Паратонзиллярный целлюлит что это

Обновлено: 29.04.2024

Симптомы перитонзиллярного абсцесса после ангины и его лечение

Код по МКБ-10: J36.0

В отличие от острого тонзиллита перитонзиллярный абсцесс развивается у взрослых молодого возраста:

а) Симптомы и клиника. После разрешения симптомов тонзиллита и следующего после этого бессимптомного периода длительностью несколько дней появляется быстро прогрессирующее затруднение глотания.

Боль обычно иррадиирует в ухо, больные с трудом открывают рот из-за тризма, речь невнятная. Боль бывает настолько интенсивной, что больные отказываются есть, голова наклонена в больную сторону, больной старается не двигать головой, отмечаются сиалорея и неприятный запах изо рта, увеличение регионарных лимфоузлов, температура повышается до 39—40°С, общее состояние быстро ухудшается.

Больные жалуются также на невыносимое ощущение давления в шее, отмечаются обструкция входа в гортань и нарастающее затруднение дыхания. Однако иногда симптомы бывают выражены слабо. В некоторых случаях перитонзиллярный абсцесс бывает двусторонним.

б) Причины и механизмы развития. Перитонзиллярный абсцесс развивается вследствие распространения инфекции с миндалины на окружающую ткань, абсцесс формируется в течение нескольких дней. Он может развиться сразу после острого тонзиллита или спонтанно. В последнем случае полагают, что очаг инфекции локализуется в слюнных железах, расположенных в супратонзиллярном пространстве. Верхний констриктор глотки обычно служит эффективным барьером, препятствующим распространению инфекции.

Перитонзиллярный абсцесс.
Видно округлое выпячивание правой передней нёбной дужки уплотненной нёбной миндалиной и смещение нёбного язычка вправо.
На видимой части нёбных миндалин имеются гнойные пятна, из области полюса левой нёбной миндалины выделяется желтый сливкообразный гной.

в) Диагностика. Диагноз ставят на основании клинической картины (отек и гиперемия зева и миндалины, которая значительно выступает из миндаликовой ямки, выпячивая нёбную дужку, и смещает мягкое нёбо и нёбный язычок в здоровую сторону. Осмотр полости рта затруднен из-за выраженного тризма. Лимфатические узлы яремно-двубрюшной группы болезненны.

На языке и реже на миндалинах и нёбе имеется экссудат. В анализах крови наблюдаются характерная картина острой инфекции и высокая СОЭ. При флуктуирующем отеке следует выполнить пункцию для исключения абсцесса.

г) Дифференциальный диагноз включает перитонзиллярную флегмону, тонзиллогенный сепсис, аллергический отек глотки без лихорадки (ангионевротический отек), злокачественную форму дифтерии, агранулоцитоз, специфическую тонзиллярную инфекцию (туберкулез и сифилис) и неизъязвляющиеся опухоли миндалин и окружающих тканей (злокачественная лимфома, лимфоэпителиальная опухоль, анапластический рак и лейкоз).

Дифференциальный диагноз включает также одонтогенную инфекцию, в частности перитонзиллярный абсцесс, связанный с ретенированным зубом мудрости, и аневризму внутренней сонной артерии (которую можно распознать по пульсации). Отсутствие острых локальных симптомов и лихорадки, а также длительное течение говорят об ошибочности диагноза перитонзиллярного абсцесса.

Осложнения паратонзиллярного абсцесса и ангины:
а Распространение воспалительного процесса на соседние ткани: 1 - внутренняя яремная вена; 2 - блуждающий нерв; 3 - внутренняя сонная артерия.
б Дальнейшие пути распространения тонзиллогенной инфекции.

д) Лечение перитонзиллярного абсцесса:

- Лечение без операции (консервативное). Назначают высокие дозы антибиотиков, например пенициллин или цефалоспорин и др., так как для предотвращения образования перитонзиллярного абсцесса на ранней стадии, когда инфильтрат еще не абсцедировал, необходим по крайней мере недельный курс антибиотикотерапии. Рекомендуются также анальгетики, жидкая холодная пища, пузырь со льдом на область шеи и полоскания горла.

- Операция при перитонзиллярном абсцессе:

1. Тонзиллэктомия. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Она показана всем больным, особенно при рецидивирующем перитонзиллярном абсцессе, если нет серьезных противопоказаний. Тонзиллэктомия предотвращает рецидивы, позволяет ограничиться одним курсом антибио-тикотерапии и сэкономить время.

2. Дренирование абсцесса осуществляют через 3-4 дня после тозиллэктомии под наркозом.

Принципы дренирования абсцесса. Операцию начинают с тщательной местной анестезии 1% раствором местного анестетика, например лидокаина (Ксилокаин), сначала поверхностной, а затем инфильтрационной, с добавлением к раствору анестетика эпинефрина из расчета 1:200 000. После инфильтрации тканей выжидают примерно 5 мин для достижения обезболивающего эффекта и лишь после этого выполняют разрез. Выполнение операции под наркозом более предпочтительно.

Выполнение разреза. Разрез выполняют в месте наибольшего выбухания тканей в области абсцесса, обычно между нёбным язычком и 2-м верхним моляром. Перед разрезом можно выполнить пробную аспирацию. Для разреза используют остроконечный скальпель с длинной ручкой. Лезвие обматывают лейкопластырем, отступив 1,5-2,0 см от острия для предотвращения более глубокого его проникновения в ткани и повреждения сосудов шеи.

Разрез выполняют параллельно краю ветви нижней челюсти, но так, чтобы он не слишком заходил кнаружи, так как это чревато повреждением яремной вены и сонной артерии. Если диагноз поставлен правильно, при надрезе тканей выделяется гной, который следует удалить с помощью отсоса для предотвращения аспирации в трахею. После эвакуации гноя расширяют разрез кровоостанавливающим зажимом, раздвигая бранши, что способствует более полному опорожнению абсцесса. Полость абсцесса следует опорожнять ежедневно, пока не прекратится выделение гноя.

P.S. Разрез следует выполнить лишь при «созревшем» абсцессе, т.е. когда появляется флуктуация.

Для профилактики рецидива абсцесса выполняют отсроченную тонзиллэктомию.

Перитонзиллярный абсцесс:
1 - скальпель с защищенным лезвием; 2 - внутренняя сонная артерия; 3 - внутренняя яремная вена.
Перед вскрытием абсцесса (Б) его пунктируют и аспирируют содержимое (А).
Разрез производят вдоль линии, соединяющей последний моляр и нёбный язычок.

е) Течение и прогноз. Для купирования воспалительного процесса и профилактики абсцесса следует своевременно назначить антибиотикотерапию. При перитонзиллярном абсцессе возможно также спонтанное вскрытие абсцесса и излечение. Однако сильная боль и нарушение глотания обычно заставляют выполнить разрез и дренировать абсцесс. Если после вскрытия абсцесса не выполнить тонзиллэктомию, вероятность формирования рецидивного абсцесса в рубцовой ткани, оставшейся после заживления, высока.

ж) Осложнения и связанный с ними риск перитонзиллярного абсцесса для жизни. К осложнениям перитонзиллярного абсцесса относится распространение воспалительного процесса и отека на вход в гортань с развитием обструкции дыхательных путей и асфиксии. Абсцесс может прорваться также в окологлоточное пространство. Распространение воспалительного процесса возможно:
• в нисходящем направлении на область шеи;
• в окологлоточное пространство с развитием окологлоточного абсцесса;
• в восходящем направлении на область глазницы и в полость черепа с развитием менингита, тромбоза пещеристого синуса и абсцесса мозга;
• на внутреннюю яремную вену с развитием ее тромбоза;
• на сонную артерию и ее ветви (редко), что чревато развитием аррозионного кровотечения;
• на околоушную железу с развитием гнойного паротита.

Видео этиология, патогенез заглоточного абсцесса и паратонзиллярного абсцесса

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Иногда бактерии, которые инфицируют горло, глубоко распространяются на окружающие ткани.

Типичные симптомы включают боль в горле, боль при глотании, повышение температуры тела, отек и покраснение.

Диагноз основывается на результатах осмотра горла, а в некоторых случаях — на результатах диагностической визуализации.

Устранить инфекцию помогают антибиотики.

Абсцесс вскрывают (прокалывают иглой или делают надрез) и дренируют.

(Информация о тонзиллите изложена в разделе Инфекция горла Инфекция горла Инфекции горла и/или миндалин встречаются часто, особенно у детей. Инфекции горла обычно вызываются вирусом, но их причиной могут быть и бактерии, например, стрептококки. Симптомы включают сильную. Прочитайте дополнительные сведения ).

В некоторых случаях бактерии (обычно стрептококки и стафилококки), которые инфицируют горло, могут распространиться глубже в окружающие ткани. Это состояние называется флегмоной Флегмона Флегмона — распространенная бактериальная инфекция кожи и подкожной клетчатки. Эта инфекция чаще всего вызвана стрептококками или стафилококками. Покраснение, боль и болезненная чувствительность. Прочитайте дополнительные сведения .

Если рост бактерий не контролируется, может скопиться гной (сформироваться абсцесс). Абсцессы могут образовываться рядом с гландами (перитонзиллярный) или со стороны горла (парафарингеальный). Обычно перитонзиллярный абсцесс выпячивается в горло, тогда как парафарингеальный абсцесс может выбухать в шею. Парафарингеальный абсцесс обширнее и опаснее, чем перитонзиллярный абсцесс.

Тонзиллярный целлюлит и тонзиллярные абсцессы особенно распространены среди подростков и молодых взрослых.

Симптомы тонзиллярного целлюлита и абсцесса

Тонзиллярный целлюлит и тонзиллярный абсцесс сопровождаются сильной болью при глотании, которая часто отдает в ухо. У больных возникает сильная боль в горле, ухудшается общее самочувствие, поднимается температура тела. Чтобы облегчить боль, больные вынуждены наклонять голову в сторону абсцесса и сохранять ее в таком положении. Спазмы жевательных мышц затрудняют открывание рта (тризм).

Целлюлит вызывает покраснение и припухлость мягкого неба и области над гландами.

Перитонзиллярные абсцессы и некоторые парафарингеальные абсцессы толкают гланды вперед. Язычок (небольшой мягкий отросток, который свешивается с задней стенки глотки) опухает и может смещаться в противоположную от абсцесса сторону. Другие общие симптомы включают появление гнусавости и невнятная речь (как будто у пациента во рту горячая картошка), слюнотечение, покраснение небных миндалин, белые пятна (экссудата), увеличение лимфатических узлов в области шеи и сильный неприятный запах изо рта (галитоз).

Диагностика тонзиллярного целлюлита и абсцесса

Иногда компьютерная томография или ультразвуковое исследование

Иногда введение иглы, чтобы проверить наличие абсцесса

Врач ставит диагноз тонзиллярного целлюлита или тонзиллярного абсцесса при осмотре глотки.

Анализы, как правило, не проводят, однако если врач не уверен в наличии парафарингеального абсцесса, может быть проведена компьютерная томография (КТ) или ультразвуковое исследование.

При подозрении на перитонзиллярный абсцесс врач вводит иглу в соответствующую область и пытается вытянуть гной.

Лечение тонзиллярного целлюлита и абсцесса

Антибиотики, такие, как пенициллин или клиндамицин, вводятся внутривенно.

Если абсцесс отсутствует, антибиотик начинает уничтожать инфекцию уже в первые 48 часов.

Если присутствует перитонзиллярный абсцесс, врач должен вставить в него иглу или сделать на нем надрез, чтобы дать отток гною. Предварительно ставится местная анестезия (с помощью анестезирующего спрея или инъекции). Лечение антибиотиками продолжают перорально или внутривенно.

Однако перитонзиллярные абсцессы часто рецидивируют. Рецидивы могут быть предотвращены путем удаления гланд ( тонзиллэктомия Тонзиллэктомия Инфекции горла и/или миндалин встречаются часто, особенно у детей. Инфекции горла обычно вызываются вирусом, но их причиной могут быть и бактерии, например, стрептококки. Симптомы включают сильную. Прочитайте дополнительные сведения ), которое проводится, как правило, через 4–6 недель, после того как инфекция была подавлена, или ранее, если инфекция не контролируется с помощью антибиотиков.

Если присутствует парафарингеальный абсцесс, чтобы дать отток гною обычно проводят хирургическое вмешательство.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Recurrences in chronic tonsillitis substained by tonsillar biofilm-producing bacteria in children. Relationship with the grade of tonsillar hyperplasy

S. Torretta, L. Drago, P. Marchisio, M. Cappadona, V. Rinaldi, E. Nazzari, L. Pignataro

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 77: 2: 200—204 (англ. — Италия)

Предполагается, что бактериальные биопленки играют значительную роль в развитии заболеваний миндалин, однако очевидных данных относительно их роли в развитии хронического тонзиллита (ХТ) у детей на сегодня не существует. Целью данного исследования явилось получение подтверждения присутствия биопленочнообразующих бактерий (БОБ) в образцах биопсийного материала небных миндалин у детей при обострении рецидивирующего ХТ, изучение клинической характеристики течения заболевания. В исследование были включены 22 ребенка (68,2% мальчиков; средний возраст 6,5 лет, средние возрастные границы 3—13 лет) с обострением гиперпластического ХТ. Изучение присутствия БОБ производилось методом спектрофотометрического анализа биопсийного материала миндалин, полученного во время тонзиллэктомии, выполненной в промежутки между эпизодами обострения тонзиллярной инфекции.

БОБ были обнаружены в 50,0% из 44 тонзиллярных образцов, среди которых наиболее часто встречающимся микроорганизмом оказался Staphylococcus aureus (81,8%). Была установлена высокая степень корреляции между степенью тонзиллярной гиперплазии (размером миндалин) и наличием в миндалинах БОБ. Таким образом, полученные результаты: 1) подтверждают наличие БОБ в миндалинах при обострении рецидивирующего гиперпластического ХТ; 2) предполагают, что размер миндалин (степень гипертрофии) может свидетельствовать о наличии в них БОБ; 3) ставят вопрос о том, являются ли биопленки причиной или следствием гиперпластического рецидивирующего ХТ с гипертрофией миндалин.

Сравнительное исследование эффекта пре-, интра- и постоперационного введения стероидов (дексаметазона содиум фосфата) на течение послеоперационного периода при хроническом тонзиллите

A prospective study to compare the effects of pre, intra and post operative steroid (dexamethasone sodium phosphate) on post tonsillectomy morbidity

N.B. Thimmasettaiah, R.G. Chandrappa

J Pharmacol Pharmacother 2012; 3: 3: 254—258 (англ. — Индия)

Цель данной статьи — определить эффективность дексаметазона на состояние пациентов с хроническим тонзиллитом после тонзиллэктомии. Было проведено рандомизированное двойное слепое исследование 100 пациентов, которым производили ТЭ и которых объединили в контрольную группу (А) и группы получавших дексаметазон (группа В — до операции, группа С — во время операции и группа D — после операции). Акцентировали внимание на таких жалобах пациентов, как боль, тошнота, рвота, возможность раннего перорального приема пищи/жидкости в течение 24 ч после операции. Результаты исследования показали, что пациенты, получавшие дексаметазон до- или во время операции, имели общую тенденцию к менее выраженной послеоперационной боли, нежели в других группах. В контрольной группе А (без дексаметазона) послеоперационная боль была наиболее выражена в течение первых 6 ч и продолжалась почти 24 ч. Число пациентов, отмечавших рвоту в послеоперационном периоде, было значительно выше (84%) в контрольной группе по сравнению с группами, получавшими дексаметазон (группы B, C и D), и составило 20, 8 и 24% соответственно. Послеоперационный период отказа от перорального приема пищи был значительно длиннее в контрольной группе по сравнению с другими группами.

Таким образом, авторы заключают, что однократное внутривенное введение дексаметазона индуцирует анестезию, обеспечивает более длительную аналгезию, уменьшает тошноту и рвоту в послеоперационном периоде и позволяет больному раньше начать пероральный прием жидкостей.

Тонзиллэктомия у взрослых: показания и послеоперационная геморрагия

Adult tonsillectomy: relationship between indications and postoperative hemorrhage

M. Karaman, A. Tek, A. Tuncel, C. Oysu, S. Sheidaei

Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2012; 22: 1: 21—25 (англ.— Турция)

Авторы попытались определить взаимосвязь между показаниями к тонзиллэктомии (ТЭ) у взрослых и установить частоту послеоперационного кровотечения. С этой целью ретроспективно было исследовано 200 историй болезни взрослых пациентов, которым произвели ТЭ за период с января 2003 г. по октябрь 2008 г. Показания к проведению ТЭ были следующими: хроническая инфекция — 153 (76,5%) пациента; обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) за счет вторичной гипертрофии миндалин — 37 (18,5%) пациентов и подозрение на неопластический процесс — 10 (5%) больных. У 16 (8%) больных отмечали послеоперационную геморрагию. При этом послеоперационная геморрагия наблюдалась у 14 (9,2%) из 153 больных с хронической инфекцией и у 2 (5,4%) из 37 с обструкцией ВДП за счет гипертрофии миндалин. Ни у одного из 10 пациентов с подозрением на неопластические процессы не было послеоперационной геморрагии. Статистически значимых корреляций между показаниями и частотой возникновения послеоперационного кровотечения получено не было. Авторы статьи заключают, что нет оснований изменять показания для проведения ТЭ, и не хроническая инфекция в миндалинах является причиной послеоперационных геморрагий, а само хирургическое вмешательство (техника его проведения).

Осложнения паратонзиллярного абсцесса

Necrotizing fasciitis due to a peritonsillar abscess

H.T. Andres, R. Hirt, K. Statz, S. Knipping

HNO 2012 (В Интернете публикуется до печатного издания) (нем. — Германия)

Некротический фасциит — опасное, угрожающее жизни осложнение, характеризующееся воспалением клетчаточных пространств шеи. Его характерной чертой является быстрое распространение инфекции с развитием медиастинита и сепсиса.

В течение года авторы статьи наблюдали 4 пациентов, находящихся в стационаре медицинского центра Dessau с диагнозом паратонзиллярный абсцесс и некротический фасциит. Лечение состояло из абсцесстонзиллэктомии, широком дренировании раны, ранней трахеостомии и назначении системной антибиотикотерапии.

Трансфарингеальная ультрасонография в диагностике и лечении паратонзиллярного абсцесса

Transoral ultrasonography in the diagnosis and treatment of peritonsillar abscess

M. Salihoglu, M. Eroglu, A.O. Yildirim, A. Cakmak, U. Hardal, K. Kara

Clin Imaging 2012 (В Интернете публикуется до печатного издания) (англ. — Турция)

В статье приводится определение значимости трансоральной ультразвуковой сонографии (ТУС) для диагностики и оценки эффективности лечения паратонзиллярного абсцесса (ПА). Для этого проанализировали записи историй болезни пациентов с ПА, которым производилась ТУС.

Всего было 26 пациентов с предварительно установленным клиническим диагнозом ПА. Им произведена ТУС, при этом у 23 (88,46%) из 26 диагноз был подтвержден, у оставшихся 3 (11,53%) был поставлен диагноз паратонзиллярный целлюлит (ПА в стадии инфильтрации).

Таким образом, заключают авторы статьи, ТУС позволяет провести дифференциальный диагноз между целлюлитом (инфильтрацией) и сформировавшимся абсцессом, что в свою очередь дает возможность избежать неоправданного инвазивного вмешательства при паратонзиллярной патологии.

Экстренные мероприятия при лечении инфекции глубоких клетчаточных пространств шеи

Emergency imaging assessment of deep neck space infections

R. Maroldi, D. Farina, M. Ravanelli, D. Lombardi, P. Nicolai

Semin Ultrasound CT MR 2012; 33: 5: 432—442 (англ. — Италия)

Инфекции глубоких клетчаточных пространств шеи могут привести к тяжелым и угрожающим жизни осложнениям, таким как обструкция дыхательных путей (стеноз), медиастинит, сепсис, синус-тромбоз и абсцесс мозга. При этом клинические проявления в начале заболевания очень вариабельны и зачастую не указывают на тяжесть процесса. Риск возможных осложнений определяется анатомическими особенностями: если процесс распространяется по вертикальным клетчаточным пространствам (парафарингеальные, ретрофарингеальные и паравертебральные пространства), то риск возможных осложнений гораздо больше и требует более экстренного и инвазивного (хирургического) вмешательства, чем в случаях, когда процесс распространяется не по продольным вертикальным пространствам (паратонзиллярное, сублингвальное, субмандибулярное, околоушное, жевательное). При постановке диагноза имеют значение 5 основных пунктов:

1) подтверждение предполагаемого диагноза; 2) установление точного распространения процесса; 3) выявление осложнений; 4) дифференциация между требующим дренирования абсцессом и целлюлитом (инфильтрацией); 5) мониторинг распространения инфекции по пространствам шеи.

Ультрасонография (УЗИ) является золотым стандартом в дифференциации между целлюлитом (инфильтрацией) и абсцессом, установлении диагноза «лимфаденит» и идентификации тромбофлебита внутренней яремной вены в подподъязычной области шеи. Однако данный метод имеет ограничения и информативен при поверхностных абсцессах и поражениях. Компьютерная томография в этом случае не имеет ограничений и может дать полную анатомическую картину пораженной области. Именно поэтому данный метод считается наиболее информативным для выявления как глубоких медиастинитов, так и внутричерепных осложнений.

Использование контрастирования при данном исследовании позволит отличить скопление жидкостей при целлюлитах от сосудистых осложнений. МРТ-исследование является более затратным по времени, нежели КТ, что ограничивает нередко его использование в экстренных ситуациях. МРТ можно считать методом выбора для определения эпидурального поражения при патологии пре- и паравертебрального пространств в дополнение к КТ-исследованию, если речь идет о внутричерепных осложнениях.

Паратонзиллярный абсцесс: экстренная тонзиллэктомия (результаты 10-летнего наблюдения)

Peritonsillar abscess: treatment with immediate tonsillectomy — 10 years of experience

N. Albertz, G. Nazar

Acta Otolaryngol 2012; 132: 10: 1102—1107 (англ. — Чили)

Экстренная тонзиллэктомия (ТЭ) у пациентов с паратонзиллярным абсцессом является наиболее адекватным и эффективным методом лечения в противовес обычному вскрытию и дренированию абсцесса. Цель данной статьи — оценить эффективность, безопасность и микробиологические особенности при экстренной ТЭ у больных с паратонзиллярным абсцессом за 10-летний период наблюдения. Было проведено ретроспективное исследование. Провели анализ историй болезни пациентов с паратонзиллярным абсцессом, находящихся в клинике Las Condes за период с сентября 2000 г. по август 2010 г., которым была произведена односторонняя или двусторонняя ТЭ. Оценивали эпидемиологическую информацию о пациенте, антибиотикотерапию, одно- или двусторонность ТЭ, результаты микробиологического исследования, осложнения и последствия.

Всего были обследованы 112 пациентов, средний возраст 24 года. Ни у кого не наблюдалось такое осложнение, как сепсис, и только у 4 (3,6%) пациентов отмечалось послеоперационное кровотечение, у двух из них оно остановилось самостоятельно. Только у 33 (29%) больных потребовалось сильное послеоперационное обезболивание на основе препаратов морфина. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 3,4 дня. Среди 28 больных с односторонней ТЭ у 4 (14,2%) развился стрептококковый тонзиллит и 2 (7,1%) человека были повторно госпитализированы с контралатеральным паратонзиллитом: у одного был паратонзиллит в стадии инфильтрации, у другого абсцесс, что потребовало вскрытия — дренирования и ТЭ соответственно.

Наиболее часто высеваемыми микроорганизмами оказались грамположительные бактерии (Streptococcus pyogenes и другие Streptococci) и анаэробные бактерии (с основном Bacteroides spp. и Fusobacterium nucleatum).

Переводы подготовили проф. И.В. Иванец, П.С. Иванец (Москва)

Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания – односторонние болевые ощущения «рвущего» характера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое опорожнение абсцесса, при необходимости – абсцесстонзиллэктомия.

Общие сведения

Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления – образования гнойной полости. Синонимические названия – «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии характерна сезонность – заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.

Причины паратонзиллярного абсцесса

Основная причина развития – проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:

Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже – острого фарингита.
Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение – причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.

В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже – Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.

Патогенез

Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек – происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.

Классификация

В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:

Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.

С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:

Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже – непосредственно в дужке. Распространенность – 10-15% от общего числа больных.
Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки – резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» характер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром – лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.

Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры – тризму. Этот симптом является характерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.

У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное пространство вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.

Осложнения

К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства.

Диагностика

Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:

Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета – зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева – смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения – высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×10 9 /л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное пространство, средостение и т. д.

Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для онкологических поражений характерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации – уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса – дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:

Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию – опорожнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.

Прогноз и профилактика

Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный – полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Тонзиллит/тонзиллофарингит
о Миндаликовая/паратонзиллярная флегмона
о Целлюлит небных миндалин/паратонзиллярной клетчатки

2. Определение:
• Острое негнойное воспаление небных миндалин

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Двустороннее увеличение небных миндалин, плотность и степень накопления контраста вариабельны:
- Следует дифференцировать от миндаликового/паратонзил-лярного абсцесса, для которых характерно наличие сформированной капсулы и содержимого низкой плотности
- «Исчерченный» характер накопления контраста внутри ткани миндалины (признак «тигровых полос») является относительно специфичным для негнойного тонзиллита
• Локализация:
о Латеральная стенка ротоглотки:
- Может сочетаться с увеличением глоточной/язычной миндалин
• Размер:
о Двустороннее > одностороннее увеличение небных миндалин

(Слева) При КТ с КУ в аксиальной проекции у ребенка с лихорадкой и жалобами на боли в горле видны увеличенные небные миндалины с характерной исчерченностью, типичные для негнойного тонзиллита.
(Справа) КТ с КУ в аксиальной проекции у ребенка с лихорадкой и жалобами на боли в горле. Обе небные миндалины увеличены и «целуются» у средней линии. В левой миндалине имеется явный участок пониженной плотности. При аспирации гноя получено не было, что говорит о наличии флегмоны.

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для того, чтобы дифференцировать острый тонзиллит от мин-даликового/паратонзиллярного абсцесса используется КТ с контрастированием
о Для подтверждения абсцесса может использоваться внутриротовое УЗИ, однако возможность оценки распространения процесса в глубокие ткани ограничена

в) Дифференциальная диагностика:

1. Миндаликовый/паратонзиллярный абсцесс:
• Наличие четкой капсулы и содержимого низкой плотности

2. Гиперплазия (гипертрофия) небных миндалин:
• Отсутствует острая симптоматика, значительного накопления контраста не отмечается

3. Плоскоклеточный рак небной миндалины:
• Пациенты старшей возрастной группы
• Протекает подостро, отсутствуют клинические данные за инфекционный процесс

4. Неходжкинская лимфома слизистого пространства глотки:
• Протекает подостро, однородное накопление контрастного вещества

(Слева) При КТ с КУ в коронарной проекции определяется диффузное двустороннее увеличение небных миндалин, имеются участки неоднородной плотности, свидетельствующие об отеке. Явного абсцесса нет.
(Справа) При МРТ Т1 FS с КУ в аксиальной проекции определяется двустороннее увеличение небных миндалин с интенсивным накоплением контрастного вещества. Небольшие внутренние очаги пониженной интенсивности говорят о наличии подслизистого отека/экссудата.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего является вторичным проявлением респираторной вирусной инфекции:
- Аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, риновирус, респираторно-синцитиальный вирус
о В 30-40% случаев природа бактериальная, наиболее частый возбудитель-β-гемолитический стрептококк группы А:
- Иногда возбудителями оказываются представители родов Neisseria, Arcanobacterium, Mycoplasma, Chlamidia

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Признаки: отек, покраснение небных миндалин, наличие экссудата на миндалинах
- Обычно поражаются обе миндалины, одностороннее смещение миндалины больше характерно для миндаликово-го/паратонзиллярного абсцесса
о Симптомы: лихорадка, боль в горле:
- Стридор, одинофагия, дисфагия и тризм говорят о тяжелом воспалении и нарушении проходимости дыхательных путей

2. Демография:
• Возраст:
о Дети и молодые взрослые
• Эпидемиология:
о Одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, с которым сталкиваются педиатры и семейные врачи:
- >6 млн детских амбулаторных обращений/год (- Еще 1,8 млн посещений приходятся на подростков и молодых взрослых в возрасте 15-24 лет

3. Течение и прогноз:
• Формы: острый тонзиллит, рецидивирующий острый тонзиллит:
о Хронический: хронический тонзиллит, гипертрофия (гиперплазия) небных миндалин
• Негнойные осложнения: скарлатина, ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит
• Гнойные осложнения: целлюлит небных миндалин/паратонзиллярной (заглоточной, окологлоточной) клетчатки + абсцесс:
о В редких случаях развивается синдром Лемьера (септический тромбофлебит внутренней яремной вены с развитием метастатических абсцессов), нисходящий медиастинит

4. Лечение:
• Антибиотики:
о Так как большинство случаев заболевания имеют вирусную природу, некоторые специалисты склоняются к динамическому наблюдению
• В случае рецидивирующего или хронического тонзиллита может выполняться тонзиллэктомия

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• "Исчерченный" характер накопления контраста внутри ткани миндалины (признак «тигровых полос») является относительно специфичным для негнойного тонзиллита:
о Для миндаликового/паратонзиллярного абсцесса характерно наличие четкой капсулы и однородного содержимого пониженной плотности

ж) Список использованной литературы:
1. Ulualp SO et al: Management of intratonsillar abscess in children. Pediatr Int. 55(4):455-60, 2013
2. Janjanin 5 et al: Acute lingual tonsillitis: an overlooked cause of severe sore throat in adults who have had a palatine tonsillectomy? Med J Aust. 191(1):44, 2009
3. Islam A et al: Cervical necrotising fasciitis and descending mediastinitis secondary to unilateral tonsillitis: a case report. J Med Case Reports. 2:368, 2008
4. Pinto A et al: Infections of the neck leading to descending necrotizing mediastinitis: Role of multi-detector row computed tomography. Eur J Radiol. 65(3):389-94, 2008
5. Van Howe RS et al: Diagnosis and management of pharyngitis in a pediatric population based on cost-effectiveness and projected health outcomes. Pediatrics. 117(3):609-19, 2006
6. Bell Z et al: Mediastinitis: a life-threatening complication of acute tonsillitis. J Laryngol Otol. 119(9):743-5, 2005

Читайте также: