Пересадка кожи при обморожении

Обновлено: 23.04.2024

Категории МКБ: Последующая помощь с применением восстановительной хирургии неуточненная (Z42.9), Термический ожог 50-59% поверхности тела (T31.5), Термический ожог 60-69% поверхности тела (T31.6), Термический ожог 70-79% поверхности тела (T31.7), Термический ожог 80-89% поверхности тела (T31.8), Термический ожог 90% поверхности тела или более (T31.9)

Общая информация

Краткое описание

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
24.03.2011 №293

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
лечения глубоких ожогов кожи методом трансплантации аутологичной (собственной, аутокожи) или донорской: консервированной кадаверной
кожи (аллокожи)

1. Кожа - самый большой орган человеческого тела и занимает около 1,6-2,2 м поверхности. Потеря значительной части кожного покрова может быть несовместимой с жизнью. Поэтому, восстановление утраченного кожного покрова является основной задачей в лечении больных с глубокими ожогами. Все другие мероприятия в комплексе общего и местного лечения направлены на подготовку к трансплантации кожи.

2. Возрастная категория: детское и взрослое население.

3. Основным юридическим документом, регламентирующим трансплантацию кожи, является Закон Республики Беларусь от 4 марта 1997 года «О трансплантации органов и тканей человека» (Ведамасщ Нацыянальнага сходу Рэспублта Беларусь, 1997 г., №9, ст.196) в новой редакции «Изменения и дополнения: Закон Республики Беларусь от 9 января 2007 г. №207-3 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., №15, 2/1304).

4. Выделяют 3 основных вида трансплантации кожи:

аутологичная трансплантация - трансплантация собственной кожи (далее - аутокожи);
аллогенная трансплантация - трансплантация консервированной кадаверной кожи, лиофилизированной свиной кожи (далее — аллокожи).
Выбор вида трансплантации кожи определяется конкретной клинической ситуацией.

5. Трансплантация аутокожи выполняется для восстановления кожного покрова после удаления некротического струпа и подготовки ран при ожогах ШБ - IV степени, а так же при ранах другой этиологии - после травм и гнойно-некротических процессов.

6. Трансплантация аллокожи применяется для временного закрытия ожогов ША - ШБ - IV степени после удаления ожогового струпа, ран травматического и послеоперационного происхождения, дефектов кожи после гнойно-некротических процессов, в том числе, и при дефиците собственных донорских ресурсов.

7. Трансплантация кожи на площади 5% и более поверхности тела одномоментно проводится только в специализированных отделениях.

8. Заготовка, консервация, стерилизация, лабораторный контроль качества, замораживание и хранение аллокожи производится отделом биотрансплантатов Государственной службы медицинских судебных экспертиз.

9. Консервированная аллокожа выдается по заявкам специализированных ожоговых отделений организаций здравоохранения из банка тканей отдела биотрансплантатов Г осударственной службы медицинских судебных экспертиз в стерильных герметичных пластиковых пакетах, с этикеткой на каждом пакете, с указанием номера донора, даты заготовки, толщины и площади трансплантатов.

10. Пакеты с консервированной замороженной аллокожей доставляются из отдела биотрансплантатов Государственной службы медицинских судебных экспертиз в организации здравоохранения в изотермических контейнерах не позднее одних суток до применения, хранятся в морозильных камерах бытовых холодильников.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ
АУТОКОЖИ, АЛЛОКОЖИ

11. Показаниями к трансплантации аутокожи являются:

ожоги ШБ - IV степени любой площади;
раны другой этиологии: после оперативных вмешательств, травм, гнойно-воспалительных процессов, трофические язвы.

12. Показаниями к применению трансплантации аллокожи при лечении ожогов являются:
12.1. ожоги ШБ - IV степени на площади более 10% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии или невозможности радикальной некрэктомии.
12.2. дефицит собственных донорских ресурсов кожи;
12.3. невозможность одномоментно с некрэктомией выполнить аутотрансплантацию кожи в связи с тяжестью состояния больного;
12.4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
12.5. при ожогах III А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран;
12.6. во время подготовки гранулирующих ран к аутотрансплантации кожи у больных с вялотекущим раневым процессом со сменой аллотрансплантатов на перевязках по мере необходимости.

ПОДГОТОВКА РАН К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОЖИ

13. Общее состояние, возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установлении сроков проведение оперативного вмешательства и способа восстановления кожного покрова.

14. Трансплантация кожи должна проводиться на раны без наличия очагов некроза и гнойного отделяемого. Это достигается проведением радикальной некрэктомии и последующим лечением и подготовкой ран.

15. Предоперационное обследование пациентов проводится в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (примечания в конце текста).

16. Проведение подготовки ран к трансплантации кожи - хирургической некрэктомии возможно при отсутствии противопоказаний. Противопоказаниями к проведению некрэктомии являются:
16.1. наличие признаков шока - гипотензия и тахикардия (с учетом возрастных норм артериального давления и частоты сердечных сокращений), анурия либо олигоурия, гипотермия, гемоконцентрация;
16.2. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в переходной и гипокоагуляционной стадиях (фибриноген менее 3 г/л или более 7 г/л, протромбин менее 70% или более 120%, тромбиновое время более 16 сек, антитромбин-Ш - менее 75%, АЧТВ более 37 сек);
16.3. тромбоцитопения менее 120х10 9 /л;
16.4. анемия менее 110 г/л.

17. Общая подготовка пациента к операции включает:
17.1. анальгезию и антибактериальную терапию при наличии показаний и в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (приложение 1 к приказу М3 РБ №781 от 07.08.2009);
17.2. коррекцию анемии, гемостаза, и водно-электролитного баланса - трансфузия эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, концентрата тромбоцитов, переливание водно-электролитных растворов в необходимом количестве до достижения следующих параметров системы крови и гемостаза:

17.3. нутритивную поддержку:

энтерально, включая расширение лечебных столов дополнительным питанием до необходимого калоража; применение, при наличии показаний, питательных смесей для ожоговых больных; использование зондового питания при невозможности обеспечения приема пищи или достижения необходимого суточного калоража естественным путем;
парентерально, при наличии показаний, с учетом возрастной потребности, под контролем гликемии и потерь азота с мочой, с использованием концентрированных растворов глюкозы, растворов аминокислот, жировых эмульсий, комбинированных препаратов для парентерального питания, витаминов и микроэлементов;

17.4. комплексную терапию, направленную на устранение тканевой гипоксии и восстановление микроциркуляции в ране и окружающих тканях, включающую, при наличии показаний, применение низко- и среднемолекулярных декстранов, дезаггрегантов (учитывая возможное негативное воздействие антитромбоцитарных препаратов), гипербарическую оксигенацию.

18. При невозможности выполнения одномоментного с некрэктомией закрытия ран путем несвободной кожной пластики или трансплантации кожи проводится подготовка гранулирующих ран до появления всех доступных для оценки критериев готовности ран к трансплантации кожи. Клиническими критериями готовности гранулирующих ран к трансплантации кожи являются:

отсутствие некротических тканей на участке раны, подготовленной к трансплантации;
отсутствие выраженной экссудации - раневое отделяемое (гнойный экссудат) только на повязке;
грануляции макроскопически равномерные, мелкозернистые (отпечаток марлевой сетки на поверхности грануляционной ткани), розовые или красные, без выраженной кровоточивости;
выраженная адгезивность гранулирующих ран (прилипание к грануляциям сухого марлевого шарика);
наличие активной краевой эпителизации.

19. В процессе подготовки гранулирующих ран к трансплантации кожи проводится местная терапия в виде:

повязочного метода ведения ран с использованием растворов антисептиков, антибактериальных мазей на водорастворимой основе, кремов сульфаниламидных производных серебра, раневых покрытий. Применение того или иного антибактериального препарата производится под контролем бактериологического исследования ран с определением качественного и количественного состава микрофлоры с антибиотикограммой;
аппаратного воздействия на рану с использованием эффекта ультразвуковой кавитации и гидрохирургических систем при необходимости под общей или регионарной анестезией.

20. Перед проведением первого этапа подготовки ран к трансплантации кожи - хирургической некрэктомии необходимо:

определить сроки и объем операции (максимально допустимую в текущий момент площадь иссечения);
выбрать метод проведения некрэктомии; прогнозировать предполагаемую кровопотерю; избрать необходимые методы гемостаза;
подготовить достаточное количество трансфузионных сред для восполнения кровопотери и коррекции гемостаза;
избрать методы закрытия образовавшихся раневых дефектов в зависимости от их локализации, площади и глубины.
Предполагаемый план операции изложить в медицинской карте стационарного больного.

21. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.

22. Некрэктомия может сопровождатся значительной кровопотерей. При ее выполнении во второй или третьей стадиях ДВС- синдрома и при тромбоцитопении величина кровопотери может достигать критических величин и являться причиной гибели пациента интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде. С целью уменьшения объема кровопотери необходимо:

в предоперационном периоде непосредственно перед оперативным вмешательством кроме планового рассчитанного объема инфузионной терапии дополнительно провести инфузию изотонического электролитного раствора в необходимом объеме (учитывая возрастные ограничения и состояние гемодинамики) с целью гемодилюции;
выполнять некрэктомию на конечности под жгутом;
производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 200 000;
при выполнении иссечения осуществлять гемостаз аппаратными методами, не допускающими образования значительного по глубине и площади коагуляционного некроза, в связи с невозможностью последующей трансплантации кожи на вновь образовавшийся коагуляционный некроз;
после иссечения остановку капиллярного кровотечения из раны осуществлять аппликацией на источник кровотечения салфеток с эпинефрином разведенным на 0,9% растворе хлорида натрия в концентрации 1 : 100 000, гемостатических препаратов и покрытий.

23. Для восполнения кровопотери наряду с инфузией растворов электролитов и синтетических коллоидов проводится трансфузия эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Объем трансфузии зависит от обширности некрэктомии и величины кровопотери. Задачей восполнения кровопотери является достижение параметров системы крови и гемостаза указанных в пункте 17.2 настоящего протокола.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОКОЖИ
И АЛЛОКОЖИ НА РАНЫ

24. Выполнение трансплантации кожи возможно при наличии определенных условий:

25. Трансплантация аутокожи и аллокожи на раны выполняется в условиях операционной, под анестезией, метод которой определяется конкретной клинической ситуацией.

26. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.

27. Забор аутотрансплантатов осуществляется с предварительно обработанных согласно общехирургических правил, неповрежденных или эпителизировавшихся участков кожных покровов, дерматомами с толщиной трансплантата 0,2 - 0,7 мм. Общая площадь трансплантатов должна соответствовать площади раневого дефекта подлежащего закрытию при данной операции с учетом возможностей экспансивной пластики сетчатыми трансплантатами.

28. Для уменьшения кровопотери с донорских ран при заборе трансплантатов большой площади (5 и более процентов поверхности тела) необходимо, перед срезанием кожных трансплантатов, производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 200 000;

29. При аутотрансплантации на косметически и функционально важных (лицо, шея, кисти, крупные суставы, опорные поверхности стоп) областях трансплантация производится цельным неперфорированным расщепленным трансплантатом. Исключением является дефицит донорских ресурсов и тяжесть состояния пациента.

30. Донорские раны после забора аутотрансплантатов закрываются сухими асептическими повязками с целью дальнейшего ведения ран сухим полуоткрытым методом, либо повязками с антисептическими мазями или кремами, либо раневыми покрытиями, предназначенными для лечения донорских ран.

31. Размораживание аллотрансплантатов производится за 60 минут до трансплантации путем помещения пакетов на полку холодильника при температуре +4 - +8°С на 30 минут. Далее пакеты с аллотрансплантатами доставляются в операционную, вскрываются с соблюдением правил асептики. Трансплантаты извлекаются из пакетов, помещаются в стерильный сосуд и заливаются стерильным 0,9% раствором хлорида натрия комнатной температуры (+22 - +26°С) на 30 минут. При этом через 15-20 минут однократно производится замена 0,9% раствора хлорида натрия на новый раствор; размороженные аллотрансплантаты извлекаются из 0,9% раствора хлорида натрия, распластываются на стерильном столике, удаляется избыток 0,9% раствора хлорида натрия путем промокания стерильными салфетками.

32. Раны перед трансплантацией промываются растворами антисептиков, просушиваются сухими стерильными салфетками.

33. Кожные трансплантаты могут быть использованы цельными, перфорированными скальпелем для создания дренажных отверстий, сетчатыми с коэффициентом перфорации 1:1,5 - 1:2—1:3 и более (полученными при нанесении на кожный трансплантат упорядоченных отверстий с помощью аппарата для перфорации кожных трансплантатов).

34. Кожные трансплантаты свободно укладываются на подготовленные раневые поверхности, при необходимости фиксируются к краям, дну ран и между собой швами, скобами хирургического степлера.

35. Поверх трансплантатов укладываются тугие стерильные влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков и/или атравматические раневые покрытия с последующей фиксацией марлевыми и бинтовыми повязками.

36. После операции пациент доставляется в палату ожогового (хирургического или травматологического) отделения или (в случае тяжелого общего состояния пациента) в отделение реанимации.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

37. В послеоперационном периоде пациенту проводится терапия и лабораторный мониторинг в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (приложение 1 к приказу М3 РБ №781 от 07.08.2009).

38. Нутритивная поддержка в послеоперационном периоде является важной составляющей лечения. Взрослый пациент должен получить не менее 50-60 ккал/кг массы тела, дети не менее 100 ккал/кг.

39. Для профилактики отторжения трансплантатов используются глюкокортикостероиды местно в виде аэрозоля или раствора нанесенного на повязки. При выполнении трансплантации кожи на площади 10% поверхности тела и более допустимо применение глюкокортикостероидов парентерально и/или энтерально в начальной дозе 1 мг/кг в сутки с последующим снижением до полной отмены.

40. При наличии показаний выполняется иммобилизация оперированного сегмента тела необходимым способом.

41. Сроки проведения первой и последующих перевязок индивидуальны и определяются совокупностью клинических и лабораторных данных о состоянии пациента и течении раневого процесса. При необходимости перевязка проводится в операционной или перевязочной под общей анестезией.

42. После аллотрансплантации кожи в процессе перевязок, по мере отторжения, трансплантаты удаляются, при необходимости проводится повторная аллотрансплантация, а при готовности ран и устранении дефицита донорских ресурсов выполняется аутотрансплантация кожи.

Примечание: Приложение 1 «Клинический протокол диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями» к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.08.2009 г. №781 «Об утверждении некоторых клинических протоколов».
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.01.2011 г. №69 «О внесении дополнения в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 августа 2009 г. №781»

a. Аутодермотрансплантатом, включающим только кожу (неваскуляризированным):

b. Сложносоставным аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах (васкуляризированным):

- кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.

2. Несвободная кожная пластика.

a. Местными тканями с дополнительными разрезами или без них.

b. Перемещенным лоскутом (островковым, плоским или трубчатым) на постоянной или временной питающей ножке:

- кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.

Кожная пластика может выполняться сразу после хирургической подготовки раны (одновременная кожная пластика) либо отсрочено (отсроченная кожная пластика) при неуверенности в радикальности хирургической подготовки, дефиците донорских ресурсов, тяжести состояния пациента не позволяющих расширять объем оперативного вмешательства.

Основными методами восстановления анатомической целостности кожного покрова при глубоких отморожениях являются: несвободная кожная пластика местными тканями с дополнительными разрезами или без них, в том числе пластика островковыми треугольными лоскутами при отморожениях IV степени пальцев кистей и стоп, пластика мостовидным лоскутом и т.д. или аутодермопластика (АДП) расщепленными аутодермотрансплантатами (оптимальная толщина - 0,2 - 0,4 мм).

Кожная пластика на гранулирующую рану выполняется по ее готовности как воспринимающего ложа для кожного трансплантата (яркие, мелкозернистые грануляции, со скудным раневым отделяемым и оптимальными сроками подготовки) [14, 300]:

a. При отморожениях III степени (более 5 см2) рекомендуется проводить аутодермопластику гранулирующей раны.

b. Аутодермопластику расщепленным трансплантатом возможно применить для закрытия ран тыла пясти или стопы, области коленных суставов и других локализаций площадью более 5 см2.

Ампутации сегментов конечностей с одномоментной пластикой при отморожении IV степени следует осуществлять при достижении четкой демаркации и купировании воспалительных явлений [14, 300]:

a. на уровне ногтевых и средних фаланг пальцев кистей или стоп возможны обычные ампутации, "гильотинные" ампутации с пластикой островковыми треугольными лоскутами или проводятся комбинированные пластики.

b. дефекты пяточной области и дистальных отделов стопы возможно закрыть с помощью пластики мостовидным лоскутом.

c. ампутация на уровне предплечий/голеней или плеч/бедер выполняется по стандартной методике с наложением первичных швов на культю.

- Ранние реконструктивно-пластические операции по пластике перемещенным лоскутом на постоянной или временной питающей ножке и сложносоставным аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах (васкуляризированным) после ампутаций сегментов конечностей при отморожениях IV степени в раннем периоде лечения отморожений имеют ограниченное применение, проводятся только по строгим показаниям в специализированных отделениях медицинских организаций при наличии специального оборудования и обученного персонала:

a. при отморожениях IV степени на уровне основных фаланг пальцев кистей и пясти целесообразны экономные ампутации с пластикой лоскутами на временной питающей ножке с плеча противоположной руки, брюшной стенки, из паховой области;

b. кожно-жировые или кожно-фасциальные лоскуты на временной питающей ножке (в том числе - круглый стебель) возможно применить для закрытия ран пяточной области, торца культи стопы, кисти;

c. для закрытия дефектов задней поверхности пяточной области возможно применить кожно-фасциальные островковые лоскуты на сосудистой ножке с тыла стопы (тыльный лоскут стопы), задней (суральный) или латеральной поверхности голени, или любой другой лоскут на временной питающей ножке;

d. при отморожениях IV степени области коленного сустава возможно применить ротационные лоскуты голени (сафенный) или с латеральной поверхности бедра, или любой другой лоскут на временной питающей ножке;

e. в редких случаях субтотальной гибели переднего и заднего отдела стопы, но сохраненном внутреннем своде, ампутацию в нижней трети голени возможно завершить пластикой торца культи утильным кожно-апоневротическим лоскутом на заднем большеберцовом сосудистом пучке;

f. при особых показаниях возможно выполнение микрохирургических пересадок, однако частота тромбозов существенно выше, чем при ожогах или механических повреждениях.

- В поздние сроки после травмы выполняются различные виды реконструктивно-пластических операций, направленные на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение нарушенной функции конечности, формирование пригодных для протезирования культей, уменьшение степени инвалидизации и/или улучшение эстетических последствий. Показания: функциональная неполноценность культи, косметические дефекты. Сроки выполнения - не ранее чем 6 - 12 месяцев после травмы.

Для выполнения оперативных вмешательств по улучшению нарушенной функции конечности необходимо хорошее состояние кожного покрова на культе и сберегательное отношение к костному сегменту. Важно при выполнении первичного оперативного вмешательства максимально сохранить жизнеспособный костный сегмент культи и одновременно восстановить полноценный кожный покров.

На кистях возможны различные сочетания от сохранившихся пальцев и культей на уровне основных фаланг или пястных костей вплоть до полностью беспалой кисти. Наиболее простыми и широко применяющимися оперативными вмешательствами при беспалой кисти являются углубления межпальцевых промежутков и фалангизация 1 пястной кости. Это позволяет восстановить пациенту хотя бы элементарный схват и, тем самым, значительно расширить арсенал простейших манипуляций по самообслуживанию. При более тяжелых поражениях, когда короткие культи I и II лучей не позволяют углубить промежуток прибегают к более сложным реконструктивно-пластическим вмешательствам: транспозиции культи II пястной кости на культю I или III пястных костей, удлинению коротких культей пястных костей с наложением компрессионно-дистракционного аппарата, кожно-костной реконструкции I или II лучей, микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы, расщеплению культи предплечья по Крукенбергу и другим оригинальным операциям. Такие вмешательства лучше производить в специализированных ортопедических и протезно-ортопедических стационарах.

На культях стоп и голеней для улучшения опорно-двигательной функции нижней конечности при изъязвлениях рубцов, порочной установке культей стоп, также выполняют различные реконструктивные вмешательства - итальянскую пластику с противоположной конечности, несвободную и свободную пластику лоскутами с осевым типом кровоснабжения, реампутацию культи, устранение эквиноварусной деформации, удлинение короткого сегмента стопы и другие.

Оперативное лечение после отморожений IV степени должно завершаться протезно-ортопедическим снабжением.

Особенности анестезиологического пособия при хирургическом лечении пострадавших с отморожениями

При некрэктомиях на конечностях методом выбора является регионарная анестезия: на верхней конечности (в случае операции на одной конечности) - блокада плечевого сплетения; на нижних конечностях - спинномозговая или эпидуральная (операции на обеих нижних конечностях), седалищно-бедренная блокада (односторонняя операция).

При одновременных некрэктомиях на сегментах верхних и нижних конечностей следует выбрать методы общей анестезии (комбинированный эндотрахеальный или внутривенный наркоз).

Для цитирования: Логинов Л.П. Лечение травматических дефектов кожи и мягких тканей. РМЖ. 2001;20:860.

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва

Д ерматомная кожная пластика является основным оперативным пособием при травматических дефектах кожи и мягких тканей (Б.А. Петров 1950; Б.М. Мессина 1970; В.А. Емельянов с соавт. 1976; Л.П. Логинов 1989, 1994 и др.). К настоящему времени техника дерматомной пересадки кожи в основном усилиями специалистов – комбустиологов доведена до совершенства. Возможно, поэтому пострадавшие с травматическими дефектами кожи и мягких тканей довольно часто лечатся в ожоговых стационарах. Имея 35–летний опыт оперативного лечения подобных больных в условиях отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, мы смогли выявить ряд особенностей дерматомной пересадки кожи.

Свободная пересадка кожи на травматические дефекты была выполнена 136 больным (мужчин – 78, женщин – 58) в возрасте от 15 до 84 лет. Больные доставлялись в отделение из травматологических отделений института или других стационаров г. Москвы. Наиболее часто были поражены нижние (72 больных) и верхние (34 больных) конечности. Бытовая травма имела место у 100 пациентов, производственная – у 36. Площадь травматических дефектов составляла от 10 до 1200 см2. Травматические дефекты кожи и мягких тканей сочетались с открытыми или закрытыми переломами костей у 30 больных. Свободные пересадки кожи у 135 больных выполнялись на гранулирующие раны в сроки от 15 до 70 суток с момента травмы и у одной больной – через 12 часов после травмы.

Подготовка ран к пластическому закрытию осуществлялась частой сменой повязок с различными лекарственными препаратами в зависимости от состояния раневого ложа. Остатки нежизнеспособных тканей удалялись механически, ежедневной сменой повязок с различными ферментами (трипсин, коллагеназа, ируксол и др.). Хорошо зарекомендовали себя трикотажные углеродные повязки «Сорусал» и «Легиус» ООО НПЦ «Увиком», которые активно адсорбировали гнойное отделяемое, способствовали уменьшению интоксикации и тем самым улучшению общего состояния пациентов при обширных дефектах.

Для подавления патогенной микрофлоры выполнялась ежедневная смена повязок с антисептическими растворами (фурацилин, хлоргексидин, йодовидон, повидон–йод, лавасепт, мирамистин и др.). Для этих же целей использовались повязки с 5% диоксидиновой мазью на трикотажной сетчатой основе. Наряду с удобством применения, малой травматичностью при смене повязок у всех больных отмечалось уменьшение гнойного отделяемого с раневой поверхности уже после 2–3 перевязок, снижение уровня бактериальной обсемененности раны, улучшение характера грануляционной ткани. При малой эффективности указанных препаратов и сохраняющейся большой обсемененности гранулирующих ран использовались повязки с антибиотиками.

При избыточных грануляциях, появляющихся в поздние сроки после травмы, для их оздоровления успешно применяли фторокорт или другие препараты, содержащие гидрокортизон. Подобные препараты способствовали уплотнению и оседанию грануляций, сглаживанию грубой зернистости, исчезновению отека. К удалению грануляций прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться их хорошего состояния консервативными методами.

Степень готовности раневого ложа к восприятию кожного лоскута оценивалась визуально, противопоказанием для аутодермопластики считали наличие в ране b–гемолитического стрептококка и большую обсемененность ран микрофлорой. У подавляющего числа больных (90%) применяли сплошные кожные аутотрансплантаты; при тяжелом состоянии пациента, вызванном обширным дефектом кожи и сопутствующей патологией сердечно–сосудистой и дыхательной систем, использовали сетчатые трансплантаты.

Большое значение для получения хороших функциональных и косметических результатов лечения имеет правильный выбор толщины срезаемого кожного лоскута. Если для закрытия ран функционально пассивных областей вполне достаточен лоскут толщиной 0,3–0,4 мм, то для закрытия области суставов используем лоскуты толщиной 0,5–0,6 мм, а на опорных и постоянно подвергающихся механическому воздействию поверхностях (стопы, ладонная поверхность кистей, культи бедер и голеней) используем аутотрансплантаты толщиной 0,7–0,8 мм. Сроки заживления донорских ран после срезания лоскутов такой толщины увеличиваются до 3–3,5 недель вместо 1,5–2 недель при срезании более тонких трансплантатов. В связи с большей подверженностью толстого трансплантата инфекции для профилактики нагноения в послеоперационном периоде трансплантаты защищаем наложением повязок с антисептическими растворами или антибиотиками. В этом плане удобна и эффективна повязка с 5% диоксидиновой мазью на сетчатой основе, которая легко снимается на перевязке, не травмируя пересаженный трансплантат.

Косметический и функциональный результат зависит также от сроков проведения аутодермопластики: чем раньше выполнено пластическое закрытие раневого дефекта, тем лучше результат лечения. Проиллюстрировать вышесказанное можно следующими клиническими примерами.

Пример 1: Больная Ш–ва, 52 лет, доставлена НИИ СП им. Н.В. Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи. Известно, что больная попала под электропоезд. Диагноз: обширная скальпированная рана правой голени и коленного сустава (9% поверхности тела). Травматический шок. При осмотре выявлено отсутствие кожи циркулярно на протяжении всей голени, на передней поверхности коленного сустава. Дном раны являлись подкожно–жировая клетчатка, мышцы, фасция, надкостница большеберцовой кости. Произведена хирургическая обработка раны и наложена повязка с раствором фурацилина. Проведены противошоковые мероприятия. Через 12 часов произведена дерматомная пересадка кожи. Раны полностью закрыты сплошными трансплантатами. Достигнуто полное приживление кожных лоскутов. Больная провела в институте 74 койко–дня, вернулась к своей прежней работе. Наблюдалась в течение 15 лет. Движения в коленном и голеностопном суставах – практически в полном объеме. Кожные покровы – в хорошем состоянии.

Пример 2: Больная У–ва, 54 лет. Доставлена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи с производства, где левой рукой попала в шлифовальный станок. Диагноз: открытый перелом костей левого предплечья. Рваные раны и отслойка кожи левого предплечья, плеча, локтевого сустава. При поступлении выполнена хирургическая обработка ран, остеосинтез костей предплечья. Лечилась в травматологической клинике института. На 40–е сутки с гранулирующими ранами переведена в отделение острых термических поражений. На 52-е сутки с момента травмы выполнена дерматомная пересадка 900 см2 кожи, приживление трансплантатов – 60%. Повторная пересадка кожи произведена на 104-е сутки с момента травмы с полным приживлением аутотрансплантатов. Больная была выписана домой на 165-е сутки с момента травмы с резким ограничением движений в локтевом и лучезапястном суставах, пальцах кисти. В дальнейшем в течение 4 месяцев прошла курс реабилитации в отделении восстановительного лечения института, в результате чего объем движений в конечности несколько увеличился. Тем не менее больная не смогла приступить к своей работе и была переведена на инвалидность.

Анализируя оба клинических примера, мы склоняемся к выводу, что поздние сроки оперативного восстановления утраченного кожного покрова у второй больной явились причиной плохого приживления кожных аутотрансплантатов и резкого нарушения функции верхней конечности. Поэтому считаем, что хирург должен приложить максимум усилий, чтобы подготовить рану к пересадке кожи в максимально короткие сроки.

Среди 146 пересадок кожи полное приживление аутотрансплантатов отмечено после 124 (84,9% ) операций, хорошее и удовлетворительное – после 14 (9,6 %) и полный лизис трансплантатов наблюдался после 8 (5,5%) операций. Наиболее частой причиной расплавления трансплантатов являлось наличие в ране b–гемолитического стрептококка. В отличие от этого полный лизис трансплантатов у обожженных иногда доходил до 10%, то есть почти в два раза превышал подобный показатель при лечении травматических дефектов. Это, на наш взгляд, обусловлено значительно меньшей площадью травматических дефектов в сравнении с ожоговыми ранами, а следовательно, менее выраженной интоксикацией, более сохранными показателями гомеостаза и, как следствие, лучшим состоянием воспринимающего ложа. По этой же причине при лечении травматических дефектов мы отказались от применения гомо– и ксенотрансплантатов, каких–либо искусственных раневых покрытий; в связи с отсутствием у больных с раневыми дефектами дефицита донорских ресурсов сетчатые трансплантаты применяем крайне редко. Кроме того, хорошее состояние грануляций у подавляющего числа больных позволяет получать 100%-ное приживление толстых кожных лоскутов (в 1/2–3/4 толщины кожи).

Таким образом, при травматических дефектах кожи и мягких тканей свободную пересадку кожи следует считать методом выбора, а строгое и последовательное соблюдение принципов оперативного лечения позволяет добиваться хороших функциональных и косметических результатов лечения у большинства пострадавших.

1. Петров Б.А. «Свободная пересадка кожи при больших дефектах».М., Медгиз, 1950.

2. Мессина Б.М. «Первичная кожная пластика при травме мягких тканей лица». М., Медицина, 1970.

3. Емельянов В.А. «Лечение больных с открытыми повреждениями кисти». В кн.: «Открытые тяжелые повреждения кисти». Л., 1976, с.16–17.

4. Логинов Л.П. «Свободная пересадка кожи при травматических дефектах».Труды V Национальной конференции по ожогам и пластической хирургии. София, 1988.

5. Логинов Л.П. «Особенности свободной пересадки кожи при травматических дефектах». Мат. конференции «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». М., 1994, с.49–51.

Мазь на полиэтиленгликолевой основе –

Левосин (торговое название)

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Кожная пластика – это хирургическая операция по восстановлению кожного покрова на поверхностях ран, не заживающих в ходе терапевтического лечения. Чаще всего операция по пересадке кожи проводится на обширных пораженных участках – свыше 50 см2. Успешное приживление трансплантата обеспечивает активное кровоснабжение, поэтому при пролежнях использование операции ограничено.

Трансплантация может выполняться:

Человеческой кожей – собственной или другого человека;
Кожей животных;
Искусственными тканями.

Если используют кожу самого человека, операция называется аутопластикой.

Показания к операции и используемые методики

При ожогах, сопровождающихся омертвением кожи и с поражением костных тканей, производится пересадка собственных тканей – аутокожи.
При невозможности использования собственных ресурсов, при ожогах и сильном кровотечении используют аллотрансплантат – ткани другого человека.
Если ожог четко ограничен, то операцию по удалению омертвевших тканей и пластику кожи можно проводить вскоре после получения травмы, до возникновения воспалительных реакций (отсроченная некрэктомия).
Если у пациента глубокий ожог на обширном участке, пересадку выполняют после очищения раны и образования грануляционной ткани.

Виды пластики кожи

Закрытие кожных дефектов достигается двумя способами:

Свободная пластика, когда используется трансплантат донорской зоны;
Несвободная, с пересадкой лоскута на питающей ножке.

Пересадка может быть:

Первичной, когда лечат свежую рану;
Вторичной, необходимость в которой возникает при патологиях после иссечения гранулирующих ран.

Свободная кожная пластика

Операция свободной пересадки тканей – наиболее эффективный метод устранения сложных дефектов после тяжелых травм.

Проводятся следующие виды операций:

Васкуляризированная – с использованием сложного лоскута кожи, сохраняющего сеть сосудов для образования новых капилляров;
Неваскуляризированная – с использованием расщепленного лоскута, когда самостоятельно образуется новый эпителий.

Такая операция может проходить с использованием тонких лоскутов, средней толщины и донорской ткани во всю толщину.

Места взятия трансплантата

Донорские ткани берут преимущественно со следующих участков:

Живота;
Сбоку от грудины;
Внутренней поверхности бедра;
Ягодиц;
Плеча;
Спереди и сзади уха.

Наилучший эффект дает послойная трансплантация, которая проводится преимущественно для пересадки кожи на руке и на пальцах.

При дефектах кожи лица выбирают донорский материал с шеи. Кожа с волосистой части тела не пересаживается на участки тела без волос.

Подготовка к операции

Пациент сдает анализы и проходит диагностические исследования. Это связано с предстоящим введением наркоза.

Перед операцией очищают кишечник, нельзя принимать пищу и пить.

Как проходит операция?

Подается наркоз.
На поверхность раны накладывают целлофан и, чтобы отметить границы участка и получить выкройку для донорского материала.
Вырезается лоскут кожи нужного вида.
Трансплантат пропускают через барабан, чтобы сформировать нужную толщину.
На рану накладывают кожный лоскут, который находится в свернутом виде (для исключения нарушения волокон).
Края места проведения манипуляции ушиваются.

Донорская поверхность проходит обработку по следующему алгоритму:

Прекращение кровотечения;
Наложение повязки с противомикробной пропиткой;
Ушивание раны.

При необходимости используют шину или гипс.

Особенности восстановления после операции

Послеоперационный период проходит в три этапа:

Адаптация (сутки);
Регенерация (три месяца);
Стабилизация – по истечении трех месяцев со дня поведения операции.

Пациенту регулярно делают перевязки, чтобы ускорить заживление и уменьшить болезненность.

Возможные осложнения

Инфицирование раненого участка.
Кровотечение.
Медленное заживление.
Скованность движений, если проводилась пересадка кожи на руке или на ноге;
Отсутствие роста волос на оперированном участке;
Снижение чувствительности;
Отторжение донорской ткани.

Когда операция противопоказана?

Исключается возможность проведения пересадки тканей:

При воспалительных процессах,
При развитии инфекций;
При психических отклонениях;
При общей слабости пациента – истощении и вирусных инфекциях.

Где можно сделать операцию кожной пластики?

Клиника ЦКБ РАН в Москве предлагает операцию пересадки кожи. Здесь же проводится брапхиопластика – пластика кожи рук, которая поможет вернуть рукам красоту, восстановить тонус предплечий и избавиться от свисающей кожи.

Для получения консультации необходимо записаться на прием. Можно сделать это онлайн, используя приведенную на сайте форму. Узнать цены или получить другую информацию можно, позвонив по указанному телефону.

Зимой кожа испытывает сильный стресс. Недостаток тепла, кислорода и солнечного света, резкие перепады температуры и влажности воздуха, ледяной ветер ухудшают ее состояние.

Причинами сухости кожи в холодное время года становятся:

снижение секреции кожного сала – естественная липидная пленка, защищающая от внешних воздействий и тормозящая испарение влаги с поверхности кожи, истончается и не может в полной мере выполнять барьерную функцию;
уменьшение потребления жидкости – клетки кожи недостаточно увлажняются изнутри;
ухудшение кровоснабжения – кожа недополучает питательных веществ;
недостаточная выработка эластина, коллагена и гиалуроновой кислоты – ухудшается способность кожи к восстановлению.

Под воздействием низких температур чешуйки эпидермиса быстро отмирают, образуют плотный роговый слой, который мешает кожному дыханию и служит благоприятной средой для жизнедеятельности бактерий. В результате возникают воспаления, раздражение, зуд, микротрещины. Чтобы этого избежать, зимой коже необходимо обеспечить специальную защиту и уход.

7 правил ухода за кожей зимой

Зимой кожа нуждается в четырех вещах:

очищении – косметику, загрязнения, ороговевшие клетки эпителия нужно своевременно удалять
увлажнении – увлажнять следует и кожу, и воздух в помещении
питании – важно не только поверхностное питание (маски), но и сбалансированный полноценный рацион
защите – необходимы средства, которые помогут коже противостоять морозам и ледяным ветрам

Холодный сезон диктует свои правила ухода за кожей. Зимой очищение должно быть щадящим, увлажнение и питание – интенсивным, защита – усиленной. Поддержать здоровье кожи поможет соблюдение семи основных правил.

1. Деликатное очищение

Основная цель очищения кожи зимой – не пересушить ее, постараться сохранить естественную липидную пленку. Для удаления косметики нужно использовать бесспиртовой лосьон, тоник, специальное молочко, крем-гель, бальзам, мицеллярную воду. Вода для умывания должна быть комнатной температуры, вместо водопроводной воды лучше использовать минеральную. Моющие средства нужно подбирать с низким содержанием щелочи и с растительными маслами или глицерином в составе.

2. Мягкое отшелушивание

Верхний слой дермы отмирает постоянно: отшелушивающие процедуры необходимо проводить круглый год. Зимой процесс отмирания клеток усиливается, кожа становится менее эластичной и более чувствительной к раздражителям. Используемые в теплое время года агрессивные пилинги и скрабы для зимнего ухода не годятся. Вместо них рекомендуется применять гоммажи и кремы-эксфолианты, растворяющие загрязнения и отмершие клетки.

3. Правильное питание

Особую роль в поддержании здоровья кожи играют витамины А, В, С, Е и микроэлементы – цинк, селен. Они обязательно должны присутствовать в рационе. Положительное воздействие на кожу зимой оказывают различные маски с использованием фруктов, яиц, меда, кисломолочных продуктов, масляных витаминных растворов или готовые средства, выпускаемые косметическими компаниями.

4. Усиленное увлажнение

Кремы, используемые весной и летом, обычно имеют водную основу и легкую, тонкую текстуру. Зимний увлажняющий крем должен быть более плотным, обогащенным удерживающими влагу компонентами: силиконом, глицерином, гиалуроновой кислотой, натуральными маслами. Более стойкий и видимый эффект имеют салонные процедуры: профессиональные увлажняющие маски и инъекции.

5. Проблемной коже – особое внимание

Проблемная кожа зимой становится еще более уязвимой и чувствительной к привычным процедурам. Подсушивающие и матирующие маски против себореи и акне нужно сократить до 2 раз в неделю, отшелушивание рекомендуется проводить не чаще раза в неделю. Для всех типов кожи противопоказаны средства с содержанием спирта, при уходе за жирной кожей зимой следует избегать кремов с содержанием парафина и минеральных масел.

6. Ежедневная защита

Выбор дневного защитного крема зимой зависит от типа кожи. Сухой – больше всего подойдет жирный крем, обогащенный витаминами, жирной и комбинированной – легкий крем на масляной основе. При уходе за чувствительной кожей предпочтительны гипоаллергенные средства. Макияж с использованием тонального крема, пудры и других плотных веществ тоже обеспечивает хорошую защиту от холода.

7. Осторожно: ультрафиолет!

Зимой кожа испытывает воздействие ультрафиолетового излучения не меньше, чем летом. Даже в легкую облачность солнечные лучи отражаются от снега и, в зависимости от интенсивности, способны вызывать загар и ожог. Если предполагается длительное пребывание на свежем воздухе, на открытые участки кожи обязательно нужно нанести крем с SPF в составе.

Что если никак не ухаживать за кожей

В течение дня мы множество раз подвергаем нашу кожу перепаду температур. На улице ледяной ветер со снегом, а в помещении – высушенный радиаторами теплый воздух. Контраст может составлять более 20 градусов. Последствиями таких перепадов становятся:

сухость и ощущение стянутости кожи
купероз – увеличение мелких сосудов на лице
холодовая аллергия – когда низкие температуры становятся аллергеном, вызывающим отек, раздражение, волдыри на коже
обострения атопического дерматита, псориаза, герпеса
если мороз сильный – может произойти обморожение

Отсутствие должного ухода ведет к потере кожей упругости, преждевременному ее старению, появлению пигментных пятен. Однажды приобретенный купероз навсегда останется косметическим недостатком, с которым достаточно трудно бороться.

Особенности ухода в зимний период

В холодное время года в уходе нуждается не только кожа лица: не меньшее внимание следует уделять телу, рукам, губам, стопам.

Уход за телом зимой состоит в регулярных гигиенических процедурах с использованием мягких моющих средств с глицерином и растительными маслами в составе. Вода не должна быть сильно горячей. После купания или освежающего душа полезно нанести на кожу тела увлажняющий крем.

Кожа рук имеет более слабую естественную защиту, чем лицо или тело, а воздействию внешних факторов подвержена в значительной мере. Уход за кожей рук зимой заключается, прежде всего, в ее механической защите от холода. Ношение варежек и перчаток помогает не только сохранить тепло, но и защитить кожу от переохлаждения и обморожения. Кожу рук также нужно увлажнять и защищать, подбирая для этого соответствующие кремы.

Кожа губ очень уязвима перед воздействием низких температур. На морозе губы быстро пересыхают и растрескиваются. Забота о губах в зимний период заключается в постоянном их увлажнении. Для этой цели подходит гигиеническая помада или бальзам. Наносить эти средства следует не только перед выходом на улицу, но и в помещении.

Кожа лица зимой беззащитна без специального ухода. Ее невозможно полностью укрыть от мороза и ветра, а повреждения, вызванные воздействием холодного воздуха, очень трудно замаскировать. Уход за кожей лица зимой должен быть особо тщательным, грамотным, последовательным и регулярным. Все уходовые средства должны быть подобраны с учетом потребностей данного типа кожи и индивидуальных особенностей организма.

Ошибки ухода зимой и как их избежать

Зимой кожа требует особого внимания и деликатного отношения. Наиболее распространенные ошибки ухода связаны с использованием грубых средств или методов очищения. Коже зимой противопоказаны:

скрабы с абразивными частицами
горячая вода
«летняя» косметика
отсутствие УФ-защиты
обтирания полотенцем «чтобы разогреться»
макияж сухими средствами

Зимой следует соблюдать простое правило ухода за кожей: все очищающие, отшелушивающие процедуры, а также увлажнение лучше производить вечером, незадолго до сна. Защитный крем нужно наносить на открытые участки незадолго (за полчаса) до выхода на улицу.

Когда лучше обратиться к дерматологу

Здоровая кожа имеет здоровый внешний вид и не вызывает никаких неприятных ощущений. Поводом насторожиться должны стать симптомы, которые не проходят в течение нескольких часов или дней:

повышенная сухость
зуд
шелушение
покраснение
высыпания
отек
гнойнички
болезненность
мокнущие и пузырчатые новообразования

Все эти проявления требуют внимания профессионала. Только косметолог в сотрудничестве с дерматологом может:

установить истинную причину заболевания
назначить адекватное лечение
подобрать подходящие средства для восстановления кожи
подробно проконсультировать о том, как дальше ухаживать за вашей кожей

В ЦКБ РАН врач-дерматолог поможет решить проблему намного быстрее и эффективнее. Кроме того, в некоторых случаях самостоятельные попытки подобрать уход для кожи могут привести к ухудшению ее состояния.

Читайте также: