болевым симптомом. Боли могут быть тупыми, тянущими, стреляющими, ограниченными только очагом поражения или иррадирующими. Очаги при опоясывающем лишае имеют различную локализацию по ходу ветвей тройничного нерва, на туловище по ходу межреберных нервов, в виде одностороннего поражения, на лице, шее, волосистой части головы. Характерной особенностью заболевания является постгерпетическая невралгия – сохранение болевого симптома, в ряде случаев очень длительно – до нескольких лет, несмотря на адекватную терапию, после разрешения патологического процесса на коже.
Различают несколько клинических разновидностей опоясывающего герпеса:
• буллезная (несколько сгруппированных пузырьков сливаются между собой, образуя пузырь с неровными очертаниями);
• геморрагическая (пузырьки с геморрагическим содержимым, иногда оставляют поверхностные рубчики);
• гангренозная (развивается у ослабленных и лиц пожилого возраста, характеризуется тяжелым общим состоянием больных, длительно незаживающими гангренозными язвами, с последующим формированием рубцов. Проявлением гангренозной формы может быть синдром Ханта, для которого характерно сочетание опоясывающего герпеса ушной раковины и наружного слухового прохода с параличом лицевого нерва и симптомами болезни Меньера);
• генерализованная (возникает у ослабленных больных, а также у лиц с угнетенным иммунитетом на фоне длительного приема глюкокортикостероидов, цитостатиков. Клинически наряду с типичными очагами на различных участках кожи появляются отдельные пузырьки, напоминающих элементы ветряной оспы.
Диагноз, как правило, не представляет затруднений – одностороннее расположение герпетиформных элементов по ходу иннервации на отечном, гиперемированном основании, болезненность.
Опоясывающий герпес дифференцируют от экземы, ветряной оспы, простого герпеса, стрептококкового импетиго. Признаками, на основании которых опоясывающий герпес отличают от экземы, являются асимметричность поражения (при экземе – симметричность), наличие болей (при экземе – зуд), герпетиформное расположение пузырьков в отличие от рассеянного при экземе. Гистологически выявляют баллонирующую дистрофию при герпесе и спонгиоз при экземе.
От ветряной оспы опоясывающий герпес отличается как характером основных первичных элементов, так и их расположением: при герпесе они локализуются по ходу нерва, при оспе наблюдается диссеминированное поражение. При ветряной оспе первичными элементами являются мелкие узелки, превращающиеся в пузырьки с центральным вдавлением, а не герпетиформные пузырьки. Высыпания покрываются тонкими корочками, при отпадении которых остаются слегка розоватые пигментные пятна и атрофические рубчики. Высыпания появляются толчкообразно, на фоне температурной реакции организма, поэтому на лице и туловище можно встретить высыпания в различных стадиях развития, что не характерно для опоясывающего герпеса.
Лечение опоясывающего герпеса проводят амбулаторно, оно должно быть комплексным и включать как этиологические, так и патогенетические средства. Показаны противовирусные и иммуномодулирующие препараты: алпизарин, ацикловир, изоприназин, интерферон, дезоксирибонуклеаза и др. Эффективность перечисленных препаратов во многом зависит от сроков начала лечения: чем раньше оно начато, тем эффективнее. Наряду с противовирусными препаратами назначаются витамины группы В: B1, В6, В12, аскорбиновая кислота, рутин, антигистаминные препараты, при болевом симптоме – НПВП, анальгетики.
При гангренозных и распространенных формах опоясывающего лишая, а также при поражении глаз, уха лечение проводят в стационаре. Показаны также ангиопротекторы, ганглиоблокаторы. При тяжелых формах опоясывающего герпеса, осложненных вторичной инфекцией или отягощенных сопутствующими заболеваниями, применяют антибиотики широкого спектра действия.
Из физиотерапевтических средств используют микроволновое облучение очагов поражения, ультразвук паравертебрально, УВЧ, УФ–облучение, электрофорез с новокаином, адреналином и др.
Не стоит забывать и про местное лечение: точечная обработка анилиновыми красителями, примочки с интерфероном, противовирусные мази (в частности алпизариновая), которые в комплексном лечении способствуют более быстрому выздоровлению. Алпизарин – противовирусный препарат, получаемый из листьев манго (Mangifera indica L.) cемейства сумаховых (Anacardiaceae). По химической структуре алпизарин является индивидуальным соединением ксантоновой природы состава С19Н18О11 (мангиферин). Алпизариновая мазь оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное и антибактериальное (бактериостатическое) действие. Препарат ингибирует репродукцию ДНК–содержащих вирусов (Herpes simplex 1–го и 2–го типа, Herpes zoster, цитомегаловирусов); индуцирует продукцию гамма–интерферона клетками крови. Алпизарин производят в 3 лекарственных формах: мазь 2%, 5% и таблетки. При опоясывающем герпесе применяется комбинированная терапия, включающая пероральный прием (таблетки) и местное применение мази на пораженный очаг в течение 5–21 сут. 2% мазь применяют на слизистые оболочки детям (с 1 года) и взрослым, 5% мазь – на кожу взрослым. Применение таблеток разрешено с 3 лет, учитывая твердую лекарственную форму. Таблетки эффективны в комплексе с мазью, особенно при частых рецидивах. Также возможно проведение противорецидивной терапии вне обострения заболевания (таблетки).
После разрешения кожных высыпаний лечение проводят невропатологи до исчезновения неврологической симптоматики. Прогноз при опоясывающем герпесе – благоприятный, за исключением гангренозных форм и форм, осложненных менингоэнцефалитом.

Литература
1. Баткаев Э.А., Кицак В.Я., Корсунская И.М., Липова Е.В. Вирусные заболевания кожи и слизистых. Учеб. пособие, РМАПО. М.: Пульс, 2001.
2. Картамышев А.И. Кожные и венерические болезни. Медгиз, 1954.
3. Кожные и венерические болезни: Справочник / Под ред. О. Л. Иванова. М.: Медицина, 1997.
4. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и соавт. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас). М.: Медицина, 2004.
5. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Прохоренков В.И. и соавт. Дерматологическая синдромология. М. – Красноярск, 1998.
6. Суколин Г.И. Клиническая дерматология. С.Пб., 1997.
7. Лезвинская Е.М., Пивень А.Л. Лабораторная диагностика: болезни кожи и инфекции, передающиеся половым путем. М.: Практическая медицина, 2005.
8. Шаков И.М. Опоясывающий лишай // Лечащий врач. 2011. № 10.
9. Дуда А.К. Ветряная оспа и опоясывающий лишай / опоясывающий герпес – ступеньки единого инфекционного процесса. Инфекционные болезни, Украина
10. Гомберг М.А. Рекомендации по лечению опоясывающего герпеса // Герпес. Приложение к Российскому журналу кожных и венерических болезней. 2008. № 2. С. 43.
11. Мanagement of varicella zoster virus infection and the clinical implications of heresvirus latency. Building international congress // IHMF. 1995. Vol. 37.
12. Choo P., Galil K., Donahue J.G., Walker A.M., Spiegelman D., Platt R. Risk factors for postherpetic neuralgia // Arch Intern Med. 1997. Vol. 157. Р. 1217–1224.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Герпетическая экзема Капоши – это вирусное, нередко рецидивирующее поражение кожи, вызываемое вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и/или 2 типа, которое развивается на фоне какого-либо хронического дерматологического заболевания (чаще всего атопического дерматита) и проявляется распространёнными везикулёзными и эрозивными высыпаниями.

Синонимы

герпетическая экзема, герпетиформная экзема, вариолиформный пустулёз Капоши-Юлиусберга, острый оспенновидный пустулёз, синдром Капоши.

Эпидемиология

Возраст: чаще болеют дети (первичное инфицирование), рецидивы заболевания отмечаются у людей всех возрастных групп, но наиболее часто регистрируются в первые 17 лет жизни.
Пол: не имеет значения.

Анамнез

Первичное инфицирование протекает с выраженными общими симптомами, сопровождаясь головной болью, лихорадкой и увеличением регионарных лимфоузлов, при этом на фоне поражённой атопическим дерматитом (или другим дерматозом) коже появляются диссеминированные высыпания пузырьков, быстро вскрывающихся с образованием болезненных эрозий. Эрозии сливаются друг с другом, увеличиваясь в размерах и распространяясь на здоровую кожу. Рецидивы заболевания протекают легче и, как правило, не сопровождаются нарушением общего состояния.

Течение

острое начало с последующим хроническим рецидивирующим течением, высыпания разрешаются под действием противовирусных средств. В случае тяжёлого течения, особенно на фоне иммунодефицита, возможен летальный исход.

Этиология

Предрасполагающие факторы

приём глюкокортикоидных (стероидных) гормонов и других иммуносупрессантов;
осенне-зимнее время года;
ранее перенесённое ОРЗ;
ранее перенесённая Эбштейн-Бар вирусная инфекция;
ранее перенесённая кишечная инфекция, вызванная Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter;
онкологические заболевания;
простой герпес, перенесенный или имеющийся у членов семьи;
стресс;
воздействие холода (переохлаждение);
воздействие тепла (перегревание);
воздействие УФО (солнца);
истощение;
случайная половая связь;
лучевая терапия;
атопический дерматит; ;
экзема;
буллёзный пемфигоид;
пузырчатка;
болезнь Хейли-Хейли;
болезнь Дарье;
ожоги;

Жалобы

Основное кожное заболевание (атопический дерматит, нейродермит, экзема) может сопровождаться зудом. В случае первичного инфицирования наряду с местными воспалительными проявлениями, обусловленными ВПГ, возможно развитие симптомов общей инфекционной интоксикации (повышение температуры тела, озноб, общая слабость и недомогание), могут появиться боли в суставах и мышцах, головная боль. При рецидивах герпетической экземы больные чаще всего жалуются на боль в месте высыпаний, иногда могут беспокоить локальные зуд и жжение. В дальнейшем пациенты предъявляют на образование болезненных эрозий, отделяющих серозный экссудат и склонных к периферическому росту и слиянию. В месте высыпаний отмечается выраженная отёчность кожи, особенно заметная на лице. Как правило, происходит одностороннее увеличение регионарных лимфоузлов, которые уплотняются и становятся болезненными. При поражении глаз беспокоит ощущение «песка в глазах», светобоязнь, может снизиться острота зрения. При высыпаниях во рту возможно развитие гиперсаливации (повышенного слюноотделения) и дисфагии (нарушения глотания).

Дерматологический статус

процесс поражения кожи ВПГ носит распространённый характер, изначально локализуясь на поверхности очагов имеющегося кожного заболевания, а впоследствии выходит за их пределы, поражая ранее неизменённую кожу. Пузырьки, как правило, располагаются симметрично, без группировки, иногда могут сливаться друг с другом. Дермографизм чаще всего стойкий белый.

Элементы сыпи на коже

основное дерматологическое заболевание представлено, как правило, воспалительными пятнами розового или красного цвета от 2 см в диаметре до поражения 90% поверхности тела, округлых или неправильных очертаний с нерезкими границами, нередко шелушащихся;
возможно наличие очагов лихенификации (патологического состояния кожи, характеризующегося усилением кожного рисунка), обусловленной основной дерматологической патологией (экземой или атопическим дерматитом), которая может развиваться как на неизменной коже в результате её расчёсывания (первичной), так и вторичной (возникает на фоне предшествующих высыпаний в результате их расчёсывания). Цвет её может варьировать от розового до синюшно-красного или коричневого;
пузырьки с пупковидным вдавлением в центре от 0,2 до 0,5 см в диаметре с серозным, редко с серозно-геморрагическим содержимым. Пузырьки располагаются на поверхности воспалительных пятен (очагов лихенификации), обусловленных имеющейся дерматологической патологией, или на внешне неизменённой коже и в дальнейшем вскрываются с формированием эрозий, иногда возможна трансформация пузырьков в пустулы;
вторичные эрозии, образующиеся при вскрытии пузырьков, болезненные при пальпации, изначально около 0,5 см в диаметре, имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию с образованием обширных очагов эрозированной кожи. Эрозии располагаются на фоне отёчной и гиперемированной кожи или очагов лихенификации. В дальнейшем эрозии разрешаются бесследно, крайне редко трансформируются в язвы;
при иммунодефиците часто встречаются вторичные язвы, болезненные при пальпации, размеры которых могут колебаться от 1 до 20 см и более, что связано с их склонностью к периферическому росту. Края язв могут быть отвесными, неровными или блюдцеобразными, а дно может содержать участки некротического распада тканей. По периферии язвы окружены зоной воспалительной гиперемии и в дальнейшем постепенно разрешаются с образованием рубца;
корки медово-жёлтого или желтовато-коричневого (реже бурого) цвета, образующиеся при подсыхании пузырьков, по отторжении корок образуются эрозии, реже – язвы, окружённые венчиком гиперемии;

Элементы сыпи на слизистых

воспалительные пятна различных оттенков красного цвета до 2 см в диаметре, округлых очертаний с нерезкими границами, на поверхности которых в дальнейшем образуются пузырьки;
пузырьки полушаровидной формы с пупковидным вдавлением в центре до 0,2 см в диаметре с серозным (реже - серозно-геморрагическим) содержимым. Пузырьки располагаются на поверхности воспалительных пятен и в дальнейшем вскрываются с формированием эрозий или (при локализации на губах) подсыхают с образованием корок медово-жёлтого (желтовато-коричневого) или бурого цвета;
вторичные эрозии, образующиеся при вскрытии пузырьков или отторжении корок (на красной кайме губ), болезненные при пальпации, около 0,5 см в диаметре (иногда больше), окружены венчиком воспалительной гиперемии. В дальнейшем эрозии разрешаются бесследно, при иммунодефицитных состояниях они нередко трансформируются в язвы;
при иммунодефиците часто встречаются вторичные язвы, характеризующиеся выраженной болезненностью при пальпации, размеры которых могут колебаться от 0,5 до 5 см в диаметре, что связано с их склонностью к периферическому росту. Края язв могут быть отвесными, неровными или блюдцеобразными, а дно может содержать участки некротического распада тканей или покрываться налётом. По периферии язвы окружены зоной воспалительной гиперемии и в дальнейшем постепенно разрешаются с образованием рубца;
плёнчатые налёты белого, серого или коричневого цвета, располагающиеся на поверхности эрозий или язв;
на красной кайме губ нередко встречаются корки медово-жёлтого или желтовато-коричневого (реже бурого) цвета, по отторжении которых образуются эрозии, реже – язвы, окружённые венчиком гиперемии;
очаги лихенификации на красной кайме губ, обусловленные исходной дерматологической патологией, розового или красного цвета, нередко шелушащиеся.

Придатки кожи

ногтевые пластинки не изменены, но в ряде случаев (что связано с имеющейся дерматологической патологией – чаще всего с атопическим дерматитом) их поверхность может содержать точечные вдавления, поперечные борозды (линии Бо), быть неровной (холмистой), ногти могут утолщаться (с развитием пахионихии), а ногтевой валик может воспаляться. Нередко отмечается отполированность ногтевых пластинок с характерным блеском поверхности. Возможно диффузное поредение или полное выпадение волос в очагах лихенификации (в области наружной трети бровей и на теле).

Локализация

при вирусном поражении кожи сыпь (пузырьки) чаще всего встречается на лице, шее и туловище, реже – на конечностях; на слизистых оболочках высыпания наиболее часто локализуются на красной кайме губ, в полости рта, реже - на слизистой носа и конъюнктив. При иммунодефицитных состояниях возможны диссеминированные высыпания пузырьков по всему телу. Основное дерматологическое заболевание (атопический дерматит или экзема) имеет характерную локализацию – лицо (лоб, брови, веки, губы), шея (задне-боковые поверхности), грудь, верхние и нижние конечности (локтевые сгибы и подколенные ямки), поясница.

Дифференциальный диагноз

ветряная оспа, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи, аллергический дерматит, распространённый фолликулит, рожистое воспаление, многоформная экссудативная эритема, везикулёзная токсикодермия.

Сопутствующие заболевания

атопический дерматит; нейродермит; экзема; буллёзный пемфигоид; пузырчатка; болезнь Хейли-Хейли; болезнь Дарье; ожоги; менингит (менингоэнцефалит), сирингомиелия, рак желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта, рак легкого, миелобластный лейкоз, лимфобластный лейкоз, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), Т-клеточная лимфома кожи (включая грибовидный микоз); В-клеточная лимфома; ювенильная хроническая миелогенная лейкемия, микоплазменая пневмония, ВИЧ-инфекция, сепсис, кишечные инфекции (иерсиниоз, сальмонеллёз, дизентерия, амёбиаз и др.), инфекционный мононуклеоз, атопический дерматит, экзема, иммунодефицитные состояния, не ВИЧ-обусловленные, состояние после трансплантации органов и тканей.

Диагноз

Часто достаточно клинической картины и Анамнеза, для подтверждения диагноза могут применяться перечисленные ранее методы лабораторной диагностики.

Патогенез

На фоне предсуществующих дерматологических заболеваний происходит снижение барьерных функций кожи, что облегчает проникновение в неё вирусов простого герпеса. После проникновения в воспалённую кожу или слизистую оболочку ВПГ (1-го типа, реже 2-го типа) размножается в глубоких слоях эпидермиса (эпителия), вызывая гибель зараженных клеток, образование пузырьков и местную воспалительную реакцию, впоследствии вирус проникает в дерму, достигает окончаний чувствительных и вегетативных нервов и транспортируется по аксонам в тела нейронов, располагающихся в корешках чувствительных или вегетативных ганглиев. У 80–90% людей вирус герпеса после первичного инфицирования сохраняется в нервных ганглиях, где приобретает бессимптомное латентное течение. При рецидиве заболевания вирус реактивируется, мигрирует обратно в кожу или слизистую оболочку и вызывает клинические проявления рецидивного герпеса.

Материал подготовил: Раводин Роман Анатольевич, дерматовенеролог, дерматоонколог, дерматокосметолог. Доктор медицинских наук, доцент

В настоящей публикации изложены современные представления о патогенезе простого герпеса, описаны основные клинические проявления заболевания, рассмотрены вопросы его терапии.

This paper outlines the present-day concepts of the pathogenesis of herpes simplex, describes its main clinical manifestations, and considers its therapy.

В.Н. Гребенюк, доктор мед. наук, проф., зав. отделением детской дерматологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава РФ.
V.N. Grebenyuk, professor, MD, Head, Department of Pediatric Dermatology, Central Research of Dermatovenereologic Institute, Ministry of Health of the Russian Federation.

П ростой герпес представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Это одна из самых распространенных вирусных инфекций человека, нередко отличающаяся упорным хроническим течением, поражающая различные органы, системы и ткани. По данным ВОЗ, около 70% населения нашей планеты инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) и примерно у 10 - 20% инфицированных имеются те или иные клинические проявления герпетической инфекции.
ВПГ - преимущественно дерматонейротропный ДНК-содержащий вирус, обладает также тропизмом и к другим тканям, его размер - 150 - 300 нм. Вирион, кроме ДНК, состоит из икосаэндрического капсида и внешней оболочки, содержащий липиды. Размножается внутриклеточно (в ядре и цитоплазме) с 14-часовым циклом репродукции. При остром инфекционном процессе из разрушающихся клеток высвобождаются дочерние вирионы. ВПГ-инфекция может быть причиной спонтанных абортов, гибели плода и врожденных уродств. С вирусом герпеса связывают возможность развития рака шейки матки и некоторых сердечно-сосудистых заболеваний.
Различают два антигенных типа ВПГ-I и ВПГ-II, которые вызывают поражения кожи и слизистых оболочек различных локализаций, что обусловливается местом внедрения вируса обычно контактным путем (коитус, поцелуи, через предметы обихода). Источником инфекции могут быть не только больные герпесом, но и вирусоносители, не имеющие симптомов герпеса.

Рис. 1. Герпетические поражения лица.

а - лба, век, переносицы; б - щеки; в - губ и подбородка.

Через 3 - 4 нед после инфицирования в организме образуются антитела к ВПГ, уровень которых остается относительно постоянным в течение всей жизни человека независимо от формы инфекции - манифестной или латентной.
У подавляющего большинства людей инфекция протекает бессимптомно или субклинически и лишь у части инфицированных проявляется клинически.
Проникнув в организм, вирус герпеса лимфогенным, гематогенным или неврогенным путем достигает определенного регионарного чувствительного ганглия (спинального или черепного), где постоянно персистирует. Латентное состояние вируса основано на биологическом равновесии между микро- и макроорганизмами. Под воздействием разнoобразных провоцирующих факторов (психоэмоциональное возбуждение, интоксикация, перегревание и др.) возникает редицив болезни, обусловленный реактивацией латентного ВПГ, что приводит к формированию рецидивирующего заболевания.
Диапазон клинических проявлений заболевания - от вирусоносительства до генерализованных форм - определяется как биологическими свойствами возбудителя, так и реактивностью хозяина.
У большинства людей иммунные механизмы, в основном клеточные, поддерживают латенцию ВПГ. Но у части инфицированных противовирусная резистентность оказывается несостоятельной и возникают рецидивы. Существуют две гипотезы, которые допускают развитие рецидивов на основе как статического, так и динамического состояния вируса. Согласно первой гипотезе, вирус находится в клетках паравертебрального сенсорного ганглия в интегрированном или свободном непродуктивном состоянии. Под влиянием "пускового фактора" вирус, активируясь, перемещается из ганглия по аксону периферического нерва в эпителиальные клетки, где реплицируется. Предполагается, что этому способствуют восприимчивость клеток и ослабление иммунного контроля.
Согласно гипотезе динамического состояния, репликация и выброс из ганглия небольших количеств вируса происходят постоянно. Достигая по нерву кожи, ВПГ вызывает микрофокусы инфекции, которые сдерживаются механизмами защиты, что предупреждает рецидивы или ослабляет их проявления. На развитие рецидивов влияет также состояние местного иммунитета. Его угнетение создает условия для репликации достигшего кожи вируса.
Иммунная система играет важную роль в сдерживании распространения герпетической инфекции в организме. Иммунная защита определяется взаимодействием и комплексным участием специфических и неспецифических факторов. Основное место в этой системе принадлежит Т-клеточным механизмам иммунитета. Значительную роль в поддержании местного иммунитета и предупреждении диссеминации инфекции играют мононуклеарные фагоциты и нейтрофилы. На защитные функции организма и сохранение его гомеостаза большое влияние оказывает также способность клеток вырабатывать интерферон.

Рис. 2. Герпетический панариций.

Рис. 3. Проявления герпеса.

а - на ладонной поверхности кисти; б - на бедре; в - на ягодицах

Заболевания, обусловленные ВПГ, отличаются большим клиническим разнообразием локализации, тяжести течения, особенностями клинических проявлений.
Первичный герпес обычно возникает после первого контакта с ВПГ. Чаще он наблюдается в детском возрасте на фоне сниженного иммунного статуса, в частности при отсутствии или низком содержании специфических гуморальных антител. Его отличает высокая интенсивность клинических симптомов. Инкубационный период продолжается несколько дней.
Первичный герпес у новорожденных вследствие гематогенной диссеминации приобретает системный характер, поражая ЦНС и внутренние органы. Для заболевания характерно герпетическое поражение полости рта, глаз, печени, бронхов, легких, мозга. Обычно заболевание возникает остро в первые дни после рождения и проявляется анорексией, диспепсическими расстройствами, судорогами, септическим состоянием, отмечаются температура тела (39 - 40 ° С), диссеминированная герпетическая сыпь на коже и слизистых; нередки летальные исходы в первые 2 нед болезни.
У детей, перенесших генерализованный герпес, наблюдаются нервно-психические осложнения.
Герпетиформная экзема Капоши - еще одна тяжелая разновидность герпеса. Встречается преимущественно у детей. Возникает обычно у больных атопическим дерматитом, экземой, другими дерматозами, при которых имеются повреждения кожи. Источником заболевания могут быть больные герпесом в стадии обострения. У взрослых заболевание может быть связано с рецидивом герпеса губ или другой клинической формы. Герпетиформную экзему Капоши характеризуют внезапное начало (озноб, недомогание, температура тела до 39 - 40 ° С в течение 1 - 1,5 нед), обильная везикулезная сыпь на обширных участках кожного покрова, болезненный регионарный лимфаденит.
Высыпания появляются приступообразно в течение 2 - 3 нед с интервалами в несколько дней. Нередко одновременно с поражениями кожи в инфекционный процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта, глотки, трахеи, глаз. Сгруппированные и диссеминированные везикулы вскоре превращаются в пустулы. В центре элементов сыпи часто имеются пупковидные западения. После отторжения корок на везикулопустулах остается вторичная эритема. Субъективно сыпь сопровождается зудом, жжением, болезненностью кожи. Нередки регионарные лимфадениты. Больные подлежат госпитализации в инфекционную больницу или боксы клинической больницы.
При тяжелых формах в патологический процесс могут вовлекаться нервная система, глаза и внутренние органы. Рецидивы герпетиформной экземы Капоши редки, отличаются меньшей продолжительностью и ослабленными клиническими проявлениями.

Рис. 4. Генитальный герпес.

а - пузырьковые проявления; б - эрозивно-язвенные проявления.

Диагностика

Диагноз простого герпеса, прежде всего его генитальной формы, в большинстве случаев основывается на клинической картине. Сложности возникают при атипичных проявлениях герпеса. При этом важно тщательно собрать анамнез, обращая внимание на рецидивы, сопровождающиеся зудом, жжением, неэффективность антибиотикотерапии. Кроме того, у больного могут быть склонность к простудным заболеваниям, общая слабость, недомогания, субфебрильная температура, депрессивное состояние. Для рецидивирующего герпеса характерны волнообразное течение болезни - смена рецидивов ремиссиями. У женщин рецидивы герпеса могут быть связаны с определенными фазами менструального цикла.
Возникновение эрозий и язв на половых органах симулирует сифилитические поражения. Наиболее выражено это сходство при присоединении вторичной микробной инфекции, а также при нерациональной терапии.
Постановка диагноза генитального герпеса осложняется тем, что ВПГ нередко ассоциируется с некоторыми резидентными микроорганизмами аутофлоры: хламидиями, стрепто- и стафилококками, гарднереллой и другими, что может определять возникновение смешанных инфекций. Кроме того, поскольку герпес может передаваться половым путем, необходимо обследование пациента для исключения других заболеваний, передающихся половым путем, в том числе сифилиса и СПИДа.
В сложных случаях, когда клинических данных недостаточно, возможна лабораторная диагностика. Существует ряд специфических лабораторных исследований для распознавания ВПГ-инфекции: выделение ВПГ в культуре клеток, включая типирование ВПГ-I и ВПГ-II, тесты для определения антигена или ДНК ВПГ при помощи полимеразной цепной реакции; серологические тесты - реакция связывания комплемента, ИФА, непрямая реакция иммунофлюоресценции, реакция обратной пассивной гемагглютинации, белок-специфичные иммунные тесты (иммуноблоттинг), цитологическое исследование (выявление в соскобе из очага поражения многоядерных гигантских клеток).

Лечение рецидивирующего герпеса остается непростой задачей, которая не всегда решается эффективно. Добиться определенного успеха возможно, если на разных этапах болезни проводить комплексное этиологическое и патогенетическое лечение, направленное, с одной стороны, на угнетение возбудителя инфекции, а с другой - на повышение иммунной реактивности организма. При выборе лечения следует учитывать стадию заболевания. При рецидивах показаны интерферон, противовирусные химиопрепараты, коревой иммуноглобулин, человеческий нормальный иммуноглобулин, левамизол, аскорбиновая кислота, дезоксирибонуклеаза, аппликации 0,05% раствора сульфита цинка, в межрецидивный период - герпетическая и полиомиелитная вакцины, пирогенал.
Этиологическую направленность имеют противовирусные химиопрепараты, которые более эффективны при использовании в первые часы и дни появления высыпаний. Среди них отечественный препарат бонафтон, который применяют внутрь по 50 - 150 мг/сут в течение 5 - 7 дней при рецидивах. Одновременно с таблетированной формой можно назначать 0,5% бонафтоновую мазь. Ее наносят на очаги поражения открытым способом при появлении признаков рецидива и легко втирают в кожу 2 - 3 раза в день в течение 5 - 7 дней. Побочные явления, наблюдающиеся у отдельных больных, - недомогание, жидкий стул, дерматит.
Эффективен ацикловар (зовиракс), отличающийся низкой токсичностью и избирательностью в отношении ВПГ. Препарат используют внутривенно, перорально и местно. Он дает выраженный терапевтический эффект при герпетиформной экземе Капоши. Внутривенно ацикловир вводят из расчета 20 мг на 1 кг массы тела в сутки. Однако препарат не предотвращает рецидивов герпеса, инфекцию новорожденных или заражение других людей. Лечение больных рецидивирующим герпесом ацикловиром по 0,1 - 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней при рецидивах сокращает сроки разрешения высыпаний, уменьшает выраженность субъективных ощущений, сглаживает клинические проявления и снижает степень выделения вируса. Профилактическое назначение препарата по 0,1 - 0,2 г 4 раза в день в течение 6 - 12 нед снижает продолжительность рецидивов и ослабляет клинические проявления.
Другие химиопрепараты: фамцикловир, алпизарин (2 и 5% линимент), Viru Merz Serol, 1% оксолиновая мазь, хевизос, рибавирин (виразол).
Определенный лечебный эффект дают иммунокорригирующие препараты (миелопид, полудан, арбидол), применяемые как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении.
Миелопид (0,003 г в 2 мл физиологического раствора) вводят внутримышечно 1 раз в 3 дня ( 5 инъекций на курс). Лечение проводят двумя курсами с интервалом 7 - 10 дней. Полудан вводят подкожно в область предплечья через день по 100 мкг, на курс 1000 мкг. Арбидол назначают по 0,2 (2 таблетки) 3 раза в день - 5 дней с 2-дневным перерывом, а затем на протяжении 3 нед по 0,1 г (1 таблетка) 1 раз в неделю.
Используют также нуклеинат натрия внутрь по 0,5 - 1 г/сут в 2 - 3 приема ежедневно в течение 2 - 4 нед. Тактивин применяют для купирования рецидивов и с профилактичсекой целью. Препарат вводят подкожно по 100 мкг через день, 8 - 10 инъекций. В межрецидивный период назначают по 50 мкг через день, курс из 5 инъекций повторяют каждые 3 - 6 мес. Проводится также курсовое (4 - 5 инъекций) лечение тимоптином, который вводят подкожно по 100 мкг каждые 3 - 4 дня. Курсы повторяют через полгода.

Наружное лечение

Противовирусные мази, кремы, помада ускоряют эпителизацию эрозий, уменьшают или снижают субъективные ощущения в очагах поражения. Локальное применение того или иного противовирусного препарата при лечении герпетических поражений в течение 5 - 7 дней укорачивает сроки регрессирования, использование 2 - 3 раза в неделю в межрецидивный период позволяет удлинять ремиссию.
Ингибирующее воздействие на ВПГ оказывает интерферон, который наносят на кожу и легко втирают в течение 4 - 7 дней. В процессе лечения противовирусные препараты при рецидивах целесообразно чередовать. Человеческие интерфероны эффективны при лечении рецидивирущего герпеса в продромальный период и при появлении первых признаков рецидивов. Мазь наносят на очаги поражения 2 - 4 раза в день и легко втирают, лечение продолжают в течение недели. Применение интерфероновой мази в межрецидивный период удлиняет ремисии, прерывает развитие рецидивов.
С целью профилактики рецидивов при часто рецидивирующих формах герпеса больным, у которых проводимое лечение малоэффективно, назначают герпетическую вакцину. Противопоказанием к ее введению служат поражения паренхиматозных органов, сахарный диабет, гипертоническая болезнь II и III стадии, декомпенсированная сердечная недостаточность, острые инфекции и аллергические заболевания.
Препарат вводят в межрецидивный период внутрикожно по 0,2 - 0,3 мл в область сгибательной поверхности одного из предплечий. Первые 5 инъекций делают через 3 - 4 дня, последующие 5 доз вводят после 2-недельного перерыва (1 раз в 5 - 7 дней). Эти 10 инъекций составляют основной курс лечения, через 3 - 6 мес после окончания которого проводят 1 - 2 цикла ревакцинации, каждый из 5 инъекций с интервалом между инъекциями 7 - 14 дней и между циклами 6 - 8 мес. В течение последующих 2 лет дополнительно проводят по одному циклу ревакцинации из 5 инъекций каждые 8 - 12 мес.
В месте введения препарата спустя 18 - 24 ч развивается локальная реакция, проявляющаяся развитием эритемы диаметром 2 - 5 см с папулой в центре и сопровождающаяся жжением. Во время вакцинации может наблюдаться очаговая реакция по типу абортивных рецидивов. При этом в лечении делают перерыв на 2 - 3 дня, затем его продолжают.
Специфическая вакцинотерапия приводит к увеличению продолжительности ремиссий, сокращению сроков рецидивов, исчезновению субъективных ощущений.
В целях вторичной профилактики рецидивов герпеса контролируют факторы, провоцирующие заболевание. Важное значение придается санации организма и оздоровительным мероприятием в процессе диспансеризации.

1. Баринский И.Ф., Шубладзе А. К., Каспаров А. А., Гребенюк В. Н. М.: Медицина. 1986, 269 с.
2. Масюкова С. А., Резайкина А. В., Гребенюк В. Н., Федоров С. М., Мхитарьян А. Г., Колиева М. Х. Иммунотерапия рецидивирующего простого герпеса. Заболевания, передаваемые половым путем. Информац. аналитич. бюллетень. Ассоциация Санам 1995, 3, 27-30.
3. Minde CA. Genital Herpes. A guide to pharmacological therapy. Drugs 1994;47(2):297-304.
4. Whatley JD, Thin RN. Episodic acyclovir therapy to abort recurrent attacks of genital herpes simplex infection. J Antimicrobial Chemotherapy 1991;27:677-81.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Герпес: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Герпесом, или герпетической инфекцией, называют несколько заболеваний, вызываемых вирусами отряда Herpesvirales семейства Herpesviridae.

Все они характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек с локализацией либо в области глаз, носа и губ, гениталий, а также нервных волокон.

У лиц с иммунодефицитом могут наблюдаться генерализованные формы инфекции с вовлечением в процесс других органов и тканей.

Среди известных науке восьми типов герпеса самым распространенным является вирус герпеса простого типа (Herpes simplex virus).
Простой вирус герпеса достаточно неустойчив во внешней среде. В условиях комнатной температуры сохраняется до 24 часов, на металле — до 2 часов. Под действием температуры выше 50°C погибает за 30 минут, под действием спирта и хлорсодержащих веществ - в течение нескольких минут, при замораживании сохраняется до пяти суток.

Причины герпетической инфекции

Источником инфицирования всегда служит человек. Он заразен в любую фазу болезни или носительства, но преимущественно при обострении.

Возбудитель может передаваться воздушно-капельным, контактно-бытовым или половым путем, а также от матери плоду через плаценту, во время родов или грудного вскармливания.

К вирусу восприимчивы все люди, хотя у многих отмечаются бессимптомные формы заболевания. Попадая через слизистую рта, половых органов или дыхательные пути в организм человека, герпесная инфекция остается в нем навсегда. Вирус, скрытый внутри клетки-хозяина, не доступен для иммунных клеток, уничтожающих возбудителей. Вирус активизируется при ослаблении иммунитета в результате переохлаждения, перегрева, простудного заболевания, недостатка витаминов, переутомления, стресса, нехватки сна. Рецидив инфекции могут вызвать травмы, оперативные вмешательства, а также половой контакт при условии повреждения слизистой оболочки. Использование лекарственных и косметических средств, содержащих стероидные гормоны, также способствует манифестации вируса герпеса.

Классификация герпеса

В МКБ-10 (Международной классификации болезней) выделяют две группы заболеваний, связанных с вирусом простого герпеса:

Инфекционные герпетические заболевания:

герпетическая экзема (экзема Капоши);
герпетический везикулярный дерматит;
герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит;
герпетический менингит;
герпетический энцефалит;
офтальмогерпес;
диссеминированная герпетическая болезнь (герпетический сепсис);
другие формы герпетических инфекций;
неуточненная герпетическая инфекция.

Генитальные герпетические инфекции:

герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки;
неуточненная аногенитальная герпетическая инфекция.

По клинической картине и локализации высыпаний:

Типичные формы:

герпес кожи — с поражением губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и других частей тела;

герпес глаз — иридоциклит, кератит, конъюнктивит, неврит зрительного нерва;
герпес слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта — стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит;
герпес половых органов — поражение слизистой оболочки полового члена, влагалища, вульвы, цервикального канала;
герпес внутренних органов — гепатит, пневмония, панкреатит, трахеобронхит;
герпес нервной системы — неврит, менингит, менингоэнцефалит, поражения бульбарных нервов, энцефалит;
генерализованный простой герпес — висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит) и диссеминированная форма (сепсис).

Атипичные формы:

герпетиформная экзема Капоши — обширные сливающиеся высыпания по всему телу;
абортивный герпес — почти незаметные папулы на грубой коже или дискомфорт без высыпаний;
язвенно-некротический герпес — с развитием некроза тканей;
эрозивно-язвенный герпес — с образованием язв и эрозий;
геморрагический герпес — с кровянистым пропитыванием высыпаний и тканей;
отечный герпес — с отеком тканей и болью в области губ и век;
зостериформный простой герпес — с локализацией по ходу нервного ствола;
диссеминированный герпес — с тенденцией перехода в генерализованную форму при ВИЧ;
рупиоидный герпес — возникает на лице с присоединением вторичной бактериальной флоры;
мигрирующий герпес — с тенденцией к изменению локализации высыпаний.

латентная стадия — носительство с отсутствием симптомов;
локализованная стадия — наличие одного очага поражения;
распространенная стадия — наличие не менее двух очагов поражения;
генерализованная стадия — висцеральная, диссеминированная.

При заражении герпесом детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет чаще всего развивается герпетический стоматит, для которого характерно острое начало с симптомами интоксикации и подъемом температуры.

На слизистой оболочке полости рта появляются сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым, на месте которых после вскрытия образуются болезненные эрозии. У детей старшего возраста первичный герпес характеризуется появлением зудящих пузырьков на красной кайме губ и коже носогубного треугольника. После их вскрытия остаются неглубокие язвочки, которые покрываются корочками. Корочки, отпадая, не оставляют следов на коже.

При первичном заражении взрослых вирусом простого герпеса симптомы более выражены, чем при дальнейших рецидивах. Больной испытывает озноб, головные боли, повышенную утомляемость, у него отсутствует аппетит, может наблюдаться расстройство сна. Покраснение, а затем характерные пузырьки появляются на губах, возле крыльев носа. В некоторых случаях увеличиваются подчелюстные лимфоузлы.

Герпетические нейроинфекции сопровождаются наиболее тяжелым течением, особенно если вирус поражает оболочки или ткань головного мозга.

В этих случаях симптомы включают головные боли, подъем температуры тела, напряжение затылочных мышц, психомоторное возбуждение (болезненное состояние, при котором наблюдается беспокойство и двигательная активность различной степени выраженности, вплоть до судорог). При несвоевременной диагностике заболевания существует риск летального исхода.

Офтальмогерпес сопровождается покраснением глаза, развитием блефаро- или кератоконъюнктивита, эрозиями роговицы.

Диагностика герпеса

Типичные случаи герпетической инфекции выявляются на основании клинической картины и анамнеза заболевания. Характерно его волнообразное течение со сменой периодов обострения и ремиссии.

Косвенным признаком служит склонность к простудным заболеваниям, чувствительность к переохлаждению, периодически возникающие состояния, сопровождаемые подъемом температуры, усталостью, депрессией.

При атипичных формах герпетической инфекции необходимы дополнительные обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинин, электролиты: калий, натрий, хлор, кальций) и клинический анализ мочи - для выявления поражения внутренних органов и предупреждения осложнений.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Герпес: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Причины герпетической инфекции

Классификация герпеса

Инфекционные герпетические заболевания:

герпетическая экзема (экзема Капоши);
герпетический везикулярный дерматит;
герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит;
герпетический менингит;
герпетический энцефалит;
офтальмогерпес;
диссеминированная герпетическая болезнь (герпетический сепсис);
другие формы герпетических инфекций;
неуточненная герпетическая инфекция.

Генитальные герпетические инфекции:

герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки;
неуточненная аногенитальная герпетическая инфекция.

По клинической картине и локализации высыпаний:

Типичные формы:

герпес кожи — с поражением губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и других частей тела;

герпес глаз — иридоциклит, кератит, конъюнктивит, неврит зрительного нерва;
герпес слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта — стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит;
герпес половых органов — поражение слизистой оболочки полового члена, влагалища, вульвы, цервикального канала;
герпес внутренних органов — гепатит, пневмония, панкреатит, трахеобронхит;
герпес нервной системы — неврит, менингит, менингоэнцефалит, поражения бульбарных нервов, энцефалит;
генерализованный простой герпес — висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит) и диссеминированная форма (сепсис).

Атипичные формы:

герпетиформная экзема Капоши — обширные сливающиеся высыпания по всему телу;
абортивный герпес — почти незаметные папулы на грубой коже или дискомфорт без высыпаний;
язвенно-некротический герпес — с развитием некроза тканей;
эрозивно-язвенный герпес — с образованием язв и эрозий;
геморрагический герпес — с кровянистым пропитыванием высыпаний и тканей;
отечный герпес — с отеком тканей и болью в области губ и век;
зостериформный простой герпес — с локализацией по ходу нервного ствола;
диссеминированный герпес — с тенденцией перехода в генерализованную форму при ВИЧ;
рупиоидный герпес — возникает на лице с присоединением вторичной бактериальной флоры;
мигрирующий герпес — с тенденцией к изменению локализации высыпаний.

латентная стадия — носительство с отсутствием симптомов;
локализованная стадия — наличие одного очага поражения;
распространенная стадия — наличие не менее двух очагов поражения;
генерализованная стадия — висцеральная, диссеминированная.

Читайте также: