Перелом голеностопа когда костная мозоль на

Обновлено: 27.03.2024

Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение

Как и в кисти, I, IV и V плюсневые кости являются подвижными, в то время как II и III сравнительно фиксированы. Максимальная весовая нагрузка в фазу отталкивания при ходьбе приходится на II и III плюсневые кости, и, как правило, именно в этом отделе чаще всего отмечаются стрессовые переломы. Хроническая перегрузка приводит к возникновению микропереломов, которые через продолжительный период времени завершаются ремоделированием кости. Острые эпизоды повторного напряжения через короткие промежутки времени могут привести к появлению стрессовых переломов. Прямая травма или сдавле-ние стопы также приводят к возникновению переломов плюсневых костей. Часто этот механизм вызывает множественные переломы послед-них.

Переломы плюсневых костей классифицируют на основе анатомического принципа и лечебной тактики:
Класс А: перелом шейки плюсневой кости
Класс Б: перелом диафиза плюсневой кости
Класс В: проксимальный перелом V плюсневой кости (перелом Джонса)

перелом плюсневых костей

Большинство переломов плюсневых костей является результатом прямого сдавления, например при падении тяжелого предмета на ногу. Непрямой механизм, заключающийся в скручивании переднего отдела стопы, часто приводит к перелому основания V плюсневой кости. Подошвенное сгибание и инверсия напрягают сухожилие короткой малоберцовой мышцы и могут вызвать отрыв шиловидного отростка или бугра у основания V плюсневой кости. Если первоначальным (исходным) механизмом является инверсия, типичен поперечный перелом шиловидного отростка без смещения.

Переломы класса А и Б обычно проявляются болью, припухлостью и болезненностью при пальпации, локализованной над тыльной поверхностью среднего отдела стопы. Давление по оси поврежденной пястной кости усиливает боль. У всех пациентов с подозрением на перелом диафиза или шейки плюсневой кости следует документировать силу и качество пульса на тыльной артерии стопы. Переломы класса Б обычно проявляются болезненностью, локализованной над областью повреждения, и лишь незначительной припухлостью. Анамнез типичен для растяжения связок голеностопного сустава. У больных со стрессовыми переломами часто отмечается в анамнезе увеличение двигательной активности с постепенным появлением хронических болей. В большинстве случаев боль локализована неопределенно и сопровождается незначительной припухлостью и кровоизлияниями.

Для выявления этих переломов обычно достаточно снимков в прямой, боковой и косой проекциях. Часто они сопровождаются тыльной угловой деформацией вследствие тяги внутренних мышц. Наличие везалиевой кости (вторичный центр окостенения) у основания V плюсневой кости можно спутать с переломом. Вторичные центры окостенения, как правило, гладкие, закругленные и наблюдаются с двух сторон; часто они имеют склерозированные края. Сначала стрессовые переломы рентгенологически могут не определяться. Однако через 2—3 нед линия перелома обычно становится заметной, а через 4 нед выявляется костная мозоль.
Переломы плюсневых костей часто сопровождаются переломами фаланг пальцев.

Лечение переломов плюсневых костей

Переломы шейки без смещения класса А требуют применения льда, анальгетиков, приподнятого положения конечности и 24-часового периода наблюдения, поскольку возможен сильный отек. После этого следует наложить короткий гипсовый сапожок на 4—6 нед. При переломах шейки со смещением показаны лед, приподнятое положение конечности, анальгетики и срочное направление к ортопеду для репозиции. Несмещенные переломы диафизов II—V плюсневых костей можно лечить приподнятым положением конечности, прикладыванием пузыря со льдом, анальгетиками и толстой давящей повязкой в первые 24 ч. После этого рекомендуется ношение под передним отделом стопы плюсневой подкладки Томаса и пользование костылями.

Полная весовая нагрузка показана по мере переносимости. Переломы диафиза I плюсневой кости без смещения требуют наложения короткой гипсовой повязки на голень с разгрузкой конечности на 2—3 нед с последующей заменой ее коротким гипсовым сапожком еще на 2 нед. Переломы диафиза II—V плюсневых костей со смещением требуют репозиции. Если направление к ортопеду невозможно, проводят местную анестезию и на пальцы стопы накладывают дистракционный аппарат. Противовытяжение за дистальный отдел большеберцовой кости осуществляется грузами. После репозиции от кончиков пальцев до заднего отдела стопы накладывают гипс без подстопника. В этот момент прекращают противовытяжение и гипсовую повязку продолжают до бугристости большеберцовой кости. Настоятельно рекомендуются снимки после вправления. Через 4 нед показана смена гипсовой повязки на гипсовый сапожок еще на 3—4 нед. Переломы I плюсневой кости со смещением требуют направления к ортопеду для репозиции. При невозможности этого должна быть предпринята закрытая репозиция по вышеописанной методике. При успешном ее выполнении следует наложить гипсовую повязку сроком на 6 нед. При переломах, не поддающихся закрытой репозиции, может потребоваться открытый метод вправления.

перелом плюсневых костей

Отрывной перелом класса В у основания V плюсневой кости без смещения требует наложения давящей повязки с нагрузкой на конечность по мере переносимости. Больным с сильными болями может помочь ношение короткого гипсового сапожка в течение 3 нед. Затем показано ношение супинатора для поддержки свода стопы. Следует быть внимательным, чтобы не спутать поперечный перелом проксимального отдела диафиза V плюсневой кости с переломом Джонса, проходящим через ее бугристость. Поперечные переломы, располагающиеся выше бугристости, имеют совсем иной прогноз и лечение. При них наблюдается высокая частота замедленного сращения и несращения.

Аксиома: поперечный перелом основания V плюсневой кости не следует путать с переломом Джонса, проходящим через ее бугристость. Лечение и прогноз для этих переломов различные.

Поперечные переломы проксимального отдела диафиза V плюсневой кости лечат иммобилизацией в коротком гипсовом сапожке. Прогноз в этих случаях сомнителен и вероятность замедленного сращения и несращения высока.

Осложнения переломов плюсневых костей

При переломах шейки или диафиза плюсневых костей с поперечным или угловым смещением часто развивается подошвенный кератоз. Поэтому показано раннее направление к ортопеду. Поперечные переломы проксимального отдела V кости или переломы диафиза остальных плюсневых костей часто осложняются несращением и по этой причине требуют направления к специалист.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Костная мозоль — это многослойная структура, возникающая в процессе сращения тканей после перелома. Ее основная причина – нарушение целостности структур. В ходе регенерации вырастает хрящевая провизорная ткань. Она выступает в качестве соединителя в месте травмы.

Что за болячка – костная мозоль

Что такое костная мозоль? Это патолого-анатомический субстрат, который появляется при заживлении. Образуется после переломов или неправильного сращения. Имеет специфический вид, допускается консолидация с элементами фосфора и кальция. Проявляется в виде шишки в области перелома.

Отлично лечится на первичной стадии развития и не вызывает отрицательных последствий. Важно не запускать патологию. В противном случае возникает риск осложнений, связанных с ограничением подвижности.

возникновение костной мозоли

Типы и причины формирования костной мозоли

Формирование костной мозоли происходит по следующим причинам:

  • Старческий возраст.
  • Лучевая болезнь.
  • Ожирение.
  • Беременность.
  • Сифилис.
  • Остеопороз.
  • Амилоидоз.
  • Истощение.
  • Гипопротеинемия.
  • Туберкулез.
  • Эндокринные нарушения.
  • Авитаминоз.

Среди форм мозолей можно выделить:

  • Периостальные или наружные. Растут после перелома кости, возможно быстрое заживление.
  • Интермедиальные. Появляются в пространстве между обломками сломанных костей. Зона заполнена сетью сосудов. Высока вероятность устранения мозоли.
  • Эндостальные или внутренние. Возникают в клетках костного мозга.
  • Параоссальные. Неблагоприятная форма. Мозоль растет из мягких соединительных тканей, заживление происходит медленно. Образует крупный выступ.

виды костной мозоли

Как выявить её наличие

Диагностика патологии происходит после таких исследований как:

  • Рентген. Мозоль становится видимой на 4-ю неделю после кальцинирования тканей. Через 3 месяца после травмы приобретает выраженные очертания.
  • КТ и МРТ.

Как лечить костную мозоль?

Лечение подбирается в индивидуальном порядке. Для ускоренного восстановления рекомендуют:

  • Витаминотерапию.
  • Препараты крови.
  • Гормоны анаболического ряда.
  • Кровезамещающие составы.
  • Инфузию плазмы.

В сложных ситуациях проводят хирургическое лечение. В качестве восстановительных процедур – массаж и ЛФК. Необходимо придерживаться здоровой диеты, содержащей:

  • Белки (бобы, мясо, творог, сыр).
  • Минералы (молочные продукты, йогурты, морепродукты).
  • Антиоксиданты и витамины (овощи, смузи, зелень, морсы).
  • Жиры (орехи, семечки, нерафинированное масло).
  • Углеводы (цельнозерновые продукты, каши).

Профилактика костных образований включает:

    под контролем врача.
  • Антибактериальную профилактику.
  • Коррекцию костных, суставных патологий.

заживление костной мозоли

И.Н. Ярухин

Что такое межреберная невралгия

Врач-остеопат И.Н. Ярухин , 19 ноября, 2020

Межреберная невралгия – это защемление, сжатие или раздражение позвоночного нерва. Боль, которая возникает при межреберной невралгии, часто путают с сердечным приступом, но пульс и давление не меняются, а убрать симптомы с помощью нитроглицерина не удается. Рассмотрим подробнее, что такое межреберная невралгия – почему она возникает и какие основные симптомы этого состояния. МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ — ПРИЗНАКИ И […]

Этапы развития сколиоза

И.Н. Ярухин , 30 августа, 2021

Сколиозом называется заболевание позвоночника, вызванное его искривлением. Деформация обычно наблюдается в боковой плоскости и сопровождается смещением позвонков. Расстройство опорно-двигательного аппарата может проявляться еще в детском возрасте. При взрослении оно будет приобретать более тяжелую форму и высокую выраженность. Позвоночную деформацию нужно различать с нарушением осанки, которое встречается у большинства людей. Сколиоз предполагает деформацию с патологическим поворотом […]

Авторская разработка доктора Вечкутова

Б.В. Вечкутов , 25 мая, 2022

Авторской разработкой доктора Вечкутова Бориса является проведение мануальной терапии сразу после медицинского массажа, где мануальная терапия производится только на «разогретое» подготовленное тело. Комплексное использование массажа и мануальных техник обеспечивают результат здесь и сейчас за счёт проработки организма на всех уровнях, а сочетание техник позволяет проводить процедуры абсолютно безболезненно и максимально эффективно. Кратчайший путь к выздоровлению […]

а) Терминология:

• Клиническое срастание: достаточный рост кости вокруг перелома независимо от рентгенологического закрытия линии просветления перелома с восстановлением исходной функции

• Рентгенологическое срастание: костная мозоль соединяет линию перелома, объединяя фрагменты; мозоль такой же плотности или почти такой же плотности, как и нормальная кость

• Несрастание: костные отломки не соединились за счет зрелой кости и процесс срастания остановился

• Замедленное срастание: отсутствие клинического или рентгенологического срастания в течение ожидаемого периода времени, но соответствующее лечение может привести к максимальному срастанию перелома

• Неправильное срастание: костные отломки срастаются под углом и/или с вращением поперечно перелому, с изменением длины конечности или неконгруэнтностью сустава, которая функционально или косметически неприемлема

Признаки срастания перелома кости на рентгенограмме

Постепенное срастание кости.
А: Острый перелом сопровождается повреждением тканей; гематома наполняет щель, поднимает надкостницу и начинается воспалительная фаза.
Б: Грануляционная ткань превращается в незрелую костную (голубой) и хрящевую мозоль, соединяющую щель снаружи и внутри. Омертвевшая кость продолжает резорбироваться (этот процесс начался в фазе воспаления).
В: Происходит замещение незрелой мозоли зрелой костью и продолжается ремоделирование. Кость заполняет всю щель.

б) Визуализация:

• Расширение линии перелома, расплывчатость краев перелома являются основными рентгенологическими признаками срастания

• Частично вокруг и поперек перелома появляется кальцифицированная незрелая мозоль (первичная мозоль или мягкая мозоль)

• Дуга периферической мозоли должна протянуться поперечно линии перелома до центрального схватывания кости

• Гипертрофическое несрастание: образуется избыточная мозоль, не пересекающая линию перелома

• Атрофическое несрастание: значительная мозоль не образуется

• В случаях клинической и рентгенологической неопределенности относительно срастания/несрастания методом выбором для оценки перелома является КТ

(Слева) На рентгенограммах в заднепередней (слева) и латеральной проекции можно видеть запястье у мальчика 11 лет через месяц после перелома Салте-ра-Харриса II учевой кости в типичном месте. Линия перелома не совсем четкая и имеется незрелая мозоль пересекающая снаружи линию перелома. Репозиция перелома неполная .
(Справа) На рентгенограммах в заднепередней (слева) и латеральной проекции у этого же пациента через месяц определяется интенсивный рост мозоли и нечеткость линии перелома. Смещение все еще заметно, но уже не так выражено, несмотря на иммобилизацию в течение всего периода времени.
(Слева) На рентгенограммах в заднепередней (слева) и латеральной проекции у этого же па -циента через месяц определяется почти полное закрытие линии перелома с ремоделированием мозоли. Мозоль уже напоминает здоровую кость. В этот момент перелом, вероятно, клинически стабилен.
(Справа) На рентгенограммах в заднепередней (слева) и латеральной проекциях у этого же пациента через девять месяцев можно видеть полное срастание перелома Салтера-Харриса II лучевой кости в типичном месте. Правильное положение восстановлено, несмотря на кажущееся значительное смещение на исходных снимках. У молодых пациентов переломы ремоделируются в большей степени, чем у пожилых пациентов.
(Слева) На рентгенограммах в латеральной (слева) и заднепередней проекциях запястья у мальчика 14 лет после наложения гипсовой лонгеты при переломе обеих костей предплечья виден выступающий изгиб перелома как лучевой, так и локтевой кости.
(Справа) На рентгенограммах в латеральной (слева) и заднепередней проекциях в динамике у этого же пациента через шесть месяцев можно видеть полное срастание обеих переломов. Процесс ремоделирования уменьшил степень смещения обеих переломов. Учитывая возраст пациента, при дальнейшем ремоделировании, вероятно, через несколько лет перелом не будет заметен.

в) Диагностическая памятка:

• Нарушение фиксации металлоконструкции свидетельствует о несрастании или неполном срастании

• Ожидаемое время срастания зависит от возраста пациента и кости, в которой произошел перелом

Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки

а) Определение:
• Переломы дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей делятся на:
о Переломы дистального метаэпифиза: обусловлены действием осевой нагрузки:
- Вторично могут повреждаться лодыжки
о Переломы лодыжек: обусловлены сдвигающим или вращающим усилием
• Перелом Мезоннева: перелом проксимальной части малоберцовой кости при пронационной травме голеностопного сустава:
о Обусловлен повреждением межберцового синдесмоза и межкостной мембраны
• Перелом Потта или Дюпюитрена (устаревший термин): перелом дистального отдела малоберцовой кости выше синдесмоза
• Перелом Фолькмана (Ирла): перелом латерального края «задней лодыжки» (заднего отдела большеберцовой кости):
о Представляет собой отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС)
• Перелом Тилло-Шапута: перелом латерального края передней части большеберцовой кости:
о Соответствует отрывному перелому области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС)

б) Визуализация:

1. Рентгенография при переломе лодыжки:
• Точность исследования голеностопного сустава в 3-х проекциях (включая проекцию суставной щели) выше, чем в 2-х
• Боковая проекция используется недостаточно часто:
о В этой проекции лучше всего визуализируются переломы «задней лодыжки», однако достоверность определения размеров и положения отломков выше при КТ
о Во многих случаях позволяет выявить перелом типа В по Веберу
о Некоторые переломы латеральной и «задней» лодыжек выявляются только в боковой проекции
• Исследование с нагрузкой:
о Выявить повреждение синдесмоза можно при исследовании с наружной ротацией стопы, но выполнить его в остром периоде травмы достаточно трудно
о Было показано, что исследование с использованием собственного веса характеризуется сравнимой точностью:
- Пациент лежит на боку на стороне поврежденной конечности
- Под ногу подкладывается блок, который заканчивается выше голеностопного сустава
- На рентгенограмме следует искать смещение отломков или расширение суставной щели
• Рентгенографические признаки разрыва дельтовидной связки:
о Ширина медиального свободного пространства превышает 4 мм:
- Значения 4-6 мм являются пограничными
о Латеральное смещение купола таранной кости
• Признаки разрыва межберцового синдесмоза:
о Величина перекрытия большеберцовой и малоберцовой костей о Смещение малоберцовой кости из малоберцовой вырезки большеберцовой кости
• Травма Мезоннева:
о Перелом проксимальной части малоберцовой кости вследствие пронационной травмы голеностопного сустава при повреждении межберцового синдесмоза
о Может выявляться изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжек при отсутствии повреждения латеральной
о Может наблюдаться расширение синдесмоза без перелома

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется горизонтальный перелом латеральной лодыжки, медиальная лодыжка не изменена. Это повреждение соответствует перелому типу А по Веберу и супинационно-аддукционному перелому I стадии. Латеральнее уровня перелома выявляется выраженный отек мягких тканей.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом типа А по Веберу: линия перелома малоберцовой кости, расположенная ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости, сочетается с косой линией перелома медиальной лодыжки ЕЯ. По классификации Лауге-Хансена это супинационно-аддукционный перелом II.
(Слева) Рентгенограмма, выполненная в проекции суставной щели голеностопною сустава. Определяется перелом типа В по Веберу с минимальным смещением. Отнести данный перелом к типу В можно по уровню обрыва кортикального слоя в медиальном крае малоберцовой кости. В этой области к ней прикрепляются связки синдесмоза. В латеральном крае малоберцовой кости линия перелома всегда располагается проксимальнее нижней суставной поверхности большеберцовой кости.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется перелом типа В по Веберу. Поскольку смещение отломков отсутствует, линии переломов медиальной и латеральной лодыжек различить трудно.
(Слева) Этот же пациент. На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, линии переломов обеих лодыжек видны лучше. Кроме того, выявляется небольшой костный фрагмент, возникший в результате перелома Фолькмана. Данный перелом по классификации Лауге-Хансена можно отнести к типу CP III стадии.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции хорошо различим перелом типа В по Веберу. В этой проекции линия перелома видна сбоку, что позволяет выявлять перелом даже при отсутствии смещения отломков и оценивать консолидацию при динамическом наблюдении. Однако в боковой проекции достаточно трудно обнаружить перелом медиальной лодыжки.

2. КТ при переломе лодыжки:
• Используется редко:
о Позволяет подтвердить наличие перелома, плохо визуализирующегося при рентгенографии
о Позволяет оценить эффективность репозиции

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография

в) Дифференциальная диагностика перелома лодыжки:

1. Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Воздействие избыточной осевой нагрузки
• Линия перелома достигает нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
о Как правило, определяются вдавление и фрагментация суставной поверхности
• Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости повреждается и при переломах «задней лодыжки»:
о Однако в этом случае визуализируется короткая линия перелома, пересекающая в косом направлении лишь задний отдел нижней суставной поверхности
• При переломе медиальной лодыжки линия перелома может достигать медиального отдела нижней суставной поверхности

2. Вывих голеностопного сустава:
• Смещение таранной кости относительно большеберцовой
• Для подтверждения наличия вывиха не обязательно видеть полное смещение суставных поверхностей
• Как правило, сочетается с переломами лодыжек

3. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок [передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС), пяточно-малоберцовой связки (ПМС), задней таранно-малоберцовой связки]
• Часто выявляется отрывной перелом области прикрепления ПМС

4. Стресс-перелом лодыжки:
• Чаще возникает в латеральной лодыжке, реже-в медиальной
• Изолированный неполный перелом

5. Перелом Салтера-Харриса:
• Повреждение зоны роста при переломе до достижения скелетной зрелости

6. Перелом латерального отростка таранной кости:
• Проявляется болями в латеральном отделе голеностопного сустава при внутренней ротации стопы

7. Перелом шиловидного отростка пятой плюсневой кости:
• Помимо голеностопного сустава, следует оценивать состояние и плюсневых костей

8. Фрагментирование суставной поверхности голеностопного сустава:
• Часто изменения при рентгенографии едва различимы

9. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы:
• Подмалоберцовая кость
• Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются спиральный перелом малоберцовой кости с минимальным смещением и поперечный перелом медиальной лодыжки с выраженным латеральным смещением. Поскольку при осуществлении репозиции возникли трудности, была выполнена КТ.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости в синдесмозе визуализируется костный фрагмента, который препятствовал выполнению репозиции. Также выявляется перелом медиальной лодыжки.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется спиральный перелом типа С по Веберу. Пронационная травма в данном случае привела еще и к разрыву дельтовидной связки, о чем можно судить по расширению медиального свободного пространства.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется перелом «задней лодыжки», проявляющийся образованием «ступеньки» в области кортикального слоя суставной поверхности. Также на фоне тени большеберцовой кости выявляется перелом малоберцовой кости.
(Слева) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, определяются перелом малоберцовой кости типа С по Веберу (пронационно-абдукционный по Лауге-Хансену), косой перелом медиальной лодыжки и перелом угла большеберцовой кости, свидетельствующий об отрывном переломе области прикрепления связки синдесмоза.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости визуализируется фрагмент угла большеберцовой кости, отделившийся в результате отрывного перелома Тилло-Шапута. Следует отметить наличие волдыря, часто встречающегося при переломе лодыжек. Причиной его возникновения является повреждение дермо-эпидермального соединения, вследствие чего он напоминает волдырь при ожогах второй степени.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение связок голеностопного сустава
о Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц или сгибателей

2. Классификация перелома лодыжки:

• Основные классификации: по Лауге-Хансену и Веберу

• Классификация Лауге-Хансена:
о За основу взят механизм травмы
о Для описания каждого типа перелома применяют два параметра
- 1-й характеризует усилие, направленное на таранную кость
- 2-й характеризует положение стопы во время травмы
о Четыре основных типа переломов:
- Супинационно-аддукционный (СА):
Стадия I: поперечный перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип А по Веберу) или разрыв латерального коллатерального комплекса связок
Стадия II: стадия I + вертикальный/косой перелом медиальной лодыжки
Также может выявляться импрессионный перелом медиального отдела нижней суставной поверхности большеберцовой кости
- Супинационно-ротационный (СР): наиболее частый тип травмы:
Стадия I: разрыв ПНМС
Стадия II: стадия I + спиральный перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип В по Веберу) или несколько выше этого уровня (тип С по Веберу)
Стадия III: стадии I-II + разрыв ЗНМС или перелом «задней лодыжки»
Стадия IV: стадии I-III + перелом медиальной лодыжки или разрыв глубокого слоя дельтовидной связки
- Пронационно-абдукционный (ПА):
Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС и ЗНМС или отрывной перелом области их прикрепления к большеберцовой кости (отсутствуют патологические изменения синдесмоза выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости)
Стадия III: стадии I-II + перелом дистального отдела малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности (тип В по Веберу)
- Пронационно-ротационный (ПР):
Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС
Стадия III: стадии I-II + косой перелом дистального отдела большеберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости
Стадия IV: стадии I-II + разрыв ЗНМС или отрыв «задней лодыжки»

• Классификация Вебера (правильнее АО-Дениса-Вебера):
о За основу взята локализация повреждения кортикального слоя медиального края малоберцовой кости при ее переломе
о Тип А: перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
- Линия перелома идет горизонтально
- Соответствует типу СА по классификации Лауге-Хансена
- Перелом является нестабильным только при сочетании с переломом медиальной лодыжки
о Тип В: перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (обычно линия перелома распространяется и выше):
- Наиболее часто встречающийся тип перелома
- Линия перелома идет по спирали
- Соответствует типу СР по классификации Лауге-Хансена (в редких случаях - ПР)
о Тип С: перелом малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
- Часто, но не всегда сочетается с повреждением синдесмоза
- Данный перелом может возникать также в результате прямого удара или представлять собой стресс-перелом
- Некоторые авторы делят тип С по Веберу на подтипы С1 и С2:
С1 соответствует типу ПА при переломе чуть выше уровня суставной щели
При С2 линия перелома расположена выше; соответствует типу ПР

3. Краткие анатомические сведения:
• Голеностопный сустав: типичный блоковидный сустав (соединение по типу «шип-паз»)
• Медиальная лодыжка:
о Медиальная часть дистального отдела большеберцовой кости
• Латеральная лодыжка:
о Дистальный отдел малоберцовой кости, верхняя граница которого расположена на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Спереди прикрепляются:
- ПНМС, ПТМС, ПМС
о Сзади прикрепляются:
- ЗНМС, ЗТМС, межлодыжковая связка
• «Задняя лодыжка»:
о Отграничена менее отчетливо по сравнению с латеральной и медиальной лодыжками
о Задний край дистального отдела большеберцовой кости
о Место прикрепления ЗНМС

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются поперечный перелом медиальной лодыжки и наклон таранной кости. В латеральных отделах наблюдается отек мягких тканей, однако перелом не выявляется. Такая картина позволяет заподозрить травму Мезоннева без перелома дистального отдела малоберцовой кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голени в передне-задней проекции визуализируются переломы медиальной лодыжки в и проксимального отдела малоберцовой кости, соответствующие травме Мезоннева. На уровне перелома малоберцовой кости выявляется разрыв синдесмоза. Голеностопный сустав в таком случае нестабилен.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции с наружной ротацией определяется перелом малоберцовой кости типа В по Веберу. Расширение медиального свободного пространства свидетельствует о разрыве дельтовидной связки. В норме ее ширина составляет 6 мм достоверно соответствует разрыву дельтовидной связки.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, визуализируется состояние после остеосинтеза. Синдесмоз фиксирован двумя винтами, отломки медиальной лодыжки - пластиной и межфрагментными винтами, отломки латеральной лодыжки-пластиной, винтами и межфрагментными винтами.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции в структуре большеберцовой и малоберцовой костей определяется канал, в котором проходит рентгенонегативная нить, удерживаемая кортикальными фиксаторами-пуговицами. Нить внедрена с целью стабилизации синдесмоза после травмы.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, между большеберцовой и малоберцовой костями визуализируются гетеротопические оссификаты, которые образовались после перелома лодыжек. Такие изменения встречаются достаточно часто и свидетельствуют о повреждении синдесмоза. Как правило, клинические проявления отсутствуют.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Невозможность опираться на травмированную конечность, местная болезненность над поврежденной лодыжкой
• Оттавские правила облегчают прогнозирование риска возникновения перелома при травме голеностопного сустава:
о При наличии как минимум одного признака из нижеперечисленных требуется выполнить рентгенографию:
- Ограниченный болезненный участок над задним краем латеральной или медиальной лодыжки, расположенный на расстоянии - Ограниченный болезненный участок над ладьевидной костью или основанием пятой плюсневой кости
- Невозможность опираться на поврежденную конечность

2. Лечение:
• Закрытая репозиция либо ОРИФ в зависимости от типа перелома и выраженности деформации
• Восстановление длины малоберцовой кости и расположения латеральной лодыжки являются ключевым при выполнении ОРИФ
• Как правило, синдесмозные винты мигрируют, и чтобы предотвратить их поломку, винты часто приходится удалять
• Чтобы избежать нестабильности голеностопного сустава при большой площади повреждения суставной поверхности (>20-25%) в результате перелома «задней лодыжки», отломки фиксируют
• Методика укрепления синдесмоза гибкой рентгенонегативной нитью, удерживаемой кортикальным фиксатором-пуговицей
о Позволяет сохранить некоторый объем движения в синдесмозе

3. Частые осложнения:
• Нестабильность голеностопного сустава и вторичный остеоартроз
• Синостоз большеберцовой и малоберцовой костей:
о Повреждение синдесмоза → образование костного мостика

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжки указывает на повреждение синдесмоза и нестабильность голеностопного сустава:
о ± перелом Мезоннева

2. Советы по отчетности:
• За стандарт принята классификация Вебера

ж) Список использованной литературы:
1. Gardner MJ et al: Technical considerations in the treatment of syndesmotic injuries associated with ankle fractures. J Am Acad Orthop Surg. 23(8):510-8, 2015
2. Mulligan ME: Ankleandfoottrauma.SeminMusculoskeletRadiol.;4(2):241-53, 2000

Перелом лодыжек – это нарушение целостности лодыжек в результате травматического воздействия. Обычно возникает при подворачивании стопы кнаружи или кнутри. Проявляется болью, отеком, кровоподтеками, ограничением опоры и движений. В ряде случаев наблюдается крепитация, деформация и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию голеностопного сустава. Лечение чаще консервативное: по показаниям осуществляется репозиция, на лодыжки накладывается гипсовая повязка. При неэффективности закрытой репозиции требуется операция.

МКБ-10

Перелом лодыжек
Рентгенография голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек со смещением отломков.

Общие сведения

Перелом лодыжек – одна из самых распространенных скелетных травм. Может возникать у пациентов любого возраста и пола, однако чаще страдают люди среднего и пожилого возраста, что обусловлено ухудшением координации движений и общей физической формы. Частота переломов лодыжек резко увеличивается зимой, особенно в период гололедицы. Повреждение может сопровождаться или не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Бывает одно-, двух- или трехлодыжечным. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.

Патология может сочетаться с переломами других костей конечностей, повреждением грудной клетки, ЧМТ, переломом таза, тупой травмой живота, повреждением почки и т. д. Изолированные переломы лодыжек, как правило, закрытые. При сочетанной травме нередко наблюдаются открытые повреждения и размозжения. Лечение осуществляют врачи-травматологи.

Перелом лодыжек

Причины

Обычно перелом лодыжек является изолированным повреждением, возникает в результате подкорачивания ноги. Реже патология обнаруживается в составе сочетанной травмы. В последнем случае перелом может быть обусловлен ударом, падением тяжелого предмета или сдавлением области голеностопного сустава при автодорожной либо производственной аварии.

Классификация

В зависимости от механизма повреждения в травматологии и ортопедии различают следующие виды переломов лодыжек:

  • Пронационно-абдукционные. Возникают при чрезмерном насильственном поворачивании стопы кнаружи. Характерны отрывы внутренней лодыжки у основания в сочетании с переломом наружной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше него, в самой тонкой части малоберцовой кости. Возможен разрыв передней межберцовой связки с незначительным (1-2 мм) расхождением берцовых костей. В тяжелых случаях наблюдается разрыв обеих межберцовых связок с образованием выраженного подвывиха кнаружи.
  • Супинационно-аддукционные. Возникают при насильственном чрезмерном повороте стопы кнутри. Характерен перелом наружной лодыжки на уровне сустава либо отрыв верхушки наружной лодыжки. Линия излома внутренней лодыжки располагается выше, чем при пронационно-абдукционных переломах, и нередко захватывает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен подвывих стопы кнутри.
  • Ротационные переломы. Образуются при чрезмерном выворачивании стопы (как правило, кнаружи, реже – кнутри). Обычно наблюдается перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при форсированном воздействии возможен также отрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного отломка.
  • Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном подошвенном сгибании стопы, выявляются очень редко. Сопровождаются образованием треугольного отломка. Смещение, как правило, отсутствует.
  • Изолированные разгибательные переломы переднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе по передней поверхности голеностопного сустава. При такой травме треугольный отломок образуется не по задней, а по передней поверхности большеберцовой кости, обычно наблюдается смещение фрагмента кпереди и кверху.
  • Комбинированные (сочетанные). Возникают при одновременном действии нескольких перечисленных выше механизмов.

В клинической практике переломы одной лодыжки называют однолодыжечными, переломы обеих лодыжек (внутренней и наружной) – двухлодыжечными, переломы обеих лодыжек и переднего или заднего края большеберцовой кости – трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные повреждения в 50-70% случаев не сопровождаются смещением фрагментов. Трехлодыжечные переломы относятся к категории тяжелых повреждений, при них, как правило, наблюдается выраженное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.

Симптомы перелома лодыжек

Пациент жалуется на боль в голеностопе или области травмированной лодыжки. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени повреждения связочного аппарата, а также от смещения лодыжек, стопы и периферического конца большеберцовой кости. При повреждениях без смещения (особенно однолодыжечных) клиническая картина может напоминать ушиб или надрыв связок. Отек локальный, кровоизлияния в области сустава выражены незначительно или отсутствуют. Опора и движения умеренно затруднены. Осевая нагрузка по оси голени болезненна, но возможна. При пальпации боль локализуется выше верхушки лодыжек. Выявляется положительный «симптом иррадиации» - боль в области лодыжек при сжатии костей голени в средней трети.

При переломах со смещением сустав сильно отечен, деформирован. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву. Лодыжки не контурируются из-за отека. Между голенью и стопой образуется угол, открытый кнаружи или кнутри (в зависимости от вида подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в некоторых случаях определяется крепитация. Движения и опора невозможны из-за боли.

Диагностика

Переломы лодыжек следует дифференцировать с повреждением связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягкотканных образований. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей. В сомнительных случаях назначают КТ голеностопного сустава, при необходимости оценить состояние мягкотканных структур – МРТ голеностопного сустава.

Рентгенография голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек со смещением отломков.

Лечение перелома лодыжек

Репозиция и гипсовая иммобилизация

Основной задачей при лечении повреждений лодыжек является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без смещения соотношение между элементами сустава не нарушено, поэтому достаточно наложить гипсовую повязку сроком на 4-8 недель. При переломах со смещением проводится одномоментная закрытая репозиция.

Репозиция осуществляется под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава кнаружи травматолог одной рукой надавливает на наружную поверхность сустава, а другой – на внутреннюю поверхность голени выше лодыжки. После вправления подвывиха он сдавливает вилку голеностопного сустава, устраняя расхождение берцовых костей. При подвывихе сустава кнутри проводятся аналогичные манипуляции, но руки травматолога располагаются наоборот: одна – на внутренней поверхности сустава, вторая – на наружной поверхности голени выше лодыжки.

При повреждении заднего края большеберцовой кости стопу выводят вперед, производя тыльное сгибание, при повреждении переднего края – назад, производя подошвенное сгибание. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции и выполняют контрольные снимки. Пациенту назначают обезболивающие и УВЧ. После спадания отека гипс циркулируют. Срок иммобилизации зависит от характера повреждения и составляет 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 недель – при двухлодыжечных переломах и 12 недель – при трехлодыжечных переломах.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому вмешательству является неустранимое смещение лодыжек, подвывих стопы и расхождение вилки сустава, а также невозможность удержания фрагментов в правильном положении. Кроме того, операции проводят при несросшихся переломах, интенсивных болях, выраженных нарушениях функции и статики. При свежих повреждениях хирургическое вмешательство обычно осуществляется на 2-5 день после травмы, при застарелых – в плановом порядке.

Внутреннюю лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем или винтами. При разрывах межберцового синдесмоза производят сближение берцовых костей, используя длинный винт или специальный болт. Для фиксации наружной лодыжки применяют гвоздь или спицу. При переломах заднего и переднего края производят остеосинтез лодыжек винтом или гвоздем. Затем рану послойно ушивают и дренируют, на ногу накладывают гипс. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, назначают анальгетики, УВЧ и лечебную физкультуру. После снятия гипса осуществляют мероприятия по разработке сустава.

Прогноз и профилактика

Переломы лодыжек без смещения, как правило, хорошо срастаются и в дальнейшем не доставляют неудобства пациентам. Иногда отмечаются нерезкие боли, связанные с изменением погоды или со значительной нагрузкой на сустав. При правильно отрепонированных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром – выраженные боли в стопе и голеностопном суставе, делающие невозможной опору на ногу. Причиной развития такого синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение консервативное – электрофорез с новокаином, парафин, новокаиновые блокады, ЛФК и витаминотерапия. Обычно выздоровление наступает в течение года.

Исходом нерепонированных переломов лодыжек со смещением становятся постоянные боли, деформация и отек сустава, ограничение движений, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, хромота. Быстро развивается деформирующий артроз, который еще больше затрудняет опору и движения в голеностопном суставе. В подобных случаях требуются восстановительные операции, которые могут предусматривать иссечение рубцовых тканей, остеосинтез с применением различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. Профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению уровня травматизма.

Читайте также: