Отмена прогиновы при гематоме

Обновлено: 27.04.2024

К сожалению, диагноз "угрожающий выкидыш" ставят практически всем беременным. К сожалению, нередко используются неэффективные и небезопасные методы лечения.

Я не считаю возможным высказывать свое мнение, а лишь описываю позицию, которая принята в мире. Как обычно, я буду давать ссылки на публикации исследований, но ограничусь лишь основными, обзорными, работами, иначе буду писать эти заметки очень долго.

Не секрет, что мы одна из немногих стран, в которой беременные женщины подвергаются массивному лечению, по разным поводам, с первых недель беременности. Одна из наиболее частых причин назначения препаратов – угрожающий выкидыш. Известно, что большинство выкидышей связанно с проблемами эмбриона/плода. Чаще всего это генетический дефект, который спонтанен, обычно является случайным и не зависящим от состояния здоровья родителей. В некоторых случаях это инфекционный фактор, но инфекция может быть абсолютно любая и часто та, которая для человека является абсолютно естественной и неопасной. Поэтому, при отсутствии инфекционных проявлений, поиск всякой «опасной» инфекции у беременной и ее лечение, в большинстве своем, относится к неэффективной практике. Существуют еще другие версий о причинах выкидыша и возможности воздействия на них, в ряде случаев эти методы оказываются эффективными, но часто и ошибочными.

Нередко, для проведения сохраняющей терапии применяют очень сильные вещества, например гормоны, которые оказывают значительное влияние на организм, и могут оказать влияние на плод. Многие утверждают об их безопасности для плода, так как они идентичны естественным для человека веществам, однако этот аргумент слаб, т.к. опасность исходит из нарушения естественного баланса биологически активных веществ. Какие бы размышления об эффективности и риске лечения не выдвигались, существует единая позиция – любое вещество, введенное беременной потенциально опасно. Поэтому для применения медикаментов необходимо убедиться в их эффективности и безопасности. Если рассматриваемый метод лечения неэффективен, то нет смысла и отслеживать его безопасность, т.к. нет смысла в его применении. И наоборот, если риск осложнений велик, то необходимо очень осторожно взвесить ожидаемую пользу от его применения. При анализе эффективности лечения нас интересует конечный результат – рождение здорового ребенка. Нередко применение лечения приводит к временному эффекту: исчезновению кровянистых выделений или прекращению болевой симптоматики, но не влияет на вероятность благоприятного исхода беременности.

Существует очень важный факт, о котором нужно помнить всегда, начиная лечение: любая беременность вероятнее всего закончится успешными родами без лечения. Существуют данные статистики, что 10-15% а в некоторых этносах 20% всех беременностей заканчивается выкидышами. Большинство выкидышей совершается в самом начале беременности, иногда женщина отмечает лишь небольшую задержку прихода месячных или даже все происходит и без задержки. Если свершился выкидыш, то, скорее всего, следующая беременность закончится благополучно. Выкидыш в подавляющем большинстве случаев не означает наличия у родителей проблем со здоровьем, которые воспрепятствуют в будущем рождению ребенка. Выкидыш, как я уже писал, чаще всего – случайное стечение обстоятельств. Любое лечение и любая медицинская помощь имеет свою вероятность успеха. Так вот, снизить вероятность выкидыша ниже 10-15% никому в мире не удалось. Да и все понимают, что это нереально, так как невозможно и нелепо ликвидировать основные причины выкидыша – аномалию генетического кода эмбриона и инфекционное поражение в малых сроках. Если это случилось, то эмбрион аномален, и надеется на успех нереально. И поэтому, когда в малых сроках существуют признаки повышенной вероятности выкидыша, то акушеры знают, что если эмбрион поражен, то спасти его нереально, но если он здоров, то назначенное лечение может ему навредить. И именно поэтому так ограничены вмешательства с целью сохранения беременности. Но существуют женщины, которые действительно нуждаются в помощи, для которых лечение необходимо.

Отбор беременных женщин нуждающихся в лечении – очень ответственная и важная обязанность медицинского работника. Существуют специальные алгоритмы отбора таких женщин. Формирование таких алгоритмов, проводится акушерскими профессиональными ассоциациями, только на основании очень качественных научных исследований, и тут нет места самодеятельности, так как только качественными научными исследованиями можно оценить эффективность и безопасность предлагаемого лечения. Напротив, абсолютно невозможно определить эффективность и безопасность лечения на основании опыта одного врача – это догма современной медицины. Нужно отобрать таких женщин, у которых действительно выкидыш связан с наличием постоянно существующей проблемы, а не связан со случайной однократной неудачей. Таким образом, важно провести правильное обследование, чтобы определить женщин, которым необходима помощь, и не пытаться лечить тех, для которых наши вмешательства бесполезны и опасны.

Предположим, наблюдается 10000 беременных, нет, на учет, обычно встают после 6-8 нед, а большинство выкидышей происходит ранее. По-другому: предположим, что в городе забеременело, например, в год, 10000 женщин. Логично предположить, что у 1500(15%) произойдет выкидыш. Но у этих 1500 беременность вскоре вновь наступит, и к сожалению у 225 (15%) женщин опять произойдет выкидыш – два выкидыша подряд. Но и эти 225 женщин опять забеременеют и выкидыш произойдет у 34 – три выкидыша подряд. Таким образом, вероятность трех выкидышей подряд – 34/10000 т.е 0,34%. Но на практике оказывается, что таких женщин 1% - в три раза больше. Почему так? Дело в том, что среди женщин, у которых произошло 3 выкидыша подряд, очень много тех, у кого действительно существуют проблемы с репродуктивным здоровьем и значительно меньше тех, у кого три раза подряд патология произошла по причине случайных обстоятельств. Почему я начал писать о женщинах с тремя и более выкидышами подряд, а дело в том, что если лечение неэффективно у таких женщин, то оно вряд ли будет эффективно и у женщин с меньшим количеством выкидышей.

Такое состояние, когда у женщины происходит три выкидыша, получило название привычное невынашивание. Сейчас интенсивно изучаются возможные методы обследования и лечения таких женщин. Благодаря современным научным работам, открыта возможность выявления некоторых заболеваний, которые могут оказывать влияние на риск невынашивания и которые можно успешно лечить. Буквально год назад вышел, всем акушерам хорошо известный, протокол английского Королевского колледжа по ведению беременных с привычным невынашиванием. //The Investigation and Treatment of Couples with Recurrent First-trimester and Second-trimesterMiscarriageRCOG Green-top Guideline No. 17 April 2011 // Этот документ является одним из самых авторитетных протоколов мира. В основе этого документа лежит обзор, существующих на момент написания, результатов исследований эффективности лечения и обследования пациентов. В нем за каждой рекомендацией идет обоснование со ссылками на научное исследование, доказывающее эту рекомендацию. Одним словом, это один из лучших документов отражающих стояние медицинской проблемы на сегодняшний день. В нем есть свои особенности и нужно понимать структуру Британского здравоохранения. И если даже вкратце пересказывать весь документ, то статья выйдет слишком длинная, я лишь перечислю список препаратов, которые не рекомендуется применять с целью предотвращения выкидыша. Цитирую..

Следующие мероприятия были рассмотрены, но не рекомендуется: применение прогестерона, применение хорионического гонадотропина человека, подавление повышения лютеинизирующего гормона (ЛГ), применение metformin, лечение стероидами, иммунотерапия, усиленное (серийное) ультразвуковое наблюдение, предимплантационный генетический скрининг, резекция перегородки матки, рутинное обследование на TORCH (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и вирус простого герпеса и др.).

Т.е. дексаметазон, метипред, дюфастон, утрожестан, обследование на инфекции, всякие частые УЗИ не относятся к эффективным методам. Но этот протокол Британский, а мы в РФ. Люди у нас одинаковые, лекарства одинаковые, но разные медработники и в этих протоколах не обсуждаются многие лечебные средства, которые уже давно обсуждены. Кроме того, этот протокол о женщинах имеющих ранее выкидыш и нужно сказать о некоторых методах лечения, которые заявлены здесь как неэффективные, но имеют право на существование.

В этой статье я не хочу давать алгоритмы лечения, цель здесь совсем другая – обсудить бездумное и безответственное назначения фармпрепаратов практически всем. Так вот, я хочу обсудить назначение гормонов. Как видно из приведенной цитаты – британцы, как и многие европейские врачи не торопятся назначать гормоны для сохранения беременности. В настоящее время нет доказательств эффективности применения гормональных препаратов даже при привычном невынашивании. Применение прогестерона обсуждается только в одном случае, где его эффективность доказана - назначение прогестерона женщинам с укорочением шейки матки после 20 недель снижает риск преждевременных родов в два раза. // S. S. HASSAN,R. ROMERO et all. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 18–31// Например, Британцы задумались, но не внедрили эту методику –думают. Почему думают – боятся. А почему они такие боязливые, например наш врач, назначит вам дюфастон и объяснит, что это натуральный гормон и его использование во время беременности подобно применению витаминов.

Так вот, позвольте небольшой экскурс в историю. Два примера использования гормональных препаратов. Гормоны – биологически активные вещества, которые регулируют множество различных процессов в организме человека. Я начну с известной истории об одном из первых эстрогенов – диэтилстилбестроле. Эстроген – это половой гормон, который пытались использовать при наличии, так называемого, «угрожающего выкидыша». И начиная с 40х-50х годов, в Европе были пролечены миллионы женщин, но в 70х годах оказалось, что у детей, рожденных от матерей получавших в беременность диэтилстилбестрол, часто отмечаются проблемы с репродуктивной системой: они часто страдают бесплодием, у них часто случаются выкидыши и у некоторых отмечались злокачественные опухоли (рак). И конечно, этот препарат, с большим скандалом, был запрещен к применению у беременных. Но еще в 50х годах те исследования, которые проводились качественно, указывали, что препарат неэффективен, и не приводит к снижению риска выкидыша.

Т.е. врачи совершенно игнорировали известные факты, стремясь оказать хоть какую-либо помощь, но в итоге не только не помогали, а способствовали развитию серьезных заболеваний. И действительно, этот случай, и другие подобные, научил многих, и я среди них, тому, что сначала нужно исследовать эффективность препарата, сопоставить с его безопасностью, а потом предлагать в качестве лечебного средства беременным, да и вообще пациентам (ведь эта стратегия принята в любой отрасли медицины). И что очень важно, действие препарата может проявиться спустя многие годы после рождения, т.е рождение здоровых детей – это важно, но не является гарантией безопасности средства. И вот здесь мы видим казус: ведь чтобы убедиться в безопасности препарата нужно проследить в течение 20-30 лет за родившимся поколением, а как это сделать? И из-за этого все споры. Т.е. применяя гормональные препараты мы идем на возможный риск. А стоит на него идти? Чтобы ответить на этот вопрос необходимо прежде всего знать: что будет если мы не применим этот препарат, есть от него эффект или нет? И если эффект есть, и эффект значительный, а в этом мы можем убедиться только на основании качественных исследований на добровольцах, то далее выбор, прежде всего за женщиной.

Мне кажется, и многие мои коллеги уверены, что врач как специалист должен дать всю имеющуюся объективную информацию, честно дать, а решать пациентке. У меня как и у большинства акушеров в мире есть убеждение, что «сохранять» нужно только, когда мы уверены в том, что существующие проблемы связаны со здоровьем женщины. Качественные исследования, оценивающие эффективность назначения гормонов для сохранения беременности у здоровых женщин, чья беременность наступила спонтанно, не показали, что назначение гормонов приводит к снижению риска выкидыша. Как я писал, чаще всего выкидыш происходит у здоровых женщин, из-за случайного сбоя со стороны эмбриона. Любой акушер видел много женщин, которые были благодарны своим врачам, когда тем удалось сохранить их беременность, несмотря на наличие у них уже кровянистых выделений. Но любой акушер видел и множество таких женщин, у которых месячные протекали на фоне беременности, и женщины даже не догадывались о своей беременности, в итоге узнавали на приличном сроке, и беременность заканчивалась благополучно, хотя никто их не лечил.

Действительно, кровянистые выделения в начале беременности не всегда являются признаком ее безуспешности. Почему я привожу эти примеры, я привожу их потому, что единичные наблюдения: « я лечила многих беременных с угрозой выкидыша и видела эффект» или «у меня чуть не случился выкидыш, но врач назначил лечение и спас мою малютку», не могут стать основой для выводов о необходимости лечения любой женщины с жалобами на боли и выделения. И когда в 40-70е годы применяли диэтилстилбестрол, я уверяю вас, многие врачи били себя в грудь, и убеждали коллег в том, что это эффективные препараты, отвергая любые противоположные доводы. Я больше не встречал рекомендации по применению эстрогенов (к которым относится диэтилстилбестрол) в европейских протоколах, но встречал в наших (например: прогинова). Безусловно, врач имеет право обсудить с пациенткой любое лечение, но только не с позиции - «пей – это как витамины». И конечно должен сообщить пациентке, что данный препарат противопоказан при беременности, по мнению производителя.

И еще один пример. В 70-х годах в США широко использовался синтетический прогестерон женщинами в первом триместре беременности. В 80-х и 90-х годах советские женщины начали «увлекаться» туриналом, производимым в Венгрии. И далее оказывается, что при использовании этих препаратов часто обнаруживаются «малые пороки» у плода, особенно половых органов. Конечно, в США вскоре запрещают использование гестагенов в первые 4 месяца беременности. Прекратили использовать туринал и у нас.

Разумеется, осложнения, наблюдаемые при использовании гормональных препаратов ранее, могут и не наблюдаться при использовании их современных аналогов. Эти два примера использования прогестерона (современные препараты: дюфастон, утрожестан) и эстрогена (современные препараты прогинова) я привел для того, чтобы показать, что их применение не может считаться однозначно безопасным и это риск, степень которого мы определить не можем. Эти препараты запрещены для использования у беременных (прогинова везде, а применение дюфастона ограничено за пределами СНГ// дюфастон разрешен в ряде стран при привычном невынашивании и бесплодии). И перед тем, как врач назначит препарат беременной, перед этим должен быть серьезный аргументированный разговор. Разумеется, врач имеет право назначить и аргументировать свое назначение, и существуют ситуации, когда он просто обязан это сделать, например, после ЭКО. Но и пациент должен получить достоверную и достаточную информацию, чтобы вместе с врачом сделать осознанное, обдуманное и взвешенное решение.

Прогестерон – это гормон, который вырабатывается в яичниках после процесса овуляции и подготавливает матку к будущей беременности. Если она не наступила – вырабатывается примерно 10-14 дней. Если беременность наступила, то вырабатывается желтым телом в яичнике в первые 8 недель (в среднем), поддерживая развитие беременности.

На этом основании все пациенты делают вывод, что если произошла гибель беременности (анэмбриония, неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш), то значит прогестерона было мало и из-за этого беременность погибла. А это не соответствует в действительности в абсолютном-преабсолютном большинстве случаев!

Происходит все наоборот: эмбрион погибает (из-за нарушенной генетики, из-за пороков развития, из-за воздействия острой вирусной инфекции, которая может быть симптомной и бессимптомной, из-за причин, которые пока неизвестны медицинской науке), посылается сигнал, что продукция прогестерона больше не нужна, т.к. эмбрион прекратил свое развитие, уровень прогестерона начинает падать, в ответ на это запускаются процессы отторжения погибшей беременности от стенок матки, что в итоге выливается в появление кровянистых выделений (ремарка: появление кровянистых выделений на фоне беременности вовсе не всегда означает, что беременность погибла) и происходит выкидыш (что собственно и называется в медицине самопроизвольный выкидыш).

Т.е. первично не малое количество прогестерона (и из-за этого выкидыш), а первична гибель самой беременности и, в ответ на это происходит снижение прогестерона. Поэтому принимает женщина препараты прогестерона или нет на фоне беременности с кровянистыми выделениями или без них – шансы вынашивания беременности никак не меняются (есть исключения из этого правила – об этом ниже).

Поэтому нигде, кроме России, нет такой вакханалии в назначении препаратов прогестерона: у вас боли в животе – попринимайте препараты прогестерона, ваш возраст старше 35 лет – попринимайте препараты прогестерона, у вас миома – попринимайте препараты прогестерона, у вас появились сукровичные/кровянистые выделения на фоне беременности – попринимайте препараты прогестерона, у вас отслойка хориона/плаценты по УЗИ – попринимайте препараты прогестерона. Вот типичные российские примеры назначения препаратов прогестерона при беременности.

А согласно доказательной медицине, прогестерон при беременности назначается:

женщинам с историей привычного выкидыша (два самопроизвольного выкидыша подряд);
женщинам, у которых беременность наступила в программе ЭКО;
женщинам с историей преждевременных родов (роды до 37 недели беременности)
женщинам с короткой шейкой матки по УЗИ в сроке 20-22 недели (на Западе назначение препарата в этом случае считается спорным).

Возраст женщины, миома матки/кровянистые выделения, отслойка – сами по себе не являются показанием для назначения препаратов прогестерона.

При этом для назначения препаратов прогестерона при беременности в нужных ситуациях совершенно не требуется анализ крови на прогестерон. Не требуется также анализ крови на прогестерон и для тех, кто уже принимает препараты прогестерона в связи с указанными медицинскими ситуациями (привычный выкидыш, ЭКО, преждевременные роды, короткая шейка).

Анализ крови на прогестерон во время беременности – вообще никому не интересен, т.к. по его результату вообще не делается никаких окончательных прогнозов относительно беременности ( будет развиваться беременность или нет). Такие прогнозы делаются на основании результатов УЗИ и/или анализа ХГЧ (хориони́ческий гонадотропи́н – еще один гормон, который начинает вырабатываться во время беременности; на анализе ХГЧ в моче основан тест на беременность).

Почему беременным в результате ЭКО нужно принимать прогестерон? У женщин, которым проводили подсадку эмбрионов, своего желтого тела беременности нет, поэтому нет органа, который будет вырабатывать прогестерон в достаточном количестве до тех пор, пока плацента не возьмет на себя эту роль. Вот и получается, что если после ЭКО не поддерживать беременность дополнительным введением прогестерона, то подсадка эмбрионов будет не успешной в большинстве случаев. Здесь без этого гормона не обойтись.

А что получается у здоровой женщины? Если у женщины нормальные регулярные циклы и она забеременела спонтанно в течение года без вмешательства врачей – это нормальное, здоровое зачатие ребенка. Значит, уровни гормонов у такой женщины в порядке. Зачем же ей назначать дополнительные гормональные препараты? Ради чего?

Дефектное плодное яйцо не может имплантироваться правильно, поэтому уровень ХГЧ не растет так, как это происходит при нормальной беременности, и желтое тело беременности не поддерживает такую беременность выработкой достаточного количества прогестерона – она прерывается. И сколько не вводи прогестерона, не поможет. Пробовали вводить ХГЧ с прогестероном, однако результаты были те же – не помогает. Почему? Плодное яйцо уже дефектное с момента своего возникновения, поэтому с точки зрения природы, нормального потомства из него не получится. Но наши врачи об этом меньше всего думают или знают, а поэтому назначают гормоны всем женщинам “на всякий случай”.

Репродуктивная медицина помогла решить два других вопроса – лечение повторных спонтанных выкидышей и успешное проведение ЭКО (искусственное оплодотворение) благодаря дополнительному введению прогестерона. У ряда женщин повторные спонтанные выкидыши связаны с недостаточностью прогестероновой (лютеиновой) фазы. И дело вовсе не в полноценной яйцеклетке, а в плохой подготовке матки к принятию плодного яйца. Обычно недостаточность лютеиновой фазы связана с недостаточностью и первой фазы менструального цикла (эстрогеновой), но если произошло созревание яйцеклетки, хоть и запоздалое, то это уже хорошо. Поэтому вторая фаза становится важнее для процесса имплантации. Женщин, страдающих недостаточностью лютеиновой фазы, не так много, просто этим диагнозом злоупотребляют врачи постсоветских государств.

Ученые из разных стран мира провели немало исследований по вопросам “сохраняющей” терапии на ранних сроках беременности, и в один голос заявляют, что такой терапии нет. Оказывается, что все те препараты, которые хотя бы когда-то пробовали применять для сохранения или продолжения беременности, не эффективны. А что же тогда эффективно? Как ни странно, психологический фактор, вера женщины в положительный исход, действуют часто лучше всяких лекарственных препаратов. Для большинства женщин прогестерон является всего лишь пустышкой, успокоительной таблеткой, без которой у нее нет веры в положительный исход беременности. И к этому женщину приучили врачи, подруги, знакомые. И к этому она приучит своих дочерей…

Немного статистики, или риск есть всегда

Частота выкидышей достаточно велика: ими заканчиваются 15–20% беременностей. То есть, для практикующего врача это довольно часто встречающаяся ситуация, хотя в жизни каждого человека, понятно, это может случиться всего раз или вообще не произойти. Медицинская статистика, которая позволяет перевести медицину на язык цифр и сделать ее более точной наукой, говорит о том, что из этих 15–20% беременностей, завершающихся выкидышами, 80% и более происходят в первые 12 недель. То есть, чем больше срок беременности, тем меньше вероятность, что произойдет самопроизвольный выкидыш.

Таким образом, если у женщины с диагнозом «угрожающий выкидыш», на УЗИ видно плод с сердцебиением, то вероятность выкидыша уже не 15%, а 5%, а на сроке беременности более 12 недель – вероятность уже 2–3%, но она никогда не будет нулевой. Потому, что в медицине, как и в обычной жизни, ничего не бывает с нулевой и 100% вероятностью. Когда срок беременности станет 22 недели, над беременной повиснет вероятность преждевременных родов в 10% .

Все эти цифры – это так называемые популяционные риски, которые весят над головой любой женщины, принимает она препараты прогестерона или нет.

Медицинская статистика показывает, что более половины спонтанных выкидышей в первые 12 недель обусловлены генетическими нарушениями у плода.

Причем чем меньше срок беременности, тем выше вероятность того, что причиной являлось генетическое нарушение у плода. Это обобщенные данные многочисленных исследований, в основном западных. Дело в том, что какими бы царями природы мы себя ни мнили, на нас действуют те же самые законы природы, что и на муравьишку, букашку, травинку. Эти биологические законы никто не отменял: выживает лучший и сильнейший в хорошем смысле этого слова, в биологическом смысле.

Биологический индивидуум не может всегда выдавать 100-процентно качественные клетки (в данном случае речь идет о половых клетках). Так, в 1 мл спермы мужчины в среднем содержится 20 млн сперматозоидов, и в норме около 10% из них, то есть 2 млн, — это патологические формы. И такая спермограмма будет считаться нормальной. У женщины тоже могут созревать не очень качественные яйцеклетки, и чем старше мы становимся, тем больше вероятность того, что созреет некачественная яйцеклетка. Это не потому, что мы сознательно что-то делаем не так – подняли что-то тяжелое, выпили лишнюю чашку кофе, перетрудились дома/на работе. В отличие от сперматозоидов, которые постоянно обновляются, все яйцеклетки будущей женщины закладываются в тот момент, когда ее мама находится на 20 неделе беременности. И новых яйцеклеток не закладывается больше никогда, они только расходуются, только теряются на протяжении всей жизни девочки/женщины.

Т. е. если вам 35 лет, то яйцеклетка, которая вышла из яичника у вас в этом месяце, пролежала в яичнике в ожидании своей очереди на овуляцию уже более 35 лет. Поэтому, конечно, у 20-летней и у 40-летней женщины не только количество, но и качество яйцеклеток будет разное. Потому что на первую все неблагоприятное, что есть вокруг нас в плане питания, окружающей среды, воздуха и воды, действует всего 20 лет, а на вторую – уже 40. Поэтому с беременностью затягивать не стоит.

Два мира, два подхода

При угрозе выкидыша у женщины действия врача в России и за рубежом будут принципиально отличаться, причем вызвано это не столько разными научными данными, сколько культурными различиями, возникшими за время изоляции нашей медицинской школы. За рубежом таких женщин просто отправляют домой: им «прописывают» постельный режим, общее клиническое обследование, половой покой. Время покажет, чем закончится эта ситуация: или беременность сохранится, или произойдет выкидыш, если она заложилась некачественной, — и это хорошо, что она была «отбракована» организмом.

В России немножко другое психологическое отношение населения к медицине и немного другая медицина.

У нас угрожающий выкидыш является непременным показанием для госпитализации в стационар: пациентке назначают «но-шпу», препараты-токолитики, которые расслабляют матку, кровоостанавливающие препараты. Это не вопрос биологических или медицинских различий — это вопрос психологии большей части нашего населения: если врач не дал таблетку, значит он не стремился помочь. И довольно трудно донести до людей, что тут действуют законы природы — на них не повлияешь. По-нашему, российскому, протоколу врач не имеет права не предложить госпитализацию при угрозе выкидыша. Однако научные медицинские факты ясно показывают, что госпитализация ничего принципиально не меняет в прогнозе: вероятность самопроизвольного выкидыша от этого никак не снижается.

Западные исследования показывают, что нет медикаментов, которые справляются со спонтанным выкидышем. Если беременность сохраняется, то это природа сохраняет беременность, а не лечение. Для привычного выкидыша такие медикаменты есть: если удалось выявить причину повторных прерываний беременности, на нее можно воздействовать. Это лечение назначают еще либо до наступления беременности, либо на ранних этапах беременности, до появления каких-либо симптомов угрозы прерывания.

Важно понимать, что ничего нельзя сделать, чтобы свести вероятность повторения прерывания при последующей беременности до нуля. Даже если будут сделаны все нужные и ненужные тесты (что, к сожалению, очень часто встречается), проведено нужное лечение, вероятность того, что выкидыш повторится, составляет в среднем те же самые 15–20%.

Так ли безвреден препарат прогестерона?

И меня всегда интересовал вопрос: неужели у наших женщин риск возникновения внематочных беременностей выше, чем у женщин других стран мира? Оказывается, нашим женщинам есть повод бояться высокого уровня внематочной беременности, потому что почти все наши женщины «травятся» прогестероном. Что говорят вам врачи, когда назначают прогестерон? Что он якобы расслабляет матку, понижает ее сокращение и помогает имплантации.

Дело в том, что в норме матке для имплантации дополнительный прогестерон не нужен, но никто из врачей не думает о том, что маточные трубы тоже созданы из мышц и для своевременного продвижения плодного яйца по маточной трубе, сокращения (моторика) маточных труб не должны быть нарушены. Препараты прогестерона ПОНИЖАЮТ моторику маточных труб. Это приводит к тому, что оплодотворенное яйцо может не достичь полости матки вовремя и может «застрять» в маточной трубе. Вы должны понимать, что, принимая прогестерон, вы повышаете риск внематочной беременности.

К тому же, назначением прогестерона в нашей стране создана зависимость женщины, зачастую еще готовящейся стать матерью, а тем более беременной женщины, от всякого рода таблеток, инъекций, капельниц, свеч и прочего – зависимость искусственно созданного страха, что без лекарства беременность прогрессировать не будет и закончится ее прерыванием. Таким образом, прием таблеток у большинства женщин становится обязательным атрибутом их жизни, а тем более, когда их все подруги, коллеги, родственники, знакомые вынашивали беременность “на прогестероне”.

Подробнее о прогестероне, о его влиянии на организм женщины и будущего ребенка можно прочитать в книге акушера-гинеколога Елены Березовской «Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии: иллюзии и реальность»

Назначение препаратов прогестерона при беременности («Утрожестан», «Дюфастон») – этот вопрос – безусловный лидер.

Стоит ли принимать эти препараты или же нет? И как понять, что прогестерон в норме?

«Это вопрос, который стоил написания целой книги», — вздыхает Елена.

«Иллюзии – это то, чем кормят женщин врачи. А реальность – это то, что используют в прогрессивном мире. И как раз там уровень прогестерона никто не определяет», — рассказывает гинеколог.

«Когда меня упрекают, что я противник прогестерона, это не так. Я посвятила этому гормону целую книгу, причем, написанную для моих коллег, в первую очередь. Это учебник о прогестероне, как натуральном, так и синтетическом. Нет такой сферы в медицине, которую я бы не затронула, с учетом использования в ней этого гормона. Ни один в мире врач не написал столько полезной и практичной информации о прогестероне, как это сделала я.

И грустно, что есть два разных мира, как черное и белое. Есть мир, прогестероновая нация, где прогестерон стал самым коммерческим гормоном и его назначают налево-направо всем подряд. И есть другой мир, где о прогестероне знают очень много. Но также знают, что есть большие ограничения в его применении, особенно при беременности, что это — далеко не гормон беременности.

Хуже всего, что в том прогестероновом мире основной принцип навязывания гормона – запугивание. Нужно до такой степени запугать, чтобы у женщин даже сомнения не возникло ни в целесообразности назначения прогестерона, ни в некомпетентности врача в вопросах акушерства».

Когда все же определяют уровень прогестерона в крови?

По словам врача, при нормальном протекании беременности этого не делают.

«При возникновении кровотечения на ранних сроках определение уровня прогестерона вместе с уровнем ХГЧ может иметь относительное прогностическое значение, но не будет иметь практического значения как показатель необходимости прогестерона.

При потере трех и больше беременностей, когда мы говорим о привычных спонтанных выкидышах, уровень прогестерона может определяться, но вне беременности, в нескольких циклах, для постановки диагноза недостаточности второй фазы цикла (лютеиновой недостаточности), которая, кстати, чрезвычайно редкое состояние, и большинством врачей даже не признается.

Самое интересное, на Западе определение прогестерона не является обязательным и необходимым. Наши женщины проходят через повторную сдачу крови много раз, прогестерон ищут в влагалищных выделениях, в слюне, где только не ищут. Это колоссальная отсталость, но зато она приносит доходы лабораториям, клиникам, врачам».

Нормы прогестерона при беременности не существует!

До сих пор доказательной медицине неизвестны истинные нормы прогестерона при беременности.
«До 5-6 недель прогестерон вырабатывается желтым телом. В дальнейшем идет выработка плацентой (трофобластом будущей плаценты). И на 7-ой неделе происходит лютеоплацентарный сдвиг (как много врачей знает об этом кардинальном моменте выработки прогестерона?). Поэтому плодное яйцо, если оно здорово, обеспечивает себя прогестероном полностью. Если оно нездоровое, оно не выживет.

Объяснить нашим женщинам (и врачам), что с 7 недели беременности их яичники становятся инертными и не участвуют в поддержке беременности, что само плодное яйцо поддержит себя необходимым количеством прогестерона, это как утверждать, что Земля вертится вокруг Солнца в эпоху Галилея, то есть быть обвиненным в опасной ереси. Даже при ЭКО, согласно современным протоколам, прогестерон используют только 15 дней. Очень редко дольше, по строгим показаниям», — рассказывает врач.

Нужен ли прогестерон при ЭКО?

У женщин, которым подсаживали эмбрион, чаще всего своего желтого тела нет. Хотя бы потому, что очень часто используют гормональную подготовку эндометрия, при которой овуляция может подавляться. Поэтому нет органа, который бы вырабатывал прогестерон в необходимом количестве, до тех пор, пока не сформируется плацента, которая возьмет эту функцию на себя.

«У тех, у кого подсаживаю свежий эмбрион после гиперстимуляции, тоже может наблюдаться неполноценное желтое тело. К тому же, забор яйцеклеток подразумевает забор фолликулов, с которых должны формироваться желтые тела.

Потому при ЭКО без прогестерона чаще всего не обойтись. Хотя есть уже немало данных, что не прогестерон определяет успех ЭКО», — говорит Елена.

«Современные протоколы ЭКО направлены на создание как можно более близких к естественным условий для имплантации эмбриона. А это не гипердозы прогестерона, от которых будет плохо не только эмбриону, но и маме», — считает гинеколог.

А что касается беременности, которая наступила естественным путем в течение года и без медицинских вмешательств — уровень гормонов у таких беременных априори в порядке. Если плодное яйцо полноценное — беременность будет развиваться нормально. Если же у него есть дефекты – беременность прервется, причем прогестерон в данном случае никак не поможет.

За редкими исключениями – о показаниях к применению читайте ниже.

«Очень печально, когда прогестерон назначают при пустых плодных яйцах, когда отсутствует эмбрион, или даже при замершей беременности. Что спасаем в таких случаях?

Вся эта игра в прогестерон, что якобы он – гормон беременности, без него беременности не будет, и так далее – это гипертрофировано. И, не забывайте, что на прогестероне, на любых его формах врачи зарабатывают вознаграждения, причем немалые», — сетует Елена.

«И не зря я называю наших женщин «прогестероновой нацией». Такого колоссального назначения прогестерона нет нигде в мире», — подчеркивает она.

Показания к применению

Прогрессивные врачи назначают прогестерон чрезвычайно редко.

По словам врача, это должны быть строгие показания:

1. Короткая шейка матки — повторная беременность, есть потери беременности в 2-3 триместрах, длина шейки матки меньше 2.5 см по влагалищному УЗИ. И даже в этих случаях эффективность прогестерона оспаривается.
2. ЭКО.
3. Преждевременные роды в анамнезе. Елена отмечает, что нет четких данных, с какого срока назначать, в какой дозе, в какой форме и т. д.
4. Спонтанные потери беременности, больше 3 (всего-навсего 1 % женщин) – эффективность в таких случаях очень низкая.

«Самое интересное, что даже у этой группы женщин причин прерывания беременности может быть много», — отмечает гинеколог.

Негативное влияние на плод

Есть немало исследований на эту тему.

«Они проводились еще с 40-х–50-х годов, когда фактически был открыт прогестерон. И он действительно оказывает негативное влияние на плод.

Это было доказано сначала на животных. Но потому что раньше исследования были на небольших группах или, может, оформлены не совсем так, как требует доказательная медицина, многие врачи говорят: «Мы не будет принимать их во внимание, потому что это якобы недостоверная информация». Хотя исследований очень-очень много. Причем, интерес к этой теме то поднимается, то утихает. Можно писать отдельную книгу о проведенных исследованиях на тему безопасности препаратов прогестерона для будущего потомства. Для тех кто интересуется списком исследований, в книге о гормонотерапии, о которой упоминалось раньше, есть список первоисточников.», — рассказывает врач.

«В первую очередь, вырос уровень гипоспадии у мальчиков (отклонение в развитии полового члена). У девочек – клиторомегалии (патологическое стабильное увеличение наружной части клитора). Но это нигде не фиксируется, хотя начиная с 90-х годов (с появлением на советском и постсоветском рынке туринала) эти диагнозы ставились педиатрами направо-налево, особенно гипоспадии. Совпадение? Неправильная диагностика? Или зависимость от начала бесконтрольного приема синтетического прогестерона? Вопросы для эрудитов. Но стоит задуматься об этом», — говорит Елена.

По словам врача, в США и в Канаде прогестерон противопоказан в первом триместре. Исключение — репродуктивная медицина, и даже там значительно сократился период приема прогестерона.

«Прогестерон — это стероидный гормон. Это, фактически, матрица мужских и женских половых гормонов и ряда других стероидных. Поэтому он может взаимодействовать с разными рецепторами и давать совершенно разный эффект. И хуже всего, что прогестерон, как стероидное вещество, тоже канцероген. Доказана связь прогестерона в развитии рака молочной железы (источник), и об этом пишут сами же производители прогестерона на своих официальных сайтах (источник).

Например, в информации о продуктах корпорации Sigma-Aldrich, одного из самых крупных мировых производителей прогестерона, имеющей представительства в 40 странах мира, в описании биохимических и физиологических свойств прогестерона сказано, что гормон «вызывает созревание и секреторную активность эндометрия матки, подавляет овуляцию. Прогестерон участвует в этиологии (возникновении) рака молочной железы».

Скажите, наши врачи знакомы с этими аннотациями? Или им просто не интересно это, не выгодно знать? А сколько наших женщин понятия не имеет, что прогестероновое действие – это подавление овуляции!», — предупреждает Елена.

Вопрос от читательницы. Диагностировали низкую плацентацию и пугают, что если не будут ставить прогестерон, то будет выкидыш.

«Это миф! Миф!», — восклицает Елена.

По словам врача, предлежание плаценты не требует никакого прогестерона. Как может прогестерон повлиять на положение плаценты и «поднять» ее до нужного уровня? Никак!

«Тополитики – в том числе, прогестерон, строго противопоказаны при кровотечениях. Особенно при предлежании, когда есть кровотечение из-за отслойки плаценты. Поэтому это наоборот будет противопоказанием. Такие кровотечения могут закончиться серьезно, как для плода, так и для матери. Поэтому, нет. Не показано! Это просто мифы, основанные на врачебной малограмотности или коммерческой заинтересованности»- отвечает гинеколог.

«Кстати, почему назначают прогестерон? Он якобы снимает гипертонус, расслабляет шейку матки и это якобы позволяет сохранить беременность. Но в то же время, при кровотечении, если мы расслабим матку, кровотечение может усилиться.

Меня всегда удивляет факт: пресловутый «гипертонус» — назначают прогестерон, чтобы матка не сокращалась. Кровотечение, отслойка плаценты – назначают прогестерон, чтобы якобы матка сократилась и «пережала» кровоточащие сосуды. Так объясняют неокторые врачи назначение прогестерона.

Где же логика? А ее нет. Есть использование трафаретных привычных фраз. Все так говорят. А раз все так говорят, значит так оно и есть. А раз все глотают прогестерон, значит он помогает. А раз все считают Землю плоской лепешкой на черепахах, значит так оно и есть. Деградация равносильная мракобесию Средневековья, несмотря на Интернет и доступность информации, в том числе прогрессивной. Но ведь надо еще и думать, анализировать, а не слепо принимать любую информацию. А когда страх доминирует, кто будет думать? Единицы. Вот и имеем псевдонаучное мракобесие – все глотают прогестерон, значит он полезен и нужен, и без него не обойтись».

Как отменять прием прогестерона?

По словам Елены, схем отмены прогестерона нет и никогда не было.

«Это еще один «местный» миф, характерный только для постсоветской медицины. Прием прогестерона можно прекращать сразу – это не повредит беременности», — утверждает врач.

Важно! Перед приемом, сменой дозировки или отменой препарата проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.

На сайте доктора вы можете узнать о прогестероне больше, посетив разделы «гормональный фон у женщин», «гормональный фон беременной женщины».

«Прогестерон – это не жвачка, это не конфетка, это лекарство! Поэтому мы должны это учитывать», — подводит итог Елена.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация репродуктолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

тогда нужно вернуть прогинову и принимайте по 1 таблетке до 12 недель , рановато конечно отменили., утрожестан продолжайте, можно добавить магний в 6 по 1 таблетке 3 раза в день. Физический и половой покой соблюдайте

Здравствуйте! В первом триместре беременности 80% женщин сталкиваются с кровянистыми выделениями, потому как матка, равно как и шейка матки обогащаются кровеносными сосудами, которые очень легко ранимы при физической нагрузке, половом акте, стрессе, особенно если есть еще и эрозия шейки матки.
Еще можно столкнуться с незначительными периодическими тянущими болями внизу живота в первом триместре. Почему? Потому как идет гормональная перенастройка организма на беременность и дни предполагаемой менструации +-5 дней могут быть такие боли - это нормально, с этим сталкиваются абсолютно все беременные. Можно использовать ректально свечи Папаверин в течение 5 дней.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте. Отменять постепенно, по 1 таблетке в неделю убираете. К моменту обнаружения сердцебиения должна остаться одна таблетка

Валерия, кошмар, репродуктолог 2 недели назад обнаружила сердцебиение и не отменила Прогинову. Как теперь быть? Насколько это опасно?

Не опасно. Просто обычно раньше начинают отменять. Уровень эстрогена у вас отличный. Но резко отменять нельзя. Поэтому сегодня пьете уже 2 таблетки, в сб оставляете одну, а в пт 9.01 уже полностью отменяете

Здравствуйте. Отменять гормональную поддержку может только Ваш репродуктолог. Именно он знает Вас, причину ЭКО, как протеаала подсадка.

Добрый день.
Данное состояние у вас не из - за прогиновы.
При проведении УЗИ тонус появляется в 90 % случаев.
Если нет жалоб. то это не страшно.
Прогинову необходимо отменять постепенно ближе к 12 недели беременности.

Здравствуйте Прогинова отменяйте постепенно Ничего страшного что так долго принимали сейчас отменяйте по одной таблеточке 5-7 дней

Напоминаем, что консультации специалистов сайта даются исключительно в справочных целях и не являются постановкой диагноза или основанием
для назначения лечения. Необходима очная консультация специалиста, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

Читайте также: