Отслойка кожи при ушибе лечение

Обновлено: 19.04.2024

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края;
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Актуальность выполнения пластики по Красовитову при травматических отслойках кожи кисти

Журнал: Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2021;(1): 44‑51

Травматическая отслойка кожи — один из видов экстренной травмы, для успешного лечения которой необходимо выполнение пластики по Красовитову в 1-е сутки. Наибольшие технические сложности при оперативном лечении возникают при отслойке кожи на кисти.

Работы. Описание клинического случая лечения по методу Красовитова пациентки с тяжелой производственной травмой кисти и травматической отслойкой кожи.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Представлен исторический обзор метода Красовитова, показано выполнение В.К. Красовитовым пластики кожи кисти полнослойным трансплантатом и современное лечение травмы кисти с пластикой по Красовитову у пациентки 30 лет в ГБУЗ «НИИ-ККБ №1» (Краснодар).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В результате операции кожный покров у пациентки был полностью восстановлен в 1-е сутки после травмы. Была выполнена фалангизация I межпальцевого промежутка левой кисти с сохранением функции захвата. Через 10 сут у пациентки наблюдалось полное приживление полнослойного кожного аутотрансплантата.

ВЫВОДЫ

26 июня 2020 г. исполнилось 85 лет первой пластике по Красовитову. Данный метод оперативного лечения позволяет в 1-е сутки после травмы восстановить целостность кожных покровов.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Дата принятия в печать:

Введение

Первая свободная пересадка кожи была выполнена 151 год назад (24 ноября 1869 г.) Жаком Реверденом. За полтора столетия были разработаны новые методы свободной пересадки кожи. Одну из самых ярких страниц занимает метод Красовитова.

Рис. 1. В.К. Красовитов показывает, как обрабатывать кожно-жировой лоскут.

Рис. 2. Травматическая отслойка кожи, первые часы после травмы.

Здесь и на рис. 3—5: фотографии из диссертации В.К. Красовитова (1937—1938 гг.).

Рис. 3. Вид отсеченного отторгнутого лоскута кожи.

Рис. 4. Обработка дна раны (оперирует В.К. Красовитов).

Рис. 5. Результат операции, выполненной В.К. Красовитовым, через 1 год (1938—1939 гг.).

Вследствие полнослойной кожной пластики рубцовая ткань минимальная (а, б).

После войны, в 1946 г., В.К. Красовитов занимался созданием монографии «Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи», которая была опубликована в 1947 г. и удостоена Премии НКЗ СССР [1]. Взяв за основу кандидатскую диссертацию, автор в ее тексте карандашом вносил правки и дополнения, которые появились за период войны. Поэтому в типографию для издания монографии Красовитов отдал свою диссертацию с правками по тексту. К сожалению, в послевоенное время по экономическим причинам в книгу не вошли фотографии больных и были частично сокращены описательные моменты клинических примеров. Особую ценность представляет фотография, на которой видны руки ученого во время объяснения правильного положения при обработке кожного лоскута (см. рис. 1). Единственное издание монографии вышло в 1947 г. в Краснодаре в мягком переплете и на тонкой бумаге. К настоящему времени сохранились немногочисленные выцветшие экземпляры.

С 1935 г. по сегодняшний день совершенствуются технические приемы хирургического метода кожной пластики по Красовитову. Проводится научное обоснование выполнения пластики по Красовитову у больных с политравмой, разрабатываются протоколы лечения пострадавших [2—7]. По данным ряда авторов, 1,5—3,8% пациентов с политравмой составляют больные с отслойкой кожи на площади не менее 4—5% поверхности тела. У больных этой группы возникают сложности при приживлении полнослойного трансплантата, связанные как с общим тяжелым состоянием пострадавшего, так и с разрушением подлежащей мышечной ткани с сосудистыми осложнениями. При некрозе кожного трансплантата формируется раневой дефект, приводящий к сосудистым и инфекционным осложнениям [8—16].

В настоящее время общепризнано преимущество полнослойного кожного аутотрансплантата в отличие от расщепленного [17, 18], разработаны методы полнослойной кожной аутопластики кожи лица и других функциональных зон, решены вопросы, ограничивающие приживление полнослойного трансплантата на гранулирующую рану (иссечение верхних слоев грануляционной ткани и краев раны; равномерное давление на пересаженную кожу; использование клеточной терапии) [19—21].

В России с 2017 г. решаются юридические аспекты регенеративной медицины [22].

Исторически известно, что фибробласты кожи (как аутофибробласты, так и аллофибробласты) способствуют более быстрой регенерации и тем самым ускоряют ячеечную эпителизацию при пластике с перфорацией и приживление расщепленных кожных аутотрансплантатов [23—26]. В связи с этим проводятся исследования по применению фибробластов при выполнении полнослойных кожных аутопластик [27, 28].

Таким образом, изучение вопросов приживления полнослойных аутотрансплантатов и совершенствование способов хирургического лечения являются актуальными.

Цель работы — описание успешного лечения клинического случая тяжелой производственной травмы кисти с травматической отслойкой кожи.

Материал и методы

В ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава России Краснодарского края ежегодно выполняется до 20 пластик по Красовитову (как правило, по поводу травм нижних конечностей). Редкие случаи отслойки кожно-жирового лоскута на кисти наблюдаются только на тыльной поверхности в сочетании с отслойкой кожи на предплечье. Циркулярная тотальная отслойка кожно-жирового лоскута кисти, демонстрирующаяся в настоящей работе, в нашей практике наблюдалась впервые за последние 20 лет.

Клинический случай

Пациентка Д., 30 лет, была госпитализирована в ГБУЗ «НИИ-ККБ №1» (Краснодар) через 2 ч после травмы с диагнозом «травматическая отслойка кожно-жирового лоскута левой кисти и нижней трети предплечья 4%, травматический отрыв пальцев левой кисти».

Из анамнеза известно, что рука пациентки на производстве попала в крутящий механизм.

С учетом локализации повреждений и тяжести состояния было принято решение о предоперационной подготовке пациентки в течение 1—2 ч в условиях реанимации.

Через 5 ч с момента травмы больная была взята в операционную. У пациентки имел место отторгнутый кожно-жировой лоскут левой кисти с нижней трети предплечья с пальцами левой кисти (рис. 6), ей была показана пластика по Красовитову. Лоскут был отсечен от уровня отрыва (рис. 7, а, б). По причине рваного, а не резаного характера травмы в области ампутации пальцев, а также разрыва сосудов и нервов реплантацию пальцев выполнить не представлялось возможным. Пальцы были отсечены с сохранением кожного лоскута с основных фаланг на кожно-жировом лоскуте кисти и предплечья (см. рис. 7, в). Далее с лоскута удалили жировую клетчатку и первично ножницами, а затем дерматомом выровняли дерму (см. рис. 7, г). В таких случаях трансплантат должен быть максимально растянут. На рис. 8 представлен трансплантат с видом со стороны дермы, полностью подготовленный для пластики, с характерным блеском дермы. С раны кисти и предплечья также удалили подкожно-жировую клетчатку, выполнили фалангизацию I межпальцевого промежутка для сохранения функции захвата. Осуществили фиксацию спицами Киршнера с последующим наложением аппарата Илизарова для мобилизации. После этого пациентке была выполнена пластика по Красовитову, наложены редкие швы с перфорационными отверстиями для дренажной функции (рис. 9—12). Рана была забинтована с повязками с левомеколем. Первую перевязку провели через 4 сут после операции, через 10 сут у пациентки наблюдалось полное приживление полнослойного кожного аутотрансплантата (рис. 13, 14). Через 17 сут после операции пациентка была выписана из стационара.

Рис. 6. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Через 5 ч после травмы, отслойка кожно-жирового лоскута левой кисти.

Рис. 7. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Подготовка кожно-жирового лоскута.

а — кожно-жировой лоскут «с пальцами» отсечен; б — вид лоскута с тыльной поверхности; в — отсечение пальцев с отторгнутого кожно-жирового лоскута; г — удаление подкожно-жировой клетчатки при помощи дерматома.

Рис. 8. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Вид дермального слоя на полнослойном трансплантате перед пластикой.

Рис. 9. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Выполнена фалангизация I межпальцевого промежутка.

Рис. 10. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. С раны удалена подкожно-жировая клетчатка.

Рис. 11. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Выполнена пластика по Красовитову.

Рис. 12. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Для мобилизации наложен аппарат Илизарова.

Рис. 13. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Приживление полнослойного трансплантата через 10 сут.

Рис. 14. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Кожный покров восстановлен.

Результаты и обсуждение

Травматическая отслойка кожи происходит вследствие механической травмы, при которой кожно-жировой лоскут отрывается или отслаивается на уровне жировой ткани. В 1-е сутки после травмы создается мнимое впечатление, что этот участок кожи хорошо кровоснабжается, однако кровоснабжение в нем нарушено, поэтому если не произвести оперативное лечение по разработанному В.К. Красовитовым способу, то через 1—2 дня возникает некроз кожи с развитием гнойных осложнений. Как правило, такая травма чаще встречается у женщин с поражением нижних конечностей вследствие наличия у них рыхлой подкожной клетчатки.

При операции необходимо отсекать кожно-жировой лоскут и удалять жировую ткань как на лоскуте, так и в ране, поскольку жировая ткань затрудняет приживление полнослойного аутотрансплантата. Пластику важно проводить в 1-е сутки после травмы. При тяжелом состоянии пострадавшего возможна обработка трансплантата (удаление с него жировой ткани), его консервация в физиологическом растворе с последующей пластикой через 1—3 сут при стабилизации общего состояния пострадавшего.

Проф. В.К. Красовитов, выдающийся хирург с мировым именем, создал большую хирургическую школу на Кубани, и сегодня кубанские хирурги продолжают его дело. В 2020 г. нами было опубликовано учебно-методическое пособие «Пластика полнослойными кожными аутотрансплантатами», в котором впервые переиздана монография Красовитова «Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи». В других разделах книги представлены преимущества полнослойной кожной пластики в сравнении с расщепленной свободной пересадкой кожи. Описаны основные последствия, возникающие в тех случаях, когда пластика по Красовитову показана, но не проводится, и преимущества данного метода.

Кроме того, в пособии описаны новые методы кожной пластики полнослойными аутотрансплантатами, поскольку они являются «полноправными преемниками» метода, разработанного проф. В.К. Красовитовым.

Заключение

26 июня 2020 г. исполнилось 85 лет со дня первой пластики по Красовитову, однако и сегодня этот метод оперативного лечения успешно применяется в области пластической хирургии. Он позволяет в 1-е сутки после травмы восстановить целостность кожных покровов, закрыть раневой дефект, уменьшить риск развития гнойных осложнений и использовать травмированный кожный лоскут без дополнительных донорских участков. При обнажении глубоких анатомических структур (сухожилий, суставов) показана пластика лоскутами с использованием микрохирургической техники.

Специалисты не только крупных медицинских центров, но и районных больниц должны владеть методом кожной пластики по Красовитову, поскольку травматизм в современном мире, к сожалению, не уменьшается, и лечение последствий механической травмы мягких тканей остается актуальным.

Муниципальное автономное учреждение здравоохранения Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8», г. Челябинск, Россия,
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган, Россия

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С ОБШИРНОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКОЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Обширная отслойка мягких тканей (ООМТ) часто является серьезной хирургической патологией, характеризующейся отслоением кожи и подкожной клетчатки от нижележащих мышц и фасций, возникающей в результате внезапного сдвига, приложенного к поверхности кожи [1, 2].
Основные локализации обширных отслоек кожи – это нижние конечности, туловище, скальп и лицо 5. Отслойки можно классифицировать как закрытые/внутренние или открытые/внешние поражения 9. Как результат такой травмы может быть полный некроз отслоенных тканей из-за нарушения в них кровообращения [10]. Кроме того, из-за неправильного ведения ран у пациентов с обширными размозжениями тканей под отслоенной кожей часто развивается инфекционный процесс, некротический фасциит, приводящие к еще более тяжелому состоянию и летальному исходу [7, 11].
Однако различие между жизнеспособными и нежизнеспособными тканями может быть затруднено при раннем лечении ООМТ в обоих типах травм [7]. И поскольку каждая травма уникальна по разнообразию поражений, трудно разработать соответствующий алгоритм принятия решений для лечения; поэтому исход ООМТ часто остается недооцененным [1, 6]. На результат лечения оказывают свое влияние множество факторов: локализация, площадь и глубина повреждения тканей, сопутствующие травмы и патологии, лабораторные данные, а также выбор метода лечения: качество первичной хирургической обработки тканей, первичное наложение швов, первоначальное консервативное лечение, последовательное этапное удаление размозженных тканей, применение вакуумного лечения ран (VAC), первичная пластика по Красовитову 12. При подобных травмах также важен способ фиксации конечности. Создание благоприятных условий для заживления ран оптимальнее всего происходит в условиях чрескостного остеосинтеза по Илизарову [15, 16].
При этом необходимо подчеркнуть, что до настоящего времени лечение таких больных проходит с наличием ряда организационных и лечебно-тактических проблем, начиная с того, что существуют сложности с кодировкой данной патологии в системе МКБ 10. Для травмы нижних конечностей подходит код Т04.3 (Размозжение нескольких областей нижней (их) конечности (ей)). При этом в перечне нозологий ОМС по травматологии отдельно данный вид травмы не выделяется. Соответственно, медицинские карты этих больных учитываются по другим кодам: в лучшем случае как политравма, в худшем – как скальпированная рана. Нет утвержденного объема обследования мягких тканей, необходимых методов лечения, критериев выполнения стандарта для данной патологии. Нет клинических рекомендаций и стандартов лечения пациентов с данной патологией, утвержденных Министерством здравоохранения РФ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Работа была выполнена в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Пациент подписал информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и публикацию полученных данных без идентификации личности.
В качестве клинического примера хотим представить опыт лечения больной К. 55 лет, которая получила травму 17.04.2012 во время дорожно-транспортного происшествия. При посадке в автобус она оступилась, упала на землю, после чего автобус проехал по ее левой нижней конечности. Бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии, обусловленном травматическим шоком 2 степени и продолжающимся кровотечением, была доставлена в приемное отделение ближайшей к месту травмы МБУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска с диагнозом: «Политравма, геморрагический шок 2 степени (табл.), обширная открытая отслойка мягких тканей левой нижней конечности (стопа, голень, бедро), продолжающееся кровотечение из левой паховой области».

Таблица. Динамика лабораторных показателей у пациентки К. 55 лет

Эритроциты, ×10 12 /л

Лейкоциты, ×10 9 /л

Тромбоциты (10 9 /л)

Прокальцитониновый тест, нг/мл

Общий билирубин, мкмоль/л

Прямой билирубин, мкмоль/л

При поступлении собран анамнез, проведены клинические и лабораторные исследования, выполнена рентгенография левой нижней конечности, таза. При поступлении на фоне проведения инфузии артериальное давление 90/60 мм рт. ст., пульс 80 в 1 мин, частота дыхательных движений 20 в 1 мин. Общая площадь выявленных отслоенных тканей 19 % поверхности тела. Выявлен открытый перелом проксимальной фланги 1-го пальца левой стопы без смещения. Таким образом была установлена степень тяжести травмы по шкале Injury Severity Score (ISS) (Baker S.P. et al., 1974) – тяжелая, индекс травмы (Kirkpatric J.R., Youmans R.L., 1971) – 12 (тяжелое повреждение) [17, 18]. По классификации отслоек по Arnez Z.M. с соавторами (2009) полученная травма относится ко второй группе (нециркулярная рана, зона повреждения ограничена одним слоем (как правило, между глубокой фасцией и подкожно-жировой клетчаткой)) [19].
На фоне проводимой противошоковой терапии травматологами-ортопедами была выполнена операция: первичная хирургическая обработка ран левой нижней конечности, остановка кровотечения левой паховой области. Проведена ревизия ран на протяжении всей левой нижней конечности, выявлен отрыв кожи с подкожно-жировой клетчаткой от поверхностной фасции на бедре и голени полуциркулярного характера, в области коленного сустава – по задней полуокружности, на стопе – циркулярно.
Пульс на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии ритмичный, ослабленный. Нарушений чувствительности на пальцах стопы нет. Снижена чувствительность на отслоенных кожных лоскутах. Первый палец на левой стопе бледный, прохладный. Другие пальцы телесного цвета, теплые, но прохладнее, чем на здоровой стопе. Под общей анестезией ткани левой нижней конечности были отмыты растворами антисептиков, выполнена остановка кровотечения, покровные ткани были уложены на свое место и фиксированы швами, установлены активные дренажи, конечность с учетом обширности повреждения мягких тканей была фиксирована аппаратом Илизарова. С учетом тяжести общего состояния больная после операции доставлена в реанимационном отделении.
19.04.2012 выполнена трахеостомия. Несмотря на выполненные манипуляции, кровотечение из поврежденных тканей сохранялось. В течение следующих суток по дренажам было получено около 400 мл геморрагического отделяемого (источник – область задней поверхности коленного сустава). В связи с этим на вторые сутки после травмы пострадавшая была взята опять в операционную, где выполнена повторная хирургическая обработка. Попытка найти поврежденные магистральные сосуды не увенчалась успехом. Вмешательство закончилось установкой дренажей и ушиванием раны.
В послеоперационном периоде состояние больной продолжало оставаться тяжелым. В последующие 10 дней больная оставалась в отделении реанимации, где проводились перевязки. Общее состояние пострадавшей постепенно ухудшалось, что выражалось в клинической картине локального и общего статуса и подтверждалось данными инструментальных и лабораторных исследований. Тяжелое состояние было обусловлено явлениями перенесенного травматического и геморрагического шока, неблагоприятным течением обширного раневого процесса, токсикоза, являющегося следствием всасывания в микроциркуляторное русло продуктов распада тканей. Температура имела гектический характер.
К 11-м суткам после травмы отмечалась церебральная, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, имелась острая печеночная и нутритивная недостаточность. По шкале Глазго – 10 баллов, RASS – 2 балла. Локально отмечалось увеличение конечности в объеме, покраснение кожных покровов, обширные участки некроза кожи и подкожно-жировой клетчатки. Были удалены швы, раскрыты раны, из которых получено мутное серозно-гнойное отделяемое. В анализах крови выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы, гиповолемия, прокальцитониновый тест резко положительный (табл.). По результатам клинического и лабораторного обследования был диагностирован ранний посттравматический сепсис, по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) – 6, по шкале APACHE – 22 балла. Из ран были высеяны Pseudomonas aeruginosa в 10 5 , Acinetobacter baumannii 10 6 , Aeromonas 10 6 , Klebsiella pneumonia 10 6 ; из крови был высеян Enterococcus faecium 10 4 и Acinetobacter baumannii 10 2 .
На совместном консилиуме с привлечением пластического хирурга из ожогового центра г. Челябинска (03.05.2012) было решено выполнить в срочном порядке повторную хирургическую обработку ран с их ревизией, иссечением нежизнеспособных тканей, при этом пациентка уже находилась в состоянии септического шока.
При очередной ревизии ран выявлено, что у больной имелась недиагносцированная обширная отслойка покровных тканей не только левой нижней конечности, но и левой ягодичной области, передней брюшной стенки в подвздошной, паховой и левой боковой областях (рис. 1, 2). При этом под поврежденными кожными покровами находились напряженные гематомы общим объемом до 300 мл. В результате общая площадь поражения составила 30 % поверхности тела. При ревизии ран выявлен разрыв большой ягодичной мышцы, что было закрыто разволокненной широкой фасцией правого бедра (рис. 3), размозжение части мышц голени и бедра. Такие повреждения тканей (некробиоз) неизбежно вызывали эндогенную интоксикацию и развитие гнойно-септических осложнений.

Рисунок 1. Фотография левой нижней конечности пациентки К. 55 лет на 15-е сутки после травмы перед ревизией отслоенных тканей. Видны формирующиеся зоны некроза покровных тканей левого бедра, серая подкожно-жировая клетчатка раны, коленного сустава и стопы, кровоизлияния в покровные ткани проксимальнее раны

Рисунок 2. Фотография левой стопы пациентки К. 55 лет на 15-е сутки после травмы. Видны поврежденные покровные ткани, характер и тяжесть повреждения определить сложно из-за наличия типичной для хирургии ошибки. Окружающие рану покровные ткани широко и густо окрашены раствором бриллиантового зеленого, под которым сложно определить особенности кожных покровов (цианоз, некроз, гиперемия)

Рисунок 3. Фотография пациентки К. 55 лет. Во время ревизии раны на бедре выявлено наличие отслойки покровных тканей между поверхностной фасции бедра и подкожно-жировой клетчаткой, доходящей до лонного сочленения и линии пупка

Во время операции было произведено широкое раскрытие «карманов», иссечены некротические и резко ишемизированные ткани. Общая площадь удаленных покровных тканей составила 15 % поверхности тела. Однако половину из удаленных кожных покровов удалось обработать по Красовитову и подготовить для последующей реплантации (рис. 4). Установлены активные дренажи, наложены наводящие швы для фиксации лоскутов. В конце операции раны частично закрыты полнослойными кожными аутотрансплантатами. На глубокую рану передней поверхности правого бедра уложена вакуумная повязка VivanоMed c переменным разряжением (производитель медицинского изделия «Пауль Хартманн АГ». Место нахождения организации – Германия, 'Paul Hartmann AG', Paul-Hartmann-Str.12, 89522, Heidenheim, Germany. ФСЗ 2012/12770. Дата государственной регистрации медицинского изделия: 20.08.2012. Срок действия регистрационного удостоверения: бессрочно).

Рисунок 4. Фотографии левой нижней конечности пациентки К. 55 лет во время операции на 15-е сутки после травмы

После этой операции пациентка продолжала лечение в отделении реанимации на аппарате искусственного дыхания. Состояние пациентки стабилизировалось в течение трех суток. В послеоперационном периоде регулярно проводились перевязки и хирургические обработки под общей анестезией, общая инфузионная и антибактериальная терапия. Показательна динамика изменений прокальцитонинового теста, которая говорит о купировании системной воспалительной реакции организма (табл.).
11, 21, 25 мая выполнялись этапные некрэктомии и пластики ран левой нижней конечности расщепленными кожными трансплантатами (рис. 5). 22.05.2012 больная экстубирована, 25.05.2012 переведена в общую палату, где продолжено медикаментозное лечение и перевязки. С 28.05.2012 больная начала вставать, постепенно увеличивая физическую нагрузку. Переведена из хирургического стационара в отделение реабилитации 30.05.2012, срок лечения острой травмы составил 33 дня.

Рисунок 5. Этап реконструктивно-восстановительного лечения пациентки К. 55 лет через 1 месяц после травмы

При выписке пациентки отмечалось благоприятное заживление всех ран, сохранялась мозаичная гипестезия кожи в зонах отслойки. За время нахождения на реабилитации больная была вертикализирована, она снова научилась ходить.
После выписки из стационара больная продолжила курс реабилитации в амбулаторных условиях. Самостоятельно она начала ходить через 2 месяца после травмы, через два года вернулась к обычной трудовой деятельности в качестве преподавателя кафедры физкультуры. На контрольном осмотре через 6 лет больная жалоб не предъявляет, ран нет, трофических язв нет, занимается спортом, носит обычную обувь (рис. 6).

Рисунок 6. Отдаленный результат лечения пациентки К. 55 лет через 6 лет

Рассмотренное клиническое наблюдение демонстрирует следующее:
1. При отсутствии серьезных повреждений внутренних органов и минимальной скелетной травмы на фоне обширной отслойки мягких тканей развивается угрожающее жизни состояние, требующее длительной интенсивной терапии и неотложных хирургических вмешательств.
2. Использование современных диагностических процедур (УЗИ, КТ с контрастированием сосудов, МРТ левой нижней конечности, передней брюшной стенки, ягодичной области) у данной пациентки в ближайшее время после травмы позволило бы точнее и раньше установить диагноз, определить тяжесть повреждения тканей и выбрать более правильную хирургическую тактику лечения.
3. Своевременное участие пластического хирурга в процессе лечения необходимо для установки точного диагноза, оказания специализированной помощи при обширных отслойках покровных тканей.
4. Обработка кожных покровов раствором бриллиантового зеленого (или иными красящими антисептиками) затрудняет визуальную оценку состояния покровных тканей (гиперемию, цианоз, сосудистую реакцию) и должна быть исключена из арсенала лечебных мероприятий.
5. Выявленные на начальном этапе лечения данной больной организационные и тактические ошибки являются достаточно характерными при оказании медицинской помощи пострадавшим с подобными травмами. В связи с этим необходимо проведение большой информационной и организационной работы с целью разработки и практического внедрения алгоритма ведения больных с обширными отслойками мягких тканей.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

В случае грубого механического воздействия различных движущихся предметов тангенциального характера возникает травматическое отделение кожи и подкожно-жировой клетчатки от подлежащих тканей [1, 2]. Частота наблюдения отслойки кожи у пациентов с сочетанной и множественной травмой составляет 0,75—3,8% случаев [3].

Приоритетный метод лечения открытых отслоек покровных тканей — хирургическое вмешательство. Все они сводятся к выполнению своевременной и качественной хирургической обработки пораженных областей тела человека. Затем всегда встает вопрос о методе закрытия раневых дефектов, которые к настоящему времени достаточно широко представлены в литературе.

Цель исследования — разработка способа лечения раневых дефектов, возникших в результате отслоек покровных тканей и осложненных размозжением фасции и мышц.

Материал и методы

Работа выполнялась в период с 2008 по 2017 г. на базе травматологических отделений ОКБ, ОДКБ Челябинска, городских больниц Челябинска и Челябинской области.

Под наблюдением находились 40 пациентов, из них 21 (52,5%) женщина и 19 (47,5%) мужчин. Распределение пациентов по механизму полученной травмы: наезд колесом автомобиля — 17 (42,5%) пациентов, попадание конечности в движущийся механизм (тестомешалка, вальцы, транспортная лента) — 13 (32,5%) пациентов, волочение по асфальту — 2 (5%) пациента, сдавление конечности и последующая тракция — 3 (7,5%) пациента, ДТП со столкновением автомобилей — 3 (7,5%) пациента, ушиб и укус собаки — по 1 (2,5%) пациенту. Данные цифры говорят о том, что основными способами возникновения травм с отслойкой покровных тканей в нашей работе стали следующие: наезд на человека колес автомобиля и попадание конечности в движущийся механизм. Из общего количества больных 14 (28%) пострадавших получили травму на производстве.

Повреждения покровных тканей до 2% наблюдались у 25 (62,5%) пациентов. У 8 (20%) пострадавших площадь отслойки составляла от 3 до 10%. Наиболее тяжелая группа пострадавших, которая составила 7 (17,5%) человек, — это пациенты с площадью поражения больше 11%.

После полученной травмы 12 пациентов поступили в состоянии шока. Состояние средней степени тяжести и тяжелое было обусловлено непосредственно получением самой травмы, сопутствующими повреждениями, наличием посттравматического и геморрагического шока.

В случае поступления пострадавших в шоковом состоянии, если у больного повреждены не только покровные ткани, но и глублежащие (поверхностная фасция, мышцы), когда выполнить первичное закрытие ран по В.К. Красовитову не представлялось возможным, применяли предложенный способ лечения. При данном способе после ревизии ран с отслоенными покровными тканями, ревизии подлежащих мышц и фасции производили отсечение некровоснабжаемых отслоенных кожных лоскутов. Затем выполняли их специальную обработку. При стабилизации жизненных показателей пострадавшего, при готовности раны к пластике выполняли реплантацию полнослойных кожных трансплантатов. Новый подход в лечении заключается в том, что в ходе второй операции пластику раны выполняют с использованием полнослойного кожного трансплантата, который до операции хранится в холодильнике при температуре 3—4°C, погруженным в физиологический раствор. Противопоказанием для выполнения операции является наличие гнойного процесса и некротических тканей в ране. Тяжелое состояние пациента не является противопоказанием для реплантации.

Способ осуществляли следующим образом. Во время первичной хирургической обработки выполняли ревизию ран с отслоенными покровными тканями, ревизию подлежащих тканей. Рану обильно промывали сначала физиологическим раствором, удаляя все инородные тела, гематомы, размозженные ткани. Производили тщательный гемостаз. Затем обрабатывали мыльной водой, водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, бетадина. После чего повторно выполняли ревизию раны. Оценка кровоснабжения отслоенных покровных тканей производилась путем определения капиллярного кровотока на нескольких точках, выполнения полярографии с определением уровня газов (кислорода и углекислого газа) в тканях. При отсутствии кровоснабжения неваскуляризированные отслоенные кожные покровы отсекали. Далее выполняли их обработку по В.К. Красовитову, т.е. превращали их в полнослойные кожные трансплантаты. Обработка проводилась с помощью ножниц, при этом с кожи удалялась вся подкожно-жировая клетчатка, оставались эпидермис с дермой. Затем кожные лоскуты помещали в стерильную банку с физиологическим раствором и хранили в холодильнике при температуре 3—4°C.

Технически правильное и своевременное выполнение всех этапов оперативного лечения с применением антибиотиков, назначаемых с учетом имеющейся в ране микрофлоры, позволило в большинстве случаев получить полное приживление полнослойных кожных трансплантатов. После приживления полнослойных кожных трансплантатов поврежденный сегмент имел эстетичный вид и был менее подвержен рубцеванию, что является профилактикой развития десмогенных контрактур суставов.

Приводим клинический пример лечения больной Т. 9 лет, которая получила тяжелую травму 14.10.12 при падении с движущегося мотоцикла. Бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии была доставлена в приемное отделение Областной клинической больницы №3 Челябинска с диагнозом: политравма, закрытая черепно-мозговая травма, закрытый перелом правой лонной кости без смещения, закрытый перелом ладьевидной кости правой стопы без смещения, разрыв задней стенки влагалища, обширная открытая отслойка мягких тканей бедра, ягодицы и поясничной области справа (S=10% поверхности тела). При поступлении произведена противошоковая терапия и выполнена первичная хирургическая обработка ран правого бедра. Во время операции выявлен отрыв большой ягодичной мышцы справа, которая затем была фиксирована к крылу подвздошной кости. Все раны наглухо ушиты с установкой активных и пассивных дренажей. После стабилизации общего состояния больная на 3-и сутки после травмы переведена из реанимации в травматологическое отделение.

В травматологическом отделении 16.10.12 выявлено наличие формирования массивного некроза подшитого лоскута правого бедра, отсутствие в нем капиллярного кровотока (рис. 1). В связи с этим был приглашен на консультацию пластический хирург из ожогового центра Челябинска. При детальном осмотре пациентки было выявлено, что имелась недиагностированная обширная отслойка покровных тканей правой нижней конечности и ягодицы. После ревизии всех ран общая площадь отслойки составила 20% поверхности тела. Под поврежденными кожными покровами обнаружены напряженные гематомы суммарным объемом до 300 мл, констатирован некроз оторванной большой ягодичной мышцы, которая была укрыта разволокненной широкой фасцией правого бедра (рис. 2—4). Принимая во внимание то, что размозженные и некротизирующиеся ткани неизбежно вызывают эндогенную интоксикацию и развитие гнойно-септических осложнений, было принято решение выполнить повторную хирургическую обработку ран. Во время операции некротические ткани удалены, произведена обработка отслоенных кожных покровов по В.К. Красовитову, из которых 3 /₄ площади уже были непригодны к пластике. Установлены активные дренажи в карманы ран, наложены редкие наводящие швы для фиксации лоскута. В завершение раны укрыты многослойными повязками с антисептиками, сохраняющими влажную среду в ране. На 5-е сутки, 18.10.12, произведена реплантация полнослойных кожных аутотрансплантатов с утильных лоскутов на область функционально значимых зон. На оставшихся ранах (передняя поверхность средней трети бедра) выполнена пластика расщепленными кожными трансплантатами (рис. 5, 6).

Рис. 1. Фотография тела пациентки Т. 9 лет перед ревизией отслоенных тканей 16.10.12. Ярко представлены формирующиеся зоны некроза кожи правого бедра и ягодиц.

Рис. 2. Внешний вид отслоенных тканей ягодичной области, задней поверхности правого бедра с участками краевого некроза.

Рис. 3. Фотография пациентки Т. 9 лет во время операции 16.10.12. Отслоенные покровные ткани с обрывками фасции с передней, наружной области бедра, правой ягодичной области после снятия швов.

Рис. 4. При отгибании лоскута отслоенных покровных тканей визуализируются разволокненные мышцы бедра, оторванная большая ягодичная мышца.

Рис. 5. Фотографии правого бедра пациентки Т. 9 лет от 18.10.12 — на этапе выполнения кожной пластики утильными полнослойными кожными трансплантатами.

Рис. 6. Фотографии правого бедра после закрытия оставшихся ран расщепленными кожными трансплантатами.

Приживление кожи составило 100%. Больная была выписана из стационара через 33 дня (рис. 7, 8) после получения травмы. На рис. 9 показан отдаленный результат лечения. На рисунке сплошными стрелками указаны полнослойные кожные лоскуты, пунктирными — рубцовая ткань на месте использования расщепленных кожных лоскутов. Как видно, пересаженные полнослойные кожные трансплантаты после приживления имеют равномерный телесный цвет, который близок по внешнему виду к обычным кожным покровам.

Рис. 7. Фотография пациентки Т. 9 лет. Ближайший результат лечения. Вид спереди.

Рис. 8. Фотография пациентки Т. 9 лет. Ближайший результат лечения. Вид сбоку с показом функции тазобедренного и коленного суставов.

Рис. 9. Фотографии нижних конечностей больной Т. Отдаленный результат лечения. Сплошными стрелками указаны полнослойные кожные трансплантаты, пунктирными — рубцовая ткань на месте использования расщепленных кожных трансплантатов.

Результаты

Оценку результатов лечения проводили по следующим критериям: сроки лечения, площадь приживления, объем движений в смежных суставах, наличие ошибок в лечении и осложнений, наличие повторных вмешательств с целью реконструкции рубцов и рубцовых деформаций; проводили оценку отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения пострадавших с переломами костей конечностей (модифицированная шкала Маттиса—Любошица—Шварцберга, адаптированная применительно к политравме).

Согласно выбранным критериям, в 78% случаев получены хорошие результаты лечения. В остальных случаях результаты оценены как удовлетворительные, что было связано с наличием контрактур суставов, увеличением сроков консолидации переломов, наличием повторных операций на покровных тканях травмированной области. Неудовлетворительных результатов не было.

На предложенный способ получен патент на изобретение №RU 2692663 C1 «Способ лечения открытых отслаивающих повреждений мягких тканей» [4].

В настоящее время известно несколько способов лечения ран, возникших в результате травматической отслойки покровных тканей. Один из них предложен группой авторов (Н.В. Корнилов, В.Н. Глибин, И.Г. Беленький, А.С. Вольский) в 1991 г. [5]. В описанном способе предлагается выполнять отсечение лоскутов, их обработку и реплантацию после удаления нежизнеспособных тканей. При данном способе операцию производят в два этапа. Во время первичной хирургической обработки выполняют туалет раны и гемостаз, отсекают скальпированные лоскуты, после чего отсеченные ткани помещают в холодильную камеру, где хранят при температуре не ниже 0°C до повторной хирургической обработки, которая осуществляется после выведения больного из тяжелого состояния. Во время повторной хирургической обработки раны радикально удаляют нежизнеспособные ткани. Хранившуюся до момента повторной хирургической обработки в холодильной камере бытового холодильника утильную кожу обрабатывают с помощью дерматома до толщины 0,45—0,55 мм (расщепленный кожный трансплантат), затем укладывают на раневую поверхность и фиксируют к ней редкими кетгутовыми швами. Согласно Gerard M. Doherty (2009), указанная толщина соответствует толстому расщепленному кожному трансплантату (рис. 10).

Рис. 10. Анатомия кожи с показом уровней забора различных лоскутов (Current Diagnosis and Treatment Surgery: Thirteenth Edition. Gerard M. Doherty. McGraw Hill Medical. October 22, 2009; 1324 pages) [6].

Известен также «Способ кожной аутопластики», предложенный группой авторов (Н.А. Куринный, А.В. Поляков, С.Б. Богданов, С.Н. Куринный) в 2007 г. [7]. Способ заключается в формировании во время первичной хирургической обработки раны из утильных кожных лоскутов сначала дермоэпидермальных трансплантатов (расщепленных кожных лоскутов), а затем дермальных трансплантатов. Полученные дермоэпидермальные трансплантаты получаются толщиной 0,4—0,6 мм, что соответствует толстому расщепленному кожному лоскуту. Первую операцию заканчивают закрытием ран дермальными трансплантатами и консервацией дермоэпидермальных трансплантатов. После наступления положительной динамики в состоянии больного производят замену первичных трансплантатов расщепленными.

В данных способах есть ряд недостатков: реплантация расщепленных кожных трансплантатов на рану всегда менее эффективна как в эстетическом плане, так и в функциональном; раны, покрытые расщепленной кожей, после заживления чаще перерождаются в грубые гипертрофические и келоидные рубцы, что вызывает много жалоб у пациентов; расположение таких рубцов в области суставов приводит к ограничению амплитуды их движений, что снижает качество жизни пострадавшего.

В.К. Красовитовым в 1947 г. предложен способ лечения скальпированных ран, при котором отслоенные лоскуты отсекают и обрабатывают с обеих сторон йодом, после этого с лоскутов скальпелем удаляют подкожную клетчатку, формируя их в полнослойные трансплантаты; в конце хирургической обработки раны трансплантаты сразу же укладываются на раны и фиксируются отдельными швами [8].

Недостатком данного способа является то, что применение его возможно только при лечении свежих ран (до 24 ч от момента травмы), когда рана имеет бактериальное загрязнение во время самой травмы, но отсутствует инфекционный процесс. При наличии размозжения глубже расположенных тканей выполнять реплантацию кожных трансплантатов во время первичной хирургической обработки не имеет смысла, так как реципиентная рана не готова к пластике.

Выводы

Предложенный способ лечения ран у пациентов с отслаивающими повреждениями мягких тканей имеет минимальное количество осложнений и максимальный функциональный и эстетический результат. Он доступен в исполнении в любом травматологическом или хирургическом отделении, т.к. не требует специального оборудования.

Ушиб — закрытое, механическое повреждение мягких тканей лёгкой степени. Определяется у людей любого возраста и пола. Чаще возникает при падении или ударах о твердые предметы. У детей первых лет жизни преобладают бытовые, игровые травмы, ушиб мягких тканей лица и шеи. В более старшем возрасте основным видом травматизма являются транспортные, спортивные, уличные травмы.

Ушиб становится не только эстетическим дефектом, но и доставляет боль, может осложниться некрозом тканей, гемартрозом, нарушением кровообращения. Последствия травмы, даже самой несерьезной, трудно предугадать, поэтому пациенты, получившие ушиб, должны сразу обращаться за помощью к травматологу.

Причины

В большей части случаев ушиб мягких тканей возникает вследствие падения с небольшой высоты, удара тупым предметом. Чаще определяется у детей, что связано с их высокой физической активностью. Взрослые обычно травмируются в зимний период при падении на улице, летом — во время работы на даче.

Причиной травматического повреждения мягких тканей могут стать такие обстоятельства, как:

неумелое управление велосипедом;
дорожно-транспортные происшествия;
падение тяжёлых предметов на руку, ногу;
занятия травмоопасными видами спорта;
несоблюдение правил безопасности на производстве;
природные и промышленные катастрофы;
криминальный инцидент.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 24 Июня 2022 года

Содержание статьи

Симптомы

При ушибе повреждаются поверхностно расположенные ткани: кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы, без существенного нарушения органов и структур. Возможно повреждение спины, головы, шеи, грудной клетки, живота, бёдер, верхних и нижних конечностей, пальцев, лица, шеи, плеч. Чаще страдает коленный, голеностопный суставы, пальцы рук и ног.

Заподозрить ушиб мягких тканей можно по следующим признакам:

болезненность, которая усиливается при ощупывании, надавливании;
повышение температуры на месте травмы;
сглаживание контуров сустава;
образование гематомы. Синяки бывают небольшие или обширные, располагаются под кожей, в наружных слизистых оболочках или в глубине мышц. Цвет варьируется от ярко-красного до фиолетового, чаще всего они неоднородные — внутри красные, края темные;
плотная, ограниченная или разлитая припухлость, отечность над местом повреждения;
движения сохранены, но ограничены.

Диагностика

Для определения дальнейшей тактики лечения необходимо участие травматолога или ортопеда. В первую очередь врач проводит внешний осмотр, определяет место и тяжесть ушиба. Из разговора с пациентом уточняет события при которых произошла травма, изучает медицинскую карточку.

Чтобы исключить более тяжёлые повреждения, как растяжение связок, перелом, вывих, назначает рентгенографию, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

УЗИ (ультразвуковое исследование)

Дуплексное сканирование

Компьютерная топография позвоночника Diers

Чек-ап (комплексное обследование организма)

КТ (компьютерная томография)

Лечение

Лечение ушибов мягких тканей обычно консервативное. Всем пациентам рекомендуют покой поврежденной части тела, при ушибе колена советуют ограничить двигательную активность. Если на месте повреждения имеются царапины, ссадины, раны их обрабатывают йодом или зелёнкой.

В качестве первой помощи к месту повреждения прикладывают холод. Он не только обезболивает, но и уменьшает отёк, останавливает образование гематом. Далее накладывают тугую, давящую повязку. Под давлением повязки сужается просвет кровеносных сосудов, что позволяет остановить кровотечение из поврежденных сосудов, предотвратить возникновение обширной гематомы, отёка. При тяжёлых и ушибах средней тяжести используют гипсовую лангету.

В тех случаях, когда гематома мягких тканей уже образовалась, назначают рассасывающие местные препараты, компрессы и примочки с разогревающими мазями. При болях принимают ненаркотические анальгетики в таблетках, местно втирают нестероидные противовоспалительные мази, крема, гели. На третьи сутки после ушиба направляют на УВЧ-терапию, лечение ультрафиолетовыми лучами, электрофорез. В тяжёлых случаях в восстановительном периоде применяют лечебную физкультуру, массаж. В среднем симптомы ушиба проходят в течение 7-20 дней.

При подозрении на скопление крови, воспалительной жидкости, образование большого количества жидкости выполняют прокол полости сустава с последующим дренированием и антисептической обработкой.

Профилактика

Профилактика травмирования мягких тканей у детей в возрасте 1-4 года заключается в обеспечении родителями условий, не допускающие доступ ребенка к окнам, высоким предметам мебели, уплотнении острых углов мебели накладками, контроле за действиями малыша.

Профилактика спортивного травматизма заключается в следующих принципах:

овладение спортивными навыками в соответствии с возрастом и физической формой;
наличие комплектов защитной экипировки во время занятий травматичными видами спорта;
ношение специальных кап, закрытых шлемов во время тренировок и соревнований в боксе, хоккее, американском футболе, других видах спорта, связанных с высоким риском повредить мягкие ткани лица, челюстно-лицевую область;
соблюдение техники упражнений.

Для предупреждения травм мягких тканей необходимо обучать детей правилам дорожного движения, безопасному поведению на улицах дорогах. Профилактика бытового и производственного травматизма предусматривает использование методов и средств, обеспечивающих безопасность жизни и здоровью.

Последствия и осложнения

Тяжёлые ушибы мягких тканей осложняются некрозом, воспалительным процессом в скелетных мышцах, кровоизлиянием в полость сустава (гемартрозом), возникновением застойных явлений, повреждением мелких нервов, надкостницы, отслойкой мягких тканей. В отдаленном периоде спустя две и более недели после ушиба возможно воспаление синовиальной оболочки, сопровождающееся скоплением жидкости в полости сустава. Нередко в месте повреждения кожи образуются ссадины, царапины, открытые раны, через которые инфекция проникает в организм.

Другие возможные последствия ушибов:

нарушение спинного кровообращения при ушибе спины, что проявляется расстройством чувствительности, мышечной слабостью, ограничением подвижности;
сотрясение головного мозга, черепно-мозговая травма при ушибе головы;
расстройство кровоснабжения головного мозга при ушибе шеи;
повреждение внутренних органов, разрыв печени, селезенки, внутренние кровотечения при ушибе мягких тканей живота;
нарушение дыхания, остановка сердца при повреждении тканей в области грудной клетки;
образование подногтевой гематомы с последующим удалением ногтевой пластины при ушибе пальцев рук, ног.

Источники

Саратовский научно-медицинский журнал, 2011 г. “Стоматология и челюстно-лицевая хирургия”. “Профилактика травматических повреждений зубов, мягких тканей, челюстных костей у детей и подростков”. Н.В. Давыдова, И.В.Фирсова, Д.Е.Суетенков, Н.М. Олейникова

Журнал “Вестник новых медицинских технологий”, 2011 г. “Медицина и здравоохранение”. “Плазмаферез в комплексном лечении синдрома позиционного сдавления мягких тканей”. И.В.Александрова, Л.В.Марченкова, С.И. Рей, М.Е.Бердников, Г.А.Ильинский

Российский журнал кожных и венерических болезней, 2015 г. “Медицина и здравоохранение”. “Гематома мягких тканей: дерматологическая или косметологическая проблема?”. Г.Н.Тарасенко, Ж.Э. Карс, С.В.Эль Мокдад

Читайте также: