Пересадка почки при герпесе
Обновлено: 15.04.2024
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ПККА — парциальная красноклеточная аплазия
ПЦР — полимеразная цепная реакция
IgG — иммуноглобулин класса G
IgM — иммуноглобулин класса М
Инфекция парвовируса (PV) B19 широко распространена во всем мире, чаще передается воздушно-капельным путем, однако в клинической практике весомое значение имеют гемотрансмиссивный (трансфузии компонентов крови, трансплантация костного мозга и донорских органов) [1] и трансплацентарный пути заражения [2]. PV B19 впервые обнаружен в сыворотке крови человека в 1975 г. английскими учеными [3, 4]. Это одноцепочечный содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) вирус семейства Parvoviridae из рода Erythrovirus патогенен для человека. Другие представители данного семейства, циркулирующие в организме животных, для человека не опасны. Известно, что PV B19 не поражает клетки миелоидного ряда, а обладает тропизмом к клеткам — предшественницам эритропоэза, являясь причиной развития парциальной красноклеточной аплазии (ПККА) [5—7]. Несмотря на это, инфекция PV B19 ассоциируется как с гематологическими, так и негематологическими осложнениями [8]. Однако анемический синдром или транзиторный анемический криз может быть единственным проявлением инфицирования PV B19, особенно у больных с нарушениями иммунитета.
Инкубационный период парвовирусной инфекции длится от 4 до 14 дней, но в некоторых случаях может удлиняться до 3 нед. Серонегативный период составляет в среднем 7 дней. На 7—10-й день в сыворотке крови больного возможно выявить антитела — иммуноглобулины класса М (IgM), титр которых достигает пика к 14-му дню, а затем снижается в течение 2—3 мес. Количество антител — иммуноглобулинов класса G (IgG) начинает постепенно увеличиваться с 14-го дня после инфицирования и достигает «плато» через 4 нед [9]. Если титр антител класса IgM превышает титр антител класса IgG, то вероятнее всего инфицирование PV B19 больного произошло менее 1 мес назад. Диагностика вирусной инфекции осуществляется на основании результатов исследования сыворотки крови на наличие антител классов IgG и IgM, а также метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью обнаружения ДНК PV B19 [10, 11]. Абсолютными критериями диагностики PV B19 служат выявление прямых молекулярных маркеров репликации вируса — ДНК в крови и/или костном мозге, обнаружение антител класса IgM или одновременно IgM/IgG в диагностическом титре. Получение положительных тестов только на антитела класса IgG не позволяет констатировать острую вирусную инфекцию у больного. Данное заключение свидетельствует об иммунном ответе на перенесенную ранее инфекцию PV B19 [10, 12]. Частота обнаружения серологических маркеров инфекции PV B19 значительно варьирует в зависимости от возраста и географического региона, но серопозитивный статус отмечен у 70—90% взрослых старше 50 лет [13—17].
К группе высокого риска относятся пациенты с нарушениями иммунитета, онкогематологические больные после цитостатической и иммуносупрессивной терапии, трансплантации костного мозга и донорских органов [18—23]. Так, после трансплантации почки анемия является наиболее частым осложнением [24—26]. У 1 /3 больных причиной персистирующей анемии служит инфекция PV B19 [27—30]. Именно поэтому авторы исследований [31, 32] рекомендуют проводить оценку вирусологического статуса больных как до, так и после выполнения трансплантации органа. В качестве основных причин инфицирования PV B19 перечислены реинфекция, трансфузии донорских компонентов крови, инфицирование трансплантата. К сожалению, частота рецидива инфекции PV B19 у больных с нарушениями иммунитета составляет 33%, несмотря на успешное лечение иммуноглобулином для внутривенного введения [33].
Особого внимания заслуживает острое течение инфекции PV B19 у беременных. Почти у 50% молодых женщин не выработан иммунитет к PV B19, следовательно, они восприимчивы к этой инфекции во время беременности [34]. Однако лишь немногие могут быть инфицированы, а в 50% случаев заболевание протекает бессимптомно [35]. В случае подтвержденного инфицирования PV B19 беременной заражение плода происходит почти в 40%, из них 10,2% беременностей заканчиваются гибелью плода [36]. Риск внутриутробной гибели плода зависит от срока гестации в момент заражения и максимален (19%) в I триместре беременности [35], на сроке 13—20 нед и после 20-й недели риск составляет 15 и 6% соответственно. У развивающегося плода клетки-мишени широко представлены в тканях печени, костного мозга и селезенки. Индуцируя апоптоз и, соответственно, лизис эритробластов, PV B19 является мощным ингибитором эритропоэза, приводя к развитию анемии различной степени выраженности и гипоксии плода. Известно также, что PV B19 поражает эндотелий сосудов плаценты, повышая их проницаемость [37], что вместе с повреждающим воздействием фактора гипоксии в 30% случаев при вертикальном способе передачи инфекции вызывает развитие водянки плода и его внутриутробную гибель. Ряд исследователей показали вирусное поражение клеток миокарда с развитием миокардита и сердечной недостаточности [38]. После лабораторного подтверждения инфекции PV B19 у беременной требуется незамедлительно приступить к лечению внутривенным иммуноглобулином на фоне еженедельного ультразвукового наблюдения за развитием плода. В случаях, если инфекция PV B19 стала причиной тяжелой анемии и водянки плода, в качестве терапии выбора может служить внутриматочная трансфузия эритроцитов [39], своевременность выполнения которой уменьшает риск внутриутробной потери плода.
С целью демонстрации длительного поиска причин тяжелого анемического синдрома у больной с нарушениями иммунитета приводим клиническое описание случая диагностики, течения и лечения PV-инфекции у беременной на сроке гестации 19 нед на фоне постоянной иммуносупрессивной терапии после трансплантации аллогенной родственной почки. Есть ли шанс у таких пациенток родить здорового ребенка?
Длительное наблюдение за больными и беременными из групп риска позволяет своевременно выявлять динамические изменения вирусологического статуса [40, 41].
Заключение
Анализ клинических случаев, подобных приведенному, показывает, что у иммунокомпетентных больных, получавших иммуносупрессивную терапию и/или множественные трансфузии компонентов крови, необходимо осуществлять мониторинг вирусологического статуса по основным гемотрансмиссивным вирусным инфекциям. Аналогичное обследование необходимо проходить и женщинам с нарушением иммунитета, планирующим беременность. Раннее выявление виремии вследствие инфицирования или реактивации инфекции PV B19 у больных с нарушениями иммунитета необходимо для незамедлительного начала лечения.
Техника трансплантации почки. Осложнения трансплантации почки
При гетеротопической пересадке почки в правую или левую подвздошную ямку делают косой разрез (при этом рана получается более широкой и удобной, легко обнажить подвздошные сосуды). Фасцию наружной косой мышцы живота рассекают по ходу волокон. После разведения краев этой фасции обнажают внутреннюю косую и прямую мышцы живота; разрез продолжают по фасциальной перемычке, соединяющей обе эти мышцы. Семенной канатик у мужчин нужно стремиться не пересекать, хотя это удается не во всех случаях; круглую связку матки у женщин всегда пересекают. Далее выделяют внутреннюю подвздошную артерию и наружную подвздошную вену. Артерию пересекают и анастомозируют с почечной артерией.
При пересадке почки от трупов берут почечную артерию вместе с участком аорты, выкраиваемым в виде своеобразного венчика. Этот венчик анастомози-руют с внутренней подвздошной артерией, которая в большинстве случаев по калибру бывает шире почечной артерии. При наличии у донора двух почечных артерий возможны различные варианты наложения артериального анастомоза: чаше всего целесообразно при наличии единой площадки из стенок донорской аорты, от которой отходят обе почечные артерии, анастомозировать ее с продольно надсеченной внутренней подвздошной артерией донора или дополнительный сосуд вшить в бок основного ствола.
При наличии двух почечных вен следует попытаться восстановить кровоток по ним. Для этого можно либо сшить обе вены по одной полуокружности, а затем анастомозировать их с наружной подвздошной веной реципиента, либо иссечь почечные вены единым блоком вместе со стенкой нижней полой вены и затем этот участок вшить в подвздошную вену реципиента.
Важный этап операции — восстановление непрерывности мочевыводящих путей и пассажа мочи. С этой целью применяют анастомозы между мочеточником донора и мочевым пузырем реципиента (уретеронеоцистостомия), а также между мочеточниками донора и реципиента. Наибольшее распространение получила уретеронеоцистостомия. При выполнении этой операции мочеточник проводит в подслизистом туннеле длиной 2—3 см для создания искусственного клапана, препятствующего рефлюксу мочи. Однако при этом ни слизистую оболочку, ни мышечный слой мочевого пузыря широко не вскрывают. Другая возможность восстановления непрерывности мочевыводящнх путей заключается в наложении уретеро-урстероанастомоза или уретеролоханочного анастомоза. При применении этих анастомозов практически исключается возможность возникновения рефлюкса.
Но такие анастомозы чаще осложняются стенозированием или несостоятельностью швов.
После трансплантации трупной почки функция трансплантата в первые дни бывает резко сниженной или отсутствует; реже наблюдается полиурическая форма функционирования трансплантата. С лечебной и диагностической точки зрения наиболее сложной является анурическая фаза, при которой в течение нескольких суток, а иногда 2 — 3 нед из пересаженной почки моча не выделяется. Чаше всего анурия бывает вызвана ишемическими повреждениями трансплантата обратимого характера. Однако при дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что в ряде случаев возможна анурия вследствие необратимого ишемического некроза почки, тромбоза анастомозов сосудов, непроходимости мочеточника и, наконец, реакции отторжения.
Деятельность современного трансплантационного центра немыслима без большого и хорошо оснащенного центра гемодиализа; лишь единичным больным производят пересадки почки без применения аппарата искусственной почки. Гемодиализ обычно используют до трансплантации и в послеоперационном периоде. Эффективно комбинированное применение гемодиализа и сорбентов.
Большое значение имеет правильное проведение иммуносупрсссивной терапии, особенно в ближайшем послеоперационном периоде. Наибольшее распространение в клинике в качестве нммуносупрессоров получили глюкокортикоидные препараты (кортикостероиды) и азатноприн (имуран), а также местное рентгеновское облучение трансплантата. Реци пиентам назначают имуран или азатноприн (3—5 мг/кг в сутки) и преднизолон (1,5 мг/кг в сутки). В конце первого месяца дозы стероидов снижают до 0.75 мг/кг. При возникновении каких-либо диспепсических расстройств или наличии у больного язвенного анамнеза иредиизолон заменяют урбазоном в той же дозировке. При развитии инфекционно-септических осложнений (пневмония, нагноение раны) во всех случаях дозировку преднизалона резко снижают или заменяют этот препарат урбазоном, вводимым внутривенно.
В случае отсутствия функции трансплантат может быть либо удален во время повторной пересадки, либо, если он не оказывает отрицательного влияния на организм больного, оставлен ни месте. В последнее время предприняты попытки выключении отторгшегося трансплантата из кровотока путем эмболизации его сосудистой системы мнкросферамн. Тромбирование почечной артерии и выключение трансплантата из кровотока помогают избавить больных от лишней операции — удаления трансплантата.
Хирургическими осложнениями иммуносупрессивной терапии являются кишечные кровотечения, прободение желудка и другие поражения желудочно-кишечного тракта. Иногда возникают также разрывы трансплантатов: это осложнение с яркой клинической картиной отмечается чаше всего через 7—9 дней после операции. Раньше разорванные трансплантаты удаляли. В настоящее время в ряде случаев их удается сохранить, применяя для остановки кровотечения специальный клей.
В последнее время все большее применение получают повторные пересадки почки (вторые, третьи, четвертые и т. д.). К ним прибегают при неудачных первичных трансплантациях и непродолжительном функционировании пересаженной почки. Ретранснлантации трупной ночки являются альтернативой хронического гемодиализа после отказа первого трансплантата. Их результаты, как показывает специальный анализ, вполне сравнимы с результатами первичных операций.
Поражение почек последней стадии при гипертонии, диабете, гломерулонефрите и поликисгозе.
2. Какова выживаемость трансплантата при пересадке почки?
При пересадке трупной ночки годичная выживаемость трансплантата составляет 87%. Пятилетпяя выживаемость — около 62%. При пересадке почки от живого донора годичная выживаемость трансплантата повысилась до 93%, а 5-летпяя — до 77%.
3. Сколько можно держать почку "во льду"?
Почка может выжить и работать после более длительной холодовой ишемии, чем другие солидные органы. Ее функцию можно поддерживать до 72 часов, хотя для оптимальной функции время холодовой ишемии должно составлять до 24 часов.
4. Куда помещают почку при пересадке?
Наиболее часто почку помещают в подвздошную ямку. Брюшная полость находится выше, а анастомозы артерии и вены донорской почки выполняют с наружными подвздошными сосудами.
5. Удаляют ли обычно во время трансплантации собственные почки реципиента?
Не всегда. Нефрэктомия показана при хронической инфекции, при поликистозе почек с клиническими проявлениями, при не поддающейся коррекции гипертензии и при тяжелой протеинурии.
6. В чем преимущества пересадки от живого донора?
Позволяет избежать длительного ожидания трупной почки. При пересадке почки от живого донора выше долгосрочная выживаемость трансплантата. Кроме того, этот способ позволяет уменьшить или устранить осложнения, связанные с гемодиализом.
7. Какая новая техника делает пересадку от живого донора более привлекательной?
Сейчас можно безопасно выполнить лапароскопическое удаление донорской почки. Этот метод позволяет уменьшить время выздоровления донора. При нем не требуется подреберный разрез с пересечением мышц, а почку забирают через брюшную полость с помощью небольшого нижнего срединного разреза.
8. Важно ли все еще HLA-типирование?
Частично. Ранее типирование по системе HLA (человеческие лейкоцитарные антигены) составляло важную часть в подборе трупной почки для реципиента. В связи с улучшением иммуносупрессантов многие хирурги-трансплантологи начали считать HLA-типирование намного менее важным.
В стране по-прежнему производится пересадка почек, совпадающих по шести антигенам, что незначительно отражается на долгосрочной выживаемости трансплантата. Качество донорского органа остается основным фактором, влияющим на его функцию после пересадки.
Видео №1: операции забора почки у донора для пересадки почки
Видео №2: трансплантации почки - операция на реципиенте
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Инфекции после трансплантации почки ребенку
Инфекции остаются важнейшей причиной заболеваемости и смертности у больных с пересаженными почками.
1. Бактериальные инфекции после трансплантации почки. Чаще всего встречаются пневмония и инфекции мочевых путей. Последние могут быстро переходить в уросепсис и иногда бывают ошибочно приняты за острое отторжение трансплантата.
2. Вирусные инфекции после трансплантации почки. Особую опасность представляют герпесвирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус varicella-zoster и вирус Эпштейна—Барр). У детей младшего возраста первый контакт с этими вирусами часто бывает уже после трансплантации почки, и тогда первичная инфекция на фоне иммунодепрессантов может протекать у них очень тяжело.
Частота этих заболеваний существенно возрастает после лечения антилимфоцитарными препаратами или пульс-терапии большими дозами глюкокортикоидов. В таких случаях показана профилактика герпесвирусных инфекций.
а) Цитомегаловирус. Цитомегаловирусная инфекция может протекать в виде носительства (вирус персистирует в лимфоидной ткани). Серологические пробы на цитомегаловирус положительны приблизительно у 30% детей старше 5 лет и у 60% подростков. Следовательно, чем младше ребенок, тем выше риск первичной цитомегаловирусной инфекции при трансплантации почки от инфицированного донора.
Она может проявляться лихорадкой, лейкопенией, тромбоцитопенией, пневмонией, язвами ЖКТ, гепатитом, гломерулопатией и почечной недостаточностью, острым отторжением трансплантата и подавлением иммунитета. Установлена связь между цитомегаловирусной инфекцией и хроническим отторжением при трансплантации любых органов. Для лечения и профилактики применяют иммуноглобулин против цитомегаловируса, нормальный иммуноглобулин для в/в введения в высоких дозах и противовирусные препараты — ацикловир, валацикловир, ганцикловир и валганцикловир.
Профилактическое лечение ганцикловиром показано серонегативным реципиентам почки от серопозитивного донора.
б) Вирус varicella-zoster. У детей старшего возраста, перенесших трансплантацию почки, вирус varicella-zoster чаще всего вызывает опоясывающий лишай — локальные пузырьковые высыпания в пределах одного дерматома. У детей младшего возраста возможна быстропрогрессирующая тяжелейшая инфекция с энцефалитом, пневмонией, печеночной недостаточностью, панкреатитом и ДВС-синдромом.
Серонегативным детям в течение 72 ч с момента случайного контакта с больным необходимо ввести иммуноглобулин против вируса varicella-zoster, в 75% случаев это существенно облегчает протекание инфекции. До трансплантации ребенка следует вакцинировать против вируса varicella-zoster. При появлении ветряночной сыпи у ребенка с пересаженной почкой необходимо немедленно ввести ацикловир парентерально. Опоясывающий лишай менее склонен к диссеминации, но ацикловир все же показан.
в) Вирус Эпштейна—Барр. Примерно 50% детей серонегативны в отношении вируса Эпштейна— Барр, и приблизительно 75% из них после трансплантации почки инфицируются. Инфекция вирусом Эпштейна—Барр даже на фоне иммунодепрессантов в большинстве случаев протекает бессимптомно. В то же время у 0,5—2% детей после трансплантации почки возникает лимфопролиферативный синдром, часто обусловленный инфекцией вирусом Эпштейна—Барр на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии.
Он может проявляться лихорадкой, потерей веса, гепатоспленомегалией, поносом, увеличением лимфоузлов, а при поражении ЦНС — неврологической симптоматикой. Лечение включает резкое снижение доз иммунодепрессантов, а при наличии очагов высокой степени злокачественности — химиотерапию и антилимфоцитарные средства.
г) Вирус простого герпеса. Типичные герпетические изъязвления около рта при применении иммунодепрессантов встречаются часто и обычно излечиваются при приеме ацикловира внутрь.
3. Пневмоцистная пневмония после трансплантации почки. Для профилактики пневмоцистной пневмонии после трансплантации показан 3—6-месячный курс триметоприма/сульфаметоксазола.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Клиническая и бактериологическая характеристика инфекционно-воспалительных осложнений у больных после родственной трансплантации почки
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8): 37‑42
Волынчик Е.П., Большаков Л.В., Богомолова Н.С., Кузнецова С.М. Клиническая и бактериологическая характеристика инфекционно-воспалительных осложнений у больных после родственной трансплантации почки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8):37‑42.
Volynchik EP, Bol'shakov LV, Bogomolova NS, Kuznetsova SM. Clinical and bacteriological characteristic of infectious purulent complications in patients after related renal transplantation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(8):37‑42. (In Russ.).
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Изучены частота и характер инфекционно-гнойных и неинфекционных осложнений у реципиентов родственных почек в раннем послеоперационном периоде. Исследована микрофлора, доминирующая при инфекционных процессах в мочевыводящих путях, а также антибиотикочувствительность микрофлоры: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Candida albicans. Объектом исследования явились 182 штамма микроорганизмов (бактерий и грибов рода Candida), выделенных из мочи больных с пересаженной почкой в раннем послеоперационном периоде (от 2 сут до 3 мес). Разработаны схемы профилактики, терапии и режимы дозирования антимикробных препаратов, что дало возможность снизить частоту инфекционных осложнений.
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Введение
Трансплантация почки является методом выбора при лечении больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии (ХПН). Эта операция улучшает качество жизни больных. Несмотря на достигнутые результаты при трансплантации почки, в клинической трансплантологии остается ряд серьезных проблем. Одной из таких проблем являются инфекционно-воспалительные осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде и отрицательно влияющие на функцию почечного трансплантата и его выживаемость. Развивающиеся в раннем послеоперационном периоде инфекционно-воспалительные осложнения, наряду с острым канальцевым (тубулярным) некрозом пересаженной почки, урологическими осложнениями, лимфоцеле, вирусной инфекцией и др. во многом определяют ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки [2, 12].
Совершенствование иммуносупрессии, улучшение хирургической техники, применение новых поколений антимикробных препаратов, введение медикаментозной профилактики ряда инфекций за последние полтора десятилетия способствовали заметному сокращению количества инфекционных осложнений после трансплантации органов [1, 5, 10]. Инфекционно-воспалительные осложнения все-таки остаются серьезной проблемой и приобретают еще большую актуальность ввиду роста резистентности нозокомиальной флоры из-за необходимости частого назначения антибиотиков у больных, ожидающих трансплантацию почки и находящихся на перитонеальном и гемодиализе [15]. Однако следует отметить, что у авторов нет единого мнения в отношении длительности антибактериальной терапии. Так, R. de Souza и соавт. [17] считают, что лечение путем пролонгирования антибактериальной терапии ведет к росту резистентности микрофлоры.
E. El Amari и соавт. считают, что следует ограничить применение антибиотиков при бессимптомной бактериурии у реципиентов почечного трансплантата [11]. По данным H. Green и соавт., длительная антибактериальная терапия снижает риск послеоперационной бактериурии на 87% [14]. L. Linares и соавт. [15] установили наличие полирезистентной бактериальной флоры у 14% больных, что достоверно ухудшало прогноз течения заболевания. Наиболее часто полирезистентность выявлялась у E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Morganella morganii spp., P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Enterococcus spp. и метициллинрезистентного Staphylococcus aureus. Различные применяемые протоколы иммуносупрессии по-разному влияют на частоту возникновения, течения и клинические проявления различных инфекций. По данным Н.П. Домниковой и соавт. [4], у больных со стойким иммунодефицитом чаще высевается грамположительная флора, проявляющаяся антибиотикорезистентностью. Эффективное лечение инфекционно-воспалительных осложнений возможно лишь при применении адекватной антибактериальной терапии [3, 7]. Одной из проблем у реципиентов почечного трансплантата остается инфекция мочевыводящих путей. Она проявляется бактериальной колонизацией мочевыводящих путей, а также изолированным присутствием бактерий в образце мочи (даже в сочетании с лейкоцитами) при отсутствии клинических проявлений мочевой инфекции (бессимптомная бактериурия). Причиной развития микозов после трасплантации органов были грибы рода Candida [8, 16]. Несмотря на профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия, наиболее распространенной причиной сепсиса (и бактериемии) у реципиентов после трансплантации почки остаются грамотрицательные возбудители [6, 13].
Материал и методы
С 2007 по 2012 г. аллотрансплантация родственных почек по поводу ХПН в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского была выполнена 209 больным. Возраст больных колебался от 1 до 51 года. При этом пересадка была выполнена у 129 (61,7%) детей в возрасте от 1 года до 16 лет. Лиц мужского пола было 48 (23%), женского - 32 (15,3%).
В основном это были больные с хроническим гломерулонефритом, двусторонним уретерогидронефрозом, гемолитико-уремическим синдромом, синдромом Альпорта, двусторонним нефросклерозом.
Осложнения были выявлены у 45 (21,5%) больных, в том числе у 26 (12,4%) развились инфекционные осложнения, у 19 (9,1%) - не инфекционные. После трансплантации почки применяли двух- и трехкомпонентные протоколы супрессии. Индукционную иммуносупрессию осуществляли двукратным введением кэмпоса или симулекта, в некоторых наблюдениях - другими иммунодепрессантами - АТГАМ (лошадиный антитимоцитарный гаммаглобулин), ОКТ 3 (моноклональные антитела). Для плановой иммуносупрессии применяли кортикостероиды, циклоспорин А, програф, адваграф, майфортик, неорал, сертикан. В предоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде санировали очаги инфекции. Проанализированы хирургические, урологические и инфекционные осложнения, а также функции трансплантированных почек в раннем послеоперационном периоде. Материалом для бактериологических анализов служили кровь, раневое отделяемое, бронхиальный лаваж, мокрота, моча. Большинство исследований (90%) приходится на анализы мочи, которым было уделено особое внимание. Объектом исследования явились 182 штамма микроорганизмов (бактерий и грибов рода Candida), выделенных из мочи больных с пересаженной почкой в ранний послеоперационный период (от 2 дней до 3 мес). Выделение и идентификацию микрофлоры проводили согласно общепринятым методикам, а также с использованием автоматического анализатора Vitek-2 Compact. Полученную информацию анализировали с использованием отечественной компьютерной системы Микроб-2.
Нашей целью явилось изучение этиологической структуры возбудителей инфекционных осложнений у реципиентов родственных почек, особенностей инфекции мочевыводящих путей, а также обоснование рекомендации по применению рациональной антибиотикотерапии с учетом чувствительности к антибиотикам.
Результаты и обсуждение
Исследована этиологическая структура микрофлоры, выделенной из мочи от больных, которым произведена родственная аллотрансплантация почки в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского за период 2007-2012 гг. При бактериологическом исследовании крови на стерильность в большинстве исследований роста микрофлоры не получено. В нашем отделении трансплантации почки в отделяемом из ран преимущественно выделяли золотистый и эпидермальный стафилококки. При этом преобладал эпидермальный стафилококк, отличавшийся более высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам. По данным литературы, частота раневой инфекции после трансплантации почки составляет от 2 до 25%. Чаще всего раневая инфекция развивается в течение 3-4 нед после оперативного вмешательства и связана с техническими проблемами операции. До 60% всех штаммов, выделенных из раневого отделяемого, составляют золотистый и эпидермальный стафилококки. При исследовании отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева (мокрота, бронхиальный лаваж) в основном выделяли синегнойную палочку, золотистый стафилококк и грибы рода Candida, более низким был удельный вес бактерий рода Klebsiella и рода Acinetobacter.
Поскольку большинство (более 90%) анализов приходится на мочу, этому исследованию было уделено особое внимание. В раннем послеоперационном периоде более чем у половины больных выявлена высокая степень бактериурии (100 000 и более микробных клеток в 1 мл мочи). Этим больным проводили эмпирическую, а по получении бактериологических данных и этиотропную антимикробную/противогрибковую терапию и постоянный бактериологический мониторинг. Продемонстрировано, что, как правило, при высокой степени бактериурии доминировала грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (17,0%), Klebsiella pneumoniae (14,8%), Escherichia coli (12,6%), Enterobacter cloacae (11,5%) и Citrobacter freundii (5,5%). Из грамположительных бактерий преобладали Staphylococcus epidermidis (6,0%) и микроорганизмы рода Enterococcus (4,8%) - E. faecalis и E. faecium (табл. 1).
Определена чувствительность 6 наиболее часто выделяемых при высокой степени бактериурии грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов более чем к 20 антимикробным средствам - ампициллину, амоксициллину клавуланату, пиперациллину в сочетании с тазобактамом, цефазолину, цефотаксиму, цефтазидиму, цефоперазону в комбинации с сульбактамом, цефепиму, имипенему, меропенему, амикацину, нетилмицину, гентамицину, полимиксину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину, оксациллину, ванкомицину, линезолиду, эритромицину, клиндамицину, кларитромицину, фузидину, рифампицину, а также к противогрибковым препаратам: амфотерицину, нистатину, кето- и итроконазолам, флуконазолу, клотримазолу, вариконазолу, флуцитозину.
За 2007-2012 гг. выполнено 50 583 бактериологических исследования, проанализированы 1433 биопробы клинического материала. Выявлено, что штаммы Р. aeruginosa сохраняли высокую чувствительность к полимиксину (96,8%), имипенему (74,2%) и амикацину (71,0%). Е. coli была высокочувствительна к имипенему (100%), полимиксину (95,7%), амикацину (78,3%), а также к цефоперазону в сочетании с сульбактамом (82,6%). С. freundii был высокочувствителен к имипенему (100%), полимиксину (90%) и амикацину (70%). Штаммы К. pneumoniae оказались высокочувствительны к имипенему (100%), полимиксину (96,3%), меропенему (77,8%) и амикацину (59,3%). Е. cloacae имел 100% чувствительность к имипенему и полимиксину. К меропенему и амикацину количество чувствительных культур составило соответственно 80,9 и 52,4%. S. epidermidis был высокочувствителен к линезолиду и ванкомицину (по 100%), фузидину и рифампицину (по 90,9%) и моксифлоксацину (72,7%). Следует отметить, что фузидин и линезолид при лечении инфекций мочевыводящих путей не используются, поскольку обнаруживаются в моче в низких концентрациях, что недостаточно для получения терапевтического эффекта.
Доля грибов рода Candida не превышала 7,1%.
Инфекционные осложнения развились у 26 (12,4%) больных: пиелонефрит - у 9 (4,9%), пневмония - у 6 (3,26%), в том числе у 3 бактериальная, у 3 пневмоцистная, сепсис - у 5 (2,7%), раневая инфекция - у 3 (1,4%), туберкулез легких - у 2 (1,1%), микоз пищевода - у 1. Как правило, инфекционные осложнения были бактериальными, при этом исключение составили 4 наблюдения: в 3 выявлена пневмоцистная пневмония и в 1 - микоз пищевода. Из 5 больных сепсисом 2 умерли, что составило 40%.
У 19 (9,1%) больных наблюдали осложнения неинфекционного характера (табл. 2): у 14 (6,7%) - урологические осложнения, у 2 - гематому забрюшинного пространства и у 3 - кровотечение (несостоятельность артериального и венозного анастомозов).
Изучены функциональные аспекты пересаженной почки. После 209 пересадок почек нормальная их функция отмечена у 183 (87,6%) больных, сниженная - у 23 (11%). Трансплантат не функционировал у 3 больных, у которых в раннем послеоперационном периоде была произведена трансплантатэктомия (табл. 3).
Частота, характер и тяжесть инфекционных осложнений в значительной степени зависят от срока после трансплантации почки. Их вероятность наиболее высока в ранние сроки после операции и может составлять 95% - это обычные внутрибольничные бактериальные или грибковые инфекции хирургической раны, легких, мочевого тракта или сосудистого доступа независимо от применения иммуносупрессии. В этом периоде могут быть инфекции, полностью не излечимые вследствие неадекватной терапии: это недолеченные пневмонии, инфекции, связанные с диализным доступом. Серьезным осложнением этого периода являются септические состояния. Чаще это инфицирование синегнойной палочкой, золотистым стафилококком, разными видами грибов Candida, кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой, вирусной инфекцией. Основными причинами развития инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде являются:
1) дисфункция трансплантата, требующая усиления иммуносупрессии;
2) ранняя повторная операция;
3) продолжительное использование катетеров, мочеточниковых стентов, длительная вентиляция легких;
4) несостоятельность анастомозов или формирование жидкостных скоплений, гематом;
5) кортикостероиды: поддерживающая и пульс-терапия;
6) раневая инфекция, развивающаяся в течение 3-4 нед после операции и связанная с техническими проблемами операции.
До 60% всех штаммов, полученных из раневого отделяемого, составляют представители рода Staphylococcus, в основном эпидермальный стафилококк. Распространенность смешанных инфекций в последние годы значительно увеличилась. При наличии инфицированных лимфоцеле, гематом, мочевых затеков требуется чрескожное или открытое дренирование.
Как показывают данные литературы, цефалоспорины третьего поколения нашли наибольшее применение в периоперационной профилактике инфекционных осложнений. Наилучшее время для введения первой дозы препарата - за 15 мин до операции вместе с началом вводного наркоза, что обеспечивает максимальную концентрацию препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация раны. Кратность введения препарата определяется периодом его полувыведения.
Мы использовали комбинацию цефотаксима с ванкомицином и вориконазолом. Дозу назначали в зависимости от массы тела больного. Профилактика продолжалась от 3 до 5 сут до удаления дренажей.
Эмпирическую антибактериальную/антигрибковую терапию при инфекционных осложнениях проводили при соответствующих клинических симптомах (жалобы больных на дизурические явления и т.п.) или при выделении микрофлоры в большом количестве (100 000 микробных клеток и более) и плановом исследовании мочи. Бактериологическое исследование мочи у больных с вышеуказанными симптомами проводили до применения антибиотиков.
Препараты назначали незамедлительно всем больным, у которых выявлена высокая степень бактериурии, при этом принимали во внимание данные ретроспективного анализа о возможном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам за прошедший период.
В дальнейшем после идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам терапию корригировали (увеличивали дозу препарата или меняли антимикробный/антифунгальный агент). При дозировании препарата учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. Отмечено, что у некоторых больных после проведения этиотропной антибиотикотерапии происходила смена возбудителя, в ряде эпизодов - неоднократно. В этих случаях также вначале применяли превентивную терапию, а затем определяли чувствительность микрофлоры к антибиотикам и назначали этиотропную противомикробную или антигрибковую терапию. После проведения этиотропного лечения были получены следующие результаты: из 6 больных с пневмонией 1 умер, у 3 больных с раневой инфекцией было достигнуто полное заживление ран. У всех 9 больных с пиелонефритом наступила полная ремиссия. Из 5 больных с сепсисом 2 умерли. Пациентке с очаговым туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе уплотнения с марта 2011 г. по сентябрь 2012 г. проводили антибактериальную, противотуберкулезную терапию, а с ноября 2012 г. - курс противорецидивного противотуберкулезного лечения. В результате отмечена выраженная положительная рентгенологическая динамика в виде значительного рассасывания инфильтративных и очаговых изменений верхней доли левого легкого. Больная выписана по месту жительства для продолжения терапии с удовлетворительной функцией пересаженной почки.
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде более чем у половины больных выявлена высокая степень бактериурии. Как правило, при высокой степени бактериурии доминировала грамотрицательная флора. В результате наших исследований определены антибиотики, эффективные в отношении выделенных микроорганизмов, что дает возможность их применения в случаях неотложной и экстренной эмпирической терапии. Антибиотикопрофилактика с использованием цефотаксима доказала, что наилучшее время для введения первой дозы препарата - за 15 мин до операции с вводным наркозом, что обеспечивает максимальные концентрации препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация. Профилактику проводили в послеоперационном периоде до удаления дренажей (от 3 до 5 сут). Несмотря на применяемую нами антибиотикопрофилактику, инфекционные осложнения наблюдали у 26 (12,4%) больных. При дозировании препаратов учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. При особо тяжелом течении инфекционных осложнений в послеоперационном периоде следует учитывать участие в инфекционном процессе вирусов - цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, ВК (полиомавируса). При этом необходимо использовать специфическую терапию, активную в отношении перечисленных видов сопутствующих осложнений. В результате нашего исследования разработаны схемы профилактики и режимы дозирования антибактериальных препаратов, что позволило снизить частоту инфекционных осложнений до 12,4%, раневой инфекции до 1,4%.
Читайте также: