Папилломы в цервикальном канале при беременности

Обновлено: 18.04.2024

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Перинатальный центр Московской области

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Родильный дом, г. Наро-Фоминск

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва

Особенности местного иммунитета у беременных с папилломавирусной инфекцией

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4): 8‑12

Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Торшина З.В., Меньшикова Н.С., Кешьян Л.В., Малиновская В.В. Особенности местного иммунитета у беременных с папилломавирусной инфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4):8‑12.
Zarochentseva NV, Serova OF, Torshina ZV, Men'shikova NS, Kesh'ian LV, Malinovskaia VV. Specific features of local immunity in pregnant women with papillomavirus infection. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(4):8‑12. (In Russ.).

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Изучены особенности местного иммунитета (продукция цитокинов, интерферонов, содержание иммуноглобулинов) у 30 беременных с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции (ПВИ) и наличием низкоонкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ 6-го, 11-го типов), у 40 беременных с наличием ВПЧ высокого канцерогенного риска (типы 16, 18, 45, 56, 33, 35-й) и у 25 беременных без ПВИ. Методами исследования явились клинико-визуальный, цитологический, гистологический, бактериологический, расширенная кольпоскопия, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция. Материалом исследования служили цервиковагинальные смывы. Установлено, что наличие ВПЧ и ВПЧ-ассоциированных заболеваний у беременных приводит к резкому нарушению состояния местного иммунитета, сопровождающемуся снижением уровня секреторного иммуноглобулина A (sIgA), выполняющего защитные функции, повышением содержания ФНО, ИЛ-8, а также снижением продукции интерферона в цервикальных смывах.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Перинатальный центр Московской области

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Родильный дом, г. Наро-Фоминск

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва

Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), в последние годы привлекает особое внимание в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя.

ВПЧ выявляется в амниотической жидкости у беременных, что определяет рост папилломатоза гортани и бронхов у детей и свидетельствует об инфицировании во время беременности [3]. В этиологии респираторного рецидивирующего папилломатоза наиболее часто участвуют 6-й и 11-й типы ВПЧ, которые известны как возбудители генитального кондиломатоза.

В отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения о влиянии ВПЧ на течение и исход беременности. В настоящее время известно, что возникновение и прогрессирование воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, проявляющихся в локальных клеточных и гуморальных реакциях эпителия и стромы шейки матки, зависят от состояния местного иммунитета. Цервикальная слизь обеспечивает фертильный и защитный аспекты функционирования шейки матки.

Местная иммунная система шейки матки представлена лимфоидными структурами, макрофагами стромальных тканей шейки матки, а также гуморальными факторами, проникающими через сосудистую стенку из крови, иммуноглобулинами классов А, М, G (IgA, M, G) и секретируемым местно sIgA. Иммуноглобулины активизируют каскад компонентов комплемента для уничтожения чувствительных микроорганизмов и усиливают поглощение микроорганизмов фагоцитами [4].

Главную роль в реакции агглютинации, фиксации комплемента играет IgM, обладающий высокой нейтрализующей активностью в отношении бактерий и крупных вирусов. IgG играют главную роль при вторичном иммунном ответе. Они блокируют макрофаги и стимулируют Т-супрессоры, обеспечивая подавление первичных и вторичных иммунных реакций. Секреторный IgA, доминирующий в цервикальной слизи, блокирует адгезию микроорганизмов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки. Он синтезируется плазмоцитами и интерстициальной тканью желез. Степень защищенности слизистых оболочек коррелирует с титрами местно образующихся антител. sIgA является также защитой от аутоиммунных заболеваний и новообразований, подавляя гиперстимуляцию иммунокомпетентных клеток антигенами микроорганизмов и вирусов. Присоединение комплемента к sIgA приводит к возникновению феномена опсонизации микроорганизмов и их последующего фагоцитоза нейтрофилами слизи. Непосредственный бактерицидный эффект дает лизоцим, содержащийся в цервикальном и вагинальном секрете, который усиливает активность нейтрофилов [6, 9] .

К средствам локальной антиинфекционной защиты относятся также лактоферрин, В-лизины, интерфероны. Таким образом, в иммунологическом аспекте секрет шейки матки является достаточно сложно организованной биологической жидкостью, содержащей, кроме иммунных факторов, аминокислоты, липиды, альбумин, преальбумин, гаптоглобулин, трансферрин, церулоплазмин, γ-глобулин, гликопротеины.

Клеточный иммунитет представлен Т- и В-лимфоцитами и клетками макрофагально-фагоцитарного ряда. Большое значение отводится антигенпродуцирующим клеткам Лангерганса в базальных слоях эпителия, играющим важную роль в иммунном защитном ответе на воздействие возбудителей, в том числе ВПЧ. Основная масса Т-лимфоцитов имеют фенотип CD8+ и обладают цитотоксическими свойствами. Большая часть зрелых Т-лимфоцитов выполняют хелперные функции и относятся к популяции CD4+. Т-хелперы условно делятся на две группы: Th1 и Th2, которые действуют как антагонисты [5, 10]. Функция Th1-клеток активируется интерлейкином-12 (ИЛ-12) и направлена на продукцию провоспалительных цитокинов, интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2), интерферонов (ИФН), факторов некроза опухолей (ФНО) - факторов противовирусной, противоопухолевой, антибактериальной защиты. Th2-клетки активируются ИЛ-4 и продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, которые активируют В-клетки и стимулируют гуморальный иммунитет, ингибируя клеточный иммунный ответ. Кроме субпопуляций лимфоцитов CD4+ и CD8+, различают естественные клетки-киллеры (ЕКК). Они играют роль первой линии защиты в противоопухолевом и противовирусном иммунитете [13].

На функцию местного иммунитета шейки матки влияют также стероидные гормоны: эстрогены стимулируют иммунные реакции, а прогестерон ослабляет иммунный ответ. Эстрогены стимулируют антигенспецифический иммунный ответ путем угнетения CD8+ и активации CD4+, влияют на цитокины, обеспечивая альтерацию экспрессии цитокинов на уровне транскрипции, модуляцию экспрессии цитокиновых рецепторов, модификацию эффекта цитокинов, угнетают клеточный иммунитет и замедляют продукцию лимфоцитов. Прогестерон стимулирует реакцию переключения Th1 на Th2.

Цель исследования - определение уровня продукции цитокинов, интерферонов, содержания иммуноглобулинов в цервиковагинальных смывах у беременных с ПВИ.

Материал и методы

Проведено обследование 95 беременных, включавших три группы:

- 1-ю группу составили 30 беременных с клиническими проявлениями ПВИ и наличием низкоонкогенных типов вируса (ВПЧ 6-го, 11-го типов);

- 2-ю группу составили 40 беременных с наличием ВПЧ высокого канцерогенного риска (типы 16, 18, 45, 56, 33, 35-й);

- 3-ю группу - группу сравнения составили 25 беременных без ПВИ.

Для выполнения поставленных в работе задач при обследовании женщин были использованы следующие методы.

1. Клинико-визуальный метод как один из наиболее распространенных методов диагностики ВПЧ-инфекции.

2. Расширенная кольпоскопия, которая представляет собой высокоинформативный метод, включающий осмотр и ревизию состояния слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении с помощью микроскопа в 7-30 раз и применение некоторых тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на их обработку различными медикаментозными средствами.

3. Цитологическая диагностика, использование которой у женщин в возрасте 25-64 года с интервалом 5 лет может привести к снижению смертности от рака шейки матки, проводилась по методу Папаниколау (Рар-тест). При оценке результатов цитологического исследования пользовались классификацией по Папаниколау, самой распространенной классификацией патологического исследования шеечных мазков, которая насчитывает 5 типов:

I тип - атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина;

II тип - незначительное изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом, проявляется небольшим увеличением ядра, появлении клеток метаплазированного эпителия;

III тип - имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, дискариоз, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование;

IV тип - обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина;

V тип - в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

Важным является обнаружение изменений клеток эпителия при инфицировании ПВИ, койлоцитов, дис-, паракератоза.

4. Гистологический метод диагностики самый точный из всех методов, но его применение ограничено у беременных.

5. Бактериологические - качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала, микробиологическое исследование; ПЦР-диагностика урогенитальной инфекции, включая хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирус простого герпеса (ВПТ), цитомегаловирус (ЦМВ), а также выявление общего типа ВПЧ и высокоонкогенных и низкоонкогенных штаммов ВПЧ.

6. Иммуноферментный анализ определения содержания иммуноглобулинов A, М, G, sIgA в цервиковагинальном смыве. Цервиковагинальный смыв получали путем смыва выделений из шейки матки из шприца объемом 10 мл стерильным 0,9% раствором NaCl - 8 мл и забора жидкости из заднего свода влагалища. В течение 15 мин смыв центрифугировали и надосадочную жидкость отбирали и хранили при температуре –20 °C до исследования.

7. Определение продукции цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО, ИФН-α, ИФН-β, ИФН-γ в цервиковагинальном смыве у беременных производилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов.

Результаты и обсуждение

Обследованные пациентки находились в возрасте от 19 до 39 лет. Анализ перенесенных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний у обследованных беременных не выявил достоверных различий.

При анализе анамнестических данных у обследованных беременных обращали внимание на наличие факторов риска развития заболеваний шейки матки. При этом у пациенток 1-й и 2-й групп отмечен бо`льший процент раннего (до 16 лет) начала половой жизни (20 и 23,6% соответственно) и активного курения (40 и 46% соответственно) по сравнению с пациентками 3-й группы (12%).

Прежде чем определить особенности различных заболеваний шейки матки у беременных с ПВИ, мы провели тщательную оценку гестационных изменений шейки матки у здоровых беременных. Выявлены следующие изменения:

- появление отечности эпителия, усиление продукции секрета;

- незначительное зияние наружного зева, увеличение в размерах желез. Со II триместра наблюдаются увеличение шейки матки в размерах, усиление васкуляризации, смещение стыка эпителия в сторону эктоцервикса - физиологическая эктопия (ectopia gravidarum): в 22% случаев во II и в 24% - в III триместрах;

- немые йоднегативные зоны, определяемые только во II и III триместрах (16 и 28% соответственно).

Гестационные изменения во всех структурах шейки матки - эпителий, железы и строма - прогрессировали соответственно срокам гестации и затрудняли кольпоскопическую оценку состояния шейки матки. Среди обследованных беременных различные заболевания шейки матки в анамнезе преобладали у пациенток 1-й и 2-й групп (53 и 62% соответственно), а в группе сравнения патология шейки матки составила 22%.

В структуре заболеваний шейки матки у беременных 1-й группы (табл. 1) доминировали экзоцервициты, эндоцервициты и кондиломы вульвы и влагалища. Во 2-й группе каждой пятой пациентки выявлена цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) разной степени. Лейкоплакия шейки матки в 14,2% случаев былa представлена тонкими формами, причем проба Шиллера у каждой третьей пациентки оказалась неспецифичной в связи с неравномерным накоплением гликогена, наличием децидуальной инфильтрации стромы и обильной васкуляризацией.

Это, безусловно, способствовало высокому числу (78,8%) заболеваний шейки матки у беременных 2-й группы, выявленных с помощью кольпоскопии. Нормальная кольпоскопическая картина наблюдалась лишь в 28,1% случаев. К ней относились оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ) - 20% и эктопия без признаков воспаления - 6,1%. Преобладала аномальная кольпоскопическая картина у 24 (60%) беременных 2-й группы.

Цитологическое исследование цервикальных мазков по Папаниколау (Рар-мазков) остается основным методом скрининга предраковых заболеваний шейки матки. Основной целью цитологического исследования служит выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих патологический процесс. Метод дает возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазок-отпечаток, и позволяет выявить предраковые изменения за 3-5 лет до развития рака шейки матки. По данным В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской [7], Г.Н. Минкиной и соавт. [10], точность метода составляет 79,2-93,4%. Результаты проведенной нами работы показали высокую информативность цитологического метода исследования и позволили определить его специфические особенности у беременных.

Цитологическими особенностями всех доброкачественных заболеваний шейки матки являлось преобладание мазков II типа (табл. 2). Они наблюдались в 1-й группе в 90%, во 2-й - в 52,6%, в 3-й группе сравнения - у 75% беременных. III тип мазка доминировал у пациенток 2-й группы (47,5%) и не наблюдался у беременных с неизмененной шейкой матки (3-я группа). Гипер- и паракератоз также преобладал у 2-й группы беременных с CIN (27,5%), на фоне эктопии он наблюдался у 7,8% беременных, полиповидных образований цервикального канала - у 6,4%, при лейкоплакии - у 5,2%. В группе сравнения гипер- и паракератоз не встречался. Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки были отмечены у 26,6% беременных 1-й группы только во II и III триместрах беременности. Во 2-й группе пациенток койлоцитоз в сочетании с дискератозом МПЭ был выявлен в 45% случаев.

Представленные данные еще раз подтверждают, что цитологический метод исследования в настоящее время остается ведущим в диагностике заболеваний шейки матки. К сожалению, до сих пор среди гинекологов существует ошибочное мнение об опасности углубленного цитологического обследования шейки матки у беременных из-за возможных осложнений беременности. В то же время высокая выявляемость патологии шейки матки во время беременности диктует необходимость обязательного цитологического исследования экто-, эндоцервикса у беременных при постановке их на учет. Интерпретация цитологических мазков во время беременности позволяет не только определить заболевания шейки матки, но и выявить особенности течения гестационного процесса.

Согласно мнению многих исследователей [8], большую роль в развитии заболеваний шейки матки играют урогенитальные инфекции. У пациенток всех групп отмечался высокий процент заболеваний, передаваемых половым путем (53, 68 и 39,3% соответственно). Однако хронические воспалительные заболевания гениталий у пациенток с заболеваниями шейки матки наблюдались чаще (22,6 и 29% соответственно в 1-й и 2-й группах), чем в группе сравнения (9,2%).

У беременных 1-й и 2-й групп чаще, чем в группе сравнения, выявлялась бактериальная и вирусная урогенитальные инфекции, особенно их сочетанные формы (табл. 3).

Наличие у беременных ПВИ и урогенитальных инфекций сопровождалось резким снижением местного иммунитета, наиболее выраженным при персистенции ВПЧ высокого канцерогенного риска.

С целью изучения состояния местного иммунитета у беременных с ПВИ было определено содержание иммуноглобулинов классов G, M, A и sIgA (табл. 4).

На фоне ПВИ у беременных 1-й и 2-й групп в цервиковагинальном смыве наблюдалось изменение содержания иммуноглобулинов всех типов по сравнению с этим показателем у беременных без ПВИ. Особенно выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов наблюдались у беременных 2-й группы, при этом характерными являлись крайне низкая продукция sIgA (2,1±0,5 мкг/мл) и высокий уровень IgМ (25,8±0,9 мкг/мл), который рассматривают как маркер воспаления.

Сравнительное исследование их содержания у беременных с эктопией и CIN показало, что наиболее выраженное снижение sIgA и наиболее высокий уровень IgМ отмечались у беременных с CIN. Это свидетельствует о том, что степень нарушения местного иммунитета прямо пропорциональна тяжести патологии шейки матки, вызванной ВПЧ высокого канцерогенного риска.

У большинства пациенток в цервиковагинальном смыве наблюдалось достоверное повышение уровня ФНО, свидетельствующее об активации воспалительного процесса (табл. 5). Известно, что ФНО является позитивным регулятором воспалительной реакции и пусковым фактором в цепи продукции цитокинов воспалительного процесса. Уровни ФНО и ИЛ-8, отвечающих за неспецифический иммунитет, были достоверно выше у беременных 2-й группы с высокоонкогенными ВПЧ. ИФН-γ и ИЛ-8 отвечают за неспецифический иммунитет, при этом уровни ИФН-γ у беременных 1-й и 2-й групп не различались. Уровень ИЛ-8 был повышен как в 1-й, так и во 2-й группе. В то же время у беременных при инфицировании ВПЧ, особенно высокоонкогенными типами, отмечено снижение уровня ИЛ-4 как в 1-й, так и во 2-й группе.

ИЛ-6 рассматривается как фактор патогенности, усиливающий воспаление вследствие того, что тормозит естественные регуляторные клетки, участвует в установлении противовирусного и противомикробного иммунитета. ИЛ-6 характеризуется как фактор иммунопатологии, так как ИЛ-6 и трансформирующий фактор β (фактор супрессии Th-II), могут приводить к активации Th-17, продуцирующих ИЛ-17. По результатам нашего исследования, содержание ИЛ-6 имело тенденцию к повышению во 2-й группе.

Данные анализа содержания цитокинов в цервиковагинальном смыве свидетельствуют о повышении содержания ИЛ-8, особенно во 2-й группе, что является признаком иммунопатологического процесса и мощного воспаления.

Выводы

Полученные результаты подтверждают, что наличие ВПЧ и ВПЧ-ассоциированных заболеваний у беременных приводит к резкому нарушению состояния местного иммунитета, сопровождающемуся снижением секреторного иммуноглобулина А (sIgA), выполняющего защитные функции, повышением содержания ФНО, ИЛ-8, а также снижением продукции интерферона в цервиковагинальных смывах.

На основании обследования 240 женщин репродуктивного возраста с доброкачественной патологией шейки матки отражены особенности течения папилломавирусной инфекции (ПВИ). Изложен алгоритм диагностических мероприятий пациенток с ПВИ, а также современные метод

Diagnostics, modern principles of treatment of cervical ectopia against the backdrop of human papillomavirus in women Republic of Mordovia

Based on a survey of 240 women of reproductive age with benign disease of the cervix reflected peculiarities of human papillomavirus infection (PVI). The algorithm of diagnostic measures of patients with PVI, and modern methods of treatment.

В течение многих лет ведутся научные изыскания о путях проникновения вируса папилломы человека (ВПЧ) в организм, об иммунном ответе организма на заражение ВПЧ, об оптимизации терапевтического воздействия на вирус, а также внедрение и дальнейшая разработка вакцин с целью предотвращения первичного заражения и элиминации вируса.

ВПЧ является эпителиотропом и внедряется на уровне незрелых клеток эпителия, а именно в базальном слое. В результате клетки пролиферируют, в процессе их дифференцировки формируются новые вирионы, и происходит доброкачественный процесс разрастания инфицированных тканей.

На сегодняшний день известно более 120 типов ВПЧ, около 40 из них инфицируют аногенитальную область. Некоторые типы ВПЧ имеют явный онкогенный потенциал, и по данным ряда проведенных исследований более 99% раков шейки матки и более 50% аногенитальных раков обусловлены инфекцией онкогенными типами ВПЧ [1]. Установленные факты определяют большую социальную значимость и высокую актуальность изучения проблемы патологии шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции. Рак шейки матки является причиной гибели 20% женщин и стоит на 2–3 месте среди причин смерти от рака у женщин во всем мире [2, 3]. За последние 5 лет в Республике Мордовия отмечена тенденция роста дисплазий шейки матки и рака шейки матки в 1,2–1,6 раза по сравнению с 2004–2009 гг. Несмотря на высокую потенциальную опасность, ВПЧ являются условными патогенами, и носительство ВПЧ свидетельствует не о наличии злокачественного процесса, а о высоком риске его возникновения. Высокой клинической значимостью обладает диагностика вируса, так как позволяет определить группу высокого онкогенного риска и низкого риска, т. е. выявить тех, кому в первую очередь показано проведение ранней диагностики рака, активных терапевтических и криохирургических комплексных мер, а также мер, направленных на профилактику рака шейки матки.

В России за последние 20 лет, несмотря на очевидную социальную значимость, статистически объективной оценки распространенности и носительства ВПЧ нет. Исследования, выполненные в соответствии с современными стандартами, появились недавно и свидетельствуют о росте папилломавирусной инфекции в последнее десятилетие на 45% [5]. Высокая частота абортов свидетельствует об игнорировании современных способов контрацепции, небрежном отношении к репродуктивному здоровью, что косвенно позволяет предположить высокую встречаемость бессимптомных генитальных инфекций, в том числе и носительство ВПЧ [6]. Исследования, проведенные в разных городах России (Санкт-Петербург, Москва, Нижний Новгород), подтверждают наибольший удельный вес заболеваемости с 18–29 лет, в сочетании с другими сексуально-трансмиссивными инфекциями. Наблюдения, проведенные в Республике Мордовия с 2009 по 2014 гг., дают основания отметить, что основной пик обнаружения ВПЧ генитального типа приходится на возраст 18–27 лет и как моноинфекция встречаются крайне редко.

Клинически все проявления ВПЧ делятся на видимые невооруженным глазом проявления (клиническая форма) и невидимые, но при наличии соответствующей симптоматики (субклиническую и латентную формы). Локализация аногенитальных кондилом может быть различной. В первую очередь это места возможной мацерации, малые половые губы, влагалище, клитор, устье уретры, область ануса, шейка матки, прилегающие кожные покровы [7, 8]. Наиболее часто патология шейки матки, обусловленная папилломавирусной инфекцией, течет в субклинической и латентной формах. Именно поэтому проблема диагностики фоновых заболеваний остается серьезной на сегодняшний день, так как представляет собой угрозу прогрессирования заболевания.

Попадая в организм, ВПЧ не всегда приводит к наличию заболевания. Это происходит при наличии предрасполагающих факторов: молодой возраст, раннее начало половой жизни, частые незащищенные половые контакты, большое количество половых партнеров, аборты в анамнезе, наличие других сексуально-трансмиссивных заболеваний, курение, прием алкоголя, беременность. Установлен факт развития вирусной инфекции на фоне изменений в иммунной системе организма, что естественно обусловливает необходимость иммунокоррекции при папилломавирусной инфекции [9]. Биологические факторы, такие как незрелость местных барьерных механизмов защиты, наличие цервикальных эктопий, неадекватная продукция цервикальной слизи, незрелость иммунного ответа, подверженность микротравмам, все это коррелирует с распространенностью ВПЧ-инфекции.

Сложность общей проблемы терапии папилломавирусной инфекции и в настоящее время остается актуальной ввиду дороговизны, малой эффективности и некомфортности способов лечения. Ни один из существующих методов лечения не превосходит другой, и частота рецидивов велика [10]. При назначении лечения необходимо руководствоваться предпочтениями пациента, эффективностью лечения, удобством в применении, нежелательными эффектами и, наконец, стоимостью.

Не вызывает сомнений необходимость удаления патологических образований, хотя локальная деструкция очагов позволяет излечить только участок эпителия с манифестацией вирусом, тогда как в окружающих тканях остается резервуар ВПЧ в неактивном состоянии.

Несмотря на большой выбор методов лечения, процент рецидивов остается высоким, хотя может оказаться и реинфекцией [11]. Не выработаны четкие рекомендации по лечению и наблюдению за женщинами с латентной ВПЧ, остается открытым вопрос о возможных вариантах назначения терапии при отсутствии клинических проявлений инфекции в сочетании с эктопиями шейки матки.

Цель нашего исследования — изучение диагностических критериев у женщин с фоновыми процессами шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, а также оценка эффективности комплексной терапии, основанной на применении деструктивных методов лечения, противовирусного и иммуномодулирующего препаратов.

Материалы и методы исследования

Нами проведено обследование 240 женщин репродуктивного возраста (18–44 лет) с доброкачественной патологией шейки матки, 160 исследованных из них были с эктопией шейки матки. Немаловажным критерием было наличие родов в анамнезе, минуя операции путем кесарева сечения. Пациентки с эктопией шейки матки были разделены на 3 группы: 1-я группа — 80 женщин с диагнозом «эктопия шейки матки», в лечебную тактику которых входил метод криодеструкции и радиоволновой метод аппаратом «ФОТЕК Е81М». 2-я группа — 80 пациенток, имеющих эктопию шейки матки в сочетании с ВПЧ урогенитального типа, лечебная тактика которых носила аналогичную методику 1-й группы исследованных. 3-я группа пациенток наряду с деструктивными методами велась в соответствии с противовирусной и иммуномодулирующей терапией. В алгоритм обследования групп женщин было включено: бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков, цитологическое исследование мазков, расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки с гистологической верификацией биоптата, диагностика отделяемого уретры и цервикального канала с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноферментного анализа крови (ИФА).

Критериями исключения из исследования были: тяжелые нарушения функции сердца, легких, печени и почек в стадии декомпенсации; беременность; прием противовирусных и иммуномодулирующих препаратов в течение предшествующих 6 месяцев.

Для цитологического исследования материал забирали из цервикального канала, переходной зоны и экзоцервикса с помощью одноразовой цервикальной щеточки cyto-brush.

Забор материала для морфологической оценки осуществлялся с помощью биопсийной петли широкополосного радиоволнового аппарата «ФОТЕК Е81М», который позволил получить качественный материал, без участков обугливания и значительной деструкции тканей.

Контроль эффективности лечения проводился через 3, 6, 12 месяцев.

Результаты и обсуждения

В период обследования все женщины имели опыт сексуальных отношений. С целью оценки сексуального поведения был проведен анализ числа половых партнеров в анамнезе, учитывая половой путь передачи ВПЧ-инфекции.

Трое и более половых партнеров в анамнезе имели пациентки 1-й группы в 24,5% случаев, во 2-й и 3-й группе 60–83,5% обследованных. Опрос на наличие в анамнезе ВПЧ у пациенток и их партнеров показал, что во 2-й и 3-й группе в 37% случаев наблюдалась клиническая форма папилломатоза.

Несовершенство иммунологических реакций в организме, частая смена половых партнеров обуславливают высокую частоту заболеваний, передаваемых половым путем, в обеих группах.

Обращает на себя внимание высокая частота патологии шейки матки в анамнезе пациенток 2-й и 3-й групп исследований, лечение которым проводилось ранее. Эктопия, эндо- и экзоцервицит, эктропион наблюдались в 44,3% случаев.

Интересен факт контрацептивного анамнеза пациенток обследованных групп: в 1-й группе пациентки в 67,5% случаев пользовались барьерным методом контрацепции, 24,3% — принимали комбинированные оральные контрацептивы, 3,7% — пользовались физиологическим методом и 4,5% женщин на момент проведения обследовании и лечения не имели половых контактов. Во 2-й и 3-й группах обследованных превалировали пациентки с применением комбинированных оральных контрацептивов — 34,5%; барьерный метод контрацепции, а именно применение презервативов, использовали 15,4% женщин; 47,1% исследуемых не использовали никакие из методов контрацепции и 3% пациенток в течение исследования не имели половых контактов. Репродуктивный анамнез данных групп пациенток существенных особенностей не представлял, однако следует заметить, что во 2-й и 3-й группах исследованных число прерываний беременности превышало в 1,8 и 2,9 раза соответственно показатель 1-й группы. Вероятно, искусственный фактор травматизации шейки матки способствует проникновению ВПЧ в поврежденный эпителий, что создает неблагоприятные условия в процессе лечения шейки матки, возможность рецидива и осложнений фоновых процессов впоследствии.

Диагностика эктопий шейки матки, включающая в себя цитологическое обследование, была представлена простой пролиферацией цилиндрического эпителия, нейтрофилами и в некоторых случаях гистиоцитарными элементами. Во 2-й и 3-й группах в 2,5% цитологических обследований диагностирована дисплазия от 1-й до 3-й степени. В целях разрешения спорных результатов цитологического, кольпоскопического исследований всем пациенткам было проведено ДНК-типирование вируса папилломы человека методом ПЦР, что позволяло выявить женщин с повышенным риском развития в будущем цервикальной интраэпителиальной неоплазии и выбрать оптимальную стратегию ведения пациенток с назначением противовирусной терапии. 1-я группа пациенток с отрицательным результатом ВПЧ методом ПЦР. 2-я и 3-я группы женщин с положительным результатом ВПЧ, от низкоонкогенного до высокоонкогенного типов вируса, в 79,9% случаев.

Гистологический материал биоптата шейки матки представлен в 89% случаев во 2-й и 3-й группах паракератозом, дискератозом, койлоцитозом и воспалительной реакцией эпителия. В 1-й группе у 12% пациенток наблюдался слабовыраженный паракератоз, в 66,3% — прогрессирующая псевдоэрозия шейки матки с выраженным воспалением и в 11,7% папиллярная либо железистая эктопия шейки матки с эпидермизацией.

Лечение

Лечение пациенток 1-й группы включало в себя криодеструктивный метод, метод радиоволнового лечения шейки матки аппаратом «ФОТЕК Е81М», пациенткам 2-й группы назначался аналогичный метод лечения, но с учетом положительной ПЦР-диагностики противовирусная терапия не назначалась. Пациентки 3-й группы наряду с деструктивными методами лечения получали курсовые дозы противовирусных и иммуномодулирующих препаратов. Результат лечения оценивали через 3, 6, 12 месяцев. Оценивали процесс регенерации шейки матки в условиях проведения контрольной кольпоскопии, через 6 месяцев после лечения назначали повторное обследование ПЦР, через 10–12 месяцев повторяли цитологическое исследование.

Пациентки 3-й группы наряду с деструктивными методами лечения получали комбинированную противовирусную и иммуномодулирующую терапию. За 7–10 дней до проведения радиоволновой деструкции шейки матки либо криодеструкции назначался противовирусный препарат Изопринозин (инозин пранобекс) по схеме. Механизм противовирусного действия Изопринозина связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации некоторых вирусов. В результате чего в клетке нарушается синтез вирусных белков и снижается интенсивность размножения вируса. Способ применения и дозы: по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день внутрь, после еды, запивая небольшим количеством воды. Продолжительность лечения составляла 10 дней. Далее проводили 2 аналогичных курса с интервалом в 14 дней. Противопоказанием к назначению препарата была повышенная чувствительность к компонентам препарата. На пике проведения деструкции шейки матки назначали препарат Имунофан. Аптечная сеть иммуномодуляторов пестрит множеством препаратов, и вопрос иммунотерапии индивидуален в каждом конкретном случае. Наш выбор был основан на свойстве препарата оказывать иммуностимулирующее, детоксикационное действие, инактивировать свободнорадикальные и перекисные соединения. Действие Имунофана основано на нормализации работы иммунной и окислительно-антиокислительной систем организма. Способ применения и дозы препарата: Имунофан назначали курсами внутримышечно или ректально в разовой суточной дозе 50 мкг (1 ампула) и 100 мкг (1 свеча) в течение 10 дней, либо через день в течение 20 дней. Повторный курс рекомендовали через 3 месяца. Противопоказанием к назначению препарата была индивидуальная непереносимость.

Критериями положительной динамики считали: исследование признаков эпидермизации при проведении контрольной кольпоскопии, уменьшение площади поражения; отсутствие изменений в мазках при цитологическом исследовании; отрицательный результат обнаружения ДНК вируса папилломы человека при диагностике соскоба из уретры и цервикального канала методом ПЦР.

При подведении итогов в лечении пациенток трех исследуемых групп нами выявлено: в 1-й и 3-й группах процесс регенерации шейки матки наблюдался в 85,3% и 74,8% случаев соответственно. Цитологическое исследование в данных группах имело положительные результаты, практически в 90% случае цитограмма была без каких-либо особенностей. ПЦР-диагностика, проведенная контрольно через 12 месяцев после лечения в 3-й группе, дала следующие результаты: в 13,4% ВПЧ-тест высокого онкогенного риска был позитивным и в 7,5% наблюдался позитивный низкоонкогенный тест. Во 2-й группе исследованных в 64% случаев полноценной эпителизации шейки матки добиться не удалось, вероятна связь низкого потенциала резервных клеток эпителия и персистенции вируса. ВПЧ-тест существенных результатов не имел после деструктивных методов лечения и был позитивным в 93,7% случаев. При наблюдении за пациентами 2-й группы в течение 5–6 месяцев, частота рецидива генитальных папиллом составила до 56% и коррелировала с типом вируса, а именно с высокоонкогенными типами.

Выводы

Назначение противовирусной и иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении фоновых заболеваний шейки матки в сочетании с папилломавирусной инфекцией, ввиду высокой ее распространенности, проведение деструктивных методов терапии позволяет добиться хорошего клинического эффекта с достоверным снижением частоты рецидивов папилломавирусной инфекции по отношению к традиционной монодеструкции. Позволяет, возможно, снизить заболеваемость предраком и раком шейки матки за счет снижения уровня репликации ДНК и экспрессии генов вируса, блокируя механизм злокачественной трансформации поврежденных клеток. Активирует иммунологические процессы в организме, направленные в свою очередь на инактивацию папилломавирусной инфекции;
проводить скрининг на ВПЧ методом ПЦР всем женщинам с аногенитальнами проявлениями вируса и фоновыми процессами шейки матки;
давать рекомендации по использованию барьерных методов контрацепции и ограничению случайных половых контактов.

Литература

Апгар Б. С., Броцман Г. Л., Шпицер М. Клиническая кольпоскопия. Иллюстрированное рук-во. М.: Практическая медицина, 2012.
Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. Рук-во для практикующего врача. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 144 с.
Parkin D. M., Bray F. The burden of HPV-related cancers // Vaccine. 2006; 24: 3: 11–25.
Коколина В. Ф., Малиновская В. В. Папилломавирусная инфекция. Пособие для врачей. М.: 2008. С. 44.
Дамиров М. М. Кольпоскопия. Рук-во для врачей. М.: БИНОМ, 2013. 256 с.
Кубанова А. А., Бутов Ю. С., Радзинский В. Е. и др. Комбинированное лечение остроконечных кондилом: современный взгляд с позиций доказательной медицины // Consilium Medicum. 2011; 1: 14–16.
Кулаков В. И., Лопатина Т. В., Аполихина И. А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. М., 2007. 106 с.
Moscicki A. B. Ma Y., Jonte J., Miller-Benningfield S., Hanson E., Jay J., Farhat S. The role of sexual behavior and HPV persistence in predicting repeated infections with new HPV types // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010; 19: 8: 2055–2065.
Минкина Г. Н., Манухин И. Б., Франк Г. А. Предрак шейки матки. М., 2001. 118 с.
Профилактика рака шейки матки: Рук-во для врачей. М.: МЕД пресс-информ, 2008. 56 с.
Русакевич П. С., Ерохина О. А., Шелкович С. Е. Роль цитологического метода в исследовании шейки матки: учеб.-метод. пособие. Ч. 1. Минск: БелМАПО, 2013. 112 с.

Н. А. Андреева 1 , кандидат медицинских наук
А. С. Нечайкин, кандидат медицинских наук
О. В. Коблова

Частота выявления ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) у беременных колеблется в различных популяциях. ВПЧ является значимым фактором возникновения самопроизвольных абортов, преждевременных родов, преэклампсии, маловесного к сроку гестации плода. При ВПЧ м

The frequency of detection of human papilloma virus (HPV) DNA in pregnant women varies in different populations. HPV is a significant factor of spontaneous abortions, preterm labor, pre-eclampsia, low-weight to the period of gestation of the fetus. With HPV, vertical or hematogenous infection of the fetus can occur. The risk of contamination is reduced due to delivery by cesarean section and in case if C-reactive protein levels over 10 mg/dL.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является одним из наиболее распространенных возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем [1]. ВПЧ представляет собой ДНК-вирус, поражающий плоский многослойный эпителий влагалища, шейки матки, прямой кишки, слизистой гортани, миндалин и глотки [1]. При наличии этого возбудителя как у бессимптомных носителей инфекции, так и больных раком шейки матки наиболее часто выявляют высокоонкогенные типы (ВОТ) 16 и 18 [2]. ВПЧ инициирует возникновение злокачественных новообразований в аногенитальной зоне, носоглотке [1] и является необходимым компонентом озлокачествления патологического процесса [2]. Встраиваясь в геном клетки-хозяина, ВПЧ может также влиять на репродуктивное здоровье, фертильность, акушерские и неонатальные исходы [1].

Целью данного обзора было обобщить современное состояние научных данных, отражающих влияние ВПЧ на течение беременности и ее исход и ответить на следующие вопросы: является ли наличие беременности провоцирующим фактором для поражения ВПЧ; влияет ли инфицирование на возможность зачатия; какова роль ВПЧ в возникновении акушерских осложнений, существует ли риск вертикальной передачи ВПЧ плоду.

Методы исследования

1) частота ВПЧ при беременности;
2) результаты вакцинации;
3) фертильность;
4) осложнения у беременных;
5) риск инфицирования плода и новорожденного.

Результаты исследования

Частота ВПЧ при беременности

Существуют различные точки зрения как на частоту инфицирования, так и выявление ВОТ вируса у беременных женщин. В популяции беременных частота инфицирования ВПЧ вариабельна и может быть как низкой — 1,3% [3], так и высокой — 24,3% [4]. Выявление ВОТ ВПЧ у беременных достигает 68,2% [4]. Ряд исследователей не находят изменения частоты выявления ВПЧ при наступлении беременности [5] и не отмечают изменения вирусной нагрузки на протяжении всего срока гестации [5]. Другие авторы выявляют как более высокое инфицирование беременных [6] с пиком выявления ВПЧ во II триместре беременности [4, 6], так и изменение частоты ВОТ [4] с максимальной экспрессией ДНК в III триместре [4]. Повышают риск выявления инфицированности ВПЧ у беременных возраст старше 24 лет (40%), негроидная раса (30%), курение (20%) и урогенитальный хламидиоз [7].

Вакцинация ВПЧ

Исследованиями не выявлено отрицательного воздействия проведенного вакцинирования как до беременности [8], так и в периовуляторный период [9] или ранних сроках беременности [6] на частоту самопроизвольного аборта, преждевременных родов, врожденных пороков плода, его заболеваемость и мертворождение [8–10].

В 2018 г. M. Arbyn [10] установил, что выполненная до наступления гестации вакцинация от ВПЧ уменьшает риск выявления при беременности CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки) II (с 287/10 000 до 2/10 000), CIN III (с 70/10 000 до 0/10 000) и инвазивного рака шейки матки (с 10/10 000 до 0/10 000).

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва

Перинатальный центр Московской области

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Родильный дом, г. Наро-Фоминск

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Папилломавирусная инфекция у беременных

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6): 75‑78

Зароченцева Н.В., Малиновская В.В., Серова О.Ф., Метелёва Е.А., Кешьян Л.В., Торшина З.В. Папилломавирусная инфекция у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6):75‑78.
Zarochentseva NV, Malinovskaia VV, Serova OF, Meteleva EA, Kesh'ian LV, Torshina ZV. Papillomavirus infection in pregnant women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(6):75‑78. (In Russ.).

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

На основании обследования 469 беременных с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) представлены особенности течения этой инфекции во время беременности, ее распространенность среди беременных. Изложен алгоритм ведения беременных с ПВИ, включающий диагностику и тактику ведения во время беременности и после родов, а также методы лечения. Обращено внимание на применение иммунокорригирующей терапии - виферона.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва

Перинатальный центр Московской области

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Родильный дом, г. Наро-Фоминск

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

В последнее время в России отмечается рост заболеваемости раком шейки матки (РШМ) у молодых женщин репродуктивного возраста, особенно в группе женщин моложе 29 лет. Как причина смерти женщин моложе 30 лет, рак шейки матки составляет 8,5% [4]. Среди онкологических заболеваний у беременных он составляет 45%. По данным С.И. Роговской [10], среди 1000 беременных в 1,3 случаев выявляют тяжелую дисплазию и рак in situ, в 0,45 случаев - инвазивный РШМ.

Основным этиологическим фактором РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ), что было подтверждено результатами как эпидемиологических, так и молекулярно-биологических исследований [2, 5, 8, 11, 14]. ВПЧ является также причиной дистрофических и злокачественных заболеваний вульвы и влагалища у женщин и полового члена у мужчин [6]. Вероятность самопроизвольной элиминации ВПЧ при носительстве и возможность спонтанной регрессии как субклинических, так и клинических форм папилломавирусной инфекции (ПВИ), склоняет ряд исследователей к наблюдательной тактике [1, 3, 12]. Однако ВПЧ не считается нормальным представителем влагалищного биотопа [7, 9].

В настоящее время нет единого мнения о влиянии ВПЧ на течение и исход беременности. Известно, что беременность является фактором риска развития ПВИ и способствует активной репликации и персистенции вируса папилломы человека. Исследования A. Schneider и соавт. (1987) показали, что частота развития ПВИ у беременных в 2,3 раза превышает таковую у небеременных женщин, при этом количество вирусной ДНК у беременных в среднем в 10 раз больше того же количества у небеременных. Число случаев передачи ВПЧ от матери плоду, по данным разных исследователей, составляет от 4 до 87%, что зависит от чувствительности использованных методов диагностики [10, 13].

Папилломатоз респираторного тракта, наиболее часто вызываемый 6-м и 11-м типами ВПЧ, имеет тяжелое течение у маленьких детей с наклонностью к рецидивированию. В 75-87% случаев признаки ювенильного респираторного папилломатоза регистрируются в первые 5 лет жизни, что, вероятно, связано с функциональной незрелостью иммунной системы [16].

Особенности течения ПВИ во время беременности. Эстрогены и прогестерон увеличивают экспрессию ВПЧ в цервикальном эпителии и способствуют клеточной пролиферации и канцерогенезу, а во время беременности отмечается чрезвычайно высокий выброс половых гормонов. Из-за усиления васкуляризации, активного метаболизма в тканях, изменения микробиоценоза влагалища, снижения компенсаторных возможностей систем иммунитета повышаются риск заражения и заболеваемость различными инфекциями. При этом латентная ПВИ может перейти в суб- и клинические формы [10].

Беременность может являться фактором риска развития ПВИ и способствовать активной репликации и персистенции ВПЧ. Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к разрастанию, становятся рыхлыми, могут достигать гигантских размеров.

Распространенность ПВИ среди беременных. В Московском областном НИИ акушерства и гинекологии было проведено обследование 700 последовательно поступивших на специализированный прием по заболеваниям шейки матки беременных с целью выявления ПВИ. При скриннинговом обследовании этих беременных с использованием метода полимеразной цепной реакции клинико-лабораторные проявления ПВИ были выявлены у 46 (67%) беременных.

Результаты обследования беременных с различными заболеваниями шейки матки показали, что ПВИ чаще обнаруживается у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (CIN) (95,5%), у беременных с осложненной эктопией (32,4%), с лейкоплакией (56%), после хирургического лечения CIN (42%), с полипами цервикального канала (38,8%). Следует отметить, что даже при неизмененной шейке матки ВПЧ выявляли у каждой третьей беременной (34%). Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки отмечались у 12% беременных с неизмененной шейкой матки только во II и III триместрах беременности. У беременных с осложненной эктопией койлоцитоз в сочетании с дискератозом многослойного плоского эпителия шейки матки был выявлен в I триместре у 7,4%, во II триместре - у 25,9% и в III триместре - у 31,5%. У беременных с полипами цервикального канала цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки были обнаружены в 20,8% случаев.

Несмотря на хирургическое лечение CIN на этапе прегравидарной подготовки и последующее наблюдение за этими пациентками, число случаев рецидивов CIN у них во время беременности составило 4% на фоне ПВИ (наличие койлоцитов).

У беременных с лейкоплакией шейки матки койлоциты при цитологическом исследовании определялись в 56% случаев. Чаще всего признаки папилломавирусного поражения шейки матки были обнаружены у беременных с диагностированной CIN - в 73,3 и 77,7% случаев в I и II триместрах соответственно.

Представленные данные еще раз подтверждают, что цитологический метод исследования в настоящее время остается ведущим в диагностике заболеваний шейки матки. К сожалению, до сих пор среди гинекологов существует ошибочное мнение об опасности углубленного цитологического исследования шейки матки у беременных из-за возможных осложнений. В то же время высокая выявляемость заболеваний шейки матки во время беременности диктует необходимость обязательного цитологического исследования экто- и эндоцервикса у беременных при постановке их на учет.

Остроконечные кондиломы вульвы и влагалища были выявлены при кольпоскопическом исследовании у 62% беременных. Они представляли собой возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки фиброэпителиальные образования неправильной формы с пальцеобразными или конусовидными выступами на тонкой ножке, реже - на широком основании в виде одиночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность кондилом была покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. В подлежащей строме располагались сосуды. Возникающие в ряде случаев в строме воспалительные реакции, расстройство микроциркуляции и отек способствовали присоединению вторичной инфекции. У 5,3% беременных были выявлены кондиломы шейки матки в виде опухоли с почковидными сосочками, равномерно располагающимися по ее поверхности и образующими повторяющийся рисунок. У 9% беременных имелись гигантские кондиломы наружных половых органов и влагалища, величиной до 7 см.

Состояние местного иммунитета. Наличие доброкачественных заболеваний шейки матки и ПВИ сопровождалось резким снижением местного иммунитета, наиболее выраженным у беременных с CIN. Оно проявлялось уменьшением продукции секреторного иммуноглобулина А (sIgA), который является основным показателем иммунной защиты, и увеличением продукции иммуноглобулинов А, M и G (IgA, М, G). Наиболее выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов всех изотипов были у беременных с CIN. Характерными для них являлись крайне низкая продукция sIgA (2,2±0,5 мкг/мл) и высокий уровень IgМ (24,8±0,9 мкг/мл), который рассматривают как маркер воспаления. Средние уровни IgA составили 24,2±1,6 мкг/мл, IgG - 1248,6±46,5 мкг/мл. У здоровых беременных уровень sIgA составил 12,2±0,5 мкг/мл, IgA - 36,5±0,5 мкг/мл, IgM - 2,6±0,5 мкг/мл, IgG - 456,5±35,5 мкг/мл.

Полученные результаты подтверждают связь между заболеваниями шейки матки и нарушением местного иммунитета, что имеет большое значение для выбора адекватной иммунокорригирующей терапии, и свидетельствуют о том, что степень нарушения местного иммунитета прямо пропорциональна тяжести заболевания шейки матки.

Алгоритм ведения беременных с ПВИ

I этап - обследование

- Диагностика и лечение других инфекций половых органов и дисбиоза влагалища.

- Обнаружение ДНК ВПЧ с типированием.

- Цитологическое исследование (РАР-тест).

II этап - определение тактики ведения

- Показания к наблюдению: латентная форма ПВИ, вестибулярный папилломатоз.

- Показания к лечению: остроконечные кондиломы вульвы, влагалища, шейки матки.

- Тактика ведения беременных с CIN I должна быть контролирующе-выжидательная с динамическим кольпоскопическим наблюдением и цитологическим контролем, с окончательным лечением шейки матки после родов.

- При наличии признаков ПВИ и CIN I-III проводится противовоспалительное лечение, коррекция микробиоценоза влагалища, после чего необходимо повторить РАР-тест.

- При наличии после лечения признаков ПВИ, CIN II-III у беременных или при ухудшении результатов кольпоскопического или цитологического исследования показаны биопсия шейки матки с гистологическим исследованием и консультация онколога.

- При выявлении CIN III необходима обязательная консультация онколога, в случае выявления CIN III во II-III триместрах возможно пролонгирование беременности при динамическом цитологическом и кольпоскопическом контроле 1 раз в 3 нед с последующим лечением после родоразрешения.

- Показаниями к биопсии шейки матки при беременности являются атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак (неоднородная поверхность, экзофит, эрозия или изъязвления и атипичная васкуляризация).

III этап - комплексное обследование и определение тактики ведения в послеродовом периоде на основании данных кольпоскопии, цитогистологической переоценке предшествующих данных.

Лечение заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, во время беременности необходимо проводить дифференцированно по показаниям в любые сроки, но предпочтительно в I триместре [10]. Перед использованием деструктивных методов лечения рекомендуется провести комплексное обследование, лечение сопутствующих воспалительных заболеваний гениталий.

Методами выбора для лечения остроконечных кондилом у беременных являются радиоволновая терапия и применение химических коагулянтов - солкодерма, трихлоруксусной кислоты. Возможно применение лазерной терапии, электрокоагуляции, хирургического метода.

Наиболее приемлемым с позиции онкогинекологии является радиоволновый метод, так как весь удаленный материал доступен гистологическому исследованию. Это принципиально отличает его от лазерной и криодеструкции, при использовании которых материал полностью отсутствует, и от электроножевого лечения, при котором происходит обугливание тканей. Удаление крупных остроконечных кондилом вульвы, влагалища и шейки матки проводится под местным обезболиванием радиохирургическим методом («Surgitron») с использованием радиопетли в режиме «разрез и коагуляции» (мощность 2-4 ед), применение высокочастотных волн (3,8 МГц) обеспечивает более щадящий разрез ткани и позволяет удалять экзофитные образования бескровно, безболезненно, без травматизации окружающих тканей и получить полноценный материал для гистологического исследования.

В связи с риском неблагоприятного воздействия на плод во время беременности противопоказан прием цитостатических препаратов, которые, обладая антипролиферативной активностью, способствуют разрушению клеток, воздействуя как на поврежденные, так и на здоровые клетки.

Во время беременности применяются внутривлагалищные, ректальные и наружные средства, системные препараты. Интерферонотерапия проводится со второй половины беременности. Виферон является оптимальным препаратом для иммунокоррекции при беременности. Он содержит рекомбинантный α₂-интерферон, а также мембраностабилизирующие компоненты - α-токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту. Виферон является иммуномодулятором, влияющим на процессы дифференцировки, рекрутирования, функциональную активность эффекторных клеток иммунной системы, а также эффективность иммунного распознавания антигена и усиление фагоцитарной и цитолитической активности. Чтобы исключить развитие явлений рефрактерности эффекторных клеток к действию ИФН, системное введение препарата должно быть прерывистым. Кроме того, доказана протективная эффективность ИФН при заболеваниях, вызванных внутриклеточными микроорганизмами-паразитами (хламидии, микоплазмы и др.). Очевидно, эффект в данном случае также связан с подавлением синтеза белков и активацией фагоцитоза.

Виферон выпускается в виде суппозиториев 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ и 3 000 000 МЕ для ректального применения. Беременным назначаются обычно свечи по 150 000 или 500 000 МЕ 2 раза в день в течение 10 дней. При применении виферона создается высокая концентрация интерферона в очаге инфекции, что способствует быстрому купированию субъективных симптомов, снижению доз и длительности курса антибиотикотерапии. Применение виферона в комплексном лечении ИППП у беременных оказывает положительное влияние на состояние иммунитета и повышает эффективность противомикробной терапии.

У больных с ПВИ часто наблюдается нарушение микробиоценоза влагалища - резкий дефицит лактобацилл, избыток условно-патогенной микрофлоры. Отмечается значительная обсемененность дрожжеподобными грибами. В большом проценте случаев имеется инфицированность микроорганизмами, передающимися половым путем - хламидиями, генитальными микоплазмами и др. При наличии урогенитальной инфекции антибиотикотерапия проводится после 12 нед гестации. Коррекция микробиоценоза влагалища у беременных проводится с применением местных разрешенных препаратов. Во время беременности возможна терапия глицирризиновой кислотой, обладающей противовирусной активностью. Необходима также коррекция микробиоценоза влагалища с помощью эубиотиков.

Вопрос о родоразрешении у женщин с ПВИ решается индивидуально. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что абдоминальное родоразрешение не снижает риск инфицирования плода (N. Sedlacek, S. Lindheim и соавт., 1989), описаны случаи рождения детей путем кесарева сечения с папилломатозом гортани.

Ввиду высокой частоты ПВИ у беременных, участия ВПЧ в процессах канцерогенеза, необходима оптимизация прегравидарной подготовки женщин, включающая комплексное обследование с целью выявления ВПЧ, проведение его типирования, а также лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний на этапе планирования беременности.

При планировании беременности субклинические формы инфекции, так же, как и CIN, должны быть вылечены еще до беременности.

Носительство ВПЧ не является противопоказанием к беременности.

Полностью излечить женщину от вирусоносительства не представляется возможным, поэтому адекватная прегравидарная подготовка является достаточной мерой профилактики обострения ПВИ при беременности.

Читайте также: